TITULO

RELACIN ENTRE LA PREVALENCIA DE CARIES DENTAL Y EL NDICE DE PLACA BLANDA EN NIOS DE 3 A 14 AOS DE EDAD ATENDIDOS EN LA CLNICA ESTOMATOLGICA CENTRAL DE LA UPCH, EN EL PERIODO 1994 - 2003

FORMULACION DEL PROBLEMA

El presente estudio muestra la relacin entre la prevalencia de caries dental y el ndice de Placa Blanda modificado (IPBm) en nios de 3 a 14 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la UPCH, entre 1994 y 2003. En los resultados hallados de una base de datos de 4719 historias clnicas de pacientes, se observ que el promedio del IPBm fue de 2.08. En el gnero masculino, este promedio fue 2.12 y, en el femenino, de 2.05. Por otro lado la prevalencia de caries dental del total de la muestra fue del 91.80%. Segn el sexo, la prevalencia de caries en hombres fue del 91.74% y, en mujeres, de 91.85% Se encontr la mayor prevalencia de caries dental en los pacientes con IPBm alto (94.15%). Por el contrario, en los pacientes con un IPBm bajo, se encontr la menor prevalencia de caries dental (85.21%). El anlisis bivariado indica que hay una relacin estadstica significativa entre los niveles del IPBm y la prevalencia de lesiones de caries dental.

Marco terico II.1 CARIES DENTAL

W. Miller (1890) propuso la teora quimioparasitaria, que sostiene que el factor ms importante en la patogenia de la enfermedad es la capacidad de un gran nmero de bacterias orales de producir cidos a partir de los hidratos de carbono de la dieta; actualmente esta es la teora ms aceptada.1, 2 Keyes, en 1960, estableci en forma terica y experimental, que la etiopatogenia de la caries dental obedece a la interaccin simultnea de tres elementos o factores principales: el factor mircroorganismo que en la presencia de un factor sustrato logra afectar al tercer factor husped. La representacin esquemtica de estos factores bsicos es conocida como la triada de Keyes. La interaccin de stos tres elementos, segn Keyes es fundamental para que se inicie el mecanismo de accin determinante para el desarrollo la caries dental.3 Si estos factores estaran en contacto por un periodo breve, la enfermedad no se producira; motivo por el cual Newbrum, en 1978 agreg el factor tiempo al esquema inicial de Keyes. La caries dental ha sido definida, tradicionalmente, como una enfermedad multifactorial, que comprende la interaccin de factores del husped (por ejemplo superficies dentales y saliva), la dieta y la placa blanda. Tambin es considerada como una enfermedad dieto-bacteriana, ya que en la ausencia de placa blanda o carbohidratos, la caries dental no se desarrollar.1

La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes, que produce desintegracin progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la accin de microorganismos sobre carbohidratos fermentables. Se caracteriza por la esmineralizacin de la porcin mineral y la desintegracin de su parte orgnica. Hay diversos trminos para definir la caries dental y su utilizacin depende del nivel al cual se refieren, es decir etiolgico, estructural o bioqumico. As se pueden mencionar las siguientes definiciones:

Se produce por la interaccin de factores genticos y medioambientales, en donde los componentes biolgicos, sociales, conductuales y psicolgicos se relacionan de forma altamente compleja.4 Es de naturaleza multifactorial, porque comprende la interaccin de una microflora acidgena-acidrica sobre una superficie susceptible en un medio propicio, y la ingestin frecuente de alimentos que contienen carbohidratos rpidamente fermentables. Es la destruccin localizada de los tejidos de los dientes, por la accin de cidos particularmente el cido lctico, producidos por la fermentacin bacteriana de los carbohidratos.5

Es una enfermedad crnica que consiste en la destruccin de la estructura dentaria, que lleva la prdida de la funcin masticatoria y una apariencia antiesttica de los dientes afectados.

Es la consecuencia de ciertos cambios en el balance natural de la microflora residente en la placa, debido a una alteracin de las condiciones ambientales locales (condiciones repetidas de alto consumo de azcares y un bajo pH de la placa). Desequilibrio entre la prdida y ganancia de mineral, en el que, con el transcurrir del tiempo, hay una prdida neta de mineral, que conduce a la formacin de una cavidad. Consecuencia de un proceso de progresiva adaptacin de los microorganismos endgenos a un medio cido.4 El esmalte est constituido por el 96% de sustancia inorgnica formando fundamentalmente por cristales de hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2 , 2% de sustancia orgnica y 2% de agua. El esmalte es un tejido acelular, avascular y aneural; por lo tanto incapaz de realizar funciones

metablicas basadas en actividad celular. Sin embargo su composicin molecular y estructura espacial le permiten efectuar importantes reacciones fsicoqumicas con el medio salival. El pH salival es de 6,2 a 6,8 normalmente, durante el cual los cristales de hidroxiapatita, componente principal del esmalte se encuentra como tales pero cuando el pH salival disminuye por accin de los cidos, ya sea alimentos o productos del metabolismo bacteriano, hasta un nivel de 5,5 se dice que es el pH crtico de la hidroxiapatita, porque en ese momento los cristales se disocian y tienden a difundir hacia el medio externo producindose la desmineralizacin, pero ste fenmeno no ocurre de manera continua, ya que por accin buffer o tampn de la saliva el pH se vuelve a estabilizar logrando incorporar nuevamente estos cristales hacia la superficie dentaria, ste fenmeno se denomina remineralizacin el cual toma aproximadamente veinte minutos en producirse.4-6 La lesin inicial del esmalte se observa clnicamente como una mancha blanca, esta mancha es un rea de desmineralizacin subsuperficial, en la que la capa superficial de esmalte est, aparentemente intacta. Otros factores que probablemente estn relacionados al potencial de caries de los alimentos se divide en: Factores asociados al husped o Capacidad amortiguadora de la saliva.o Concentraciones salivales de calcio y fosfato. Baja concentracin de la saliva (alteracin de la remineralizacin continua que presenta el esmalte y fsforo (implica una menos concentracin de amortiguador salival) en el medio bucal.4,7,8 oVelocidad de flujo y viscosidad de saliva. Flujo lento y alta viscosidad de la saliva, ya que esta juega un papel crtico en el proceso de la enfermedad. La saliva diluye y ayuda a eliminar el sustrato y amortigua el cido de la placa, inhibiendo as el proceso de la desmineralizacin, y en esencial para favorecer la remineralizacin del esmalte.4,7,9 o La xerostoma puede ser consecuencia de una variedad de condiciones patolgicas, y tales como: sarcoidosis, sndrome de Sjgren, radioterapia, neoplasias, administracin crnica de medicamentos depresores del flujo salival, diabetes mellitus, mal de Parkinson,

malformaciones congnitas, infecciones virales, ansiedad, estrs y depresin.10 o Tiempo de eliminacin del alimento de la cavidad oral.4 o Frecuencia de consumo de alimentos.4 o Presencia y grado de maduracin de la placa.4 o Contenido de flor en la placa dental y el esmalte.4 o Anatoma dental. Intrincada morfologa oclusal (fosas y fisuras profundas), que prevee reas de retencin de alimentos y bacterias.4,7,11 o Apiamiento y malposicin de los dientes que determinan reas de retencin de alimentos y bacterias.4,7,10 o Funcin muscular.4 o Patrones de masticacin y deglucin.4 o Condiciones mdicas. Actividad antibacteriana disminuida, posiblemente debido a ciertas deficiencias inmunolgicas en la produccin de anticuerpos, o al desarrollo de tolerancia a los microorganismos de la placa.4,7,12 o Enfermedades miotnicas.4 o Restauracin en mal estado o retentivas.4 o Lesiones de caries preexistentes.4 o Hbitos y actitudes del paciente. Higiene bucal deficiente.4,7 o Factores tnicos. o Factores psicolgicos.4 o Desnutricin durante la formacin del esmalte dentario (etapa intrauterina).4.10 Factores asociados a la microflora

o Concentracin de bacterias acidgenas en sitios especficos de la superficie dental. o Potencial acidgeno de las bacterias.4 Factores asociados al sustrato o Tipos de carbohidrato. Consumo de una dieta blanda, no fibrosa y rica en carbohidratos. o Cantidad y concentracin del carbohidrato. o Pegajosidad, tiempo de retencin, consistencia del carbohidrato. o Concentracin y tipos de protenas grasas. o Presencia de flor, calcio, fosfato. o Acidez del alimento.4 II.2 PLACA BACTERIANA En 1839, Nasmyth fue el primero en describir la pelcula orgnica que cubra las superficies dentarias, llamndolas capa dental persistente. Desde entonces se pens que la membrana de Nasmyth, como se le conoci despus, era de origen embriolgico. Sin embargo, estudios posteriores realizados principalmente por Korff, en 1930; Frank, en 1949 y Dowen en 1963, determinaron que la membrana que cubre los dientes, inmediatamente despus de su erupcin, y cuya composicin es de origen netamente embriolgico, se perda para luego ser reemplazada por una membrana acelular, libre de microorganismos denominada pelcula adquirida del esmalte.4,13

La pelcula adquirida, es una capa orgnica acelular y exenta de bacterias, que se forma sobre la superficie del esmalte. Esta pelcula, muy fina (de 0.3 a 1 m de espesor) y amorfa, es producto de la acumulacin de protenas y glicoprotenas de la saliva, que le dan una carga negativa, por lo que tiene una fuerte afinidad por el esmalte. Se

forma en 90 minutos, aproximadamente, despus del primer contacto de la saliva con la superficie dentaria.8 La placa bacteriana contiene bacterias que producen cidos y pueden sobrevivir con un pH reducido. Se cree que los streptococos mutans son las bacterias fundamentales en el inicio y el avance de la caries dental. Posteriormente, tras la formacin de una cavidad del esmalte, los lactobacilos cobran una importancia creciente. En el proceso de la caries, una vez que el PH de la placa desciende de un nivel crtico (cerca de 5,5), el cido producido empieza a desmineralizar el esmalte. Esto dura 20 minutos o ms, dependiendo de la disponibilidad del sustrato.14 La formacin de placa implica una serie de complejas reacciones fisicoqumicas que dependen de la adsorcin selectiva de componentes salivales y bacterias sobre los dientes y acumulacin de gruesas masas bacterianas formadas por crecimiento e interaccin cohesiva.15 La placa bacteriana es una acumulacin que, en su mayor parte, est formada por bacterias, con algunos leucocitos, macrfagos y clulas epiteliales, contenidos en una matriz de sustancia fundamental amorfa que se adhieren con tenacidad a las superficies bucales12,16,17, separadas por una matriz intermicrobiana, compuesta por polisacridos extracelulares bacterianos, polmeros salivales, anticuerpos, azcares simples y sales inorgnicas.10,17 Con base en su posicin sobre la superficie dental, la placa se clasifica de manera amplia como supragingival o subgingival. La supragingival se encuentra por encima del margen gingival; si est en contacto directo con el margen gingival recibe el nombre de placa marginal. La placa subgingival se localiza por debajo del margen de la enca, entre el diente y el tejido del surco gingival.16, 26 La placa bacteriana no slo se forma sobre la superficie de los dientes, sino tambin sobre restauraciones, prtesis, implantes y aparatos de ortodoncia. Puede alcanzar un espesor considerable en los surcos y

fisuras profundos, entre las superficies proximales y alrededor de las superficies rugosas y desadaptadas.15, 27 En 1978, Costerton introdujo el trmino biofilm. El biofilm, o biopelcula, es una formacin de agregados bacterianos, usualmente existentes como comunidades cercanamente asociadas, que se adhieren a una variedad de superficies naturales o artificiales, en un medio acuoso que contiene una concentracin suficiente de nutrientes para sostener las necesidades metablicas de la microbiota.4 La colonizacin de la cavidad oral es un proceso continuo. Se ha reportado la existencia de 200 a 500 especies bacterianas residentes en la cavidad oral.18 La Organizacin Mundial de la Salud define la placa dental como ... una entidad bacteriana proliferante, enzimticamente activa, que se adhiera firmemente a la superficie dentaria y que, por su actividad bioqumica metablica, ha sido propuestacomo el agente etiolgico principal en el desarrollo de caries y periodoncistas.19 La placa se forma muy rpidamente en la boca, dos horas despus del cepillado. El mecanismo es el siguiente: 1. Depsito de una pelcula orgnica proveniente de la precipitacin de glucoprotenas salivales, especialmente la mucina. En este proceso intervienen enzimas bacterianas. 2. Engrosamiento de la pelcula por interaccin de productos salivales y bacterianos. 3. Instalacin de formas bacterianas, especialmente cocos provenientes del medio bucal, que se van depositando en grupos o cmulos. 4. A las tres horas de efectuado el cepillado, la superficie est completamente cubierta de material blando. 5. Se produce una interaccin entre la pelcula y los microorganismos del medio, con formacin de productos adhesivos segregados por stos. 6. A las 5 horas, ya se han establecido colonias microbianas.

7. Entre 6 y 12 horas despus, disminuye el espesor del material que reduce la placa. A las 24 horas, una tercera parte de los cocos se hallan en un activo proceso de divisin celular y comienzan a aparecer otras formas bacterianas. 8. A las 48 horas, la placa est firmemente establecida y cubierta por una masa de filamentos y bacilos.1,15 En los ltimos aos, se han alcanzado considerables progresos en la taxonoma de algunas especies que antes estaban pobremente caracterizadas. Esto es el caso de los estreptococos que en la actualidad, han sido agrupados en cuatro grupos taxonmicos: 20,21 Grupo mutans Grupo salivarius Grupo oralis o mitis Grupo milleri

A partir de la sacarosa, el S. mutans tambin puede sintetizar algunas enzimas, estas enzimas pueden aparecer localizadas en las superficies bacterianas, estar libres en el medio ambiente, o estar adsorbidas a la pelcula adquirida. El S. mutans tambin es bactericingeno. Las bactericinas son sustancias antibacterianas, de naturaleza proteica o glcido-lpido-proteica, que se fijan especficamente a la superficie bacteriana, produciendo lesiones irreversibles, estas bactericinas son activas frente a otras especies y podra ser que esta capacidad bacteriocingena justificase su incremento en la placa dental, adems de otros muchos factores.4, 20, 21

El metabolismo intracelular de los carbohidratos genera la produccin de cidos, de manera principal cido lctico, que pueden disminuir el pH de

la placa de su concentracin de descanso, de casi 6 hasta un valor de 4 en pocos minutos luego de entrar en contacto con el carbohidrato fermentable.5 II.3. CONTROL DE LA PLACA

El control de las bacterias carigenas puede hacerse, desde el punto de vista terico, por tres mtodos: mecnicos, qumicos e inmunolgicos. Los mtodos mecnicos, que incluyen la utilizacin del cepillo dental y el hilo dental, son los ms conocidos y difundidos en la poblacin. Adems de utilizar agentes reveladores (soluciones o comprimidos) que contienen colorantes que pigmentan la placa dental para facilitar la instruccin personalizada del individuo. El cepillado dental se considera una forma de aplicacin tpica de fluoruros.8, 9, 22 Los mtodos qumicos, con sustancias antibacterianas, se vienen empleando con cierto xito en los ltimos aos, sobre todo en pacientes con patologa periodontal o con una alta actividad de caries dental. El agente antibacteriano ms efectivo y ms estudiado es el gluconato de clorhexidina.22 Los mtodos inmunolgicos comprenden a las denominadas vacunas anticaries, que en la actualidad se encuentran en fase de estudio.22

II.4. HIPTESIS DEL PAPEL DE LA PLACA BACTERIANA EN LA ETIOLOGA DE LA CARIES DENTAL

Son tres las hiptesis que se han propuesto en relacin al papel de la placa bacteriana en el inicio de la caries dental.4, 24 Hiptesis de la placa especfica. Fue enunciada por Loesche, en 1976, considera que, aunque la microflora bacteriana residente en la palca

comprende una variedad de organismos diversos, slo unas cuantas especies estn activamente comprometidas con el desarrollo de la enfermedad. Hiptesis de la placa no especfica. Por el contrario, Theilade, en 1986, propuso que la caries dental es el resultado de la actividad global de la microflora total de la placa. De esta forma, la combinacin heterognea de microorganismos favorecera el desarrollo de la enfermedad. Hiptesis de la placa ecolgica. En 1991 Marsh concili los elementos principales de las dos hiptesis anteriores. Sostuvo que la enfermedad vendra a ser el resultado del los cambios ocurridos en el balance de la microflora que reside en la placa, como consecuencia de la modificacin de las condicionesmedioambientales locales.

II.5. CARIES DENTAL Y PLACA BACTERIANA

Las lesiones de caries dental se deben, esencialmente a la presencia previa de placa bacteriana patgena en la boca, ya que algunas de estas bacterias forman cidos como producto final del metabolismo de ciertos azcares y carbohidratos de la dieta. La consistencia de la placa permite que los cidos se mantengan en contacto con la superficie dental y, a la vez, impide los efectos de aclaramiento (clearence) y amortiguacin de la saliva.9, 28

La relacin entre caries dental y placa bacteriana se postul hace mucho tiempo. En forma simple podemos decir que aquellos sitios donde se acumula la placa, es muy posible que se desarrolle caries. Por el contrario, en aquellos puntos en los que no se acumula, es muy difcil que se desarrolle.29 Van Houle en 1992, realiz estudios in vitro sobre el potencial patgeno de la placa blanda, encontrando que el etreptococo mutans cumple un rol importante en la iniciacin y progresin de la caries dental. Adems

demostr que los lactobacilos juegan un papel importante en la progresin de dicha enfermedad.30 Raitio et al. en 1995, en su estudio sobre el efecto de la eliminacin de la placa blanda por medio del cepillo dental sobre el nmero de estreptococos mutans en nios de 1 a 8 aos de edad, encontraron que la eliminacin de la placa blanda por el cepillado est asociada significativamente con la reduccin de la concentracin salival del estreptococos mutans. Vega en 1996, observa que no existen diferencias estadsticamente significativas de la caries dental con relacin a la frecuencia de higiene bucal, ndice de placa blanda y uso de gasa como tcnica de higiene bucal.32 Navarro et al. en 1996, en su estudio clnico del comportamiento de escolares mediante una limpieza supervisada y motivacin en el control de placa bacteriana, encontraron una reduccin significativa en los ndices de placa bacteriana, esto debido en parte a los programas preventivos realizados durante la evaluacin.33

Snchez el 2001, encuentra que el riesgo estomatolgico y el ndice de placa blanda presentaron una relacin estadsticamente significativa. A mayor prevalencia de ndice de placa blanda alto, mayor riesgo estomatolgico; a menor prevalencia de ndice de placa blanda bajo o moderado, menor riesgo estomatolgico.34 Franco el 2001, encuentra una relacin estadsticamente significativa, entre la prevalencia de caries dental activa y la cantidad de placa bacteriana. Los pacientes con un ndice de placa blanda modificado alto tienen casi tres veces ms posibilidades de tener caries dental que los que tienen un ndice de placa bajo; tambin los pacientes con un ndice de placa moderado tienen casi el doble de probabilidades de tener caries que los que tienen un ndice de placa bajo.17

Martens y col el 2001, evaluaron la relacin entre la placa dental y la experiencia de caries en nios con denticin mixta, encontrando que los sujetos con mayor edad presentaron mayor cantidad de placa dental y presencia de caries dental.35 Algunos autores como Frencken y col el 2001 y Shafi y col el 2003, no encontraron una diferencia significativa entre los valores de caries dental en relacin al ndice de higiene oral, dichos resultados se pueden atribuir a que durante el periodo del estudio se realizaron actividades educacionales de salud oral.36,37 Sam en el 2003, observa que no hay relacin entre el ndice de higiene oral simplificado y la prevalencia de caries dental.38

La importancia de este estudio es permitir establecer adecuados programas de salud oral, que nos permitan en el futuro tomar medidas preventivas que ayuden a disminuir la incidencia de la caries dental y mejorar la calidad de vida de nuestra poblacin. El propsito de este estudio fue determinar la relacin entre la prevalencia de caries dental y el ndice de placa blanda modificado (IPBm), en nios de 3 a 13 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la UPCH, entre 1994 y 2003.

Objetivos
Determinar la relacin entre la prevalencia de caries dental y el ndice de Placa Blanda modificado (IPBm) en nios de 3 a 14 aos de edad atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la UPCH, entre 1994 y 2003.

Propsito Determinar el promedio del ndice de Placa Blanda modificado (IPBm), de acuerdo al sexo.

Determinar el promedio del ndice de Placa Blanda modificado (IPBm), de acuerdo a la edad.

Determinar la prevalencia de caries dental.

Determinar la prevalencia de caries dental, de acuerdo al sexo.

Determinar la prevalencia de caries dental, de acuerdo a la edad.

Determinar la relacin entre el ndice de Placa Blanda modificado (IPBm) y la prevalencia de caries dental, de acuerdo al sexo.

Determinar la relacin entre el ndice de Placa Blanda modificado (IPBm) y la prevalencia de caries dental, de acuerdo a la edad.

Hiptesis

Metodologa

IV.1. DISEO DEL ESTUDIO Retrospectivo, transversal y descriptivo. IV.2. POBLACIN La poblacin de estudio estuvo constituida por 9 519 historias clnicas de pacientes nios que se atendieron en los cursos clnicos de pregrado, a cargo del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente (DAENA), en la Clnica Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, entre el ao 1994 y 2003. IV.3. TAMAO DE LA MUESTRA La muestra estar conformada por 4719 historias clnicas. IV.4. SELECCIN DE LA MUESTRA La muestra del estudio se seleccion mediante un procedimiento no aleatorio, por conveniencia, puesto que se incluyeron los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin. IV.5. CRITERIOS DE INCLUSIN Historias clnicas, en las que se haya registrado el ndice de Placa Blanda modificado y el odontograma, tomados en el momento del examen inicial. Historias clnicas de sujetos en aparente buen estado general y nutricional. Historias clnicas de sujetos residentes en la ciudad de lima. IV.6. VARIABLES Caries dental La recoleccin de los datos, se realiz de acuerdo a los datos registrados en el odontograma, no se tom en cuenta la mancha blanca, y las restauraciones provisionales o en mal estado se consideraron como lesin de caries. ndice de placa blanda modificado Modificacin del ndice de Higiene Oral simplificado de Greene y Vermillion, utilizada en el Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y el Adolescente (DAENA).

IV.7. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES Caries dental - Tipo de variable: Cualitativa - Escala de medicin: Nominal Categora: Sano Cariado, basado en la inspeccin clnica y radiogrfica.

Presente: Cuando hay por lo menos una lesin de caries dental o restauracin provisoria o en mal estado detectada al examen clnico y radiogrfico, registrada en el odontograma. Ausente: Cuando al examen clnico y radiogrfico no se observ lesiones de caries dental o restauraciones en mal estado.

ndice de Placa Blanda modificado (IPBm) - Tipo de variable: Cuantitativo - Escala de medicin: ordinal medido en escala de razn (no hay nmero exacto). El ndice de Placa Blanda modificado es una adaptacin del ndice de Placa Blanda simplificado propuesto por Greene y Vermillion. Este ndice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana observada con la ayuda de una sustancia reveladora en seis superficies dentales seleccionadas arbitrariamente (Anexo 1).17 IV.8. COVARIABLES Sexo Variable cualitativa nominal determinada por las caractersticas fenotpicas externas de los pacientes. Edad Variable cuantitativa continua, registrada en aos cumplidos en el momento del ingreso del paciente.

IV.9. RECOLECCIN DE LOS DATOS

La informacin del presente estudio se obtuvo de una base de datos de la facultad de Estomatologa Roberto Beltrn Neira de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. IV.10. ANLISIS ESTADSTICO Se efectu un anlisis univariado para describir los datos en frecuencia de la caries dental y el IPBm, segn la edad y el sexo. Adems, se realiz un anlisis bivariado las pruebas de chi cuadrado. Tambin se emple la prueba T de student, para comparar los promedios

ETICA

Realizando una revisin con respecto a las tesis desarrolladas anteriormente, no se encuentra una disminucin del IPBm, ya que los alumnos generalmente se dedican en cumplir los requisitos que se les solicita, descuidando el mantenimiento y las tcnicas preventivas de aparicin de algunas enfermedades en la cavidad bucal (gingivitis, caries dental y maloclusin principalmente) al observar que el IPB no disminua y corroborando con tesis realizadasanteriormente, se decidi adjuntar una ficha a la historia clnica, especficamente en el segundo periodo del ao acadmico 2005, en la que se controla a los pacientes el IPBm durante todas las citas.

PLAN ADMINSTRATIVO REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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