Tag

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Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

J. Bobes M. P. G.-Portilla P. A. Siz M. T. Bascarn M. Bousoo
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Evolucin conceptual y nosogrfica..................... 3-27 Epidemiologa.................................................. 28-44 Comorbilidad: el espectro ansiedad-depresin.... 45-63 Etiopatogenia.................................................. 64-79 Aspectos clnicos.............................................. 80-99 TAG en ancianos...........................................100-114 Evaluacin psicomtrica................................ 115-142 Aspectos teraputicos................................... 143-224 Impacto del TAG.......................................... 225-236 Bibliografa.................................................. 237-247
1. Evolucin conceptual y nosogrfica

S. Kierkegaard........................................................ 4 E. Hecker............................................................... 5 S. Freud.............................................................. 6-8 J. J. Lpez Ibor....................................................... 9 D.F. Klein......................................................... 10-11 DSM................................................................ 12-23 CIE-10 ............................................................ 24-25 Situacin actual y expectativas ......................... 26-27
S. Kierkegaard (1813-1885)
La publicacin, en 1844, de su libro El concepto de la angustia hizo que el estudio de esta vivencia trascendental para el ser humano pasara del campo de la metafsica al de la psicologa
E. Hecker (1893)
Describe el concepto, aunque no establece la condicin de divisible o subtipificable en funcin de la forma de presentacin brusca o la relacin con el entorno
Hecker, 1893
S. Freud (1856- 1939)

En uno de sus primeros textos psicoanalticos (1895) propone separar de la neurastenia de Georges Miller Beard cierto complejo sintomtico bajo el nombre de neurosis de angustia (Angst Neurose) Introduce el concepto en el campo de la psicopatologa y, en cierto modo, en el de la neurobiologa
Freud, 1895
Caractersticas comunes en las neurosis de ansiedad de Freud

Irritabilidad general Expectacin aprensiva Angustia flotante Crisis de angustia Terror nocturno

Vrtigo Desarrollo de fobias Trastornos gastrointestinales Parestesias Tendencia a la cronicidad
Matices lingusticos
Los traductores de Freud al ingls, al disponer slo de una palabra, anxiety, para abarcar los matices que las lenguas latinas expresan como ansiedad y angustia, han traducido crisis de angustia por panic attack, locucin que veremos aparecer de nuevo casi un siglo ms tarde
J. J. Lpez Ibor (1906-1991)

En 1950, formula el concepto de angustia vital, centrado en la patologa psicosomtica, apoyndose en las dos tendencias principales de la poca, existencialismo y psicodinmica
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D. F. Klein (1964)
La publicacin de su artculo Delineation of two drug responsive anxiety syndromes cambia por completo la nosografa de este importante captulo de la psicopatologa Propone modelos biolgicos para determinar cules son los tratamientos farmacolgicos adecuados para dos anxiety disorders
Klein, 1964
Contina
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D. F. Klein (1964) (cont.)

Se establecen lazos entre las crisis de angustia o ataques de pnico y el cuadro descrito en 1871 por Karl Westphal (1833-1890) como agorafobia Se individualiza como entidad propia el generalized anxiety disorder, en el que se incluye el overanxious
disorder of childhood
Klein, 1964
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Criterios diagnsticos DSM-III

A. Ansiedad persistente y generalizada que se manifiesta por sntomas de 3 de las 4 categoras siguientes: 1. Tensin motora 2. Hiperactividad vegetativa 3. Expectacin aprensiva 4. Vigilancia y escrutinio B. El estado de nimo ansioso est presente continuamente durante al menos 1 mes C. No es debido a ningn otro trastorno mental del tipo trastorno depresivo o esquizofrnico D. Edad 18 aos
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Criterios diagnsticos DSM-III-R

A. Ansiedad y preocupacin no realistas o excesivas en torno a 2 o ms circunstancias vitales. El trastorno se ha presentado por lo menos durante 6 meses la mayor parte de los das B. Si existe otro trastorno mental del Eje I la ansiedad y preocupacin no se deben a l C. No se presenta slo en el curso de un trastorno del estado de nimo o un trastorno psictico
Contina
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Criterios diagnsticos DSM-III-R (cont.)

D. Existen al menos 6, de un listado de 18 sntomas, agrupados en 3 categoras, cuando el sujeto est ansioso: (1) tensin motora (2) hiperactividad vegetativa (3) hipervigilancia E. No hay un factor orgnico que haya iniciado o mantenido el cuadro
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Criterios diagnsticos DSM-IV

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (ms de 6 meses) B. Estado de constante preocupacin difcil de controlar C. Tres o ms de los siguientes sntomas (1) inquietud o impaciencia (2) fatigabilidad fcil (3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco (4) irritabilidad (5) tensin muscular (6) alteraciones del sueo
Contina
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Criterios diagnsticos DSM-IV (cont.)

D. Ansiedad no limitada a sntomas de un trastorno del Eje I E. Malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas F. La ansiedad y preocupacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica o psiquitrica
Cambios introducidos en el DSM: criterios modificados

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Etario Temporal Fenomenolgico Discapacidad (impacto personal) Jerrquico
Bobes y cols., 2002
Cambios introducidos en el DSM: criterios etario y temporal

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Etario: se suprime en el DSM-III-R y DSM-IV la
necesidad de que la edad sea 18 aos para poder realizar el diagnstico Temporal: aumenta el tiempo mnimo de presencia de los sntomas exigido para poder realizar el diagnstico, pasando de un mes en el DSM-III a 6 meses en el DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR
Bobes y cols., 2002
Cambios introducidos en el DSM: criterio fenomenolgico

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El sntoma de expectacin aprensiva Cambio de opcional (DSM-III) a obligatorio y definitorio del cuadro junto con la ansiedad en el DSM-III-R y DSM-IV Del DSM-III-R al DSM-IV se aumenta el nmero de circunstancias vitales sobre las que aparece ansiedad y preocupacin (dos o ms en el DSMIII-R frente a una amplia gama en el DSM-IV) El DSM-IV introduce el criterio de dificultad de control subjetivo
Bobes y cols., 2002
Contina
Cambios introducidos en el DSM: criterio fenomenolgico (cont.)

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Disminucin del mnimo nmero presente de sntomas acompaantes (no se especifica nmero en el DSM-III, 6 sntomas de 18 en el DSM-III-R, y 3 sntomas de 6 en el DSM-IV) y mayor especificidad de los mismos para poder realizar el diagnstico (en el DSM-IV ninguno de ellos es de tipo autonmico)
Bobes y cols., 2002
Cambios introducidos en el DSM: criterio discapacidad (impacto personal)

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Se incluye por primera vez como criterio exigible para el diagnstico en el DSM-IV. En el DSM-III y DSM-III-R se describe brevemente como incapacidad o deterioro de la actividad social o profesional casi siempre leve
Bobes y cols., 2002
Cambios introducidos en el DSM: criterio jerrquico

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En el DSM-III el TAG era considerado una categora residual que slo poda ser formulada por exclusin, es decir, si no se cumplan los criterios para ningn otro trastorno de ansiedad ni trastorno afectivo
Bobes y cols., 2002
23
Evolucin del trastorno a travs del DSM

Se ha caracterizado por: Redefinicin de lo nuclear (sndrome psquico) Mayor exigencia Temporal De discapacidad Menor exigencia de sntomas accesorios (sndrome somatomorfo)
Bobes y cols., 2002
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Criterios diagnsticos CIE-10

A. Ansiedad persistente, preocupacin y sentimientos de aprensin (al menos 6 meses) B. Al menos cuatro de los siguientes sntomas (1 de ellos entre los 4 primeros) C. No se satisfacen criterios de trastorno de pnico, ansiedad fbica, TOC o trastorno hipocondraco D. Criterio de exclusin ms frecuente: (1) no se debe a trastorno orgnico especfico (2) no se debe a consumo de sustancias psicoactivas
Contina
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Criterios diagnsticos CIE-10 (cont.)

Sntomas autonmicos Palpitaciones Sudoracin Temblores y sacudidas Sequedad de boca Sntomas en pecho y abdomen Dificultad respiratoria Sensacin de ahogo Dolor o malestar en el pecho Nuseas/malestar abdominal Sntomas relacionados con el estado mental Mareo, inestabilidad Desrealizacin, despersonalizacin Sensacin de perder control, volverse loco Miedo a morir
Sntomas generales Sofocos/escalofros Entumecimiento/hormigueo Sntomas de tensin Tensin muscular, dolores Inquietud, dificultad para relajarse Sensacin de estar al lmite Nudo en la garganta Sntomas inespecficos Respuesta de alarma exagerada Dificultad para concentrarse Irritabilidad persistente Dificultad para conciliar el sueo
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TAG: situacin actual/expectativas

Categora diagnstica con lmites bastante bien definidos, sobre todo desde las ltimas propuestas nosogrficas, en que se han restringido los criterios diagnsticos Cada vez son menos los adeptos a considerar este trastorno como categora residual Existen muchos datos que apoyan que se trata de una categora suficientemente validada, tanto desde el punto de vista clnico como evolutivo
Bobes y cols., 2002
Contina
27
TAG: situacin actual/expectativas (cont.)

El importante esfuerzo desarrollado en los ltimos aos para construir instrumentos de evaluacin especficos permitir: Ayudar a consolidar este subtipo de trastorno neurtico Diferenciar la eficacia de las distintas intervenciones teraputicas
Bobes y cols., 2002
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2. Epidemiologa
Problemas metodolgicos....................................... 29 Prevalencia actual............................................. 30-34 Prevalencia-vida................................................35-44
29
Problemas metodolgicos
Comparacin difcil de los datos, dada la variabilidad tan enorme de: Diseos Poblaciones estudiadas y mtodos de muestreo Criterios diagnsticos de TAG e instrumentos utilizados para su identificacin Evaluadores Caja de Pandora de problemas respecto a la definicin de caso y su medida (Dohrenwend y Dohrenwend, 1982)
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Prevalencia actual
Autor Estudio Muestra Evaluacin Prevalencia
Bhagwanjee (1998) Wittchen (1994) Robins (1991) Faravelli (1989)
Sudfrica
354 adultos
Listado de criterios DSM-IV UM-DIS
DSM-IV: 3,7
NCS, EE.UU.
8.098 (15-54 aos)
DSM-III-R: 1,6
ECA, EE.UU.
DIS
DSM-III: 1,2-1,4
Florencia
1.110 (> 14 aos)
Entrevista y SADS-L
DSM-III: 2,79 DSM-III-R: 1,98
31
Prevalencia actual
4 3,5 3 2,5 % 2 1,5 1 0,5 0 DSM-III
ECA
DSM-III-R
Florencia
NCS
DSM-V
Sudfrica
32
Prevalencia actual en atencin primaria

Autor Estudio Evaluacin Prevalencia (%)
Weiller (1998) Olfson (1996) Ormel (1994)
WHO en atencin primaria (5 centros en Europa) California, EE.UU.
CIDI
CIE-10: 8,5
SCID
DSM-IV: 3,7
WHO en atencin primaria (15 centros en el mundo)
CIDI
CIE-10: 7,9
33
Prevalencia actual en atencin primaria

10 8 % 6 4 2 0 CIE-10
WHO Europa
WHO Mundo
DSM-IV
California
34
Prevalencia actual en adolescentes

Autor Estudio Muestra Evaluacin Prevalencia (%)
Wittchen (1998) Canals (1997)
Munich, Alemania Reus, Espaa
(14-24 aos)
M-CIDI
DSM-IV: 0,5
(18 aos)
SCAN
CIE-10: 2,4 DSM-III-R: 0,0
35
Prevalencia (%)
21,7
1,9-9,2 5,4 5,1-8,9 7,7-11,1
3,7
36
Prevalencia-vida
Autor Estudio Muestra Evaluacin Prevalencia
Wittchen (1994) Wacker (1992) Robins (1991) Stefansson (1991) Faravelli (1989)
NCS, EE.UU. Basilea, Suiza ECA, EE.UU. Islandia Florencia
8.098 (15-54 aos)
UM-DIS CIDI DIS
DSM-III-R:5,1 CIE-10:8,9 DSM-III-R:1,9 CIE-10: 9,2 DSM-III: 4,1-6,6 DSM-III: 21,7 DSM-III: 5,4 DSM-III-R: 3,9
862 (55-57 aos) 1.110 (> 14 aos)
DIS Entrevista y SADS-L
37
Prevalencia-vida
25 20 15 % 10 5 0 DSM-III
ECA
Islandia
DSM-III-R
Florencia
NCS
CIE-10
Basilea
NCS: National Comorbodity Survery
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Prevalencia-vida
No existen grandes cambios en las cifras de prevalencia en funcin de los criterios DSM utilizados A pesar de que en el DSM-IV se han precisado y restringido los lmites del TAG A priori cabra esperar un descenso en la prevalencia Variaciones importantes en las cifras de prevalencia entre el DSM y la CIE-10
Prevalencia-vida: caractersticas sociodemogrficas

Edad de inicio
39
Adultos jvenes (20-30 aos) 2 mujeres:1 varn Sujetos que han estado casados (separados, divorciados, viudos) Tareas del hogar, desempleados por incapacidad laboral o jubilacin anticipada
Sexo
Estado civil
Actividad laboral
40
Prevalencia-vida segn la edad (NCS)

8 7 6 5 %4 3 2 1 0 15-24 25-34 Edad (aos) 35-44 45-54
Wittchen, 1994
41
Prevalencia-vida segn la edad (NCS)

16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 18-29 30-49 Edad (aos) >49
Bhagwanjee, 1998
Prevalencia-vida segn la edad y el sexo (Hong-Kong)

14 12 10 8 % 6 4 2 0 18-24 25-44 Edad (aos) 45-64
42
Varones
Mujeres
Chen, 1993
43
Prevalencia-vida segn el sexo

Estudio En varones (%) En mujeres (%) Criterios
Islandia (Stefansson, 1991) Hong-Kong (Chen, 1993) NCS, EE.UU. (Wittchen, 1994) Sudfrica (Bhagwanjee, 1998) Alemania (Carter, 2001)
11,8 7,7 3,6 21 1,3
32,2 11,1 6,6 5,8 2,7
DSM-III DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV
44
Prevalencia-vida segn el sexo

35 30 25 % 20 15 10 5 0 DSM-III DSM-III
Varones
DSM-III-R
DSM-IV
Mujeres
DSM-IV
45
3. Comorbilidad: el espectro ansiedad-depresin

Concepto de espectro........................................46-47 Caractersticas del espectro................................48-50 Tasas de comorbilidad.......................................51-52 Comorbilidad del TAG con otros trastornos..........53-60 Impacto de la comorbilidad.................................... 61 Diagnstico categorial............................................ 62 Diagnstico dimensional......................................... 63
46
Concepto de espectro
Los actuales sistemas diagnsticos DSM-IV y de CIE10 ofrecen la posibilidad de un diagnstico de tipo categorial, que sin embargo presenta en su aplicacin prctica en la clnica cotidiana una serie de dificultades importantes Ejemplo de ello son las altsimas tasas de comorbilidad entre distintos tipos de trastornos, incluyendo grupos diagnsticos que estn agrupados en epgrafes diferentes, como los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de nimo
47
Concepciones tericas

Modelos dimensionales de diagnstico Formacin de espectros de entidades clnicas, agrupados en torno a determinadas patologas de frecuente asociacin en clnica
48
Caractersticas del espectro

Sintomatologa coincidente Curso clnico superponible Factores de riesgo epidemiolgico similares Comorbilidad frecuente Transicin de un sndrome a otro Carga familiar conjunta Respuestas especficas al tratamiento Caractersticas de la personalidad premrbida
Contina
49
Caractersticas del espectro (cont.)

Razn de afectacin sexual Edad de comienzo Dficit neurolgicos Respuesta a los tests psicolgicos Respuesta a las pruebas de estimulacin ndices bioqumicos ndices neurolgicos Patrones de imagen cerebral (funcional y anatmica)
50
Herencia polignica comn

Gen 1 Gen 2 Gen 3 Gen 4 Gen 5 Gen 6
ANSIEDAD
DEPRESIN
51
Tasas de comorbilidad

91 % de los sujetos con trastorno de angustia 84 % de los sujetos con agorafobia 78 % de los sujetos con trastorno obsesivocompulsivo (TOC) 63 % de los sujetos con fobia simple 65 % de los sujetos con TAG La comorbilidad ms frecuente se observa con otros trastornos de ansiedad, con depresin o con abuso de sustancias
Robins y cols., 1991
52
Tasas de comorbilidad
Diagnstico Tasa (%)
Fobia simple Fobia social Depresin Trastorno de angustia (pnico) TAG sin comorbilidad
21-55 15-59 8-39 3-27 10-26
Nutt y cols., 1998
53
Comorbilidad

Trastornos psiquitricos (Noyes y cols., 1992; Nutt y cols., 1998) Consumo de alcohol u otras sustancias Cuadros mdicos Sndrome de colon irritable (Lydiard, 1997) Colitis ulcerosa (Magni y cols., 1991) Diabetes mellitus (Lustman y cols., 1986) Sndrome de fatiga crnica (Fischler y cols., 1997)
54
Solapamiento de sntomas
Sntoma TAG Trastorno de angustia Depresin
Ansiedad y preocupacin Crisis de angustia Concentracin Irritabilidad Trastornos del sueo Afecto deprimido Hiperactivacin Tensin muscular
S S
S S S
S S
S S
S S S
S S
Diferencias entre TAG y trastorno de angustia

Trastorno de angustia TAG
55
Gentica Edad de comienzo Sntomas
Carga gentica Final 3. dcada Hiperactividad autonmica
Influencia ambiental Principio 3. dcada Vigilancia/exploracin
Congniciones
Interpretacin catastrfica Excesiva preocupacin de sntomas acerca de circunstancias de la vida
Nutt y cols., 1998
Espectro de sntomas de TAG y trastorno de angustia

Trastorno de angustia Trastorno de angustia + TAG TAG
56
Miedo a morir/volverse loco Temblores/sacudidas Vrtigo Mareos Falta de aire Molestias en el pecho Sofocos Sensacin de que algo malo va a ocurrir Palpitaciones Entumecimiento/hormigueo Nuseas/vmitos Oleadas de calor/fro Sudoracin
Nerviosismo/aprensin Preocupacin Tensin/dolor muscular Fatigabilidad Molestias estomacales Boca seca Acfenos Visin borrosa Dificultad para tragar Tendencia a tartamudear Irritabilidad Impaciencia Concentracin
Inquietud/intranquilidad Imposibilidad de relajarse Problemas para conciliar el sueo
Noyes y cols., 1992
Espectro de sntomas de TAG y depresin mayor

TAG Sntomas compartidos Depresin mayor
57
Ansiedad anticipatoria Activacin fisiolgica Tensin nerviosa Tensin muscular Inquietud/intranquilidad Dolores tensionales
Fatiga Disforia Irritabilidad Trastornos del sueo Alteracin del apetito Sensibilidad a las crticas Concentracin
Prdida de inters Apata Enlentecimiento Aislamiento Desesperanza Depresin matutina Autoestima
Nutt y cols., 1992
58
Vnculos genticos entre TAG y depresin

Factores ambientales diferentes y acontecimientos vitales
Mismos genes
TAG
Trastorno mixto de ansiedad-depresin
Depresin
Nutt y cols., 1992
Modelos de interrelacin entre TAG y depresin mayor

1. Enfermedades independientes Tiempo TAG Depresin 2. Enfermedades comrbidas TAG Depresin 3. Modelo mixto de ansiedad-depresin TAG Depresin Modelo mixto de ansiedad-depresin
59
Nutt y cols., 1992
Patrones de comorbilidad de TAG y trastorno de angustia

1. TAG prodrmico Trastorno de angustia TAG 2. Trastorno de angustia seguido de TAG Trastorno de angustia TAG 3. Ansiedad anticipatoria/TAG entre las crisis Trastorno de angustia Ansiedad anticipatoria/TAG Nutt y cols., 1992 Trastorno de angustia Ansiedad anticipatoria/TAG Tiempo
60
Impacto de la comorbilidad TAG-depresin

61
Gravedad de sntomas depresivos Disfuncin social Consultas Hospitalizaciones Riesgo de suicidio Peor respuesta teraputica
Nutt y cols., 1992
Diagnstico categorial: requisitos de Kendell

62

Discontinuidad de las categoras Discontinuidad entre normal y patolgico Solidez estructural de categoras Presentes en distintos sistemas de clasificacin Acuerdo interobservador elevado Estabilidad de categoras en el tiempo Etiologa especfica para cada categora Tratamiento especfico de cada categora
Razones para el diagnstico dimensional en ansiedad-depresin

63

Superposicin diagnstica y alta comorbilidad Diferencia slo cuantitativa entre lo normal y lo patolgico Diferencias diagnsticas en las clasificaciones Acuerdo diagnstico interobservador bajo Escasa estabilidad diagnstica en el tiempo Factores etiopatognicos comunes Tratamiento altamente inespecfico
64
4. Etiopatogenia
Factores biolgicos............................................65-76 Factores psicosociales....................................... 77-78 Conclusiones......................................................... 79
65
Factores biolgicos

Estudios genticos Estudios neurobiolgicos Neuroanatoma funcional Neuroqumica Neurofisiologa
66
Estudios genticos

Epidemiologa gentica Gentica molecular Causalidad gentica del TAG: est en entredicho No existe evidencia clara de que el trastorno se transmita de modo independiente Los factores ambientales podran tener gran relevancia en su gnesis (Nurnberger y Berretini, 1998)
Estudios neurobiolgicos: neuroanatoma funcional

67
Flujo sanguneo regional cerebral Reposo: normal Condiciones de estrs: (Mathew y cols., 1982) Metabolismo regional cerebral Reposo: Condiciones de estrs: ganglios basales (Wu y cols., 1991)
68
Circuitos cerebrales y sntomas

Hipervigilancia Preocupacin
Tlamo
+ -
Corteza frontocingulada
+ Ganglios basales
Lbulo temporal
Tensin motora
Cambios autonmicos
Nutt, 2001
69
Estudios neurobiolgicos: neuroqumica

Implicacin de mltiples neurotransmisores GABA Noradrenalina Serotonina Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal Otras anomalas?
70

SISTEMA GABARGICO
Receptores benzodiacepnicos Receptores benzodiacepnicos tras tratamiento
Velocidad de movimientos sacdicos de los ojos
Connor y cols., 1998
71

SISTEMA NORADRENRGICO
Repuesta plana de GH a clonidina Lugares de unin 2 en plaquetas
Atenuado de MHPG tras administracin de yohimbina
72

SISTEMA SEROTONINRGICO
Lugares de unin para paroxetina en plaquetas
5-HT en LCR
Activacin de sntomas inducida por mCPP
73
Vnculo fisiopatolgico
Depresin y ansiedad podran estar controladas a travs del equilibrio entre la actividad serotoninrgica y la noradrenrgica Las interacciones entre ambos sistemas son, probablemente, recprocas
Ninan, 2001
74
Estudios neurobiolgicos: neurofisiologa

Funcin autonmica Reposo: normal, pero tensin muscular Condiciones de estrs: respuestas dbiles, recuperacin lenta EEG Reposo: equvoca Realizacin de tareas: vigilancia
Nutt y cols., 1998
Contina
Estudios neurobiolgicos: neurofisiologa (cont.)

75
Psicofisiologa Actividad motora fina Tiempo de reaccin Frecuencia de parpadeo Sueo Sueo total Eficiencia del sueo Ondas lentas de sueo Insomnio inicial y medio
Nutt y cols., 1998
Modelo neuroanatmico de Gray (sistema inhibidor de la conducta)

Ansiedad
76
Otras reas lmbicas
rea septohipocmpica
Corteza
Aferencias NA
(locus coeruleus)
Aferencias 5-HT (ncleos del rafe)
Nutt y cols., 1998
77
Factores psicosociales

Relaciones familiares Acontecimientos vitales Modelo cognitivo Atencin selectiva a detalles negativos del entorno Distorsiones en el procesamiento de la informacin Desmesurada percepcin negativa de las capacidades de afrontamiento
78
Espiral cognitiva de la ansiedad

Preocupacin
Impacto de ansiedad
Activacin somtica
Procesamiento emocional
Nutt y cols., 1998
79
Etiopatogenia. Conclusiones
Los modelos y teoras propuestos pueden describir fases parciales de un mismo proceso o los mismos fenmenos desde diferentes puntos de vista Los mecanismos biolgicos y psicolgicos del TAG no son excluyentes Representan etapas de un proceso psicofisiolgico nico que puede fallar a distintos niveles? Necesidad de ms investigacin
80
5. Aspectos clnicos
Manifestaciones clnicas.....................................81-82 Diagnstico diferencial........................................... 83 Enfermedades mdicas que pueden causar ansiedad.......................................................... 84-92 Ansiedad inducida por sustancias....................... 93-96 Curso evolutivo y pronstico ............................. 97-98 Criterios de remisin a asistencia especializada........ 99
Manifestaciones clnicas ms frecuentes

81

Ansiedad generalizada y persistente (ansiedad libre flotante) No asociada o limitada a circunstancia ambiental Es excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida de la persona Tensin motora Hiperactividad autnoma Alerta cognoscitiva
82
Formas clnicas atpicas

Dolor torcico Sndrome de colon irritable Sndrome de hiperventilacin
83
Diagnstico diferencial

Enfermedades mdicas Consumo de frmacos/sustancias psicoactivas/ exposicin a txicos Trastorno de angustia Trastornos del estado de nimo (afectivos) Otros trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastorno de adaptacin con nimo ansioso Preocupaciones normales Otros trastornos
Enfermedades mdicas que pueden cursar con sntomas de ansiedad

84
Enfermedades endocrinas y metablicas Enfermedades cardiovasculares Enfermedades respiratorias Enfermedades inflamatorias Trastornos neurolgicos Otras enfermedades
85
Enfermedades endocrinas y metablicas

Trastornos hipofisarios Trastornos tiroideos Trastornos paratiroideos Trastornos suprarrenales Feocromocitoma Hipoglucemia Insulinomas Hiponatremia Deficiencias vitamnicas
86
Enfermedades cardiovasculares

Insuficiencia cardaca congestiva Prolapso de la vlvula mitral Arritmias Miocardiopatas
87
Enfermedades respiratorias

Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Neumona Hipoxia Apnea de sueo Sndrome de hiperventilacin Embolismo pulmonar
88
Enfermedades inflamatorias

Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea Poliarteritis nodosa Arteritis de la temporal
89
Trastornos neurolgicos

Tumores cerebrales Traumatismo craneal Enfermedades vasculares cerebrales Cefaleas Encefalitis Esclerosis mltiple Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Epilepsia Demencia Encefalopatas
90
Otras enfermedades

Neoplasias Sndrome carcinoide Infecciones crnicas Porfiria Uremia Anemia Enfermedades vestibulares Enfermedades digestivas Sndrome premenstrual
Modelos de interrelacin entre TAG y enfermedades mdicas

91
Una enfermedad fsica puede generar sntomas de ansiedad (p. ej., hipertiroidismo) Los sntomas de ansiedad pueden ser mal diagnosticados y ser considerados como causados por una enfermedad mdica (p. ej., dolor torcico atpico) Una enfermedad mdica puede ser causa de preocupacin y ansiedad psicolgica
92
Cmo descartar patologa mdica?

Historia clnica detallada Exploracin fsica Analtica general Electrocardiograma Pruebas de funcin tiroidea (TSH)
Ansiedad inducida por sustancias: intoxicacin

93
Cafena Alcohol Anfetaminas Cocana Fenciclidina (PCP) Inhalantes Alucingenos Cannabis
Ansiedad inducida por sustancias: supresin

94
Alcohol Opiceos Cocana Sedantes Hipnticos Ansiolticos
Ansiedad inducida por sustancias: frmacos

95
Analgsicos/antiinflamatorios Anestsicos Anticolinrgicos Anticonceptivos orales Antidepresivos Antiepilpticos Antihipertensivos Antihistamnicos

Antiparkinsonianos Broncodilatadores Corticosteroides Hormonas tiroideas Insulina Litio Simpaticomimticos
Ansiedad inducida por sustancias: otras sustancias

96
Metales pesados Insecticidas organofosforados Monxido de carbono Dixido de carbono Sustancias voltiles (pintura, gasolina)
97
Curso evolutivo y pronstico

Edad de comienzo: 3. dcada Curso crnico y recurrente Bajas tasas de remisin Elevadas tasas de recada Elevada frecuencia de formas comrbidas
98
Predictores de pronstico desfavorable

Larga duracin del trastorno Presencia de comorbilidad psiquitrica (Eje I) Presencia de trastorno somtico Presencia de trastornos de la personalidad Escaso ajuste social Pobres relaciones familiares y sociales
Criterios de remisin a asistencia especializada

99
TAG incapacitante Interferencia grave de adaptacin social y laboral Sin respuesta tras ms de 3 semanas de tratamiento farmacolgico + psicoterapia de apoyo Presencia de comorbilidad psiquitrica grave Depresin mayor Trastorno de angustia Abuso y/o dependencia de sustancias Presencia de comorbilidad orgnica grave Enfermedad grave de larga evolucin
100
6. TAG en ancianos
Prevalencia-vida...................................................101 Comorbilidad.................................................102-104 Evaluacin y sntomas....................................105-106 Diagnstico diferencial......................................... 107 Tratamiento.................................................. 108-114
101
Prevalencia-vida en ancianos
Estudio (autor) Muestra Prevalencia (%)
NCS (Kessler y cols., 1994) ECA (Brawman-Mintzer y cols., 1996) Faravelli y cols. (1989) Wittchen y Hoyer (2001) NSPDA (Uhlenhuth y cols., 1983) Flint (1994) Krasucki y cols. (1998)
Poblacin general Poblacin general Poblacin general Atencin primaria Ancianos Ancianos Ancianos
5,1 4,1-6,6 5,4 8,0 7,1 0,7-7,1 4,0
102
Comorbilidad en ancianos

Depresin Otros trastornos de ansiedad Demencia Abuso o dependencia alcohlica Enfermedades fsicas y sntomas somticos
103
Depresin en pacientes ancianos con TAG

Autor Subtipo de depresin Porcentaje
Beekmann y cols. (2000) Parmelee y cols. (1993) Parmelee y cols. (1993)
Depresin mayor Depresin mayor Depresin menor
30,3 60,0 17,0
104
TAG en pacientes ancianos con depresin

Autor Muestra Porcentaje
Ben-Arie y cols. (1987) Lenze y cols. (2000) Lenze y cols. (2000) Lenze y cols. (2000) Lenze y cols. (2000) Atencin primaria y especializada Atencin primaria Especializada ambulatoria Especializada hospitalaria
26,3 27,5 30,6 30,0 45,0
Evaluacin de ancianos con TAG: peculiaridades

105
Personalidad previa Entrevista del paciente y personas prximas Presencia de sntomas somticos Frecuencia de trastornos comrbidos Frecuencia de enfermedades somticas concomitantes
106
Sntomas somticos en ancianos

Dolores Temblor Astenia Palpitaciones Mareos Sudoracin

Parestesias Nuseas y vmitos Frecuencia urinaria Insomnio Disnea
107
Diagnstico diferencial en el anciano

Depresin Otros trastornos de ansiedad Ansiedad secundaria a enfermedad somtica Consumo de frmacos u otras sustancias
108
Tratamiento en el anciano

Tratamiento farmacolgico Tratamiento psicoteraputico
109
Farmacocintica del anciano

Absorcin gastrointestinal Unin a protenas plasmticas Distribucin de frmacos liposolubles Funcin heptica Excrecin renal
Seleccin de tratamiento farmacolgico en el anciano

110
Respuesta a tratamientos previos Naturaleza de los sntomas Medicacin concomitante Perfil de efectos secundarios
111
Tratamiento farmacolgico en el anciano

Benzodiacepinas Buspirona Antidepresivos Antipsicticos Bloqueantes -adrenrgicos Gabapentina
Inconvenientes de las benzodiacepinas en el anciano

112
Dficit cognitivo Sedacin Mareos Descoordinacin psicomotriz Riesgo de fractura de cadera por ataxia Dependencia Sndrome de abstinencia (retirada gradual)
113
Antidepresivos en el anciano
Tricclicos Importante perfil de efectos adversos Sobredosis ISRS Paroxetina: indicacin aprobada Mejor perfil de efectos adversos Menor peligro en caso de sobredosis IRSN Venlafaxina: indicacin aprobada Control de la presin arterial
Tratamiento psicoteraputico en el anciano

114
Psicoterapia de apoyo Tcnicas congnitivo-conductuales Tcnicas de relajacin Tcnicas de reestructuracin cognitiva Entrenamiento de la memoria
115
7. Evaluacin psicomtrica
Dificultades......................................................... 116 Correspondencia entre los criterios DSM-IV y los tems de las escalas............................... 117-118 Instrumentos de evaluacin psicomtrica........ 119-142
Dificultades en la evaluacin psicomtrica

116
Los instrumentos tradicionales son insuficientes para evaluar el TAG tal como se concibe en las actuales clasificaciones nosolgicas Mayor peso sobre la ansiedad psquica Prcticamente sin peso sobre los sntomas autonmicos
Correspondencia entre los criterios DSM-IV y los tems de las escalas

Criterios DSM-IV HARS tem n. HAD-A tem n. Covi tem n. Tyrer tem n. Davidson tem n. ASQ tem n.
117
A. B.
Ansiedad y preocupacin Dificultad para controlar la preocupacin Deterioro sociolaboral o malestar significativo
1 No
1, 3, 5 No
1 No
4 No
1, 2 3, 4
7, 8, 9, 10, 11 12
E.
No
No
No
No
11
14
Contina
Correspondencia entre los criterios DSM-IV y los tems de las escalas (cont.)
Criterios DSM-IV HARS tem n. HAD-A tem n. Covi tem n. Tyrer tem n. Davidson tem n. ASQ tem n.
118
C.
Al menos 3 de estos sntomas 1 2 5 1 2 4 7, 11 No No No 1 No 2 No No No 1 3 No No No 2 10 6 5 6 7 8 9 10 13a 13b 13c 13d 13e 13f
(1) Inquietud (2) Cansancio fcil (3) Dificultad de concentracin (4) Irritabilidad (5) Tensin muscular (6) Dificultades del sueo
Instrumentos de evaluacin psicomtrica

119
Desarrollo actual en consonancia con la nueva conceptualizacin Escala de deteccin de TAG segn el DSM-IV (Carroll y Davidson, 2000) Cuestionario de screening de Ansiedad (ASQ-15) (Wittchen y Boyer, 1998) Inventario de evaluacin de TAG (Argyropoulos y cols., 2000)
Contina
Instrumentos de evaluacin psicomtrica (cont.)

120
Antiguos, discordantes con el concepto actual de TAG Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS) (Hamilton, 1959) Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983) Escala de ansiedad de Covi (Covi y cols., 1974) Escala breve de ansiedad de Tyrer (Tyrer y cols., 1984) Medicin de aspectos complementarios a la clnica Inventario de discapacidad de Sheehan (138-140) Cuestionario de sntomas de retirada de benzodiacepinas (141-142)
Escala de deteccin de TAG segn el DSM-IV

121
12 tems para determinar la presencia o ausencia de criterios DSM-IV

8 tems
Ansiedad psquica (nerviosismo, preocupacin, inquietud, concentracin) Dificultades del sueo Tensin muscular Interferencia con la vida diaria y necesidad de ayuda
1 tem 1 tem 2 tems
Escala de deteccin de TAG segn el DSM-IV

122
Respuesta dicotmica (s/no) Marco de referencia temporal: 6 ltimos meses Autoaplicada En fase de adaptacin y validacin al espaol
Cuestionario de screening de ansiedad (ASQ-15)

123
15 tems de respuesta dicotmica (s/no) que se agrupan en 3 secciones Motivo de acudir a consulta: tem 1 Diagnsticos: tems 2-7, cada uno de ellos evala un diagnstico especfico y es clave para ese diagnstico Trastorno depresivo mayor, trastorno y crisis de angustia, trastorno de ansiedad social, agorafobia, trastorno de estrs postraumtico y estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada Si la respuesta a los 6 es no: finaliza la entrevista
Contina
Cuestionario de screening de ansiedad (ASQ-15) (cont.)

124
tems 8-15: adems de evaluar los criterios diagnsticos del TAG, tambin evalan sndromes de ansiedad subclnicos tems 8-10: contenidos de las preocupaciones y ansiedad tems 11-12: dificultad para controlar las preocupaciones tem 13: 11 subtems que evalan sntomas fsicos de ansiedad tem 14: impacto sobre la vida del paciente tem 15: criterio temporal (desde cundo)
125
Inventario de evaluacin del TAG

Instrumento que evala la intensidad clnica en las 2 ltimas semanas Consta de 22 tems Escala tipo Likert con 5 valores (0-4) 0 = ausencia 4 = extremadamente grave Explora la presencia de ansiedad y dificultad de su manejo, impacto psicofisiolgico y manifestaciones psquicas y somticas Proporciona una puntuacin global Propiedades psicomtricas en proceso de publicacin
Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS)

126
14 tems que evalan manifestaciones de ansiedad

Ansiedad N. de tems tems
Psquica
Estado de nimo ansioso, tensin, miedos, insomnio, funciones intelectuales, estado de nimo depresivo Sntomas musculares, sensoriales, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y autonmicos Comportamiento del paciente durante la entrevista
Somtica
Comportamental
Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS)

127
Diseada con la intencin de medir el sndrome de ansiedad y no el diagnstico de neurosis de ansiedad Heteroaplicada: el clnico ha de juzgar si cada tem est presente y con qu intensidad Escala tipo Likert con 5 valores (0-4) 0 = ausencia de ansiedad 4 = siempre/muy grave Marco de referencia temporal: 3 ltimos das
Contina
Escala de Hamilton para la ansiedad (cont.)

128
Puntuacin: Puntuacin total: suma de las puntuaciones en los 14 tems 0-5: sin ansiedad 6-14: ansiedad leve > 14: ansiedad moderada-grave Puntuacin en dos factores: Ansiedad psquica: tems 1-6 y 14 Ansiedad somtica: tems 7-13
Contina
Escala de Hamilton para la ansiedad (cont.)

129
Vlida para evaluar el TAG? Utilizada en todos los estudios de eficacia en el TAG Tendencia cada vez mayor a utilizar como criterio de eficacia la puntuacin en: Factor de ansiedad psquica tem 1, estado de nimo ansioso (inquietud, aprensin e irritabilidad) tem 2, tensin (fatigabilidad, tensin muscular, imposibilidad de relajarse, llanto fcil y sensacin de no poder quedarse en un lugar)
Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HAD)

130
14 tems que se agrupan en 2 subescalas

Subescala N. de tems tems
Ansiedad
7 (impares)
Tensin, nerviosismo, aprensin, preocupacin, inquietud, nervios en el estmago, angustia Disfrute, risa, alegra, torpeza, inters por el aspecto personal, ilusin
Depresin
7 (pares)
Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HAD)

131
Instrumento de deteccin de trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios hospitalarios no psiquitricos No est contaminado por la sintomatologa de la patologa fsica del paciente Diferencia claramente entre depresin y ansiedad
Contina
Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HAD) (cont.)

132
Marco de referencia temporal: la semana previa Se utiliza de forma autoadministrada: los autores recomiendan la heteroadministracin Escala tipo Likert de intensidad o frecuencia con 4 valores (0-3) 0 = nunca/ninguna intensidad 3 = casi todo el da/muy intensa
Contina
Escala hospitalaria de ansiedad y depresin (HAD) (cont.)

133
Proporciona puntuacin en cada una de las subescalas 0-7: normal 8-10: caso probable 11-21: caso de ansiedad o de depresin Ha sido adaptada y validada al espaol La subescala de ansiedad ha sido muy utilizada en los estudios de eficacia en el TAG
134
Escala de ansiedad de Covi

Objetivo: identificacin de los pacientes con sintomatologa ansiosa como diagnstico principal 3 tems que evalan la ansiedad desde 3 perspectivas Verbalizaciones: reflejan el estado afectivo, cognitivo y comportamental (sentimientos de nerviosismo, temor, dificultades de concentracin, evitacin, etc. Comportamental: a travs de la observacin directa durante la entrevista (inquietud, temblor, agitacin, etc.) Somtica: identificacin de los sntomas fsicos caractersticos (sudoracin, palpitaciones, sensacin de ahogo, etc.)
Contina
135
Escala de ansiedad de Covi (cont.)

Escala tipo Likert de intensidad con 5 valores 1 = en absoluto 5 = mucho, intensamente Proporciona una puntuacin global > 8: ansiedad clnicamente significativa En los estudios de eficacia en el TAG suele utilizarse en combinacin con la Escala de depresin de Raskin como criterio de exclusin Puntuacin en la escala de Raskin igual o superior a la de Covi
136
Escala breve de ansiedad de Tyrer

Objetivo: medir la ansiedad patolgica, tanto aislada como en el contexto de otros trastornos mdicos o psicolgicos 10 tems que evalan aspectos del espectro de ansiedad Afectivos Cognitivos Somticos
Contina
137
Escala breve de ansiedad de Tyrer (cont.)

Escala tipo Likert de intensidad con 7 valores 0 = ausencia de ansiedad 6 = mximo grado de ansiedad La propia escala proporciona criterios operativos para las puntuaciones 0, 2, 4, 6
138
Inventario de discapacidad de Sheehan

Puede ser auto o heteroadministrada Se recomienda la heteroadministracin en pacientes hospitalizados, graves, analfabetos o en los que se sospeche distorsin 5 tems analogicovisuales que se agrupan en 3 escalas
Contina
Inventario de discapacidad de Sheehan (cont.)

139
Escala de discapacidad: 3 tems evalan el grado en que los sntomas han interferido con el funcionamiento del paciente en 3 reas de la vida: laboral, social y familiar Lnea de 10 cm dividida en 10 partes que van desde 0 (no, en absoluto) a 10 (extremadamente) Escala de estrs percibido: un tem que evala el grado en que los eventos estresantes y los problemas personales han dificultado la vida del paciente Estructurada como la de discapacidad
Contina
Inventario de discapacidad de Sheehan (cont.)

140
Escala de apoyo social percibido: 1 tem que evala el porcentaje de apoyo que el paciente ha recibido respecto del necesitado Estructurada como las otras escalas, pero los valores oscilan entre 0 y 100
Cuestionario de sntomas de retirada de benzodiacepinas

141
Objetivo: identificacin y cuantificacin de los sntomas de retirada de benzodiacepinas 21 tems: 20 evalan los sntomas ms frecuentes y 1, los sntomas ms raros agrupados 10 tems: trastornos de la percepcin y sensacin 7 tems: sntomas somticos 3 tems: evalan el estado de nimo depresivo, la prdida de control de movimientos voluntarios (incluidas las convulsiones) y la prdida de memoria
Contina
Cuestionario de sntomas de retirada de benzodiacepinas (cont.)

142
Escala Likert de gravedad con 3 valores 0 = no 2 = s, grave Proporciona una puntuacin total A mayor puntuacin, mayor gravedad del sndrome de retirada Existen 2 versiones BWSQ1: evala los sntomas ms graves experimentados en cualquier momento durante el consumo o la abstinencia BWSQ2: evala los sntomas experimentados en las 2 ltimas semanas. til para determinar la incidencia de los sntomas durante la retirada
143
8. Aspectos teraputicos
Tratamiento psicofarmacolgico..................... 144-156 Ensayos clnicos............................................ 157-214 Tratamiento psicolgico................................. 215-224
144
Tratamiento psicofarmacolgico
Tendencias..........................................................145 Antidepresivos...............................................146-148 Puntos crticos...............................................149-151 Recomendaciones..........................................152-153 Interacciones entre antidepresivos y benzodiacepinas................................................154 Cuestiones pendientes..........................................155 Respuesta y remisin........................................... 156
Evolucin de las tendencias en el tratamiento psicofarmacolgico

Dcada de los 80 Primera mitad de los 90 Segunda mitad de los 90 hasta la actualidad Benzodiacepinas Buspirona? Antidepresivos

145
ISRS IRSN Restriccin en el uso de benzodiacepinas
Antidepresivos con indicacin oficial para el tratamiento de TAG

Pas Paroxetina Venlafaxina
146
Espaa
EE.UU.
Antidepresivos como frmacos de eleccin en el TAG

147
Eficacia superior a las benzodiacepinas en los aspectos psquicos de la ansiedad (elemento nuclear del TAG) Necesidad de tratamiento a largo plazo dado el carcter crnico del trastorno Limitacin temporal en el uso teraputico de las benzodiacepinas para los trastornos de ansiedad (Agencia Espaola del Medicamento)
Contina
Antidepresivos como frmacos de eleccin en el TAG (cont.)

148
No poseen capacidad dependgena demostrada Elevada comorbilidad entre el TAG y trastornos depresivos Mayor beneficio del paciente, ya que es un tratamiento ms especfico
149
Puntos crticos en el tratamiento del TAG

El objetivo principal del tratamiento son los sntomas claves Preocupacin excesiva, crnica e incontrolable Tensin Irritabilidad Fatigabilidad Inquietud Dificultades de concentracin Insomnio
Contina
Puntos crticos en el tratamiento del TAG (cont.)

150
Otros objetivos son Tratamiento de la comorbilidad Disminucin del nivel de discapacidad Aumento de la calidad de vida relacionada con la salud El rgimen teraputico que se utilice debe facilitar la adherencia al tratamiento nica administracin diaria
Contina
Puntos crticos en el tratamiento del TAG (cont.)

151
En un porcentaje considerable de pacientes, el tratamiento agudo deber continuarse con un tratamiento de mantenimiento para evitar recadas Dada la necesidad de mantener el tratamiento durante perodos prolongados de tiempo, los frmacos que se utilicen deben tener eficacia mantenida a largo plazo, buena tolerancia, bajo potencial de abuso y dependencia, y no plantear problemas de retirada
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico

152
El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos ISRS, IRSN o tricclicos no sedativos En los casos de larga evolucin o con mltiple patologa comrbida en los que pueda haber un aumento del riesgo de suicidio, los ms indicados son los ISRS o los IRSN Otras opciones teraputicas que pueden ser contempladas son la buspirona y la hidroxicina
Grupo Internacional de Consenso en Depresin y Ansiedad (Ballenger y cols., 2001)
Contina
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico (cont.)

153
Los antipsicticos son una eleccin inapropiada para el tratamiento de este trastorno Ante una reaccin de ansiedad aguda con una duracin esperada de 2 a 6 semanas, y no un TAG crnico, es apropiado el uso de benzodiacepinas Si ya se ha iniciado un tratamiento con benzodiacepinas, la eleccin del antidepresivo depender de las posibles interacciones entre ambos Posibilidad de retirada de benzodiacepinas
Grupo Internacional de Consenso en Depresin y Ansiedad
Interacciones entre antidepresivos y benzodiacepinas

Antidepresivo Interacciones
154
Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina
Alprazolam y diacepam (aumenta sus niveles plasmticos) Alprazolam y diacepam (aumenta sus niveles plasmticos) No hay evidencia de interaccin Diacepam? Se recomienda adoptar precauciones en caso de administracin concomitante con otros frmacos activos sobre el SNC
Cuestiones pendientes del tratamiento farmacolgico

155

Definicin de los conceptos de respuesta y remisin Duracin del tratamiento Identificacin y caracterizacin de los pacientes en los que el tratamiento ha de ser a largo plazo Definicin de resistencia al tratamiento Pautas para los casos resistentes
Conceptos de respuesta y remisin en la actualidad

156
Respuesta Reduccin de los sntomas basales de al menos el 50%, que puede ser compatible con la presencia de deterioro en el funcionamiento sociolaboral o distrs personal significativo Remisin Puntuacin en la Escala de Hamilton para la ansiedad 7, o Reduccin de la sintomatologa basal de al menos el 70% que se traduzca en un estado prcticamente asintomtico con mejora significativa del funcionamiento sociolaboral
157
Ensayos clnicos
Frmacos............................................................ 158 Pacientes............................................................ 159 Resultados....................................................160-161 Ensayos clnicos con diferentes molculas....... 162-211 Conclusiones.................................................212-214
Frmacos con ensayos a doble ciego controlados con placebo

Benzodiacepinas Azapironas Antidepresivos Diacepam Buspirona Heterocclicos: Imipramina, Trazodona ISRS: paroxetina IRSN: venlafaxina XR
158
, eficacia demostrada
159
Pacientes estudiados
2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Paroxetina Venlafaxina XR
N. de pacientes
Resultados de los ensayos a doble ciego controlados con placebo

160
Los frmacos activos estudiados son superiores al placebo en cuanto a eficacia Los antidepresivos son superiores frente a las benzodiacepinas y a la buspirona en la eficacia sobre la ansiedad psquica La imipramina es superior a la trazodona El inicio de la mejora se produce ms tardamente con antidepresivos que con benzodiacepinas y buspirona Tan slo la paroxetina (32 semanas) y la venlafaxina XR (24 semanas) han demostrado eficacia a largo plazo
161
Eficacia estudiada
Paroxetina Venlafaxina XR Pregabalina 0 8 8 4 5 10 15 Semanas Tratamiento agudo Mantenimiento 20 25 30 16 24
162
Ensayos clnicos con diferentes molculas

Paroxetina Tratamiento agudo Mantenimiento Venlafaxina Tratamiento agudo Mantenimiento
163
Paroxetina: tratamiento agudo

3 estudios multicntricos Diseo Aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo Pacientes Criterios de inclusin TAG segn DSM-IV Puntuacin total en la HARS 20 Puntuacin en los tems 1 y 2 de la HARS 2 Puntuacin en la MARS 18 1.264 pacientes fueron asignados aleatoriamente 735 a los grupos de tratamiento con paroxetina 529 a los grupos de tratamiento con placebo
164

Estudio 1, dosis fija Paroxetina 20 mg/da Paroxetina 40 mg/da Placebo 1sA 8sB 2sC
Estudio 2, dosis flexible
Paroxetina 20-50 mg/da Placebo
1sA
8sB
3sC
Estudio 3, dosis flexible
Paroxetina 20-50 mg/da Placebo
1sA
8sB
3sC
A, simple ciego con placebo; B, doble ciego controlado con placebo; C, discontinuacin; s, semanas
165

Medidas de eficacia primaria Cambio medio respecto a la lnea de base de la puntuacin total en la HARS Medidas de eficacia secundaria Cambio medio respecto a la lnea de base de la puntuacin en los tems 1 (humor ansioso) y 2 (tensin) de la HARS Proporcin de respondedores (definidos como puntuacin de 1 o 2 en la ICG de mejora) Cambio medio respecto a la lnea de base de la puntuacin total en la SDI
166

Cambio en la puntuacin total en la HARS (semana 8)

0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16
** ** *
Estudio 1
Placebo
Estudio 2
Paroxetina 20
Estudio 3
Paroxetina 40
*p < 0,05 frente a placebo; **p < 0,001 frente a placebo
167

Cambio en la puntuacin tem 1 en la HARS (semana 8)

0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6
** * ** *
Estudio 1
Placebo
Estudio 2
Paroxetina 20
Estudio 3
Paroxetina 40
168

Cambio en la puntuacin tem 2 en la HARS (semana 8)

0
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6

** ** *
Estudio 1
Placebo
Estudio 2
Paroxetina 20
Estudio 3
Paroxetina 40
169

Porcentaje de respondedores (ICG-M 1 o 2) (semana 8)

** ** * *
70 60 50 40 30 20 10 0 Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3
Placebo
Paroxetina 20
Paroxetina 40
*p< 0,05 frente a placebo; **p < 0,001 frente a placebo
170

Porcentaje de remisiones (HARS total 7) (semana 8)

40 35 30 25 20 15 10 5 0
** * **
Estudio 1
Estudio 2
Placebo
Paroxetina 20
Paroxetina 40
* p < 0,05 frente a placebo; **p < 0,001 frente a placebo
171

Probabilidad de responder a dosis mayores dada no respuesta

Dosis (mg) Paroxetina Placebo N. pacientes Paroxetina Placebo Respuesta estimada (%) Paroxetina Placebo
30 40 50
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
87 47 21
102 62 38
34 49 33
28 26 29
172

Cambio en la puntuacin total en la SDI (semana 8)

0
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
** ** ** *
Estudio 1
Placebo
Estudio 2
Paroxetina 20
Estudio 3
Paroxetina 40
173

Cambio en las puntuaciones en la SDI (semana 8)

0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5
** ** * ** * *
Laboral
Placebo
Social
Paroxetina 20
Familiar
Paroxetina 40
174

Cambio en la calidad de vida (semana 8): VAS EuroQOL

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Placebo Paroxetina 20 Paroxetina 40
* *
Datos del estudio 1.* p < 0,027 frente a placebo
175

Efectos adversos (presentes en 10%)

Estreimiento Insomnio Sequedad de boca Astenia Somnolencia Dolor de cabeza Naseas Eyaculacin 0 5 10 15 Pacientes (%) 20 25 30
Discontinuacin del tratamiento por efectos adversos: 3,9% (eyaculacin: 2,1%; nuseas: 1,8%)
Paroxetina en tratamiento agudo. Conclusiones

176
La paroxetina a dosis entre 20 y 50 mg/da ha demostrado ser eficaz y superior al placebo en el tratamiento agudo del TAG La superioridad de la paroxetina es evidente en los sntomas claves del TAG, esto es, estado de nimo ansioso y tensin Los pacientes que no responden a una dosis inicial de 20 mg/da pueden responder a dosis ms elevadas, con incrementos semanales de 10 mg hasta un mximo de 50 mg/da
Contina
Paroxetina en tratamiento agudo. Conclusiones (cont.)

177
La paroxetina ha demostrado ser superior al placebo en la mejora del Funcionamiento, tanto global como en las 3 reas de la SDI (laboral, social y familiar) Calidad de vida relacionada con la salud (escala VAS del EuroQOL-5D) La paroxetina ha sido bien tolerada por los pacientes
Paroxetina en tratamiento agudo. Referencias bibliogrficas

178
Pollack y cols. Paroxetine in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder: Results of a PlaceboControlled, Flexible-Dosage Trial J Clin Psychiatry 2001; 62(5): 350-357 Hewett y cols. Generalised Anxiety Disorder - Efficacy of Paroxetine. World Congress Biological Psychiatry, Berlin, 2001 Bellew y cols. Paroxetine and the Rate of Remission in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. American Psychiatric Association Annual Meeting. New Orleans, LA, 2001.
Contina
Paroxetina en tratamiento agudo. Referencias bibliogrficas (cont.)

179
McCafferty y cols. Paroxetine in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder An Analysis of Responders by Dose. American Psychiatric Association Annual Meeting, New Orleans, LA, 2001. Flisak y cols. Paroxetine Improves Quality of Life and Functional Disability in Patients with GAD. American Psychiatric Association Annual Meeting. New Orleans, LA, 2001 Baldwin y cols. Improving the Impairment and Disability Associated with Generalized Anxiety Disorder with Paroxetine Treatment European Neuropsychopharmacology 2001; 11 (suppl 3): S309
180
Paroxetina: tratamiento de mantenimiento

1 estudio multicntrico de prevencin de recadas Diseo 1 semana de lavado a simple ciego con placebo 8 semanas de tratamiento a simple ciego con paroxetina a dosis flexible (20-50 mg/da) Los respondedores (descenso de al menos 2 puntos en la ICG-G que les llevase a tener una puntuacin 3), entraban en la fase siguiente: 24 semanas de tratamiento a doble ciego, controlado con placebo Los pacientes aleatoriamente asignados al grupo de tratamiento con paroxetina (a la misma dosis con la que finalizaron la fase de simple ciego) o con placebo 1-3 semanas de discontinuacin para todos los pacientes
181

Doble ciego 24 semanas Simple ciego 1 semana Placebo 8 semanas Paroxetina (20 50 mg/da) Paroxetina (20 50 mg/da) Discontinuacin 1-3 semanas
n = 278
n = 216
n = 652
Placebo
n = 288
n = 147
182

Pacientes Criterios de inclusin TAG segn DSM-IV Puntuacin total en la HARS 20 Puntuacin de los tems 1 y 2 de la HARS 2 Puntuacin en la MARS 18 De 652 pacientes reclutados, 566 fueron considerados respondedores e iniciaron la fase de tratamiento a doble ciego con asignacin aleatoria 278 al grupo de tratamiento con paroxetina 288 al grupo de tratamiento con placebo
183

Medidas de eficacia primaria Proporcin de pacientes que recaen durante la fase de tratamiento a doble ciego Recada: Incremento de al menos 2 puntos en la ICG-G, respecto a la puntuacin del paciente al final del tratamiento a simple ciego, tal que la puntuacin sea 4, o Abandono debido a la falta de eficacia
184

Porcentaje de recadas
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Placebo
* p< 0,001 frente a placebo
Paroxetina
185

Medidas de eficacia secundaria Tiempo que tardan en recaer en la fase de tratamiento a doble ciego Proporcin de pacientes que alcanzan la remisin durante las fases de tratamiento a simple y doble ciego (remisin: puntuacin total en la HARS 7) Proporcin de respondedores (puntuacin de 1 o 2 en la ICG de mejora) Cambio medio, respecto a la lnea de base del doble ciego, en la puntuacin total de la HARS Cambio medio, respecto a la lnea de base del doble ciego, en la puntuacin total en la SDI y en las reas laboral, familiar y social Cambio medio, respecto a la lnea de base, en la puntuacin en la VAS del EuroQOL
186

Porcentaje de remisiones (HARS 7)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Simple ciego (semana 8)
**
Doble ciego (semana 12)
Doble ciego (semana 32)
Placebo
Paroxetina
** p < 0,001 frente a placebo; *p < 0,01
187

Cambio en la puntuacin total en la HARS (semana 32) lnea de base del doble ciego
6 4 2 0
*
-2 -4 -6
Placebo
Paroxetina
*p < 0,05 frente a placebo
188

Cambio en la puntuacin en la SDI (semana 32) lnea de base del doble ciego
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 -2
Total
Placebo
Laboral
Familiar
Social
Paroxetina
189

Cambio en la puntuacin VAS del EuroQOL (semana 32) lnea de base del doble ciego
4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12
Placebo
Paroxetina
*
190

Efectos adversos (presentes en 5%)

Trastorno respiratorio Insomnio Sudoracin Infeccin Dolor de cabeza Mareo 0 2 4 6 8 10
Pacientes (%)
Placebo
Paroxetina
Paroxetina en tratamiento de mantenimiento. Conclusiones

191
La paroxetina mantiene su eficacia en el tratamiento a largo plazo del TAG Los pacientes mantenidos con placebo tienen casi 5 veces ms de posibilidades de recaer que los mantenidos con paroxetina Durante el tratamiento de mantenimiento con paroxetina se continan produciendo nuevas remisiones La capacidad funcional y la calidad de vida mejoran concomitantemente con la sintomatologa La paroxetina ha sido bien tolerada no suponiendo un mayor riesgo de abandono que el placebo
Paroxetina en tratamiento de mantenimiento. Referencias bibliogrficas

192
Stocchi y cols. Efficacy and Tolerability of Paroxetine for the Long-Term Treatment of Generalized Anxiety Disorder (GAD). American Psychiatric Association Annual Meeting, New Orleans, LA, 2001. Stocchi y cols. Maintained Efficacy of Paroxetine in GAD. World Congress Biological Psychiatry, Berlin, 2001.
193
Venlafaxina XR: tratamiento agudo

4 estudios 2 especficamente de eficacia a corto plazo (8 semanas) 2 de eficacia a largo plazo (24 semanas) que aportan resultados de eficacia aguda (8 semanas) Diseo 1 semana con placebo (enrolamiento o run-in) 8 semanas de tratamiento a doble ciego con placebo o venlafaxina XR a distintas dosis 1-2 semanas de discontinuacin
194

Davidson 1999 Rickels 2000 Gelenberg 2000 Allgulander 2000
Doble ciego, aleatorio, control con placebo Duracin Brazos y dosis (mg/da)
S 8 semanas Placebo BUS 30 VFX-XR-75 VFX-XR-150 365
S 8 semanas Placebo VFX-XR-75 VFX-XR-150 VFX-XR-225 349
S 28 semanas Placebo VFX-XR dosis flexible (75-225) 238
S 24 semanas Placebo VFX-XR-37,5 VFX-XR-75 VFX-XR-150 529
Pacientes
195

Pacientes TAG segn criterios DSM-IV Puntuacin total en la Escala de Hamilton para la ansiedad 18 ( 20 en el estudio de Allgulander) Puntuacin en los tems 1 y 2 de la HARS > 1 Medidas de eficacia Primaria Puntuacin total en la HARS Puntuacin en el factor ansiedad psquica de la HARS Puntuacin en la ICG Secundaria Puntuacin en la subescala de ansiedad de la HAD
196

Cambio en la puntuacin total en la HARS (semana 8)

0 -2 -4 -6 -8
-10 -12 -14 -16

*
Placebo
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
VFX-225
BUS-30
Davidson
Rickels
*p 0,05 frente a placebo
Allgulander
197

0 -2 -4 -6 -8 -10
Cambio en la puntuacin de ansiedad psquica en la HARS (semana 8)
* ** ** * * * @
Placebo
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
VFX-225
BUS-30
Davidson
Rickels
Allgulander
*p 0,05 frente a placebo; **p 0,01 frente a placebo; @ p 0,05 frente a venlafaxina 37,5
198

Cambio en la puntuacin en la ICG-M (semana 8)
* * **
0 Placebo VFX-37,5 VFX-75 VFX-150 VFX-225
Rickels
Allgulander
*p 0,05 frente a placebo; **p 0,05 frente a venlafaxina (VFX)
199

Porcentaje de respondedores (<50 % HARS) (semana 8)

** *
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo
VFX-37,5
Davidson
VFX-75
VFX-150
Allgulander
BUS-30
*p 0,01 frente a placebo; **p 0,001 frente a placebo
200

Porcentaje de respondedores (ICG-M 1 o 2) (semana 8)

*** *** ** * *
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
BUS-30
Davidson
Allgulander
*p 0,05 frente a placebo; **p 0,005 frente a placebo; ***p 0,001 frente a placebo
Venlafaxina XR: tratamiento de mantenimiento

201
Efectos adversos (presentes en 20 %)

Astenia Mareo Somnolencia
Sequedad de boca Insomnio Nuseas 0 10 20 30 Pacientes (%)

VFX-75
VFX-150
VFX-225
Placebo
40
50
60

Gelenberg, 2000 Doble ciego, aleatorizado controlado con placebo Duracin Allgulander, 2000
202
28 semanas Placebo VFX-XR dosis flexible (75-225) 238
24 semanas Placebo VFX-XR-37,5 VFX-XR-75 VFX-XR-150 529
Brazos y dosis (mg/da)
Pacientes

203
Cambio en las puntuaciones de la HARS (semana 28)

0 -2 -4 -6 -8
*
-10 -12 -14 -16

*
HARS
Placebo
AP-HARS
Venlafaxina
AP-HARS: factor de ansiedad psquica de la Escala de Hamilton para la ansiedad; *p 0,001 frente a placebo

204
Cambio en las puntuaciones de la HARS y la HAD (semana 24)

* * * * ** * ** *
0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 -18
* * *
Placebo
HARS
VFX-37,5
VFX-75
AP-HARS
VFX-150
HAD
*p 0,01 frente a placebo; **p 0,01 frente a venlafaxina (VFX) 37,5

205
Porcentaje de respondedores (< 40 % HARS o ICG-M 1 o 2) (semana 24)

*** *** *** * ** ***
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Placebo
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
HARS
ICG
*p < 0,05 frente a placebo; **p < 0,01 frente a placebo; ***p < 0,001 frente a placebo

206
Efectos adversos (en 10 %)

Sudoracin Parestesias Nuseas Infeccin
Sequedad de boca Mareo Estreimiento 0 10 20 30 40 50
Pacientes (%)
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
Placebo

207
Sntomas de retirada (en 10 %)

Apetito
Vmitos Nuseas Acfenos
Cefalea leve Mareo 0 5 10 Pacientes (%) 15 20
VFX-37,5
VFX-75
VFX-150
Placebo
208
Venlafaxina XR. Conclusiones

La venlafaxina XR en dosis a partir de 75 mg/da ha demostrado ser eficaz y superior al placebo en el tratamiento agudo y de mantenimiento del TAG La eficacia es ms rpida con dosis ms altas (150 mg/da), apareciendo entre la primera y la segunda semana La eficacia es ms rpida sobre los sntomas de ansiedad psquica La eficacia sobre los sntomas de ansiedad somtica se inicia a partir de la semana 4
Contina
209
Venlafaxina XR. Conclusiones (cont.)

La venlafaxina XR mantiene su eficacia en el tratamiento a largo plazo del TAG La venlafaxina XR es un frmaco bien tolerado, no suponiendo un mayor riesgo de abandono que el placebo
210
Venlafaxina XR: referencias bibliogrficas

Davidson y cols. Efficacy, Safety, and Tolerability of Venlafaxine Extended Release and Buspirone in Outpatients with Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60(8): 528-535 Rickels y cols. Efficacy of Extended-Release Venlafaxine in Nondepressed Outpatients with Generalized Anxiety Disorder. Am J Psychiatry 2000; 157(6): 968-974 Hackett. Venlafaxine XR in the treatment of anxiety. Acta Psychiatr Scand 2000; 102 (suppl 406): 30-35
Contina
Venlafaxina XR: referencias bibliogrficas (cont.)

211
Gelenber y cols. Efficacy of Venlafaxine ExtendedRelease Capsules in Nondepressed Outpatients with Generalized Anxiety Disorder. A 6-month Randomized Controlled Trial. JAMA 2000; 283(23): 3082-3088 Allgulander y cols. Venlafaxine Extended Release (ER) in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder. Twenty-four-week Placebo-controlled Dose-ranging Study. Br J Psychiatr 2001; 179: 15-22 Hackett y cols. Efficacy of Venlafaxine ER in GAD Patients with Predominantly Somatic Symptomatology. American Psychiatric Association Annual Meeting, New Orleans, LA, 2001
Tratamiento psicofarmacolgico. Conclusiones

212
Cada vez hay datos ms slidos que sealan como frmacos de primera eleccin a los antidepresivos, bien los ISRS (paroxetina) bien los IRSN (venlafaxina XR) La eleccin de uno u otro depender en cada caso particular de otros criterios como tolerancia, o interacciones con otros frmacos, especialmente con las benzodiacepinas. La paroxetina es el que ha demostrado tener el menor nmero de interacciones
Contina
Tratamiento psicofarmacolgico. Conclusiones (cont.)

213
La utilizacin de benzodiacepinas en el tratamiento del TAG debe limitarse al mximo: En nuestro pas, la Agencia Espaola del Medicamento (marzo de 2000) establece un tiempo mximo de uso de 12 semanas (incluida la retirada) Falta de eficacia sobre los signos y sntomas claves del trastorno, es decir, la ansiedad psquica Potencial de dependencia Frecuente comorbilidad de TAG con depresin mayor Necesidad de mantener el tratamiento durante tiempo prolongado en un porcentaje importante de pacientes
Contina
Tratamiento psicofarmacolgico. Conclusiones (cont.)

214
En los casos en que ya existe un tratamiento prolongado con ansiolticos benzodiacepnicos, se sugiere introducir uno de los antidepresivos de eleccin teniendo en cuenta las posibles interacciones, y a medio plazo, intentar la retirada de forma prolongada de las benzodiacepinas En caso de interaccin entre el antidepresivo y la benzodiacepina sugerimos disminuir nicamente la dosis de la benzodiacepina Posteriormente, existe la posibilidad de cambiar a un antidepresivo que no interaccione con las benzodiacepinas
215
Tratamiento psicolgico
Estmulos ansigenos........................................... 216 Mdulo psicoeducativo...................................217-219 Procedimientos teraputicos...........................220-224
TAG: estmulos ansigenos y preocupaciones excesivas

216
Percepcin de incontrolabilidad Bajos recursos de afrontamiento
PREOCUPACIONES EXCESIVAS
ESTMULOS ANSIGENOS

Percepcin de control Recursos de afrontamiento adecuados
PREOCUPACIONES NORMALES
Echebura y cols., 2002
217
Mdulo psicoeducativo
La aplicacin de un programa de tratamiento psicolgico, basado en buena medida en las tareas entre sesiones, requiere la colaboracin activa por parte del paciente Se trata de motivar adecuadamente al paciente para la terapia
Contina
218
Mdulo psicoeducativo (cont.)

Es importante precisar en las dos primeras sesiones los siguientes puntos Delimitacin de las expectativas del paciente Descripcin detallada de los tres componentes de la ansiedad (psicofisiolgicos, cognitivos y conductuales) Valoracin del carcter adaptativo o inadaptativo de la ansiedad en el paciente concreto Explicacin del contenido del tratamiento Instrucciones generales en relacin con los autorregistros y las tareas entre sesiones
Contina
219
Mdulo psicoeducativo (cont.)

Se debe resaltar la importancia de la asistencia regular a la terapia y el valor crucial de las tareas asignadas para el tratamiento El paciente puede sentirse inicialmente agobiado por la realizacin de ejercicios estructurados Los pacientes pueden encontrarse an ms ansiosos al comienzo del tratamiento, cuando se percatan del esfuerzo que deben hacer para superar el problema Una forma de motivarlos es considerar el tiempo de las tares como una inversin, es decir, como una molestia actual, pero un beneficio duradero para el futuro
220
Procedimientos teraputicos
Las tcnicas de relajacin y de respiracin controlada han sido el tratamiento psicolgico ms utilizado en el TAG
Contina
221
Procedimientos teraputicos (cont.)

Ms recientemente se han incorporado como alternativa o como complemento- otros procedimientos teraputicos: Conductuales Exposicin y control del tiempo Cognitivos Reestructuracin cognitiva Distraccin cognitiva Autoinstrucciones De afrontamiento Entrenamiento en solucin de problemas
Contina
222

El peso asignado a las preocupaciones patolgicas en el desarrollo de este trastorno ha dado pie a nuevos enfoques teraputicos ms especficos: Exposicin a las preocupaciones Impedimento de las conductas evitativas o confirmatorias
223

CMO SOLUCIONAR PROBLEMAS
Resumir en 1 o 2 frases el problema que quiero resolver
POSIBLES SOLUCIONES
CONSECUENCIAS POSITIVAS
CONSECUENCIAS NEGATIVAS
Buscar otra solucin
1. 2. 3. 4.
Elegir n. de solucin y practicarla. N.
FIN
MALO
Echebura y cols., 2002
Cmo ha sido el resultado?
BUENO
224
Tcnicas-estrategias. Resumen
Tcnicas conductuales Respiracin controlada y relajacin Exposicin a las situaciones evitadas Exposicin a las preocupaciones e impedimento de las conductas evitativas o confirmatorias Control del tiempo y programacin de actividades ldicas y de ocio Tcnicas cognitivas Terapia cognitiva Distraccin cognitiva Autoinstrucciones Tcnicas de afrontamiento: entrenamiento en solucin de problemas
225
9. Impacto del TAG

Riesgo de suicidio y parasuicidio..................... 226-228 Discapacidad y calidad de vida....................... 229-236
226
Riesgo de suicidio y parasuicidio

Riesgo de suicidio en trastornos de ansiedad: 30 veces superior al de poblacin general (riesgo relativo = 33) (King, 1994) Estudios de seguimiento en trastornos de ansiedad (Noyes, 1991) Fallecimientos por suicidio > 15 % La proporcin de suicidios disminuye a medida que se incrementa el tiempo de seguimiento La proporcin es superior en pacientes hospitalizados en unidades psiquitricas Se incrementa en 1,4 por cada diagnstico adicional
227
Nexo ansiedad-suicidio
Depresin Ansiedad/agitacin Desesperanza Anhedona CRF ACTH CortisoL Serotonina Suicidio ? Colesterol (?) Impulsividad
G r a v e d a d
Gracia y Baca, 2002
228
Suicidio y TAG

No existen estudios especficos Se cree que el reconocimiento de los sntomas de ansiedad grave y su rpido tratamiento puede reducir el riesgo de suicidio (Fawcett, 2001)
229
Discapacidad y calidad de vida

Nivel de funcionamiento: Global Assessment Scale (Funcionamiento global = 60% del de la poblacin general)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TAG
Massion y cols., 1993
230

Nivel de funcionamiento: otros parmetros

TAG (%) Trastorno de angustia (%) Trastorno de angustia + agorafobia (%)
Estudios medios Trabaja a tiempo completo Pareja estable Recibe asistencia pblica Intent el suicidio Massion y cols., 1993
19 52 56 37 13
25 45 58 27 6
28 54 58 27 6
231

Bajo rendimiento laboral durante ms de 5 das/mes

35 30
Pacientes (%)
25 20 15 10 5 0 NCS MLDV
TAG
Depresin mayor
TAG + Depresin mayor
NCS, National Comorbidity Survey; MLDV, Midlife Development in the US Survey
Kessler y cols., 1999
232

Deterioro importante del funcionamiento social

35 30
Pacientes (%)
25 20 15 10 5 0 NCS TAG Depresin mayor MLDV TAG + Depresin mayor
233

Salud mental percibida como regular o mala

60 50 40 30 20 10 0 NCS MLDV
Pacientes (%)
TAG
Depresin mayor
234

Das con marcada discapacidad en el ltimo mes

8,1 8 7,9 7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1
Das
TAG
Lpine, 2001
Depresin mayor
235

Diferencias frente a la poblacin normativa en el SF36

0 -10 -20 -30 -40 -50
FF
RF
TAG
SG
FS
RE
SM
Depresin mayor
FF, funcionamiento fsico; RF, rol fsico; D, dolor; SG, salud general; V, vitalidad; FS, funcionamiento social; RE, rol emocional; SM, salud mental
Schonfeld y cols., 1997
Discapacidad y calidad de vida. Conclusiones

236
El TAG produce por s slo un impacto significativo en la vida de los pacientes La repercusin del TAG sobre la vida de los pacientes es similar a la producida por otros trastornos mentales, tradicionalmente considerados ms discapacitantes Las reas de la vida ms afectadas por el TAG son la laboral y la familiar
237
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Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ, Borkovec TD, Rickels K y cols. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 11): 53-58. Beeckmann ATF, De Beurs E, Van Balkom AJLM, Deeg DJ, Van Dyck R, Van Tilburg W. Anxiety and depression in later life: Co-occurrence and communality of risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157; 89-95. Ben-Arie O, Swatz L, Dickman BJ. Depression in the elderly living in the community: its presentation and features. Br J Psychiatry 1987; 150: 169174. Bhagwanjee A, Parekh A, Paruk Z, Petersen I, Subedar H. Prevalence of minor psychiatric disorders in an adult African rural community in South Africa. Psychol Med 1998; 28: 1137-1147. Bobes J, Bousoo M, G.-Portilla MP, Siz PA. Trastorno de ansiedad generalizada. Barcelona: Psiquiatra Editores (Ars Medica), 2002.
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Tyrer P, Owen RT, Cicchetti DV. The bief scale for anxiety: A subdivision of the comprehensive psychopathological rating scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 970-975. Uhlenhuth EH, Balter MB, Mellinger GD, Cisin IH, Clinthorne J. Symptom cheklist syndromes in the general population: Correlations with psychotherapeutic drug use. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1167-1173. Wacker HR, Mullejans R, Klein KH y cols. Identification of cases of anxiety disorders and effective disorders in the community accordig to ICD-10 and DSM-III-R by using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int Methods Psychiatr Res 1992; 2: 91-100. Weiller E, Bisserbe JC, Maier W, Lecrubier Y. Prevalence and recognition of anxiety syndromes in five European primary care settings. A report from the WHO Study on Psychological Problems in General Health Care. Br J Psychiatry 1998; 173 (Suppl 34): 18-23.
Contina
247
Bibliografa (cont.)
Wittchen HU, Boyer P. Screening for anxiety disorders. Sensitivity and specificity of the Anxiety Screening Questionnaire (ASQ-15). Br J Psychiatr 1998; 173 (Suppl 34): 10-17. Wittchen HU, Hoyer J. Generalized anxiety disorder: Nature and course. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 11): 15-19. Wittchen HU, Nelson CB, Lachner G. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychol Med 1998; 28: 109-126. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 355-364. Wu JC, Buchsbaum MS, Herrshey TG, Hazlett E, Sicotte N, Johnson JC. PET in generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991; 29: 1181-1199. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.
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Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

1. Evolucin conceptual y nosogrfica

S. Freud (1856- 1939)

Caractersticas comunes en las neurosis de ansiedad de Freud

Vrtigo Desarrollo de fobias Trastornos gastrointestinales Parestesias Tendencia a la cronicidad

J. J. Lpez Ibor (1906-1991)

D. F. Klein (1964) (cont.)

Criterios diagnsticos DSM-III

Criterios diagnsticos DSM-III-R

Criterios diagnsticos DSM-III-R (cont.)

Criterios diagnsticos DSM-IV

Criterios diagnsticos DSM-IV (cont.)

Cambios introducidos en el DSM: criterios modificados

Etario Temporal Fenomenolgico Discapacidad (impacto personal) Jerrquico

Bobes y cols., 2002

Cambios introducidos en el DSM: criterios etario y temporal

Etario: se suprime en el DSM-III-R y DSM-IV la

Bobes y cols., 2002

Cambios introducidos en el DSM: criterio fenomenolgico

Bobes y cols., 2002

Cambios introducidos en el DSM: criterio fenomenolgico (cont.)

Bobes y cols., 2002

Cambios introducidos en el DSM: criterio discapacidad (impacto personal)

Bobes y cols., 2002

Cambios introducidos en el DSM: criterio jerrquico

Bobes y cols., 2002

Evolucin del trastorno a travs del DSM

Bobes y cols., 2002

Criterios diagnsticos CIE-10

Criterios diagnsticos CIE-10 (cont.)

TAG: situacin actual/expectativas

Bobes y cols., 2002

TAG: situacin actual/expectativas (cont.)

Bobes y cols., 2002

Bhagwanjee (1998) Wittchen (1994) Robins (1991) Faravelli (1989)

Listado de criterios DSM-IV UM-DIS

8.098 (15-54 aos)

1.110 (> 14 aos)

DSM-III: 2,79 DSM-III-R: 1,98

Prevalencia actual en atencin primaria

Weiller (1998) Olfson (1996) Ormel (1994)

WHO en atencin primaria (5 centros en Europa) California, EE.UU.

WHO en atencin primaria (15 centros en el mundo)

Prevalencia actual en atencin primaria

Prevalencia actual en adolescentes

Wittchen (1998) Canals (1997)

Munich, Alemania Reus, Espaa

CIE-10: 2,4 DSM-III-R: 0,0

1,9-9,2 5,4 5,1-8,9 7,7-11,1

NCS, EE.UU. Basilea, Suiza ECA, EE.UU. Islandia Florencia

8.098 (15-54 aos)

UM-DIS CIDI DIS

862 (55-57 aos) 1.110 (> 14 aos)

DIS Entrevista y SADS-L

NCS: National Comorbodity Survery

Prevalencia-vida: caractersticas sociodemogrficas

Prevalencia-vida segn la edad (NCS)

Prevalencia-vida segn la edad (NCS)

Prevalencia-vida segn la edad y el sexo (Hong-Kong)

Prevalencia-vida segn el sexo

11,8 7,7 3,6 21 1,3

32,2 11,1 6,6 5,8 2,7

DSM-III DSM-III DSM-III-R DSM-IV DSM-IV