BAB I PENDAHULUAN

Barometer pelayanan kesehatan ibu di suatu negara dapat ditunjukkan dengan Angka kematian Ibu (AKI). Semakin rendah AKI berarti pelayanan kesehatan ibu semakin baik. Namun Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia merupakan yang tertinggi di bandingkan negara-negara ASEAN lainnya. Berbagai faktor yang terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, namun demikian jumlah kematian ibu dan bayi masih tetap tinggi. Menurut survey

demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) angka kematian ibu (AKI) pada 2002 dan 2003 mencapai 307 per 100.000 kelahiran hidup, yang berarti pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan, sudah barang tentu hal ini harus di benahi dengan berbagai pendekatan.1 Pada hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea lebih cenderung melaporkan komplikasi 59%, yang sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Untuk bayi yang meninggal dalam satu bulan setelah dilahirkan, 39% ibu melaporkan karena komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan berlebihan 12% dan infeksi (10%).2 Pada umumnya persalinan yang mengalami kesulitan untuk berjalan spontan normal seperti partus lama, distosia atau komplikasi lain disebabkan oleh banyak faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sosial ekonomi rakyat.2 Proses persalinan dipengaruhi oleh bekerjanya 3 faktor yang berperan yaitu kekuatan mendorong janin keluar (power), yang meliputi his (kekuatan uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma dan ligamentum action, faktor lain adalah faktor janin (passanger), faktor jalan lahir (passage) dan faktor provider maupun psikis. Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung secara spontan/normal. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan provider ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara normal.2

Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia, karena seperti kita ketahui, bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasikomplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi. Sedangkan partus kasep adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul komplikasi pada ibu dan atau janin, seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksia dan Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). Harus pula kita bedakan dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama.3,7 2.2 Etiologi Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu :2,4,,5,8 1. Tenaga atau Kekuatan (power) : his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis, ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Jenis-jenis kelainan his: Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Selama ketubannya masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama. Keadaan ini dinamakan inersia Uteri Primer. Inersia Uteri Sekunder: kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama. His terlampau kuat. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Incoordinate uterine contraction. Disini sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat juga diluar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. His menjadi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

2. Janin (passanger) : letak janin, posisi janin, presentasi janin dan bentuk janin. Kelainan letak, posisi atau presentasi janin a. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten b. Presentasi Puncak Kepala c. Presentasi Muka d. Presentasi Dahi e. Letak Sungsang f. Letak Lintang g. Presentasi Ganda Kelainan bentuk janin a. Pertumbuhan janin yang berlebihan b. Hidrosefalus c. Kelainan bentuk janin yang lain: janin kembar melekat (double monster), janin dengan perut besar, tumor-tumor lain pada janin. 3. Jalan Lintas (passage) : ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang. Panggul menurut morfologinya dibagi 4 yaitu : a. Panggul ginekoid. Jenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul berbentuk hamper bulat. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita. b. Panggul anthropoid. Panggul yang memiliki bentuk agak lonjong seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Arkus pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita. c. Panggul android. Panggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk ginekoid. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita. d. Panggul platipelloid. Panggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang lembut, jenis panggul ini paling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan

pada wanita. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter transversal lebar. Saluran (kanal) pelvis yang menjadi jalan janin selama persalinan terdiri dari pintu atas panggul, rongga panggul, dan pintu bawah panggul.5,8 Pintu atas panggul atau inlet. Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu : a. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, disebut konjugata vera, ukuran normalnya adalah 11-12 cm. b. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan ukuran 13 cm. Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini Serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Rongga panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina iskiadika. Distansia interspinarum normal 10,5 cm. Perhatikan pula bentuk os sakrum, apakah kelengkungkunganya baik. Pintu bawah panggul atau outlet. Arkus pubis pada pelvis normal membentuk sudut 90. Bila kurang sekali dari 90 maka kepala janin akan lebiih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Kelainan traktus genitalis juga dapat menyebabkan terjadinya distosia. Vulva : edema, stenosis dan tumor Vagina : stenosis vagina kongenital, septum vagina, tumor vagina Serviks uteri : dysfunctional uterine action (parut serviks uteri), konglutinasio orifisii eksterni, karsinoma servisis uteri Uterus : mioma uteri Ovarium : tumor ovarium

4. Kejiwaan (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional. Selain karena kejiwaan bisa juga dipengaruhi oleh faktor penolong (provider) : pimpinan yang salah. Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit.

Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab adalah antara lain:3 1. kelainan letak janin 2. kelainan-kelainan panggul 3. kelainan his 4. pimpinan partus yang salah 5. janin besar atau ada kelainan kongenital 6. primitua 7. perut gantung, grandemulti 8. ketuban pecah dini 2.3 Gejala klinik3,6,7 a. Pada ibu Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus, cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah.

Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri: perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pemeriksaan dalam: bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina. b. Pada janin Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. Moulage kepala yang hebat, akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK) Kematian Janin Intra Parital (KJIP)

2.4 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan:7 a. Adanya tanda dan gejala klinis partus lama: Ibu kelelahan dan dehidrasi Vulva edema Perut kembung Demam Kaput suksedaneum RUI

b. Adanya komplikasi pada ibu: Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis Infeksi intrauterin sampai sepsis Dehidrasi sampai syok Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri)

c. Adanya komplikasi pada janin: Gawat janin

Kematian janin

2.5 Penatalaksanaan7 Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk: 1. Koreksi cairan (rehidrasi) 2. Koreksi keseimbangan asam basa 3. Koreksi keseimbangan elektrolit 4. Pemberian kalori 5. Pemberantasan infeksi 6. Penurun panas Tindakan yang diberikan: 1. Pasang infus dan kateter urin 2. Pemberian cairan, kalori dan elektrolit Infus Ringer laktat, kalori dan elektrolit Infus dekstrosa 5% 250cc, tetesan cepat. Cairan dapat diberikan menurut kebutuhan. 3. Koreksi asam basa dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH (bila perlu) 4. Pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral. Inj. Ampicillin 1gr/6jam, Inj. Gentamycin 80mg/12jam, metronidazole selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 2 hari. Inj. Cefotaxime 1gr/hr, selama 3 hari, dilanjutkan amoksisilin 3x500mg/hari selama 3 hari. 5. Penurun panas Kompres Inj. Xylomidone 2cc IM

6. Terminasi persalinan: Bila syarat persalinan per vaginam memenuhi dilakukan ekstraksi

vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi Bila syarat persalinan per vaginam tidak terpenuhi maka dilakukan SC

3.6 Komplikasi4,6 1. Ibu Infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ Robekan jalan lahir Ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan. 2. Anak Gawat janin dalam rahim sampai meninggal Lahir dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap Trauma persalinan Patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan.