Anda di halaman 1dari 47

BAB I LAPORAN KASUS

LEMBAR 1 Seorang laki-laki datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dan bengkak di bawah lutut kiri sejak lima bulan yang lalu.

LEMBAR 2 Identitas Pasien Nama Usia ekerjaan !lamat Suku : M. Fuad : 21 Tahun : Mahasiswa : "anten : Sunda

Riwayat Penyakit Sekarang #ira-kira lima bulan lalu$ %asien mengeluh nyeri %ada tungkai kirinya. Nyeri timbul tidak menentu$ kadang-kadang terasa saat akti&itas$ ta%i juga da%at dirasakan ketika istirahat. Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain. Semakin lama nyeri semakin terasa dan se%erti ditusuk-tusuk. !danya demam dan %enurunan berat badan disangkal$ ta%i na'su makan %asien berkurang. #arena nyeri bertambah$ akhir-akhir ini %asien banyak mengurangi kegiatannya$ berolah raga dan menghabiskan waktunya dengan membuka internet. asien sudah berobat ke dokter di dekat rumah dan menda%atkan obat (aldiar dan Neurobion. Nyeri berkurang saat minum obat$ ta%i timbul kembali bila obat habis. Satu minggu yang lalu$ %asien mem%erhatikan tungkai kirinya membesar. asien bersama orang tuanya kemudian datang ke rumah sakit untuk memeriksakan diri.

Riwayat Penyakit Dahu u Selama ini %asien ada dalam kondisi sehat. asien %ernah jatuh dari se%eda kurang lebih enam bulan yang lalu Saat itu %asien jatuh ke sisi kiri sehingga tungkai kiri membentur %ermukaan jalan. Terda%at luka le)et %ada sekitar lutut kiri$ ta%i %asien da%at melanjutkan akti&itas se%erti biasa. Riwayat Penyakit Ke uarga Tidak ada keluarga yang menderita %enyakit se%erti %asien. Riwayat Ke!iasaan"Akti#itas asien adalah seorang %emuda yang akti'. asien rajin berolah raga dan selalu mengkuti

kom%etisi basket di sekolahnya. Saat ini %asien adalah mahasiswa sebuah %erguruan tinggi swasta yang sedang mengabil jurusan arsitektur. asien adalah anak ke-2 dari tiga bersaudara. #akak %asien laki-laki berusia 2* tahun$ adik %asien %erem%uan berusia 1+ tahun. !yah dan ibu %asien bekerja sebagai %egawai swasta. "iaya berobat ditanggung asuransi.

Le$!ar % Pe$eriksaan &isik U$u$ asien terlihat %in)ang saat berjalan masuk ruang %eriksa. ,aut wajah menahan sakit. T-: 11./+. mm0g$ N: 1*2/m$ : 122/m$ Suhu 3+.4 T": 1+5 )m$ "": 51 kg$ konjungti&a anemis$ sklera tidak ikterik 6antung: "6 7 dan 77 murni$ murmur 8-9$ gallo% 8-9 aru: Sonor$ &esikuler$ rongki -/-$ whee:ing -/!bdomen: hati dan lim%a tidak teraba$ bising usus 8;9 normal #elenjar getah bening: tidak teraba Status L'ka is Tungkai "awah #iri 2

<ook

: nam%ak tungkai bawah kiri membesar dan terda%at benjolan sebesar buah jeruk. =arna kulit kemerahan$ mengkilat. >ena-&ena kulit nam%ak dilatasi.

Feel

: benjolan teraba keras$ hangat$ melekat %ada dasarnya$ ukuran 1? 2 1? 2 1? )m. Nyeri tekan 8;9.

Mo&e

: %ada gerak akti' terasa nyeri. @erak %asi': lingku% gerak sendi %ada lutut kiri terbatas

Le$!ar I( 8Untuk diskusi hari 779 <aboratorium 0b: 1..5 g/d< 0t: 32 B <eukosit: A1../u< !lkali 'os'atase: *1A ,adiologi 8E-ray tibia kiri9 Trombosit: 2*A..../u< <CS@DT : 2. mm/jam : 22 U/l S@ T : 2* U/l

Ureum : 1A mg/d< #reatinin: ..1 mg/d<

BAB II 3

PEMBA)ASAN KASUS I* 1. ANAMNESIS 7dentitas asien Nama Usia : M. Fuad : 21 Tahun

6enis kelamin : <aki-laki ekerjaan !lamat Suku : Mahasiswa : "anten : Sunda

2. History taking 8anamnesis9 -ida%atkan dengan menanyakan ke%ada %asien mengenai akti&itas sehari-hari %asien dan akti&itas sebelum timbulnya gejala untuk mengetahui kronologis menga%a bisa terjadi nyeri dan bengkak %ada bagian bawah lutut kirinya. erlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: !%akah akti'itas sebelum terjadi nyeri dan bengkak jika seandainya terjatuh$ ditanyakan bagaimana %osisi jatuhnyaF -engan %osisi terjatuh bertum%u %ada lutut atau tidakF 3. Presenting problem/chief complain 8masalah utama9 "erdasarkan keluhan utama yang dinyatakan oleh %asien maka %erlu ditanyakan: !%akah nyeri yang dirasakan amat sangat mengangguF <alu ditanyakan lebih jauh tentang nyeri yang dirasakan se%erti: - "agaimana si'at nyerinyaF Tajam atau tum%ulF - !%akah nyerinya menjalar ke bagian tubuh lain atau tidakF 8ditanyakan untuk mengetahui a%akah terda%at gangguan as%ek neuromuskular %ada %asien9 - !%akah ada rasa sakit di bagian tubuh lainF *

- #etika tersa nyeri$ bera%a lama merasakan nyeriF - !%akah dengan akti'itas ringan atau berat$ nyeri bertambah hebat atau tidakF !tau a%akah saat beristirahat nyeri yang dirasakan hebat atau tidakF - !%akah bengkaknya langsung membesar atau membesar se)ara %erlahanF - !%akah ada %enyakit %enyerta lain s%erti demamF

*.

,ele&ant %ast history 8riwayat %enyakit dahulu9 !%akah sebelumnya %ernah mengalami trauma atau tidakF "agaimana trauma yang terjadiF 6ika %ernah$ maka %erlu ditanyakan tera%i yang telah dijalani termasuk a%abila %ernah dilakukan o%erasi terhada% trauma yang %ernah dirasakan erlu ditanyakan sejak ka%an bengkak timbulF erlu ditanyakan riwayat %engobatan yang sudah dilakukan a%akah rasa nyeri berkurang dan timbul lagi setelah meminum obatF

?.

,iwayat %enyakit lain -itanyakan kemungkinan menderita %enyakit lain se%erti -M$ %enyakit jantung$ %enyakit res%irasi$ %enyakit ginjal$ gangguan %sikis yang diduga da%at mem%erberat gejala yang dialami %asien. Selain itu ditanyakan %ula a%akah ada keluhan subjekti' lain se%erti mual$ muntah$ sakit ke%ala untuk mengetahui a%akah sudah terda%at gangguan metabolisme tubuh atau tidak. erlu ditanyakan a%akah %asien menderita batuk-batuk yang lama disertai %enurunan berat badan

5.

#ondisi sosial$ ekonomi$ serta mata %en)aharian ?

erlu ditanyakan untuk mengantisi%asi a%abila nyeri yang diderita ini disebabkan akti&itas 'isik %asien dan untuk mengantisi%asi a%akah nantinya akan diberikan %enatalaksanaan jangka %anjang sehingga %erlu diketahui a%akah %enderita mam%u untuk menjalankan %enatalaksanaan tersebut. +. ,iwayat %enyakit keluarga elru ditanyakan a%akah ada anggota keluarga yang %ernah menderita atau sedang menderita keluhan yang sama. 1. ,iwayat #ebiasaan erlu ditanyakan untuk mengetahui 'aktor resiko untuk terjadinya trauma diakrenakan usia %asien yang masih %rodukti'. Da+tar Masa ah Nyeri dan bengkak di bawah lutut sejak a. #ongenital: ? bulan yang lalu )i,'tesis

1.

disingkirkan karena %asien mengalami nyeri sejak ? bulan yang lalu$ bukan semenjak kelahiran. b. 7n'lamasi dan in'eksi: masih dimungkinkan terjadi in'eksi %ada tulang 8osteomyelitis9. Selain itu$ keluhan nyeri dan bengkak yang dirasakan %asien juga bisa dikarenakan suatu kegiatan yang berulang-ulang 8re%etiti'9 yang menekan bagian bawah lutut %asien sehingga bisa terjadi in'lamasi mekanik yang menyebabkan bursitits khususnya bursitis in'ra%atellar.

). Neo%lasma: Sangat mendukung terjadinya neo%lasma karena si'at nyeri yang lebih dari 3 bulan yang menandakan bahwa nyeri %ada %asien bersi'at kronik. ada neo%lasma$ %erjalanan 5

%enyakit yang terjadi bersi'at %rogresi' lambat d. Trauma: terjadi sebagai 'aktor yang menyebabkan nyeri dan bengkak. Namun$ %erlu di%ikirkan bahwa nyeri dan bengkak yang dialami %asien sudah berlangsung )uku% lama yaitu sekitar ? bulan di mana %ada umumnya a%abila terda%at reaksi in'lamasi dikarenakan trauma biasanya bersi'at akut 8G 3 bulan9 sehingga trauma bisa disingkirkan teta%i masih bisa di)urigai sebagai 'aktor %redis%osisi a%abila di)urigai terjadi neo%lasma %ada %asien e. . Metabolisme: -isingkirkan karena nyeri yang dirasakan %asien diduga bukan berasal dari sendi ta%i berasal dari tulang$ di mana biasanya a%abila terda%at kelainan metabolisme akan menyerang sendi besar atau ke)il '. -egenerati': -isingkirkan karena usia %asien yang masih muda dan masih tergolong usia %rodukti' dan akti'.

2.

Usia 2. tahun

!%abila di)urigai terjadinya neo%lasma atau tumor %ada kasus ini$ maka dilihat dari e%idemiologi untuk terjadinya neo%lasma %ada usia muda adalah: 6inak: osteoid osteoma$ )hondroblastoma$ osteo)hondroma$ +

sim%le bone )yst$ giant )ell tumor 3. Si'at Nyeri: saat istirahat mau%un saat berakti&itas @anas: osteosar)oma$ CwingHs tumor hi%otesis awal bahwa

Menyingkirkan

- Nyeri timbul tidak menentu$ bahkan dida%atkannya %roses in'lamasi karena %roses re%etiti' yaitu bursitis in'ra%atellar Meru%akan salah satu gejala klinis dari - Nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh neo%lasma osteosar)oma lain dan semakin lama terasa semakin berat 8se%erti ditusuk-tusuk9 *. Tidak demam Menyingkirkan hi%otesis terjadinya in'eksi dan in'lamasi serta CwingHs tumor dikarenakan %ada tumor ini biasanya terjadi demam dikarenakan in'eksi yang menyerang tulang ?. Na'su makan berkurang Menandakan mana %ada bahwa %asien mengalami yang berat salah sudah yang gejala satu terjadinya mengalami %enyakit meru%akan da%at

gangguan %ada %roses metabolisme %asien di neo%lasma metastasis %enurunan

anoreksia. Namun dikarenakan belum adanya badan maka disim%ulkan bahwa gejala metastatik yang timbul masih dalam taha% awal 5. ,iwayat %engobatan %asien Minum obat (aldiar dan Neurobion - Nyeri berkurang namun kembali a%abila obat sudah habis Dbat (aldiar meru%akan salah satu obat untuk mengatasi nyeri akut dan kronis. Dleh bisa berkurang a%abila mengkonsumsi obat ini. Namun$ a%abila %enyakit %rimer yang menimbulkan nyeri tidak ditangani maka 1 timbul karena itu %roses in'lamasi dan nyeri %asien

nyeri

masih

da%at

dirasakan

a%abila

%engkonsumsian obat dihentikan. Sedangkan "129 neurobion meru%akan suatu

&itamin neurotro%i) 8>itamin "1$ "5$ dan yaitu &itamin yang akan membantu %erbaikan 'ungsi-'ungsi syara' dan ber'ungsi sebagai :at %engantar dalam metabolisme tubuh sehingga %engkonsumsian neurobion inilah hanyalah sebagai %enambah &itamin %ada tubuh dan tidak mengobati %enyakit %asien embesaran +. embesaran tungkai kiri sejak seminggu yang lalu tungkai ini menguatkan

diagnosis bahwa %asien mengalami tumor %ada tungkai kiri Se%erti yang dikatakan sebelumnya trauma

1.

,iwayat %enyakit dahulu - ernah mengalami trauma %ada saat mengendarai se%eda %ada enam bulan yang lalu dengan %osisi jatuh ke sisi kiri dan membentur %ermukaan jalan - Terda%at luka le)et %ada lutut kiri teta%i masih da%at melakukan akti&itas se%erti biasa

yang terjadi %ada %asien da%at diangga% sebagai 'aktor %redis%osisi dari terjadinya neo%lasma %ada %asien. Terlebih lagi$ lokasi yang terjadi trauma sama dengan lokasi nyeri dan bengkak %asien yaitu %ada lutut kiri.

II* PEMERIKSAAN &ISIK1 #eadaan Umum #esadaran #esan sakit @aya jalan : )om%os mentis : raut wajah %asien menahan sakit. : %asien terlihat %in)ang saat berjalan masuk ruang %eriksa A

#eadaan @i:i : o Tinggi "adan : 1+5 )m o "erat "adan : 51 kg

"M7 I 21$A? Normal BMI G11.? 1-*. / 20*1 2?.. J 2A.A K3... Status Underweight N'r$a D&erweight Dbese

Tanda >ital Suhu : 3+ 4 8ND,M!<9 L3+D 4M

-enyut Nadi : 1*2/menit 8ND,M!<9 L5.-1..2/mntM Tekanan darah: 11./+. mm0g 8ND,M!<9 #lasi'ikasi Tekanan -arah menurut 6N4 >772 Sist' ik 4$$)g5 6 127 12.-13A 1*.-1?A K 15. Diast' ik 4$$)g5 6 -7 1.-1A A.-AA K 1..

Kateg'ri N'r$a re hi%ertensi 0i%ertensi stage 7 0i%ertensi stage 77

Dan atau !tau !tau

S2A2US 3ENERALIS #ulit :1.

#elenjar @etah "ening : Tidak teraba #e%ala : Mata sklera : tidak ikterik

#onjungti&a : anemis <eher Thora2 : T0T dalam batas normal : 6antung "6 7 dan "6 77 murni$ murmur 8-9$ gallo% 8-9 aru Sonor$ &esikular$ rongki -/-$ whee:ing -/ !bdomen dan &is)era : 0ati dan lim'a tidak teraba$ bising usus 8;9 normal @enitalia e2terna !nus dan ,e)tum Ckstremitas atas Ckstremitas bawah :::: kaki kiri 8lihat status lokalis9

S2A2US LOKALIS Tungkai "awah #iri <ook : nam%ak tungkai bawah kiri membesar dan terda%at benjolan sebesar buah jeruk. =arna kulit kemerahan$ mengkilat. >ena-&ena kulit nam%ak dilatasi. 7nter%retasi : Terda%at massa %ada tungkai bawah kiri$ adanya dilatasi %embuluh darah menandakan terjadi hi%er&askularisasi karena %ertumbuhan tumor yang )e%at$ membutuhkan banyak asu%an &askular sehingga kulit juga menjadi kemerahan$ mengkilat. Feel : benjolan teraba keras$ hangat$ melekat %ada dasarnya$ ukuran 1? 2 1? 2 1? )m. Nyeri tekan 8;9. 7nter%retasi: ,abaan keras$ melekat %ada dasar yaitu tidak da%at digerakkan dan adanya nyeri tekan menunjukkan adanya suatu massa dari tumor ganas. ,abaan hangat meru%akan akibat dari hi%er&askularisasi yang terjadi.

11

Mo&e

: %ada gerak akti' terasa nyeri. @erak %asi': lingku% gerak sendi %ada lutut kiri terbatas

7nter%retasi : @erak akti' terasa nyeri karena e'ek desakan dari massa tumor tersebut ke )elah sendi %atello-tibia 8sendi lutut9

III*

PEMERIKSAAN PENUN8AN3

1* La!'rat'riu$ k inik

Pe$eriksaan La!'rat'riu$2 )asi yang Ni ai n'r$a Inter,retasi dida,at ria dewasa: 13-11 g/dl ?.... J 1..... /dl 1?.....-*...... /ul .-1. mm/jam *.-*1 B ?-*. u/l ?-*. u/l 1?-*. mg/dl .$?-1$2 mg/dl *?-1A. 1.$5 g/dl A.1.. /dl 2*A.... /ul 2. mm/jam 32 B 22 u/l 2* u/l 1A mg/dl .$1 mg/dl *1A Menurun Normal Normal Meningkat Menurun Normal Normal Normal Normal Meningkat

yang di,eriksa 0emoglobin <eukosit Trombosit <C0ematokrit S@DT S@ T Ureum #reatinin !lkali 'os'atase

7nter%retasi: )e$'g '!in $enurun mungkin dikarenakan kerusakan jaringan sehingga terjadi %erdarahan. 0emoglobin menurun maka hematokrit juga menurun karena sel darah merah berkurang. LED $eningkat karena kerusakan jaringan dan in'eksi kronis. 12

A ka i +'s+atase meningkat karena akti&itas dari destruksi dan remodeling tulang yang meningkat. Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblast$ osteosit$ dan osteoklast. Dsteoblast membangun tulang dengan membentuk kolagen ti%e 7 dan %roteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu %roses yang disebut osi'ikasi. #etika sedang akti' menghasilkan jaringan osteoid$ osteoblast mensekresikan sejumlah besar 'os'atase alkali$ yang memegang %eranan %enting dalam mengenda%kan kalsium dan 'os'at kedalam matriks tulang. Sebagian dari 'os'atase alkali akan masuk ke dalam sirkulasi darah$ dengan demikian maka kadar 'os'atase alkali di dalam darah da%at menjadi indikator yang baik tentang tingkat %embentukan tulang setelah mengalami 'raktur 8remodelling tulang9 atau %ada kasus metastasis kanker ke tulang ta%i bukan meru%akan suatu marker bagi %roses keganasan.3 2idak terda,at gangguan +ungsi gin9a dan he,ar* emeriksaan 'ungsi ginjal dan he%ar berkaitan dengan ren)ana %enatalaksanaan nantinya

2*

Pe$eriksaan Radi' 'gi 4:;Ray 2i!ia sinistra5

13

-ari hasil rontgen diatas$ dinilai : 1. #elengka%an data 'oto meli%uti : b. 7dentitas : nama$ usia$ tanggal 'oto tidak ada c. <ogo ,/< tidak ada d. osisi 'oto ! /< hanya 'oto !

2. #elayakan 'oto 'oto layak di ba)a 3. "agian yang terlihat %ada 'oto distal 'emur sinistra$ %ro2imal tibia sinistra. *. enilaian : a. Tulang : - -ensitas o%aNue %roses osteoblastik lebih menonjol - Terlihat gambaran destrukti' tulang - Terlihat gambaran sun burst bagian korteks yang ter%utus dan tumor menembus ke jaringan sekitarnya dan membentuk garis-garis %embentukan tulang yang radier ke arah luar yang berasal dari korteks. - @ambaran segitiga Codman %engangkatan %eriosteum b. So't Tissue : - Terlihat %eningkatan densitas so't tissue swelling - !danya so't tissue swelling akibat destruksi massa tumor ). 4elah sendi : - 4elah sendi menyem%it desakan dari massa tumor ermukaan 'emur distal sinistra li)in dan rata

1*

#esan O Terlihat %enambahan massa tulang dengan gambaran osteoblastik disertai destruksi tulang. Tam%ak adanya sun burst/sunray serta )odman triangle %ada regio tibia %ro2imal sinistra.

I(*

DIA3NOSIS Dsteosarkoma %roksimal Ds tibia sinistra Ana isis Kasus< Pat'+isi' 'gi Faktor resiko mutasi gen %ada -N! sel-sel mesenkim %rimiti' menjadi sel tumor %ertumbuhan abnormal$ irre&ersible 8tidak memiliki kemam%uan a%o%tosis9$ tidak %ernah matang$ mitosis )e%at in'iltrasi dan in'lamasi di matriks tulang 8meta'isis9 destruksi tulang alkali 'os'atase P densitas tulang P

in'iltrasi sel tumor sam%ai ke korteks dan mengangkat %eriosteum kalsi'ikasi %ada %eriosteum %ada sel-sel osteoblast )odman triangle hi%er&askularisasi %ada %eriosteum %eriosteum rea)tion sun burst in'iltrasi ke so't tissue di sekitar tulang terus menyebar dari meta'isis karena meru%akan tumor ganas.

(*

DIA3NOSIS BANDIN3 "ebera%a kelainan yang menimbulkan bentukan massa %ada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma$ baik se)ara klinis mau%un dengan %emeriksaan %en)itraan.!da%un kelainan-kelainan tersebut adalah: 1. CwingHs sar)oma disingkirkan karena tidak ada riwayat demam 2. Dsteomyelitis disingkirkan karena tidak ada riwayat T"4 dan luka terbuka %erkontuinitatum 3. Dsteoblastoma bersi'at tumor jinak 1?

*. @iant )ell tumor bersi'at tumor jinak ?. !neurysmal bone )yst bersi'at tumor jinak

(I* a.

KOMPLIKASI Metastasis ke %aru 8Metastasis adalah gerakan atau %enyebaran sel kanker dari satu organ atau jaringan lain. Sel-sel kanker biasanya menyebar melalui aliran darah atau sistem getah bening.9 b. ). 7n'eksi %ost tera%i Fraktur %atologis 8 karena destrukti' tulang menyebabkan kekuatan tulang menjadi lemah 9

(II*

PENA2ALAKSANAAN erlu %enanganan segera dengan neokemotera%i adju&an$ limb s%aring am%utation$ dan kemotera%i lanjutan. -irujuk %ada dokter s%esialis ortho%edi dan rehabilitasi medik N'n$edika$ent'sa< reo%erati' yang harus dilakukan: 1. Mem%ersia%kan 'isik %asien dengan melakukan %emeriksaan. a. Status kesehatan 'isik se)ara umum Sebelum dilakukan %embedahan$ %enting dilakukan %emeriksaan status kesehatan se)ara umum$ meli%uti identitas klien$ riwayat %enyakit se%erti kesehatan masa lalu$ riwayat kesehatan keluarga$ %emeriksaan 'isik lengka%$ antara lain status hemodinamika$ status kardio&askuler$ status %erna'asan$ 'ungsi ginjal dan he%atik$ 'ungsi endokrin$ 'ungsi imunologi$ dan lain-lain. Selain itu %asien harus istirahat yang )uku%$ karena dengan istirahat dan tidur yang )uku% %asien tidak akan mengalami stres 'isik$ tubuh lebih rileks sehingga bagi %asien yang memiliki riwayat hi%ertensi. b. Status Nutrisi 15

2.

Melakukan %enge)ekan golongan darah %asien untuk mem%ersia%kan darah a%abila terjadi %erdarahan.

3.

enjelasan ke%ada %asien : metode$ kemungkinan risiko$ )ara$ %ersia%an 8diet$ %uasa$ %remedikasi9$ %emulihan.

*.

0arus konsultasi terlebih dahulu untuk %embuatan %rotesa yang mana mengurus bera%a tinggi dari bagian yang akan dibedah. 8%eranan rehabilitasi medik$ortho%edi$ dan dokter umum9

Cdukasi : 1. Menu makanan yang dikonsumsi harus bergi:i seimbang untuk meningkatkan kekebalan tubuh. 2. Personal Hygiene #ebersihan tubuh %asien sangat %enting untuk %ersia%an o%erasi karena tubuh yang kotor da%at meru%akan sumber kuman dan da%at mengakibatkan in'eksi %ada daerah yang dio%erasi. ada %asien yang kondisi 'isiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah o%erasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika %asien tidak mam%u memenuhi kebutuhan personal hygiene se)ara mandiri maka %erawat akan memberikan bantuan %emenuhan kebutuhan personal hygiene. 3. sikologi ersia%an mental meru%akan hal yang tidak kalah %entingnya dalam %roses %ersia%an o%erasi karena mental %asien yang tidak sia% atau labil da%at ber%engaruh terhada% kondisi 'isiknya. Tindakan %embedahan meru%akan an)aman %otensial mau%un aktual %ada integeritas seseorang yang da%at membangkitkan reaksi stres 'isiologis mau%un %sikologis #etakutan dan ke)emasan yang mungkin dialami %asien da%at dideteksi dengan adanya %erubahan-%erubahan 'isik se%erti: meningkatnya 'rekuensi nadi dan %erna'asan$ gerakan-gerakan tangan yang tidak terkontrol$ tela%ak tangan yang lembab$ gelisah$ menayakan %ertanyaan yang sama berulang kali$ sulit tidur$ sering berkemih.

1+

*. Melakukan 'ollow-u% jangka %anjang untuk monitoring dengan %emeriksaan yang sesuai dengan tera%i dan e'ek sam%ing yang ada termasuk e&aluasi hormonal$ %sy)hoso)ial$ kardiologi$ dan neurologis. Medika$ent'sa<0 The =orld 0ealth Drgani:ation 8=0D9 %ada tahun 1A15 meneta%kan %endekatan tangga 8=0DHs pain relief step ladder) dalam tatalaksana %asien dengan nyeri %ada keganasan. Tujuan dari %eneta%an %endekatan tangga yang sederhana ini ialah su%aya mudah dijadikan %etunjuk %raktis bagi %raktisi kedokteran. <angkah awalnya adalah %enggunaan asetamino'en atau obat-obatan anti in'lamasi non steroid 8D!7NS9 dengan atau tan%a tera%i adju&an nyeri lainnya. 6ika dengan langkah awal ini nyeri tak terkontrol$ dilanjutkan ke langkah kedua yaitu mengombinasikan regimen langkah %ertama tadi dengan o%ioid tingkat ringan hingga sedang. 6ika nyeri masih meneta%$ o%ioid kuat misalnya mor'in ditambahkan dan dititrasi untuk menghilangkan nyeri. Tera%i adju&an nyeri yang da%at di%akai di antaranya adalah ketamin$ antide%resan$ antikon&ulsan$ steroid$ bi'os'onat$ anti-an2ietas 8an2iolyti)s9$ laksati'$ hormon$ antihistamin$ dan antiemetik. enjadwalan dan %enentuan dosis %ada masing-masing langkah juga %enting untuk di%erhatikan

11

1.

ada tangga %ertama kebijakan =0D Ste%ladder 1A15 da%at diberikan asetamino'en atau D!7NS yang lain. Termasuk dalam D!7NS adalah golongan %enghambat )y)loo2ygenase ti%e 2 84DE-29 dan asam asetilsalisilat 8!S!9. 0al ini didasarkan atas %eran %rostanoid yang %enting dalam res%ons seluler dan %roses %ato'isiologi. Termasuk banyak %eran serta %eran ganda dalam modulasi dan reaksi in'lamasi$ %erusakan tulang rawan dan sendi tulang$ %roteksi saluran )erna dan ulserasinya$ angiogenesis dan kanker$ hemostasis dan trombosis$ hemodinamik ginjal dan %enyakit ginjal %rogresi'.

2.

ada tangga kedua =0D Ste%ladder 1A15 adalah kombinasi antara D!7NS dengan o%ioid tingkat ringan-sedang 84odein9

3.

ada tangga ketiga$ %enggunaan o%ioid kuat$ dengan standarnya yaitu mor'in$ dengan golongan o%ioid lainnya menjadi %erbandingan

(III*

PRO3NOSIS Ad #ita$ < du!ia ad !'na$ !ngka hara%an hidu% %enderita kanker tulang men)a%ai 5.B jika belum terjadi %enyebaran ke %aru-%aru ta%i masih memungkinkan tumor da%at bermetastasis ke organ lain se%erti %aru- %aru yang da%at mengan)am jiwa %asien Ad sannati'na$ < du!ia ad $a a$ %asien memiliki kesem%atan untuk mengalami %enyakit yang sama karena %erkembangan sel neo%lasma dan a%abila %asien tidak mematuhi saran serta edukasi yang telah di berikan sehingga sistem imun %asien mengalami %enurunan Ad +un=ti'na$ < $a a$

1A

karena tumor bersi'at ganas maka harus dilakukan tindakan o%erati' 8am%utasi9 dan memungkinkan kom%likasi yang sangat besar yang da%at mengganggu 'ungsi anggota tubuhnya yaitu berjalan

BAB III 2IN8AUAN PUS2AKA

%*1* ANA2OMI RE3IO >RURIS.

2.

Gambar Gambar 1. Tulang-tulang 2 Otot-otot Membrum Membrum

Ot't;'t't tungkai !awah !agian #entra Ot't M. tibialis anterior M e2tensor hallu)is longus M. e2tensor digitorum longus M. 'ibularis 8%eroneus9 tertius In#er#asi N. 'ibularis %ro'undus 8N. is)hiadi)us9 N. 'ibularis %ro'undus 8N. is)hiadi)us9 N. 'ibularis %ro'undus 8N. is)hiadi)us9 N. 'ibularis %ro'undus 8N. is)hiadi)us9

Ot't;'t't tungkai !awah !agian atera Ot't M. 'ibularis 8%eroneus9 longus M. 'ibularis 8%eroneus9 bre&is Iner#asi N. 'ibularis su%er'i)ialis 8N. is)hiadi)us9 N. 'ibularis su%er'i)ialis 8N. is)hiadi)us9

Ot't;'t't tungkai !awah !agian d'rsa su,er+i=ia Ot't M* tri=e,s surae < ; M. gastro)nemius - M. soleus - M. %lantaris Iner#asi N. tibialis 8N. is)hiadi)us9

Ot't;'t't tungkai !awah !agian d'rsa ,r'+undus Ot't M. %o%liteus M. tibialis %osterior M. 'le2or digitorum longus M. 'le2or hallu)is longus Iner#asi N. tibialis 8N. is)hiadi)us9 N. tibialis 8N. is)hiadi)us9 N. tibialis 8N. is)hiadi)us9 N. tibialis 8N. is)hiadi)us9 21

Pendarahan arteri ekstre$itas !awah endarahan ekstremitas bawah disu%lai oleh a*+e$'ra is$ yang meru%akan kelanjutan dari a*i iaka eksterna 8suatu )abang a*i iaka ='$$unis? )abang terminal dari aorta abdominalis9. Selanjutnya a.'emoralis memiliki )abang yaitu a*,r'+unda +e$'ris$ sedangkan a.'emoralis sendiri teta% berlanjut menjadi a*,', itea. !.%ro'unda 'emoris sendiri memiliki em%at )abang a*,er+'ntrantes. Selain itu juga terda%at a*=ir=u$+ e@a +e$'ris atera dan a*=ir=u$+ e@a +e$'ris $edia yang meru%akan %er)abangan dari a.%ro'unda 'emoris.

!rteri 'emoralis !.%o%litea akan ber)abang menjadi a*ti!ia is anteri'r dan a*ti!ia is ,'steri'r. !.tibialis anterior akan berlanjut ke dorsum %edis menjadi a*d'rsa is ,edis yang da%at diraba di antara digiti 1 dan 2. !.tibialis %osterior akan membentuk )abang a*+i!u ar",er'nea $ dan a.tibialis %osterior %edis sendiri teta% berjalan hingga ke daerah %lantar %edis dan ber)abang menjadi a*, antaris $edia dan a*, antaris atera . #eduanya akan membentuk ar=us , antaris yang mendarahi tela%ak kaki* Sedangkan di daerah gluteus$ terda%at a*g uteus su,eri'r? a*g uteus in+eri'r dan a*,udenda interna* #etiganya meru%akan %er)abangan dari a*i ia=a interna.

Gambar 3 Pendarahan arteri Ekstremitas a!ah

22

Pendarahan #ena ekstre$itas !awah Ar=us #ena d'rsa is yang berada di daerah dorsum %edis akan naik melalui #*sa,hena $agna di bagian anterior medial tungkai bawah* >.sa%hena magna tersebut akan bermuara di #*+e$'ra is. Sedangkan #*sa,hena ,ar#a yang berasal dari bagian %osterior tungkai bawah akan bermuara %ada #*,', itea dan berakhir di &.'emoralis. >.tibialis anterior dan &.tibialis %osterior juga bermuara %ada &.%o%litea. -ari &.'emoralis$ akan berlanjut ke #*i ia=a e@terna lalu menuju #*i ia=a ='$$unis dan selanjutnya #*=a#a in+eri'r. Selain itu terda%at juga #*g utea su,eri'r? #*g utea in+eri'r dan #*,udenda interna di daerah gluteus$ yang bermuara ke #*i ia=a interna*

@ambar *. endarahan &ena ekstremitas bawah

%*2* S2RUK2UR 2ULAN3 DAN OSI&IKASI

23

a. eriosteum eriosteum meru%akan la%isan %ertama dan sela%ut terluar tulang yang ti%is. eriosteum mengandung osteoblas 8sel %embentuk jaringan tulang9$ jaringan ikat dan %embuluh darah. eriosteum meru%akan tem%at melekatnya otot-otot rangka 8skelet9 ke tulang dan ber%eran dalam memberikan nutrisi$ %ertumbuhan dan re%arasi tulang rusak. b. Tulang kom%ak 8korteks9 Tulang kom%ak meru%akan la%isan kedua %ada tulang yang memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kom%ak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung ka%ur 84alsium hos'at dan 4alsium 4arbonat9 sehingga tulang menjadi %adat. Tulang kom%ak %aling banyak ditemukan %ada tulang kaki dan tulang tangan. -ela%an %uluh %ersen tulang di tubuh dibentuk oleh tulang kom%ak. Sel tulang kom%ak berada di lakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus yang ber)abang di seluruh tulang kom%ak dan disalurkan melalui kanal ha&ers yang mengandung %embuluh darah. -i sekeliling tia% kanal ha&ers$ kolagen tersusun dalam la%isan konsentris dan membentuk silinder yang disebut osteon 8sistem0a&ers9 atau disebut juga tulang keras. Setia% sistem 0a&ers terdiri dari saluran 0a&ers$ yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang. -isekeliling sistem ha&ers terda%at lamella-lamella yang konsentris dan berla%is-la%is. ada lamella terda%at rongga-rongga yang disebut lakuna. -i dalam lakuna terda%at osteosit. -ari lakuna keluar saluran-saluran ke)il yang menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lakuna lain. -i antara sistem ha&ers terda%at lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan dengan sistem ha&ers. embuluh darah dari %eriosteum menembus tulang kom%ak melalui saluran &olkman yang berhubungan dengan %embuluh darah saluran ha&ers. #edua saluran ini arahnya saling tegak lurus. ). Tulang S%ongiosa

2*

ada la%isan ketiga disebut dengan tulang s%ongiosa$ berada di dalam korteks dan membentuk sisa 2.B tulang di tubuh. Sesuai dengan namanya tulang s%ongiosa memiliki banyak rongga. ,ongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang da%at mem%roduksi sel-sel darah. Tulang s%ongiosa terdiri dari kisi-kisi ti%is tulang yang disebut trabekula. Trabekula terdiri dari s%ikulum / lem%eng$ dan sel-sel terletak di %ermukaan lem%eng. Nutrien berdi'usi dari )airan ekstrasel tulang ke dalam trabekula. <ebih dari A. B %rotein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen ti%e 7. d. Sumsum Tulang 8"one Marrow9 <a%isan terakhir tulang yang %aling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya se%erti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang s%ongiosa se%erti yang telah dijelaskan dibagian tulang s%ongiosa. Sumsum tulang ber%eran %enting dalam tubuh kita karena ber'ungsi mem%roduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh. 2i,e;ti,e 2u ang "erdasarkan 6aringan enyusun dan Si'at-si'at Fisiknya a. Tulang ,awan 8 #artilago 9 Tulang rawan adalah tulang yang tidak mengandung %embuluh darah dan sara' ke)uali la%isan luarnya 8%erikondrium9. Tulang rawan memiliki si'at lentur karena tulang rawan tersusun atas :at interseluler yang berbentuk jelly yaitu )ondroithin sul'at yang di dalamnya terda%at serabut kolagen elastin. Maka dari itu$ tulang rawan bersi'at lentur dan lebih kuat dibandingkan dengan jaringan ikat biasa. ada saat interseluler tersebut juga terda%at rongga-rongga yang disebut lakuna yang berisi sel tulang rawan yaitu kondrosit. Tulang rawan terdiri dari tiga ti%e$ yaitu : 1. Tulang rawan hialin Qaitu tulang yang berwarna %utih sedikit kebiru-biruan$ mengandung serat-serat kolagen dan kondrosit. Tulang rawan hialin da%at kita temukan %ada laring$ trakea$ bronkus$ ujungujung tulang %anjang$ tulang rusuk bagian de%an$ )u%ing hidung$ dan rangka janin. 2. Tulang rawan elastin 2?

Qaitu tulang yang mengandung serabut-serabut elastis. Tulang rawan elastis da%at kita temukan %ada daun telinga$ tuba eusta)hi 8%ada telinga 9 dan laring. 3. Tulang rawan 'ibrosa Qaitu tulang yang mengandung banyak sekali bundel-bundel serat kolagen sehingga tulang rawan 'ibrosa sangat kuat dan lebih kaku. Tulang inio da%at kita temukan %ada dis)us diantara tulang &ertebrae dan %ada sim'isis %ubis diantara dua tulang %ubis. ada orang dewasa tulang rawan jumlahnya sangat sedikit dibandingkan dengan anakanak. ada orang dewasa tulang rawan hanya ditemukan di bebera%a tem%at$ yaitu )u%ing hidung$ )u%ing telinga$ antar tulang rusuk 8)ortal )artilage9 dan tulang dada$ sendi-sendi tulang$ antar ruas tulang belakang dan %ada )akra e%i'isis. b. Tulang #eras 8 Dsteon 9 Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang yang sebenarnya ber'ungsi untuk menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas sel$ matriks %rotein$ dan de%osit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar$ yaitu osteoblas$ osteosit$ dan osteoklas. 1. Dsteoblas Meru%akan sel %embentuk tulang yang mem%roduksi kolagen ti%e 7 dan beres%on terhada% %erubahan T0. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral %ada matriks tulang. "ila %roses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan ter%erangka% dalam matriks tulang yang mengandung mineral 2. Dsteosit "er'ungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang. Dsteosit ini meru%akan sel-sel tulang dewasa. 3. Dsteoklas Dsteoklas mengikis dan menyera% tulang yang sudah terbentuk di sekitarnya dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal kalsium. Berdasarkan Bentuk a. Tulang i%a 25

Tulang %i%a bentuknya bulat$ memanjang$ bagian tengahnya berlubang$ se%erti %i%a. -i bagian dalam ujungnya terda%at sum-sum merah ber'ungsi untuk %embentukan sel darah merah. Tulang %i%a terdiri atas tiga bagian$ yaitu kedua ujung yang bersendian 8e%i'isis9$ bagian tengah 8dia'isis9$ dan )akra e%i'isis yang berada di antara e%i'isis dengan dia'isis. ada anakanak )akra e%i'isis beru%a tulang rawan yang mengandung osteoblas$ sehingga masih mengalami %ertumbuhan. Sedangkan %ada orang dewasa$ )akra e%i'isis beru%a tulang keras yang menyebabkan e%i'isis dan dia'isisnya menyatu$ sehingga tidak lagi mengalami %ertumbuhan. 4ontoh : Tulang lengan$ tulang %aha$ tungkai dan ruas-ruas tulang jari. b. Tulang i%ih Tulang %i%ih bentuknya %i%ih$ terdiri atas lem%engan tulang kom%ak dan tulang s%ongiosa. -idalamnya terda%at sumsum merah yang ber'ungsi untuk %embuatan sel darah merah dan sel darah %utih. 4ontoh : Tulang rusuk$ tulang dada$ tulang belikat$ tulang %anggul$ dan tulang dahi. ). Tulang endek Tulang %endek bentuknya bulat dan %endek 8ruas tulang9. -idalamnya juga terda%at sumsum merah ber'ungsi untuk %embuatan sel darah merah dan sel darah %utih. 4ontoh : Tulang-tulang %ada %ergelangan tangan$ %ergelangan kaki$ dan tela%ak tangan. d. Tulang tidak beraturan Selain ke tiga ma)am tulang tersebut di atas yang sudah dijelaskan se)ara rin)i$ ada juga kelom%ok tulang yang tidak beraturan karena bentuknya tidak teratur. 4ontoh : Tulang %unggung dan tulang rahang.

2+

%*2*1* Osi+ikasi Meru%akan %roses %enulangan$ yaitu %erubahan tulang rawan menjadi tulang keras. Dsi'ikasi dibedakan menjadi dua ma)am$ yaitu: 1. Dsi'ikasi kondral$ yaitu %embentukan tulang keras dari tulang rawan. 4ontoh: tulang %i%a dan tulang %endek 2. Dsi'ikasi desmal$ yaitu %embentukan tulang keras dari jaringan mesenkim. 4ontoh: tulang %i%ih Selama %erkembangan janin$ sebagian tulang dibentuk dalam tulang rawan$ kemudian diubah menjadi tulang melalui osi'ikasi. Dsi'ikasi dimulai dari sel-sel mesenkim memasuki daerah osi'ikasi$ bila daerah tersebut banyak mengandung %embuluh darah akan membentuk osteoblas$ bila tidak mengandung %embuluh darah akan membentuk kondoblas. Mula-mula %embuluh darah menembus %erikondrium di bagian tengah batang tulang rawan$ merangsang sel-sel %erikondrium berubah menjadi osteoblas. Dsteoblas ini akan membentuk suatu la%isan tulang kom%akta$ %erikondrium berubah menjadi %eriosteum. "ersamaan dengan %roses ini %ada bagian dalam tulang rawan di daerah dia'isis se-sel tulang rawannya membesar kemudian %e)ah sehingga terjadi kenaikan %0 8menjadi basa9 akibatnya :at ka%ur dide%ositkan$ nutrisi terganggu$ akibatnya terjadi kematian %ada semua sel-sel tulang rawan. #emudian akan terjadi degenerasi 8kemunduran bentuk dan 'ungsi9 dan %elarutan dari :at-:at interseluler 8termasuk :at ka%ur9 bersamaan dengan masuknya %embuluh darah ke daerah ini$ sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. ada taha% selanjutnya %embuluh darah akan memasuki daerah e%i'ise sehingga terjadi %usat osi'ikasi sekunder$ terbentuklah tulang s%ongiosa. -engan demikian masih tersisa tulang rawan di kedua ujuang e%i'ise yang ber%eran %enting dalam %ergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara e%i'ise dan dia'ise yang disebut dengan )akram e%i'ise. 21

Selama %ertumbuhan$ sel-sel tulang rawan %ada )akram e%i'ise terus menerus membelah kemudian han)ur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah dia'ise$ dengan demikian tebal )akram e%i'ise teta% sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. ada %ertumbuhan diameter 8lebar9 tulang$ tulang didaerah rongga sumsum dihan)urkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar$ dan %ada saat yang bersamaan osteoblas di %eriosteum membentuk la%isan-la%isan tulang baru di daerah %ermukaan.

%*2*2* Pertu$!uhan tu ang a!n'r$a yang di,engaruhi tu$'r 4ne', as$a5 !danya tumor %ada tulang menyebabkan jaringan lunak diin&asi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan res%on osteolitik yaitu %roses destruksi atau %enghan)uran tulang dan res%on osteoblastik atau %roses %embentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. ada %roses osteoblastik$ karena adanya sel tumor maka terjadi %enimbunan %eriosteum tulang yang baru dekat tem%at lesi terjadi$ sehingga terjadi %ertumbuhan tulang yang aborti'. 2A

Tumor 8neo%lasma9 P Mengganti jaringan meta'isis P !danya erosi korte2 dan jaringan lunak P #a&um medula digantikan oleh tumor P <a%isan %ermukaan tulang P eriosteum dan korte2 ter%isah P #alsi'ikasi dan men)i%takan segitiga )odman

%*%*

2IN8AUAN 2UMOR 4NEOPLASMA5 2ULAN3 Tumor tulang meru%akan kelainan %ada sistem mus)uloskeletal yang bersi'at

neo%lastik. Tumor dalam arti yang sem%it berarti benjolan$ sedangkan setia% %ertumbuhan yang baru adalah abnormal disebut neo%lasma. Tumor da%at bersi'at jinak atau ganas. Tumor ganas tulang da%at bersi'at %rimer yang berasal dari unsur J unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis 8in'iltrasi9 tumor J tumor ganas organ lain kedalam tulang. Neo%lasma adalah %ertumbuhan sel baru$ abnormal dan %rogresi' dimana sel tersebut tidak %ernah menjadi dewasa dan bersi'at irre&ersibel. enggunaan istilah tumor sebagai %engganti neo%lasma sebenarnya kurang te%at karena tumor hanya berarti benjolan. 7nsiden neo%lasma tulang lebih jarang bila dibandingkan dengan neo%lasma jaringan lunak. Neo%lasma da%at dikatakan ganas a%abila memiliki kemam%uan untuk mengadakan sebar ke tem%at atau organ lain. Neo%lasma tulang %rimer meru%akan neo%lasma yang berasal dari sel yang membentuk jatingan tulang sendiri$ dikatakan sekunder a%abila meru%akan anak sebar dari organ lain.5

erbedaan tumor 8neo%lasma9 jinak dan ganas Tumor 8neo%lasma9 jinak Tumor 8neo%lasma9 ganas 3.

<ebih sering terjadi tumbuh lebih lambat berka%sul mendesak jarimgan sekitarnya mitosis jarang metastasis tidak ada miri% sel induk batas tegas biasanya dirawat dengan o%erasi

6arang terjadi tumbuh lebih )e%at tidak berka%sul in'iltrati'$ in&asi' mitosis banyak metastasis ; di'erensiasi baik sam%ai ana%lastik batas tidak tegas kemotera%i$ tera%i radiasi$ )ryothera%y dan eksisi bedah

#lasi'ikasi tumor tulang berdasarkan kriteria histologik tumor tulang 8=0D tahun 1A+29+ Asa se Oste'genik Oste'! ast'$a K'ndr'genik &i!r'$a k'ndr'$iks'id 3iant =e tu$'r Mie 'genik 8inak Dsteoma Dsteoblastoma arosteal osteosarkoma #ondroma Dsteokondroma #ondroblastoma Fibroma kondromiksoid 3anas Dsteoid osteoma Dsteosarkoma #ondrosarkoma #ondrosarkoma juksta kortikal #ondrosarkoma mesenkim Dsteoklastoma CwingHs sar)oma Sarkoma retikulum <im'osarkoma Mieloma !ngiosarkoma

(asku er 7ntermediate : 0emangio-endotelioma 0emangio-%erisitoma 8aringan unak

0emangioma <im'angioma Tumor glomus Fibroma desmo%lastik <i%oma

Fibrosarkoma <i%osarkoma Mesenkimoma ganas Sarkoma tak berdi'erensiasi 31

2u$'r ain 2u$'r tan,a k asi+ikasi

Neurinoma Neuro'ibroma #ista soliter #ista aneurysma #ista jukstaartikuler -e'ek meta'isis @ranuloma eosino'il -is%lasia 'ibrosa Miositis osi'ikans Tumor brown hi%er%aratiroidisme

#ordoma !dmantinoma

%*%* OS2EOSARKOMA %*%*1* De+inisi 1 Dsteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neo%lasma ganas yangberasal dari sel %rimiti' 8poorly differentiated cells9 di daerah meta'ise tulang %anjang %ada anak-anak. -isebut osteogenik oleh karena %erkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim %rimiti'. Dsteosarkoma meru%akan neo%lasma %rimer dari tulang . %*%*2* E,ide$i' 'gi Menurut badan kesehatan dunia 8 =orld 0ealth Dgani:ation 9 setia% tahun jumlah %enderita kanker R 5.2? juta orang. -i 7ndonesia di%erkirakan terda%at 1.. %enderita kanker diantara 1...... %enduduk %er tahun. -engan jumlah %enduduk 22. juta jiwa terda%at sekitar 11.... anak yang menderita kanker %er tahun.Menurut Crrol Untung 0utagalung$ seorang guru besar dalam 7lmu "edah Drtho%edy Uni&ersitas 7ndonesia$ dalam kurun waktu 1. tahun 81AA?-2..*9 ter)atat *?? kasus tumor tulangyang terdiri dari 32+ kasus tumor tulang ganas 8+2B9 dan 121 kasus tumor tulang jinak 821B9.-i ,S4M jenis tumor tulang osteosarkoma meru%akan tumor ganas yang sering dida%ati yakni 22B dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 B dari seluruh tumor tulang ganas. -ari jumlah seluruh kasus tumor tulang A.B kasus datang dalam stadium lanjut. #anker tulang 8 osteosarkoma 9 lebih sering menyerang kelom%ok usia 1? R 2? tahun 8%ada usia %ertumbuhan 9. ,ata-rata %enyakit 32

ini terdiagnosis %ada umur 1? tahun. !ngka kejadian %ada anak laki-laki sama dengan anak %erem%uan. Teta%i %ada akhir masa remaja %enyakit ini lebih banyak di temukan %ada anak laki-laki. Sam%ai sekarang %enyebab %asti belum diketahui.

Tumor FreNuen)y Telangie)tati) arosteal eriosteal @nathi) Small )ell 7ntraosseous$low grade Sur'a)e$ 0igh grade Se)ondary

B 3.?-11 3-* 1-2 5-A 1 G1 G1 ?-+

%*%*%* Eti' 'gi enyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. !danya hubungan kekeluargaan menjadi suatu %redis%osisi$ begitu %ula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom <i-Fraumeni. -ikatakan bebera%a &irus da%at menimbulkan osteosarkoma %ada hewan %er)obaan. ertumbuhan tulang yang )e%at : %ertumbuhan tulang yang )e%at

33

terlihat sebagai %redis%osisi osteosarkoma$ se%erti yang terlihat bahwa insidennya meningkat %ada saat %ertumbuhan remaja. ,adiasi ion dikatakan menjadi 3B %enyebab langsung osteosarkoma$ begitu %ula alkyleting agent yang digunakan %ada kemotera%i. !khir-akhir ini dikatakan ada dua tumor su%%ressor gene yang ber%eran se)ara signi'ikan terhada% tumorigenesis %ada osteosarkoma. redis%osisi genetik: dis%lasia tulang$ termasuk %enyakit %aget$ 'ibrous dys%lasia$ en)hondromatosis$ dan hereditary multi%le e2ostoses and retinoblastoma 8germ-line SC< ND,M!< 'orm9. #ombinasi dari mutasi ," gene 8germline retinoblastoma9 dan tera%i radiasi
Perbaikan berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma. "#$ %ang Mutasi diturunkan -ida%at 8lingkungan9 berhasil dalam: !gen %erusak -N!: #erusakan -N! @en-gen yang #imia menyerang Perbaikan ,adiasi %erbaikan -N! "#$ %ang

>irus

gagal

Mutasi dalam genom sel somatik

@en menyerang %ertumbuhan a%o%tosis

yang sel atau

Mengakti'an onkogen yang meningktakan %ertumbuhan

Mengganti gen yang mengatur a%o%otosis

Menonakti'kan gen su%resor kanker

Mem%erlihatkan hasil gen yang sudah diganti dan hasil gen %engatur yang hilang
eluasan salinan P Mutasi tambahan 8%rogresi'9 P 0eterogeniti

3*

Neo%lasma ganas

%*%*0* Predi eksi <okasi osteosarkoma %aling sering %ada meta'isis$ dimana area ini meru%akan area %ertumbuhan dari tulang %anjang.

Dsteosarkoma kon&ensional mun)ul %aling sering %ada meta'isis tulang %anjang$ terutama %ada distal 'emur 8?2B9$ %ro2imal tibia 82.B9 dimana %ertumbuhan tulang tinggi.Tem%at lainnya yang juga sering adalah %ada meta'isis humerus %ro2imal 8AB9. enyakit inibiasanya menyebar dari meta'isis ke dia'isis atau e%i'isis.#ebanyakan dari osteosarkoma &arianjuga menunjukkan %redileksi yang sama$ terke)uali lesi gnathi) %ada mandibula dan maksila$ lesiintrakortikal$ lesi %eriosteal dan osteosarkoma sekunder karena %enyakit %aget yang biasanyamun)ul %ada %el&is dan 'emur %ro2imal. %*%*.* Pat'+isi' 'gi roses %erjalanan %enyakit %ada osteosarkoma belum da%at diketahui dengan jelas

dan %asti$ dari bebera%a %enelitian mengungka%kan adanya %embelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen su%%ressor tumor$ sehingga sel-sel tulang da%at membelah tan%a terkendali. !danya tumor %ada tulang menyebabkan jaringan lunak diin&asi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan res%on osteolitik yaitu %roses destruksi atau %enghan)uran tulang dan res%on osteoblastik atau %roses %embentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. ada %roses osteoblastik$ karena adanya sel tumor maka terjadi 3?

%enimbunan %eriosteum tulang yang baru dekat tem%at lesi terjadi sehingga terjadi %ertumbuhan tulang yang aborti'. !danya tumor tulang 6aringan lunak di in&asi oleh tumor ,eaksi tulang normal

Dsteolitik 8destruksi tulang9 Dsteoblastik 8%embentukan tulang9 -estruksi tulang lo)al eriosteum tulang yang baru da%at tertimbun dekat tem%at lesi ertumbuhan tulang yang aborti' %*%*A* 3e9a a K inis 1 *. Nyeri dan/ atau %embengkakan ekstremitas yang terkena. enderita biasanya

datang karena nyeri atau adanya benjolan. ada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah$ dirasakan bahkan saat istirahat atau %ada malam hari dan tidak berhubungan dengan akti&itas. Terda%at benjolan %ada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar$ nyeri tekan dan tam%ak %elebaran %embuluh darah %ada kulit di %ermukaannya. Tidak jarang menimbulkan e'usi %ada sendi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya %atah tulang %atologis. ?. Fraktur %atologik 5. embengkakan %ada atau di atas tulang atau %ersendian serta %ergerakan yang terbatas +. Teraba massa tulang dan %eningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya %elebaran &ena 1. @ejala-gejala %enyakit metastatik meli%uti nyeri dada$ batuk$ demam$ berat badan menurun dan malaise %*%*B* K asi+ikasi 2u$'r dan Stadiu$ #lasi'ikasi tumor tulang menurut TNM: T2 : Tumor tidak da%at di)a%ai T. : Tidak ditemukan tumor %rimer T1 : Tumor terbatas %ada %eriosteum 35

T2 : Tumor menembus %eriosteum T3 : Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang N. : Tidak ditemukan tumor di kelenjar lim'e N1 : Tumor di kelenjar lin'e regional M. : Tidak ditemukan metastase jauh M1 : Metastase jauh Stadiu$ Stadium kon&ensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak te%at untuk digunakan %ada tumor skeletal$ karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar lim'a. ada tahun 1A1. Cnneking mem%erkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat$ %enyebaran ekstrakom%artemen$ dan ada tidaknya metastase. Sistem ini da%at digunakan %ada semua tumor muskuloskeletal 8tumor tulang dan jaringan lunak9. #om%onen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi 8derajat tinggi atau rendah9$ lokasi anatomi dari tumor 8intrakom%artemen dan ekstrakom%artemen9$ dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kom%artemen$ osteosarkoma harus berada diantara %eriosteum. <esi tersebut mem%unyai derajat 77! %ada sistem Cnneking. 6ika osteosarkoma telah menyebar keluar dari %eriosteum maka derajatnya menjadi 77". Untuk ke%entingan se)ara %raktis maka %asien digolongkan menjadi dua yaitu %asien tan%a metastase 8localized osteosarkoma9 dan %asien dengan metastse 8metastatic osteosarkoma9. #lasi'ikasi1. "erdasarkan atas gradasi$ lokasi$ jumlah dari lesinya$ %enyebabnya$ maka osteosarkoma dibagi atas bebera%a klasi'ikasi atau &ariasi yaitu: 3+

1. Dsteosarkoma klasik 2. Dsteosarkoma hemoragi atau telangektasis 3. *. arosteal osteosarkoma eriosteal osteosarkoma

?. Dsteosarkoma sekunder 5. Dsteosarkoma intrameduler derajat rendah +. Dsteosarkoma akibat radiasi 1. Multi'okal osteosarkoma

Dsteosarkoma #lasik Dsteosarkoma klasik meru%akan ti%e yang %aling sering dijum%ai. Ti%e ini disebut juga:osteosarkoma intrameduler derajat tinggi 8High-Grade ntramedullary !steosarcoma9. Ti%e ini sering terda%at di daerah lutut %ada anak-anak dan dewasa muda$ terbanyak %ada distal dari 'emur. Sangat jarang ditemukan %ada tulang ke)il di kaki mau%un di tangan$ begitu juga %ada kolumna &ertebralis !%abila terda%at %ada kaki biasanya mengenai tulang besar %ada kaki bagian belakang 8 hind foot9 yaitu %ada tulang talus dan )al)aneus$ dengan %rognosis yang lebih jelek.

"C"C,! ! >!,7!S7 -!,7 DSTCDS!,#DM!A 1. Telangie)tasis Dsteosarkoma Telangie)tasis osteosarkoma %ada %lain radiogra'i kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsi'ikasi atau %embentukan tulang. -engan gambaran se%erti ini sering dikelirukan dengan lesi benigna %ada tulang se%erti aneurysmal bone )yst. Terjadi %ada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mem%unyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresi'. -iagnosis dengan bio%si sangat sulit oleh karena tumor 31

sedikit jaringan yang %adat$ dan sangat &askuler. engobatannya sama dengan osteosarkoma klasik$ dansangat res%osi' terhada% adju&ant )hemothera%y. 2. arosteal Dsteosarkoma arosteal osteosarkoma yang ti%ikal ditandai dengan lesi %ada %ermukaan tulang$ dengan terjadinya di'erensiasi derajat rendah dari 'ibroblas dan membentuk "o#en bone atau lamellar bone. "iasanya terjadi %ada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik$ yaitu %ada umur 2. sam%ai *. tahun. "agian %osterior dari distal 'emur meru%akan daerah %redileksi yang %aling sering$selain bisa juga mengenai tulang-tulang %anjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar$ yang makin lama lesi ini bisa in&asi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. engobatannya adalah dengan )ara o%erasi$ melakukan eksisi dari tumor dan sur&i&alratenya bisa men)a%ai 1. - A.B

3.

eriosteal Dsteosarkoma eriosteal osteosarkoma meru%akan osteosarkoma derajat sedang 8moderate-grade9 yang

meru%akan lesi %ada %ermukaan tulang bersi'at kondroblastik$ dan sering terda%at %ada daerah %roksimal tibia. Sering juga terda%at %ada dia'ise tulang %anjang se%erti %ada 'emur dan bahkanbisa %ada tulang %i%ih se%erti mandibula. Terjadi %ada umur yang sama dengan %ada klasik osteosarkoma. -erajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 2.B- 3?B terutama ke %aru-%aru. engobatannya adalah dilakukan o%erasi marginal-wide eksisi 8wide-margin surgi)alrese)tion9$ dengan didahului %reo%erati' kemotera%i dan dilanjutkan sam%ai %ost-o%erasi.

*.

Dsteosarkoma Sekunder Dsteosarkoma da%at terjadi dari lesi jinak %ada tulang$ yang mengalami mutasi

sekunder danbiasanya terjadi %ada umur lebih tua$ misalnya bisa berasal dari %agetSs disease$ 3A

osteoblastoma$'ibous dys%lasia$ benign giant )ell tumor. 4ontoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yangberasal dari paget$s disease yang disebut %ageti) osteosar)omas. -i Cro%a meru%akan 3B dari seluruh osteosarkoma dan terjadi %ada umur tua. <okasi yang tersering adalah di humerus$kemudian di daerah %el&is dan 'emur. erjalanan %enyakit

sam%ai mengalami degenerasi ganas memakan waktu )uku% lama berkisar 1?-2? tahun dengan mengeluh nyeri %ada daerah in'lamasi dari %agetHs disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. rognosis dari %ageti) osteosar)oma sangat jelek dengan fi#e years sur#i#al rate rata-rata hanya 1B. Dleh karena terjadi %ada orang tua$ maka %engobatan dengan kemotera%i bukan toleransinya rendah. meru%akan %ilihan karena

?.

Dsteosarkoma 7ntrameduler -erajat ,endah Ti%e ini sangat jarang dan meru%akan &ariasi osseo'ibrous derajat rendah yang

terletak intrameduler. Se)ara mikrosko%ik gambarannya miri% %arosteal osteosarkoma. <okasinya %adadaerah meta'ise tulang dan terbanyak %ada daerah lutut. enderita biasanya mem%unyai umur yang lebih tua yaitu antara 1?- 5? tahun$ mengenai laki-laki dan wanita ham%ir sama. ada %emeriksaan radiogra'i$ tam%ak gambaran sklerotik %ada daerah

intrameduler meta'ise tulang %anjang. Se%erti %ada %arosteal osteosarkoma$ osteosarkoma ti%e ini mem%unyai %rognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.

5.

Dsteosarkoma !kibat ,adiasi Dsteosarkoma bisa terjadi setelah menda%atkan radiasi melebihi dari 3.@y.Dnsetnya

biasanyasangat lama berkisar antara 3- 3? tahun$ dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan%rognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi 8+9.

*.

+.

Multisentrik DsteosarkomaA

-isebut juga Multi'o)al Dsteosar)oma. >ariasi ini sangat jarang yaitu terda%atnya lesitumor yang se)ara bersamaan %ada lebih dari satu tem%at. 0al ini sangat sulit membedakana%akah sarkoma memang terjadi bersamaan %ada lebih dari satu tem%at atau lesi tersebutmeru%akan suatu metastase.!da dua ti%e yaitu: ti%e Syn)hronous dimana terda%atnya lesi se)ara bersamaan %ada lebih dari satu tulang. Ti%e ini sering terda%at %ada anak-anak dan remaja dengan tingkatkeganasannya sangat tinggi. Ti%e lainnya adalah ti%e Meta)hronous yang terda%at %ada orangdewasa$ yaitu terda%at tumor %ada tulang lain setelah bebera%a waktu atau setelah %engobatantumor %ertama. ada ti%e ini tingkat keganasannya lebih rendah. ada

%emeriksaan laboratorium ditemukan %eningkatan alkaline %hos%hatase dan la)ti) dehydrogenase$ yang mana ini dihubungkan dengan ke%astian diagnosis dan %rognosis dari osteosarkoma tersebut.

%*%*B* Pe$eriksaan Penun9ang 1.<aboratorium #ebanyakan %emeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan%enggunaan kemotera%i. Sangat %enting untuk mengetahui 'ungsi organ sebelum %emberian kemotera%i dan untuk memonitor 'ungsi organ setelah kemotera%i. emeriksaan darah untuk ke%entingan %rognosa adalah la)ti) dehydrogenase 8<-09 dan alkaline %hos%hatase 8!< 9. asien dengan %eningkatan nilai !< %ada saat diagnosis mem%unyai kemungkinan lebih besar untuk mem%unyai metastase %ada %aru. ada %asien tan%a

metastase$ yang mem%unyai %eningkatan nilai <-0 kurang da%at menyembuh bila dibandingkan dengan %asien yang mem%unyai nilai <-0 normal. "ebera%a %emeriksaan laboratorium yang %enting termasuk: a. <-0 8lastis dehydrogenase9 *1

b. !< 8ke%entingan %rognostik9 ). 0itung darah lengka% d. 0itung trombosit e. Tes 'ungsi hati: !s%artate aminotrans'erase 8!ST9$ alanine

aminotrans'erase 8!<T9$bilirubin$ dan albumin. '. Clektrolit : Sodium$ %otassium$ )hloride$ bi)arbonate$ )al)ium$ magnesium$ %hos%horus. g. Tes 'ungsi ginjal: blood urea nitrogen 8"UN9$ )reatinine h. Urinalisis

2. ,adiogra'i1 emeriksaan E-ray meru%akan modalitas utama yang digunakan untuk in&estigasi. #etika di)urigai adanya osteosarkoma$ M,7 digunakan untuk menentukan distribusi tumor %ada tulang dan %enyebaran %ada jaringan lunak sekitarnya. 4T kurang sensiti' bila dibandingkan denga nM,7 untuk e&aluasi lokal dari tumor namun da%at digunakan untuk menentukan metastase %ada %aru-%aru. 7soto%i) bone s)anning se)ara umum digunakan untuk mendeteksi metastase %ada tulang atau tumor syn)hronous$ teta%i M,7 seluruh tubuh da%at menggantikan bone s)an.,adiologi. -ida%at 3 ma)am gambar radiologi yaitu: 1. @ambaran osteolitik$ dimana %roses destruksi meru%akan %roses utama 2. @ambaran osteoblastik$ yang diakibatkan oleh banyak %embentukan tumor tulang 3. @ambaran )am%uran antara %roses destruksi dan %roses %embentukan tumor tulang. @ambaran radiologis dida%at adanya gambaran osteolitik dan osteoblatik$ ada M,7 ditemukan garis akibat %roses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel tumor. Foto %olos meru%akan hal yang esensial dalam e&aluasi %ertama dari lesi tulang karena hasilnya da%at mem%rediksi diagnosis dan %enentuan %emeriksaan lebih jauh yang te%at.@ambaran 'oto *2

%olos da%at ber&ariasi$ teta%i kebanyakan menunjukkan )am%uran antara arealitik dan sklerotik. Sangat jarang hanya beru%a lesi litik atau sklerotik. <esi terlihat agresi'$ da%at beru%a moth eaten dengan te%i tidak jelas atau kadangkala terda%at lubang kortikal multi%el yang ke)il. Setelah kemotera%i$ tulang disekelilingnya da%at membentuk te%i dengan batas jelas di sekitar tumor. enyebaran %ada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. -ekat dengan %ersendian$ %enyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan e'usi. !rea se%erti awan karena s)lerosis dikarenakan %roduksi osteoid yang maligna dan kalsi'ikasi da%at terlihat%ada massa. seringkali terda%at ketika tumor telah menembus kortek. "erbagai s%e)trum %erubahan da%at mun)ul$ termasuk 4odman triangles dan multilaminated $ s%i)ulated$ dan reaksi sunburst $ yang semuanya mengindikasikan %roses yang agresi' .A ertumbuhan mengakibatkan terangkatnya %eriosteum dan tulangreakti' neo%lasma yang )e%at

terbentuk antara %eriosteum yang terangkat dengan tulang dan %adaE-,ay terlihatsebagai segitiga 4odman. #ombinasi antara tulang reakti' dan tulang neo%lastik yangdibentuk se%anjang %embuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor membentuk ga$!aran Sun!rust.1

*3

Foto %olos dari osteosarkoma dengan gambaran >'d$an triang e 8arrow9 dan di'us$ mineralisasiosteoid diantara jaringan lunak erubahan %eriosteal beru%a 4odman triangles 8white arrow9 dan masa jaringan lunak yang luas 8bla)k arrow9

%*%*-* Pat' 'gi anat'$i11

@ambar atologi : @ambaran histologinya ber&ariasi. #riteria untuk diagnosis adalah dida%atnya stroma sarkoma dengan %embentukan osteoidneo%lastik dari tulang disertai gambaran ana%lasia yang menyolok. Sel-sel ganas **

menembus rongga antara kum%ulan osteoid. @ambaran %atologis ditemukannya stroma sar)oma dan ana%lasia. )ist' 'gi Terda%at dua elemen yang %enting %ada %emeriksaan histologis dari tumor. Qang %ertama yang dida%at dari bio%si yaitu ti%e dari tumor$ dan yang kedua dida%at dari reseksi de'initi' setelah kemotera%i untuk menilai res%on terhada% %engobatan. Se)ara umum karakteristik dari osteosarkoma adalah adanya osteoid %ada lesi$ meski%un %ada tem%at yang jauh dari tulang 8)ontohnya %aru-%aru9. Meski%un 'ormasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat$ namun kadangkala di%erlukan mikrosko% elektron untuk da%at menemukan %roses ini. Sel stromal da%at berbentuk s%indle dan ati%ikal$ dengan nu)leus yang berbentuk irregular. Terda%at bebera%a ti%e osteosarkoma yang berbeda$ dan gambarannya dikelom%okkan dengan sel yang %aling banyak terda%at$ yaitu osteoblastic$ chondroblastic$ dan fibroblastic$ meski%un ti%e ini se)ara klinis tidak da%at dibedakan. osteosarkoma ti%e telangie)tati) mengandung ruangan yang luas berisi darah. embentukan kartilago meru%akan 'itur utama %ada osteosarkoma %eriosteal dan %arosteal$ dan biasanya mun)ul dari kortek tulang$ %ada as%ek %osterior distal dari 'emur. %*%*1* Nu= ear Medi=ine Dsteosar)oma se)ara umum menunjukkan %eningkatan ambilan dari radioisoto% %ada bone s)an yang menggunakan te)hnetium-AAm methylene di%hos%honate 8M- 9. "one s)an sangat berguna untuk mengeksklusikan %enyakit multi'okal. ski% lesion dan metastase %aru%aru da%at juga dideteksi$ namun ski% lesion %aling konsisten jika menggunakan M,7. #arena osteosarkoma menunjukkan %eningkatan ambilan dari radioisoto% maka bone s)an bersi'at sensiti' namun tidak s%esi'ik.1

*?

BAB I( KESIMPULAN Neo%lasma meru%akan %ertumbuhan sel tumor yang abnormal$ akti' bermitosis$ tidah %ernah mature$ dan bersi'at irre&ersible. Neo%lasma %ada %asien meru%akan neo%lasma ganas %ada tulang yang sam%ai saat ini belum dida%atkan etiologi yang %asti. asien mengalami osteosarkoma yang %ertumbuhan in'iltrasinya )e%at dan da%at bermetastasis se)ara hematogen sehingga %erlu %enanganan segera dengan neokemotera%i adju&an$ limb s%aring am%utation$ dan kemotera%i lanjutan. %atologi anatomi$ serta rehabilitasi medik. enanganan terhada% %asien dengan keganasan %erlu dilakukan se)ara tim yang biasa terdiri dari ahli orto%edik$ radiologi$ eran dokter umum lebih ditekankan terhada% edukasi yang baik dan benar terhada% %asien agar %asien yang dirujuk da%at bekerja sama dan ingin melanjutkan %enatalaksanaan dengan baik sehingga da%at diberikan %remedikasi untuk menunjang kualitas hidu% %asien.

-!FT!, UST!#! *5

1.

Neurobion. !&ailable at: htt%://www.de)ha)are.)om/Neurobion- +A.html. !))essed: May 2nd$ 2.11

2. 3.

riyana !. atologi #linik Untuk #urikulum endidikan -okter "erbasis #om%etensi. 3th Cd. 6akarta: F# TrisaktiT 2.1..%.+-21 =ilson <M. @angguan sistem mus)uloskeletal dan jaringan ikat. 7n: ri)e S!$ =ilson <M$ editors. ato'isiologi #onse% #linis roses- roses enyakit. 5th edition. 6akarta: enerbit "uku #edokteran C@4T 2..A.%. +1*-?

&.

=orld 0elath Drgani:ation. =0DHs %ain ladder. !&ailable at: htt%://www.who.int/)an)er/%alliati&e/%ainladder/en/. !))essed: May 3rd$ 2.11

?.

Snell ,S. !natomi klinik untuk mahasiswa kedokteran.5th Cd. 6akarta: C@4T 2..5.%.??3-531

5. +.

,ekso%rodjo S. #um%ulan kuliah ilmu bedah.2 nd Cd. Tangerang: "ina ,u%a !ksaraT 2..1 %.?22-?33. ,asjad 4. Tumor tulang dan sejenisnya. 7n: 6akarta: Qarsi' =atam%onT 2..A. %. 2+* engantar 7lmu "edah Drto%edi.3rd ed.

1.

Salter$ ,obert ". Te2tbook o' disorders and injuries o' the mus)uloskeletalsystem. 3rd ed. hiladel%hia: <i%%in)ott =illiams U =ilkins 1AAA.%.*..-3

A.

@ebhardt$ Mark 4$ 0orni)ek$ Fran)is 6. Dsteosar)oma. Drtho%aedi) knowledgeu%date mus)uloskeletal tumors. !meri)an !)ademy o' Drtho%aedi) Surgeons.2..2.%.1+?-12. 1st ed. M)@raw-0ill: New Qork

1..

Skinner$ 0arry ". 4urrent diagnosis U treatment in ortho%aedi)s. <ange Medi)al"ook. 3rd ed. NewQork :M)@raw-0illT2..3.%.312-1.

11. ,e'erat osteosarkoma. !&ailable at: htt%://www.s)ribd.)om/do)/?.*35A?3/,e'eratDsteosarkoma--r-Najib-,e%aired. !))essed: 2nd May$ 2.11

*+