Anda di halaman 1dari 8

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN ( PBL ) KEPANITERAAN KLINIK MADYA ( KKM ) BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Suku angsa S%a%us Pernikahan Alama% Tanggal Kunjungan II. ANAMNESIS Keluhan U a!a " N0eri pada pipi Pe#$alanan Pen%a&' " Penderi%a dian%ar #leh A0ah pasien ke P#liklinik THT )SUP Sanglah dengan keluhan u%ama n0eri pada pipi kiri sejak kurang le*ih 1 hari 0ang lalu' Pipi dirasakan %e*al dan n0eri' N0eri pada pipi dika%akan semakin mem*era%' Keluhan lainn0a 0ai%u *erupa hidung kiri 0ang %ersum*a% kira2 kira semenjak 13 hari 0ang lalu' Pasien menga%akan agak susah un%uk *erna4as dan sering men5ium *au 0ang %idak enak ser%a ingus dari hidung kiri dika%akan ken%al dengan 6arna kuning kehijauan dan dika%akan sering %er%elan' Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari 0ang lalu' R'(a%a Pen%a&' Te#)ahulu " Pasien mengaku sering menderi%a pilek hilang %im*ul sejak ke5il+ namun %idak pernah mengalami keluhan 0ang sama seper%i sekarang' : MGD : 17 Tahun : Perempuan : Pelajar : Hindu : ali !"nd#nesia$ : elum Menikah : Jalan &egian Kel#d Gang Dahlia N#' 1(A : Sa*%u+ ., N#-em*er ./1,

Tanggal Ke P#liklinik : )a*u+ 1, N#-em*er ./1,

R'(a%a Ale#*' " Penderi%a menga%akan dirin0a sering *ersin2*ersin lalu mun5ul pilek apa*ila pasien *erada di suhu 0ang dingin 0ang sudah dialamin0a semenjak ke5il' Penderi%a men0angkal adan0a ri6a0a% asma+ alergi makanan %er%en%u+ maupun %erhadap #*a%2#*a%an %er%en%u' R'(a%a Pen%a&' Kelua#*a " Tidak ada angg#%a keluarga 0ang mengalami keluhan 0ang sama dengan penderi%a' "*u penderi%a dika%akan dulun0a mengalami asma+ namun sekarang sudah %idak pernah kam*uh lagi' R'(a%a S+,'al E&+n+!' " Penderi%a adalah se#rang pelajar dan %inggal di rumah k#n%rakan *ersama A0ah+ "*u dan se#rang kakak laki2laki' Ke*u%uhan sehari2hari dapa% %er5ukupi dari penghasilan A0ahn0a 0ang *ekerja di se*uah meu*el dan "*un0a 0ang *ekerja se*agai juru masak di se*uah 6arung makan' Keluhan Ta!-ahan " Dari penu%uran langsung dan rekam medik penderi%a didapa%kan da%a2da%a se*agai *eriku% : Tel'n*a Sekre% Tuli Tum#r Tini%us Saki% K#rpus Alienum 8er%ig# Kanan 2 2 2 2 2 2 2 Kiri 2 2 2 2 2 2 2 H')un* Sekre% Tersum*a% Tum#r Pilek Saki% K#rpus Alienum ersin Kanan 7 2 2 2 2 2 2 Kiri Ten**+#+& 7 )iak 7 Gangguan 2 7 7 2 2 Suara Tum#r a%uk K#rpus Alienum Sesak 2 Ke . 2 N 2 2 2 2

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tan)a- an)a .' al Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah era% *adan S a u, Gene#al " Kepala Muka Ma%a THT &eher : N#rm#5ephali : Sime%ris+ parese ner-us 4asialis !2:$ : Anemis !2$+ ik%erus !2:2$+ re4lek pupil !7:7$ is#k#r : Sesuai s%a%us l#kalis : Kaku kuduk !2$ Pem*esaran kelenjar lim4e !2:2$ Pem*esaran kelenjar par#%is !2:2$ Pem*esaran kelenjar %ir#id !2$ Th#rak A*d#men @ks%remi%as S a u, l+&al', THT Telinga S a u, Daun Telinga &iang Telinga Mem*ran Timpani Tum#r Mas%#id Kanan N#rmal &apang "n%ak 2 N#rmal K'#' N#rmal &apang "n%ak 2 N#rmal S a u, Tes Pendengaran er*isik )inne S5h6a*a5h Tes Ala% Keseim*angan Hidung Kanan Tdk die-aluasi Kanan K'#' : ;#r : S1S. %unggal+ reguler+ murmur !>$ P# : 8es !7:7$+ )h !2:2$+ ?h !2:2$ : Dis%ensi !2$+ U !7$ N+ hepar:lien %idak %era*a : Dalam *a%as n#rmal : aik : ;#mp#s Men%is : 11/:7/ mmHg : 1/ kg )espirasi Nadi Suhu Aksila 8AS : ./ 9:meni% : <3 9:meni% : ,(+7 =; :,

7 N#rmal

7 N#rmal

Tdk die-aluasi

S a u,

K'#'

Hidung &uar Ka-um Nasi Sep%um Discharge Muk#sa Tum#r K#nka Sinus K#ana

N#rmal &apang De-iasi !2$ !2$ Merah muda 2 Dek#nges%i N0eri Tekan !2$ TD@ Tenggorok

N#rmal Sempi% !7$ Hiperemi 2 K#nges%i N0eri Tekan !7$ TD@

S a u, Dispneu Sian#sis Muk#sa Dinding elakang

Ke e#an*an 2 2 Merah muda Post Nasal Drip !7$

S a u, S%rid#r Suara T#nsil

Ke e#an*an 2 N#rmal Kanan K'#' T1 T1

Laring S a u, @pigl#%is Ari%en#id Plika 8en%rikularis I.. Ke e#an*an Tdk die-aluasi Tdk die-aluasi Tdk die-aluasi S a u, Plika 8#kalis )imagl#%is Kelenjar &im4a &eher Ke e#an*an Tdk die-aluasi Tdk die-aluasi PK !2$

Pe!e#'&,aan Penun$an* A#%# P#l#s ?a%ers !1,:11:./1,$ : %ampak perselu*ungan dan pene*alan muk#sa sinus maksilaris sinis%ra' Kesan sinusi%is maksilaris sinis%ra aku%'

..

DIAGN/SIS Sinusi%is maksilaris aku% sinis%ra

.I. N+. 1' .'

DATA KELUARGA Da%a keluarga penderi%a %er5an%um pada %a*el di *a6ah ini: Na!a "KB PS Jen', Kela!'n & P U!u# 33 %h ,C %h Hu-un*an Kelua#*a A0ah "*u Pe&e#$aan Pekerja Meu*el Juru Masak

,' 3'

P)S MGD .II.

& P

./ %h 17 %h

Kakak Penderi%a

Pelajar Pelajar

STATUS S/SIAL EK/N/MI Se%elah dilakukan kunjungan+ didapa%kan *ah6a penderi%a merupakan se#rang pelajar SMA' Penderi%a %inggal di se*uah rumah k#n%rakan *ersama A0ah+ "*u dan se#rang kakak laki2lakin0a' Dari pekerjaan A0ah dan "*un0a 0ai%u se*agai pekerja meu*el dan juru masak+ dapa% memenuhi ke*u%uhan hidup sehari2hari' Hu*ungan dengan keluarga dika%akan harm#nis' Hu*ungan dengan %e%angga juga dika%akan *erjalan dengan *aik+ %erliha% dari sapaan dan k#munikasi 0ang %erjadi an%ar 6arga dan keluarga penderi%a' Penderi%a menga%akan sudah %idak *ersek#lah semenjak hari Senin %anggal 11 N#-em*er ./1, karena n0eri di pipi dika%akan semakin mem*era% sehingga A0ah pasien mengan%ar pasien un%uk *er#*a% ke )SUP Sanglah'

.III. LINGKUNGAN FISIK )umah 0ang di%inggali penderi%a dan keluargan0a adalah se*uah rumah k#n%rakan 0ang *era%ap gen%ing+ memakai lan%ai keramik dengan %em*#k permanen' 8en%ilasi dan paparan sinar ma%ahari 5ukup sehingga k#ndisi rumah %idak lem*a*' Dari segi rumah dapa% diliha% *ah6a *angunan rumah %erdiri dari %iga kamar dimana sa%u un%uk A0ah dan "*u penderi%a+ sa%u un%uk kakak laki2laki penderi%a dan sa%un0a lagi un%uk dirin0a sendiri' Penderi%a %idur dia%as kasur 0ang *eralaskan karpe%' Tempa% %idur pasien nampak 5ukup *ersih' Selain i%u %erdapa% ruang %amu+ dapur dan se*uah kamar mandi' Keadaan ruang %amu %ampak lapang dengan sa%u se% kursi dari ka0u+ lemari dan meja %amu' Sum*er air *ersih *erasal dari air PDAM'

I0.

DENAH RUMAH Ala!a Ru!ah Pa,'en

Jalan Le*'an Kel+)

Bal' Ba##el

Gan* Dahl'a
Ru!ah 1a,'en

Denah Ru!ahRuan* Pa,'en Ta!u

Ka!a# A%ah 2 I-u Pen)e#' a

Ka!a# Pen)e#' a Da1u#

Ka!a# Man)'

Ka!a# Ka&a& Pen)e#' a

0.

RESUME Penderi%a perempuan+ 17 %ahun+ Hindu+ ali+ pelajar+ da%ang ke P#liklinik THT )SUP Sanglah dengan keluhan keluhan u%ama hidung %ersum*a% sejak kurang le*ih 1/ hari 0ang lalu+ juga mengeluhkan n0eri pada gigi geraham kiri a%as 0ang kedua diser%ai n0eri pada daerah pipi *agian kiri 0ang dirasakan hingga ke pelipis ser%a rasa %idak enak *adan' Pada pemeriksaan 4isik didapa%kan %elinga kesan %enang+ 5a-um nasi kiri sempi%+ dis5harge p#si%i4 pada hidung *agian kiri+ muk#sa hiperemi pada hidung *agian kiri+ k#nka k#nges%i pada hidung *agian kiri dan p#s% nasal drip 0ang p#si%i4 pada pemeriksaan rin#sk#pi p#s%eri#r ser%a adan0a n0eri %ekan pada sinus maksilaris sinis%ra' Dilakukan pemeriksaan penunjang *erupa r#n%gen p#sisi Water's di%emukan kesan sinusi%is maksilaris sinis%ra' Dari anamnesis+ pemeriksaan 4isik dan pemeriksaan penunjang+ maka penderi%a didiagn#sis dengan sinusi%is maksilaris sinis%ra aku%'

0I.

SARAN 1' Menjaga keseha%an dengan memperha%ikan ke*ersihan diri+ %eru%ama pada saa% gejala alergi 0ai%u pilek mun5ul+ agar sekre% dikeluarkan dan upa0akan agar hidung %idak %ersum*a%+ dan menjaga k#ndisi %u*uh agar %e%ap *ugar dengan rajin *er#lahraga+ makan makanan 0ang *ergiDi dan is%iraha% 5ukup' .' Hindari 4ak%#r pen5e%us alergi'

,' Menjaga ke*ersihan dan mera6a% gigi dengan *aik karena salah sa%u pen0e*a* dari mun5uln0a keluhan 0ang dirasakan pasien adalah in4eksi pada gigi' 3' Apa*ila keluhan 0ang sama mun5ul lagi+ segera periksakan ke p#li )SUP Sanglah a%au rumah saki% %erdeka%' 1' @dukasi pasien mengenai pen0aki% 0ang dideri%a pasien dan kemungkinan pen0aki% %erse*u% menjadi kr#nis sehingga di*u%uhkan penanganan le*ih lanju% *erupa #perasi'

<