Anda di halaman 1dari 9

Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA Pengelolaan Cairan Pediatrik


Aditya Kisara*, Hariyo Satoto*, Johan Arifin*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Abstract Different fluids in children with fluid administration in adults, physiology of body fluids, renal and cardiovascular different from adults affect the type of fluid in children. For ease of maintenance amount of fluid in the child's needs can use the formula of Holliday. Maintenance fluid requirements should be added in children with fever and sweating a lot hypermetabolic status. In children who will operation, fluid replacement should be fasting. All the fluids lost during surgery should be replaced with isotonic crystalloid fluids, colloid or blood products. Abstrak Pemberian cairan pada anak berbeda dengan pemberian cairan pada dewasa. fisiologi dari cairan tubuh, ginjal dan kardiovaskuler yang berbeda dari orang dewasa mempengaruhi jenis cairan yang diberikan pada anak. Untuk memudahkan menghitug jumlah kebutuhan cairan rumatan pada anak dapat digunakan rumus dari Holliday dan Segar. Kebutuhan cairan rumatan harus ditambah pada anak dengan demam keringat yang banyak dan status hipermetabolik. Pada anak yang akan mejalani operasi, perlu diberikan cairan pengganti puasa. Semua cairan yang hilang selama operasi harus diganti dengan cairan isotonik kristaloid, koloid atau produk darah. PENDAHULUAN Penatalaksanaan terapi cairan pada anak yang akan menjalani operasi merupakan bagian yang penting dalam penatalaksanaan holistik pasien perioperatif. Kebutuhan cairan perioperatif dapat berubah dengan cepat akibat tindakan anestesi, prosedur operasi yang komplek, perubahan suhu tubuh dan lingkungan, metabolisme serta perpindahan cairan antar kompartemen. Terapi penggantian cairan pada pasien pediatrik didasarkan pada pemahaman mengenai perubahan fisiologis yang terjadi pada masa anak-anak, serta terhadap gangguan-gangguan yang mungkin muncul sebagai akibat dari penyakitnya. Tujuan dari pemberian cairan perioperatif adalah untuk memberikan cairan rumatan dan cairan pengganti (kehilangan cairan pre-operatif selama periode puasa, kehilangan cairan dan elektrolit intraoperatif, serta kehilangan darah).

107

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Seorang ahli anestesi harus dapat menentukan penyebab dari kehilangan cairan yang terjadi serta seberapa besar kehilangan cairan. Berbagai rumus telah diajukan untuk menghitung kebutuhan cairan dan elektrolit selama periode perioperatif pada bayi dan anak-anak. Beberapa didasarkan atas berat badan, luas permukaan tubuh (body surface area/BSA), ataupun asupan kalori. PERBEDAAN FISIOLOGI DAN DEWASA1,2 Komposisi Cairan Tubuh Distribusi cairan tubuh mengalami perubahan secara bertahap sejak kehidupan intra uterin dan selama masa dua tahun pertama kehidupannya. Janin dengan usia gestasi 28 minggu memiliki berat 1 kilogram dengan komposisi 80% air dan lemak 1%. Saat aterm, total cairan tubuh menurun 70% sampai 75% dan akan terjadi pergeseran cairan dari ekstrasel ke intrasel. Komposisi lemak meningkat sampai 17%. Sampai usia 12 bulan, total cairan tubuh bayi hanya 65% dari berat badannya dibandingkan sebanyak 60% pada dewasa. Kematangan ginjal Pematangan fungsi ginjal pada dasarnya tercapai pada akhir dari bulan pertama kehidupannya. Filtrasi glomerulus meningkat dengan cepat sejak usia gestasi 34 minggu, dimana saat itu struktur nefronnya sudah lengkap. Setelah lahir, resistensi pembuluh darah renal menurun secara cepat, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan ANAK

arteri meningkat. Sebagai akibatnya, aliran darah ke ginjal meningkat secara dramatris. Pada saat lahir fungsi tubular belum sematang fungsi glomerular. Kemampuan tubulus ginjal untuk mereabsorbsi natrium rendah pada bayi prematur dan akan membaik pada usia janin aterm. Karena itu pengawasan kesimbangan natrium yang ketat perioperatif mutlak diperlukan pada bayi prematur. Mekanisme umpan balik bagi renin-angiotensin-aldosteron juga belum matang pada neonatus, terutama bayi prematur. Belum sempurnanya perkembangan fungsi ginjal hingga sekitar akhir bulan pertama kehidupan, mengakibatkan kemampuan neonatus dalam pemekatan urin tidak efektif, sehingga bayi tidak mampu beradaptasi dengan perubahan volume air yang besar. Hal ini, ditambah dengan lebih tingginya kehilangan cairan insensibel/ insensible water loss (IWL) pada bayi dan neonatus akibat permukaan tubuh yang lebih luas dibanding dewasa, mengakibatkan makin rentannya bayi dan neonatus terhadap kondisi dehidrasi dan asidosis. Perubahan Kardiovaskular Bayi dan anak mempunyai curah jantung dan kosumsi oksigen yang lebih tinggi perkilogram berat badannya dibandingkan dewasa. Bayi mempunyai volume isi sekuncup yang tetap, sehingga untuk meningkatkan cursh jantung dilakukan dengan menaikkan frekuensi denyut jantungnya. Cadangan terhadap respon kardiovaskuler juga sangat terbatas. Setiap penurunan preload akan diikuti dengan penurunan kompliansi ventrikel kanan dan penurunan ejeksi sistolik ventrikel kiri.
108

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Sebagai respon terhadap stress, misalnya hipoksia , akan teradi bradikardi sehingga curah jantung akan menurun. Penentuan Kebutuhan Cairan Terapi cairan dibedakan menjadi: rumatan/maintenance; penggantian defisit. Terapi rumatan dirancang untuk menggantikan kehilangan rutin cairan dan elektrolit tubuh1. Terapi defisit dirancang untuk menggantikan kehilangan cairan dan elektrolit yang tidak normal; dinyatakan dalam jumlah kehilangan (cc)/kgBB (misal: dehidrasi). Bila penderita kekurangan ataupun kelebihan hidrasi, setelah pemberian terapi cairan parenteral, maka harus dilakukan penghitungan kembali secara individual, sehingga terapi dapat disesuaikan sesuai keadaan yang sebenarnya.Monitoring dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan penilaian perubahan-perubahan dalam

masukan, keluaran, dan berat badan.Pemeriksaan kimia serum dapat dilakukan sesuai dengan indikasi, namun tidak dapat menggantikan monitoring terhadap keadaan klinis penderita. Terapi Rumatan Kebutuhan cairan dan elektrolit berhubungan secara langsung dengan laju metabolisme. Perubahan laju metabolisme mempengaruhi produksi air endogen rnelalui oksidasi karbohidrat, protein, dan lemak. Ekskresi urin akan mempengaruhi kehilangan cairan urin dan produksi panas, yang 25% diantaranya dibuang melalui mekanisme IWL. Sekitar 1/3 kebutuhan cairan adalah untuk IWL; sedangkan 2/3 bagian lainnya adalah untuk kehilangan cairan dari ginjal3,4. Estimasi kebutuhan cairan rumatan normal dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Estimasi kebutuhan cairan rumatan normal4,5

Berat badan 10 kg pertama 10-20 kg berikutnya Untuk setiap kg di atas 20 kg

Jumlah 4 mL/kg BB/jam Tambah 2mL/kg BB/jam Tambah 1 mL/kg BB/jam

Kehilangan cairan insensibel (IWL) terjadi melalui paru dan kulit. Dari kulit sekitar 2/3 bagian; sedangkan dari paru sekitar 1/3 bagian dari total IWL. Kondisi-kondisi yang dapat mengubah kebutuhan cairan insensibel berkaitan dengan perubahan keluaran kalori, produksi panas, dan kebutuhan mengubah IWL untuk

pengaturan suhu tubuh.Insensible Water Loss akan meningkat pada peningkatan aktivitas ( 30%); pada demam (peningkatan sebanyak 12% tiap peningkatan 1C suhu tubuh), dan pada penurunan penguapan lingkungan. Sebaliknya, IWL akan menurun pada penurunan aktivitas, misalnya pada

109

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

Jurnal Anestesiologi Indonesia

keadaan koma dan hipotermi; dan penurunan suhu tubuh. IWL paru akan meningkat pada hiperventilasi; misalnya pada asma dan ketosidosis diabetes; dan akan turun pada lingkungan atau sistem ventilasi dengan kelembaban tinggi. Pada bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) atau sangat rendah (BBLSR), tingginya kuas permukaan tubuh dan rendahnya ketebalan kulit mengakibatkan kehilangan cairan melalui kulit yang sangat tinggi, yaitu mencapai 100-200 m/kgBB/24 jam. Terlebih lagi, kehilangan cairan insensibel ini akan makin meningkat jika dilakukan fototerapi untuk hiperbilirubinemia.2,5 Kehilangan cairan melalui urin akan meningkat bila kemampuan ginjal dalam pemekatan urin menurun, baik karena terjadinya peningkatan beban ginjal dan karena penurunan sekresi ataupun penurunan respon terhadap ADH. Beban ginjal akan meningkat pada kondisikondisi diabetes mellitus, paska pemberian infus manitol atau kontras radiografi, pada pembuangan elektrolit, atau pada diet tinggi protein. Penurunan sekresi ADH biasanya terkait dengan kondisi-kondisi yang melibatkan sistem saraf pusat (misalnya, kraniofaringioma); sedangkan penurunan respon tubulus terhadap ADH dijumpai pada diabetes insipidus 2,5 nefrogenik (DIN). TERAPI DEFISIT Beratnya Defisit Beratnya defisit cairan tubuh digambarkan dalam persentase penurunan berat badan

(Tabel 2). Penurunan berat badan secara akut ini lebih menggambarkan kehilangan cairan dan elektrolit, dibanding massa tubuh tanpa lemak. Pada sebagian besar situasi klinis, presentasi kehilangan berat badan ditentukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Bayi dengan riwayat kehilangan cairan tanpa adanya gejala klinis dehidrasi, dianggap menderita dehidrasi ringan, dengan kehilangan berat badan 3-5% atau sekitar 30-50 mL/kgBB. Bayi dengan dehidrasi sedang, diduga mengalami kehilangan cairan sebanyak 710% berat badan, sedangkan bayi yang tampak jelas mengalami dehidrasi diduga mengalami kehilangan cairan sebanyak 10-15% berat badan, atau 100-150 mL/kgBB. Pada anak yang lebih besar, persentase cairan tubuh total terhadap berat badan lebih kecil, sehingga estimasi kehilangan cairan tubuh pada kondisi dehidrasi ringan, sedang, berat, secara berurutan adalah 5%, 7%, dan 10% dari berat badan.4,5 Jenis dehidrasi pada Tabel 3 mengambarkan kehilangan relatif cairan dan elektrolit berdasarkan kadar natrium serum dan osmolalitas plasma. Hal ini memiliki implikasi klinis penting, dilihat dari sudut pandang patofisiologi, terapi, dan prognosis. Osmolalitas intra- dan ekstraseluler akan dipertahankan pada kadar yang seimbang oleh sistem tubuh. Perubahan osmolalitas dalam satu kompartemen, akan diikuti dengan perpindahan cairan, yang bertujuan untuk mengembalikan keseimbangan osmolalitas cairan antar kompartemen cairan tubuh

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

110

Jurnal Anestesiologi Indonesia Tabel 2. Penilaian Klinis Beratnya Dehidrasi5,6 Tanda dan gejala Kehilangan berat badan (%) Kesan dan kondisi umum, bayi dan anak kecil Dehidrasi Ringan 3-5 Dehidrasi Sedang 6-9 Dehidrasi Berat 10 atau lebih Mengantuk, ekstremitas lemas, dingin, sianotik, lembab, bisa koma Biasanya sadar, ekstremitas dingin, lembab, sianotik, kulit jari berkerut, kejang Otot

Sadar / gelisah

Gelisah atau letargi, iritabel

Sadar Anak besar dan dewasa Sadar, hipotensi postural

Nadi radialis

Kecepatan dan tekanan normal Normal Normal

Cepat lemah

dan

Cepat, sangat lemah, kadang tidak terabe Dalam dan cepat Sangat cekung Rendah, mungkin tidak terukur

Respirasi Fontanella anterior Tekanan darah sistolik

Dalam, mungkin cepat Cekung Normal atau rendah; hipotensi ortostatik Cubitan kembali perlahan Cekung Tidak ada atau berkurang Kering Dehidrasi Sedang 2 detik 60-90

Normal

Elastisitas kulit Mata Air Mata Membran mukosa Tanda dan gejala Pengisian kembali kapiler Perkiraan defisit Caian (mL/Kg)

Cubitan segera Kembali Normal Ada Lembab Dehidrasi Ringan Normal 30-50

Cubitan tidak secara kembali Sangat cekung Tidak ada Sangat kering Dehidrasi Berat > 3 detik 100 atau lebih

111

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 3.Dehidrasi dan Konsentrasi Natrium Serum. 5,6 Jenis Dehidrasi Hipotonik / hiponatremik Isotonik / isonatremik Hipertonik / hipernatremik Status Elektrolit Na serum < 130 mEq/L Na serum 130 - 150 mEq/L Na serum > 150 mEq/L

Pada dehidrasi isotonik atau isonatremik, tidak terjadi perubahan osmotik antar kedua dinding sel, sehingga tidak terjadi perubahan volume intraseluler. Pada dehidrasi hiporonik atau hiponatremik, cairan ekstraseluler relatif lebih hipotonik terhadap cairan intraseluler, sehingga air akan bergerak dari kompartemen ekstraseluler ke intraseluler. Hasilnya adalah terjadinya penurunan volume ekstraseluler berat yang, secara klinis tampak sebagai dehidrasi berat yang dapat mengakibatkan kegagalan sirkulasi. Sebaliknya pada pasien dengan dehidrasi hipertonik atau hipernatremik, air akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler untuk mengembalikan keseimbangan osmolalitas. Dehidrasi hipernatremik dan hiponatremik terjadi pada masing-masing 10-15% populasi, dan sekitar 70% dehidrasi pada pediatrik bersifat isotonik.Manifestasi klinik yang dijumpai pada berbagai derajat dehidrasi disajikan dalam Tabel 2. Cairan perioperatif Terapi cairan intra operatif meliputi penyediaan kebutuhan cairan rumatan, penggantian sisa defisit pre-operatif dan kehilangan cairan intra operatif.Panduan dari American Society of Anesthesiology mengenai puasa preoperatif pada anak memberikan rekomendasi puasa 4 jam
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

setelah minum ASI dan 6 jam setelah minum susu formula bagi semua bayi. Anak yang lebih besar harus puasa makanan padat dan susu formula 6 jam sebelum operasi. Minum cairan jernih sampai dengan 2 jam sebelum operasi tidak meningkatkan resiko terjadinya aspirasi dan mencegah dehidrasi serta memperpendek periode lapar.1,3 Pada anak yang melakukan puasa perioperatif seperti yang dianjurkan ASA, kehilangan cairan karena puasa sangat sedikit, sehingga tidak diperhitungkan dalam perhitungan kebutuhan cairan intraoperatif. Namun hal ini tidak selalu dapat diikuti, karena banyak yang melakukan puasa melebihi ketentuan yang sudah ditetapkan. Kekurangan cairan karena puasa dihitung berdasarkan kebutuhan rumatan setiap jam dengan dengan jumlah jam puasa. Direkomendasikan pemberian penggantian 50% kekurangan pada jam pertama dan 25% pada jam kedua dan ketiga.1,3 Banyak prosedur operasi yang berhubungan dengan kehilangan cairan tertentu selain darah. Kehilangan cairan ini terutama disebabkan oleh evaporasi dan redistribusi internal cairan tubuh. Besarnya cairan yang hilang tergantung pada ukuran luka, luasnya area operasi dan manipulasimanipulasi.

112

Jurnal Anestesiologi Indonesia Tabel 4. Cairan yang hilang saat pembedahan akibat redistribusi dan evaporasi 3,4 Derajat Trauma Jaringan Minimal (misal hernioraphy) Moderat (misal kolesistektomi) Berat (misal reseksi usus) Kebutuhan Cairan Tambahan 0-2 mL/kg 2- 4 mL/kg 4-8 mL/kg

Selama operasi juga terjadi kehilangan cairan karena perdarahan dari luka operasi. Kehilangan ini harus diganti dengan cairan isotonik kristaloid, koloid atau produk

darah, tergantung dari kadar hematokrit anak. Perkiraan jumlah kehilangan darah maksimal (MABL) yang dapat diterima dapat dihitung dengan rumus berikut:1,3

(kadar hematokrit awal hematokrit target) perkiraan jumlah darah kadar hematokrit awal Dalam mengganti cairan kerena perdarahan sangat penting untuk mengetahui perkiraan volume darah (estimated blood volume). nilai MABL, tranfusi packed red cell harus segera diberikan. PEMILIHAN JENIS TERAPI CAIRANYANG DIBERIKAN Prinsip mendasar yang harus diingat adalah bahwa setiap defisit ataupun ketidakseimbangan mungkin akan membutuhkan cairan dengan komposisi yang berbeda bergantung pada jenis dan derajat gangguan elektrolit ataupun gangguan asam basa yang terjadi. Untuk penggantian problem-problem preoperatif, seperti misalnya dehidrasi dan asidosis metabolik, maka larutan isotonik dcngan elektrolit yang seimbang pada umumnya merupakan larutan yang paling reliabel.1,6 Kehilangan cairan melalui intestinal termasuk karena diare, terkecuali karena pilorus, dapat digantikan dengan menggunakan RL. Sedangkan, kehilangan cairan ruang ke-tiga pada umumnya
Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

Tabel.5. Rata-rata volume darah3,5 Umur Neonatus Prematur Aterm Infant Dewasa Laki-laki Wanita 75 mL/kg 65 mL/kg 95 mL/kg 85 mL/kg 80 mL/kg Volume darah

MABL yang hilang dapat diganti dengan cairan kristaloid dengan komposisi garam seimbang sebanyak 3x jumlah MABL atau dengan koloid sebanyak 1x jumlah MABL. Jika perdarahan sudah melebihi

113

Jurnal Anestesiologi Indonesia

digantikan dengan menggunakan saline atau bolus RL; misalnya hidrasi preoperasi atas indikasi appendicitis.1,6 Selama operasi, sebagaian besar anak-anak dapat diberikan cairan tanpa dektrosa. Pada bayi dan anak yang lebih muda, pemberian caiaran yang mengandung dektrose 5% harus dihindari, namun caiaran yang mengandung dekstrosa 1% atau 2% dalam larutan ringer dapat diberikan.1 Neonatus berusia sampai 48 jam harus diberikan dekstrosa selama operasi. Hal ini dikarenakan bayi baru lahir mempunyai cadangan glikogen yang rendah dan keterbatasan kemampuan glukoneogenesis, sehingga neonatus berusia kurang dari 2 hari menjadi rentan terhadap 1,3 hipoglikemi. Pada masa pasca operatif, kehilangan caiaran yang barlangsung terus melalui pipa nasogastrik atau drain harus diganti dengan cairan isotonus. Kehilangan tersebut harus diukur tiap jam dan diganti dengan cairan tiap 2- 4 jam tergantung dari jumlah yang keluar.1 Jika RL digunakan sebagai bolus, harus diingat bahwa di dalamnya tidak mengandung glukosa, sehingga bila cairan ini menjadi satu-satunya sumber elektrolit, maka harus disertai pula dengan sumber glukosa dasar. Catatan lain yang harus diingat adalah bahwa: - Normal saline tidaklah normal atau fisiologis - karena memberikan masukan klorida yang sangat tinggi, yang dapat mempengaruhi status asam basa. Pada resusitasi akut, cairan tersebut relatif aman digunakan, namun

untuk pemberian post-operatif, biasanya RL lebih dipilih.1,3,4 DAFTAR PUSTAKA


1. Harijanto E.,editor. Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif; PP IDSAI; 2009 Behrman RE et al.Maintenance and replacement therapy In :Nelson textboox of pediatric 17th edition. Odsky. 2003; 242-50 Cunningham et al.Fluid and electrolytes In : Neonatology management 5th edition. McGraw-Hill.2004;69-75 Morgan GE.Pediatric anesthesia inclinical anesthesiology.Mc graw- hill.2006;935-7 Morgan GE.Fluid management&transfusion In Clinical anesthesiology.McGraw-Hill. 2006; 691701 Motoyama EK, Davis PJ, editor.Smiths anesthesia for infant and children,7th edition; Philadelphia; Mosby inc; 2006. Ambalavanan N;Fluid,electrolyte and nutrition management of the newborn[updated 2010 june 29]. Didapat dari:http://pediatrics.aapublication.org/cg Coulthard MG,Cheatis LS,Alvis D.Periopeatif fluid therapy in children; Br.J.Anaesth, January 2007:98:146-147. Didapat dari: http://bja.oxfordjournal.org/cgi Holliday A,Ray PE,Friednad AL.Fluid therapy for children: fact,faschions and questions; December 15 2006. Didapat dari:http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010

114

Jurnal Anestesiologi Indonesia

10. Neville KA, Verge CF, Rosenborg AR.Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehidration of children with gastroenteritis: a prospective randomised study; December 13 2005. Didapat dari: http://adc.bmj.com/content/9/3/326

11. Shafice MAS,Bohn D; How to select optimal maintenance intraenous fluid therapy; Qj med,2003:96.601-610. Didapat dari: http://qjmqed.oxfordjournal.org 12. Way C,Dhamrait R,Wadw a, Walker I.Perioperatif fluid therapy in children: a survey of current prescibing practice;Br.J.Anaesth, September 2006:97:371-379. Didapat dari: http://bja.oxfordjournal.org/cgi/content/

115

Volume II, Nomor 2, Tahun 2010