Actualizacin en Vitamina D

Dra. Cristina Campos Martn Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla

Nutricin, Calidad y Salud

Definicin
Qu es la vitamina D? Dos molculas distintas: Vitamina D2, ergocalciferol, ercalciol: ergosterol (dieta) + luz solar Vitamina D3, colecalciferol, calciol: 7-dehidrocolesterol/dieta + luz solar
Colecalciferol 25-Hidroxicolecalciferol Calciol Calcidiol

Vitamina D3 25-Hidroxivit.-D3 1, 25-Dihidroxivit.-D3 24R,25-Dihidroxivit.-D3 Vitamina D2 25-Hidroxivit-D2 1,25-Dihidroxivit-D2

1, 25-Hidroxicolecalciferol Calcitriol 24R,25Dihidroxicolecalciferol Ergocalciferol 25-Hidroxiergocalciferol 24-Hidroxicalcidiol 24R,25-Calcitriol Ercalciol Ercalcidiol

1, 25-Hidroxiergocalciferol Ercalcitriol

Metabolismo
Fotobiognesis:
7-dehidrocolesterol previtamina D3 en piel expuesta a luz solar (45 min semanales)

Isomerizacin qumica (calor) vitamina D3

50% en 28 h, 96% en 36 h

Transporte al hgado unida a DBP hidroxilacin del C25 por hidroxilasa dependiente de cit P-450 Calcidiol (inactivo) Hidroxilacin en rin (tbulo proximal): (CYP27B1) 125(OH)2 vit D3 y 24R-25(OH)2 vit D3 Tambin se produce calcitriol en placenta y macrfagos Depsito: plasma y adipocito

Metabolismo

Metabolismo
Excrecin: biliar en forma de metabolitos hidroxilados y conjugados y menos del 5% por la orina
Barbitricos y anticonvulsivantes que usan la va del CYP450 aumentan su degradacin y excrecin

Control de sntesis:
Dficit de D3/hipocalcemia:
PTH elevada incrementa 1-hidroxilasa calcitriol Inhibe 24R-hidroxilasa

Nivel correcto de D3:

PTH baja y la propia vit D inhibe 1-hidroxilasa Induce 24R-hidroxilasa 1-24R,25 (OH)vit D3 y 24R calcitriol

Mecanismo de accin

Acciones de la vitamina D: homeostasia mineral

Clsicas o calcmicas:
Control de los niveles de Calcio circulante A travs de su accin sobre los rganos diana

Acciones de la vitamina D: homeostasia mineral

Intestino:
Absorcin transcelular de calcio (duodeno y yeyuno proximal)
Activa, saturable y dependiente de calcitriol en sus tres fases Reclutamiento de canales de calcio y sntesis de nuevos canales

Absorcin paracelular pasiva Absorcin de fosfato de la dieta

Acciones de la vitamina D: homeostasia mineral

Sobre el hueso, el calcitriol:
Estimula la diferenciacin del osteoblasto Protenas de union a calcio: osteopontina, osteocalcina Diferenciacion de condrocito: crecimiento del hueso Diferenciacin de osteoclasto: resorcin sea como respuesta a aumento de PTH por hipocalcemia

Prevencin y tratamiento de osteoporosis (junto con calcio) Tratamiento de fracturas de cadera (mejor recuperacin y menos reingresos)

Acciones de la vitamina D: homeostasis mineral

Prevencin de prdida de hueso y osteonecrosis inducida por quimioterapia
QT en pacientes peditricos

Rin:
Reabsorcin activa de calcio en el tbulo distal

Insuficiencia renal crnica: relacionada con hipocalcemia y niveles bajos de vitamina D

Anlogos de vitamina D en estos pacientes

Alteraciones en el metabolismo de la vitamina D

Raquitismo tipo I dependiente de vit D
Dficit de actividad 1-hidroxilasa autosmico recesivo Hipocalcemia y calcitriol bajo

Raquitismo tipo II dependiente de vitamina D

Mutaciones en el ADN del hVDRnuc 1,25-> resistencia a D3 Hipocalcemia, calcitriol normal

Raquitismo resistente a vitamina D, hipofosfatemia familiar

Prdida de P en tbulo renal, hereditario ligado a X Hipocalcemia e hiperPTH

Hipoparatiroidismo
Secrecin baja de vit D en respuesta a hipocalcemia

Acciones de la vitamina D: no clsicas

Se ha encontrado expresin del gen receptor para vitamina D (VDRnuc 1,25) y CYP27B1 en casi todas las clulas humanas Pertenece a la superfamilia de factores de transcripcin activados por ligandos
Forma heterodmeros con RXR y alcanza el ncleo Interacciona con regiones del ADN: elementos de respuesta a vitamina D (VDRE) Regula el 3% del genoma humano Favorece diferenciacin celular

Acciones de la vitamina D: no clsicas

La sntesis comienza con el sol (UV-B): mecanismo adaptativo del organismo al cambio estacional

Acciones de la vitamina D: no clsicas

Sistema inmune Patologa neoplsica

Sistema cardiovascular
Diabetes Mellitus Msculo y cerebro

Acciones de la vitamina D: sistema inmune

Inmunidad innata: macrfagos y monocitos circulantes expresan VDR ante Mycobacterium Tuberculosis:
Actividad de CYP27B1 aumenta en macrfagos activados Mediada por receptores Toll-like-> calcitriol-> cathlecidina (pptido antimicrobiano)-> fagosomas Dficit de vit D-> mayor riesgo de infeccin

Este mismo mecanismo de accin ocurre en clulas del epitelio respiratorio:

Conversin a calcitriol Induccin de cathlecidina Citoquinas inflamatorias en respuesta a virus respiratorios

Acciones de la vitamina D: autoinmunidad

Modulacin de inmunidad adaptativa:
Inhibe maduracin de clulas dendrticas y macrfagos presentadores de antgenos: mayor tolerancia Inhibe diferenciacin de linfocitos proinflamatorios Th1 y Th17, y sntesis de ARN m de citoquinas Il-1, Il-6, Il-12 y TNF- Favorece la funcin de Th2, Il-10 Inhibe diferenciacin de linfocitos B y anticuerpos.

Efectos beneficiosos en enfermedades inflamatorias y autoinmunes

Acciones de la vitamina D: autoinmunidad

Artritis reumatoide:
Vit D reduce actividad pro-inflamatoria de linfocitos Th1 y Th17 y aumenta Th2 en la sinovial. Disminuye PCR.

Esclerosis mltiple:
Inhibicin de linfocitos Th1 y citoquinas inflamatorias

Enfermedad inflamatoria intestinal:

La ausencia del gen VDRnuc produce empeoramiento en su evolucin

En todas estas patologas se ha observado relacin de riesgo/peor evolucin con deficiencia de vitamina D
En estudio uso de anlogos como inmunomoduladores en prevencin o tratamiento.

Acciones de la vitamina D: enfermedad cardiovascular

Niveles elevados de PTH se relacionan con aumento del riesgo cardiovascular:
Hipertensin arterial Hipertrofia miocrdica y accin pro-arrtmica.

Deficiencia de vit D es un factor de riesgo independiente para hipertensin arterial

Regulacin de PTH Accin antiinflamatoria Supresin del sistema RAA Modulacin de contractilidad miocrdica Anti-arterioesclerosis y proteccin de endotelio

Deficiencia: incremento de la mortalidad cardiovascular

Acciones de la vitamina D: Diabetes Mellitus

Promotora de secrecin y accin de la insulina Se han hallado niveles disminudos de protena transportadora de vitamina D (VDBP) en pacientes afectos de DM-1 Estos pacientes con DM-1, hipertrigliceridemia o sndrome metablico frecuentemente presentan deficiencia de vit D o baja ingesta Correlacin inversa entre niveles de vitamina D y resistencia a la insulina-> DM2 de inicio Estudio de suplementacin con anlogos como prevencin de riesgo de DM-1 y DM-2

Acciones de la vitamina D: antitumoral

Mejora la diferenciacin celular, la apoptosis e inhibe la proliferacin celular, la angiognesis y el potencial metastsico Se ha propuesto como factor protector en estados preclnicos de neoplasia rectal:
Asociacin inversa entre niveles circulantes de vitamina D y riesgo de neo colorrectal

En desarrollo anlogos de vit D con gran accin antiproliferativa y menor accin hipocalcemiante como prevencin-tratamiento de Ca de prstata y tratamiento de Ca hepatocelular y pulmonar.

Acciones de la vitamina D: msculo

Potenciacin de la funcin muscular: mantiene funcin de fibras musculares II-a (ejercicios de alta intensidad y duracin corta) Prevencin de cadas en pacientes frgiles
Prevencin y tratamiento de sarcopenia

Acciones de la vitamina D: cerebro

Sobre el tejido cerebral:
Induce sntesis de factores neuroprotectores en los astrocitos Efectos antitumorales por su accin pro-diferenciacin y apoptosis celular Su deficiencia se ha asociado a mayor riesgo de deterioro cognitivo: Parkinson, Alzheimer, sndromes depresivos

Fuentes de vitamina D
Rayos UV-B Importante ngulo de incidencia de la radiacin solar
Latitud: menor tiempo al ao cuanto ms lejos del Ecuador poca del ao: menor en invierno

Pescados azules e hgado de pescado Leche y mantequilla Huevos Aceites vegetales Alimentos fortificados

Requerimientos nutricionales: RDI

Requerimientos nutricionales: ingesta mxima

Ingesta mxima tolerable:
1000 UI/da para menores de 1 ao 2000 UI/da para mayores de 1 ao, adultos, gestacin y lactancia

Niveles toxicos (suplementos):

1000 UI/da en nios 50000 UI/da en adultos Hipercalcemia, HTA, Insuficiencia renal, calcificaciones Sntomas: nuseas, anorexia, poliuria, cefaleas

Personas con malabsorcin digestiva pueden tener los requerimientos muy aumentados respecto a la poblacin general.

Niveles sricos de vitamina D

Status Deficiencia Insuficiencia Rango ptimo Suficiencia Intoxicacin

Vitamina D < 20 ng/ml 20 a 30 ng/ml 30 a 40 ng/ml 30 a 100 ng/ml > 150 ng/ml

Requerimientos en situaciones especiales

Gestacin: incremento de absorcin del calcio por el intestino en respuesta a demandas fetales
Madre con deficiencia de vit D: osteomalacia Riesgo de preeclampsia PTH y riesgo de

Lactancia: riesgo de hipocalcemia neonatal en caso de deficiencia de vitamina D materna sobre todo si LAE Edad avanzada
Osteopenia y sarcopenia Fracturas y cadas Fragilidad

Vitamina D y obesidad
Pacientes obesos mrbidos pueden tener deficiencia de vitamina D (25-80%)
Sedentarismo y poca exposicin a luz solar Ingesta inadecuada Menor biodisponibilidad de la vit D por secuestro en el tejido graso

Se ha encontrado relacin inversa entre niveles de vitamina D y obesidad Elevacin de PTH en pacientes afectos de obesidad mrbida y relacin entre aumento de PTH y obesidad

Conclusiones
Adems de su importante funcin sobre el metabolismo fosfoclcico recientemente se est profundizando en otras acciones de la vitamina D Este conocimiento nos puede llevar a abrir nuevas lneas en la prevencin y tratamiento de enfermedades crnicas La promocin de la salud, una alimentacin equilibrada y un estilo de vida saludable incluyendo ejercicio al aire libre son las mejores estrategias para lograr unos niveles adecuados de vitamina D Sera conveniente la deteccin de deficiencia en poblacin de riesgo para poder prevenir o en caso necesario, tratar.