Anda di halaman 1dari 15

Skrining kanker serviks dengan metode IVA

KELOMPOK E3 Tabita Jane Ayudia Alfonsius Rolando Sondakh Yosephina Mastiur Ari Filologus Sugiarto Sari Prasili Suddin Emily Nadya Akman Fredy Ferdian Pratama Cathelin Stella Peggy Falentin Loban Neng Nurmalasari Angela 102007128 102008121 102009130 102009187 102010029 102010115 102010117 102010219 102010303 102010326 102010349

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Tahun ajaran 2012/2013

Pendahuluan Skrining diperlukan untuk mencari penyakit pada subjek yang asimtomatik, untuk kemudian dapat dilakukan pemeriksaan selanjutnya agar diagnosis dini dapat ditegakkan. Uji diagnostic untuk keperluan skrining harus memiliki sensitivitas yang sangat tinggi meskipun spesifisitasnya sedikit rendah. Penyakit yang perlu dilakukan skrining memiliki syarat-syarat, antara lain (1) prevalensi penyakit harus cukup tinggi, (2) penyakit tersebut menunjukkan morbiditas dan/atau mortalitas yang bermakna apabila tidak diobati, (3) harus tersedia terapi atau intervensi yang efektif yang dapat mengubah perjalanan penyakit, dan (4) pengobatan dini harus memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pengobatan pada kasus yang lanjut.1 Karsinoma serviks uteri Epidemiologi Kanker serviks merupakan jenis kanker terbanyak kedua pada wanita dan menjadi penyebab lebih dari 250.000 kematian pada tahun 2005. Kurang lebih 80% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Tanpa penatalaksanaan yang adekuat, diperkirakan kematian akibat kanker serviks akan meningkat 25% dalam sepuluh tahun mendatang. Faktor etiologi Faktor etiologi yang perlu mendapat perhatian adalah infeksi human pavilloma virus (HPV). HPV tipe 16, 18,31,33,35,45,51,52,56 dan 58 sering ditemukan pada kanker dan lesi prakanker. HPV adalah DNA virus yang menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermis dan mukosa. Infeksi virus papiloma sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. Faktor risiko Perilaku seksual Dari studi epidemiologi, kanker serviks skuamosa berhubungan kuat dengan perilaku seksual, seperti berganti-ganti mitra seks dan usia melakukan hubungan seks yang pertama. Risiko

meningkat lebih dari sepuluh kali bila mitra seks enam atau lebih, atau bila hubungan seks pertama di bawah umur 15 tahun. Risiko akan meningkat apabila hubungan dengan pria berisiko tinggi mengidap kandiloma akuminatum. Pria berisiko tinggi adalah pria yang melakukan hubungan seks dengan banyak mitra seks. Merokok Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogenik baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret maupun yang dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbons heterocyclic amine yang sangat karsinogenik dan mutagen, sedangkan bila dikunyah ia menghasilkan nitrosamine. Bahan yang berasal dari tembakau yang dihisap terdapat pada getah serviks wanita perokok dan dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus. Ali dkk. Bahkan membuktikan bahwa bahan-bahan tersebut dapat menyebabkan kerusakan DNA epitel serviks sehingga mengakibatkan neoplasma serviks. Nutrisi Banyak sayur dan buah mengandung bahan-bahan antioksidan dan berkhasiat mencegah kanker. Dari beberapa penellitian, ternyata defisiensi terhadap asam folat, vitamin C, E, beta karotin/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker serviks. Table. Risiko relative kanker serviks dari beberapa factor Factor risiko Usia pertama hubungan seks (tahun) <16 16-19 >19 Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun) <1 26 16 3 1 Risiko relative

1-5 6-10 >10 Jumlah pasangan seks >4 pasangan (dibandingkan 0 atau 1

7 3 1 3,6

pasangan) Jumlah pasangan seks sebelum usia 20 tahun >1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan) Genital wart Ada (dibandingkan tidak ada) Merokok >5 batang perhari Selama >20 tahun (dibandingkan <1 tahun) 4 3,2 7

Perubahan system imun Perubahan system imun dihubungkan dengan meningkatnya risiko terjadinya karsinoma serviks invasive. Hal ini dihubungkan dengan penderita yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) meningkatkan angka kejadian kanker serviks prainvasif dan invasive. 2 Cara penularan kanker serviks Tes HPV umumnya hanya digunakan untuk membantu deteksi kanker serviks. Tidak ada tes umum bagi laki-laki atau perempuan untuk memeriksa seseorang secara keseluruhan status HPV, juga tidak ada tes HPV untuk menentukan HPV pada alat kelamin atau di mulut, atau tenggorokan. Bila ingin mengidentifikasi tipe HPV, dapat diketahui dengan pemeriksaan PCR, tetapi bila hanya untuk mengetahui infeksi HPV onkogenik dapat dilakukan pemeriksaan tes DNA HPV.Virus HPV 95% menular dengan hubungan seksual, 5% menular

nonseksual yaitu menular melalui kulit, kuku, dan lain sebagainya. HPV menular melalui kontak kelamin, yang paling sering melalui vagina dan anal seks. HPV dapat juga ditularkan di antara pasangan berbeda jenis kelamin maupun pasangan gay, lesbian, dan heteroseksual. Bahkan ketika terinfeksi, pasangan tersebut tidak memiliki tanda-tanda atau gejala.Seseorang bisa terkena HPV bahkan bertahun-tahun berlalu sejak penderita kontak seksual dengan orang yang terinfeksi. Sebagian besar orang yang terkena virus HPV tidak menyadari mereka terinfeksi atau mereka menularkan virus pada pasangannya. Hal ini juga memungkin seseorang dapat terinfeksi pada lebih dari satu jenis HPV.Sangat jarang terjadi, seorang wanita hamil yang terkena infeksi HPV dapat menularkan HPV pada bayinya selama proses persalinan. Dalam kasus ini, anak dapat menderita penyakit yang disebut Respiratory Juvenille Onset Recurrent Eespiratoru Papillomatosis (JORRP).3 Penanganan kanker serviks Kanker serviks yang disebabkan virus HPV akan menimbulkan kutil yang akan menghilang sendiri setelah sistem imun terangsang untuk mengenalinya. Hal ini biasanya terjadi setelah vaskularisasi atau perdarahan kutil.Iritasi kutil kulit atau plantar dengan pengolesan asam salisilat, formaldehida, podofilum atau iritan kulit lain dapat merangsang reaksi imun terhadap kutil. Kutil sering kali muncul kembali setelah penaganan. Nitrogen cair, bedah baku, atau laser dapat digunakan untuk mengangkat kutil yang berada di daerah genital atau esophagus. Pada penderita neoplasma intraepitel serviks, pembedahan berupa konisasi diindikasikan bagi penderita usia muda dan masih ingin mempunyai anak. Sedangkan, histerektomi diindikasikan pada multiparietas, penderita di atas 40 tahun, atau lesi dalam pada serviks.4 Early diagnosis Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang terorganisasi dengan sasaran perempuan kelompok usia tertentu, pembentukan sistem rujukan yang efektif pada tiap

tingkat pelayanan kesehatan, dan edukasi bagi petugas kesehatan dan perempuan usia produktif. Skrining dan pengobatan lesi displasia (atau disebut juga lesi prakanker) memerlukan biaya yang lebih murah bila dibanding pengobatan dan penatalaksanaan kanker leher rahim. Beberapa hal penting yang perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker, supaya skrining yang dilaksanakan terprogram dan terorganisasi dengan baik, tepat sasaran dan efektif, terutama berkaitan dengan sumber daya yang terbatas : Sasaran yang akan menjalani skrining WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut : 5 a. setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes Pap sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih. b. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya c. perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal lainnya d. perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya

Diagnosis kanker adalah usaha untuk mengidentifikasi jenis kanker yang diderita dengan cara pemeriksaan tertentu. Pemeriksaan yang dilakukan pada kanker leher rahim meliputi : a. Pemeriksaan Ginekologi Dengan melakukan Vaginal tauche atau rectal tauche yang berguna untuk mengetahui keadaan leher rahim serta sangat penting untuk mengetahui stadium kanker leher rahim. b. Pemeriksaan Pap smear Pemeriksaan pap smear adalah pemeriksaan sitologi epitel porsio dan leher rahim untuk menentukan tingkat praganas dan ganas pada portio dan leher rahim serta diagnosa dini karsinoma leher rahim.

c. Pemeriksaan Kolposkopi Kolposkopi adalah mikroskop teropong stereoskopis dengan pembesaran yang rendah 10-40 X, dengan kolposkopi maka metaplasia scuomosa infeksi HPV, neoplasma Intraepiteliel leher rahim akan terlihat putih dengan asam asetat atau tanpa corak pembuluh darah. Kelemahanya: hanya dapat memeriksa daerah terlihat saja yaitu portio, sedangkan kelainan pada SCJ dan intraepitel tidak bisa dilihat. 6 d. Pemeriksaan Biopsi Pemeriksaan ini dikerjakan dengan mata telanjang pada beberapa tempat di leher rahim yaitu dengan cara mengambil sebagian/seluruh tumor dengan menggunakan tang oligator, sampai jaringan lepas dari tempatnya. e. Konisasi Adalah suatu tindakan operasi untuk mengambil sebagian besar jaringan leher rahim sehingga berbentuk menyerupai kuretase dengan alat di ektoleher rahim dan punkankerknya pada kanalis servikalis, kemudian dilakukan pemotongan maupun pemeriksaan mikroskopis secara serial sehingga diagnosa lebih tepat. Konisasi di laksanakan bila hasil pap smear mencurigakan, biasanya dikerjakan pada karsinoma insitu serta untuk mengatahui apakah sudah ada penembusan sel kanker dibawah membran basalis. 7 IVA tes Mengkaji masalah penanggulangan kanker leher rahim yang ada di Indonesia dan adanya pilihan metode yang mudah di-ujikan di berbagai negara, agaknya metode IVA (inspeksi visual dengan aplikasi asam asetat) layak dipilih sebagai metode skrining alternatif untuk kanker leher rahim. Pertimbangan tersebut didasarkan oleh pemikiran, bahwa metode skrining IVA itu mudah, praktis dan sangat mampu laksana. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu. Alat-alat yang dibutuhkan sangat sederhana. Metode skrining IVA sesuai

untuk pusat pelayanan sederhana. IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi visual pada serviks dengan aplikasi asam asetat. 8 Tabel 3. Perbedaan beberapa metode skrining
Metode Sitologi konvensional (Tes Pap) Prosedur Sampel diambil oleh tenaga kesehatan dan diperiksa oleh sitoteknisi di laboratorium Kelebihan Metode yang telah lama dipakai Diterima secara luas Pencatatan hasil pemeriksaan permanen Training dan mekanisme kontrol kualitas telah baku Investasi yang sederhana pada program yang telah ada dapat meningkatkan pelayanan Spesifisitas tinggi Kekurangan Hasil tes tidak didapat dengan segera Diperlukan sistem yang efektif untuk follow up wanita yang diperiksa setelah ada hasil pemeriksaan Diperlukan transport bahan sediaan dari tempat pemeriksaan ke laboratorium, transport hasil pemeriksaan ke klinik Sensitivitas sedang Status Telah lama digunakan di banyak negara sejak tahun 1950 Terbukti menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim di negara-negara maju

Liquid Base Citology

Sampel diambil oleh tenaga kesehatan, dimasukkan dalam cairan fiksasi dan dikirim untuk diproses dan di periksa di laboratorium Jarang diperlukan pengambilan sample ulang bila bahan sediaan tidak adekuat Waktu yang dibutuhkan untuk pembacaan hasil lebih singkat bila dilakukan oleh sitoteknisi yang berpengalaman Sampel dapat digunakan juga untuk tes molekuler (misalnya HPV tes) dengan segera Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Hasil tes tidak didapat

Tes DNA HPV

Tes DNA HPV secara molekuler. Pengambilan sampel lebih Hasil tes tidak didapat Digunakan secara komersial di

Pengambilan sampel dapat dilakukan sendiri oleh wanita dan dibawa ke laboratorium

mudah Proses pembacaan otomatis oleh alat khusus Dapat dikombinasi dengan Tes Pap untuk meningkatkan sensitivitas Spesifitas tinggi terutama pada perempuan >35 tahun dengan segera Biaya lebih mahal Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih Perlu reagen khusus Spesifitas rendah pada perempuan muda (,35 tahun)

negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi

Metode Visual

Pemulasan leher

(IVA dan VILI) rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat)

Mudah dan murah


Hasil didapat dengan segera Sarana yang dibutuhkan sederhana

Spesifitas rendah, sehingga berisiko overtreatment Tidak ada dokumentasi hasil

Belum cukup data dan penelitian yang mendukung, terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim

Dapat dikombinasi

pemeriksaan Tidak cocok

dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach)

untuk skrining pada perempuan pasca menopause Belum ada standarisasi Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek

Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva : WHO, 2006. Program puskesmas akan skrining kanker serviks: Ketua Yayasan Kanker Indonesi Provinsi DKI Jakarta melihat kanker serviks merupakan salah satu masalah kesehatan perempuan yang perlu menjadi perhatian utama sebagai bentuk perlindungan bagi perempuan di indonesia. Program ini merupakan langkah positif menyadarkan kaum perempuan bahwa pencegahan lebih baik dari pada mengobati. Dengan target pencapaian 1.4 juta perempuan di DKI Jakarta diperiksa untuk mendeteksi dini kanker serviks ditahun 2017. Periode pemeriksaan IVA secara gratis dimulai dari bulan Mei sampai Juni 2013 dengan waktu pelayanan pukul 08.00 sampai 12.00 di 286 puskesmas se DKI Jakarta. Dimana sebelumnya pada tahun 2007 sampai 2012 terdapat 53.815 perempuan yang telah diperiksa dengan melibatkan kader dan anggota PKK serta PPKS Yayasan Kanker Indonesia DKI Jakarta.9

Tes skrining Sensitivitas dan spesifisitas Penilaian uji diagnostic memberikan kemungkinan hasil positif benar, positif semu, negatif semu, dan negatif benar. Dalam penyajian hasil penelitian diagnostik, keempat kemungkinan tersebut disusun dalam tabel 2x2. Bila hasil positif benar disebut sel a, hasil positif semu disebut sel b, hasil negatif semu disebut sel c, dan hasil negatif benar disebut sel d, maka hasil pengamatan dapat disusun dalam tabel 2x2 seperti pada Tabel 1. Dari tabel 2x2 tersebut dapat diperoleh beberapa nilai statistik yang memeperlihatkan beberapa akurat suatu uji diagnostik dibandingkan dengan baku emas. Dari hasil uji diagnosis harus dapat dijawab dua pertanyaan berikut: 1. Bila subjek benar sakit, harus dicari seberapa besar hasil uji diagnostik positif atau abnormal. Ini berhubungan dengan sensitivitas. Sensitivitas adalah proporsi subjek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positifbenar) dibanding seluruh subjek yang sakit (positif benar + negatif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik tabel 2x2, senssitivitas = a : (a+c). 2. Bila subjek tidak sakit, seberapa besar kemungkinan bahwa hasil uji negatif berhubungan dengan spesifisitas, yang menunjukan kemampuan alat diagnostik menentukan bahwa subjek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subjek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan seluruh subjek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pada kelompok subjek yang sehat. Dalam tabel hasil uji diagnostik, spesifitas = d : (b+d).

Tabel 1. Baku emas.1 Sakit Tidak Sakit Jumlah

Positif Negatif Jumlah

a c a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

Tabel 1. Memperlihatkan hasil uji diagnostik, yakni hasil yang diperoleh dengan uji yang diteliti dan dengan hasil pada pemeriksaan dengan baku emas. Sel a menunjukkan jumlah subjek dengan hasil positif benar; sel b = jumlah subjek dengan hasil positif semu, sel c = subjek dengan hasil negatif semu, sel d= subjek dengan hasil negatif benar. Dari tabel dapat dihitung:1 Sensitivitas Spesifisitas = a/(a+c) = d/(b+d)

Nilai prediktif uji positif = sensitivitas * 100% Nilai prediktif uji negatif = spesifisitas * 100% Presentase negatif palsu adalah pelengkap sensitivitas. Sebaliknya, presentase positif palsu adalah pelengkap spesifisitas. Ahli epidemiologi menginginkan sebuah uji yang sensitive sehingga uji itu dapat mengidentifikasi jumlah yang cukup tinggi dari mereka yang terkena penyakit dan juga sebuah uji yang dapat menghasilkan beberapa negatif palsu. Selain itu, ahli epidemiologi juga menginginkan uji yang cukup spesifik untuk mendeteksi penyakit, sehingga dihasilkan respon yang terbatas hanya pada kelompok studi yang memang terkena penyakit dan beberapa positif palsu. Begitu proses skrining selesai, sebuah diagnosis diperlukan untuk menegakkan penyakit di antara mereka yang diduga memiliki penyakit dan mengelurkan mereka yang diduga terkena penyakit tetapi sebenarnya tidak.10 Sensitifitas dan spesifisitas banyak digunakan dalam kedokteran untuk uji diagnostik atau mendeteksi penyakit pada uji tapis. Di samping manfaat yang telah disebutkan, sensitivitas dan spesifitas memiliki beberapa kelemahan sebagai berikut:

1. Sensitivitas dan spesifisitas hanya dapat digunakan untuk konfirmasi penyakit yang telah diketahui, tetapitidak dapat digunakan untuk memprediksi penyakit pada sekelompok orang yang belum diketahui kondisinya karena dasar yang digunakan pada perhitungan sensitivitas dan spesifisitas adalah orang yang telah diketahui kondisinya, sedangkan dalam kenyataan para klinisi berhadapan degnan orang yang belum diketahui kondisinya. 2. Dengan menggunakan tabel 2x2 sebenarnya terjadi penyederhanaan karena dalam kenyataan hasil pengobatan tidak selalu dengan sembuh dan tidak sembuh.11 Nilai prediktif tes skrining merupakan aspek terpenting suatu uji. Kemampuan suatu uji untuk memprediksi ada atau tidaknya penyakit merupakan penentu kelayakan suatu tes. Semakin tinggi angka prevalensi suatu penyakit dalam populasi, semakin tinggi pengaruh sensitivitas dan spesifisitas uji tersebut terhadap nilai prediktifnya. Semakin tinggi angka prevalensi suatu penyakit dalam populasi, semakin besar kemungkinan terjadinya positif benar. Semakin sensitive suatu uji, semakin tinggi nilai prediktif dan semakin rendah jumlah positif palsu dan negatif palsu yang dihasilkan uji tersebut, yang juga menentukan nilai prediktifnya. Ketika melakukan sebuah uji negatif, nilai prediktif adalah presentase orang yang tidak sakit di antara semua partisipan yang memiliki hasil uji negatif. Nilai prediktif uji positif adalah presentasi positif benar di antara individu yang hasil ujinya positif. Suatu penyakit harus mencapai tingkat 15%-20% dalam populasi sebelum nilai prediktif yang berguna tercapai. Informasi prevalensi digunakan untuk menghitung dan membagi kelompok studi menjadi mereka yang terkena penyakit dan mereka yang tidak terkena penyakit.10 Kesimpulan Skrining kanker serviks telah memberikan dampak yang baik terhadap masalah kanker serviks. Penurunan jumlah penderita kanker serviks dikarenakan skrining yang dilakukan pada wanita yang memiliki faktor resiko. Skrining memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang berguna untuk menentukan nilai prediksi uji positif dan nilai prediksi uji negatif.

Skrining kanker serviks dengan metode IVA memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah Daftar pustaka

1. Sastroasmoro S. Dasar-dasar metodologipenelitian klinis. Jakarta: Sagung Seto, 2011. hal. 219-30. 2. Rasjidi I. Panduan penatalaksanaan kanker ginekologik berdasarkan evidence based. Jakarta: EGC;2007.h.6-19 3. Nurwijaya H, Andrijono, Suheimi HK. Cegah dan deteksi kanker serviks. Jakarta: Elex Media Komputindo, 2010. hal. 59-60. 4. Manuaba IBG. Penuntun kepaniteraan klinik obstetric dan ginekologi. Edisi !!. Jakarta: EGC, 200. hal. 317. 5. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva : WHO, 2006. 6. Lestadi J. Penuntun diagnostic praktis sitologi ginekologij apusan pap. Jakarta: Widya medika. 1997. 1-26 7. Desen Wan. Buku ajar onkologi klinis. Ed 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008. 492-502. 8. Suharti, Hartono. Makalah inspeksi visual dengan asam asetat (IVA). Palembang: FK Unair. 2001. 9. Sjamsuddin S. pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Jakarta: EGC 2001; 133 10. Timmreck TC. Epidemiologi: suatu pengantar. Jakarta: EGC, 2004. hal. 337-47. 11. Budiarta e. metodologi penelitian kedokteran: sebuah pengantar. Jakarta: EGC, 2003. Hal 184-6.