VIRCHOWS NODE A.

DEFINISI Nodul Virchows adalah nodus limfatikus yang terdapat pada fossa supraclavicular kiri (suatu area yang terletak diatas clavicula sinistra). Bila ditemukan adanya pembesaran nodule dengan konsistensi keras (Troisers sign) sangat mengindikasikan terdapatnya suatu keganasan di area abdomen, khususnya kanker lambung, yang bermetastasis secara limfogen.

B. SEJARAH Nodul Virchows diabadikan namanya karena penemunya adalah Rudolf Virchow, seorang ahli patologi Jerman, yang pertama kali menjelaskan hubungan pembesaran kelenjar dengan keganasan di lambung pada tahun 1848. Ahli patologis Prancis, Charles Emile Troiser, pada tahun 1889 mengemukakan bahwa keganasan di area abdomen juga dapat bermetastasis ke kelenjar. C. ANATOMI DAN HISTOLOGI Nodus limfatikus adalah organ berbentuk bulat dengan ukuran kecil sebagai suatu sistem imun yang terdistribusi luas pada seluruh tubuh dan dihubungkan oleh pembuluh limfatik. Pada nodus limfatikus tersimpan sel Limfosit B, T, dan sel imun lain. Nodus-nodus ini berfungsi sebagai filter. Nodus ini juga memiliki makna klinis, dapat meradang atau membesar di berbagai kondisi (dari infeksi sampai keganasan). Berdasarkan tanda klinisnya, dapat ditentukan derajat keganasan sehingga dapat ditentukan tindakan terapi dan prognosis penyakitnya. Nodus limfatikus dikelilingi oleh kapsul fibrosa dan di dalam nodus limfatikus kapsul fibrosa meluas membentuk trabekula. Substansi nodus limfatikus dibagi menjadi bagian luar adalah korteks dan bagian dalam adalah medulla yang dikelilingi oleh pembentuknya kecuali pada daerah hilum, di mana medulla berhubungan dengan permukaan. Serat-serat reticular tipis, elastin dan serat reticular membentuk jalinan yang kuat dikenal dengan jalinan reticular di dalam nodus, dengan di dalamnya terdapat sel darah putih, terutama limfosit, berupa folikel padat di korteks. Di lain tempat terkadang hanya terdapat sel darah putih saja. Jalinan reticular tidak hanya memperkuat struktur tetapi juga menyediakan permukaan untuk adhesi sel-sel dendritic, makrofag-makrofag dan limfositlimfosit. Jalinan ini memungkinkan terjadinya pertukaran material yang diangkut darah melalui venula-venula endothelial dan menyediakan factor-faktor pertumbuhan dan regulator yang dibutuhkan untuk aktivasi dan maturasi sel-sel imun. Jumlah dan komposisi folikel-folikel dan berubah secara khusus jika berhadapan dengan antigen dan membentuk germinal center.

Sinus limfatikus adalah saluran dengan di dalamnya terdapat kerutan nodus limfatikus oleh sel-sel endotel dengan sel-sel reticular fibroblast dan memungkinkan aliran limfatik yang ,embut melaluinya. Sinus subkapsular adalah sinus yang terletak di dalam kapsul dan endoteliumnya berlanjut menjadi pembuluh limfatik aferen. Sinus ini juga berlanjut dengan sinus-sinus yang sama mengapit trabekula dengan korteks di dalamnya (sinus kortikal). Sinus kortikal yang mengapit trabekula mengalir ke sinus-sinus medulla, di mana aliran limfatik mengalir ke pembuluh limfatik eferen. Pembuluh limfatik aferen multiple bercabang dan meluas di dalam kapsul membawa getah bening ke nodus limfatikus. Getah bening ini masuk ke sinus subkapsular. Lapisan paling dalam pembuluh limfatik aferen berlanjut dengan kerutan sel-sel sinus limfatik. Getah bening secara perlahan disaring melalui substansi nodus limfatikus dan akhirnya mencapai medulla. Dalam perjalanannya getah beninng menemui limfosit dan mungkin mengawali aktivasi mereka sebagai bagian dari respon imun adaptif. Sisi cekung nodus limfatikus disebut dengan hilum. Eferen mengikat hilum oleh jalinan erat reticulum dan membawa getah bening keluar dari nodus limfatikus. Korteks Pada korteks, sinus subkapsular mengalir ke sinus-sinus trabekula dan getah bening mengalir ke sinus-sinus medulla. Sisi luar korteks terdiri terutama oleh sel B yang tersusun sebagai folikel, di mana dapat membentuk germinal center ketika melawan antigen, bagian kortek yang lebih dalam terutama terdiri dari sel T. zona ini dikenal dengan nama zona subkortikal di mana sel T terutama berinteraksi dengan sel-sel dendritic dan di mana jalinan reticular terpadat. Medulla Ada dua struktur nama di dalam medulla : o Corda medulla adalah corda jaringan limfatik dan termasuk di dalamnya sel-sel plasma, makrofag dan sel B. o Sinus medulla (atau sinusoid) adalah ruang pembuluh yang memisahkan corda medulla. Getah bening mengalir ke dalam sinus medulla dari sinus kortikal dan ke dalam pembuluh limfatik eferen. Sinus medulla berisi histiiosit (makrofag immobile) dan sel-sel reticular. Aliran Limfatik Aliran limfa menuju ke nodus limfatikus melalui pembuluh limfatik afferent dan mengalir ke dalam nodus di bawah kapsul dalam ruang yang disebut sinus subkapsular. Sinus subkapsular mengalir ke dalam sinus trabekula dan akhirnya ke sinus medulla. Rongga sinus diseberangi pseudopoda makrofag, di mana berperan untuk memperangkap partikel asing dan sebagai filter limfatik. Sinus-sinus medulla bertemu di hilum dan limfa lalu meninggalkan nodus limfatikus melalui pembuluh limfatik efferent lalu mengalir ke vena subklavia, venula postkapiler, menyeberang dinding melalui proses diapedesis. Sel B bermigrasi ke nodular kortek dan medulla. Sel T bermigrasi ke bagian dalam korteks (parakorteks).

Ketika limfosit mengenali antigen, sel B teraktivasi dan bermigrasi ke pusat germinal. Saat antibody yang diproduksi sel plasma terbentuk, mereka bermigrasi ke korda medulla. Stimulasi limfosit-limfosit oleh antigen dipercepat oleh proses migrasi 10 kali lebih cepat dari normal, menghasilkan pembengkakan yang khas pada nodus limfatikus. Limpa dan tonsil adal organ limfoid yang memiliki fungsi yang sama dengan nodus limfatikus, lebih melalui saringan darah limpa dibandingkan melalui kelenjar getah bening.

Distribusi Nodus limfatikus pada kepala dan leher : Nodus limfatikus servikal Servikal anterior : kelenjar-kelenjar di sini, baik superfisial atau profunda, bersandar di dalam otot strenocleidomastoideus. Mereka mengalirkan isinya ke tenggorokan dan posterior faring, tonsil dan kelenjar tiroid. Servikal posterior : kelenjar-kelenjar ini meluas sampai ke posterior sternokleidomastoideus tetapi di depan trapezius, mulai dari setinggi bagian mastoid dari tulang temporal sampai ke klavikula. Kelenjar ini membesar bila terdapat infeksi saluran napas bagian atas. Tonsil atau submandibular : kelenjar-kelenjar ini berlokasi di bawah angulus mandibular, sepanjang bawah dagu. Mereka mengalir ke tonsil dan region faring, termasuk struktur dasar mulut dan maksila anterior dan molar 1 dan 2. Mereka juga mengalir ke gigi bagian mandibular kecuali insisivus. Retrofaring : drainase limf dari palatum mole dan molar ketiga. Sub-mental : kelenjar-kelenjar ini hanya terletak di bawah dagu. Mereka mengalir ke tengah insisivus, dasar mulut dan pangkal lidah. Kelenjar limf supraklavikular : kelenjar-kelenjar ini berjalan sepanjang klavikula, ke lateral di mana bergabung dengan sternum. Mereka mengalir ke rongga thoraks dan abdomen. Nodul Virchows adalah kelenjar limfatik di supraklavikular yang menerima aliran limfatiknya dari seluruh tubuh melalui duktus thorasikus dan merupakan tempat favorit untuk metastasis keganasan.

Kelenjar Limfatik Thorak Kelenjar limfatik pada paru-paru : limf dialirkan dari jaringan paru-paru melalui nodus limfatikus subsegmental, segmental, lobar dan interlobar menuju ke nodus limfatikus hillus, di mana berlokasi di sekitar hilum. Aliran limfatik mengalir ke nodus limfatikus mediastinal. Kelenjar limf mediastinum : mereka terdiri dari beberapa kelompokkelompok nodus llimfatik, terutama sepanjang trakea, sepanjang esophagus dan diantara paru-paru dan diafragma. Di dalam nodus limfatikus mediastinum kelenjar berasal dari duktus limfatik di mana mengalirkan limf ke vena subklavia sinistra. Nodus limfatikus mediastinum sepanjang esophagus berhubungan erat denngan nodus limfatikus di abdomen sepanjang esophagus dan lambung. Fakta tersebut memfasilitasi penyebaran tumor-tumor melalui jalur limfatik dalam kasus keganasan pada lambung dan sebagian pada esophagus. Melalui mediastinum, drainase limfatik utama melalui organ abdomen melalui duktus thorasikus, di mana aliran utama limf dari abdomen adalah ke kelenjar tersebut.

D. MAKNA KLINIS Keganasan-keganasan pada organ-organ dalam dapat mencapai stadium lanjut sebelum memberikan gejala. Sebagai contoh kanker lambung dapat tidak bergejala namun sudah bermetastasis. Titik yang dapat terlihat di mana tumor sudah bermetastasis adalah pada nodus limfatikus supraklavikular kiri. Nodul limfatik supraklavkular kiri adalah nodul Virchow klasik karena nodul ini terletak pada sisi kiri leher di mana hampir seluruh drainase limfatik tubuh (dari duktus thorasikus) masuk kesirkulasi melalui vena subklavia kiri. Metastasis menyumbat duktus thorasikus dan menyebabkan terjadinya regurgitasi ke dalam sekeliling nodul contohnya menjadi nodul Virchow. Konsep lain adalah bahwa satu dari nodul supraklavikular sesuai dengan perjalanan akhir nodus sepanjang duktus thorasikus dan karenanya mengalami pembesaran. E. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari pembesaran nodul Virchow adalah limfoma, keganasankeganasan intra abdomen, kanker payudara dan infeksi (pada lengan). Sama halnya dengan pembesaran pada nodus limfatik supraklavikular kanan cenderung mengacu pada keganasan thoraks seperti kanker paru-paru dan kanker esophagus seperti limfoma Hodgkin. F. TERAPI Bila didapatkan ukuran nodus limfatikus > 1cm maka hal ini dikatakan abnormal, dan harus dilakukan biopsi untuk mengetahui jenis kelainannya. Biopsi pada nodus limfatikus memiliki dua cara : dengan hanya mengambil sebagian dari nodus atau mengangkat satu nodus sekaligus. Teknik Dilakukan insisi pada permukaan kulit yang dibawahnya nodus mengalami pembesaran dan jaringan sekitarnya secara hati-hati dissected away from the node. Harus memperhatikan jaringan saraf disekitarnya, terutama pada daerah sekitar leher. Untuk mempermudah pengangkatan nodus, dilakukan pengaitan dengan benang yang dikaitkan pada bagian tengah dari nodus, sehingga nodus dapat diangkat.

Radioterapi dan Kemoterapi Tindakan penyinaran dan kemoterapi dapat dilakukan apabila penyebab kanker primernya telah ditatalaksanai (e.g direseksi). Beberapa penelitian menunjukan, terdapat penurunan ukuran dari nodus limfatikus, setelah dilakukan beberapa kali siklus kemoterapi.