Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS Hemoptisis Susp TB paru relaps

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk Bangsal/Ruang No. Rekam Medik : : : : : : : Tn. Takdir Sani 6 Oktober 1975 (38 tahun) Laki-laki Jl. Pampamg 2 Lr 5 No 18 Makassar 14 Oktober 2013 Infection Centre, Lt 2 631510

SUBJEKTIF Keluhan Utama: Batuk darah Anamnesis Terpimpin: Batuk darah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah segar dan diperkirakan sebanyak 50 cc. Pasien tidak mengeluhkan pusing dan sakit kepala. Pasien tidak mengeluhkan demam, tidak sesak nafas dan menafikan ada gejala keringat malam. Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri perut, tidak mual dan tidak muntah. Pasien menyatakan ada riwayat penurunan berat badan mendadak. Ada riwayat berobat OAT dan selesai pada bulan Mei 2013. Pasien menyatakan pernah dirawat di Infection Centre 3 bulan sebelum masuk rumah sakit kerana penyakit TB paru. BAK : Kesan Lancar, Warna seperti teh, Jumlah sedang. Riwayat Kencing Berpasir tidak pernah. Riwayat nyeri saat BAK tidak pernah. BAB : Biasa. Warna teh. Riwayat Bab hitam dan berdarah tidak pernah. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat DM Riwayat penyakit TB paru.

Riwayat pengobatan: Riwayat komsumsi obat OAT kategori 1(satu) 6 bulan terakhir. Riwayat Psikososial: Riwayat Minum Alkohol disangkal penderita. Riwayat Merokok (+) sejak remaja satu hari satu kotak. Riwayat seks bebas tidak pernah. Riwayat komsusi narkoba tidak pernah.

Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).

OBJEKTIF a) Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi kurang. (Status Presens: SS/GK/CM)

b)

Tanda Vital dan Antropometri Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Pernafasan Suhu BB TB IMT : 50 kg : 170 cm : 17.3 kg/m2 : 88 kali/menit : 24 kali/menit : 36.5 oC

c) Pemeriksaan Fisis Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-). Leher Thorax : MT (-), NT(-), DVS R-2 cmH20, deviasi trakhea (-) I : simetris kiri = kanan, Ginekomasti (-) P P : MT (-), NT (-) VF menurun pada basal kedua hemithorax : pekak setinggi V Th VIII Hemithorax Dextra pekak setiggi V Th IX Hemithorax Sinistra BPH = ICS V Kanan Depan A : BP : vesikuler menurun pada basal kedua hemithorax BT: Rh ++ --Wh - - --

Jantung

I P P

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak, batas jantung kanan pada linea parasternalis (D) Batas jantung kiri pada linea midclavicularis (S)

Kesan normal A : BJ I/II murni reguler bising (-)

Abdomen

I A P P

: Cembung, ikut gerak nafas. : peristaltik (+) kesan normal : NT (-), MT (-) H/L Sulit di nilai : Undulasi (-), asites (-) : Edema pretibial -/:-

Ekstremitas Lain-Lain

d) Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Laboratorium (14-10-2013)


HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin SGOT SGPT Na K Cl GDS Protein Total Albumin Globulin Bil. Total HASIL 10,04 4,28 10.4 32,7 432 76.4 24,3 31.8 12 0,5 55 42 138 3.9 103 87 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 10-50 <1,3 <41 <38 136-145 3,5-5,1 97-111 140 6,6-8,7 3,5-5 1,5-5 <1,1 UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] 9[pg] [g/dL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mg/dl Gr/dl Gr/dl Gr/dl Mg/dl

Bil. Direk PT aPTT INR Kolestrol Total HDL LDL Trigliserida HBsAg (Rapid) Anti-HCV (Rapid) 0.80

<0,5 10,6-14,4 22,1-28,1 <200 >65 <130 <200 Negatif Negatif

Mg/dl Detik Detik Detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Laboratorium (14-10-2013) CT 800 BT 200 PT 10,1 control 10,2 APTT 22.3 control 26.1

- Radiologi Foto Thorax PA Tampak bercak berawan, garis fibrosis pada lapangan atas dan tengah kedua paru Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal Kedua diafragma tinting, kedua sinus tumpul Tulang-tulang intak Kesan: KP duplex lama aktif Efusi pleura bilateral

- Pemeriksaan Sputum BTA ( 15/10/2013)

PEMERIKSAAN Nama Tindakan: Jamur Jamur

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Positif

Negatif

Nama Tindakan: Sputum BTA 3x (perwarnaan) - Perwarnaan BTA 1 - Perwarnaan BTA 2 - Perwarnaan BTA 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

e) Diagnosis Kerja Hemoptisis ec. Susp. TB Paru relaps

f) Penatalaksanaan Diet TKTP IVFD Ringer Lactat 28 tpm Adona 3 x 1 Codein 3 x 1 Inj. As. Tranexamat 1amp / 12j /iv Lanjut OAT kategori 2

g) Rencana Pemeriksaan Sputum BTA 3 kali, Foto thorax

h) Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien Komplikasi penyakit yang dialami oleh pasien Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Diet makanan yang dianjurkan

RESUME Seorang pria, 38 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Batuk darah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah segar(+) dan diperkirakan sebanyak 50 cc. Pasien tidak mengeluhkan pusing(-) dan sakit kepala(-). Pasien tidak mengeluhkan demam (-), tidak sesak nafas(-) dan menafikan ada gejala keringat malam(-). Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri perut(-), tidak mual(-) dan tidak muntah(-). Pasien menyatakan ada riwayat penurunan berat badan(+) mendadak. Ada riwayat berobat OAT(+) dan selesai pada bulan Mei 2013. Pasien menyatakan pernah dirawat di Infection Centre(+) 3 bulan sebelum masuk rumah sakit kerana penyakit TB paru. Tanda-tanda vital pada pasien adalah tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 kali per menit, pernapasan 24 kali per menit, dan suhu 36,5 C. Pada Auskultasi Thorax didapatkan bunyi paru vesikuler yang menurun di kedua basal paru dan didapatkan bunyi rhonchi pada kedua apex paru. Pada hasil radiologi foto thorax didapatkan bercak berawan dan garis fibrosis pada kedua atas dan tengah lapangan paru dengan kesan Kp duplex lama aktif. Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan foto thorax pasien didiagnosis dengan TB paru relaps.