Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5657

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Dolor abdominal Concepto. El dolor abdominal es una causa muy

frecuente de consulta. Es un síntoma frecuente
agudo tanto en procesos intraabdominales como en
afecciones localizadas fuera de la cavidad
abdominal.
Y. Santisteban López, I. Hermida Lazcano,
C. Albaladejo Ortiz y A. Hernández Belmonte El dolor abdominal puede reflejar un proceso
Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. grave que implique una acción quirúrgica
urgente.

Etiopatogenia. La comprensión detallada de los

mecanismos anatómicos, fisiológicos y
etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es
Introducción y concepto esencial al enfrentarnos a estos pacientes. La
clasificación etiológica es compleja, pero hasta
El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta, un 40-50% de los pacientes con dolores
tanto en los centros de Atención Primaria como en los Ser- abdominales que acuden a Urgencias quedan sin
vicios de Urgencias hospitalarias. En estos últimos, dentro diagnóstico etiológico inicial: dolor abdominal
de las causas médicas, la consulta por trastornos digestivos inespecífico o no preocupante.
representa un 6,4% del total de las consultas; siendo el dolor
abdominal el síntoma más frecuente. En concordancia con Diagnóstico. El instrumento de mayor importancia
este dato, en Estados Unidos durante el año 2002 el dolor en la valoración de los enfermos con dolor
abdominal representó el 6,5% de las visitas a los Servicios de abdominal es la historia clínica, con un
Urgencias hospitalarias1, así como el 1,5% de las consultas interrogatorio bien dirigido, y una exploración
de Atención Primaria2. física completa y exhaustiva. El propósito de las
El dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede exploraciones complementarias es confirmar o
aparecer en la mayoría de los procesos intraabdominales; sin excluir las posibilidades diagnósticas que se
embargo puede aparecer como manifestación principal, al están considerando.
inicio o en la evolución de afecciones localizadas fuera de la
La ecografía abdominal es el método de imagen
cavidad abdominal. El elevado número de causas responsa-
de elección cuando se sospecha una patología
bles del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico ha-
de la vía biliar, renoureteral y pélvica. Es una
cen que, para el clínico que se enfrenta al paciente, el dolor
técnica de elección en los pacientes con
abdominal represente un gran desafío diagnóstico.
abdomen agudo.
En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como
un síntoma de un proceso intraabdominal grave, agudo o cró- Tratamiento. En los procesos abdominales que
nico exacerbado, que requiere habitualmente un tratamiento requieren tratamiento quirúrgico urgente lo
quirúrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo. esencial es asegurar la estabilidad hemodinámica.
Además, desde el punto de vista de gestión sanitaria, re- En los procesos abdominales que según su
presenta un porcentaje no desdeñable de consumo de recur- evolución y/o características pueden o no requerir
sos y del gasto global sanitario. tratamiento quirúrgico se recomienda el ingreso
Por todo lo anteriormente dicho y, sobre todo, debido a hospitalario y la observación con reevaluación
que puede que el tratamiento adecuado incluya una acción periódica. En los procesos abdominales sin
urgente, el objetivo de este artículo es la evaluación dirigida diagnóstico etiológico que no van a requerir
del dolor abdominal para conseguir un diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico se realizará una
adecuado que nos permita instaurar un tratamiento correcto observación domiciliaria.
lo antes posible.
Por último, recordar que hasta un 40-50% de los pacien-
tes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan
sin diagnóstico etiológico inicial. El dolor abdominal inespe-
cífico es la causa más frecuente de dolor abdominal; califica-
do también como dolor abdominal no preocupante. Se trata
de un cuadro de curso breve, autolimitado, localizado con
frecuencia en hemiabdomen superior, no atribuible a una

Medicine. 2007;9(88):5657-5664 5657

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5658
URGENCIAS (II)
etiología determinada y que no TABLA 1
Etiología del dolor abdominal por frecuencia
precisa de una intervención quirúr-
gica inmediata. Causas más frecuentes
Dolor abdominal inespecífico
Apendicitis aguda
Mecanismos Colecistitis aguda/cólico biliar
etiopatogénicos Obstrucción intestinal
Diverticulitis aguda
Pancreatitis aguda
La comprensión detallada de los
Úlcera perforada
mecanismos anatómicos, fisiológi-
Cólico ureteral
cos y etiopatogénicos básicos del
dolor abdominal es esencial en la
valoración de estos pacientes3,4.
Los mecanismos desencade-
nantes de dolor abdominal son me-
cánicos (tracción, distensión y estiramiento), inflamatorios e
isquémicos. Entre ellos la distensión es la forma más fre-
cuente y es importante que se produzca de manera brusca,
pues una instauración progresiva puede no provocar dolor.
Son múltiples los mediadores químicos relacionados con la
generación del dolor abdominal, incluyendo entre ellos la
sustancia P, la serotonina y las prostaglandinas e iones de
H+. Hay que tener en cuenta también la diferente sensibili-
dad de las estructuras intraabdominales; así, por ejemplo, la
mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación
dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de
presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y
existen unas zonas denominadas “áreas silenciosas” (cámara
gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se pro-
duce irritación peritoneal u obstrucción.
En el desarrollo embrionario, el tubo digestivo y sus órga-
nos relacionados se derivan del intestino anterior, medio y
posterior embrionario. El intestino anterior da lugar a bucofa-
ringe, esófago, estómago y la primera y segunda porción del
duodeno, así como al páncreas, hígado, árbol biliar y bazo. Del
intestino medio se originan las dos porciones distales del duo-
deno, yeyuno, íleon, apéndice, parte ascendente del colon y los
dos tercios proximales de la porción transversal de este último.
La parte distal del colon transverso, el colon descendente y sig-
moide, y el recto se derivan del intestino posterior. En la prác-
tica clínica, el dolor derivado del intestino anterior se aprecia
en el epigastrio, el derivado del intestino medio periumbilical
y aquel derivado del intestino posterior, en el hipogastrio.
Según el origen de la lesión y la vía de transmisión se dis-
tinguen tres tipos de dolor abdominal: visceral, parietal y re-
ferido.
El peritoneo se deriva del mesodermo. Consta de dos ho-
jas de células de doble capa que forman las capas peritonea-
les visceral y parietal, que están en continuidad pero tienen
inervación neural que se deriva por separado. La capa visce-
ral que cubre los órganos que protruyen hacia la cavidad ab-
dominal está inervada por el sistema nervioso autónomo
(tanto simpático como parasimpático). Esta inervación visce-
ral es bilateral, y el dolor transmitido por esos nervios se per-
cibe en la línea media. Los estímulos que tienen su origen en
la hoja visceral del peritoneo son conducidos por vía simpá-
tica hasta las astas posteriores de la médula y centros nervio-
sos superiores a través de fibras C. Estas fibras son transmi-
5658 Medicine. 2007;9(88):5657-5564
Causas menos frecuentes Otras causas infrecuentes
Origen vascular Vasculitis/enfermedad del
colágeno
Tromboembolismo pulmonar Porfiria aguda intermitente
Neumonía Insuficiencia suprarrenal
Peritonitis espontánea Diabetes mellitus descompensada
Rotura esplénica Enfermedad inflamatoria intestinal
Origen ginecológico Pielonefritis aguda
Torsión vesícula biliar Absceso abdominal
Colon irritable Intoxicación por metales pesados
Hepatitis
Gastroenteritis
sores lentos y producen dolor sordo, cólico e insidioso, ca-
racterístico del dolor visceral. De la misma forma, la capa pa-
rietal cubre las superficies internas de las paredes abdomina-
les, y está inervada por nervios somáticos de origen espinal,
que producen sensación de dolor en el área desde la cual se
origina, es un dolor localizado. La estimulación de las termi-
naciones sensitivas de la hoja parietal del peritoneo es con-
ducida por fibras somáticas pertenecientes al nervio frénico
y a los nervios intercostales y lumbares, que surgen de los
nervios espinales T7 a L2. Estas fibras son de tipo A delta
que característicamente son transmisores de conducción rá-
pida dando lugar al dolor agudo e intenso que define al do-
lor parietal. En el dolor referido los estímulos procedentes
de las vísceras confluyen en las astas posteriores con los estí-
mulos somáticos procedentes de localizaciones anatómicas
alejadas y, en la corteza, son interpretados erróneamente
como si se hubiesen originado en la superficie cutánea.
Etiología
La mayoría de las enfermedades que tienen repercusión sis-
témica cursan con dolor abdominal agudo en algún momen-
to de su evolución. Es importante reseñar que las causas qui-
rúrgicas tienen siempre una localización intraabdominal,
mientras que las causas médicas pueden tener su origen a ni-
vel intra o extraabdominal.
La clasificación etiológica es compleja, pero en la tabla 1
se incluyen aquellas que se presentan con mayor frecuencia
en la práctica médica diaria. En general, podemos decir que
en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor ab-
dominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdomi-
nal inespecífico, apendicitis y colecistitis aguda/cólico biliar.
Hasta el 90% de las posibles etiologías lo completamos con
la obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda,
úlcera perforada y cólico renoureteral, representando el res-
to de las causas el restante 10%.
Valoración clínica
Antes de comenzar de lleno con la descripción de aquellos
aspectos que nos sirven de guía para el diagnóstico del dolor
 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5659

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

abdominal queremos hacer hinca- TABLA 2

Forma de instauración del dolor abdominal
pié en que el instrumento de mayor
importancia en la valoración de los Instauración brusca Instauración rápida Instauración gradual
enfermos con dolor abdominal es Embolia mesentérica Trombosis arterial mesentérica Obstrucción intestinal
la historia clínica, con un interro- Vólvulo colónico o gástrico Trombosis venosa mesentérica Apendicitis
gatorio bien dirigido y una ex- Perforación de úlcera péptica Perforación de víscera hueca Hernia abdominal estrangulada
ploración física completa y exhaus- Infarto de algún órgano abdominal Estrangulación de víscera hueca Colecistitis
tiva. IAM Pancreatitis Pancreatitis
TEP Colecistitis aguda Diverticulitis
Aneurisma aórtico disecante Cólico biliar y renal Perforación tumor digestivo
Estado general Rotura de embarazo ectópico Diverticulitis Isquemia intestina
Neumotórax espontáneo Apendicitis Gastroenteritis
El primer paso que debemos tomar Obstrucción intestinal alta Retención urinaria
ante todo dolor abdominal agudo Obstrucción intestinal baja
debe ser la evaluación del estado Salpingitis

general del paciente, con el objeti- IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar.

vo de descartar la presencia de una

alteración hemodinámica (hipo-
tensión, mala perfusión, taquicardia), alteración del nivel de
conciencia o dificultad respiratoria. La presencia de algunos
de estos signos indica gravedad y, en la mayoría de los casos,
la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Además esta va-
loración debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en
los casos de etiología oscura de más de seis horas de evolu-
ción y/o que presenten deterioro rápido del estado general
deberemos considerar nuevamente el tratamiento quirúr-
gico.
Edad y sexo
La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologías y
hacer poco probables otras. Así, mientras ante un cuadro
obstructivo en los niños de corta edad debe plantearse la pre-
sencia de una malformación congénita o una invaginación
intestinal, en los pacientes ancianos nos hará sospechar la
existencia de un proceso neoplásico. Otra consideración im-
portante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el
paciente anciano, en el que característicamente encontramos
aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos, la pre-
sentación clínica es más inespecífica y habitualmente cuando
consultan tienen una historia más larga de dolor abdominal
respecto a los pacientes más jóvenes5. Es en este grupo de
edad donde el dolor abdominal presenta una mayor tasa de
morbilidad y mortalidad6.
Antecedentes personales y familiares
En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares,
que pueden orientarnos hacia trastornos metabólicos o san-
guíneos hereditarios y personales (patología gastrointestinal
o genitourinaria previa, intervenciones quirúrgicas, viajes re-
cientes, hábitos tóxicos, etc.). En el sexo femenino interrogar
sobre la historia menstrual y la fecha de la última regla. Un
especial interés tiene la toma de fármacos (anticoagulantes,
antibióticos, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos
[AINE], etc.) que pueden ser los causantes del dolor o modi-
ficar sus características.
Características del dolor
En el interrogatorio sobre el dolor debemos insistir sobre la
forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor desenca-
denante, carácter e intensidad, localización e irradiación (ta-
bla 3) y factores modificadores (tos, movimientos, ingesta,
etc.). La localización del dolor ha demostrado tener una alta
sensibilidad en la mayoría de los procesos abdominales. Por
el contrario, la intensidad del dolor es un parámetro de difí-
cil valoración, pudiendo no estar en correlación con la gra-
vedad del cuadro. Como hemos comentado previamente, se
distinguen tres tipos de dolor abdominal según su mecanis-
mo patogénico.
Dolor visceral
Los datos clínicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo
visceral son el carácter sordo, a veces cólico, localizado en la
línea media o a ambos lados de la misma y que no aumenta
con los movimientos. Con frecuencia se acompaña de sínto-
mas vegetativos y en la exploración destaca la ausencia de
contractura abdominal.
Dolor parietal
El dolor parietal se presenta localizado o generalizado, au-
menta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la in-
movilidad), encontramos contractura muscular en la explora-
ción y se acompaña de síntomas vegetativos. Por último,
reseñar que los problemas viscerales inflamatorios o isqué-
micos que en su evolución implican al peritoneo se manifies-
tan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo poste-
riormente convertirse en dolor tipo parietal.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son los síntomas que más común-
mente acompañan al dolor abdominal. La cronología del vó-
mito puede tener importancia diagnóstica; así cuando el vó-
mito está originado por la inflamación brusca pe-
ritoneal visceral o parietal éste se produce precozmen-
te, pero habitualmente sigue al dolor. En el vómito por obs-

Medicine. 2007;9(88):5657-5664 5659

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5660

URGENCIAS (II)

TABLA 3
Localización e irradiación del dolor abdominal

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

Patología Irradiación Patología Irradiación Patología Irradiación
Colelitiasis Espalda, RGE, esofagitis Retroesternal Rotura esplénica
Colecistitis hombro derecho, Espasmo mandíbula Absceso esplénico
Colangitis epigastrio Rotura esófago espalda AAA
Gastritis IAM
Hepatitis aguda Hombro y GEA
Hepatomegalia escápula derecha Perforación gástrica Espalda si es
Absceso hepático Úlcera duodenal Úlcera gástrica posterior
Absceso subfrénico Gastritis

Úlcera duodenal Pancreatitis aguda Mesogastrio, Pancreatitis Epigastrio, mesogastrio,

perforada hiponcondrios y espalda hipocondrios y espalda

Pancreatitis aguda, Epigastrio, Inicio apendicitis FID Perforación de colon Infraumbilical

hipocondrios y mesogastrio, Isquemia mesentérica mesogastrio
espalda Rotura de AAA Pielonefritis Flanco izquierdo y
IAM CN izquierdo genitales
Apendicitis retrocecal Flanco derecho y Pericarditis Neumonía
Pielonefritis genitales Derrame pleural
Neumonía basal
Derrame pleural
Flanco derecho Mesogastrio Flanco izquierdo
Patología Irradiación Patología Irradiación Patología Irradiación
CN Inicio apendicitis FID CN
ITU ITU
Úlcera duodenal Epigastrio, difuso

GEA
Diverticulitis
Obstrucción intestinal

Isquemia mesentérica Difuso

Rotura AAA Espalda, cadera y flanco

Pancreatitis aguda Epigastrio,

hipocondrios y espalda
Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda
Patología Irradiación Patología Irradiación Patología Irradiación
Apendicitis ITU Diverticulitis
Adenitis mesentérica EII EII o ileítis
EII Patología anexial Vólvulo
Colecistitis Diverticulitis
Perforación de colon Infraumbilical, lado de la lesión
Diverticulitis cecal Infraumbilical, Absceso de psoas Patología anexial
Vólvulo cecal lado de la lesión
Litiasis ureteral Flanco y genitales
Perforación colon ITU
Patología anexial
Absceso de psoas Orquiepidedimitis Genitales
Torsión testicular
Litiasis ureteral Flanco y
ITU genitales

Orquiepidedimitis Genitales
Torsión testicular
AAA: aneurisma de aorta abdominal; CN: cólico nefrítico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IAM: infarto agudo de miocardio; ITU: infección del tracto urinario; FID: fosa ilíaca derecha;
RGE: reflujo gastroesofágico.

5660 Medicine. 2007;9(88):5657-5564

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5661
trucción del tracto gastrointestinal las características del
contenido pueden ser útiles para distinguir el nivel obstruc-
tivo. No hay que olvidar que el vómito puede tener su origen
en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes
politraumatizados. Además, hay que tener en cuenta el factor
personal; así en los ancianos las náuseas, sobre todo si son in-
tensas y persistentes, son equivalentes al vómito.
Hábito intestinal y características de las
deposiciones
De igual manera que las características del dolor y del vómi-
to, la modificación del hábito intestinal es esencial para la
orientación diagnóstica. La diarrea, el estreñimiento o la he-
morragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obs-
trucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios
o isquémicos.
Síntomas extradigestivos
Además de los síntomas digestivos descritos el dolor abdo-
minal puede acompañarse de síntomas extradigestivos: uri-
narios (disuria, hematuria...), respiratorios (tos, disnea...), gi-
necológicos (leucorrea, amenorrea...), pérdida de peso,
síndrome confusional y síncope. La búsqueda de éstos puede
inclinarnos hacia un diagnóstico definitivo.
Exploración física
Junto con la historia clínica, otro pilar básico en la valoración
del paciente con dolor abdominal es la exploración física. Con
el examen físico, junto con la anamnesis, el médico es capaz
de diferenciar el dolor de origen orgánico del funcional en
cerca del 80% de los pacientes7,8. Es evidente que no aportan
la sensibilidad ni especificidad de la tomografía computariza-
da (TC) pero no representan riesgo para el paciente, no ge-
neran coste ni precisan excesivo tiempo para su realización.
El objetivo de este apartado es aportar unos puntos clave
que sirvan de guía al clínico que se enfrenta al paciente con
dolor abdominal.
Exploración general
Nunca insistiremos lo suficiente sobre la importancia de la
detección precoz de los signos y síntomas de compromiso vi-
tal y urgencia. Las constantes vitales, la clásica “facies hipo-
crática” y la actitud del enfermo en la cama pueden aportar
datos orientadores. Típicamente, el paciente con dolor vis-
ceral suele estar inquieto y agitado, mientras que aquel con
dolor parietal permanece inmóvil. Si aparece una fiebre su-
perior a 39 ºC de inicio sugiere que se trata de un proceso in-
feccioso en zonas muy vascularizadas. Si la fiebre es discreta
y tardía se trata de procesos inflamatorios y localizados. Por
el contrario, si se presenta de manera tardía, es moderada y
persistente se debe a procesos primariamente no infecciosos.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
En los extremos de la vida o en pacientes sépticos, la hipo-
termia puede ser signo de un proceso intraabdominal.
En la inspección general de la piel y de las mucosas po-
demos encontrar alteraciones propias de ciertas enfermeda-
des sistémicas (Addison, porfirias, saturnismo, hiperlipemia y
vasculitis). La presencia de ictericia habla a favor de una afec-
tación hepatobiliar o anemia hemolítica. Si nos encontramos
con palidez cutánea sin hemorragia externa o hematomas
evolucionados debemos pensar en una rotura esplénica, he-
pática o hemoperitoneo.
Otros exámenes imprescindibles, no referidos al abdo-
men, son la exploración cardiopulmonar, palpación de pulsos
periféricos y la exploración de la columna.
Exploración abdominal
Centrándonos en el abdomen es indispensable tomarse el
tiempo necesario para hacer una buena exploración.
Inspección
En la inspección se debe descubrir la totalidad del abdomen,
incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regio-
nes inguinales. En primer término se observa el color de la
piel y la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia
el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan averiguar
el antecedente de patología abdominal previa (por ejemplo:
apendicitis). Se debe observar el contorno abdominal, si exis-
te distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el
grado de tensión en la pared abdominal. Una grave disten-
sión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a
peritonitis generalizada.
Ruidos intestinales
Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el
abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden
tener valor y por tanto se les debe conceder tiempo suficien-
te, al menos un minuto. Debe registrarse la intensidad, fre-
cuencia y tono de los ruidos intestinales. Aunque en térmi-
nos generales la ausencia completa de ruidos intestinales es
un signo de íleo paralítico o de peritonitis generalizada y los
sonidos intestinales aumentados son propios de la obstruc-
ción intestinal mecánica y de la gastroenteritis aguda, existen
un gran número de excepciones a estas reglas, por lo que se
considera que son signos poco fiables. En la auscultación
también podemos detectar la presencia de soplos abdomina-
les (hepatitis aguda alcohólica, aneurisma...) o roces (infartos
esplénicos); aunque estos signos tienen escasa exactitud diag-
nóstica9.
Percusión
La percusión permite averiguar si la distensión abdominal
obedece a líquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo di-
fuso, en la mayoría de los casos, obedece a la presencia de
una obstrucción abdominal intestinal. La percusión de vísce-
ras sólidas, como el bazo o el hígado, permite establecer clí-
nicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es
característica de la presencia de aire libre intraperitoneal se-
cundaria a la ruptura de una víscera hueca (más frecuente-
Medicine. 2007;9(88):5657-5664 5661
 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5662
URGENCIAS (II)
mente el estómago, el duodeno o el colon). La percusión de
las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de
menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más in-
tenso, permite evaluar la irritación peritoneal.
Palpación
La palpación puede considerarse la maniobra más rentable.
Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinan-
do todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractu-
ra abdominal y localizando de manera exacta la zona de do-
lor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente.
La presencia de contractura muscular, localizada o generali-
zada, es una respuesta de la musculatura causada por la irri-
tación peritoneal. Es importante señalar que puede ser míni-
ma o incluso estar ausente a pesar de existir un compromiso
peritoneal en pacientes ancianos, obesos, multíparas, pacien-
tes con tratamiento esteroideo prolongado o analgésico, en
el infarto mesentérico, hemorragia intraabdominal así como
cuando la inflamación está localizada a nivel pélvico. Sin em-
bargo, en ocasiones, la contractura muscular es el resultado
de un proceso que se limita a la pared abdominal. Sin entrar
en la descripción semiológica, se describen diversas manio-
bras exploratorias para buscar inflamación intraabdominal
(signos de Blumberg, psoas, obturador..) y para tratar de di-
ferenciar si la causa es intramural. La palpación profunda
pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, her-
nias, masas o tumoraciones. No olvidar la búsqueda de los
pulsos femorales.
Tacto rectal
Por último, a pesar de que hay estudios que sugieren que la
realización del tacto rectal de manera rutinaria no es necesa-
ria, la mayoría de los autores defienden que es crucial en la
valoración del dolor abdominal10. En la inspección podemos
encontrar fisuras, hemorroides o abscesos que justifiquen la
clínica. En la palpación podemos encontrar prominencias
provocadas por colecciones en el espacio perirrectal o dolor
en el fondo de saco de Douglas (signo de irritación perito-
neal). En el varón aportará información sobre la próstata y
en la mujer del cuello uterino. Siempre observar el dedo del
guante, prestando especial interés a las características de las
heces. Concluyendo, aunque al examen rectal le falta sensi-
bilidad y especificidad, puede ofrecernos ayuda en las pre-
sentaciones clínicas inespecíficas o de diagnóstico oscuro.
Exploración ginecológica
A diferencia del tacto rectal, la exploración ginecológica
debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la histo-
ria clínica o por la exploración, encontremos datos orienta-
dores hacia una patología ginecológica.
Exploraciones complementarias
El propósito de las exploraciones complementarias es confir-
mar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están con-
siderando, porque en menos de un 10% de los pacientes mo-
difican la impresión clínica. Las pruebas complementarias en
ningún caso deben reemplazar un interrogatorio y examen
5662 Medicine. 2007;9(88):5657-5564
físico apropiados. No deben solicitarse de manera rutinaria
sino en relación con la clínica del paciente cuando puedan
influir de manera directa y significativa sobre la actitud que
se va a adoptar con el paciente.
Analítica
Las pruebas de laboratorio se solicitan por dos razones pri-
marias: ayudar al diagnóstico o asistir en la preparación del
enfermo para una intervención quirúrgica. En casi todas las
situaciones se obtendrán: hemograma, bioquímica básica,
coagulación y gasometría venosa y sistemático de orina.
Aunque en las primeras horas puede no alterarse, el des-
censo del hematocrito y la hemoglobina tiene interés cuan-
do se sospeche un problema hemorrágico. Como dato indi-
recto el hematocrito refleja el estado de hidratación del
paciente. En los procesos inflamatorios agudos, infecciosos o
vasculares, puede encontrarse leucocitosis y neutrofilia; sin
embargo, algunas de estas enfermedades pueden cursar con
recuento leucocitario normal o aún bajo, como ocurre en los
estados sépticos y en las edades avanzadas, hecho, por otro
lado, asociado a un peor pronóstico. La presencia de pla--
quetopenia en un dolor abdominal orienta hacia sepsis o hi-
peresplenismo. Como conclusión, en la práctica un hemogra-
ma normal no descarta por sí mismo el origen quirúrgico del
proceso.
Entre otros valores que nos aporta el estudio bioquími-
co, el hallazgo de una glucemia elevada puede reflejar sola-
mente la respuesta metabólica a una infección. No obstante,
en un paciente diabético puede ser, en sí misma, el origen del
dolor abdominal. La urea y la creatinina están más encami-
nadas a establecer el estado de la función renal que a confir-
mar un diagnóstico etiológico. La determinación de los elec-
trolitos y la gasometría deben reservarse para los casos que
requieran la valoración del estado hidrosalino y ácido-base;
fundamentalmente cuando se trate de una obstrucción intes-
tinal o diagnósticos difíciles. La elevación de la transaminasa
glutamicoxalacética (GOT) y la bilirrubina puede orientar-
nos hacia procesos inflamatorios u obstructivos hepáticos o
de vía biliar. Cuando el dolor esté localizado en el hemiab-
domen superior, fundamentalmente en pacientes ancianos,
diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular, se deter-
minan enzimas cardíacas que, junto a los hallazgos en el elec-
trocardiograma (ECG), servirán para descartar una patología
isquémica cardíaca.
La medición de la amilasa en plasma posee un valor
diagnóstico relativo. Se eleva en el 80% de las pancreatitis
agudas, pero también la encontramos elevada en el 40% de
los procesos abdominales agudos no pancreáticos. De ma-
nera práctica, con cifras inferiores a 500 U/l la pancreatitis
es improbable y sólo si es superior a 2.000 U/l podemos
diagnosticar con seguridad una pancreatitis aguda. Por otra
parte, podemos encontrar cifras normales de amilasa en el
curso de una pancreatitis aguda cuando existe hiperlipemia,
alcoholismo, en pacientes ancianos o si se demora el diag-
nóstico entre tres y cinco días. La amilasa en orina se corre-
laciona con las concentraciones de amilasemia y es preferi-
ble medirla en la orina de dos horas, expresándola en
 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5663

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

U/hora. El cálculo de amilasa/cre- TABLA 4

Criterios de tratamiento quirúrgico
atinina se encuentra elevado en
multitud de procesos no pancreáti- Tratamiento quirúrgico urgente Tratamiento quirúrgico según evolución
cos, por lo que tiene un valor diag- Peritonitis localizada o difusa Colecistitis aguda
nóstico relativo. Absceso no drenable percutáneamente Pancreatitis aguda
En el estudio completo de ori- Distensión abdominal progresiva por obstrucción Diverticulitis aguda
na la leucocituria aislada puede Obstrucción intestinal completa Megacolon tóxico
presentarse cuando existe una in- Isquemia intestinal Rotura de quiste ovárico
flamación de los órganos adyacen- Aneurisma aórtico complicado Salpingitis aguda
tes al tracto urinario, pero si se Neumoperitoneo
acompaña de piuria sugieren la Masa inflamatoria o sepsis
presencia de infección. El hallazgo
de densidad urinaria elevada es re-
flejo del estado de deshidratación. La hematuria es siempre Laparatomía exploratoria
anormal. Cuando el recuento de hematíes es bajo sugiere el
diagnóstico de cólico renoureteral o infección urinaria, pero Actualmente la laparotomía exploratoria está indicada en los
cuando es mayor habrá que descartar el origen traumático o pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa
neoplásico. No olvidar realizar una prueba de embarazo en etiológica, a pesar de realizar las exploraciones complemen-
mujeres en edad fértil con dolor abdominal en hemiabdomen tarias pertinentes20,21. Ésta permite no sólo la detección de la
inferior. causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte, no se
ha demostrado ningún beneficio de esta técnica en el dolor
abdominal agudo inespecífico cuando se compara con la ob-
Pruebas de imagen servación clínica22.

A pesar de la existencia de estudios de imagen más sensibles

(ecografía/TC) la radiografía simple debe ser el estudio ini-
cial por la rapidez de la obtención del resultado y el bajo cos-
Tratamiento
te que supone. Tiene especial interés en aquellos pacientes
Si bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico de-
en los que se sospecha la existencia de una obstrucción intes-
finitivo antes de sentar la indicación terapéutica, esto puede
tinal, perforación de una víscera hueca o ingestión de un
resultar imposible en situaciones de urgencia. Entonces, la
cuerpo extraño. Las proyecciones que habrá que solicitar son
consideración esencial es determinar si se requiere o no una
radiografía de abdomen en decúbito y bipedestación y radio-
cirugía urgente, siendo éste el principal factor pronóstico en
grafía de tórax en bipedestación (en su defecto, decúbito la-
el dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tem-
teral abdominal). La radiografía abdominal es diagnóstica
pranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos (ta-
hasta en un 60% de los casos de sospecha de obstrucción de
bla 4):
intestino delgado11,12. Con ciertas limitaciones, la localiza-
ción, volumen y distribución del aire intraluminal, la presen-
cia y distribución de los niveles hidroaéreos y el diámetro lu- Procesos abdominales que requieren
minal pueden ayudarnos a diferenciar entre un proceso
obstructivo y no obstructivo (íleo, pseudo-obstrucción y va-
tratamiento quirúrgico urgente
riante de la normalidad). La sensibilidad de la radiografía
En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinámica
para detectar aire libre en la cavidad abdominal depende del
con la canalización de una vía periférica y la administración
volumen de aire. Si el volumen es grande, como el que se es-
de sueroterapia con dosis y tipo de solución en función de
pera en la perforación de una víscera hueca, la sensibilidad
la situación clínica del paciente y la patología de base. Si
llega a ser del 100%13. La radiografía de tórax permite des-
fuera necesario se colocará una sonda nasogástrica para la
cartar procesos pleuropulmonares que pueden ser causa o
descompresión gastrointestinal. Se administrará un trata-
manifestarse como dolor abdominal.
miento empírico antibiótico previo a la intervención qui-
La ecografía abdominal es una técnica inocua y de alta
rúrgica.
rentabilidad en manos experimentadas. Es el método de ima-
gen de elección cuando se sospecha una patología de la vía
biliar, renoureteral y pélvica. Además permite visualizar la Procesos abdominales que según su evolución
presencia de líquido libre intraperitoneal.
La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad para el
y/o características pueden o no requerir
diagnóstico de la mayoría de las causas de dolor abdomi- tratamiento quirúrgico
nal14. Es una técnica rápida y de elección en los pacientes
con abdomen agudo, sugiriendo diagnósticos alternativos Se recomienda el ingreso hospitalario y la observación con
cuando la sospecha clínica no es confirmada15,16. La intro- reevaluación periódica. Ante una sospecha clínica específica
ducción de la TC multicorte aporta ventajas diagnósticas se iniciará un tratamiento médico y se mantendrá la observa-
adicionales17-19. ción.

Medicine. 2007;9(88):5657-5664 5663

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

01 ACT 88 5657-5664)).qxp 16/10/07 13:21 Página 5664

URGENCIAS (II)

Procesos abdominales sin diagnóstico ✔

8. •• Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relations-
hip between abdominal pain regions and specific disease: an epide-
etiológico que no van a requerir tratamiento miogic approach to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7(1):27-32.
quirúrgico ✔9. • Martin RF, Rossi RL. The acute abdomen. An overview and al-
gorithms. Surg Clin North Am. 1997;77(6):1227-43.
✔
10. Manimaran N, Galland RB. Significance of rutine digital rectal examina-
tion in adults presenting with abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl.
En este caso se realizará una observación domiciliaria, 2004;86 (4):292-5.
recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolución ✔
11. Maglinte DD, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ. The role of radio-
graphy in the diagnosis of small bowel obstruction. AJR Am J Roentge-
es desfavorable. Como norma general, los analgésicos sólo nol. 1997;168 (5):1171-80.
deben administrarse después de un diagnóstico de certeza. ✔
12. Miller RE, Nelson SW. The roentographic demostration of tiny amounts
of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies. AJR Am J
Roentgenol. 1971;112(3):574-85.
✔
13. • Billitier AJ, Abrams BJ, Bruneto A. Radiographyc imaging for
the patient in the emergency department with abdominal com-
Bibliografía plaints. Emerg Med Clin North Am. 1996;14 (4):789-850.
✔
14. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute
nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography
• Importante •• Muy importante compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-64.
✔
15. Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal
✔ Metaanálisis CT vs uprigh chest film. J Comput Assit Tomogr. 1992;16(5):713-6.

✔ Ensayo clínico controlado ✔

16. Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrast-
enhanced computed tomography on diagnosis management of acute ab-
✔ Epidemiología ✔
domen in adults. Clin Radiol. 2002;57(6):507-13.
17. • Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detec-
tor computed tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;
15(12):2435-47.
✔
1. McCraig L, Burt CW. National ambulatory medical care survey: 2002
emergency department summary. Advanced date. 2004;340.
✔
18. • Federle MP. CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol.
2005;15 Supl 4:D100-4.
✔
2. Woodnell DA, Cherry DK. National ambulatory medical care survay:
2002 emergency department summary. Advanced date. 2004;340.
✔
19. Lee CC, Golub R, Singer AJ, Cantu R Jr, Levinson H. Routine ver-
sus selective abdominal computed tomography scan in the evalua-
✔
3. •• Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim
Care. 2006;33(3):659-84.
tion of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial.
Acad Emerg Med. 2007;14(2):117-22.
✔
4. •• Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin
North Am. 2006;90(3):481-503.
✔
20. Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnos-
tic laparoscopy in acute abdomen. Chirurg. 2006;77(11):981-5.
✔
5. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Acute abdominal pain among el-
derly patients. Gerontology. 2006;52(6):339-44.
✔ ••
21. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G,
Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emer-
✔
6. • Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older
patients. Am Fam Physician. 2006;74(9):1537-44.
gencies: evidence-based guidelines of the European Association for
Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):14-29.
✔
7. Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judg-
ment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic
✔ ••
22. Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acu-
te nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial com-
and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med. paring early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg.
1997;12(8):459-65. 2006;244(6):881-6; discussion 886-8.

5664 Medicine. 2007;9(88):5657-5564