STATUS PASIEN MINI-CEX KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FK TRISAKTI

PERIODE Oktober Desember !"# N$m$ NIM Dokter Pemb+mb+)/ I, IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat A*ama (eker,aan (en1i1ikan terakhir 2tatus 2uku !an*sa Tan**al Masuk R2 N6.RM Ruan* II, ANAMNESIS 9ilakukan anamnesis se:ara Aut"anamnesis pa1a tan**al $$ N"3em.er 2%$4 pukul 22.%% 5+!. KELUHAN UTAMA !atuk 1arah se,ak $ hari se.elum masuk R2 KELUHAN TAMBAHAN 2esak napas) n-eri 1a1a 1an lemas : Tn. M Rifqi : 28 tahun : Laki-laki : Jalan Cempaka : +slam : Kar-a'an pem.uatan alat musik /AMA0A : 2MK : Menikah : Ja'a : $$N"3em.er 2%$4 pukul 2%.4% 5+! : %4 %%788 : Ma'ar !l"k #$% Rt.%%2& R'. %$ n" 22 K() !ekasi Timur % M$&e A'( I)t$)*+)$'$t+ Ok$ % !#!,!-,".! % &r, A)t0o)' D, T(1$k2 S3P2 FCCP

RI*AYAT PENYAKIT SEKARAN4 (asien men*eluh .atuk .er1arah se,ak kemarin. 9arah ketika .atuk .er'arna merah se*ar se.an-ak ; 1an setiap kali .atuk .an-akn-a sekitar < *elas aqua. 2elain itu pasien ,u*a men*atakan 1a1an-a terasa n-eri se,ak kemarin. N-eri 1a1a 1irasakan 1i 1a1a se.elah kanan 1an ka1an*-ka1an* men,alar ke pun**un* kanan. N-eri 1a1a 1irasakan pasien ketika se1an* .atuk atau ketika menarik napas 1alam. (asien ,u*a men*eluh lemas .elakan*an ini. (asien men-atakan .ah'a ti1ak a1a penurunan .erat .a1an 1an nafsu makann-a ,u*a .aik. Ri'a-at 1emam 1isan*kal) ri'a-at kerin*at malam 1isan*kal) ri'a-at mual 1iakui pasien 1an muntah 1isan*kal. Ri'a-at penurunan kesa1aran 1an patah tulan* 1isan*kal. 2elama ini pasien men*aku .ah'a setiap .uan* air .esar 1an .uan* air ke:il selalu lan:ar. RI*AYAT PENYAKIT DAHULU (asien men*aku pernah 1ira'at 1i R2 karena terkena pen-akit T! paru tahun 2%$$ lalu. (asien ,u*a men*atakan memiliki pen-akit maa*. RI*AYAT PENYAKIT KELUAR4A Ri'a-at k"ntak T! 1en*an keluar*a saat ini ne*atif. Tetapi tahun 2%$$ ia terkena T! paru setelah k"ntak 1en*an a-ah mertuan-a. RI*AYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI (asien memiliki ke.iasaan mer"k"k kira-kira 2 .atan* perhari. (ertama kali pasien mer"k"k semen,ak 1i 2MK) tetapi sekaran* ia su1ah .erhenti semen,ak tahun 2%$2. +n1e; !rinkman: =28-$7> ; 2 ? $$ ;2 ? 22 =per"k"k rin*an>. RI*AYAT PEN4OBATAN Ri'a-at pen*".atan T! putus ".at =tahun 2%$$>. 2e.elum ke rumah sakit pasien sempat .er".at ke klinik 1an 1i.eri ".at :efi;ime) sal.utam"l) k"rtik"ster"i1) 1an st".lea tetapi keluhan ti1ak 1irasa mem.aik.. RI*AYAT LIN4KUN4AN (asien men*aku 1itempat ker,an-a .an-ak 1e.u. (asien tin**al 1i lin*kun*an -an* :ukup pa1at 1an sinar matahari sulit masuk ke 1alam rumah. Ri'a-at k"ntak 1en*an tetan**a 1an rekan ker,a ti1ak 1iketahui.

RI*AYAT SOSIOEKONOMI (asien *"l"n*an s"si"ek"n"mi menen*ah ke .a'ah. III, PEMERIKSAAN FISIK Ke$&$$) Um(m Kesan 2akit Kesa1aran T$)&$ 5+t$1 Tekanan 1arah Na1i 2uhu (ernafasan : $@%&7% mm0* : $2% ;&menit : 47)4AC : 2 ;&menit : Tampak sakit se1an* : C"mp"s Mentis

St$t(s /+6+ -

T! !! !M+

: $B@ :m : B%k* : B% 2)722@ k*&m2 22)%4 =CiDi .aik !M+: $8)@ E 24)8>

STATUS 4ENERALIS Kepala Mata 0i1un* Telin*a Mulut Leher : N"rm":ephali) ti1ak ter1apat 1ef"rmitas) ram.ut hitam) 1istri.usi merata) 1an ti1ak mu1ah 1i:a.ut : (upil .ulat is"k"r) k"n,un*ti3a palpe.ra pu:at -&- ) s:lera ikterik -&-) Refleks :aha-a lan*sun* F&F) Refleks :aha-a ti1ak lan*sun* F&F : 2imetris) 1e3iasi septum =->) 1ef"rmitas =->) sekret =-> : N"rm"tia) n-eri tekan tra*us =->) n-eri tarik =->) serumen =-> : !i.ir simetris) sian"sis =->) muk"sa .i.ir tampak kerin*) muk"sa li1ah merah mu1a) t"nsil T$-T$) kripta ti1ak mele.ar) 1etritus =->) farin* ti1ak hiperemis : KC! ti1ak tera.a mem.esar) JG( @F2 :m026) 1e3iasi trakea =->

Th"ra;: a. (aru: +nspeksi (alpasi (erkusi : Cerakan 1a1a simetris kanan 1an kiri : G":al fremitus melemah pa1a lapan* paru kanan : Re1up 1i .asal paru kanan) s"n"r pa1a lapan* paru kiri

Auskultasi: 2uara nafas 3esikuler melemah pa1a .asal paru kanan) r"nkhi .asah kasar F&F ) 'heeDin* -&-) pleural fri:ti"n ru. F

.. Jantun*: +nspeksi (alpasi sinistra) thrill =-> (erkusi: !atas kanan ,antun*: setin**i +C2 +++ E +C2 G linea sternalis kanan !atas atas ,antun* : setin**i +C2 +++ linea parasternalis kanan !atas kiri ,antun*: setin**i +C2 G $ :m me1ial 1ari linea mi1:la3i:ularis sinistra Auskultasi : 2$-22 re*uler) murmur =->) *all"p =-> : (ulsasi i:tus :"r1is ti1ak terlihat ,elas : +:tus :"r1is tera.a 1i +C2 G $ :m me1ial 1ari linea mi1:la3i:ularis

A.1"men: +nspeksi : 9atar Auskultasi: !isin* usus =F> n"rmal) arterial bruit =->) venous hum =-> (erkusi: Timpani pa1a seluruh kua1ran a.1"men) .atas .a'ah hepar setin**i +C2 G++ linea mi1:la3i:ularis kanan) .atas atas hepar setin**i +C2 G linea mi1:la3i:ularis kanan) shifting dullness =-> (alpasi: 2upel 1i seluruh kua1ran a.1"men) tur*"r kulit .aik) n-eri tekan =F> 1i epi*astrium) hepar ti1ak tera.a mem.esar) lien ti1ak tera.a mem.esar) ballottement =->) tes un1ulasi =-> Hkstremitas: +. ++. 2uperi"r: +nspeksi: 2imetris) 1ef"rmitas =->) e1ema =->) efl"resensi .ermakna =->) ikterik =-> (alpasi: han*at) t"nus "t"t .aik) e1ema =-> +nferi"r: +nspeksi: 2imetris) 1ef"rmitas =->) e1ema =->) efl"resensi .ermakna =->) ikterik =->
4

I7, ",

(alpasi: han*at) t"nus "t"t .aik) e1ema =-> PEMERIKSAAN PENUN8AN4 LABORATORIUM 0asil la."rat"rium tan**al $$&$$&2%$4 H$s+1 D$r$0 Le)/k$3 La,u en1ap :! 1arah 0em"*l".in 0emat"krit Leuk"sit Tr"m."sit Hritr"sit I)&e= er+tros+t MCG MC0 MC0C F()/s+ He3$r 2C6T 2C(T F()/s+ 4+)9$1 Ureum Kreatinin C92 E1ektro1+t Natrium Kalium Cl"ri1a -2 ;," "<, @$ @. % < "> 42.7 $@ $$ $B %. @ $%@ $48 .% 88 U)+t Mm *&1L I ri.u&uL ri.u&uL ,uta&uL fL (* I U&L U&L M*&1L M*&1L M*&1L Mm"l&L Mm"l&L Mm"l&L N+1$+ R(9(k$) %-$@ $2-$ 47- 7 @-$% $@%- %% -B 82-82 27-42 42-47 J 47 J $ 2%- % %.@-$.@ B%-$$% $4@-$ @ 4.@-@.% 8 -$$$

Ro)t/e) T0or$=

Jenis f"t" : #"t" Th"ra; (A 9eskripsi : CTR J@%I

6

Tampak .er:ak infiltrat pa1a ape; paru 1e;tra Tampak .er:ak kesuraman h"m"*en pa1a .asal paru kanan Tampak *am.aran *aris ellis 1am"iseau : Hfusi (leura 1e;tra 1en*an T! paru aktif

Kesan RESUME

(asien laki-laki .erusia 28 tahun 1atan* ke +C9 R2U9 K"ta !ekasi 1en*an keluhan .atuk 1arah se.an-ak K 2%% ::) n-eri 1a1a 1irasakan 1i 1a1a kanan seperti 1itusuk ketika menarik napas) sesak napas 1an lemas. (asien memiliki ri'a-at maa* 1an T! paru putus .er".at =4 min**u>. Ri'a-at mer"k"k aktif p"sitif 1en*an in1e; .rinkman 22 =per"k"k rin*an>. (asien ,aran* men**unakan masker saat .eker,a. (asien tin**al 1i lin*kun*an pa1at 1an memilii kea1aan s"si"ek"n"mi *"l"n*an menen*ah ke .a'ah. (emeriksaan fisik 1i1apatkan takipn"e) 3":ak fremitus melemah pa1a lapan* paru kanan) re1up pa1a perkusi pa1a .asal paru kanan 1an suara napas 3esikuler melemah pa1a .asal paru kanan) r"n:hi .asah kasar F&F) pleural fri:ti"n ru. F. (emeriksaan a.1"men 1i1apatkan n-eri tekan epi*astrium F. (emeriksaan penun,an* 1i1apatkan LH9 ) leuk"sit"sis) anemia hip"kr"m mikr"siter. PEMERIKSAAN PENUN8AN4 AN8URAN $. (emeriksaan !akteri"l"*ik : 9ilakukan 1en*an pemeriksaan sputum se'aktu) pa*i) se'aktu. o Mikr"sk"pis =!TA> o !iakan 1an u,i resistensi 2. II, $. 2. 4. . III, $. !r"nk"sk"pi DIA4NOSIS KER8A T! paru aktif (leuritis T! Anemia e: 0em"pt"e 9-spepsia PEN4KA8IAN MASALAH T! (aru a. Anamnesis
7

o !atuk 1arah !atuk merupakan resp"n tu.uh karena a1an-a iritasi pa1a .r"nkus. !atuk .er*una se.a*ai resp"n pertahanan tu.uh untuk mem.uan* pr"1uk-pr"1uk ra1an* ke luar. (a1a kasus 1i1apatkan .atuk 1arah kemun*kinan karena ter,a1i pe:ahn-a pem.uluh 1arah. Umumn-a .atuk 1arah pa1a tu.er:ul"sis ter,a1i karena a1an-a ka3itas atau a1an-a ulkus pa1a 1in1in* .r"nkus. o 2esak napas (asien men*eluh sesak napas se,ak $ min**u se.elum masuk R2 2esak napas ter,a1i karena a1an-a efusi pleura. A1an-a :airan 1i r"n**a pleura akan men**an**u pen*em.an*an paru) aki.atn-a 3"lume u1ara -an* 1apat masuk ke 1alam al3e"lus menurun 1an ter,a1ilah *an**uan pertukaran "ksi*en. 2elain itu sesak pasien ,u*a 1apat 1ise.a.kan karena a1an-a infiltrate pa1a ape; paru. T! paru pa1a pasien men-e.a.kan *an**uan 1ifusi 62 karena akan menurunkan luas permukaan mem.rane al3e"lus serta mempen*aruhi kete.alan sa'ar pa1a al3e"lus. Can**uan 1ifusi 62 akan men-e.a.kan hip"ksia 1an men-e.a.kan penurunan perfusi 62 ke ,arin*an 1an menstimulasi pusat perapasan untuk menin*katkan frekuensi pernapasan. 2elain itu sesak ,u*a 1apat 1ise.a.kan "leh :l"ttin* -an* 1ise.a.kan "leh karena .atuk 1arah -an* men-um.at ,alan napas. o Malaise (asien men*eluh lemas .elakan*an ini. (asien men-atakan .ah'a ti1ak a1a penurunan .erat .a1an 1an nafsu makann-a ,u*a .aik. Kemun*kinan rasa lemas -an* 1irasakan pasien 1ise.a.kan karena hip"ksia ,arin*an. o #akt"r resik": Usia Mu1a (eker,aan: Tukan* amplas alat musi:

 Ri'a-at T! paru putus .er".at =tahun 2%$$> Ri'a-at ke.iasaan: Mer"k"k kira-kira 2 .un*kus perhari) ti1ak men**unakan masker saat .eker,a .. (emeriksaan #isik o (ernafasan o (aru: +nspeksi (alpasi (erkusi : Cerakan 1a1a simetris kanan 1an kiri : G":al fremitus melemah pa1a lapan* paru kanan : Re1up 1i .asal paru kanan) s"n"r pa1a lapan* paru kiri : 2 ;&menit

Auskultasi: 2uara nafas 3esikuler melemah pa1a .asal paru kanan) r"nkhi .asah kasar F&F ) 'heeDin* -&-

:. (emeriksaan (enun,an* La. $$&$$&2%$4

0asil D$r$0 Le)/k$3 La,u en1ap 1arah Leuk"sit :! "<,

Unit Mm ri.u&uL

Nilai Ru,ukan %-$@ @-$%

#"t" th"ra; : Cam.aran perselu.un*an n"n h"m"*en- pa1a ape; paru kanan Kesan: T. (aru Aktif

1. (elaksanaan N"n me1ikament"sa : H1ukasi pasien men*enai pen-akit Tu.er:ul"sis =teran*kan pa1a pasien .ah'a pen-akitn-a menular) penularan pen-akit ini melalui 1r"plet sehin**a pasien kalau .atuk harus menutup mulutn-a& men**unakan masker) ti1ak ."leh
9

mem.uan* lu1ah 1i ,alanan) ,ika .atuk 1arah pasien ,an*an se*an-se*an men*eluarkan 1arahn-a.. Tirah .arin* 9iet tin**i kal"ri tin**i pr"tein =TKT(> ? 2%%% kal"ri) $@ *ram pr"tein

Me1ikament"sa : , +s"niaDi1 Rifampisin (iraDinami1 Htam.ut"l (iri1"ksin $; 4%% m* $; @% m* $; $%%% m* $; $%%% m* $; $% m*

(leuritis T! $, Anamnesis o N-eri 1a1a N-eri 1a1a 1irasakan pasien 1i 1a1a se.elah kanan 1an ka1an*-ka1an* men,alar ke pun**un* kanan. N-eri 1irasakan ketika pasien menarik napas 1alam. N-eri 1irasakan seperti 1itusuk-tusuk. N-eri 1a1a ter,a1i karena a1an-a infeksi pa1a pleura parietalis -an* menim.ulkan pleuritis. (leura merupakan pem.un*kus paru. Ter1apat 2 ,enis pleura -aitu) pleura parietal 1an 3is:eral. (leura parietal merupakan pleura -an* san*at sensitif terha1ap n-eri karena men1apatkan pers-arafan 1ari sera.ut s-araf inter:"sta -an* peka terha1ap sens"ri n-eri) 2e1an*kan pleura 3is:eral men1apatkan pers-arafan 1ari trunkus simpatik tanpa sens"ri rasa n-eri. .. (emeriksaan #isik o (aru: +nspeksi (alpasi (erkusi : Cerakan 1a1a simetris kanan 1an kiri : G":al fremitus melemah pa1a lapan* paru kanan : Re1up 1i .asal paru kanan) s"n"r pa1a lapan* paru kiri

10

Auskultasi: 2uara nafas 3esikuler melemah pa1a .asal paru kanan) r"nkhi .asah kasar F&F ) 'heeDin* -&-) pleural fri:ti"n ru. F

:. (emeriksaan (enun,an* R"nt*en Th"ra; : (erselu.un*an h"m"*en pa1a .asal paru kanan Kesan: Hfusi (leura T! 1. (enatalaksanaan o N"n me1ikament"sa Tirah .arin* 9iet Tin**i Kal"ri Tin**i (r"tein o Me1ikament"sa R0LH 4%%& @%&$%%%&$%%%

(re1nis"n 4;@ m* 4. Anemia et :ausa hem"pt"e a. Anamnesis Lemas akhir-akhir ini. !atuk 1arah .er'arna merah se*ar se.an-ak .an-akn-a sekita < *elas aqua se,ak kemarin. .. (emeriksaan #isik Ti1ak a1a pemeriksaan fisik -an* men1ukun*. :. (emeriksaan (enun,an* La."rat"rium ; 1an setiap kali .atuk

11

8e)+s Pemer+ks$$) 0em"*l".in 0emat"krit I)&e= er+tros+t MCG MC0 MC0C

H$s+1 -2 ;2" < "> 42.7

S$t($) *&1L I fL (* I

N+1$+ )orm$1 $2-$ 47- 7 82-82 27-42 42-47

9ari hasil pemeriksaan la. 1arah) pasien men*alami anemia mikr"sitik hip"kr"m. 2e:ara te"ri anemia hip"kr"m mikr"siter 1apat 1ise.a.kan "leh karena 1efisiensi .esi. (a1a pasien kemun*kinan 1ise.a.kan karena .atuk 1arah -an* 1ialami pasien. 1. (enatalaksanaan N"n me1iament"sa : 9iet tin**i #e =hati) 1a*in* merah) .a-am> Rin*er laktat& 8 ,am

Me1ikament"sa : 4. 9ispepsia
12

0em".i"n $ ; $ kapsul +n,eksi Asam trane;amat 4 ; @%% m*

a.

Anamnesis (asien merasa mual 1an memiliki ri'a-at maa* =F>

..

(emeriksaan #isik - N-eri tekan epi*astrium =F>

:.

(emeriksaan (enun,an* Ti1ak a1a pemeriksaan penun,an* -an* men1ukun*.

1. (enatalaksanaan N"n me1ikament"sa : 9iet lunak 2%%% kal"ri 0in1ari makanan pen:etus seperti -an* pe1as 1an -an* asam

Me1ikament"sa : -+n,eksi Rantin 2 ; @% m* suatu histamin anta*"nis resept"r 02 -an* .eker,a 1en*an :ara men*ham.at ker,a histamin se:ara k"mpetitif pa1a resept"r 02 1an men*uran*i sekresi asam lam.un* I7, PRO4NOSIS A1 3itam : !"nam 5alaupun pasien su1ah men*alami k"mplikasi 1ari tu.er:ul"sisn-a tetapi pen-akit ti1ak men*an:am ,i'a. 0al terse.ut 1ilihat 1ari .elum a1a *an**uan 1ari tan1a 3italn-a. A1 sanati"nam : 9u.ia a1 malam

+n1"nesia merupakan ne*ara en1emis sehin**a kemun*kinan untuk terkena tu.er:ul"sis san*at .esar. 2elain itu pasien memiliki fa:t"r resik" -an* memun*kinkan ter,a1in-a tu.er:ul"sis kem.ali. A1 fun*si"nal : 9u.ia a1 ."nam

(a1a pasien ter1apat .er:ak infiltrate 1an efusi pa1a pleura-a. 0al ini akan men*uran*i kemampuan paru -an* 1apat melakukan pertukaran u1ara. !er:ak
13

infiltrate pa1a paru pasien 1apat .erkem.an* men,a1i sem.uh sempurna ataupun sem.uh 1en*an ,arin*an fi.r"ti:. Apa.ila nantin-a .erkem.an* men,a1i ,arin*an fi.r"ti: maka pasien akan men*alami *an**uan fun*si paru se:ara permanen. Tetapi karena usia pasien masih mu1a maka pr"*n"sisn-a le.ih kearah -an* .aik.

14