CNCER DE PRSTATA Recuento anatmico y funcional de la prstata: Es un rgano fibromusculoglandular cuya secrecin forma el 70% del semen y es rica

en zinc, cido ctrico, prostaglandinas, fosfatasa cida, antgeno prosttico especfico (PSA) y otras proteasas que ayudan en la licuefaccin del semen. La cpsula de tejido conectivo envuelve los componentes glandulares y el estroma del msculo liso y tejido elstico. La prstata est localizada en la pelvis, debajo de la vejiga, delante de la ampolla rectal, detrs de la snfisis pbica y rodeando la uretra prosttica, donde terminan los conductos eyaculadores; por ltimo est ntimamente relacionada con el complejo esfinteriano vesicouretral. Anatoma macroscpica: la prstata tiene forma de cono con base superior; es de consistencia firme y elstica. Mide 3 cm en sentido anteroposterior, 4 cm en sentido transversal y 2,5 cm de longitud. Su volumen en el adulto joven es de aproximadamente 20ml que equivalen en peso a 20 gramos. Al aumentar la edad aumenta el tamao de la prstata, pero este crecimiento ocurre de manera diferente de un hombre a otro. La prstata est ntimamente relacionada con varias estructuras que, junto con ella, forman un solo cuerpo; son las siguientes: 1. La uretra prosttica que atraviesa el cuerpo de la glndula desde la base al pex, con un ngulo de 15 a 20 grados. 2. El esfnter interno o involuntario de la miccin, que es la prolongacin directa de las fibras musculares circulares del tercio superior del trgono y termina en el polo superior del verumontanum. 3. El esfnter externo o voluntario de la miccin cuyas fibras rodean toda la circunferencia prosttica formando un verdadero esfnter que se inicia de manera muy delgada cerca del verumontanum hasta formar un anillo de fibras gruesas alrededor de la uretra membranosa. 4. Los conductos eyaculadores, de aproximadamente 2,5cm de longitud, que recorren la glndula prosttica de manera oblicua, cerca el uno del otro, y desembocan en el verumontanum. Subdivisin anatmica de la prstata en lbulos: Lowsley (1930) subdividi la prstata en cinco lbulos: anterior, posterior, medio y dos laterales, de acuerdo con la relacin entre los elementos glandulares y los tres conductos que la atraviesan (la uretra prosttica y los dos conductos eyaculadores) y que se unen en el verumontanum.

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Subdivisin anatmica de la prstata en zonas: El parnquima prosttico puede dividirse en cuatro zonas biolgica y anatmicamente distintas: Perifrica Central Zonas de transicin Estroma fibromuscular anterior

A. Zona Central, en ella se desarrolla el 5% del cncer de prstata B. Zona Muscular Anterior, en ella solo existe msculo y no desarrolla enfermedad alguna. C. Zona de esfnter interno: compone el mecanismo que cierra la uretra al momento de la eyaculacin, para expulsar el semen, despus de una ciruga de la prstata esta zona se pierde por completo y los pacientes ya no pueden eyacular. D. Zona perifrica, es la zona ms grande de la prstata en un hombre joven, en ella se desarrolla el 90% de los cnceres de prstata. E. Zona transicional, es la zona que crece y forma el crecimiento benigno de la prstata o Hiperplasia prosttica benigna, solo desarrolla cncer en un 5% de los casos. La estructura tubular que pasa por en medio de arriba hacia abajo, es la uretra, conducto por donde sale la orina. Funciones de la prstata: Las funciones de la prstata son esencialmente: 1. La prstata es una glndula que produce una secrecin (aproximadamente el 50% del lquido seminal), la almacena y la vierte en la uretra junto con el semen, durante la eyaculacin. 2. La secrecin es producida por las clulas epiteliales y es rica en antgeno prosttico especfico (PSA APE). 3. Induce licuefaccin del semen y liberacin de los espermatozoides mviles. 4. Produccin de sustancias bactericidas para evitar infecciones urinarias.

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Cncer de prstata Crecimiento anormal y desordenado de las clulas del epitelio glandular que tienen capacidad de diseminarse.

Epidemiologa: El cncer de prstata es la segunda causa ms importante de muerte por cncer en hombres. Si bien el nmero de muertes por cncer de prstata est disminuyendo entre todos los hombres, la tasa de mortalidad sigue siendo de ms del doble en los hombres negros que en los blancos. Ms del 90% de todos los cnceres de prstata se detectan cuando la enfermedad est localizada nicamente en la prstata y rganos cercanos. Se espera que casi todos los hombres que desarrollan cncer de prstata vivan al menos cinco aos despus del diagnstico. Las tasas de supervivencia de 10 y 15 aos (el porcentaje de personas que sobreviven al menos 10 o 15 aos despus de que se detecta el cncer, sin incluir aqullos que mueren a causa de otra enfermedad) son el 91% y 76%, respectivamente. La base de datos 2002 de GLOBOCAN (compilado por Ferlay et al. para la Agencia Internacional para la Investigacin sobre Cncer) proporciona los datos siguientes para el cncer de prstata en Ecuador: Nmero estimado de nuevos casos por ao: 1,502 ndice edad-estandardizado estimado de nuevos casos por ao: 35.9/100,000 Nmero estimado de muertes por ao: 892 Nmero edad-estandardizado estimado de muertes por ao: 21.3/100,000 Predominio de un ao estimado: 1,165 Predominio de cinco aos estimado: 3,508

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El Registro Nacional de Tumores encuentra que en Quito en perodos (2003 2005)diferentes la tasa estandarizada de incidencia por 100.000 es la ms alta con 48,9 comparada con las tasas de 20 a 27 en otras provincias, llama la atencin la tasa de 7.6 en Manab. En los residentes en Quito se observa que la tasa de incidencia por edad en el periodo del 2003 al 2005 aumenta con la edad a partir de la dcada de los 50 siendo ms notoria a partir de los 60 (200 casos por 100.000), pero es importante tambin resaltar, que se diagnostican casos a partir de los 45 aos de edad. Se observa un tasa doble (80 por 100.000) de este cncer en el ltimo periodo en varones sin instruccin comparada a hombres con instruccin, primaria, secundaria o universitaria (30- 40 por 100.000 respectivamente). Factores de riesgo: Todava no entendemos completamente las causas del cncer de prstata, pero los investigadores han encontrado varios factores que pueden cambiar el riesgo de padecer esta enfermedad. Para algunos de estos factores, la asociacin con el riesgo de cncer de prstata an no est clara. Edad: El cncer de prstata ocurre en muy pocas ocasiones en hombres menores de 40 aos, pero la probabilidad de tener cncer de prstata aumenta rpidamente despus de los 50 aos. Casi dos de tres casos de cncer de prstata se detectan en hombres mayores de 65 aos. Raza/grupo tnico: El cncer de prstata ocurre con ms frecuencia en los hombres

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de raza negra que en los hombres de otras razas. Adems, los hombres de raza negra tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados en una etapa avanzada, y tienen ms del doble de probabilidad de morir de cncer de prstata en comparacin con los hombres blancos. El cncer de prstata ocurre con menos frecuencia en los hombres asitico-americanos y en los hispanos/latinos que en los hombres blancos. No estn claras las razones de estas diferencias raciales y tnicas.
Nacionalidad: El cncer de prstata es ms comn en Norteamrica y en la regin noroeste de Europa, Australia, y en las islas del Caribe. Es menos comn en Asia, frica, Centroamrica y Sudamrica. Las razones para esto no estn claras. Es probable que el uso ms intenso de pruebas de deteccin en algunos pases desarrollados sea responsable por lo menos en parte de esta diferencia, pero tambin es probable que otros factores sean importantes, como diferencias en el estilo de vida (alimentacin, etc.). Por ejemplo, los hombres de ascendencia asitica que viven en los Estados Unidos tienen un menor riesgo de cncer de prstata que los estadounidenses blancos, pero el riesgo de ellos es mayor que el de los hombres que viven en Asia con antecedentes similares. Antecedentes familiares: Parece ser que el cncer de prstata afecta ms a algunas

familias, lo cual sugiere que en algunos casos puede haber un factor hereditario o gentico. Si el padre o el hermano de un hombre padecen cncer de prstata, se duplica el riesgo de que este hombre padezca la enfermedad (el riesgo es mayor para los hombres que tienen un hermano con la enfermedad que para aquellos con un padre afectado por este cncer). Asimismo, el riesgo es mucho mayor en el caso de los hombres que tienen varios familiares afectados, particularmente si tales familiares eran jvenes en el momento en que se les encontr el cncer. Genes: Los cientficos han descubierto varios cambios genticos heredados que parecen aumentar el riesgo de cncer de prstata, pero probablemente son slo responsables de un pequeo nmero de casos en general. Todava no estn disponibles las pruebas genticas para la mayora de estos cambios genticos. Algunos cambios genticos heredados aumentan el riesgo de ms de un tipo de cncer. Por ejemplo, las mutaciones heredadas de los genes BRCA1 o BRCA2 son la razn por la cual el cncer de seno y el cncer de ovario son mucho ms comunes en algunas familias. Las mutaciones en estos genes tambin pueden aumentar el riesgo de cncer de prstata en algunos hombres. Sin embargo, stas representan un porcentaje muy pequeo de los casos de cncer de prstata. Recientemente, algunas variaciones genticas comunes han sido asociadas con un mayor riesgo de cncer de prstata. Se necesitan estudios para confirmar esto con el fin de determinar si las pruebas para variantes genticas seran tiles en predecir el riesgo de cncer de prstata. Alimentacin: No est claro cul es el papel exacto que desempea la alimentacin en el desarrollo del cncer de prstata, aunque se han estudiado varios factores. Los hombres que comen muchas carnes rojas o productos lcteos altos en grasa parecen tener una probabilidad ligeramente mayor de cncer de prstata. Estos hombres tambin tienden a comer menos alimentos de origen vegetal como frutas, ensaladas y verduras. Los mdicos no estn seguros cul de estos factores es responsable del aumento en el riesgo. CNCER DE PRSTATA

Algunos estudios han sugerido que los hombres que consumen una gran cantidad de calcio (proveniente de alimentos o complementos) pueden tener un mayor riesgo de padecer un cncer de prstata. Es posible que Los productos lcteos (los cuales a menudo tienen mucho calcio) tambin puedan aumentar el riesgo. La mayora de los estudios no ha encontrado tal asociacin con los niveles de calcio encontrados en una dieta regular. Es importante indicar que se sabe que el calcio proporciona otros beneficios importantes a la salud. Obesidad: La mayora de los estudios no han encontrado que la obesidad (sobrepeso en exceso) est asociado con un mayor riesgo de cncer de prstata en general. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que los hombres obesos tienen un menor riesgo de una forma de la enfermedad de bajo grado (menos peligrosa), pero un mayor riesgo de un cncer de prstata ms agresivo. Las razones para esto no estn claras. Algunos estudios tambin han encontrado que los hombres obesos pueden tener un mayor riesgo de padecer cncer de prstata avanzado y de morir a causa de esta enfermedad, pero no todos los estudios han encontrado esto. Tabaquismo: La mayora de los estudios no han encontrado una asociacin entre el hbito de fumar y el riesgo de padecer cncer de prstata. Algunas investigaciones recientes han vinculado el fumar con un posible aumento pequeo en el riesgo de morir a causa de cncer de prstata, aunque ste nuevo hallazgo necesitar ser confirmado por otros estudios. Prostatitis: Algunos estudios han sugerido que la prostatitis (inflamacin de la glndula prosttica) puede estar asociada con un riesgo aumentado de cncer de prstata, aunque otros estudios no han encontrado tal asociacin. A menudo, la inflamacin se observa en las muestras del tejido de la prstata que tambin contiene cncer. La asociacin entre los dos no est clara, pero sta es un rea activa de investigacin. Infecciones de transmisin sexual: Los investigadores han estudiado si las infecciones de transmisin sexual (como gonorrea o clamidia) podran aumentar el riesgo de cncer de prstata, posiblemente al causar inflamacin de la prstata. Hasta el momento, los estudios no han concordado, y no se han logrado conclusiones slidas. Vasectoma: Algunos estudios ms preliminares han sugerido que los hombres que se han sometido a una vasectoma (ciruga menor para hacer que los hombres sean infrtiles), especialmente aquellos menores de 35 aos al momento del procedimiento, pudieran tener un riesgo ligeramente aumentado de cncer de prstata. Sin embargo, en los estudios recientes no se ha hallado incremento alguno del riesgo entre los hombres que se han sometido a esta operacin. El temor de un mayor riesgo de cncer de prstata no debe ser razn para evitar una vasectoma. Hormonas: Altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 pueden ser factores de riesgo para desarrollar Ca. prosttico. Antecedentes familiares: El riesgo de un hombre es mayor si su padre o hermano tuvo esta enfermedad. El riesgo es 4 veces mayor si un familiar de primera lnea de consanguinidad padeci de esta enfermedad y 10 veces mayor si dos familiares padecieron de esta enfermedad.

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 Ciertos cambios de la prstata: Los hombres que tienen clulas llamadas neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN en ingls), pueden tener un riesgo mayor de padecer cncer de prstata. Estas clulas de la prstata se ven anormales al microscopio. Factores protectores: Selenio. Vitamina A. Vitamina E. Licopeno (carotenoide presente en los tomates) Genisteina (inhibe la 5-Reductasa). Anatoma patolgica: La mayora de los cnceres prostticos son adenocarcinomas, con gran
frecuencia polifocales. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason. Clasificacin de Gleason: es el ms usado:

Grado primario

Grado secundario

El grado primario se asigna al patrn de cncer que predomina y el grado secundario se asigna al segundo patrn ms comnmente observado en el tejido. Los grados varan de 1 a 5 y las sumas van de 2 a 10. Los tumores bien diferenciados tienen una suma de 2 a 4, los moderadamente diferenciados de 5 a 7 y los tumores mal diferenciados de 8 a 10. Grados de Gleason: Grados 1 y 2: se caracterizan por glndulas pequeas, configuracin uniforme, densamente empaquetadas, poco intervencin del estroma. Grado 3: glndulas de tamao no variable que se infiltran entre el estroma normal, tiene un patrn cribiforme con un borde liso. Grado 4: formacin incompleta de la glndula, se ven fusionadas, como nidos celulares o largos cordones de clulas, las masas celulares son grandes y sus bordes tienen un aspecto desigual, con proyecciones infiltrantes parecidas a dedos. Grado 5: muestra clulas infiltrantes simples, sin apariencia glandular ni aspecto de lumen. El comedocarcinoma es una variante poco comn su aspecto es de glndulas cribiformes con reas centrales de necrosis.

Vas de diseminacin:

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 Extensin directa: o Grasa periprosttica. o Vejiga. o Recto. o Cpsula periprosttica. o Pubis. o Vesculas seminales. Va linftica: o Ganglios hipogtricos. o Ganglios obturadores. Va hematgena: o Hueso: regin lumbosacra o Hgado. o Pulmn. o Sistema nervioso. Diagnstico precoz: Todo paciente mayor de 40-50 aos, y con factores de riesgo debe ser sometido a exploracin cada ao, con tacto rectal meticuloso y determinacin de APE. El valor normal del APE, es de 0.4 - 4 ng/ml, pero los rangos de referencia varan segn la edad. Manifestaciones clnicas: La mayora de los pacientes son asintomticos. Disminucin del calibre o interrupcin del chorro urinario. Aumento de la frecuencia de la miccin (especialmente por la noche). Dificultad para orinar. Dolor o ardor durante la miccin. Presencia de sangre en la orina o en el semen. Dolor molesto en la espalda, las caderas o la pelvis. Dolor con la eyaculacin. Infecciones urinarias a repeticin. Edema de una o ambas extremidades inferiores. Alteraciones neurolgicas (paraparesia, parapleja, compresin radicular) Sntomas instestinales bajos Hemospermia. Insuficiencia renal. Fracturas patolgicas. Diagnstico clnico: en la actualidad es fcil el diagnstico del carcinoma de prstata pues disponible el mejor marcador tumoral, el antgeno prosttico especfico, a esto se agrega que el tacto rectal brinda un acceso fcil a la glndula. La enfermedad suele no ser sintomtica en sus etapas iniciales pues habitualmente se originan de la zona perifrica de la glndula, lejos de la uretra. En las etapas tardas pueden presentarse los sntomas urinarios, as como los asociados a las metstasis. Antgeno prosttico especfico: es una glucoprotena secretada por los acinos glandulares prostticos, y que cumplen la funcin de licuar el cogulo seminal. Esta protena pasa en pequeas cantidades al torrente sanguneo en donde se la mide en nanogramos por mililitro (ng/ml), circula en el suero de forma libre o ligada a protenas como la ACT (antiquimiotripsina). Es el 1er marcador tumoral aprobado por la FDA para la deteccin oportuna del Ca de prstata, para fines prcticos es rgano especfico, pero no cncer especfico.

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La elevacin del PSA es causada por su paso anormal desde el acino glandular a la circulacin general, como consecuencia del dao de la membrana basal de las clulas. Este dao puede ser producido por lesiones tumorales invasivas al parnquima prosttico, por el crecimiento prosttico benigno o por procesos inflamatorios de la glndula, bien sea infecciosos o traumticos, como es el caso de la ciruga de la prstata por enfermedad benigna o de la toma de biopsias. El valor aceptado como lmite normal superior es de 4 ng/ml. Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevacin puede ser por patologa benigna o maligna, por lo que en estos rangos del APE se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cncer, entre las cuales se encuentran: Relacin de APE fraccin libre-total < 20%. Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/ao.

PSA ( ng/ml) 0.0 - 2.0 2.1 4.1 4.0 10.0

PROBABILIDAD DE CANCER % <1% 15 % 25 % > 50 %

PROBABILIDAD DE CANCER (%) 56 % 28 % 20 % 16 % 8%

> 10.0
P.S.A. LIBRE ( % ) 0 - 10 10 - 15 15 - 20 20 - 25 > 25

Factores que pueden afectar los niveles del PSA: El nivel de PSA tambin puede aumentar debido a un nmero de factores aparte del cncer de prstata, tal como: Una prstata agrandada: afecciones como la hiperplasia prosttica benigna (BPH), un agrandamiento no canceroso de la prstata que afecta a muchos hombres a medida que envejecen, pueden aumentar los niveles de PSA. Edad mayor: los niveles de PSA normalmente aumentan con lentitud a medida que usted envejece, aunque no tenga anomala en la prstata. Prostatitis: este trmino se refiere a infeccin o inflamacin de la glndula prosttica, lo que puede aumentar los niveles de PSA. Eyaculacin: esto puede causar un aumento en el nivel de PSA por un periodo de tiempo breve, y luego baja nuevamente. Por esta razn, algunos mdicos sugieren que los hombres se abstengan de eyacular durante dos das antes de la prueba. Montar en bicicleta: algunos estudios han sugerido que montar en bicicleta puede aumentar los niveles de PSA (posiblemente porque el asiento ejerce presin en la prstata), aunque no todos los estudios concuerdan con esto. Ciertos procedimientos urolgicos: algunos procedimientos que se realizan en el consultorio

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mdico y que afectan a la prstata, tal como una biopsia de la prstata o una cistoscopia, pueden causar niveles ms elevados de PSA por un corto periodo de tiempo. Por otro lado, algunos estudios han sugerido que un examen digital del recto (DRE) pudiera aumentar ligeramente los niveles de PSA, aunque otros estudios no han confirmado esto. A pesar de esto, si se hace una prueba PSA y un DRE durante la visita al mdico, algunos mdicos recomiendan extraer la sangre para la prueba PSA antes de hacer el DRE, por si acaso. Ciertos medicamentos: tomar hormonas masculinas, como testosterona (u otros medicamentos que aumentan el nivel de testosterona) puede causar un aumento en los niveles de PSA. Algunas cosas pueden causar que los niveles de PSA bajen (aun cuando hay cncer): Inhibidores de la 5-alfa reductasa: ciertas medicinas usadas para tratar la hiperplasia prosttica benigna o sntomas urinarios, tal como finasterida (Proscar o Propecia) o dutasterida (Avodart) puede reducir los niveles de PSA. Estos medicamentos tambin afectan el riesgo de cncer de prstata (esto se aborda en la seccin Se puede prevenir el cncer de prstata?. Debe notificar a su mdico si est tomando estos medicamentos, ya que stos podran reducir los niveles de PSA y requerir que el mdico ajuste la lectura. Mezclas de hierbas: algunas mezclas de hierbas que son vendidas como suplementos dietticos tambin podran ocultar un alto nivel de PSA. Por esta razn, es importante que le informe a su mdico si est tomando cualquier tipo de complemento, incluyendo aqullos que no necesariamente sean para la salud de la prstata. El saw palmetto (una hierba usada por algunos hombres para tratar la BPH) no parece afectar el PSA. Obesidad: los hombres obesos (con mucho sobrepeso) suelen tener niveles de PSA ms bajos. Aspirina: cierta investigacin reciente ha sugerido que los hombres que toman aspirina regularmente pueden presentar niveles de PSA ms bajos. Es posible que este efecto sea mayor en los hombres que no fuman. Se necesitan ms investigaciones para confirmar estos resultados. Si usted toma aspirina regularmente (como por ejemplo, para ayudar a prevenir enfermedad cardiaca), consulte con su mdico antes de suspender el consumo de este medicamento por cualquier motivo. Estatinas: los medicamentos utilizados para reducir los niveles de colesterol, conocidos como estatinas, tal como atorvastatin (Lipitor), rosuvastatin (Crestor), y simvastatin (Zocor), estn vinculados a niveles ms bajos de PSA si se toman durante aos. Sin embargo, este efecto en los niveles de PSA no se observa si los bloqueadores de canales de calcio se toman al mismo tiempo. Los bloqueadores de canales de calcio, tal como diltiazem (Cardizem), amlodipine (Norvasc), y verapamil (Calan), son medicamentos que se usan para tratar presin arterial alta y problemas cardiacos. Diurticos tiazdicos: los diurticos tiazdicos, tal como hidroclorotiacida (HCTZ), son un tipo de pastilla de agua que a menudo se usa para tratar la presin sangunea alta. Tomar un diurtico tiazdico durante aos se ha relacionado con niveles de PSA ms bajos. Tomar un diurtico tiazdico y una estatina est asociado con niveles de PSA an ms bajos que cuando se toma cualquier tipo de medicamento solo. No est del todo claro que bajar los niveles de PSA sea til en aquellos hombres en los que se desconoce si tienen cncer de prstata. En algunos casos, el factor que reduce el nivel de PSA tambin puede disminuir el riesgo de padecer cncer de prstata. Pero en otros casos, el factor que reduce el PSA puede no afectar el riesgo de padecer cncer de prstata. Esto podra incluso ser perjudicial, ya que el reducir el PSA de un nivel anormal a un nivel normal podra ocasionar que un cncer no sea detectado. Por esta razn, es importante que converse con su doctor sobre cualquier factor que pueda afectar su nivel de PSA. Tacto rectal: Durante este examen, el mdico

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introduce su dedo cubierto con un guante lubricado en el recto a fin de palpar cualquier abultamiento o rea firme en la prstata que pudiese ser cncer. Como se muestra en la imagen que aparece a continuacin, la glndula prosttica est ubicada inmediatamente delante del recto, y la mayora de los cnceres comienzan en la parte posterior de la glndula, la cual se puede palpar durante un examen del recto. Este examen puede ser incmodo (especialmente para los hombres que tienen hemorroides), pero usualmente no es doloroso y slo toma poco tiempo realizarlo. El examen digital del recto es menos eficaz que la prueba de PSA en sangre para detectar cncer de prstata, pero algunas veces puede ayudar a detectar tumores cancerosos en hombres con niveles normales de PSA. Por esta razn, puede ser incluido como parte de las pruebas de deteccin precoz del cncer de prstata. Confirmacin del diagnstico del cncer de prstata:

Ecografa transrectal: La ecografa transrectal (transrectal ultrasound, TRUS) utiliza ondas sonoras para crear una imagen de la prstata en una pantalla de vdeo. Para esta prueba, se coloca una pequea sonda que emite ondas sonoras en el recto. Las ondas sonoras entran en la prstata y crean ecos que son captados por la sonda. Una computadora convierte el patrn de ecos en una imagen de la prstata en blanco y negro. A menudo, el procedimiento slo dura unos 10 minutos y se puede realizar en el consultorio del mdico o en una clnica ambulatoria. La sonda de ecografa es del tamao aproximado del ancho de un dedo y se lubrica antes de ser colocada en su recto. Usted sentir algo de presin durante la introduccin de la sonda de la ecografa transrectal en el recto, pero usualmente este procedimiento no causa dolor. Se puede adormecer el rea antes de realizar el procedimiento. La ecografa transrectal se usa con ms frecuencia para encontrar cncer de prstata uando un hombre presenta sntomas o como seguimiento cuando un hombre presenta un alto nivel de PSA o un DRE anormal. Durante una biopsia de la prstata, la ecografa transrectal se sa para guiar las agujas de la biopsia al rea correcta de la prstata.
Biopsia rectal: Una biopsia por puncin con aguja gruesa es el principal mtodo usado para diagnosticar el cncer de prstata. La biopsia por lo general es llevada a cabo por un

urlogo. En la ecografa transrectal para observar la glndula prosttica, el mdico inserta rpidamente una aguja delgada y hueca a travs de la pared del recto hasta la prstata. Al extraer la aguja, se remueve un pequeo cilindro de tejido prosttico. Este procedimiento se repite de ocho a 18 veces, aunque la mayora de los urlogos tomar alrededor de 12 muestras. Aunque el procedimiento parece doloroso, slo puede causar una sensacin desagradable breve debido a que se hace con un instrumento especial de biopsia de resorte automtico. Este dispositivo introduce y saca la aguja en fracciones de segundo. La mayora de los mdicos que hacen la biopsia adormecer el rea primero con un anestsico local, lo que tambin reduce la probabilidad de que el procedimiento sea doloroso. La biopsia por s sola dura aproximadamente 10 minutos y por lo general se realiza en el consultorio del mdico. Es probable que se le administren antibiticos antes de la biopsia, y posiblemente por un da o dos despus del procedimiento para reducir el riesgo de infeccin. Las muestras que se obtengan de la CNCER DE PRSTATA

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biopsia se enviarn a un laboratorio, donde un patlogo (un mdico especializado en el diagnstico de enfermedades en muestras de tejido) las observar con un microscopio para determinar si contienen clulas cancerosas. Si se encuentra cncer, el patlogo tambin le asignar un grado. A menudo a esto se expresa como puntuacin de Gleason (o suma de Gleason). Aunque en teora, esto puede variar en un rango de entre 2 a 10, las puntuaciones de Gleason menores de 6 son poco comunes. Cuanto mayor sea su puntuacin Gleason, mayor es la probabilidad de que el cncer crezca y se propague rpidamente. Usualmente los resultados de la biopsia estn disponibles de 1 a 3 das, aunque podra tomar ms tiempo.

Estudios de imagen adicionales: Tomografa axial computarizada: es un elemento de gran utilidad para valorar la extensin local del tumor aunque limitado, ya que la certeza para la deteccin de extensin extra capsular es solo del 65-75%, discretamente mejor que la obtenida al examen rectal del 61%. Las lesiones ganglionares menores a 1 cm. no pueden ser visualizadas con este mtodo y por lo tanto muchas lesiones pueden escapar a la evaluacin, pero en pacientes con un APE mayor de 20 ng/ml. O Gleason mayor de 7 se justifica realizarse una TAC. Gamagrafa sea: La gamagrafa sea puede anticiparse 3-6 meses a las placas radiogrficas. La gamagrafa sea es particularmente til en pacientes con estadio clnico >T2b, Gleason >7 y sobre todo en aquellos pacientes con PSA mayor a 50. La evaluacin de las metstasis a distancia, o diseminacin hematgena por el plexo venoso paravertebral, determinan lesiones osteoblsticas en columna, aunque pueden haber lesiones osteolticas o mixtas. Una lesin visible a los rayos X. debe haber perdido del 30 al 50% de su masa sea y tener por lo menos una dimensin de 1.5 cm. en caso de ser ltica. El mecanismo por el cual se disemina la enfermedad fundamentalmente a columna es a travs del plexo venoso de Batson. Radiografa torcica: Los medios auxiliares que permiten evaluar las probables metstasis, son la radiografa de trax, la forma tpica de presentacin metastsica pulmonar, es como mltiples ndulos radio transparentes en bolas de can, as como zonas de lisis o esclerosis en el trax seo. Resonancia magntica nuclear (MRI): tiene una agudeza diagnstica del 80-90%, y sobre todo permite ver imgenes multi planares: transversa, axial, coronal y sagital. Algunos hallazgos sugestivos de carcinoma son: disrupcin de la grasa peri prosttica, definicin irregular asimtrica de baja intensidad de las vesculas seminales (que normalmente son hiper intensas), rarefaccin de los vasos del plexo venoso peri prosttico, el cual normalmente aparece antero lateral como una seal hipo intensa en las imgenes T2. Por otro lado tiene utilidad en determinar tambin infiltracin extra capsular y enfermedad nodal. A pesar de ello la resonancia no es muy sensible a diagnosticar lesiones tempranas o carcinoma localizados, ms bien su utilidad es importante en enfermedad invasiva. En etapas tempranas el estudio de eleccin es el

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ultrasonido transrectal Clasificacin TNM:

T: Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen. T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del tejido resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor del 5% del tejido resecado. T1c Tumor identificado mediante puncin bipsica (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado). T2 Tumor confinado en la prstata. T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo o menos. T2b El tumor abarca ms de la mitad de un lbulo pero no ambos lbulos. T2c El tumor abarca ambos lbulos. T3 Tumor que se extiende ms all de la cpsula prosttica. T3a Extensin extracapsular unilateral o bilateral. T3b Tumor que invade la/s vescula/s seminal/es. T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared plvica. N: Ganglios linfticos regionalese Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales. N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales. M: Metstasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. M1a Ganglio/s linftico/s no regionales. M1b Hueso/s. M1c Otra/s localizacin/es. Clasificacin de Witmore-Jewett: ESTADIO A A1 A2 B B1 B2 C C1 C2 D CARACTERSTICAS CLNICAS Hallazgo incidental histolgico Focal Difuso Tumor intraglandular Pequeo ndulo < 1,5 cm Gran ndulo > 1,5 cm o mltiples ndulos Tumor localizado en el rea periprosttica Sin invasin de vesculas seminales Con invasin de vesculas seminales Metstasis a distancia

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D1 D2

Afectacin de ganglios linfticos pelvianos y obstruccin uretral Metstasis a distancia en huesos, ganglios linfticos y otros rganos de tejidos blandos.

Estadificacin: ESTADIO I II A TNM CLASIFICACIN T1, N0, M0, Gleason < = 6, PSA < 10 T2A, N0, M0, Gleason < = 6, PSA < 10 T1, N0, M0, Gleason 7, PSA < 20 T1, N0, M0, Gleason < = 6, PSA 10 20 T2a T2b, N0, M0, Gleason < = 7, PSA < 20 T2c, N0, M0, cualquier Gleason, cualquier PSA T1 T2, N0, M0, cualquier Gleason, PSA > = 20 T1 T2, N0, M0, Gleason > = 8, cualquier PSA T3, N0, M0, cualquier Gleason, cualquier PSA T4, N0, M0, cualquier Gleason, cualquier PSA Cualquier T, N1, M0, cualquier Gleason, cualquier PSA Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier Gleason, cualquier PSA

II B

III IV

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TRATAMIENTO:
El tratamiento debe fundamentarse en las caractersticas de cada individuo: Edad Condicin general Enfermedades concomitantes Estadio clnico del padecimiento

ENFERMEDAD LOCALIZADA AL RGANO (T1 a 2, N0, M0)

La primera alternativa en pacientes menores de 70 aos con esperanza de vida mayor de 10 aos es la protactetomia radical, con una supervivencia de 80 a 95% a 10 aos en casos de T1a a T1c y de 85% a 10 aos en caso de T2

Prostatectoma radical
En la prostatectoma radical, se extirpan quirrgicamente la prstata, las vesculas seminales y ganglios especficos del rgano.

COMPLICACIONES:
Mortalidad (0,2%) Incontinencia urinaria (2 7%) Disfuncin erctil (20.100%) Estenosis uretrovesical (1-3%) Linfocele (1-3%)

La disfuncin erctil que puede ocurrir despus de esta operacin puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fasia plvica lateral y que estn muy vecinos a la glndula prosttica. El mejor predictor de conservacin de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservacin de ambas bandeletas se acompaa de conservacin de la ereccin en la mayora de los casos. Se considera que no existe enfermedad residual despus de la ciruga cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (< 0,02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioqumica. En personas con algn tipo de contraindicacin quirrgica o expectativa de vida menos a 10 aos, la teraputica de eleccin es la radioterapia a dosis de 5000 a 7000 cGy

RADIOTERAPIA.
Usada como terapia definitiva en alrededor de 1/3 de los pacientes. Se emplea radioterapia externa y la radioterapia interticial (braquiterapia.) Es eficaz con resultados similares a la ciruga al tratar tumores pequeos (intra prostticos). COMPLICACIONES: Disfuncin erctil (30-45%) Toxicidad gastrointestinal (3-5%) Incontinencia urinaria (menos del 5%).

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No existen estudios randomizados que comparen la incidencia y severidad de las complicaciones de radioterapia comparado con prostatectoma radical.

Otra alternativa es la radioterapia intersticial o Braquiterapia, utilizando semillas de iridio u oro, cuyos resultados son similares a los de la radioterapia externa pero con menos efectos colaterales

Braquiterapia HDR
En la braquiterapia HDR, tambin llamada afterloading, se implantan aplicadores no radioactivos en la glndula de la prstata. stos se exponen luego de forma temporal a una fuente radioactiva(a menudo iridio 92 o cobalto 60) que emite la radiacin. Normalmente, la braquiterapia HDR se aplica en dos fracciones, seguida de una radioterapia externa (durante 34 semanas). Las implantaciones de semillas en la prstata son especialmente adecuadas para pacientes con cncer de prstata en estadio temprano. El tumor debera estar limitado localmente a la prstata y presentar las siguientes caractersticas diagnsticas: Puntuacin Gleason< 7 PSA< 10 Estadio T2a o inferior, N = 0, M = 0 Volumen de prstata < 50 cm3 Tasa de flujo urinario: tasa de flujo mximo >15 ml/s

La decisin individual sobre la implantacin de semillas puedevariar dependiendo del estado de salud del paciente y, en casosindividuales, de los ndices indicados ms arriba. La implantacin de semillas en un tratamiento efectivo con buena tolerancia para la curacin del cncer de prstata. La radioterapia externa, la prostatectoma y la implantacin de semillas muestran tasas de curacin comparables en el estadio temprano del tumor. ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA (T3a a T3b, N0, M0) En la enfermedad con sospecha de invasin capsular, sin metstasis ganglionares demostrables, el tratamiento recomendado es el bloqueo andrgeno farmacolgico neoadyuvante mediante los

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anlogos LHRH y antiandrogenos perifricos o bien 150mg diarios de bicalutamida iniciando 3 meses antes de la radioterapia radical. La privacin de andrgenos produce una disminucin 20% volumen prosttico, lo que reduce el volumen blanco, mejora control local y atena el volumen del recto y vejiga irradiados durante la radioterapia conformacional ENFERMEDAD METASTASICA (CUALQUIER T, N1 o M1) El tratamiento quirrgico no est indicado en este estadio y la nica teraputica til es el bloqueo andrgeno mximo mediante la castracin quirrgica o farmacolgica con anlogos LHRH y un antiandrogeno perifrico. ORQUIECTOMIA

Constituye una teraputica contra la que se deben comparar las nuevas modalidades. Quizs es la medida ms efectuada, ya que es un procedimiento de baja morbilidad y prcticamente nula mortalidad, adems de su bajo costo. Las respuestas globales se observan en el 75% de los casos y los sucesos adversos conocidos son: -Impotencia -Bochornos -Ginecomastia ANTIANDROGENOS

Tiene como finalidad el bloqueo de los receptores andrgenos de la prstata y el carcinoma prosttico entre estos tenemos: La flutamida y la nilutamida.- Compiten por los receptores antiadrgenicos, por lo que debe haber ms concentracin del antiandrogeno que del andrgeno. La bicalutamida.- se utiliza en dosis de 50 mg/d en combinacin con anlogos LHRH o junto a orquiectoma, pueden prescribirse en dosis de 150 a 200 mg/d como monoterapia. El acetato de ciproterona y el acetato de megestrol.- son medicamentos esteroideos que suprimen la produccin de hormona luteinizantey pueden suministrase junto a orquiectoma o anlogos de la LHRH

ANALOGOS DE LA LHRH

Entre estos tenemos: Triptorelina, goserelina (3.6 mg SC mensual) Buserelina y Leuprolida (7.5 mg SC mensual) Actan alterando la regulacin para la LHRH lo cual inhibe la secrecin de hormona luteinizante.

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Los efectos adversos: Impotencia Bochornos Fenmenos vasomotores -

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA

Son utilizados con el fin de bloquear sntesis adrenal de andrgenos, entre estos tenemos: Hodrocortisona Ketoconazol Aminoglutemida Se los utiliza basados en el hecho de que las glndulas adrenales continan produciendo andrgenos despus de una castracin mdica o quirrgica, estrategia conocida como bloqueo andrognico mximo, algunos estudios posteriores no evidenciaron mayor eficacia ni aumento de sobrevida, que la terapia hormonal sola, con menos tolerancia del paciente.

TRATAMIENTO HORMONAL DEL CANCER DE PROSTATA

ETAPA III o C Se basa en una terapia combinada: Prostatectoma radical + hormonoterapia Radioterapia + hormonoterapia O a su vez slo hormonoterapia.

ETAPAS CLINICAS IV o D1 y D2 Las etapas IV, que corresponden a T4, N0, M0 deben tratarse como en el caso de las etapas III con radioterapia de haz ms hormonoterapia. Asimismo en los casos de una etapa clnica III, prostactetoma radical con linfadenopatia y ganglios positivos deben aplicarse radioterapia con haz externo ms hormonoterapia

TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS MONOCLONALES Existen 2 tipos diferentes de tratamientos inmunoterpicos: activos y pasivos. En los ltimos, se incluyen los que administran directamente factores inmunolgicos, como las citoquinas, los anticuerpos, las clulas del sistema inmunitario o los 2 ltimos. El ejemplo caracterstico del tratamiento inmunoterpico pasivo en tumores slidos son los anticuerpos monoclonales con actividad especfica contra antgenos sobreexpresados en las superficies de las clulas tumorales, como el trastuzumab, el cetuximab o el rituximab. Por el contrario, el objetivo de las terapias activas reside en estimular el sistema inmunitario propio del paciente para generar una respuesta inmunolgica antitumoral y autoperpetuable.

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Adems tenemos el uso del ipilimumab mejora una respuesta general de los linfocitos T contra todas las clulas tumorales. El ipilimumab se administra para aumentar potencialmente la respuesta inmunitaria iniciada por la muerte celular causada por la radiacin y la posterior liberacin de antgenos.

TRATAMIENTO PALIATIVO ESPECFICO 1. Radioterapia paliativa a lesiones seas o metstasis cerebrales o estroncio-89 2. Ciruga paliativa 3. Quimioterapia: Mitoxantroma mas prednisona a dosis bajas Estramustina Protocolos de investigacin Fase I y II con nuevos frmacos No hay pruebas que la quimioterapia prolongue la sobrevida, sin embargo, la administracin de prednisona puede aliviar los sntomas en alrededor de 1/3 de los casos.

PRONSTICO.
Cncer prosttico localizado, muestra supervivencia de 65 75 % a los 10 aos. Cncer prosttico diseminado; supervivencia del 55% a los 10 aos. Cncer prosttico con metstasis seas; supervivencia a los 10 aos: 15%. Medio de sobrevida = 30 meses (aunque un 10% vive ms de 10 aos).

RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD.

La OMS recomienda un estudio Urolgico para el despistaje precoz del Cncer de Prstata en las siguientes situaciones: Varones a partir de los 50 aos aunque no tengan sntomas. Varones a partir de 40 aos, familiares directos de pacientes con Cncer de Prstata aunque no tengan sntomas. Varones a partir de los 40 aos norteamericanos, de raza negra aunque no tengan sntomas. A cualquier edad si tiene sntomas miccionales.

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BIBLIOGRAFA: Instituto Nacional de Cancerologa. Manual de Oncologa. Procedimientos Medicoquirrgicos. 2 edicin. Mxico. Uribe Juan, Flrez Frez. Fundamentos de Ciruga Urolgica. 3 edicin 2006. Medelln Colombia. A. Heidenreich (presidente), M. Bolla, S. Joniau, et al. Gua clnica sobre el Cncer de prstata. European Association of Urology 2010. American Cancer Society. Cncer de prstata: deteccin temprana. American Cancer Society. Cncer de Prstata. Sociedad Ecuatoriana de Oncologa. Consenso Protocolo de Manejo del Cncer de Prstata. http://cplatinoamerica.wordpress.com http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/cancer-prostata http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeprostata/guiadetallada/cancer-de-prostatawhat-is-what-is-prostate-cancer

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