Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS STEMI

Disusun oleh : EKA NARSUSI 08310088

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN JANTUNG RSUD 45 KUNINGAN 2013

1. Identitas Nama Usia : Tn. D : 53 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan Agama Alamat Masuk RS Tgl periksa : supir : Islam : Cigintung, Kuningan : 12 September 2013 jam 15.30 WIB : 12 September 2013 jam 19.30 WIB

2. Ananmnesis a. Keluhan utama: Dada sebelah kiri terasa panas b. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh dada sebelah kiri terasa panas sejak 1,5 jam SMRS, panas dirasakan seperti terbakar dan lehar terasa seperti dicekik. Panas pada dada sebelah kiri dirasakan menjalar ke bahu. Keluhan ini muncul tiba-tiba ketika pasien sedang makan biskuit dan keluhan ini tidak berkurang saat pasien istirahat. Dada panas tidak bertambah berat saat menarik nafas dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan ini juga disertai keringat dingin, mual, muntah dan badan lemas. Muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi makanan. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien dan tidak pernah ada keluhan nyari dada sebelumnya. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas.

c. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat diabetes melitus Dislipidemia ?

d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi, dan DM

e. Riwayat habituasi Os biasa merokok 8 batang setiap hari sejak 35 tahun yang lalu.

3. Pemeriksaan fisik Ku : tampak sakit berat Ks : composmentis Vital sign : T N R S : 90/60 mmhg : 48 x/menit : 24 x/menit : 36 0 c

Status generalis Kepala Mata : rambut hitam, sulit dicabut : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), Refleks cahaya (+/+) Hidung Mulut Leher : sekret (-/-), deviasi (-/-) : lidah kotor (-) : JVP : 5 + 2 cmH2O

Trakea : di tengah KGB : tidak teraba membesar Bruit (-) Thorax :

Paru-paru Inspeksi :bentuk dan gerak simetris ka=ki, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Palpasi : vokal fremitus ka=ki Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikular breathing sound (+/+) ka=ki, Rhonki (-/-), wheezing (-/-), vocal resonance ka=ki

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas atas jantung sonor ke redup di ICS 2 linea parasternal sinistra Batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 linea parasternal dextra Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 linea midclavicula sinistra Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : cembung, sikatrik (-) : Bising usus (+) : Supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(+) : timpani seluruh lapang abdomen Pinggang jantung sonor ke redup ICS 4 linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-). Gallop (-)

Ekstremitas : tidak ada edema ekstremitas, akral dingin, CRT >2 detik

4. Pemeriksaan penunjang LABORATORIUM Hb Hematokrit Leukosit Trombosit : 14,5 g/dl : 40,8% : 12.500/mm3 : 302.000/mm3

GDS SGOT SGPT Natrium Kalium Cl Troponin

: 192 mg/dl : 32 : 19 : 144 mmol/L : 3,9 mmol/L : 112 mmol/L : negatif

EKG ( 12 September 2013)

Sinus bradikardi, axis tidak bisa dinilai, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 60 x/mnt, ST elevasi di II,III, AVF, ST depresi di aVL,V2-6, LVH(-)

Foto rontgen

CTR 57 % 5. Diagnosa kerja STEMI inferior + syok kardiogenik, Killip 4

6. Usulan Pemeriksaan Profil Lipid Echocardiografi

7. Terapi - tirah baring setengah duduk - O2 4-6 liter/menit - IVFD NaCl guyur 1 kolf tensi 90/p mmHg, guyur 1 kolf lagi tensi 100/80 mmHg - IVFD 1 amp orasic + 1 amp torasic dalam Nacl 100 cc, 8 jam/ kolf - Pethidin 25 mg dalam 10cc aquabides 10 menit iv slow - Fluxum inj 2 x 0,6 cc iv (2hr),selanjutnya 2x0,6 cc scpu - Aspilet 4 tab gerus lanjut 2 x 1 tab - CPG 4 tab gerus lanjut 1 x 1 tab - Ranitidin inj 2 x 1amp iv - Inpepsa syr 3 x 1 cth - Alprazolam 0,5 mg - -1 tab - Simfastatin 20 mg 2x1

8. Prognosis Quo Ad vitam Quo Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam

Sinus rhythm, axis LAD, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 84 x/mnt, ST elevasi di II,III, AVF, V1-4, LVH(-)

Sinus rhythm, axis normal, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 75 x/mnt, ST elevasi di V1-4, LVH(-)

` Sinus rhythm, axis normal, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 93 x/mnt, ST elevasi di III dan V1, LVH(+)

Sinus rhythm, axis normal, p wave (0,08), PR interval (0,16), QRS duration (0,08), QRS rate 72 x/mnt, LVH(-)