2 Lugardireito

FUNDAO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAO DE EMPRESAS DE SO PAULO
MARIANA BALEEIRO MARTINS CARRERA
PARCERIA PBLICO-PRIVADA NA SADE NO BRASIL: Estudo de caso do Hospital do Subrbio de Salvador Bahia
SO PAULO 2012
Dissertao apresentada Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getulio Vargas, como requisito para obteno do grau de Mestre em Administrao de Empresas. Campo de Conhecimento: Administrao em Sade Orientadora: Prof Ana Maria Malik
SO PAULO 2012
Carrera, Mariana Baleeiro Martins. PARCERIA PBLICO-PRIVADA NA SADE NO BRASIL: Estudo de caso do Hospital do Subrbio de Salvador Bahia. / Mariana Baleeiro Martins Carrera. 2012. 106 f.
Orientador: Ana Maria Malik Dissertao (mestrado) - Escola de Administrao de Empresas de So Paulo.
1. Parceria pblico-privada. 2. Sade pblica Administrao - Bahia. 3. Poltica de sade - Brasil. 4. Servios de sade -Bahia. I. Malik, Ana Maria. II. Dissertao (mestrado) - Escola de Administrao de Empresas de So Paulo. III. Ttulo.
CDU 614(814.2)
Dissertao apresentada Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getulio Vargas, como requisito para obteno do grau de Mestre em Administrao de Empresas. Campo de Conhecimento: Administrao em Sade
Data de Aprovao: 10 / 02 / 2012
Banca Examinadora:
____________________________ Prof Ana Maria Malik (Orientadora) FGV-EAESP
____________________________ Prof Regina Silvia Viotto Monteiro Pacheco FGV-EAESP
____________________________ Prof. Sheyla Maria Lemos Lima FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz
DEDICATRIA
Dedico esta dissertao aos meus filhos, Alberto e Joo que, apesar da pouca idade, souberam ser compreensivos, incentivadores e grandes amigos; a Heitor, companheiro de todas as horas, apoiador incondicional desta minha incurso pela vida acadmica; e a meus pais, Maria Luiza e Joo, responsveis por minha formao.
AGRADECIMENTOS
Ana Maria Malik, minha professora, orientadora e amiga, pelo apoio inteligente, tranquilo e bem humorado na elaborao deste trabalho.
Aos professores Regina Pacheco e lvaro Escrivo pela colaborao e pelas sugestes oferecidas na etapa de qualificao desta dissertao.
Aos professores da EAESP/FGV, por compartilharem seu conhecimento.
Leila DallAcqua pelo apoio e carinho.
Cinthia Costa e Isabella Fumeiro pela ajuda constante.
Aos meus colegas de curso Maria Grazia Justa, Germany Veloso, Sandra Clinco, pela amizade e apoio.
CAPES pelo suporte que me foi conferido no perodo.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo caracterizar o processo de deciso e implementao da Parceria Pblico-Privada da Sade na Bahia Hospital do Subrbio. A metodologia utilizada foi a pesquisa qualitativa, na modalidade de estudo de caso, direcionada a compreender esse caso, atravs da narrativa dos principais stakeholders, de anlise documental e da bibliografia nacional e internacional sobre o tema, desde textos legais at relatos de experincias internacionais. Com isso, pretende-se contribuir para o maior conhecimento e entendimento da PPP como uma nova modalidade institucional para a gesto da sade, documentando um momento ainda inicial desse processo. Os resultados apontam que as principais condicionantes para a contratao de PPP, conforme a literatura internacional, foram atendidas: Anlise Value for Money (VFM), elaborao de edital e contrato, licitao, formao de Sociedade de Propsito Especfico (SPE), Fundo Garantidor de PPP. Analisando os pontos centrais na Nova Gesto Pblica gesto para resultados, construo de um modelo organizacional mais flexvel e accountability foi possvel concluir que o projeto do Hospital do Subrbio est alinhado com os princpios da gesto pblica contempornea. No entanto, preciso amadurecer principalmente a accountability e seguir o caso para acompanhar seus resultados.
Palavras chave: Gesto em Sade; Gesto Pblica da Sade; Parceria PblicoPrivada; Administrao Pblica; Poltica de Sade no Brasil.
ABSTRACT
This study aims at analyzing the case for a public-private partnership (PPP) in health management in Bahia Hospital do Subrbio. The methodology used was a qualitative research a case study, focused on understanding the decision-making and implementation processes. The main stakeholders answers were quoted, documentation was analyzed as well as the national and international bibliography on the topic. Legal references and reports on international experiences were studied. By doing so, contribution for a broader awareness and understanding of the PPP as a new institutional model for health management is expected, documenting the early stages of this process and getting the points of view from the involved players. The
results indicate that the major drivers for establishing a PPP, as per the international literature, were met: analysis of Value for Money (VFM), design of a request for information and a contract, bidding process, launching of a Special Purpose Enterprise, Fund to assure the PPP. By analyzing the main points of the Nova Gesto Pblica (New Public Management) managing for results, building a more flexible organizational model and accountability it was possible to conclude that the Hospital do Subrbio project is in line with the contemporary public management principles. However, continuing evolution is needed, especially on accountability. A follow up on the project, in order to track its results should also be assured.
Keywords:
Health
Management;
Public
Health
Management;
Public-Private
Partnership; Public Management; Health Policy in Brazil.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANS CEBAS CF CLT COSEMS DL EC HS IDH IFC MARE NGP NOB NOAS OCDE OS OSCIP PGE PPP RCL RH SEFAZ SESAB SINDMED
SINDSAUDE
Agncia Nacional de Sade Suplementar Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social Constituio Federal Consolidao das Leis Trabalhistas Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade Decreto Lei Emenda Constitucional Hospital do Subrbio ndice de Desenvolvimento Humano Corporao Financeira Internacional do Banco Mundial Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado Nova Gesto Pblica Norma Operacional Bsica Norma Operacional de Assistncia Sade Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico Organizao Social Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico Procuradoria Geral do Estado Parceria Pblico-Privada Receita Corrente Lquida Recursos Humanos Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia Secretaria de Sade do Estado da Bahia Sindicato dos Mdicos Sindicato dos Trabalhadores em Sade Servio Social Autnomo Sistema nico de Sade Unidade de Terapia Intensiva
SSA SUS UTI
SUMRIO
1 APRESENTAO .................................................................................................. 10
2 INTRODUO ....................................................................................................... 11
3 DEFINIO DA PERGUNTA DE PESQUISA ........................................................ 13 3.1 Objeto de Pesquisa .......................................................................................... 13 3.2 Pergunta de Pesquisa ...................................................................................... 13 3.3 Objetivo Geral .................................................................................................. 13 3.4 Objetivos Especficos ....................................................................................... 13
4 METODOLOGIA..................................................................................................... 15 4.1 Pesquisa Bibliogrfica e Documental ............................................................... 15 4.2 Pesquisa Emprica Estudo de Caso .............................................................. 16 4.2.1 Pesquisa Documental e Anlise de Dados ................................................ 16 4.2.2 Entrevistas ................................................................................................. 16 4.3 Estrutura da Dissertao .................................................................................. 18
5 REFERENCIAL TERICO ..................................................................................... 20 5.1 O Estado Brasil ............................................................................................. 20 5.1.1 Reformas do Aparelho do Estado de 1937 a 2011 ................................. 20 5.1.2 A Nova Gesto Pblica NGP .................................................................. 22 5.2 O Sistema nico da Sade SUS................................................................... 24 5.3 Modalidades Institucionais da Gesto Pblica da Sade ................................. 29 5.3.1 Administrao direta .................................................................................. 29 5.3.2 Autarquias e Fundaes ............................................................................ 30 5.3.3 Agncias Reguladoras ............................................................................... 32 5.3.4 Administrao Indireta ............................................................................... 32 5.3.5 Entidades Paraestatais Entes de Cooperao ....................................... 33 5.3.6 Entes de Colaborao ............................................................................... 34 5.3.7 Entidade Beneficente de Assistncia Social .............................................. 36 5.3.8 Modalidade de Concesso ........................................................................ 37
5.4 PPP .................................................................................................................. 38 5.4.1 Origem e Definio .................................................................................... 38 5.4.2 Caractersticas e Condicionantes .............................................................. 41 5.4.3 PPP na Sade no Mundo .......................................................................... 44 5.4.4 PPP na Sade no Brasil ............................................................................ 47 5.4.5 PPP e o SUS ............................................................................................. 48
6 RESULTADOS E DISCUSSO.............................................................................. 51 6.1 Anlise Documental ......................................................................................... 51 6.2 Pesquisa Emprica Estudo de Caso .............................................................. 51 6.2.1 Caracterizao do Ambiente Bahia......................................................... 51 6.2.2 Caracterizao do Ambiente Subrbio Ferrovirio de Salvador ............. 53 6.2.3 Caracterizao do Ambiente Sade ....................................................... 53 6.2.4 A Secretaria da Sade do Estado da Bahia - Sesab ................................. 55 6.2.5 A tomada de deciso ................................................................................. 56 6.2.6 A elaborao do projeto ............................................................................. 62 6.2.7 A implementao ....................................................................................... 70 6.2.8 Os resultados do projeto O Hospital do Subrbio ................................... 72 6.2.9 Os stakeholders ......................................................................................... 80
7 CONCLUSO......................................................................................................... 83
8 COMENTRIOS FINAIS ........................................................................................ 87
BIBILIOGRAFIA ........................................................................................................ 88 ANEXO 1 MAPA DO SUBRBIO FERROVIRIO DE SALVADOR ....................... 95 ANEXO 2 IMAGEM AREA DA REGIO DO HOSPITAL DO SUBRBIO ........... 96
ANEXO 3 - INDICADORES DE DESEMPENHO DO CONTRATO.............................97
ANEXO 4 - INDICADORES DE PRODUO E QUALIDADE PUBLICADOS..........102
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1 APRESENTAO
Trabalhei durante sete anos na gesto de um hospital pblico estadual da SES SP administrado segundo contrato de gesto por meio de uma Organizao Social OS. A partir de meu ingresso no mestrado a questo das novas formas de gesto/organizao de servios de sade na rea pblica se tornou um objeto de interesse para mim.
Em julho de 2010, participei de uma pesquisa no Projeto Conexo Local (que integra o Programa de Iniciao Pesquisa da Fundao Getulio Vargas EAESP), como supervisora de duas alunas dos cursos de graduao em administrao pblica e administrao de empresas, sobre a ento primeira parceria pblico-privada da sade no Brasil (Hospital do Subrbio). Este assunto foi considerado adequado para ser estudado, justificando um aprofundamento. Desde ento, pesquiso o assunto na bibliografia nacional e internacional, analiso as legislaes e acompanho os casos da sade no Brasil em fase de planejamento e implementao. Decidi continuar com este objeto, tornando-o meu assunto de dissertao, por considerar que ainda h muitos pontos a aprofundar nessa discusso.
A preocupao com essa temtica especfica justifica-se porque as parcerias pblico-privadas esto, atualmente, no topo de muitas agendas nacionais e internacionais, visto que elas podem ser uma alternativa para alcanar resultados esperados pelos governos. Na rea da sade no Brasil, as diversas modalidades institucionais de gesto vm, progressivamente, se tornando presentes na prestao do servio pblico. Diante disso, pretendo contribuir para um maior conhecimento e entendimento desse modelo na gesto da sade, documentando um momento ainda inicial desse processo.
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2 INTRODUO
Os dois grandes marcos na gesto pblica brasileira a reforma burocrtica, iniciada em 1937, e a reforma gerencial, de 1995 alm do Decreto-Lei 200 de 1967 e da Constituio Federal de 1988, agiram nas formas de atuao do Estado. Na reforma gerencial, o Estado diminui sua responsabilidade de execuo ou prestao direta de servios para manter-se no papel de promotor e regulador (COSTA, 1998).
Os princpios da Nova Gesto Pblica (NGP) nortearam a formulao e implementao das diretrizes do Plano Diretor da Reforma do Estado em 1995. Os trs pontos centrais da NGP so: a gesto para resultados; a construo de um modelo organizacional mais flexvel ou pluralismo institucional; as novas formas de accountability (ABRUCIO, 2011).
Na sade, no Brasil do sculo XXI, diferentes modalidades institucionais da gesto pblica atendem de variadas formas as orientaes da gesto pblica
contempornea. So elas: autarquias, fundaes, entidades beneficentes, empresas pblicas, sociedades de economia mista, servios sociais autnomos, organizaes sociais (OS), organizaes da sociedade civil de interesse pblico (OSCIP) e mais recentemente, parceria pblico-privada (PPP).
A PPP surgiu na Inglaterra em 1992 e, no Brasil foi instituda com a criao da Lei Federal n 11.079, de 30 de dezembro de 2004. representada por dois modelos de concesses: a concesso patrocinada e a concesso administrativa (SUNDFELD, 2005). Na sade, o tipo de concesso usada a administrativa onde no so cobradas tarifas aos usurios.
A razo principal para a contratao das PPPs a busca por eficincia para o Servio Pblico. Para isso, preciso analisar a convenincia e a oportunidade da sua realizao. Alm disso, decidir quais tipos de servios sero contratados: construo de unidades, proviso de servios no clnicos, proviso de servios clnicos, etc (MEDICI, 2011).
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O Brasil possui projetos de PPP em diversas reas transporte, infraestrutura, educao, sistema penitencirio e sade. Nessa ltima, a implementao encontrase ainda em fase inicial, com apenas um projeto em funcionamento em janeiro de 2012 o Hospital do Subrbio, na Bahia.
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3 DEFINIO DA PERGUNTA DE PESQUISA
3.1 Objeto de Pesquisa
A presente dissertao de mestrado tem como objeto de estudo a Parceria PblicoPrivada na Sade no Brasil, usando como exemplo a PPP da Bahia (Hospital do Subrbio).
3.2 Pergunta de Pesquisa
A questo que orienta essa dissertao : Como ocorreu a deciso e a implementao da primeira Parceria Pblico-Privada (PPP) na sade no Brasil?
3.3 Objetivo Geral
O objetivo geral de estudo compreender o processo decisrio e implementao da Parceria Pblico-Privada da Sade na Bahia Hospital do Subrbio.
3.4 Objetivos Especficos
Os objetivos especficos so:
Caracterizar as principais modalidades institucionais da Gesto Pblica da Sade no Brasil;
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Caracterizar a origem, condicionantes e utilizaes das PPPs no Brasil e nos pases que mais usam essa modalidade de gesto;
Analisar documentao da Parceria Pblico-Privada da Bahia (Hospital do Subrbio);
Identificar e analisar as posies de stakeholders envolvidos no caso da Parceria Pblico-Privada da Bahia (Hospital do Subrbio).
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4 METODOLOGIA
Pesquisa qualitativa, na modalidade de estudo de caso, direcionada a compreender a Parceria Pblico-Privada do Hospital do Subrbio, identificando as motivaes, estratgias, facilidades, dificuldades e expectativas, atravs dos relatos das diferentes fontes envolvidas neste processo e anlise dos documentos oficiais do projeto.
4.1 Pesquisa Bibliogrfica e Documental
A pesquisa bibliogrfica foi realizada por meio de levantamento no acervo da biblioteca Karl A. Boedecker, da Fundao Getulio Vargas, incluindo o catlogo de dissertaes e teses. As bases de dados utilizadas foram: SCIELO, LILACS, EBSCO, CAPES, JSTOR, BIREME, PROQUEST, EMERALD e INGENTA. Foram tambm usados livros de Direito Administrativo e teses de outras instituies de referncia.
Palavras-chave: Gesto em Sade, Gesto Pblica da Sade, Parceria PblicoPrivada, Administrao Pblica, Poltica de Sade no Brasil.
Foi feita reviso documental (legislaes federais e estaduais) sobre as normas que constituem o Sistema nico de Sade SUS e as modalidades institucionais da gesto pblica da sade existentes no Brasil principalmente PPP. Os pontos de vista considerados foram: origem e evoluo, natureza jurdica, relao com o poder pblico, recursos oramentrios e financeiros, patrimnio, gesto de pessoas, modelo de governana, mecanismos de accountability, convnio de parceria e contrato de gesto, controle social, dentre outros.
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4.2 Pesquisa Emprica Estudo de Caso
4.2.1 Pesquisa Documental e Anlise de Dados
Anlise dos documentos oficiais do projeto: - Edital de Concesso - Ata da Consulta Pblica - Contrato de Concesso - Portarias
Leis federais e estaduais de PPP.
4.2.2 Entrevistas
Para viabilizar a consecuo dos objetivos dessa pesquisa, foram realizadas treze entrevistas semiestruturadas, com os principais atores de vrias instncias do projeto. Os critrios de incluso dos entrevistados foram:
Terem participado ativamente do projeto (Secretaria da Sade do Estado da Bahia Sesab, Secretaria da Fazenda Sefaz, Procuradoria Geral do Estado PGE, Corporao Financeira Internacional do Banco Mundial IFC e o Consrcio Prodal Sade SA);
Fazerem parte da gesto pblica e planejamento da sade da regio (Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade da Bahia COSEMS);
Representarem os trabalhadores (Sindicato dos Mdicos do Estado da Bahia Sindmed-BA e Sindicato dos Trabalhadores em Sade do Estado da Bahia Sindsade-BA);
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Representarem a comunidade (Sociedade Beneficente Unidos do Alto do Tanque).
As principais informaes solicitadas a cada instncia foram:
Secretaria da Sade do Estado da Bahia (Sesab)
- As motivaes que levaram a firmar este novo modelo de gesto. - As estratgias, facilidades e dificuldades encontradas para a sua implementao. - As expectativas frente continuidade da parceria. - As expectativas frente ampliao da utilizao desse novo modelo de gesto pblica da sade na Bahia e no Brasil.
Consrcio Prodal Sade S.A.
- As motivaes que levaram as empresas do consrcio a participar desse novo modelo de gesto. - A motivao para a formao deste consrcio. As estratgias, facilidades e dificuldades encontradas na
implementao do hospital. - As facilidades e dificuldades encontradas no final de 2011. - As expectativas frente continuidade da parceria.
Procuradoria Geral do Estado da Bahia
- As estratgias, facilidades e dificuldades encontradas para a implementao desta PPP, sob o ponto de vista jurdico. - As expectativas frente ampliao da utilizao desse novo modelo de gesto pblica da sade na Bahia e no Brasil.
Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia (Sefaz)
- As estratgias, facilidades e dificuldades encontradas para a implementao desta PPP, sob o ponto de vista financeiro e fiscal.
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- As expectativas frente ampliao da utilizao desse novo modelo de gesto pblica da sade na Bahia e no Brasil.
IFC (Corporao Financeira Internacional) do Banco Mundial.
- A consultoria realizada na PPP Bahia. - As expectativas frente ampliao da utilizao desse novo modelo de gesto pblica da sade na Bahia e no Brasil.
Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade da Bahia (COSEMS)
- As expectativas frente ao acesso da populao do subrbio e da regio de referncia ao hospital. - As expectativas frente resolutividade do hospital.
Sindicatos
- As expectativas frente ao regime de contratao de pessoal.
Associao dos Moradores
- As expectativas frente ao acesso da populao do subrbio e da regio de referncia ao hospital. - As expectativas frente resolutividade do hospital.
4.3 Estrutura da Dissertao
A presente dissertao se inicia com uma introduo, seguida pela definio da pergunta de pesquisa, onde so definidos objeto, objetivo geral e objetivos especficos. Aps essas sees demonstrada a metodologia utilizada.
Posteriormente apresentado o referencial terico. Comea com uma anlise das principais reformas do Aparelho do Estado no perodo de 1937 a 2011, principalmente em relao ao papel exercido pelo Estado. Em seguida discorre sobre a Nova Gesto Pblica e o Sistema nico da Sade e seus princpios. Depois
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so apresentadas as modalidades institucionais da Gesto Pblica da Sade, desde a administrao direta at a concesso.
Na segunda parte so apresentados os resultados. Na primeira seo realizada uma anlise documental, baseado em legislaes federais e estaduais e documentos oficiais analisados no estudo de caso. Na segunda seo so apresentados os resultados das 13 entrevistas realizadas com os atores envolvidos do projeto da PPP do Hospital do Subrbio. Nesta parte da apresentao dos resultados so feitas, no decorrer do texto, citaes literais obtidas nas entrevistas, de forma a ter uma ilustrao pari passu dos argumentos levantados.
A concluso e as consideraes finais encerram esse estudo, seguidas das referncias bibliogrficas.
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5 REFERENCIAL TERICO
5.1 O Estado Brasil
5.1.1 Reformas do Aparelho do Estado de 1937 a 2011
O Estado brasileiro passou por duas grandes reformas administrativas: a burocrtica, iniciada em 1937, e a gerencial, de 1995. Entre essas duas grandes reformas existiram dois grandes marcos na gesto pblica: uma proposta de reforma gerencial da administrao pblica brasileira em 1967, que pode ser considerada o primeiro momento com essa preocupao no Brasil da segunda metade do sculo XX, por meio do Decreto-Lei 200, quando houve uma tentativa de superao da rigidez burocrtica; e a promulgao da Constituio de 1988. Esta, ao invs de avanar na reforma gerencial, retrocedeu, buscando reafirmar e completar a Reforma Burocrtica de 1937 (BRESSER PEREIRA, 2008). Para Abrcio e Gaetani (2006), as reformas iniciadas no plano federal se desdobraram nos estados simultaneamente ou em ciclos modernizantes posteriores , nos mandatos que se iniciaram em 1999 e 2003.
A Reforma do Aparelho do Estado parte da existncia de quatro setores dentro do Estado:
- O ncleo estratgico; - As atividades exclusivas de Estado; - Os servios no-exclusivos ou competitivos e - A produo de bens e servios para o mercado.
No ncleo estratgico so definidas as leis e polticas pblicas. Nas atividades exclusivas de Estado exercido o poder de legislar e tributar. Nesse setor esto a polcia, as foras armadas, os rgos de fiscalizao e de regulamentao e os rgos responsveis pelos recursos. Com base na Reforma do Aparelho do Estado,
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esses dois primeiros setores ncleo estratgico e as atividades exclusivas de Estado devem continuar sob propriedade estatal. Os servios no exclusivos do Estado so aqueles considerados de alta relevncia para os direitos humanos, realizados e/ou subsidiados pelo Estado. A produo de bens e servios para o mercado realizada pelo Estado por meio das empresas de economia mista (BRESSER PEREIRA; PACHECO, 2005).
Nas atividades exclusivas de Estado, as reformas promoveram a instituio de agncias movidas por finalidade especfica. A literatura aponta quatro razes que levaram constituio de agncias: a busca de economia, a busca por eficincia, a melhoria do processo decisrio sobre o oramento pblico e transparncia e maior responsabilizao ou accountability pelos resultados. Nos pases da OCDE, em 2005, as agncias correspondiam a cerca de 50% do pessoal e do gasto pblico (OECD, 2004a; 2005).
Nas atividades no exclusivas de Estado a tendncia nas reformas gerenciais a da contratao dos servios com organizaes sem fins lucrativos, pblicas no estatais e do terceiro setor. Isso pode ser visto por meio de um nmero crescente de parcerias entre o Estado e organizaes no-estatais, nas quais o financiamento fica por conta do Estado e a execuo do servio por conta dessas organizaes, dotadas de maior flexibilidade gerencial (BRESSER PEREIRA; PACHECO, 2005).
A reforma do Estado deve ser entendida no contexto da redefinio do seu papel, que deixa de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social para se tornar seu promotor e regulador. O Estado assume um papel menos executor ou prestador direto de servios mantendo-se, entretanto, no papel de regulador e provedor. Nesta nova perspectiva, busca o fortalecimento das suas funes de regulao e de coordenao da prestao de servios sociais (COSTA, 1998).
As reformas da gesto pblica no tm o objetivo de diminuir o tamanho do Estado enquanto oramento. Elas no visam reduzir o Estado pela carga tributria (receita) ou pelo gasto pblico (despesa) uma vez que no afastam o Estado do financiamento (BRESSER PEREIRA; PACHECO, 2005).
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Para Bresser Pereira (2005) a Reforma da Gesto Pblica iniciada em 1995 no subestimou os elementos patrimonialistas e clientelistas, mas avanou no caminho de uma administrao mais autnoma e mais responsabilizada perante a sociedade. Nesse sentido, alm do contrato de gesto, so usadas ferramentas voltadas verificao e comparao de resultados, competio por excelncia, ao planejamento e gesto estratgica de organizaes pblicas e a sua accountability. As trs formas gerenciais de controle so: controle social, controle de resultados e competio administrada (BRESSER PEREIRA; PACHECO, 2005).
Mais recentemente, em 2007, o Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, por meio da Portaria n 426/2007, instituiu uma comisso de especialistas da comunidade jurdica brasileira, com o objetivo de realizar uma reflexo sobre as limitaes, contradies, fragilidades e potencialidades de cada forma de estruturao das atividades de governo e de fomento e parceria com a sociedade civil, e apresentar uma proposta de anteprojeto de lei orgnica da administrao pblica federal e entes de colaborao e organizao do Poder Executivo Federal. Essa iniciativa decorreu da necessidade de renovao do marco regulatrio, institudo desde o decreto lei 200, e da aprovao da Constituio de 1988. O anteprojeto, entregue em 2009, est em fase de discusso (BRASIL. Ministrio do Planejamento, 2007).
5.1.2 A Nova Gesto Pblica NGP
A partir dos anos 90, o paradigma Nova Gesto Pblica norteou as reformas da gesto pblica em vrios pases e orientou a formulao e implementao das diretrizes do Plano Diretor da Reforma do Estado em 1995. A NGP definida por FERLIE et al. (1999) como a incorporao, no setor pblico, de um conjunto de conceitos e tcnicas gerados nas empresas privadas. Para Abrucio (informao verbal)1 existem trs pontos centrais na nova gesto pblica. O primeiro ponto a
Informao fornecida pelo Professor Fernando Luiz Abrucio na palestra internacional: PPP na sade: experincias e tendncias, na Fundao Getulio Vargas (SP), em 12 de maio de 2011.
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gesto para resultados; a segunda caracterstica a construo de um modelo organizacional mais flexvel ou pluralismo institucional; o terceiro ponto so as novas formas de accountability.
A construo de um modelo organizacional mais flexvel est relacionada ao pluralismo institucional. Significa a existncia de diversos modelos institucionais e organizacionais na proviso de servios pblicos. A idia de pluralismo institucional est relacionada descentralizao, novas redes de relacionamento entre Estado e sociedade e modelos organizacionais de proviso de servios pblicos variados. Prope ainda a criao de novos modelos institucionais com autonomia administrativa e financeira para firmar metas de desempenho com o governo, apresentando regras claras de governana e acompanhamento por parte da sociedade.
A gesto para resultados introduz uma nova lgica de gesto e muda o enfoque das polticas pblicas dos procedimentos para os resultados. Significa que a administrao pblica deve se orientar mais por critrios de desempenho do que por normas e procedimentos. Isso promove a flexibilidade na gesto das atividades, porque ao invs dos servios estarem orientados por uma estrutura burocrtica rgida, que dita os procedimentos a serem seguidos, esta lgica de gesto introduz a questo das metas e indicadores a serem atingidos por cada provedor pblico. A avaliao passa a ser realizada pelos resultados atingidos.
No entanto, ao mesmo tempo em que se busca a flexibilizao na gesto, se verifica a necessidade de maior controle. O Plano Diretor da Reforma do Estado de 1995 apontava:
A modernizao do aparelho do Estado exige, tambm, a criao de mecanismos que viabilizem a integrao dos cidados no processo de definio, implementao e avaliao da ao pblica. Atravs do controle social crescente ser possvel garantir servios de qualidade (BRASIL, 1995, p. 40).
O terceiro ponto da NGP so as novas formas de accountability. Alm das formas clssicas (accountability eleitoral e accountability baseada em normas e
procedimentos da hierarquia burocrtica), existem outras, entre as quais a
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participao da sociedade na deliberao e no controle dos servios pblicos, e aquelas vinculadas a resultados. Accountability na sua definio original, diz respeito al cumplimiento de una obligacin del funcionario pblico de rendir cuentas, sea a un organismo de control, al parlamento o a la sociedad misma (CLAD, 2000, p. 329). A preocupao na traduo do termo para o portugus foi iniciada por Anna Maria Campos (1990) e continua sendo discutida at hoje por muitos autores. Para Pinho (2009) o estudo sobre sua compreenso tem carter progressivo inesgotvel. Accountability engloba as ideias de transparncia na conduo das aes, efetiva prestao de contas na utilizao dos recursos pblicos e responsabilizao dos gestores pblicos, tanto por suas aes como omisses. No entanto, accountability deve incluir alm dos aspectos relacionados ao controle da utilizao de recursos pblicos, conceitos como eficincia e desempenho na proviso de servios: acesso, qualidade, custo, confiabilidade e disponibilidade.
5.2 O Sistema nico da Sade SUS
A realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade, no ano de 1986, considerada como um dos principais marcos do processo de reforma que levou criao do Sistema nico da Sade SUS. Nela teve origem a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, instalada ainda em 1986, com a finalidade de analisar as dificuldades da rede nacional de servios de sade e sugerir um novo sistema. O Relatrio Final da 8a Conferncia e a implementao do Programa dos Sistemas Unificados Descentralizados de Sade (SUDS) fixaram uma agenda que foi includa na Constituio Federal de 1988, definindo os parmetros legais do SUS (BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2003). O Art. 196 da Constituio Federal define que a sade direito de todos e dever do Estado (...) (BRASIL, 2010).
Em 1990 foram publicadas as Leis Orgnicas da sade:
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- Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 - Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990
A Lei 8.080 dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios. Ela determina, ainda, a forma de financiamento e repasses dos recursos SUS. A Lei 8.142 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. Ela determina a criao da Conferncia de Sade, dos Conselhos de Sade e das formas de financiamento do SUS.
O Sistema nico da Sade - SUS, constitudo atravs da lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990), deu incio a uma reforma setorial/sanitria que tem como principais princpios: Universalidade a sade como direito de todos; Integralidade da assistncia aes de carter preventivo e curativo, individual e coletivo; Equidade apesar da Lei Orgnica apontar o princpio da igualdade, o princpio do SUS a equidade (igualdade conforme a necessidade); Descentralizao poltico-administrativa trs esferas (nacional, estadual e municipal), cada uma com comando nico e atribuies prprias;
Municipalizao, regionalizao e hierarquizao; Participao da comunidade controle social.
Alm das Leis 8080/90 e 8142/90, que definem diretrizes gerais do Sistema nico de Sade, foram criadas as Normas Operacionais Bsicas. Estas so portarias do Ministro da Sade que reforam o poder de regulamentao do SUS. Elas definem
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os objetivos e as diretrizes estratgicas para o processo de descentralizao da poltica de sade e ajudam na normatizao e operacionalizao das relaes entre as esferas de governo. As trs Normas Operacionais Bsicas NOBs so: - NOB 01/91 - NOB 01/93 - NOB 01/96
A NOB 01/91 esclarece a relao contratual entre Unio, estados e municpios e mecanismos de repasse por meio de convnios. Ela tambm regulamenta a criao dos Fundos Estaduais e Municipais de Sade e de seus respectivos conselhos. A NOB 01/93 trata estados e municpios como prestadores de servio e estabelece trs alternativas de gesto: incipiente, parcial e semiplena. A principal inovao da NOB 01/93 foi implementar os mecanismos de transferncia fundo a fundo nos municpios em condio de gesto semiplena, que poderiam efetivamente assumir a gesto local do sistema de sade, dentro dos seus limites de competncia. Com a publicao da NOB 01/96, cujo foco principal a redefinio das prerrogativas municipais, foram estabelecidos dois nveis de gesto para os municpios: a gesto plena da ateno bsica e a gesto plena do sistema municipal de sade. Essa NOB normatiza tambm a forma de pagamento dos prestadores de servio estatais ou privados contratados e conveniados, passando a sua responsabilidade para estados e municpios, contra apresentao de faturas, referente a servios realizados. Porm, a NOB 01/96 nunca foi integralmente implementada em seu modelo inicial, principalmente porque durante o perodo de sua vigncia 1998 a 2000 , diversas outras portarias influenciaram o processo de descentralizao, ao estabelecerem outras regras com efeitos sobre a descentralizao, financiamento e relao entre gestores (NOB 91, NOB 93 e NOB 96). Goulart (2001) definiu o jeito NOB de fazer o SUS esculpido a golpes de portaria.
Em 26 de janeiro de 2001, foi editada a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS 01/2001. Seus principais pontos foram: a ampliao das responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; a definio do processo de regionalizao da assistncia; a criao de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de
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gesto do Sistema nico de Sade e a atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. Em 2002 foi editada a NOAS/2002 atravs da portaria 373/GM. Essa norma tem como foco a regionalizao, alm da ampliao da aplicao da Programao Pactuada Integrada (PPI) (BRASIL. Ministrio da Sade, 2001; 2002).
A portaria 399/GM editada em fevereiro de 2006 divulga o Pacto pela Sade como consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais. Esta portaria redefine as relaes entre os gestores das trs esferas (federal, estadual e municipal), instituindo o Termo de Compromisso com o Pacto. Suas metas e indicadores so referenciais para a gesto do Sistema nico de Sade nas trs dimenses: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS (BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade, 2006).
Em 4 de dezembro de 2011, na 14 Conferncia Nacional de Sade, os principais pontos de discusso foram: a defesa da gesto 100% SUS, sem privatizao ou terceirizao da gesto e com controle social amplo; a defesa da profissionalizao da gesto, assegurando autonomia administrativa aos hospitais vinculados ao SUS, contratualizando metas para as equipes e unidades de sade; e a defesa da excluso dos gastos com a folha de pessoal da Sade e da Educao do limite estabelecido pela Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL. Ministrio da Sade, 2011).
O SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, sendo o nico constitucionalmente obrigado a garantir assistncia integral e gratuita para a totalidade da populao. A Rede Ambulatorial do SUS constituda por
aproximadamente 60 mil unidades, sendo realizados, em mdia, um bilho de procedimentos de ateno primria sade e 150 milhes de consultas mdicas ao ano. So aproximadamente sete mil hospitais (pblicos, filantrpicos e privados), com um total de 450 mil leitos, onde so realizadas em mdia 12 milhes de internaes por ano 5,78 internaes por 100 habitantes (DATASUS, 2009).
So muitos os avanos do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados. Os grandes desafios apontados pelos estudiosos da rea so: a universalizao, o
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financiamento, o modelo institucional, o modelo de ateno sade, a gesto do trabalho e a participao social (Campos 2007; Costa 1998; Medici 2011).
O SUS foi construdo com base no princpio da universalizao. No entanto, a sade como direito de todos os brasileiros e dever do Estado ainda no a realidade atual do pas. Com isso, o dilema entre universalizao e segmentao entra em pauta. importante ressaltar, que esse desafio no existe somente no sistema de sade brasileiro.
O desafio do financiamento deve ser analisado em dois aspectos principais: insuficincia dos recursos financeiros e qualidade dos gastos. Os servios de sade so caros e os gastos em sade so altos e crescentes. Os principais motivos so: envelhecimento da populao, aumento da longevidade, transio epidemiolgica (doenas crnicas) e incorporao tecnolgica.
O modelo de ateno sade do SUS voltado para o atendimento s condies agudas. Esse modelo no vem respondendo com eficincia e efetividade situao epidemiolgica brasileira de hoje, onde predomina as condies crnicas. O grande desafio mudar o modelo de ateno vigente no Brasil, semelhante de vrios outros pases.
Em relao participao social, o Pacto de Gesto aponta que os gestores do SUS devem: apoiar o processo de mobilizao social e institucional; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento dos Conselhos de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias de Sade; estimular o processo de discusso e controle social; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em Sade, visando o fortalecimento da participao social do SUS; implementar Ouvidoria visando o fortalecimento da gesto estratgica do SUS conforme diretrizes nacionais.
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5.3 Modalidades Institucionais da Gesto Pblica da Sade
Alm da Parceria Pblico-Privada (PPP), esto presentes no Brasil outras modalidades institucionais de gesto pblica da sade. Essas modalidades apresentam diversas caractersticas e condicionantes em comum e diferente entre elas. Por isso, podem ser classificadas conforme suas semelhanas em grupos:
- Administrao direta - Autarquias e Fundaes - Agncias Reguladoras - Administrao Indireta - Entidades Paraestatais - Entes de Colaborao - Entidade Beneficente de Assistncia Social - Modalidade de Concesso
5.3.1 Administrao direta
As entidades da administrao direta so: Unio, estados, Distrito Federal e municpios (COSTA, 1998). Os rgos da administrao direta no possuem personalidade jurdica, mas podero dispor de autonomia, nos termos da Constituio e da lei.
A administrao direta composta por rgos estruturados com base na hierarquia e na desconcentrao. Hierarquia pressupe escalonamento dos rgos em razo da competncia legalmente atribuda se estabelece vnculos de subordinao. Desconcentrao significa que os poderes contidos nas competncias so distribudos entre os rgos (MODESTO, 2010).
As unidades vinculadas administrao pblica direta tm como principais caractersticas: regime de pessoal, estatutrio, com provimento por concurso pblico (CF, arts. 37 e 39; Lei n 8.112/90); finanas regidas pela Lei de Responsabilidade Fiscal; precatrios para pagamento de dvidas (CF, art. 100); imunidade tributria
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(CF, art. 150, VI, a); regras de licitao observadas (Lei n 8.666/93); e controle interno e externo fiscalizao contbil, financeira, oramentria, operacional e patrimonial - realizado (CF, arts. 70 e 74) (BRASIL, 2010).
A administrao direta enfrenta inmeros problemas criados pela falta de autonomia oramentria, financeira e administrativa. As principais dificuldades so: falta de agilidade nos processos licitatrios (compra de insumos e equipamentos); falta de dinamismo tecnolgico; dificuldade na contratao de profissionais de qualidade no nmero necessrio. Outras disfunes da burocracia da administrao direta so: incapacidade de mudana, superconformidade s regras e procedimentos e o conservadorismo crescente (NOGUEIRA, 2011).
5.3.2 Autarquias e Fundaes
Apesar de alguns autores, inclusive da rea da sade, considerarem que as autarquias e fundaes estatais fazem parte da administrao indireta, outros, principalmente da rea do direito administrativo, as consideram da mesma categoria da administrao direta administrao direta, autrquica e fundacional. A Constituio de 1988 igualou as regras das autarquias e fundaes administrao direta, e as EC 20/98 e EC 41/03 mencionam fundaes ao lado de autarquias e dos entes poltico-federativos (Unio, estados, Distrito Federal e municpios).
No que se refere administrao pblica, a Constituio de 1988, revelou tendncia para a burocratizao, uma vez que: definiu regime jurdico nico para todos os servidores da administrao direta, autarquias e fundaes estatais (concurso pblico para todas as categorias e benefcio de estabilidade para um nmero elevado de servidores no concursados); licitao; contratos; controles e limitaes financeiras e oramentrias. Para Di Pietro (2011), tal circunstncia contribuiu para aumentar a ineficincia de empresas estatais, cuja prpria razo de ser est em parte ligada flexibilidade e agilidade que o regime jurdico prprio das empresas privadas permite ao Estado alcanar (DI PIETRO, 2011).
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As autarquias conforme o DL 200/67 (art. 5, I) so: servio autnomo, criado por lei, com personalidade jurdica, patrimnio e receita prprios, para executar atividades tpicas da Administrao Pblica, que requeiram, para seu melhor funcionamento, gesto administrativa e financeira descentralizada. Elas so criadas por lei especfica, podendo ser federal, estadual, distrital ou municipal, conforme a origem da lei que a criou Unio, estado, Distrito Federal ou municpio. As autarquias atendem ao regime jurdico de gesto da administrao direta: regime de pessoal estatutrio (CF, art. 39 e Lei n 8.112/90); finanas regidas pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF n 101/2000); precatrios para pagamento de dvidas (CF, art. 100); imunidade tributria (CF, art. 150, VI, a); observa regras de licitao (Lei n 8.666/93); controle interno e externo: fiscalizao contbil, financeira, oramentria, operacional e patrimonial, entre outros. As autarquias so controladas e fiscalizadas pelo Legislativo, Tribunal de Contas do Estado, Conselho de Sade e Sistema Nacional de Auditoria do SUS. As fundaes estatais esto formalmente na Administrao Pblica desde 1967, pelo Decreto-Lei 200. So pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, institudas e mantidas por entidades estatais. Dependem de lei autorizativa para serem formadas e de lei complementar dispondo sobre o campo de atuao (MODESTO, 2010). Possuem regime jurdico prprio. Os principais aspectos das fundaes so: autonomia administrativa, financeira, patrimonial e oramentria; presena de conselho curador e de uma diretoria executiva, com mandato; controles do Tribunal de Contas da Unio e do Ministrio da Sade; atendimento lei de licitao e contratos (compras de bens e servios); regime de pessoal CLT, com ingresso mediante concurso pblico. As agncias so autarquias ou fundaes de regime especial. Elas possuem regime jurdico diferenciado, com mais autonomia administrativa e financeira. As agncias so classificadas em reguladoras e executivas, conforme suas funes. As agncias executivas esto previstas nos artigos 51 e 52 da Lei 2.648/98 e representam qualificao dada a algumas fundaes ou autarquias.
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5.3.3 Agncias Reguladoras As agncias reguladoras so autarquias constitudas sob regime especial, com a competncia de regular, sob o ponto de vista tcnico, atividades ou setores da economia. H dois tipos: aquelas que se ocupam da prestao de servios pblicos de que o Estado titular e que so delegados mediante autorizao permisso e concesso e aquelas que se incumbem da regulao de atividades econmicas, especialmente aquelas desenvolvidas por agentes do setor privado (MODESTO, 2010). Na rea da sade, a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) e ANVISA (Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria) so alguns exemplos.
5.3.4 Administrao Indireta
A administrao indireta compreende entidades estatais de direito privado, abrangendo as empresas pblicas e as sociedades de economia mista.
A Sociedade de Economia Mista foi inserida na esfera da administrao pblica atravs do inciso III do artigo 5 do Decreto-lei 200/67. Ela demanda conjuno de capitais de pessoas governamentais com capitais particulares, sendo o Estado o acionista majoritrio. necessria lei que autorize a sua criao e apresenta personalidade jurdica de direito privado. Na rea da sade, o Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre ligado ao Ministrio da Sade um exemplo de Sociedade de Economia Mista.
A Empresa Pblica est delineada no inciso II do artigo 5 do Decreto-lei 200/67, devendo ser composta por capitais exclusivamente pblicos e possuir lei autorizando sua criao. H dois tipos de empresas pblicas: as exploradoras de atividades econmicas e as prestadoras de servios pblicos, sendo que a primeira possui um regime jurdico mais prximo daquele aplicado s empresas privadas e a segunda, por desenvolverem atividades prprias do Estado, sofrem uma influncia maior dos princpios e normas do Direito Pblico. Na rea da sade, a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs) vinculada ao Ministrio da Sade
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um exemplo de Empresa Pblica. Mais recentemente, foi criada a Empresa Brasileira de Servios Hospitalares (Ebserh), atravs da Lei Federal n 12.550, para apoiar a prestao de servios mdico-hospitalares, laboratoriais e de ensino e pesquisa nos hospitais universitrios federais (CONSELHO NACIONAL DE SADE. Moo n 015, 06/10/2011).
5.3.5 Entidades Paraestatais Entes de Cooperao
No anteprojeto da Lei Orgnica da Administrao Pblica Federal e Entes de Colaborao (16 de julho de 2009), foram consideradas entidades paraestatais aquelas pessoas jurdicas que no integram a Administrao Pblica direta ou indireta: elas atuam paralelamente ao Estado. Compreendem: corporaes profissionais, como pessoas jurdicas de direito pblico; e servios sociais autnomos, como pessoas jurdicas de direito privado (MODESTO, 2010).
As corporaes profissionais so entidades criadas com autorizao legislativa. Nessa categoria esto as chamadas corporaes profissionais: CRM, COREN, CRO, OAB, CREA e outras semelhantes que, por exercerem atividade disciplinar e de regulao sobre os seus associados, tm que ser tratadas como pessoas jurdicas de direito pblico, no que diz respeito a esse seu papel fiscalizador, regulador e sancionador, que constitui sua atividade-fim (MODESTO, 2010).
Os Servios Sociais Autnomos (SSA) so entes de cooperao, que trabalham ao lado do Estado, sob seu amparo, cooperando nos setores, atividades e servios que lhes so atribudos. Criados por Lei especfica na dcada de 50, passaram a ser mais amplamente utilizadas a partir da segunda metade da dcada de 1990, com o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado (1995). Existem hoje dois tipos de SSA: o primeiro o modelo de entidades paraestatais, que corresponde s instituies do denominado Sistema S (SESC, SENAC, SESI e SENAI); o segundo o modelo de entidades de direito privado sem fins lucrativos. O exemplo mais conhecido do segundo modelo o Servio Social Autnomo Associao das Pioneiras Sociais (APS), criada pela Lei n 8.246, de 22 de outubro
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de 1991, que administra a Rede SARAH por meio de um Contrato de Gesto, firmado com a Unio Federal. A APS est sujeita ao regime jurdico de direito privado e apresenta como principais caractersticas: recursos financeiros provenientes exclusivamente do Oramento da Unio, em rubrica especfica para manuteno do Contrato de Gesto; atendimento totalmente gratuito SUS; controle pelo Tribunal de Contas da Unio; independncia da Lei 8.666/93; e contratos em regime CLT, sem concurso pblico.
5.3.6 Entes de Colaborao
O art. 197 da Constituio de 1988 estabelece que as aes e servios de sade devam ser executados diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pesso a fsica de direito privado. No primeiro dispositivo, contempla a possibilidade de que o servio de sade seja prestado diretamente (pelo prprio poder pblico) ou atravs de terceiros, podendo esses terceiros ser pessoas fsicas ou jurdicas de direito privado.
As entidades de colaborao com o setor pblico so pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, que desenvolvem atividades de interesse social e utilidade pblica atribuda por legislao especfica ou mediante instrumento de parceria definido por lei. So exemplos de entes de colaborao no direito brasileiro: as entidades declaradas como Organizaes Sociais (OS) e as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP). Essas entidades passaram a ser utilizadas a partir do final da dcada de 1990, com o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado (1995), que promoveu a reforma jurdico-normativa do setor pblico e a criao de novas modalidades organizacionais.
As Organizaes Sociais foram criadas, no mbito federal, por meio da Medida Provisria n 1.591, de 9 de outubro de 1997, posteriormente regulamentada na
forma da Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998. A partir da, muitos estados, municpios e o Distrito Federal tambm implantaram verses locais de OS: So Paulo com a Lei complementar n 846, de 04.06.98; Bahia com a Lei n 8.647, de 29 de julho de 2003; Gois com a Lei n 15.503, de 28 de Dezembro de 2005; Sergipe
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com a Lei n 5.217, de 15 de Dezembro de 2003; Distrito Federal com a Lei n 2.415, de 6 de Julho de 1999; entre outras. Vale ressaltar que as Organizaes Sociais implantadas nos estados e municpios nem sempre tm a forma idntica ao modelo federal.
Embora no representem figura jurdica indita, pois se inserem na ordem legal vigente de pessoas jurdicas de direito privado, as Organizaes Sociais constituem inovao institucional devido qualificao mediante decreto. As entidades privadas sem fins lucrativos habilitadas como OS recebem recursos financeiros para administrar bens e equipamentos do Estado por meio da assinatura de um contrato de gesto. A Lei Federal das OS determina a existncia de um rgo de deliberao superior na forma de um Conselho de Administrao que deve possuir representantes do Poder Pblico e da sociedade civil. Outras caractersticas das OSs so: contrato de gesto instrumento atravs do qual a Organizao Social firma parceria com o Estado, que discrimina as atribuies, responsabilidades e obrigaes do Poder Pblico e da Organizao Social; regime de trabalho CLT Consolidao das Leis do Trabalho; normas prprias para compras e contratos; publicao do balano e demais prestaes de contas; controle pelo Tribunal de Contas; etc. Para Abrucio e Sano (2008) as OSs tinham dois objetivos: garantir autonomia, flexibilidade e maior responsabilidade para os dirigentes desses servios; e incrementar o controle social dessas entidades.
As Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) foram criadas atravs da Lei n 9.790, de 23 de maro de 1999, do Ministrio da Justia, que dispe sobre a qualificao de pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos como OSCIPs. Posteriormente, essa Lei foi regulamentada pelo decreto n 3.100 (30 de junho de 1999), que qualificou as entidades do Terceiro Setor como potenciais parceiras dos rgos Governamentais. Essa lei dispe tambm sobre o termo de parceria a ser celebrado entre essas entidades e o poder pblico.
A escolha da OSCIP para a celebrao do Termo de Parceria poder ser realizada por concurso de projetos (recomendado pelos rgos de controle), bem como por indicao direta. Atravs da parceria, o Poder Pblico repassa os recursos financeiros para a entidade realizar atividade ou servio de interesse pblico.
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5.3.7 Entidade Beneficente de Assistncia Social
Entidades beneficentes so pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, que prestem servios nas reas de assistncia social, sade ou educao. Para ser considerada entidade beneficente, deve possuir:
Ttulo de Utilidade Pblica, concedido pela Unio, estados e municpios. Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social (CEBAS) Lei 12.101, de 27.11.2009 (concedido pelo Ministrio responsvel pela rea de atuao da entidade), regulamentada pelo Decreto n 7.237, de 20 de julho de 2010.
O artigo 4 da Lei 12.101, de 27.11.2009 estabelece que, para ser considerada beneficente e fazer jus certificao, a entidade de sade dever, dentre outros requisitos, comprovar a prestao de seus servios ao Sistema nico de Sade (SUS), no percentual mnimo de 60%, com base nas internaes e nos atendimentos ambulatoriais realizados. Quando houver impossibilidade do
cumprimento desse percentual mnimo exigido, a entidade dever comprovar aplicao do percentual de sua receita em gratuidade na rea da sade, conforme o disposto no art. 8. A lei ainda traz a possibilidade da certificao da entidade de sade de reconhecida excelncia por meio da realizao de projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS, nas reas de: estudos de avaliao de incorporao de tecnologia; capacitao de recursos humanos; pesquisas de interesse pblico em sade; ou desenvolvimento de tcnicas e operao de gesto em servios de sade.
Os Ministrios da Sade, da Educao e do Desenvolvimento Social e Combate Fome tm a atribuio de supervisionar as entidades beneficentes certificadas e zelar pelo cumprimento das condies que ensejaram a certificao.
Na rea da sade, as entidades beneficentes so mais comumente conhecidas como entidades filantrpicas. Isso ocorre devido ao antigo Certificado de Filantropia, ou Certificado de Fins Filantrpicos.
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5.3.8 Modalidade de Concesso
A concesso de servios pblicos o instituto mais antigo do direito administrativo. Para Di Pietro (2011), existem trs diferentes categorias de contratos de concesses: Concesso de servio pblico ordinrio, comum ou tradicional a remunerao decorre de tarifa paga pelo usurio ou outra forma decorrente da prpria explorao do servio. Disciplinada pela Lei no. 8.987/95. Concesso patrocinada conjugam-se a tarifa paga pelos usurios e a contraprestao pecuniria do concedente. Disciplinada pela Lei
11.079/04 e Lei 8.987/95. Concesso administrativa remunerao bsica constituda por
contraprestao feita pelo parceiro pblico. Disciplinada pela Lei 11.079/04 e alguns dispositivos da Lei 8.987/95.
A Parceria Pblico-Privada (PPP) uma modalidade de concesso a uma entidade privada com fins de lucro. A PPP na rea da sade faz parte da categoria de contratos de concesso administrativa.
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5.4 PPP
5.4.1 Origem e Definio
A Parceria Pblico-Privada (PPP) surgiu na Inglaterra em 1992, inserida no mbito do programa Private Finance Iniciative (PFI). O PFI um programa de governo britnico que visa encorajar a realizao de obras e a gesto de servios pblicos mediante o apoio do setor privado. Ele foi definido como um conjunto de aes para aumentar a participao do capital privado na prestao de servios pblicos. A regulamentao da PPP inglesa ocorreu um ano depois do seu surgimento. O primeiro projeto foi implantado no final de 1994. reconhecido o pioneirismo do Reino Unido na implementao de reformas que buscam a reduo e transformao do papel do Estado (privatizao e regulao) e a flexibilizao da sua gesto New Public Management (PECI; SOBRAL, 2006).
Na Inglaterra o conceito de PPP bastante amplo, abrangendo no somente PFI, como tambm outras formas de articulao entre o setor pblico e o setor privado como: as privatizaes processo de venda de uma empresa ou instituio do setor pblico para o privado; as terceirizaes (outsourcing) transferncia para um terceiro mais especializado de etapas do processo produtivo; as joint ventures associao de empresas para explorar determinado negcio sem perder a personalidade jurdica; as concessions transferncia de um servio, atravs de contrato, do Estado para uma empresa particular para que esta o exera em seu prprio nome e por sua conta e risco; e uma gama variada de modalidades contratuais (SUNDFELD, 2005). Para a implantao das PPPs no foi necessrio qualquer novo instrumento jurdico (BONOMI; MALVESSI, 2004). Os principais fatores apresentados como justificativa para a adoo das PPPs na Inglaterra foram: expectativa de melhoria nos servios pblicos; crena de que as empresas privadas podem ser mais eficientes e melhor geridas do que as empresas pblicas; expectativa de melhoria da eficincia no uso dos recursos pblicos; transferncia e compartilhamento de riscos; possibilidade de aumento de investimentos pblicos,
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por meio de participao de recursos privados; governana e monitoramento dos servios (HM TREASURY, 2003).
No Brasil, o termo Parceria Pblico-Privada pode ser usado para duas formas paralelas de relao entre os setores pblico e privado. Segundo Sundfeld:
Num sentido amplo, as PPPs so os mltiplos vnculos negociais de trato continuado estabelecidos entre a Administrao Pblica e particulares para viabilizar o desenvolvimento, sob a responsabilidade destes, de atividades com algum coeficiente de interesse geral (SUNDFELD, 2005, p. 20).
No sentido mais restrito, a criao da Lei Federal n 11.079, de 30 de dezembro de 2004, instituiu normas gerais para viabilizar licitao e contratao de Parceria Pblico-Privadas (PPP) no mbito da administrao pblica que antes no podiam ser feitos por insuficincia normativa ou por proibio legal (SUNDFELD, 2005).
Nesta dissertao, ser usado o termo Parceria Pblico-Privada (PPP) em sentido mais restrito que o Public-Private Partnership, referindo-se a um tipo especfico de relacionamento, regido pela Lei Federal 11.079, onde o parceiro privado assume o compromisso de colocar disposio da administrao pblica ou da comunidade a operao de um servio e/ou execuo ou manuteno de uma obra. Em contrapartida, o Estado paga uma remunerao vinculada ao seu desempenho no perodo de referncia.
As PPPs fazem parte das reformas adotadas pelo governo brasileiro na busca de maior atratividade para o setor privado investir em setores carentes de investimentos pblicos (BONOMI; MALVESSI, 2004). Mesmo antes da Lei Federal, alguns estados Minas Gerais (Lei 14.686/2003), So Paulo (Lei 11.688/2004), Cear (Lei 13.557/2004), Bahia (Lei 9.290/2004), Gois (Lei 14.910/2004) e Santa Catarina (Lei 12.930//2004), j possuam suas leis estaduais de PPP. Atualmente, as leis estaduais permanecem vlidas nos pontos condizentes com a lei federal.
Anteriormente Lei da PPP de 2004, duas outras leis menos flexveis em alguns pontos, como compras e contrataes de servios, guiavam a administrao pblica: a Lei de Licitaes (no 8.666, de 21 de junho de 1993) e a Lei de Concesso e
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Permisso (no 8.987, de 13 de fevereiro de 1995). Pela Lei de Licitaes, alm dos contratos serem limitados a cinco anos, o setor privado proibido de cobrar tarifas dos usurios. Pela Lei de Concesso e Permisso, o setor privado no pode ser remunerado pelo setor pblico.
Conforme a Lei 11.079/2004, a legislao brasileira que regula negcios de longo prazo entre a Administrao Pblica e o setor privado com interesse lucrativo passou a contar com dois novos modelos de concesses: a concesso patrocinada e a concesso administrativa (SUNDFELD, 2005, p. 90). A concesso patrocinada a concesso de servios ou de obras pblicas em que h adicionalmente tarifa cobrada dos usurios, contraprestao pecuniria do parceiro pblico ao parceiro privado. A concesso administrativa o contrato de prestao de servios em que a Administrao Pblica a usuria direta ou indireta, e a responsvel pela contraprestao pecuniria ao parceiro privado, ainda que envolva execuo de obra ou fornecimento e instalao de bens. Como exemplo de concesso patrocinada, pode ser citada a construo e/ou manuteno de rodovias ou do metr. A concesso administrativa, onde no cobrada nenhuma tarifa aos usurios, pode envolver servios de: educao na construo, reforma e/ou gesto de escolas; cultura na infraestrutura e gesto de cinemas e teatros; e sade na construo, reforma e gesto de hospitais, clnicas e servios especializados.
O estudo sobre a convenincia e oportunidade da contratao de uma PPP envolve desde as anlises preliminares das necessidades, passando pela comparao com alternativas sua realizao, at a justificativa da sua opo como a preferencial. Para a implementao de uma PPP so necessrios: estudos tcnicos mensurao e projeo da demanda, projeto operacional, indicadores de desempenho e programa de investimento; estudos de viabilidade econmicofinanceira modelo econmico-financeiro, modelo de negcio, estrutura de financiamento e anlise de risco; e estudos jurdicos modelagem jurdica, edital e contrato (PORTUGAL; PRADO, 2007).
Alm da Inglaterra, pioneira no assunto, e do Brasil, diversos outros pases possuem PPPs, como: Itlia, principalmente em projetos de ferrovias, portos e rodovias; Espanha, com projetos na rea da sade, rodovias, energia e saneamento; frica do
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Sul, principalmente em sade e infraestrutura; Irlanda, em rodovias, energia e sistema prisional; Chile, em portos, rodovias e aeroportos; Frana, projetos nas reas de energia, rodovias e sistema prisional; e Portugal, com projetos na sade, rodovias e saneamento.
5.4.2 Caractersticas e Condicionantes
A razo principal para a contratao das PPPs a busca por eficincia para o Servio Pblico. Nesse processo, preciso verificar qualitativa e quantitativamente a convenincia e a oportunidade da sua realizao. Para isso, necessrio analisar Value for Money (VFM), levando em considerao premissas tcnicas, econmico-financeiras e jurdicas alm de estudo de custos, para determinar se vale ou no a pena implantar um projeto nesse formato (PORTUGAL; PRADO, 2007). Por ser um projeto amplo e complexo, o estudo de PPP envolve vrias reas do governo e muitas vezes requer assessoria externa. Dentre as mais importantes caractersticas e procedimentos da PPP, conforme a Lei Federal 11.079/2004 podese citar:
O Comit Gestor da Parceria Pblico-Privada (CGP), institudo pelo Decreto n. 5.385/2005: tem a competncia para selecionar os projetos de PPP prioritrios, fixar os procedimentos para celebrao dos contratos, autorizar a abertura de licitao e aprovar seu edital (PORTUGAL; PRADO, 2007).
O Fundo Garantidor das PPP (FGP): criado na tentativa de garantir ao parceiro privado o pagamento, por parte do setor pblico, das obrigaes pecunirias assumidas em virtude das PPP. Este fundo tem natureza privada e patrimnio prprio formado pelos valores, bens e direitos integralizados pelos quotistas. Como se trata de pessoa de direito privado, a execuo judicial de seus dbitos no est sujeita aos contingenciamentos e limitaes da administrao pblica (SUNDFELD, 2005).
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O processo de licitao: poder seguir a modalidade de concorrncia, regulada pela Lei Federal no 8.666, de 21 de junho de 1993, ou adotar o procedimento de concorrncia-prego, criado a partir da Lei Federal 10.520/02 (SUNDFELD, 2005).
A Lei das PPPs: prescreve que a abertura do processo licitatrio est condicionada submisso de minuta de edital de licitao e de contrato a consulta pblica. O prazo mnimo para que qualquer pessoa apresente sugestes de 30 dias (SUNDFELD, 2005).
Os critrios de julgamento de propostas: baseiam-se na anlise dos critrios tcnicos e propostas econmicas. Segundo o art. 12, 2 da Lei das PPPs, os critrios tcnicos devem garantir a maior objetividade possvel, mediante ato motivado com base em exigncias, parmetros e indicadores de resultados pertinentes ao objeto, definidos com clareza e objetividade no edital (SUNDFELD, 2005).
O contrato: deve especificar metas de desempenho definidas pelo parceiro pblico ao parceiro privado, uma vez que os projetos de PPP tm como princpio a gesto por resultados. comum vincular o pagamento da contrapartida pblica consecuo desses padres de qualidade
(PORTUGAL; PRADO 2007).
O valor mximo da proposta econmica: definido de forma a no ser superior mdia de custo da pesquisa realizada em servios da administrao pblica e do setor privado e, ao mesmo tempo, ser compatvel com os custos da gesto, a fim de garantir o equilbrio econmico-financeiro do projeto (PORTUGAL; PRADO 2007).
O setor privado: participa sob a forma de um consrcio, criado para implantar e administrar o projeto da PPP. Esse consrcio tem como principal objetivo melhorar a distribuio de riscos. E, geralmente, envolve uma empresa da rea de construo civil, uma empresa operadora de servios, e outras
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empresas
com
qualificaes
especficas
para
atender
ao
contrato
(PORTUGAL; PRADO 2007).
O consrcio constitudo na forma de Sociedade de Propsito Especfico (SPE): tem o objetivo de facilitar a fiscalizao por instituio pblica competente (SUNDFELD, 2005).
Segundo o artigo 2, 4 da Lei 11.079/2004, vedada a celebrao de contrato de PPP quando:
Tiver como objeto nico a execuo de uma obra pblica, ou o fornecimento de mo-de-obra, ou a compra e instalaes de equipamentos de forma isolada.
O valor de contrato for inferior a R$ 20 milhes. Isso ocorre devido aos altos custos de transao e agncia que a celebrao de PPP envolve. O prazo de contrato, menor que cinco anos e maior que trinta e cinco, compatvel com a lgica de amortizao dos investimentos.
Alguns requisitos e condicionantes tambm so importantes para proporcionar maior segurana Administrao Pblica. Para isso, a Lei das PPPs reafirma a aplicabilidade da Lei de Responsabilidade Fiscal e demais normas constitucionais e legais sobre finanas pblicas.
Como a celebrao de contratos de PPP implica em comprometimento de recursos pblicos futuros para o pagamento das contraprestaes, necessrio verificar a disponibilidade desses (oramentrios ou de outra natureza) para possibilitar o projeto (SUNDFELD, 2005). A lei da PPP estabelece mecanismos de controle e limites para a criao de despesas e endividamento. A Lei 11.079/2004 estabelecia o limite de endividamento dos estados, municpios e Unio com PPP em 1% da RCL (receita corrente lquida do exerccio). Posteriormente, a Lei 12.024/2009, ampliou esse limite para 3% da RCL. Em muitos casos, principalmente em municpios menos ricos e em alguns estados menores, a utilizao de PPP se torna invivel ou com capacidade para apenas alguns projetos, visto que 3% da RCL no representa um valor suficientemente grande para vrios projetos.
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Outros fatores relacionados ao endividamento so: o problema das revises contratuais e os mecanismos de reequilbrio econmico-financeiro. Segundo Sundfeld, os programas de PPP apresentam alguns riscos como: comprometimento irresponsvel de recursos pblicos futuros seja pela assuno de compromissos impagveis ou pela escolha de projetos no prioritrios; contrataes de longo prazo mal planejadas e mal estruturadas; abuso no patrocnio estatal; e desvios da sua utilizao (SUNDFELD, 2005, p. 26). A capacitao dos parceiros pblicos e privados um fator importante para o sucesso de um projeto de PPP. Muito se fala sobre a necessidade de desenvolvimento do setor pblico, principalmente no papel de regulador e provedor. Porm no se pode supor que o setor privado esteja preparado para trabalhar com a Administrao Pblica.
5.4.3 PPP na Sade no Mundo
As PPPs tm aplicabilidade em diversas reas como transporte, segurana pblica, sistema penitencirio, educao, e tambm na sade. Na sade, as PPPs so aplicveis em vrias situaes, como: construo de instalaes de sade, proviso de servios no clnicos (lavanderia, higiene, nutrio, hotelaria), prestao de servios de ateno primria, proviso de servios de apoio diagnstico, proviso de servios clnicos especializados e gesto hospitalar (MEDICI, 2011). Elas apresentaram nos ltimos anos um crescimento em pases da Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico (OCDE) e em outros como os BRICs. Brasil, Rssia, ndia e China. Para Medici (2011), boa parte dessas parcerias usada para o financiamento das necessidades de infraestrutura que no podem ser custeadas integralmente pelo Estado, devido ao crescimento da complexidade e dos custos de servios de sade. No perodo entre 2005 e 2007, a rea da sade representava 4% do total dos projetos de PPP na Europa. De todos os setores em que empregada essa modalidade o setor sade o terceiro maior (ALLARD; CHENG, 2009).
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A Corporao Internacional de Financiamento do Banco Mundial IFC divulgou um conjunto de experincias nas quais o Banco Mundial tem apoiado a realizao de PPPs em sade em pases em desenvolvimento como: Egito construo e gesto de dois novos hospitais e um banco de sangue; Mxico dois novos hospitais do Instituto de Sade e Previdncia dos Trabalhadores do Estado; Uzbequisto operao de quatro centros de diagnstico; e Moldova Unidade de Radioterapia para pacientes com cncer (MEDICI, 2001). O IFC ainda financia um projeto de PPP na rea de ateno primria no Lesoto (frica). O modelo de PPP est se expandindo na rea da sade em todo o mundo, particularmente, na Frana, Portugal e Espanha.
Na Inglaterra, segundo dados do Departamento de Sade, cerca de 16% dos projetos de PPP (117 projetos assinados at 2003) da sade. O relatrio do HM Treasury (2006) destaca um total de 26 bilhes, em 200 projetos PFI (10-15% do total de investimentos em servios pblicos). Os projetos da sade envolvem principalmente a construo ou reforma de hospitais, e os servios no assistenciais. Para Edward Farquharson, diretor de projetos do Reino Unido, considerando a base de dados empricos desses pases, que apresenta um dos mais longos programas de PPP em andamento com projetos em diversos setores, existe atualmente evidncia de que sua contratao bem conduzida assegura que os projetos sejam implantados dentro do cronograma e do oramento previamente estipulados, bem como que sejam capazes de prover, por prazos longos, servios pblicos num padro de elevada qualidade. Em Portugal, o Decreto-Lei n. 185 de 20 de Agosto de 2002, define o regime jurdico das parcerias em sade com gesto e financiamentos privados. Segundo Monteiro (2005), atrasos, adiamentos e postergaes de obras, excessivo impacto oramentrio, gastos imprevistos, procedimentos excessivamente burocrticos, compartilhamento insuficientes e imprecisos de riscos, dentre outros, eram exemplos de problemas do programa de PPP. Depois de seis anos de problemas, somente a partir da interveno da Suprema Corte Portuguesa, em 2008, foi possvel reverter os atrasos nos processos de contratao e seleo de parceiros (MEDICI, 2011).
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Projetos como o do Centro de Atendimento do Servio Nacional de Sade SNS, o Centro de Medicina e Reabilitao Fsica do Sul e quatro hospitais foram contratualizados como PPPs em Portugal (MEDICI, 2011). Contrariando algumas experincias internacionais, em especial a da Inglaterra, o programa da PPP da sade de Portugal foi o primeiro que, alm da incluso da construo e manuteno predial e dos servios administrativos, incluiu os servios clnicos. Atualmente, existem os dois modelos com e sem gesto clnica. Segundo alguns estudiosos da rea, ainda no foi possvel concluir qual a melhor modelagem (MELO; CAMPOS 2009). Para o ento Ministro da Sade de Portugal, Antnio Correia de Campos, no haveria via mais rpida para a destruio do SNS que a sua no modernizao. A eficincia do SNS condio da equidade e da qualidade (CAMPOS, 2007).
O modelo espanhol abrange a concepo, construo, financiamento e prestao dos servios clnicos pelo perodo de dez anos, renovveis por at quinze. Ele prev a transferncia da unidade hospitalar para o setor pblico ao final do perodo (MEDICI, 2011). A Espanha, em 2006, possua 19 projetos de PPP em funcionamento, representando um total de aproximadamente EUR 6 bilhes, sendo seis desses projetos na rea da sade estruturao hospitalar. Comparado com a Inglaterra, o processo de implementao de uma PPP na Espanha relativamente curto. Ele composto por cinco fases: pesquisa preliminar, estudo e elaborao da minuta de contrato pela equipe do governo; definio do processo de licitao; licitao; reconhecimento do consrcio vencedor; assinatura do contrato (ALLARD; CHENG 2009).
O Programa de Sade de Madri representou o maior investimento em PPP na sade da Espanha EUR 800 milhes no perodo de 2003 a 2007, com a construo de oito novos hospitais e a reestruturao de alguns j existentes. Cada unidade est sendo construda e/ou administrada (servios clnicos e no clnicos) por um grupo de empresas privadas por um perodo de concesso de 30 anos (ESPANHA. Ministrio das Finanas, 2006).
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5.4.4 PPP na Sade no Brasil
O Brasil, em julho de 2011, possua 18 Parcerias Pblico-Privadas em funcionamento e outras em fase de elaborao. Esses projetos so de diversas reas: transporte, infraestrutura (rodovias e sistema de gua e esgoto), educao, sistema penitencirio e sade. Sua caracterstica comum a necessidade de um alto investimento de capital financeiro. Na rea da sade, a implementao das PPPs encontra-se ainda em fase inicial.
O primeiro projeto, e at janeiro de 2012 nico em funcionamento, o do Hospital do Subrbio, da Secretaria Estadual da Bahia. Esse projeto o objeto dessa dissertao e ser apresentado no captulo 6.
Duas Prefeituras comearam a desenvolver projetos de PPP na sade no Brasil: Belo Horizonte e So Paulo. A Secretaria Municipal da Sade de Belo Horizonte est desenvolvendo dois projetos: Hospital Metropolitano da Regio do Barreiro, licitado em fevereiro de 2011, em fase de construo; e Rede de Ateno Primria Sade, cujo Edital de Licitao Internacional n 008/2011 foi publicado em dezembro de 2011 (BELO HORIZONTE. Prefeitura, 2011). No Municpio de So Paulo o projeto em desenvolvimento o de Modernizao da Rede Hospitalar. Esse projeto prev que o parceiro privado seja o responsvel pela execuo dos projetos de arquitetura e engenharia, pela construo, pelo fornecimento de equipamentos e mobilirios, e pela prestao de servios no assistenciais (esterilizao, lavanderia, limpeza, manuteno predial, de equipamentos e de sistemas de informao, nutrio, portaria, telefonia e vigilncia). Est previsto o envolvimento de dezesseis Unidades de Sade nesse processo (SO PAULO. Prefeitura, 2011). No entanto, nenhum desses projetos municipais inclui a gesto clnica na PPP como ocorreu no Hospital do Subrbio. Outros estados e municpios tambm esto comeando a desenvolver projetos nessa nova modalidade institucional.
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5.4.5 PPP e o SUS
A principal motivao para as reformas no setor da sade decorrente dos gastos crescentes. Vrios autores e relatrios internacionais apontam o crescimento exponencial dos gastos em assistncia sade nos ltimos vinte anos. Diversos fatores so atribudos a esse aumento de gastos, entre eles: a incorporao tecnolgica, o envelhecimento da populao e a ampliao do acesso aos servios de sade. Para amenizar os problemas causados pelo aumento de custos na sade, novas estratgias surgem na tentativa de superar a carncia dos servios pblicos do setor, bem como na busca por ganhos de qualidade e eficincia.
Para Nogueira, existem trs posies acerca das modalidades institucionais do SUS. A primeira representa os defensores do SUS pblico puro, que re jeita todas as formas de administrao indireta na sade ou parcerias pblico-privadas. O segundo grupo composto pelos defensores do SUS de gesto pblica flexvel, que rejeitam as Organizaes Sociais e as PPPs e defendem o modelo de Fundao Estatal. O ltimo grupo representa os defensores do SUS mais efetivo, composto pelos que apoiam a ideia das OSs, OSCIPs, PPPs, e que em alguns casos tambm defendem as Fundaes (NOGUEIRA, 2011).
Os discursos dos principais estudiosos e gestores da administrao pblica da sade sobre as compatibilidades e incompatibilidades dos princpios do SUS e do Direito Sanitrio com os princpios da Parceria Pblico-Privada so fortes e controversos, mesmo que s vezes em publicaes no acadmicas, com o intuito de atingir a populao em geral, e no apenas os estudiosos do assunto:
Para Ligia Bahia (2011), mdica e doutora em Sade Pblica, cujas reas mais conhecidas de pesquisa so sistemas de proteo social e sade, relaes entre o pblico privado no sistema de sade brasileiro e a medicina suplementar:
Sem um debate corajoso e transparente sobre o nosso sistema de sade, a expanso tutelada do mercado corre frouxa. As suspeitas no explicitadas sobre o SUS fermentam a privatizao. No se diz abertamente, mas as teses sobre a relevncia da entrega do servio ao destinatrio final, independentemente da origem do prestador, ressoam em alto e bom som
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entre os que veem mais defeitos do que qualidades na concepo do SUS. Para puxar o freio de arrumao na sade essas polmicas tero que vir a pblico (BAHIA, 2011, p. 6).
Para Janurio Montone (2011), ex-presidente do Fundo Nacional de Sade, primeiro diretor-presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ex-dirigente das secretarias municipais de Administrao e de Recursos Humanos de Campinas, e atual Secretrio Municipal da Sade de So Paulo :
As PPPs devem servir para melhorar, mais rpido, a qualidade de atendimento e de gesto do SUS, melhorando, dessa forma, a vida das pessoas. Porm, a concesso integral dos servios hospitalares a consrcio privados prematura, e at mesmo arriscada, quando ainda no definimos qual ser o modelo da integrao dos subsistemas pblico (SUS) e privado (planos de sade) (MONTONE, 2011).
Para Bresser Pereira (2011), bacharel em Direito, doutor em Economia, professor titular da Fundao Getulio Vargas, ex-ministro da Administrao Federal e da Reforma do Estado, autor de diversos livros e artigos nacionais e internacionais:
O Estado pode entender que a construo do hospital pode ser feita pelo setor privado com subsdio do Estado para depois ser alugado a uma organizao social por ele patrocinada. Por que objetar contra a transformao de hospitais subsidiados pelo Estado em empresas? Porque na sade, como na educao, o mercado no um bom alocador de recursos. Principalmente, no garante a qualidade que os servios de educao e de sade devem ter. Porque os seus usurios alunos ou pacientes e suas famlias no tm as informaes necessrias para que o mercado possa funcionar bem. A assimetria de informaes gritante. E porque o servio mal feito nessas duas reas algo muito mais grave do que um mau servio de limpeza, ou de digitao de dados (BRESSER PEREIRA, 2011).
Para Lenir Santos (2011), advogada, atuando na rea do direito sanitrio, em especial nas reas de organizao do SUS, consultora do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade), coordenadora de projetos e do Curso de Especializao em Direito Sanitrio UNICAMP/IDISA:
A realidade que hoje seria impossvel defender uma Administrao Pblica que pudesse executar servios de forma direta, sem contar com a participao do setor privado. O problema transformar o que deve ser complementar em principal, substituindo o Poder Pblico na gesto da sade. A gesto pblica no deve ser a que mngua enquanto os servios privados crescem, sem os necessrios e devidos controles (SANTOS, 2011, p. 81).
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As Conferncias Nacionais de Sade so promovidas a cada quatro anos pelo Conselho Nacional de Sade. O relatrio da 13 Conferncia Nacional da Sade "Sade e Qualidade de Vida: Poltica de Estado e Desenvolvimento", realizada em novembro de 2007, recomendou: Que o Ministrio da Sade retirasse do Congresso Nacional o projeto de lei que d direito a contratao de servios de sade atravs de Fundaes Estatais e que fosse promovida a articulao de atores sociais para o combate terceirizao da gesto das unidades pblicas de sade atravs de OSCIPs e OSs.
A 14 Conferncia Nacional da Sade promovida pelo Conselho Nacional da Sade em dezembro de 2011 em sua carta para a Sociedade Brasileira, apontou: Defendemos a gesto 100% SUS, sem privatizao: sistema nico e comando nico, sem dupla-porta, contra a terceirizao da gesto e com controle social amplo. A gesto deve ser pblica e a regulao de suas aes e servios deve ser 100% estatal, para qualquer prestador de servios ou parceiros.
Algumas citaes causam estranheza, por haver contradio entre a posio defendida e a posio em relao PPP, como ocorre no caso do professor Bresser
Pereira. Ou ainda, chama ateno a posio radical e militante, sem discusso
tcnica, apontada nos relatrios das Conferncias Nacionais da Sade.
Vale ressaltar que alguns artigos, relatrios, pareceres e opinies sobre o pblico e o privado na sade se referem sade suplementar e no gesto privada na sade pblica. Este fato dificulta ainda mais o entendimento e o debate sobre o assunto.
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6 RESULTADOS E DISCUSSO
6.1 Anlise Documental
A Parceria Pblico-Privada do Hospital do Subrbio foi regida pelas leis:
Lei Estadual 9.433, de 1 de maro de 2005; Lei Federal 11.079, de 30 de dezembro de 2004; Lei Federal 8.987 de 13 de fevereiro de 1995; Lei Federal 8.666 de 21 de junho de 1993; e outras normas vigentes.
A Concesso foi autorizada por meio de Despacho do Chefe do Poder Executivo, Processo n. 0300090444305, Resoluo n. 02/2009, publicada no Dirio Oficial do Estado da Bahia de 4 de dezembro de 2009. A justificativa para a realizao da Concesso, por um prazo de 10 anos, foi publicada, conforme exige o art. 5 da Lei 8.987 de fevereiro de 1995, na edio do Dirio Oficial de 5 de dezembro de 2009. A parceria foi homologada em 19 de maro de 2010, mediante Portaria 575, do Secretrio da Sade da Bahia.
6.2 Pesquisa Emprica Estudo de Caso
6.2.1 Caracterizao do Ambiente Bahia
A Bahia constitui-se no terceiro estado mais populoso da Federao, com uma populao de 14.016.906 habitantes (2010). A densidade demogrfica entre os municpios bastante heterognea: elevada nos grandes centros urbanos como Salvador (3.839,3 hab/km2) e baixa em cidades mais afastadas. A taxa de
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crescimento da populao, que era de 1,09 (perodo 1991/2000) subiu para 1,30 (perodo 2001/2009), prxima mdia nacional, de 1,32 (perodo 2001/2009). A esperana de vida ao nascer de 72,6 (2009) abaixo da mdia do Brasil, 73,3 (2009). O ndice de envelhecimento da populao baiana cresceu 83,5% entre 1980 e 2007. A proporo de idosos na populao baiana em 2009 era 9,6% e na brasileira 10,1%. A taxa de mortalidade infantil na Bahia em 2008 era de 23,3 enquanto no Brasil era 17,6. A razo da mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos em 2006 na Bahia era 71,7 e no Brasil 77,2 (BRASIL, 2012b; SECRETARIA ESTADUAL DA SADE, 2008). A cobertura populacional com acesso rede de abastecimento de gua no estado da Bahia era de 73,4% em 2005 e a de esgotamento sanitrio de 44% no mesmo ano.
Quanto aos indicadores de recursos da sade, a Bahia possui 1,99 leitos hospitalares por 1000 habitantes enquanto o Brasil possui 2,26. Existem 740 leitos de Unidade de Terapia Intensiva, sendo que 55,8% desses pertence rede pblica. A Bahia registrou, no ano de 2009, 5,99 internaes hospitalares por 100 habitantes e 2,24 consultas mdicas por habitantes/ano. Possui 1,1 mdico por 1000 habitantes, enquanto no Brasil este ndice 1,8 (BRASIL, 2012b).
A taxa de cobertura pela sade suplementar no Brasil de 24,6%; na Bahia essa cobertura de 10,4% e em Salvador 27,6% da populao tem acesso aos planos de sade (BRASIL, 2012a).
A Bahia um estado com pujana econmica, no entanto com significativa desigualdade de distribuio de renda. Apesar de seu PIB 2009 ser de R$ 137 bilhes em termos absolutos, o 6 maior do pas, seu PIB per capita R$ 9.364,00, situando o estado como o 9 pior (19 posio) nessa categoria.
Do ponto de vista poltico, desde a dcada de 1960, houve o mais duradouro domnio da poltica baiana Antnio Carlos Magalhes, do Partido da Frente Liberal. Em 2006, o candidato de ACM, Paulo Souto, perdeu as eleies para o candidato do Partido dos Trabalhadores, Jaques Wagner, quebrando um ciclo de quatro mandatos consecutivos do PFL. A vitria de Jaques Wagner foi apontada pela imprensa nacional como o fim do carlismo. Em 2010, o ento governador Jaques
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Wagner foi reeleito em primeiro turno, apoiado por uma coligao formada pelo PT, PV, PPS, PcdoB, PTB, PMN E PMDB.
6.2.2 Caracterizao do Ambiente Subrbio Ferrovirio de Salvador
Salvador dividida em 18 Regies Administrativas, sendo uma delas o Subrbio Ferrovirio. A cidade baixa, especificamente o subrbio de Salvador, possui uma rea de 2.684 hectares e populao de aproximadamente um milho de pessoas. (UFRJ, s.d.) Essa regio abrange um total de
aproximadamente 22 bairros, entre a Calada e Paripe (Anexo 1).
Os principais recursos da sade de Salvador so: 14 hospitais estaduais, 141 unidades de sade municipais, 55 Unidades Bsicas de Sade, 9 Unidades de Pronto Atendimento (UPA), 47 Unidades de Sade da Famlia (USF), 10 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e 5 Centros Especializados (SALVADOR, 2009). De acordo com o PNUD Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento, o distrito de Periperi, localizado no Subrbio Ferrovirio (onde fica o hospital), possui um ndice de Desenvolvimento Humano muito abaixo do resto da cidade e do pas: seu IDH de 0,668, enquanto o IDH de Salvador de 0,794 e o do Brasil, 0,813 (BRASIL, s.d.).
6.2.3 Caracterizao do Ambiente Sade
O cenrio da sade na Bahia em 2007 (ano em que a atual gesto da Secretaria de Estado da Sade assumiu a pasta), segundo avaliao da sua equipe, era de grande carncia de leitos, principalmente em hospitais de maior resolutividade. Segundo dados de 2011 da Sesab, metade dos leitos dos hospitais estaduais e aproximadamente 60% dos leitos de UTI est em Salvador. J no interior, existem muitas unidades de pequeno porte, sem resolutividade, e com taxa de ocupao de
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aproximadamente 15%. Nos principais plos regionais e na capital, os hospitais estaduais tm ocupao de aproximadamente 100%. (BAHIA. Governo do Estado, s.d. a; 2011)
Um gestor da Secretaria Estadual da Sade da Bahia (Sesab) aponta o problema da alta taxa de ocupao nos hospitais estaduais da capital baiana: Em algumas situaes at extrapola os 100% da sua ocupao.
Quando o Hospital do Subrbio foi inaugurado, havia 20 anos da inaugurao do ltimo hospital pblico de urgncia e emergncia na Regio Metropolitana de Salvador Hospital Geral do Estado (HGE). No perodo de 1990 a 2010 no houve nenhuma ampliao de novas unidades. Na avaliao de um entrevistado da Sesab: No s na Regio Metropolitana de Salvador, mas no estado como um todo havia uma necessidade imperiosa de ter ampliao da rede.
Das vinte maiores capitais do pas, Salvador a nica que no tem hospital municipal (BRASIL. Ministrio da Sade, 2012b). Com isso, 100% das internaes SUS de urgncia e emergncia e 90% dos partos so feitos em hospitais estaduais. A cobertura, em 2009, do Programa de Sade da Famlia PSF era de 11% em Salvador e 50,7% no Brasil (BRASIL. Departamento de Ateno Bsica, 2011) O estado da Bahia possui 37 hospitais estaduais, sendo 15 em Salvador (BAHIA. Governo do Estado, 2012).
Uma das nfases da poltica estadual de sade do atual governo a descentralizao. Quatro dos cinco novos hospitais estaduais esto sendo construdos no interior do estado. Somente o Hospital do Subrbio foi construdo na Regio Metropolitana de Salvador. Havia uma deciso de governo de fazer uma forte ampliao da rede. Era um desafio que estava colocado, era uma meta de governo.
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6.2.4 A Secretaria da Sade do Estado da Bahia - Sesab
A Sesab foi criada pela Lei n 2.321, de 11 de abril de 1966, e modificada pelas Leis n 7.435, de 30 de dezembro de 1998, 8.888, de 24 de novembro de 2003, 9.831, de 01 de dezembro de 2005, e 10.955, de 21 de dezembro de 2007. Ela tem por finalidade: formulao da poltica estadual de sade, gesto do Sistema Estadual de Sade e execuo de aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade, conforme a Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que constitui o SUS.
As principais competncias da Sesab so:
Formular a poltica de sade no estado e implementar atividades de carter poltico-estratgico. Articular-se com rgos e entidades da administrao pblica federal, estadual e municipal e com organizaes no-governamentais para a elaborao e conduo de projetos intersetoriais.
Coordenar a elaborao, execuo e avaliao do Plano Estadual de Sade. Monitorar e avaliar a situao da sade no estado. Exercer a regulao do Sistema Estadual de Sade. Desenvolver aes de comunicao com a sociedade e com as instituies do setor de sade. Cooperar tecnicamente com os municpios. Implementar as aes de Auditoria no SUS/BA.
Na gesto do ento governador, Jaques Wagner, o secretrio estadual da sade desde 2007 o mdico especialista em sade coletiva, Jorge Solla. Em entrevista publicada na Revista Luta Mdica n 02 (janeiro/fevereiro de 2007), o Secretrio recm-empossado afirmou que a terceirizao da gesto dos hospitais estaduais foi poltica prioritria do governo anterior, e que o ento governo pretendia valorizar o servio pblico e criar mecanismos inovadores de gesto que aumentassem a
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eficincia, a autonomia e a capacidade da gesto pblica. Na 14 Conferncia Nacional da Sade, realizada em dezembro de 2011, o Secretrio Solla defendeu as Fundaes Estatais de Direito Privado como uma das formas de gesto do SUS, e apontou que necessrio modernizar a gesto e aderir a mecanismos alternativos.
6.2.5 A tomada de deciso
Em 2009, a Secretaria da Sade (Sesab) precisava implantar dois novos hospitais, que j estavam em construo: um no subrbio de Salvador e outro em Feira de Santana. Porm a Secretaria da Administrao informou que no seria possvel abrir novas unidades na modalidade de administrao direta, por causa da Lei Federal de Responsabilidade Fiscal Lei Complementar 101/2000. No primeiro momento, a Sesab tentou criar uma Fundao Estatal Hospitalar. Isso porque entendamos que a Fundao Estatal manteria os mesmos tipos de regras da gesto direta, e no contabilizaria para Responsabilidade Fiscal. a Lei de
No entanto, essa defesa no convenceu a Secretaria da Fazenda, que tinha preocupaes com os limites de contratao de recursos humanos (60% segundo a Lei de Responsabilidade Fiscal). A equipe da Sesab, ento, pensou em outros dois modelos de gesto j usados na Bahia: a contratao de empresa privada atravs de licitao (um tipo de terceirizao, que a Procuradoria Geral do Estado e o Tribunal de Contas condenam em funo de descumprir o que consideram o princpio bsico da terceirizao: no se deve terceirizar a atividade-fim); e a contratao por Organizao Social (OS), que tambm j estava bastante estabelecida no estado. So Organizaes Sociais do estado: Fundao Jos Silveira Hospital Geral Santa Tereza, Associao Obras Sociais Irm Dulce Hospital do Oeste, IMIP Hospital Regional de Juazeiro, entre outras.
Porm, conforme mencionado pelos entrevistados, o problema da contratao por Organizao Social era o fato de que era preciso encontrar parceiros que tivessem
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experincia e que pudessem tornar a gesto mais eficiente. A Lei Estadual das OSs da Bahia estabelece que a escolha da Organizao seja via licitao. So poucos os parceiros que tm essa caracterstica. Aqui na Bahia, uma coisa a experincia que a gente tem tido com as Obras Sociais de Irm Dulce, e a outra so algumas outras OSs. A administrao de Irm Dulce, por exemplo, so 50 anos de experincia 100% SUS.
Na viso dos consultores do IFC, a Sesab queria mudar o padro da assistncia sade que existia at ento nos estabelecimentos da esfera estadual. O discurso dos gestores da Sesab era: criar um modelo de sade de referncia no Hospital do Subrbio. E para isso, a Sesab no podia trazer os mesmos parceiros para investir, porque eles no iriam fornecer os servios que eles estavam buscando.
Outras duas questes foram levadas em considerao ao se pensar em outros modelos de gesto para o Hospital do Subrbio. A primeira foi relacionada manuteno e substituio dos equipamentos mdicos nas OSs: Porque infelizmente so poucas as OSs que cuidam dos equipamentos. Isso porque os equipamentos no so delas e se eles ficarem inservveis a Secretaria que precisa trocar. Mas, isso no uma regra para todas as OSs, claro.
Alm desse fato, conforme a avaliao da diretoria da Sesab, existia o problema de que em alguns hospitais gerenciados por OS, os equipamentos j estavam velhos e precisavam ser substitudos. Porm, o nosso processo de substituio ainda um processo muito lento. A lei de licitaes requer um monte de cuidados e as empresas esto cada vez mais agressivas, e isso demora at um ano para fazer a substituio de um equipamento. Isso um problemo para a sade.
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A segunda razo para a Sesab no escolher OS como forma de gesto para o Hospital do Subrbio est relacionada a recursos humanos, principalmente contratao de mdicos. A questo de Recursos Humanos um dos nossos maiores entraves. Levar profissionais para montar uma equipe de referncia para atuar numa unidade dessas difcil. Principalmente mdicos, numa cidade ou num Estado como o nosso, que tem dficit histrico de mdicos.
O Sindicato dos mdicos contesta essa afirmao do estado: Ns temos clareza que o nmero de mdicos que tem em Salvador suficiente para atender a sociedade.
Chama ateno a discordncia de avaliao entre a Sesab e o Sindicato dos Mdicos em relao ao dficit mdico no estado. Como j foi apontado anteriormente, a Bahia possui 1,1 mdico por 1000 habitantes, enquanto no Brasil este ndice 1,8 (BRASIL, 2012b). No entanto, importante considerar tambm as formas e condies de contratao do estado, o que pode gerar maior ou menor atratividade desses profissionais. O gestor da Sesab informou que f oi feito um investimento nos ltimos quatro anos, aumentando em aproximadamente 50% a residncia mdica na Bahia. O nmero de vagas novas anuais em Programas de Residncia Mdica aumentou de 359 para 525 (+46,2%) no perodo de 2006 a 2010 e o nmero de Programas de Residncia Mdica passou de 102 para 146, no mesmo perodo. Hoje h mais vagas em residncia mdica do que em graduao de medicina no estado. Enquanto o Brasil tem dficit de vagas em residncia mdica, na Bahia tem excedente (BAHIA. Governo do Estado, s.d. b).
A equipe da Secretaria da Sade buscava aperfeioar e incorporar novos mecanismos na gesto hospitalar, que pudessem tornar mais eficiente a rede existente e melhorar a qualidade e aumentar o acesso ao servio prestado. Eles apontaram que: se buscou de um lado aperfeioar a contratao das OSs
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melhorando os contratos e os processos de monitoramento e de acompanhamento , e por outro incorporar novas alternativas de gesto.
O Secretrio da Sade viajou com o governador no incio de 2008 para a Espanha, para conhecer algumas experincias internacionais de gesto. L, conversaram com a equipe do Ministrio da Sade, que mostrou um projeto de novos hospitais funcionando em regime de PPP na regio de Madri. Voltando ao Brasil, o governo da Bahia comeou a analisar a viabilidade de usar esse novo modelo de gesto .
Em meados de 2008, o Secretrio da Sade chamou a equipe da Sesab e sugeriu implantar a PPP no Hospital do Subrbio. Foi este o perodo em que o governo do estado, onde j havia em curso uma PPP para saneamento, comeou a estudar a possibilidade de PPP na rea de infraestrutura de estradas. Passou tambm a discutir o projeto da Fonte Nova, PPP para reconstruo e operao do estdio de futebol, seguindo os padres da FIFA para a Copa do Mundo de 2014. Naquele momento, o debate sobre PPP se tornou pauta dentro do governo como um todo. Conforme relatou o gestor da Sesab: Ns aproveitamos a oportunidade para discutir a ques to da PPP da sade tambm.
O Secretrio da Sade consultou a Secretaria do Planejamento sobre a possibilidade de iniciar o estudo para realizar a PPP do Hospital do Subrbio. Com o parecer favorvel, o Secretrio agendou a primeira reunio com o Comit Executivo da PPP da Bahia. O Comit Executivo da PPP um rgo deliberativo, presidido pelo Secretrio da Fazenda, composto pelo Secretrio da Administrao, Secretrio da Casa Civil, Procurador Geral do Estado e Secretrio do Planejamento. Alm desses, tambm fazem parte do Comit, o Secretrio da Secretaria interessada pelo projeto (no caso do HS, o Secretrio da Sade) e mais dois Secretrios indicados pelo Governador. Em 2009 eram o Secretrio de Indstria, Comrcio e Minerao e o Secretrio de Infraestrutura. Nessa reunio, a Sesab informou que tinha recursos para construir o hospital, mas no tinha previso oramentria relativa aos investimentos com aquisio de mquinas e equipamentos. O Comit Executivo deu
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parecer favorvel ao projeto do Hospital do Subrbio na modalidade de PPP e autorizou o incio dos estudos.
O Programa de Fomento Participao Privada em Infraestrutura (PFPP), uma parceria entre o BNDES, o IFC (International Finance Corporation) e o BID (Banco Interamericano de Desenvolvimento), liderou a consultoria ao Governo do Estado da Bahia para a estruturao dos projetos de concesses. O PFPP foi contratado pelo Governo para assessorar a concesso do Sistema Rodovirio BA093. Em abril de 2009, o Governo da Bahia assinou um novo convnio com o PFPP, dessa vez para implementar a PPP do Hospital do Subrbio. O IFC e o BNDES auxiliaram o governo nos aspectos da estruturao da PPP, incluindo os estudos tcnicos e a anlise de viabilidade, a redao da minuta e da verso final do Edital e do Contrato, o mapeamento de potenciais investidores e a conduo de road show para divulgao do projeto, alm da implementao de todo o processo licitatrio, incluindo o leilo.
Os questionamentos da rea poltica sobre essa nova modalidade de gesto foram poucos. No entanto, conforme a equipe da Sesab, foi preciso primeiro fazer o convencimento no interior da Secretaria da Sade e depois no interior do Governo do Estado. Eu diria, que talvez o maior feito desse projeto tenha sido fazer a primeira PPP em sade no Brasil passando por um processo de negociao poltica, que fez com que no houvesse grandes oposies. Foi um processo muito debatido. Fizemos uma interlocuo muito forte com a academia e com os parceiros que j atuam na rea da sade aqui no estado. Acho que havia uma simpatia muito grande por parte da sociedade, compreendendo a importncia de uma unidade dessa, frente a necessidade assistencial que a nossa capital tem e que o subrbio tem.
Para o governo, o amplo processo de dilogo e negociao evitou que houvesse uma resistncia mais forte. Porm, na viso dos sindicatos, o debate foi meramente demagogia.
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Uma vez que o rolo compressor passado no h dilogo. Quando o projeto foi apresentado na Comisso Intergestores Bipartite CIB, ele tambm foi bastante questionado. No entanto, essa comisso no tinha competncia legal para impedir a implantao dessa nova modalidade.
O COSEMS apoiou o projeto por entender que o estado no tem dado respostas satisfatrias nem na gesto direta nem em outras modalidades de gesto. Ento, na opinio deles: foi importante partir para alternativas que respondessem s necessidades dos usurios do SUS, levando em conta a universalidade e a integralidade da assistncia.
Para o Sindicato dos Mdicos do Estado da Bahia a idia da PPP no foi bem aceita. Relataram que o Hospital do Subrbio tinha sido uma grande conquista sindical e social, e a expectativa era que fosse um hospital de gesto direta, com carreira para os profissionais. Conforme relataram: Tentamos resistir ao mximo para que o governo no implantasse aquela modalidade de gesto.
O Conselho Estadual de Sade cobrou da Sesab uma audincia pblica para discutir a PPP no Hospital do Subrbio. Esta aconteceu na Assemblia Legislativa do Estado com outros atores, como o Sindicato dos Trabalhadores em Sade, o Sindicato dos Farmacuticos e outras entidades que representavam os
trabalhadores. Naturalmente, a nossa movimentao para barrar essa modalidade no teve xito.
Para a comunidade, naquele momento, o que importava era se a populao seria atendida e se haveria cobrana direta pelo servio pblico prestado ou se seria SUS, 100% gratuito.
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A convico grande que ns temos aqui na Sesab, que o poder que o Estado tem que ter o poder de Estado, atravs da poltica pblica. E a operacionalizao disso, no. O controle deve ser se o atendimento est sendo feito, se est sendo feito de forma adequada, se o dinheiro est sendo bem empregado e se o custo est adequado.
As diferentes vises sobre os benefcios ou no de se implantar a PPP no Hospital do Subrbio condizem com as posies dos steakeholders. No entanto, chama a ateno a posio do Partido dos Trabalhadores (PT), histrico combatente das privatizaes, em apoiar esse projeto. Vale ressaltar ainda que por se tratar de um perodo pr-eleitoral, no qual as alianas polticas j estavam formadas, os demais partidos polticos tradicionalmente contra as privatizaes (PV, PPS, PcdoB, PTB, PMN E PMDB) no podiam combater um projeto do governo.
6.2.6 A elaborao do projeto
A ordem de servio para a construo do Hospital do Subrbio foi emitida no dia 22 de outubro de 2008, pela Superintendncia de Construes Administrativas da Bahia Sucab (BAHIA. Secretaria de Comunicao Social, 2012). O local escolhido foi prximo s comunidades Periperi e Nova Constituinte uma das regies mais violentas de Salvador. O terreno era propriedade privada, em estado de desuso e foi comprado por R$600 mil (valor em 2008). Ainda havia l algumas poucas casas, que foram desapropriadas por um total de R$40 mil (valor em 2008).
O incio da obra deveria ter sido em setembro de 2008, mas devido a alguns questionamentos o terreno fica vizinho a uma rea de proteo ambiental (Anexo 2) foi atrasado em 4 meses (janeiro 2009). No entendimento do gestor da Sesab: Esse terreno era usado para desova de cadveres, para retirada clandestina de areia, e para enterrar lixo qumico. L foram achados tonis de lixo qumico... Na verdade, o hospital ali seria um grande investimento, inclusive, para a proteo da rea ambiental. E foi o que aconteceu. Desenterrou lixo
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qumico e acabou a retirada clandestina de areia. Criou uma barreira contra a degradao da rea e um investimento na estrutura de urbana que a populao vai se beneficiar.
A obra foi interrompida ainda na fase de terraplanagem, pois se descobriu tonis de resduos qumicos enterrados no terreno. Foi contratada empresa para retirar os cerca de 70 tonis encontrados. Resolvida essa questo, a obra foi retomada em janeiro de 2009 (ou seja, uma demora de um ms).
A equipe da Sesab informou que o Hospital do Subrbio foi o primeiro hospital na Bahia, pelo menos de natureza pblica, que cumpriu toda a legislao, inclusive as licenas ambientais. A maior parte dos hospitais estaduais da Bahia no tem licenas de funcionamento.
Como a licitao e o incio da obra ocorreram antes da deciso da Secretaria da Sade de realizar a PPP, o projeto para gesto do Hospital do Subrbio foi estruturado sem sua construo. Fazem parte do escopo da PPP a manuteno e operao do hospital incluindo servios clnicos e no clnicos. Conforme relato do gestor da Sesab: A concessionria tambm assumir a responsabilidade de equipar e manter a estrutura do hospital, garantindo que a tecnologia utilizada nos equipamentos mdicos seja comparvel dos melhores hospitais privados do pas.
As equipes que atuaram na elaborao do projeto da PPP do lado do estado foram:
Comit Gestor da PPP Secretaria Executiva da PPP vinculada Secretaria da Fazenda, reporta ao Comit Gestor da PPP. Essa Secretaria Executiva da PPP conduz, com a Secretaria demandante, qualquer projeto de PPP do Estado.
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Grupo de Trabalho cada membro do Comit Gestor indica um representante para o Grupo de Trabalho. A Secretaria da Fazenda foi a responsvel pela modelagem econmico-financeira; a Procuradoria Geral do Estado fez a avaliao da modelagem jurdica, e a Secretaria da Sade tratou dos assuntos tcnicos. Fizeram parte desse grupo tambm: Secretaria de Administrao e Secretaria de Desenvolvimento. A Procuradoria Geral do Estado (PGE) participou de todo o processo de elaborao do projeto. Quando os questionamentos jurdicos do Grupo de Trabalho podiam ser respondidos pelos procuradores presentes, isso era feito. Quando havia alguma questo que precisava da orientao do Coordenador ou da base interna da PGE ou at da manifestao do Procurador Geral, isso era trazido para a PGE, onde tinha uma discusso interna. Depois era levado o consenso ao Grupo de Trabalho.
O corpo jurdico do IFC e do BNDES, alm do escritrio de advocacia contratado por eles para auxili-los nesse processo, ajudava nessa orientao jurdica. Para os membros do Grupo de Trabalho: o que se buscava era um enfrentamento objetivo das questes. A gente tambm estava aprendendo com o prprio processo. Voc no tem uma literatura sobre PPP na rea da sade no Brasil.
As solues tcnicas da sade foram elaboradas pela equipe da rea internacional do IFC e pelo consultor tcnico contratado por eles no Brasil. O projeto foi elaborado por uma equipe multidisciplinar considerada bem articulada, com as Secretarias alinhadas e a Procuradoria Geral do Estado comprometida. Na viso do IFC, essa a maneira de se fazer um projeto de PPP: Eu diria que essa a forma correta de fazer. Isso para quem realmente leva a srio o modelo das PPPs. E o governo da Bahia um dos que leva bastante a srio, e que acertou muito essa forma de executar.
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O prazo de concesso de 10 anos, renovvel por mais 10. Na consulta pblica foi questionada a possibilidade de ampliao desse prazo. Os membros do Comit Gestor da PPP afirmaram que 20 anos seria um compromisso de muito longo prazo para um projeto to novo. Foi ento implantado o mesmo mecanismo usado nas concesses nas telecomunicaes (2 anos antes de vencer a concesso se inicia o processo de anlise do contrato indicadores, produo, etc), para, caso seja necessrio mudar o parceiro privado, existir tempo para iniciar outro processo.
A estruturao do projeto foi feita de forma a vincular o pagamento do governo concessionria ao atingimento de indicadores de desempenho baseados em metas quantitativas e qualitativas, criando assim um incentivo ao parceiro privado em prover servios de qualidade. Foram definidos 31 indicadores de desempenho. (Anexo 3)
O fluxo de pagamento uma lei especfica criada pelo Estado, para assegurar ao privado o recebimento do recurso, devido fama histrica do Estado brasileiro de ser mau pagador de contratos. Havia duas possibilidades de mitigar o risco: a primeira seria criar um fundo garantidor, com saldo suficientemente robusto para ser usado no pagamento caso o Estado no o fizesse; a segunda seria o desenvolvimento de mecanismo que assegurasse o recebimento dos recursos atravs da segregao de um percentual de participao dos estados para uma conta ligada DESENBAHIA agncia de fomento do Estado da Bahia. Esta seria uma forma de desagregar a titularidade do dinheiro da conta nica do estado para uma conta que no estivesse sujeita ao precatrio. A opo escolhida para a PPP do Hospital do Subrbio foi a segunda.
Para o entrevistado da Secretaria da Fazenda do Estado: Se fosse usada a primeira alternativa, voc teria que constituir um fundo garantidor com pelo menos o valor correspondente a seis contraprestaes, o que daria a necessidade de eu ter em caixa 60 milhes de reais. E voc h de convir que politicamente fosse pouco sustentvel voc convencer que deve deixar parado 60 milhes de reais.
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A modelagem do edital e do contrato trouxe varias especificidades do setor sade (indicadores, apurao de resultados clnicos, avaliao de qualidade). Foi estabelecido tambm que o hospital deveria ser acreditado, a princpio num prazo de 12 meses. Porm, depois da audincia pblica, ouvindo as instituies interessadas que j tinham experincia nesse processo, alteraram esse prazo para 24 meses. A experincia em acreditao tambm foi um critrio tcnico usado como parmetro de pontuao no momento do leilo. Na opinio dos gestores da Sesab: a incluso do critrio de acreditao hospitalar foi uma importante contribuio do IFC.
O edital prev tambm que os indicadores de qualidade sejam usados na apurao da parte varivel do contrato, de 30%. A produo representa os demais 70%. Essa distribuio, de 30 e 70%, foi um ponto bastante discutido no estudo. Os contratos de gesto que existiam no pas naquele momento, principalmente com as Organizaes Sociais, tinham um modelo de remunerao que trazia 90% vinculados produo e 10% referentes a questes de qualidade. Na consulta pblica isso foi muito questionado. No entanto, para a Sesab: ... ns no abrimos mo. Porque ns achvamos que no mundo capitalista, se ns no tivssemos um volume financeiro que pesasse nessa avaliao da qualidade, ns no amos ter um instrumento de cobrana eficiente para que eles fizessem o trabalho da forma como est sendo contratado. Afinal, no estamos lidando com uma instituio filantrpica, mas sim com uma instituio com finalidade lucrativa.
A precificao do projeto foi realizada com base em estudos financeiros realizados pelo IFC e pela Secretaria da Fazenda. Foi feito um agrupamento de itens relativos ao custeio da unidade (recursos humanos, materiais, utilidade pblica, tributos, etc) e investimento em equipamentos. Porm a Sesab se preocupou tambm em comparar esse custo com o custo do Hospital Geral do Estado (HGE) e de outras unidades da administrao direta, para saber se o custo de um hospital gerenciado por meio da administrao direta seria menor ou no. Chama a ateno o fato de no ter sido realizada comparao de custos com hospitais geridos por Organizaes Sociais.
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Do ponto de vista jurdico, para a Procuradoria Geral do Estado, tinha que estar claro que era vantajoso para o Estado fazer uma PPP. Essa vantagem deveria ser demonstrada tanto em ganhos de qualidade quanto em reduo de custos.
Para o IFC, a precificao no deve ser feita dessa forma. Os consultores explicaram que existe no Brasil uma idia de que necessrio medir milimetricamente os custos pblicos para definir o teto do pagamento da PPP. Na viso deles, isso no faz sentido, porque no se consegue especificar a diferena em qualidade. Quando voc faz PPP e concesso, voc est sempre elegendo uma qualidade muito superior quela que, em regra, consegue prestar na sua rede. A, voc querer colocar para esse teto o custo do seu servio atual, no faz sentido.
A idia, que vem da Inglaterra e que, na opinio dos consultores do IFC, mal traduzida para o contexto brasileiro, o Value for Money (VFM). No Brasil se interpreta que o preo de uma PPP tem que ser mais baixo do que aquele que existe no mesmo momento na gesto direta. Com isso se estabeleceria o teto da licitao. Na Inglaterra, onde surgiu essa metodologia, ela no feita para estabelecer o teto da licitao, mas sim para estabelecer um valor de referncia.
A alocao de riscos foi definida em contrato como sendo integralmente da concessionria. As excees colocadas foram: deciso judicial ou administrativa que impea a concessionria de prestar os servios; descumprimento, pelo Poder Concedente, de suas obrigaes contratuais ou regulamentares; fatores
imprevisveis de consequncias incalculveis ou casos de fora maior que no possam ser objeto de cobertura de seguros; alterao de encargos; alteraes na legislao ou tributos que alterem a composio econmico-financeira da concessionria; e omisso ou falhas na regulao ou funcionamento da rede de sade pblica, em especial quanto remoo e transferncia de usurios do hospital, que comprometam o atingimento dos indicadores quantitativos e dos indicadores de desempenho da concesso.
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Os controles e auditorias do contrato so realizados pela Auditoria Geral do Estado, vinculada Sefaz; pela Auditoria do SUS-BA, vinculada Sesab; e por uma empresa de auditoria externa selecionada pela Secretaria da Sade, alm dos rgos de fiscalizao, como o Tribunal de Contas.
O processo todo de elaborao do projeto, desde a assinatura do convnio de consultoria com o IFC at a audincia pblica, durou aproximadamente 9 meses. Segundo os consultores do IFC, a modelagem do edital foi a parte que demandou mais tempo e dedicao de toda a equipe, porque apesar de j haver PPP no pas, esta era a primeira no setor da sade. Desta forma, no havia possibilidade de consulta a outros modelos ou de utilizao de parmetros j existentes.
Enquanto o processo ia sendo desenvolvido dentro da Sesab, pelo lado do parceiro privado, a Promdica ficou sabendo do projeto da PPP do Hospital do Subrbio por intermdio do IFC. Quando os estudos estavam sendo concludos, pouco antes do lanamento da consulta pblica, o IFC comeou a contatar o mercado privado da sade, na Bahia e fora do estado. Ns da Promdica passamos a atuar a partir da consulta pblica.
No Edital de Concesso e Minuta de Contrato 008/2009 foram publicadas as condies da licitao e regulamento do leilo. Tambm foram especificadas a minuta de contrato com as obrigaes e direitos das partes, a equao econmicofinanceira do contrato, os seguros e garantias, a estrutura jurdica da concessionria e as sanes.
A consulta pblica foi realizada no perodo de 13 de outubro a 12 de novembro de 2009. Sua realizao foi informada ao pblico por meio de publicao no Dirio Oficial do Estado em 10 de outubro de 2009 e em jornais de grande circulao nos estados da Bahia e de So Paulo, alm do site
www.saude.ba.gov.br/hospitaldosuburbio. A Comisso da PPP e o IFC foram os responsveis por analisar e responder aos questionamentos da consulta pblica.
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A audincia pblica foi realizada em 27 de outubro de 2009. S estavam presentes as empresas interessadas. Praticamente no houve usurios nem associaes de profissionais. Os gestores da Sesab ficaram surpresos: A gente esperava que iria ter alguma reao, mas no apareceu ningum.
A Promdica compareceu audincia pblica e fez vrios questionamentos e sugestes na consulta pblica. Algumas delas foram acatadas, sendo a mais relevante a que definia o patrimnio lquido. No edital, o patrimnio lquido exigido era de 90 milhes de reais para o consrcio participante. S que na rea de sade no Brasil muito difcil voc ter algum operador hospitalar que tenha um patrimnio lquido desse montante. Ento eles modificaram, passaram a ter uma exigncia menor de capital para concessionria e ampliaram o valor do seguro garantia para poder dar mais consistncia ao projeto. A deciso de realizar o leilo pela BM&FBOVESPA foi do governo. A inteno foi buscar maior visibilidade para atrair um maior nmero de concorrentes, transparncia e credibilidade para o processo. A BM&FBOVESPA a principal instituio brasileira de intermediao para operaes do mercado de capitais possui certificao ISO 9001, concedida pelo ABS Quality Evaluations, Inc.; est sujeita regulao e superviso da Comisso de Valores Mobilirios e do Banco Central do Brasil; desempenha atividades de gerenciamento de riscos das operaes; e atua nos Estados Unidos com a unidade BM&F USA Inc. Para o gestor da Sesab: O fato de ter sido feito com a licitao pblica, at o fato de ser fora do Estado... Ningum podia dizer que foi direcionado o processo. Ningum poderia dizer que estava sendo feito o processo para privilegiar a, b ou c.
Alm das questes relacionadas acima, o Grupo de Trabalho da PPP apontou a utilizao da BM&FBOVESPA como um apoio na realizao do leilo anlise de documentos, ttulos e declaraes apresentadas pelos consrcios.
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Alguns membros da prpria Secretaria da Sade tiveram receio do processo ser interpretado como o leilo da sade pblica. Esse receio f ez sentido, uma vez que os Sindicatos o consideraram, segundo suas manifestaes, como uma privataria da sade. Ns no entramos no mrito se foi transparente ou no. De antemo, a ao em si era considerada abominvel.
6.2.7 A implementao
A sesso pblica de leilo ocorreu na BM&FBOVESPA, em 12 de maro de 2010. A primeira etapa foi a qualificao das propostas tcnicas, de acordo com o art. 12 da Lei Federal 11.079 de 30 de dezembro de 2004. Ela foi seguida do critrio de julgamento, composto pela conjuno da melhor proposta econmica, apurada pelo menor valor de contraprestao anual mxima ofertado por cada proponente, com o ndice tcnico da proposta, determinado a partir das notas tcnicas atribudas s propostas tcnicas de cada proponente. A nota final foi calculada da seguinte maneira: ( )
Os critrios de qualificao e julgamento das Propostas Tcnicas usados foram: acreditao e capacidade de gesto. No item acreditao hospitalar, os concorrentes recebiam diferentes pontuaes conforme o tipo e nvel de acreditao das suas demais unidades. Para capacidade de gesto, foram conferidas diferentes pontuaes conforme a quantidade de leitos que o concorrente responsvel pela gesto.
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Alguns envolvidos no projeto demonstraram no ter tido expectativa de que houvesse muitos concorrentes. A questo no era apenas atrair parceiros, mas atrair parceiros que tivessem no s interesse, mas tambm credibilidade e experincia para atender aos critrios mnimos de qualificao. O IFC apontou que por ser um projeto em um modelo novo (PPP), em uma rea nova (PPP na sade), com pouco benchmarking, no Estado da Bahia (diferente, segundo esta organizao, de um Estado como So Paulo, onde os recursos esto mais disponveis), seria mais difcil atrair parceiros. Um gestor da Sesab relatou: A gente rezou para que tivesse dois concorrentes.
Outros envolvidos no projeto creditaram a ausncia de muitos concorrentes ao tempo curto de consulta pblica e a definio do preo mximo muito baixo. Se o preo inicial tivesse sido 10% mais alto, voc talvez tivesse tido a oportunidade de trazer mais concorrentes.
Dois consrcios concorreram nesse processo: o Consrcio Prodal Sade S.A., composto pelas empresas Promdica Patrimonial S.A. e Dalkia Brasil S.A. e o Consrcio Salvador Sade, composto pelo Grupo Vita e pelo Grupo Facility. O Consrcio Salvador Sade foi desclassificado devido sua Proposta Econmica Escrita. Na opinio do Consrcio vencedor: A desclassificao do outro consrcio foi porque eles apresentaram um valor acima do limite... 200 milhes no a realidade da Bahia.
Chama ateno o fato de s haver dois consrcios concorrendo na licitao, e mais ainda o fato de um deles ser desclassificado. As regras do processo de licitao foram publicadas de forma clara no edital, e causa estranheza a forma de desclassificao do Consrcio Salvador Sade com uma diferena to grande entre a proposta apresentada e o valor mximo permitido.
Como no houve concorrncia efetiva, em funo da desclassificao de um dos consrcios, o Consrcio Prodal, constitudo na forma de Sociedade de Propsito
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Especfico (SPE), foi declarado vencedor da licitao. Eles receberam nota tcnica mxima e a proposta financeira apresentada foi a do valor mximo de contraprestao anual permitida R$ 103.500.000,00. No houve desgio. Para a Prodal: Pela nossa viso no havia condio de reduzir nada, o preo j era muito enxuto. A formao do Consrcio Prodal ocorreu por intermdio da Siemens Brasil setor de equipamentos hospitalares. O gestor da Promdica relatou: Um dos diretores da Siemens nos apresentou a Dalkia, que ele conhecia e que j estava atuando no Brasil h algum tempo. A Dalkia uma grande operadora de facilities em PPP no mundo todo.
A Promdica tem 70% do capital e a Dalkia tem 30%. A Promdica cuida de toda a parte assistencial mdica, de enfermagem, fisioterapia, nutrio enteral e parenteral, e a Dalkia cuida da rea de infraestrutura higienizao, segurana, alimentao, lavanderia, paisagismo, manuteno predial, engenharia clnica.
Para os estudos da proposta, a Prodal contratou: consultoria jurdica para avaliao do contrato e consultoria para a elaborao do business plan e estudo de matriz de riscos do negcio. O estudo de viabilidade econmica foi feito com base no Hospital Jorge Valente hospital particular pertencente ao Grupo Promdica.
O consrcio deve investir aproximadamente US$ 32 milhes ao longo do perodo de 10 anos de concesso. Aproximadamente US$ 22 milhes foram investidos somente no primeiro ano.
6.2.8 Os resultados do projeto O Hospital do Subrbio
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Um ano e oito meses depois do incio das obras, no dia 13 de setembro de 2010, o Hospital do Subrbio foi inaugurado. Chama a ateno o tempo extremamente curto para a construo de um hospital de grande porte. Mais ainda se for considerada a burocracia do processo de licitao de compras e contrataes como foi o caso do Hospital do Subrbio.
O hospital contava, em dezembro de 2011, com 268 leitos, sendo 208 leitos de enfermarias (64 de internao peditrica e 144 de internao para adultos) e 60 de terapia intensiva, (10 leitos de UTI peditrica, 30 de UTI adulto e 20 de terapia semiintensiva). Alm de atendimento de urgncia e emergncia, o hospital possui diversas especialidades de mdia e alta complexidade. A estrutura conta tambm com: centro cirrgico, laboratrio de anlises clnicas, centro diagnstico (radiologia digital, tomografia, ultrassonografia, ecocardiografia, endoscopia digestiva e respiratria, ressonncia magntica), centro de fisioterapia, centro de hemodinmica e farmcia.
Para a Prodal, montar o hospital foi bastante difcil: Ns praticamente montamos o hospital em 45 dias. Ns recebemos o hospital no final de julho, recebemos o prdio, ainda com uma srie de intervenes acontecendo, e abrimos em 14 de setembro.
Como essa PPP no incluiu a elaborao de projeto arquitetnico e construo do hospital, foi preciso fazer algumas intervenes depois dele construdo, como por exemplo: ampliao do refeitrio, rea destinada pra alimentao enteral e parenteral, lavanderia, e pronto socorro, onde foi criada a rea de observao. Na viso da Prodal, isso foi um ponto negativo do projeto. Afirmam que se o prdio tivesse sido projetado e construdo por eles, dentro do processo da PPP, eles teriam pensado algumas reas de maneira diferente.
Com a finalidade de agilizar a implantao do hospital, foram feitas programaes prvias de compras de equipamentos e material, alm da montagem de equipes. Toda a equipe de enfermagem do hospital foi contratada com 30 dias de antecedncia, para treinamento. Os gestores do hospital relataram dificuldade muito
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grande na captao de pessoal qualificado. Existia insegurana em relao violncia da regio e um mito em relao distncia. Isso ocorreu no s com o corpo clnico mdico, mas tambm com os demais profissionais. Ns chegamos at um turn over de 30% no inicio da operao. Porque tinha muita gente que ia trabalhar e achava que ia trabalhar em mais um hospital pblico... com todos os vcios.
A forma de contratao do corpo clnico do Hospital do Subrbio parecida com a que o estado da Bahia aplica na rede sob gesto direta pessoa jurdica. A Prodal alega que uma preferncia dos mdicos e caso eles tentassem coloc-los em regime de CLT, perderiam boa parte deles. A explicao que normalmente os mdicos tm outros vnculos de emprego e, portanto, j tm atendidas as suas situaes previdencirias de contribuio para aposentadoria. No entanto, o Sindmed contesta esta justificativa. Gostaramos de ser concursados, gostaramos de ter uma carteira assinada, gostaramos de ter uma segurana no trabalho, de termos nossas frias... e uma mulher, de receber sua licena maternidade.
A lder da associao dos moradores entrevistada tambm relatou frustrao em relao forma de contratao. Na verdade todo mundo que est aqui ficou insatisfei to com isso. Estavam esperando ter um concurso pblico, que fossem servidores pblicos.
Hoje, 81% dos usurios do Hospital do Subrbio so do prprio subrbio, 12% de outros bairros e aproximadamente 7% de outros municpios. Os ndices de satisfao dos usurios vo de 92 a 96%, sendo que o nvel mais baixo, 92%, na emergncia. No entanto, preciso ponderar esses ndices pois: o hospital novo estrutura fsica e equipamentos ; e as pessoas que respondem aos questionrios so as que foram atendidas, e no as que no conseguiram atendimento. Alguns autores fazem crticas ao emprego da satisfao para a avaliao da qualidade, ao considerar que, uma vez que a satisfao est baseada nas expectativas dos
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usurios, podem-se estar avaliando outros itens, e no especificamente a qualidade dos servios (ESPERIDIO, 2006). O gestor da Sesab tem como verdadeira a satisfao dos usurios: Eu nunca ouvi dos usurios ou de algum que levou um parente algo negativo em relao ao Hospital do Subrbio.
O grande problema que o Hospital do Subrbio enfrentava era a demanda na emergncia, trs vezes maior do que previsto no edital do contrato. Por isso, foi preciso realizar reviso contratual, que s estava prevista com um ano e meio de contrato, em julho de 2011, ou seja, aps apenas nove meses de funcionamento do hospital. Os gestores do hospital demonstram preocupao com a demanda: Hoje tem um excedente de demanda muito grande no pronto socorro. Ontem eu cheguei no hospital, e ns tnhamos 60 pacientes internados na emergncia, desses, 50 pacientes tinham a AIH emitida, ou seja, eram pacientes que no estavam em observao, eles estavam internados. Tinham 2 com ventilao mecnica. A Sesab v essa reviso prematura de contrato 9 meses de forma muito positiva: O HS no atende s aquilo que a meta estabeleceu. Isso positivo, porque o parceiro poderia dizer: eu fui contratado para atender X e quando atingir esse X fecho as portas. Eu acho que isso uma coisa positiva. Eles tm enfrentado um desafio de fazer um hospital de emergncia de porta aberta. E isso no fcil.
Quase todas as metas do contrato foram alcanadas. Uma das poucas metas no alcanada foi o percentual de complexidade na urgncia e emergncia, em decorrncia da demanda. Mais da metade dos pacientes da urgncia e emergncia so de baixa complexidade.
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preocupante a demanda excessiva no Pronto Socorro, principalmente por se tratar de pacientes de baixa complexidade. Esse fato pode interferir na proposta inicial de ser um hospital de mdia e alta complexidade.
Atualmente est se discutindo a possibilidade de montar uma Unidade de Pronto Atendimento 24 horas no hospital. Essa UPA iria atender os pacientes com problemas de baixa complexidade. Os pacientes que j vm encaminhados iro direto para a emergncia do hospital. A emergncia hospitalar vai passar a ser uma emergncia regulada, e a UPA vai passar a ser a urgncia e emergncia aberta.
Na opinio do gestor da Sesab: Essa uma das vantagens da legislao de PPP, que permite que voc incorpore metas, reveja os contratos, e que o parceiro faa novos investimentos.
No entanto, a Procuradoria Geral do Estado chama a ateno para algumas questes: se as mudanas fazem parte do mesmo objeto de contrato, se fazem parte do princpio do projeto, se esto contextualizadas nas aes de modo geral, entre outras.
A Secretaria da Fazenda entende que uma PPP confere previsibilidade ao gasto pblico. Porm, sinaliza para o fato de a previsibilidade estar relacionada ao cumprimento do contrato. Na viso deles, essa previsibilidade depende da regulao do Estado: Se voc no fizer a regulao, impuser ao privado um gasto maior que o previsto, com certeza ele vai solicitar uma reviso desse contrato.
Outra caracterstica que comea a ser percebida no hospital, que diverge do planejamento inicial, a grande prevalncia da populao idosa entre os pacientes internados. O perfil do hospital, apontado pelos gestores, : por um lado, pacientes jovens vtimas de acidentes e violncia; por outro lado, pacientes idosos em decorrncia de doenas crnicas. O gestor do hospital demonstra que a principal
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causa de internao na rea cirrgica ortotrauma; no entanto, de uma forma geral, o hospital tem um perfil de pacientes clnicos crnicos. Conseguimos encaminhar parte desses pacientes crnicos para outros hospitais, mas o estado no tem uma rede suficiente pra isso. Ento a gente tem muitas vezes pacientes residentes no hospital porque no temos como encaminhar.
Existia uma previso contratual de um primeiro trimestre com 50% de operao, seguido de um trimestre com 80% e depois, no final do 2 trimestre, 100% de operao. A diretoria do hospital explica: S que isso um negcio muito terico. A emergncia est lotada desde o primeiro dia. E uma coisa que impressionante que ns imaginamos que ele ia chegar num ponto de estabilizao, mas at agora isso s teve crescimento. Ento, ns temos hoje at 480 pessoas/dia no atendimento da emergncia.
Para controlar o atendimento no Pronto Socorro, foi implantado o acolhimento com classificao de risco. Se o paciente tem um problema bsico que no necessite de ateno mdica naquele momento, ele orientado a procurar a rede bsica. Se for um caso de mdia e alta complexidade, o paciente atendido. No incio voc acolhe esse paciente que tem classificao de risco baixa, orienta para procurar a Unidade Bsica de Sade. A gente no d atendimento mdico at porque tem um limite contratual.
Na avaliao da lder da Associao dos Moradores: O problema que o prprio familiar precisa sair do hospital com o doente, de nibus, pra outra unidade.
Em um trimestre do ano de 2011, o hospital sofreu penalizao contratual pelo no cumprimento de um ndice de mortalidade (reduo de 160 mil reais de
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faturamento). A Prodal recorreu, mas at dezembro de 2011 o estado no tinha restitudo o valor reivindicado.
Para a Sesab, o projeto da PPP no foi importante apenas para o Hospital do Subrbio. Os gestores da Secretaria aproveitaram a consultoria que receberam do IFC no processo de preparao do edital e contrato da PPP, e tambm a consultoria que est recebendo da equipe da rea hospitalar da Catalunha especializada em contratualizao, para aperfeioar os contratos das Organizaes Sociais e contratualizar a rede sob gesto direta. Esto sendo firmados termos de compromisso de gesto com cada unidade sob gesto direta, passando a incorporar metas quantitativas e qualitativas. Antes, nenhuma tinha metas estabelecidas ou indicadores de
acompanhamento e avalio. Esses instrumentos sero a base para a incorporao de avaliao de desempenho dos servidores, com ganhos financeiros de gratificaes.
Quanto ampliao do uso de PPP na sade no Brasil, o IFC a analisa com cautela. Porque para eles, fazer uma PPP implica em ter um grau de maturidade institucional que muitos municpios e alguns estados no tm . Ento, a maior parte dos empecilhos de se fazer um PPP no setor de sade no so relacionados sade, mas sim estrutura institucional necessria para tal.
Os atores envolvidos no projeto do Hospital do Subrbio acreditam que haver ampliao da utilizao da PPP no Brasil. Porm, eles apontam o limite de endividamento de 3% da Receita Corrente Lquida (RCL) como um obstculo. O gestor da Secretaria da Fazenda exemplifica: O Hospital do Subrbio, por exemplo, j representa 20% (110 milhes) do total dos 3% da RCL do estado da Bahia (550 milhes).
Alguns sugerem que na rea social o endividamento deveria incluir apenas os custos com investimento. Eles consideram que adicionar o valor do custeio no limite de PPP um equivoco. Na avaliao do gestor da Sesab:
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Porque se amanh, por exemplo, eu acaba r meu contrato com a Prodal, eu s preciso pagar o que eles investiram e compraram, e talvez o aviso prvio dos funcionrios com carteira assinada. Essa que a minha dvida com eles.
Outros consideram que o valor do faturamento SUS deva ser subtrado do endividamento. O gestor da Prodal aponta que: no Hospital do Subrbio, hoje j so faturados aproximadamente 4 milhes de reais, sem o credenciamento da ortopedia, neurocirurgia e alimentao enteral e parenteral. Ento, eles estimam que, em pouco tempo, o valor do faturamento SUS mensal do hospital seja
aproximadamente igual a 50% do valor da contraprestao recebida do Estado.
Para o IFC, o limite de endividamento de 3% da RCL em PPP um fator restritivo para a expanso do modelo. Consideram que os gastos j existentes, como o custeio de um hospital, e que esto sendo substitudos por processos mais eficientes, no deveriam ser includos nesse limite de endividamento .
Na opinio do gestor da Prodal, a PPP um modelo que deve ser usado principalmente para a alta complexidade, porque no modelo de PPP se ganha eficincia, escala e capacidade de atendimento diferenciado. Existe mais agilidade e condio de fazer melhor. Em relao gesto de pessoal, eles consideram que: No d para gerir uma operao to complexa, como um hospital de alta complexidade, sem dispor do instrumento da dispensa sem justa causa .
A Secretaria da Sade do Estado da Bahia tambm est desenvolvendo outro projeto de PPP. Na opinio do gestor: Vai ser um projeto to inovador quanto foi o do HS. Primeiro, porque ns estamos montando um projeto que vai alcanar toda a rede de hospitais do estado. Ns estamos montando um projeto de PPP para fazer investimento e gesto de toda a rea de imagem de toda a rede de hospitais estaduais.
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6.2.9 Os stakeholders
Identificando e analisando a posio de stakeholders no caso da Parceria PblicoPrivada do Hospital do Subrbio, pode-se destacar: Secretaria da Sade do Estado da Bahia Sesab
A Sesab montou uma pequena equipe para participar do Grupo de Trabalho da PPP, ajudando na elaborao do edital e do contrato, alm de realizar a verificao de custos. Eles coordenaram esse processo e fizeram a interlocuo com a academia, Conselhos Municipais, Assembleia Legislativa, Sindicatos, entre outros, com a finalidade de evitar maiores conflitos.
Desde
implementao
do
HS,
Sesab
realiza
monitoramento
acompanhamento do hospital atravs da Diretoria Geral da Rede Prpria. Secretaria da Fazenda Sefaz
O presidente do Comit Gestor da PPP o Secretrio da Fazenda do Estado. O coordenador da Secretaria Executiva da PPP tambm da equipe da Sefaz. Portanto, essa Secretaria coordena e orienta todos os trabalhos sobre concesses no estado. No projeto do Hospital do Subrbio, desde o incio, demonstraram preocupao com o controle da demanda e com a necessidade de regulao do estado.
Procuradoria Geral do Estado
A PGE participou ativamente de todo o projeto do Hospital do Subrbio, com dois procuradores trabalhando em tempo integral no Grupo de Trabalho da PPP. Alm disso, a estrutura da PGE dava retaguarda ao projeto. Os Procuradores entrevistados consideram a modalidade de PPP uma boa modalidade de gesto do ponto de vista jurdico.
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Corporao Financeira Internacional do Banco Mundial IFC
O IFC trouxe o conhecimento da rea de PPP para o projeto. No entanto, os consultores que participaram do Grupo de Trabalho nunca tinham participado de uma PPP da sade onde o servio mdico tivesse sido includo. Ento, para eles tambm foi uma experincia nova.
O BNDES e o IFC apostaram no xito do projeto e investiram um milho, cento e quarenta e cinco mil dlares ($1.145.000,00). Desse montante o IFC financiou um milho de dlares e o estado aportou cento e quarenta e cinco mil dlares. Depois, esse valor foi reembolsado pelo consrcio vencedor.
Consrcio Prodal Sade SA
Considera que o grande mercado de assistncia mdica no Brasil est na rea pblica. Admite que o ingresso em uma operao do porte do Hospital do Subrbio fez com que eles tivessem maior visibilidade no pas e passassem a ter maior poder de negociao com fornecedores ganho de escala.
Informaram que se sentiram razoavelmente confortveis do ponto de vista das garantias oferecidas para o concessionrio no projeto. Consideram-se satisfeitos com as atividades no hospital, estando dispostos a entrar em outros projetos de PPP dentro e fora da Bahia. Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade da Bahia COSEMS
Considera a PPP do Hospital do Subrbio uma experincia inovadora e boa, uma vez que, na opinio do seu representante, os outros modelos de gesto terceirizada no tm sido eficazes. Na condio de membro da instncia colegiada CIB, diz que acompanha e cobra o cumprimento das metas por parte do parceiro privado. Sindicato dos Mdicos do Estado da Bahia Sindmed-BA
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Discordando de todos os pontos do projeto da PPP do Hospital do Subrbio, seu representante afirmou que eles no brigaram contra o modelo porque sabiam que a oposio no teria resultado. No entanto, demonstrou acompanhar as atividades do hospital e a forma de contratao e condies de trabalho dos mdicos. O nico ponto em que concordou com as decises do hospital foi em relao implantao da triagem de risco no pronto socorro. Concordo com a triagem numa situao de guerra, e ns trabalhamos em situao de guerra no declarada na sade na Bahia. Sindicato dos Trabalhadores em Sade do Estado da Bahia SindsadeBA
Considerou que no questionou muito nem manifestou publicamente reao ao modelo de gesto. No entanto, admite que a categoria est arrependida e agir de uma forma mais organizada, contra a prxima PPP.
Sociedade Beneficente Unidos do Alto do Tanque
Representando 400 famlias da regio do Subrbio, essa associao de moradores lutou pela construo de um hospital de mdia e alta complexidade para uma comunidade. Como a liderana demonstrou, eles no gostaram muito do fato do hospital ser gerenciado por uma empresa privada. Eles acreditam que se o hospital fosse da gesto direta, atenderia toda a demanda: O pblico atende a demanda que for, da necessidade do paciente. O hospital, quando ele privado, no caso dessa empresa, eu acho que no est preparado pra atender a essa situao.
Em relao ao controle social, a liderana comunitria relata ter acesso direo do hospital, ao servio social, coordenao mdica. Gostaria que houvesse no hospital um conselho para que a comunidade pudesse participar ativamente do acompanhamento e controle da instituio.
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7 CONCLUSO
Esta dissertao procurou compreender os processos de deciso e implementao da primeira Parceria Pblico-Privada (PPP) da sade no Brasil, o Hospital do Subrbio, na Bahia. O estudo foi realizado atravs da identificao e estudo de sua documentao legal e anlise da posio dos stakeholders do caso. Com isso, pretende-se contribuir para o maior conhecimento e entendimento da PPP como uma nova modalidade institucional para a gesto da sade, documentando um momento ainda inicial desse processo e obtendo depoimentos dos atores envolvidos. No foi inteno da autora se posicionar contra ou a favor do modelo.
A partir da anlise das condicionantes para uma contratao das PPPs, apontadas na literatura, pode-se destacar:
Anlise Value for Money (VFM)
As questes econmico-financeiras foram vistas pelo IFC e Secretaria da Fazenda, por meio de previses de custeio e investimentos. A Secretaria da Sade se preocupou em comparar esses custos propostos com os de um hospital da gesto direta HGE. No entanto, essa comparao deve ser usada com cautela, uma vez que os servios so diferentes em vrios aspectos perfil de pacientes, estrutura fsica do hospital, condies dos equipamentos, etc. E ainda, uma vez que os requisitos de qualidade exigidos na PPP do Hospital do Subrbio no so os mesmos dos existentes no hospital da gesto direta, essas unidades tornam-se de difcil comparao. Chama ateno tambm, o fato de no ter sido realizado comparao de custos com uma unidade gerenciada por Organizao Social. As avaliaes jurdicas foram coordenadas pela PGE, com o auxlio de uma equipe especialista contratada pelo IFC. As premissas tcnicas foram elaboradas pelo consultor contratado pelo IFC, com base nos dados da Sesab. Porm, como pde ser verificado aps um ano de funcionamento, o perfil real dos pacientes e da demanda so diferentes do esperado.
Processo de licitao
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Foi realizado o procedimento de concorrncia-prego na BM&FBOVESPA. Essa deciso ocorreu na busca por maior visibilidade e transparncia para o processo. As propostas foram analisadas com base em critrios tcnicos e propostas econmicas. Porm, chama ateno o fato de um dos concorrentes ter sido desclassificado com uma diferena to grande entre o valor mximo permitido e a proposta apresentada.
Setor privado
Consrcio, constitudo na forma de Sociedade de Propsito Especfico (SPE), formado por uma empresa de medicina de grupo (Promdica) e uma operadora de facilities, com experincia em PPP (Dalkia). Realizaram avaliaes de risco e estudos financeiros e jurdicos para participar do processo. Todavia, eles ainda esto amadurecendo em relao ao relacionamento com o gestor pblico e grande demanda do setor.
Pode-se considerar que esse projeto do HS, em seu aspecto formal, ocorreu sem grandes problemas. Apesar de alguns questionamentos dos sindicatos, comunidade e gestores do governo, no houve impugnaes. As principais dificuldades apontadas para a implementao do projeto da PPP do Hospital do Subrbio foram: contratao de recursos humanos principalmente pela localizao do hospital; adequaes fsicas necessrias, pois o projeto e a construo do hospital no fizeram parte da PPP e algumas reas estavam inadequadas; e prazo muito curto para execuo.
A partir da anlise dos resultados apurados, baseada nos pontos centrais na Nova Gesto Pblica gesto para resultados, construo de um modelo organizacional mais flexvel e accountability foi possvel concluir que:
A PPP do Hospital do Subrbio direciona a gesto para os resultados pelo fato de definir, no contrato de concesso, de forma bastante minuciosa, os critrios relacionados produo e qualidade. No entanto, o problema est na insero do hospital na rede pblica como um todo. Enquanto o Hospital do Subrbio for uma ilha de excelncia no meio de uma rede pblica de assistncia bsica e hospitalar estruturada aqum do
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necessrio, ele vai sofrer as consequncias da demanda excessiva, que desafiar o plano de negcios original.
Esse projeto atendeu Nova Gesto Pblica no critrio da construo de um modelo organizacional mais flexvel. Para o estado, o maior desafio do Hospital do Subrbio no foi a necessidade de investimento, mas sim a gesto mais eficiente, numa unidade hospitalar localizada na periferia de Salvador. A eficincia apontada est relacionada gesto mais flexvel de recursos humanos, suprimentos, equipamentos, etc. Todavia, pelo menos a organizao mais flexvel no mbito da gesto de pessoas fere o interesse de alguns trabalhadores, que buscam a estabilidade do emprego pblico.
Como, ao mesmo tempo em que se busca a flexibilizao na gesto, se verifica a necessidade de um maior controle na NGP, o projeto do Hospital do Subrbio prev algumas formas de accountability. O acompanhamento dos resultados so realizados pela Sesab, atravs da Diretoria de Rede Prpria e pela empresa de auditoria contratada pelo estado. Aps um ano de atividades, o Consrcio j foi penalizado uma vez, pelo no atendimento de metas. A PPP assumidamente empresarial, diferente das entidades de colaborao e cooperao. Por isso, pode-se verificar a maior preocupao do estado com o controle das atividades dessa parceria.
Quanto participao da sociedade na deliberao e no controle, ela ocorre, basicamente, atravs da utilizao dos servios do hospital. No existe um Conselho com participao da comunidade na gesto do HS. Entretanto, os indicadores de produo e qualidade so publicados trimestralmente no site da instituio, com livre acesso. (Anexo 4) No entanto, chama ateno o fato de nem todos os indicadores do contrato serem publicados no site.
A modalidade de PPP est alinhada com os princpios da gesto pblica contempornea. No entanto, ao menos neste caso, preciso amadurecer esse
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modelo. Os stakeholders devem se preparar melhor para suas funes: parceiro pblico, no planejamento, regulao, acompanhamento de contrato; parceiro privado, na insero na rede, gerenciamento de demanda; e a populao, no controle social.
Para Campos (1990), quanto menos amadurecida a sociedade, menos provvel que se preocupe com a accountability do servio pblico. Entendendo sociedade no sentido amplo, abrangendo os diferentes grupos comunidade, usurios, gestores pblicos e privados. Assim, somente com um maior amadurecimento dos stakeholders o novo modelo ter maiores chances de xito. Da mesma forma, somente com uma viso de mais longo prazo dos resultados das experincias prticas com PPP na sade, ser possvel de fato fazer uma avaliao isenta e completa da validade do modelo para a realidade da sade no Brasil.
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8 COMENTRIOS FINAIS
A Parceria Pblico-Privada em 2012 representa um novo desafio na gesto pblica da sade no Brasil. preciso continuar o debate sobre o assunto, no de forma ideolgica, mas sim sob o ponto de vista tcnico, avaliando seus benefcios e riscos.
Dando continuidade ao estudo das modalidades institucionais de gesto pblica da Sade no Brasil, meu projeto de tese de doutorado que ser iniciado em fevereiro de 2012 tem como objetivo verificar os critrios de escolha e utilizao das diferentes modalidades: busca por modernizao e eficincia, orientao jurdica; estudos econmico-financeiros, parceiros existentes, entre outras.
Outras suposies adicionais para novos estudos e pesquisas ligados ao tema: Acompanhar essa PPP do Hospital do Subrbio e verificar os resultados de mdio e longo prazo. Comparar os resultados do Hospital do Subrbio com os de outros hospitais gerenciados na modalidade de gesto direta. Comparar os resultados do Hospital do Subrbio com os de outros hospitais gerenciados na modalidade de Organizao Social. Comparar outras modalidades de gesto pblica da sade com a Parceria Pblico-Privada.
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95
ANEXO 1 MAPA DO SUBRBIO FERROVIRIO DE SALVADOR
96
ANEXO 2 IMAGEM AREA DA REGIO DO HOSPITAL DO SUBRBIO
97
ANEXO 3 INDICADORES DE DESEMPENHO DO CONTRATO DE CONCESSO DO HOSPITAL DO SUBRBIO
I - Relacionados Auditoria Operacional:
Operao Implantar a Comisso de Avaliao do Pronturio do Paciente Implantar a Comisso de Avaliao Reviso de bitos
Fonte de Verificao Portaria de constituio e registro das atas Portaria de constituio da comisso e relatrio do registro das investigaes realizadas e providncias adotadas
Implantar a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) Implantar o Comit de FarmacoVigilncia
Portaria de constituio e registro das atas Portaria de constituio do Comit e relatrio do registro das investigaes realizadas e providncias adotadas.
Implantar a Comisso Intra-hospitalar de Doao de rgos, Tecidos e Transplantes (CIHDOTT ) Implantar a Comisso Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho (CIPA)
Portaria de constituio e registro das atas
Portaria de constituio e registro das atas
II - Relacionados ao Desempenho da Ateno:
Operao Intervalo de Substituio
Meta 1 dia
Fonte de verificao Relatrios do sistema de registro da produo
ndice de Renovao
7,9
Relatrios do sistema de registro da produo
98
ndice de Resolubilidade
Mnimo de 90% 10%
Taxa de atendimentos de usurios em regime de no urgncia/emergncia Intervalo de tempo para realizao de cirurgia de Emergncia Taxa de Reingresso na UTI Adulto durante a mesma internao
60 minutos em 90% dos casos
Pronturio Eletrnico do Paciente e relatrios de produo do Centro Cirrgico
Mximo de 2,3%
Relatrios do sistema de registro da produo e Pronturio Eletrnico do Paciente
III Relacionados Qualidade da Ateno Registro e clculo Mensal Consolidado para Avaliao Trimestral
Operao Densidade global de Infeco Hospitalar
Meta Mximo de 20/1000
Fonte de verificao Relatrio do Servio de Controle de Infeco Hospitalar e Pronturio Eletrnico do Paciente
Densidade de Infeco Hospitalar Associada a Cateter Venoso Central (CVC) na UTI Adulto Taxa de Mortalidade Institucional Taxa de Mortalidade Operatria
Mximo de 4,4/1000 Relatrio do Servio de Controle de Infeco Hospitalar e Pronturio Eletrnico do Paciente Mximo de 1,8% Relatrios do sistema de registro da produo Mximo de 0,51% Pronturio Eletrnico do paciente e relatrios de produo do Centro Cirrgico
99
Taxa de Mortalidade por Infarto Agudo do Miocrdio
Mximo de 15 %
Atestado de bito, Pronturio Eletrnico do Paciente, relatrios de produo
Taxa de Mortalidade do Acidente Vascular Cerebral
Mximo de 7,4%
Atestado de bito, Pronturio Eletrnico do paciente, relatrios de Produo
Taxa de Mortalidade de pacientes com Sepse
Mximo de 25%
Atestado de bito, Pronturio Eletrnico do paciente, relatrios de Produo
Taxa de ocorrncia de lcera de Decbito
Mximo de 5%
Pronturio Eletrnico do Paciente, relatrios de Produo
IV - Relacionados Gesto da Clnica Consolidado para Avaliao Trimestral a partir do 2 trimestre
Operao Implantar protocolos clnicos para as patologias mais prevalentes em urgncia e emergncia
Fonte de Verificao Protocolos e Auditoria do pronturio eletrnico do paciente
100
V - Relacionados insero no Sistema de Sade Registro Mensal Consolidado para Avaliao Trimestral
Operao Taxa de atendimento aos usurios encaminhados pelo Complexo Regulador
Meta Atender a 100% dos usurios referenciados para atendimento na urgncia/emergncia
Fonte de verificao Relatrios do sistema de registro da produo
Garantia de continuidade da Ateno
80 % de agendamentos realizados
VI - Relacionados Gesto das Pessoas
Operao Percentual de Mdicos com Ttulo de Especialista
Meta Mnimo de 82%
Fonte de verificao Relatrio da rea de Recursos Humanos, e Currculos.
Relao Enfermeiro/Leito
Mnimo de 0,40
Relatrio da rea de Recursos Humanos
ndice de Atividades de Educao Permanente
Mnimo de 6,5/1000 horas trabalhadas
Lista de presena dos encontros de Educao Permanente realizados e contedos explorados
Taxa de Acidente de Trabalho
Mximo de 0,30%
Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT)
101
VII - Relacionados ao Desempenho na rea de Controle Social
Operao Prover meios de escuta dos usurios
Meta Servio implantado em at 3 meses de Funcionamento e resposta a 100% das demandas registradas.
Fonte de verificao Relatrio trimestral dos atendimentos realizados por tipo de demanda e encaminhamento realizado
Avaliao da satisfao do usurio
Aplicar o questionrio a no mnimo 60% dos usurios atendidos no Hospital e ndice (mnimo) de satisfao de 80%
Relatrio consolidado dos dados resultantes da aplicao do instrumento no trimestre
VIII - Relacionados ao Desempenho na rea de Humanizao
Operao Implantar e manter Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) para viabilizar as diretrizes do Programa HUMANIZASUS
Fonte de Verificao Programa e cronograma do treinamento executado (lista de presena e contedo) no trimestre
IX - Relacionadas Acreditao
Operao Acreditao, aps 24 meses de funcionamento, atravs de uma das organizaes certificadoras.
Fonte de Verificao Contrato com a organizao certificadora e parecer da organizao certificadora.
102
ANEXO 4 - INDICADORES DE PRODUO E QUALIDADE PUBLICADOS NO SITE DO HOSPITAL DO SUBRBIO (http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140)
103

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FUNDAO GETULIO VARGAS ESCOLA DE ADMINISTRAO DE EMPRESAS DE SO PAULO

MARIANA BALEEIRO MARTINS CARRERA

MARIANA BALEEIRO MARTINS CARRERA

MARIANA BALEEIRO MARTINS CARRERA

Data de Aprovao: 10 / 02 / 2012

____________________________ Prof Ana Maria Malik (Orientadora) FGV-EAESP

____________________________ Prof Regina Silvia Viotto Monteiro Pacheco FGV-EAESP

Aos professores da EAESP/FGV, por compartilharem seu conhecimento.

Leila DallAcqua pelo apoio e carinho.

Cinthia Costa e Isabella Fumeiro pela ajuda constante.

CAPES pelo suporte que me foi conferido no perodo.

Partnership; Public Management; Health Policy in Brazil.

SSA SUS UTI

8 COMENTRIOS FINAIS ........................................................................................ 87

ANEXO 3 - INDICADORES DE DESEMPENHO DO CONTRATO.............................97

ANEXO 4 - INDICADORES DE PRODUO E QUALIDADE PUBLICADOS..........102

3 DEFINIO DA PERGUNTA DE PESQUISA

3.1 Objeto de Pesquisa

3.2 Pergunta de Pesquisa

3.3 Objetivo Geral

3.4 Objetivos Especficos

Os objetivos especficos so:

Caracterizar as principais modalidades institucionais da Gesto Pblica da Sade no Brasil;

Analisar documentao da Parceria Pblico-Privada da Bahia (Hospital do Subrbio);

4.1 Pesquisa Bibliogrfica e Documental

4.2 Pesquisa Emprica Estudo de Caso

4.2.1 Pesquisa Documental e Anlise de Dados

Leis federais e estaduais de PPP.

Representarem a comunidade (Sociedade Beneficente Unidos do Alto do Tanque).

As principais informaes solicitadas a cada instncia foram:

Secretaria da Sade do Estado da Bahia (Sesab)

Consrcio Prodal Sade S.A.

Procuradoria Geral do Estado da Bahia

Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia (Sefaz)

IFC (Corporao Financeira Internacional) do Banco Mundial.

Conselho Estadual dos Secretrios Municipais de Sade da Bahia (COSEMS)

- As expectativas frente ao regime de contratao de pessoal.

Associao dos Moradores

4.3 Estrutura da Dissertao

5.1 O Estado Brasil

5.1.1 Reformas do Aparelho do Estado de 1937 a 2011

A Reforma do Aparelho do Estado parte da existncia de quatro setores dentro do Estado:

5.1.2 A Nova Gesto Pblica NGP

procedimentos da hierarquia burocrtica), existem outras, entre as quais a

5.2 O Sistema nico da Sade SUS

Em 1990 foram publicadas as Leis Orgnicas da sade:

- Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 - Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990

Municipalizao, regionalizao e hierarquizao; Participao da comunidade controle social.

5.3 Modalidades Institucionais da Gesto Pblica da Sade

5.3.1 Administrao direta

5.3.2 Autarquias e Fundaes

5.3.4 Administrao Indireta

5.3.5 Entidades Paraestatais Entes de Cooperao

5.3.6 Entes de Colaborao

5.3.7 Entidade Beneficente de Assistncia Social

5.3.8 Modalidade de Concesso

11.079/04 e Lei 8.987/95. Concesso administrativa remunerao bsica constituda por

5.4.1 Origem e Definio

5.4.2 Caractersticas e Condicionantes

(PORTUGAL; PRADO 2007).

(PORTUGAL; PRADO 2007).

Segundo o artigo 2, 4 da Lei 11.079/2004, vedada a celebrao de contrato de PPP quando:

5.4.3 PPP na Sade no Mundo