Anda di halaman 1dari 21

BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar belakang Abses Skrotum merupakan salah satu kasus dalam bidang urologi yang harus segera ditangani untuk mencegah terjadinya kerusakan pada testis dan terjadinya Fourniers gangrene. Abses Srotum adalah kumpulan purulen pada ruang diantara tunika vaginalis parietalis dan viseralis yang berada mengelilingi testis.1 Abses skrotum,terjadi apabila terjadi infeksi bakteri dalam skrotum. Bakteri dapat menyebar dari kandung kemih atau uretra atau dapat berasal dari penyakit menular seksual (PMS). Apabila bila tidak diobati, infeksi dapat mengakibatkan terjadinya abses skrotum.2 Abses Skrotum terjadi akibat suatu infeksi,dan membutuhkan tindakan pembedahan. Pembentukan abses merupakan suatu komplikasi dari abses pelvis,dan komplikasi dari infeksi pada suatu luka. Abses Skrotum dapat terjadi superficial maupun intraskrotal. Skrotum merupakan kelanjutan dari lapisan dinding perut. Isi skrotum terdiri dari testis, epididimis, dan struktur korda spermatika.2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi skrotum Struktur luar dari sistem reproduksi pria terdiri dari penis dan skrotum( kantung zakar). Struktur dalamnya terdiri dari: sepasang testis,epididimis dan vas deferens. Sedangkan kelenjar tambahan terdiri dari: vesikula seminalis,kelenjar prostat,dan bulbourethralis. Skrotum merupakan kantong longgar yang tersusun dari: kulit,fasia,dan otot polos yang membungkus dan melindungi testis di luar tubuh dan pada suhu optimum berfungsi untuk memproduksi sperma.3 Skrotum juga merupakan sebuah kantong dari jaringan fibromuskular yang terdapat septum atau sekat dibagian tengahnya yang memisahkan skrotum kiri dan kanan. Setiap skrotum terdiri dari: testis,epididimis dan bagian dari spermatic cord.4 Gambar organ reproduksi pria:

Lapisan pada skrotum terdiri dari: kulit skrotum, muskulus Dartos (kelanjutan dari fasia colles), fascia spermatic external (kelanjutan dari apponeurosis dari muskulus oblikus abdominus eksternus),fascia cremasteric (kelanjutan dari muskulus oblikus abdominus internus), dan fascia spermatica

internal (kelanjutan dari muskulus transversalis),yang mana bagian luarnya berhubungan dengan lapisan parietal dari tunika vaginalis,lapisan visceral dari tunika vaginalis yang melekat pada testis.2 Kulit dan muskulus dartos pada skrotum disuplai oleh cabang arteri

pudendal interna pada daerah perineal,dan pudendal external yang merupakan cabang dari arteri femoralis. Bagian paling dalam dari muskulus dartos disuplai oleh arteri cremasterica yang merupakan cabang dari arteri epigastrika

inferior.Vena pada skrotum berjalan bersama-sama dengan arteri,yang menuju ke vena pudendal externa dan setelah itu ke vena safena magna. Aliran sistem limfatik pada kulit skrotum dimulai dari pembuluh darah pudendal externa ke pembuluh limfe secara superficial pada inguinal medial. Pada skrotum banyak terdapat saraf sensorik yang disuplai oleh saraf genitofemoralis (pada permukaan skrotum bagian anterior dan lateral), saraf ilioinguinal (permukaan anterior

skrotum),dan oleh percabangan nervus perineal (permukaan skrotum bagian posterior). Percabangan dari nervus cutaneus femoral posterior(permukaan inferior skrotum).3 Skrotum merupakan sebuah kantong yang mempunyai isi. Isi dari skrotum terdiri dari: Testis Testis berbentuk lonjong dengan ukuran sebesar buah zaitun dan terletak di dalam skrotum. Biasanya testis kiri agak lebih rendah dari testis kanan. Testis merupakan organ reproductive primer pada pria dan memproduksi testosterone dan sperma. Setiap testis mempunyai panjang: 4-5 cm.

Gambar Testis:

Testis bagian dalam terbagi atas lobus yang terdiri dari tubulus seminiferus,sel-sel sertoli,dan sel-sel leydig. Setiap testis dibungkus oleh :tunika vaginalis testis,tunika albuginea,tunika vaskulosa.2 Epididimis Struktur berbentuk huruf C yang berada disisi posterior testis dan membesar dari bagian caput,corpus dan cauda. Tunika vaginalis membungkus epididimis kecuali pada bagian posterior.[3] Vaskularisasi dan inervasi epididimis sama dengan testis. Epididimis juga merupakan tuba terlilit yang panjangnya mencapai 20 kaki atau 4m-6m.4 Epididimis terdiri dari kepala yang terletak di atas katup-kutup testis, badan dan ekor epididimis sebagian ditutupi oleh lapisan visceral, lapisan ini pada

mediastinum menjadi lapisan parietal. Saluran epididimis dikelilingi oleh jaringan ikat, Duktuli efferent yang merupakan bagian dari kaput (kepala) epididimis. Gambar epididimis:2

Cross-section illustration of a testicle and epididymis. A: Caput or head of the epididymis. B: Corpus or body of the epididymis. C: Cauda or tail of the epididymis. D: Vas deferens. E: Testicle. Illustration by David Schumick, BS, CMI. Reprinted with the permission of the Cleveland Clinic Center for Medical Art and Photography 2009. Vas Deferens Merupakan kelanjutan dari epididimis dengan panjang 30-45 cm dan berfungsi untuk membawa sperma ke duktus ejakulatorius. Lilitan portio dari duktus deferens menjadi lurus dengan diameter 2-3 mm,kemudian berjalan ke posterior dari testis dan ke arah medial epididimis sesudah itu ke duktus asendens pada bagian posterior dari spermatic cord sampai pada daerah cincin inguinal medial yang mana berperan dalam pembentukan spermatic cord.3 Perjalanan duktus deferens sepanjang lateral dinding pelvik,medial,dan distal ureter,sepanjang dinding posterior dari buli-buli sampai pada vesika

seminalis dan bagian dorsal dari prostat. Duktus deferens mempunyai arteri yang biasanya berasal dari arteri vesikal superior. Dengan aliran vena ke pelvik pleksus venosus. Aliran limfe pada duktus deferens menuju ke nodus iliaka eksternal dan internal,dan inervasi utamanya adalah saraf simpatis dari pleksus pelvik.3 Spermatic Cord Merupakan perpanjangan dari cincin inguinal yang ,menuju ke kanalis inguinalisdan ke testis. Urutan lapisan spermatic cord dari luar ke dalam: fascia spermatic eksterna(berasal dari fascia terdalam dari muskulus oblikus abdominalis eksterna,fascia Cremasterika(dari muskulus oblikus interna),dan fascia spermatic interna(dari fascia tranversalis). Struktur pambentuk spermatic cord terdiri dari:duktus deferens,hubungan pembuluh darah dan persarafan(dinding posterior dari cord),arteri testikularis,pleksus venosus pampiniformis. Akhirnya membentuk vena testikularis,dan percabangan genital dari nervus genitofemoral.3

Gambar spermatic cord dan komponennya: 2.2 Fisiologi Skrotum merupakan kantong pembungkus organ reproduksi pria yang berfungsi untuk membungkus dan menopang testis dari luar tubuh,sehingga pada

suhu optimum testis dapat memproduksi sperma.[4] Dalam skrotum terdapat testis yang berfungsi untuk menghasilkan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) juga hormon testosterone, Membentuk gamet-gamet baru yaitu spermatozoa, yang terjadi di Tubulus seminiferus dan Menghasilkan hormon testosterone yang dilakukan oleh sel interstinale yaitu sel Leydig. Sedangkan sel sertoli berfungsi untuk menghasilkan makanan bagi sperma. Testis mempunyai fungsi eksokrin dalam spermatogenesis dan fungsi endokrin untuk mensekresikan hormon-hormon seks yang mengendalikan perkembangan dan fungsi seksual. Semua fungsi dari sistem reproduksi laki-laki diatur melalui interaksi hormonal yang kompleks.5 Gambar sel sertoli dan sel Leydig:

2.3 Etiologi Epididimitis dan epididymo-orkitis adalah dua yang paling umum penyebab nyeri skrotum akut pada orang dewasa.7

Infeksi biasanya berasal dari saluran genitourinari, khususnya kandung kemih, uretra, dan prostat. yang paling patogen adalah Neisseria

gonorrhea,Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Proteus atau mirabilis.7 Penyebab umum dari infeksi skrotum, yang dapat menyebabkan abses,

termasuk penyakit menular seksual, seperti gonore dan klamidia. Infeksi virus,juga dapat mengakibatkan infeksi skrotum.2 Pada umumnya abses skrotum merupakan komplikasi dari suatu

penyakit,seperti: appendisitis, epididimitis, orchitis, trauma, varikokel dan abses pelvis.8 Abses skrotum yang superficial,biasanya berasal dari infeksi pada folokel rambut,ataupun luka bekas operasi pada skrotum.3 Abses intraskrotal paling sering muncul dari epididimitis bakteri, tetapi juga mungkin terkait dengan infeksi dari epididimitis TB, selain itu dapat timbul dari abses testis yang pecah melalui tunika albuginea, atau drainase usus buntu ke dalam skrotum melalui prosesus vaginalis.3 Abses skrotum dapat juga terjadi sebagai akibat dari ekstravasasi urin yang terinfeksi dari uretra yang terjadi pada pasien dengan striktur uretra dan kandung kemih neurogenik menggunakan perangkat koleksi eksternal.3 Penyebab paling umum adalah postneglected testis torsi atau epididymo orchitis necrotizing. penyebab lain termasuk infeksi hidrokel atau TB infeksi. Penyebab yang sangat jarang adalah apendisitis akut, dengan kurang dari 25 kasus yang dilaporkan dalam literatur. Kebanyakan pasien datang dengan tandatanda skrotum akut akibat apendikular patologi memiliki riwayat PPV(Paten Procesus Vaginaliss).9

Pada pria yang aktif secara seksual, organisme yang utama adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhea, klamidia yang menjadi lebih umum. Pada pria homoseksualengan usia kurang dari 35 tahun, dan bakteri coliform yang menjadi penyebab utama. Pada laki-laki tua yang biasanya kurang aktif secara seksual,bakteri patogen saluran kemih adalah organisme yang paling umum, seperti: patogen.3 Trauma biasanya bermanifestasi sebagai pembengkakan skrotum dengan Escherichia coli dan pseudomonas menjadi lebih umum, namun,

hematoma intratesticular dan skrotum dan berbagai tingkat ekimosis dinding skrotum.10 2.4 Patofisiologi Skrotum berkembang sebagai bagian dari rongga perut, dan prosesus vaginalis tetap paten 80-90% dari bayi yang baru lahir, dan secara bertahap menurun sampai 15-37% selama dewasa.11 Pada beberapa penyakit infeksi yang terjadi intraabdominal mungkin menemukan jalan ke skrotum melalui PPV(Paten Prosesus Vaginalis).11 Abses skrotum terjadi karena adanya infeksi yang menyebabkan

terkumpulnya cairan dalams tunika vaginalis. Epididimitis dan orchitis mengakibatkan terjadinya akumulasi abses yang mengganggu suplai darah ke

testicular, terutama menimbulkan infeksi dan infark testicular,sehingga terjadi ruptur pada tunika albugenia. Trauma dapat mengakibatkan terjadinya infeksi dan menimbulkan akumulasi abses , apabila bakteri masuk dan merusak kulit sampai terjadinya hidrocel. Setelah infeksi intra-abdomen maka terjadi ,mekanisme

pembentukan abses maka dengan cepat terjadi penyebaran bakteri dari abdomen ke skrotum melalui prosesus vaginalis.8

2.5 Manifestasi Klinik Pada pasien yang mengalami abses skrotum mungkin memiliki gejala yang berkaitan dengan etiologi abses seperti gejala infeksi saluran kemih atau penyakit menular seksual, seperti frekuensi, urgensi, disuria,dan ukuran penis.3 2.6 Diagnosis Diagnosis abses skrotum sering ditegakan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Skrotum sering eritema dan terjadi peradangan selain itu dapat teraba fluktuasi pada skrotum.3 2.6.1 Anamnesis Dari anamnesis dapat di temukan: pasien yang baru menderita epididimitis atau orchitis namun tidak menjalani pengobatan secara teratur,komplikasi dari perforasi appendisitis, komplikasi dari operasi,sirkumsisi,vasektomi dan Chrons disease.8 Pasien datang dengan keluhan nyeri dan dapat pula disertai dengan demam. Hal ini juga dapat terjadi pada pasien yang telah di drainase atau pada pasien dengan gejala massa pada testis.8 Pasien biasanya mengeluh rasa sakit skrotum yang hebat, kemerahan, panas, nyeri dan toksisitas sistemik termasuk demam dan leukositosis. Pasien mungkin atau tidak mengeluh muntah.

Gambar abses skrotum:[12]

Apabila terjadi trauma pada skrotum maka dapat ditemukan gambaran klinis : Nyeri akut pada skrotum, pembengkakan, memar, dan kerusakan akibat cedera kulit skrotum yang merupakan gejala klinis utama. Bahkan dapat terjadi pada luka terisolasi/tertutup, sakit perut, mual, muntah, dan dapat menimbulkan kesulitan berkemih.10 2.6.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini sangat membantu karena ditemukan skrotum teraba lembut atau kenyal. Pada pemeriksan fisik dapat ditemukan: bengkak pada skrotum,tidak keras,dan merah pada skrotum,dan dapat menjadi fluktuan. Selain itu palpasi pada testis untuk menentukan epididimo-orchitis dan gejala karsinoma testis.13 Pada pemeriksaan skrotum dapat juga menggambarkan ukuran,karakteristik,dan massa yang terjadi pada testis.14 Adanya pembesaran pasa skrotum bisa berhubungan dengan pembesaran testis atau epididimis,hernia,varikokel,spermatokel,dan hidrokel. Pembesaran

pada testis dapat disebabkan oleh tumor atau peradangan. Pembesaran pada skrotum yang nyeri dapat disebabkan oleh peradangan akut epididimis atau testis,torsio korda spermatika,atau hernia strangulata. Apabila skrotum membesar dan dicurigai hidrokel maka dapat dilakukan tes transluminasi.15 2.6.3 Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan peningkatan sel darah putih(leukosit) yang diakibatkan oleh terjadinnya inflamasi atau infeksi pada skrotum.

Selain itu dapat dilakukan Kultur urin dan pewarnaan gram untuk mengetahui kuman penyebab infeksi.

Analisa urin untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak Tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoeae. Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita

b. Ultrasonografi Pada pemeriksaan Ultrasonografi pyocele akan memberikan gambaran yang lebih parah, Hal itu membedakan dari hidrocele. Septa atau lokulasi, level cairan menggambarkan permukaan dari hidrocele /pyocele,dan gas pada pembentukan organisme. Pemeriksaan USG biasanya menunjukankan akumulasi cairan ringan dengan gambaran internal atau lesi hypoechoic yang diserai dengan isi skrotum normal atau bengkak.9

USG skrotum sangat membantu dalam mendiagnosis abses intraskrotal terutama jika ada massa inflamasi. USG skrotum dapat menggambarkan perluasan abses ke dinding skrotum, epididimis, dan atau testis.3 USG skrotum adalah tambahan yang berguna untuk mendiagnosis dan pemeriksaan fisik dalam penilaian abses skrotum. Hal ini memungkinkan untuk lokalisasi abses skrotum serta evaluasi vaskularisasi dari epididimis dan testis, yang mungkin terlibat.3 Gambar:{dikutip dari kepustakaan 3}

Scrotal sonogram showing the testes adjacent to the inflamed epididymis with a reactive hydrocele. c. CT-Scan CT Scan juga dapat digunakan untuk melihat adanya penyebaran abses. 8 Pemeriksaan Real-time ultrasound harus dilakukan jika terjadi fraktur,dan harus ditangani dengan eksplorasi skrotal. Testis yang mengalami kontusio biasanya memberikan respon yang baik terhadap istirahat dan analgesia.16 2.7 Diferensial diagnosis Apabila dilakukan tindakan explorasi maka biasanya ditemukan cairan keruh. Jika cairan recollects yang di temukan dan tidak didapatkan lokal patologi,maka ini harus meningkatkan kecurigaan dari penyebab intra-abdominal.9

Abses skrotum yang disebabkan oleh epididimis biasanya terjadi pada pria dewasa yang aktif seksual dan telah berumur lebih dari 20 tahun. Sedangkan torsio testis biasanya terjadi pada remaja yang mengalami pubertas.16 Kontusio pada testis menimbulkan nyeri dan massa pada skrotum,dimana massa tidak menunjukan transluminasi positif.16 2.8 Penanganan Manajemen abses intrascrotal, terlepas dari penyebabnya, memerlukan drainase bedah dimana rongga abses harus dibuka dan dikeringkan, termasuk testis jika terlibat. Rongga harus dibiarkan terbuka. Fournier gangren (necrotizing fasciitis) membutuhkan resusitasi cepat dan eksplorasi bedah dan debridemen serta antibiotik yang agresif. Abses Superficial juga memerlukan insisi dan drainase.3 Untuk mengobati abses skrotum, diagnosis yang tepat dari penyebab infeksi diperlukan untuk menentukan pengobatan yang cocok.1 Dapat dilakukan drainase dan pertimbangan untuk orkidoctomy yang diikuti dengan pemberian agen antimicrobial untuk abses intratestikular. Abses skrotum yang terjadi superficial dapat ditangani dengan insisi dan drainase. Tidak ada kontraindikasi terhadap drainase abses intrascrotal,selain pada pasien yang terlalu sakit untuk menahan operasi. Pasien dengan gangren Fournier (necrotizing fasciitis) membutuhkan penanganan yang cepat. Abses skrotum Superfisial, yang terbatas pada dinding skrotum, sering dapat diobati dengan infiltrasi kulit sekitar abses dan kemudian menggores diatas abses dengan pisau sampai rongga dibuka dan dikeringkan. Rongga tersebut kemudian dibiarkan untuk tetap terbuka dan dikeringkan.

Sayatan dan drainase abses intrascrotal biasanya dilakukan dengan anestesi umum. Kulit yang, melapisi area fluktuasi massa.Pada Jaringan subkutan

digunakan elektrokauter sampai ditemui tunika vagina.3 Jaringan devitalized, termasuk epididimis dan testis dilakukan debridement. Luka skrotum dibiarkan terbuka dan dikeringkan untuk mencegah berulangnya abses.3 Gambar:{dikutip dari kepustakaan 11}

Scrotal drainage following groin exploration. Langkah-langkah penanganan abses skrotum:3 Anestesi Sayatan dan drainase abses skrotum yang dangkal sering dapat dilakukan dengan infiltrasi daerah abses dengan anestesi intravena. Pengobatan bedah pada abses intrascrotal sering memerlukan anestesi umum atau spinal. Pasien dengan gangren Fournier (necrotizing fasciitis) sering dieksplorasi di bawah anestesi umum sesuai keparahan penyakit dan luasnya potensi penyakit. Gangren Fournier merupakan nekrosis dan fasikulitis pada perineum atau daerah kelamin lakilaki,yang merupakan tanda awal gangguan pada skrotum.17 Pasien-pasien ini memerlukan resusitasi agresif dan institusi antibiotik spektrum luas yang mencakup kedua organisme aerobik dan anaerobik.

Peralatan Instrumentasi yang diperlukan untuk pengobatan abses intrascrotal adalah

bahwa banyak digunakan untuk berbagai eksplorasi bedah. Rongga luka harus dibiarkan terbuka dan dikemas atau dibersihkan. Cystoscopt A harus tersedia untuk menyingkirkan patologi uretra sebagai sumber infeksi serta instrumentasi untuk sigmoidoskopi /anoskopis untuk menyingkirkan sumber anorektal penyakit. Posisi pasien

Pada kebanyakan kasus, posisi pasien dalam posisi terlentang dengan skrotum dicukur dan alat kelamin ditutup dan dibungkus. Jika diduga Fournier gangren (necrotizing fasciitis), maka posisi litotomi lebih berguna karena memungkinkan akses ke dinding perut bagian bawah, genitalia, dan daerah perianal. 2.8.1 Penanganan pasca-pembedahan: Setelah eksplorasi bedah awal, luka skrotum di jaga secara teratur untuk mencegah akumulasi materi purulen dan debridement jaringan devitalized. Menjaga luka terbuka memungkinkan untuk granulat dari dasar, mencegah terjadinya luka tertutup sehingga mencegah terjadinya infeksi sekunder. Terapi antibiotik pascaoperasi harus disesuaikan dengan kultur urin dan sensitivitas luka dan harus dilanjutkan sampai infeksi teratasi.[3] 2.9 Komplikasi Apabila abses skrotum tidak ditangani dengan baik maka dapat menyebabkan Fourniers gangrene,yaitu: nekrosis pada kulit skrotum,dan merupakan kasus kegawatdaruratan[1]. Fournier gangren (necrotizing fasciitis) dapat menyebabkan kehilangan jaringan yang signifikan memerlukan pencangkokan kulit berikutnya

untuk skrotum,serta

hilangnya kulit perut dan perineum. Individu mungkin

memerlukan penempatan tabung suprapubik untuk pengalihan cara berkemih serta kolostomi. 2.9.1 Komplikasi Pembedahan Tindakan bedah menjadi penanganan yang paling utama yang disertai dengan pemberian Antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi akibat flora genitourinari. Sayatan, debridement,merupakan penanganan dari pengobatan abses intrascrotal, dan kegagalan yang terjadi dapat menyebabkan tindakan debridement dan drainase harus dilanjutkan. Fournier gangren (necrotizing fasciitis) adalah sebuah operasi darurat dan membutuhkan resusitasi hemodinamik cepat, antibiotik spektrum luas, dan intervensi bedah yang agresif. Hal ini membutuhkan ruang operasi untuk debridement. Bahkan di era bedah modern, tingkat kematian untuk Fournier gangren (necrotizing fasciitis) tetap tinggi, mendekati 50%. Cedera isi intrascrotal mungkin terjadi akibat eksplorasi. Selain itu, epididimitis yang parah dapat menyebabkan nekrosis epididimis dan hilangnya fungsi kemudian terjadi perluasan ke testis dapat menyebabkan abses testis dan nekrosis.3 2.10 Prognosis Abses skrotum dapat kambuh kembali apabila fokus infeksi primernya tidak diatasi dengan baik. Kegagalan untuk mengidentifikasi sumber infeksi, seperti striktur uretra yang mendasarinya, dapat menyebabkan terjadinya kekambuhan.3 Meskipun resusitasi agresif, antibiotik spektrum luas, dan intervensi bedah agresif, angka kematian dengan Fournier gangren tetap tinggi.3

DAFTAR PUSTAKA 1. Burner.david,Ellie L Ventura,Jhon J Devlin. Scrotal Pyocele:Uncommon Urologic Emergency.[online Apr-Jun 2012].[cited 2013 February 09th]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391854 2. Ellsworth,Pamela I. Scrotal Abscess Drainage. [online 2011].[cited 2013 January 22th]. Available from: www.medscape.com 3. Klaassen,Zachary W A. Male Reproductive Organ Anatomy.[online 2011].[cited 2013 January 22th]. Available from: www.medscape.com 4. Sloane,Ethel. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran. 1995.p:347-352. 5. Price,Sylvia A,Lorraine M Wilson. Patofisiologi 6th edition.Willson,Lorraine M,Kathleen Branson Hillegas. Gangguan Sistem Reproduksi Laki-laki. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.2003. chapter: 65.p:1311-1329. 6. The Anatomy, Histology,and Development of Testis,Epididimys,and Ductus Deferens.[cited 2013 January 22th].Available from:www.anatomytopic.com 7. Kitirattrakarn,P, M Muttarak, W Na Chiangmai. Necrotising epididymoorchitis with scrotal abscess. [online at http://www.biij.org/2005/2/e11doi: 10.2349/biij.1.2.e11].[cited 2013 January 22th ] Available from :

http://www.biij.org.uk/system/index.php/biij 8. Roppolo Lyn P,Daniel Davis,Kelly Sean P,Rosen Peter. Emergency Medicine Handbook. Atre,Deepta S,Jaime T Snarski,Traci Thoureen. Scrotal /Testicular Pain and Swelling. Philadelphia :Mosby Elsevier.2007.chapter: 50.p:584-595.

9. Ast,Alyssa. Made Manual(How to Treat Scrotal Abscess).[online 2012].[cited 2013 January 22th ]. Available from: www.mademanual.comss 10. Mansoor,Khizer,Ram Samujh,Yasen Fayez AlAlayet. Scrotal abscess with a rare cause. [online J Indian Assoc Pediatri Surg. 2009 Jul-Sep; 14(3): 119 120. doi: 10.4103/0971-9261.57707].[cited 2013 January 22th]. Available from: www.NCBI.com 11. Mevorach, Robert A.Scrotal Trauma.[online 2011].[cited 2013 January 22 th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/441272-workup 12. Saleem Muhammad M.Scrotal abscess as a complication of perforated appendicitis: A case report and review of the literature.[online 2008].[cited 2013 January 22th]. Available from :

(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) 13. Srinivasa ,Abhay Simha , Kassa Darge. Neonatal scrotal abscess: a differential diagnostic challenge for the acute scrotum.[online 2008].[cited 2013 January 22th]. Available from : http://link.springer.com/contactus 14. Adler,Michael, Frances Cowan, Patrick,French, Helen Mitchell, John Richens. ABC of Sexually Transmitted Infections 5th edition. London: BMJ Publishing Group. 2004.p:15-16. 15. Humes, David H. Kelleys Textbook of Internal Medicine 4th edition. 16. Williams, Stephen D. Approach To The Patient With A Testicular Mass. Agst 15th 2000. Chapter :206.p:1131-1133. 17. Swartz,Mark H. Buku Ajar Diagnostik Fisisk. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran.1995.chapter :15.p:263-277.

18. Townsend,Courtney M,R Daniel Beauchamp,B Mark Evers,Kenneth L Mattox. Buku Saku Ilmu Bedah Sabiston 17th edition. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran.2010. chapter :75.p:1077-1079. 19. Adams,Gregg A,Adella M Garland,Clayton H Shatney,John P Sherk,Sherry M Wren. Surgery Clerkship Guide. Inguinal/Scrotal Swelling. Missouri :Mosby Elsiever. 3003.chapter :11.p:83-85,406-409

Anda mungkin juga menyukai