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GUA PRCTICA DE PROTOCOLOS DE EXPLORACIN Y BIOMECNICA

Comisin de Formacin

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GUA PRCTICA DE PROTOCOLOS DE EXPLORACIN Y BIOMECNICA

Elvira Bonilla Toyos Comisin de Formacin CGCOP Miguel Fuentes Rodrguez Universidad Complutense de Madrid Guillermo Lafuente Sotillos Universidad de Sevilla Alfonso Martnez Nova Universidad de Extremadura Ana Beln Ortega vila Universidad de Mlaga Manel Prez Quirs Fundacin Universitaria Bags Baldiri Prats Climent Universitat de Barcelona Virginia Novel i Mart Universitat de Barcelona Carlos Verges Salas Universitat de Barcelona

GRUPO DE TRABAJO EXPLORACIN Y BIOMECNICA

GUA PRCTICA DE PROTOCOLOS DE EXPLORACIN Y BIOMECNICA 2010 del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos Edicin: 1 Edicin. Diciembre 2010 Edita: Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos. C/san Bernardo, 74 bajo Dcha. 28015 Madrid ISBN: 978-84-614-5980-3 Depsito Legal: CA-646-2010 Impreso en Espaa. No est permitida la reproduccin total o parcial de esta gua, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo o por escrito del editor.

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CONSULTORES
Carolina Alonso Montero Universidad Miguel Hernndez Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo Universidad Complutense de Madrid Jos Antonio Cervera Marn Universidad de Mlaga Pedro Gil Manso Universidad de A Corua Javier Hernndez Perdiguero Universidad Europea de Madrid Jos M Jurez Jimnez Universidad de Sevilla Cecili Macin Romero Universidad de Valencia Montserrat Marugn de los Bueis Universitat de Barcelona Jos Lus Moreno de la Fuente Universidad Alfonso X El Sabio Javier Torralba Estells Universidad Catlica Valencia ngel Gonzlez de la Rubia Asociacin Espaola de Podologa Deportiva Guillermo Lafuente Sotillos Sociedad Espaola de Biomecnica y Ortopodologa 5

COMISIN DE FORMACIN Y EDUCACIN CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE PODLOGOS

Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo Universidad Complutense de Madrid Elvira Bonilla Toyos Comisin de Formacin CGCOP Enrique Giralt de Veciana Universitat de Barcelona Virginia Novel i Mart Universitat de Barcelona Jos Ramos Galvn Universidad de Sevilla Antonio J. Zalacain Vicua Universitat de Barcelona

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NDICE
Prlogo .................................................................................................................................... 9 Presentacin ......................................................................................................................... 11 Exploracin Podolgica ....................................................................................................... 13 1. Historia Clnica ................................................................................................................. 13 2. Exploracin Bsica .......................................................................................................... 13 2.1 Valoracin Articular ........................................................................................... 13 2.2 Valoracin Muscular .......................................................................................... 20 2.3 Valoracin Neurolgica ..................................................................................... 21 2.4 Valoracin en Dinmica .................................................................................... 21 2.5 Estudio Baropodomtrico. Huella Plantar ...................................................... 22 2.6 Pruebas Complementarias ................................................................................ 22 3. Exploracin Especfica ..................................................................................................... 23 3.1 Infantil ................................................................................................................. 23 3.2 Deportista ........................................................................................................... 23 Anexo 1: Exploracin Bsica ............................................................................................... 25 Bibliografa ............................................................................................................................ 32 7

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PRLOGO
Es un placer poder prologar esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica en la que el grupo de trabajo ha llegado a un consenso. Es, adems, especialmente satisfactorio el tema por su importancia y actualidad para los podlogos, lo que es un indicador inequvoco de la consolidacin y avance que ha ido viviendo nuestra profesin con el paso de los aos. Los protocolos constituyen un medio de plasmar las directrices o recomendaciones actualizadas que un grupo de expertos establecen para orientar la labor diaria de los profesionales. Seguir un protocolo, es garanta de una actuacin profesional, con una pauta asistencial y teraputica, de acuerdo con el estado de la ciencia mdica y aportan elementos de certeza, seguridad y confianza ante el profesional. Esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica ha sido redactada con el objetivo de ayudar a protocolizar los procedimientos y actuaciones exploratorias con el fin de lograr un diagnstico certero de la patologa podolgica y su aplicacin teraputica. Se trata de unos Protocolos que pretenden ser sencillos y claros, a la vez que rigurosos y actualizados, y que debern ser peridicamente sometidos a un proceso de revisin, que permitan su actualizacin ante las nuevas tecnologas. La Gua proporciona una visin general de la exploracin biomecnica, no se describen maniobras exploratorias, ya que estn definidas en infinidad de manuales de exploracin biomecnica, de uso habitual por los profesionales sino que se exponen los aspectos generales a interpretar junto con los valores de normalidad y algunos aspectos de inters que los autores han considerado importante a tener en cuenta. Est estructurada en dos bloques. Un primer bloque que consiste en la Exploracin Biomecnica Bsica, en que se describen aquellos apartados de la exploracin bsicos a tener en cuenta; y un segundo bloque de Protocolos de Exploracin Especficos para el nio y el deportista, en el que se remarcan aspectos importantes a tener en cuenta en estos grupos de pacientes. Se expone adems un anexo final con cuadros resumen de la exploracin estructurada. Creemos que este documento ser de ayuda a los profesionales, en los procedimientos exploratorios segn protocolos reglados, aunque el enfoque general del mismo puede contribuir a que sea tambin, un instrumento de consulta para los estudiantes universitarios. Esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica ha sido elaborada por un Grupo de Trabajo formado por profesionales expertos en esta materia, junto con la Comisin de Formacin del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos y consensuada con las Escuelas Universitarias y Facultades de Podologa, Sociedad Espaola de Biomecnica y Ortopodologa y Asociacin Espaola de Podologa Deportiva, que han realizado sus aportaciones cientficas a este documento. A todos ellos quiero mostrar nuestro agradecimiento por su dedicacin, trabajo y colaboracin. Confo en que todo el esfuerzo realizado por los autores se vea recompensado con la acogida que estos protocolos merecen y que este proyecto sea de utilidad para todos los podlogos y estudiantes que puedan disponer de ellos. Virginia Novel i Mart Presidente Consejo General Colegios Oficiales de Podlogos

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PRESENTACIN
La elaboracin de estos Protocolos de Exploracin y Biomecnica se ha realizado con el objetivo de que se conviertan en una herramienta de trabajo til que aporte criterios uniformes que faciliten al podlogo la exploracin y valoracin biomecnica de los pacientes. Los autores han intentado cumplir con los criterios de claridad, definicin y eficiencia al elaborar estos Protocolos. Por lo que su estructura es ordenada y sencilla en los mtodos, incluyendo aclaraciones que los autores han considerado importante. Todo ello permitir mejorar la calidad del trabajo diario. Con la elaboracin de estos Protocolos se ha querido marcar una metodologa de trabajo sencilla y til, de rpida consulta, por lo que no se han descritos las tcnicas exploratorias, ya que stas estn disponibles en infinidad de manuales de exploracin. Asimismo no se hace referencia a valores patolgicos, ya que somos conscientes que no se pueden reflejar exactamente el problema concreto de cada uno de nuestros pacientes en estos protocolos, slo se definen valores de normalidad orientativos que variarn en base a la bibliografa consultada. La utilizacin de protocolos de forma sistemtica en las consultas podolgicas consideramos que proporciona una mejora en la calidad asistencial, ya que al unificar criterios y establecer pautas de actuacin, los procedimientos se convierten en un proceso reproducible, cuantificable y evaluable, lo cual promueve la investigacin en el campo de la Podologa. Debido a los constantes progresos cientficos ser necesaria una revisin peridica de estos protocolos. Estos Protocolos no pretenden ser una gua rgida que deba seguir el profesional, sino ms bien una recomendacin a la actuacin del profesional adaptndolo a cada paciente. Comisin de Formacin y Educacin del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos

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EXPLORACIN PODOLGICA
En este apartado los autores describirn de una manera prctica la historia clnica podolgica as como la exploracin biomecnica a realizar en pacientes podolgicos.

1. HISTORIA CLNICA
La historia clnica de acuerdo con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin, podemos definirla como: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informacin de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. El artculo 15 de la Ley 41/2002 citada seala el contenido mnimo de la historia clnica, de las cuales podemos extraer los siguientes documentos: a) la anamnesis y la exploracin fsica. b) la evolucin. c) los tratamientos podolgicos. d) la hoja de interconsulta. e) los informes de exploraciones complementarias. f) el consentimiento informado. g) el informe clnico de alta. Los apartados d), e) y f) se utilizarn cuando proceda.

2. EXPLORACIN BSICA
El paso inicial para la evaluacin clnica y biomecnica debe ser la realizacin de una correcta y protocolizada exploracin, en la cual debemos realizar adems de una valoracin sistematizada, especialmente de las extremidades inferiores, pruebas especficas en funcin de las caractersticas propias del paciente o su patologa. Por tanto, en este apartado describiremos una exploracin bsica, y posteriormente sealaremos aquellos aspectos especficos que se deben estudiar en funcin de las caractersticas propias y edad del paciente. No se describirn todas las maniobras exploratorias, ya que estn descritas en infinidad de manuales de exploracin biomecnica, sino que se expondrn los aspectos generales a interpretar junto con los valores normales (Anexo 1), as como algunos aspectos de inters que los autores han considerado importante tener en cuenta.

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2.1 VALORACIN ARTICULAR

Debido a que esta exploracin puede realizarse en distintas posiciones y segn propuesta de diferentes autores, el objetivo principal de este apartado ser: - exponer las diferentes articulaciones que componen la extremidad inferior y sus movimientos por la importancia que tienen en la cadena cintica. - enumerar las estructuras que habitualmente son ms susceptibles de presentar sintomatologa.

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- especificar los valores de normalidad ms comnmente aceptados, que sern expuestos en el anexo 1. Estos valores de normalidad se consideran orientativos, ya que pueden variar segn los diferentes autores. Para la exploracin de las articulaciones propias del pie el punto de partida ser su posicin neutra en cadena cintica abierta. Habr que tener en cuenta que dada las caractersticas bilaterales de la extremidad es necesaria la comparacin de los rangos de movimientos, morfologa y presencia de signos y sntomas. Una cierta simetra puede tener ms relevancia clnica que el que se presente mayores o menores rangos de movimiento.

ARTICULACIN DE LA CADERA
Evaluacin del Rango de Movimiento - Flexin: (con la rodilla en flexin y en extensin). - Extensin: (con la rodilla en extensin). - Abduccin/ Adduccin: (con la cadera en extensin). - Rotacin interna / externa: (con la cadera en extensin y en flexin con el paciente sentado). - La realizacin de estas rotaciones son de especial importancia en los nios, valorando los posibles grados de ante o retroversin femoral. - Circunduccin (en bipedestacin). Zonas anatmicas de inters. - Trocnter mayor. - Pliegues anteriores y glteos.

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ARTICULACIN DE LA RODILLA
Evaluacin del Rango de Movimiento - Flexin y Extensin. - Rotacin interna / externa: (con la rodilla flexionada). Zonas anatmicas de inters. - Polo inferior y superior de la rtula. - Tuberosidad anterior de la tibia. - Zona de insercin de la musculatura de la Pata de Ganso. - Zona de insercin de la banda iliotibial (tubrculo de Gerdy). - Ligamentos colaterales. - Meniscos. - Cndilos. - Pliegues posteriores del hueco poplteo. Observaciones. En esta articulacin es muy importante tener en cuenta las alteraciones angulares como genu valgo/varo en el plano frontal as como genu flexus/recurvatum en el plano sagital.

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ARTICULACIN DEL TOBILLO

Evaluacin del Rango de Movimiento - Flexin Dorsal (con rodilla extendida y flexionada). - Flexin Plantar. Zonas anatmicas de inters. - Maleolo interno y externo. - Zona anterior retinculos extensores. - Ligamento Peroneo Astragalino Anterior (LPPA). - Simetra Movimiento. Observaciones. Ante la presencia de una limitacin a la flexin dorsal con la rodilla extendida es necesario realizar nuevamente la exploracin con la rodilla flexionada para valorar si el origen de la limitacin es seo o muscular. (La posicin ms cmoda es el decbito prono) Conviene valorar, adems de la movilidad pasiva, la activa para lo cual solicitaremos al paciente que ejecute los movimientos de flexin dorsal y plantar. Igualmente conviene realizar la maniobra de bostezo articular sobre todo si el paciente ha sufrido esguinces de tobillo.

ARTICULACIN SUBTALAR (AST)

La articulacin subtalar realiza movimientos de pronacin (Eversin + Abduccin + Flexin dorsal) y supinacin (Inversin + Adduccin + Flexin plantar). Aunque existe una alta variabilidad individual, la amplitud de movimiento que podemos medir es la que sucede en el plano frontal (inversin y eversin). Evaluacin del Rango de Movimiento - Inversin. - Eversin. Zonas anatmicas de inters. - Seno del Tarso. - Sustentaculum Tali. - Cola del Astrgalo. Observaciones. Desde un punto de vista clnico, deberan existir ambos movimientos de inversin y eversin, y el primero de mayor rango que el segundo. 2/3 - 1/3 respectivamente e independiente del rango de movimiento total. A pesar de la descripcin de una frmula para calcular la posicin neutra de la articulacin subtalar dada la controversia respecto a su validez y a la alta variabilidad individual se omite en este apartado. 15

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ARTICULACIN MEDIOTARSIANA (AMT)

Tradicionalmente para la evaluacin de la AMT se ha credo que sta posea dos ejes articulares de movimiento (longitudinal y oblicuo). Este concepto biaxial ha sido rebatido (Nester, 1998), donde afirma la existencia de un nico eje. An as la descripcin del examen de este complejo articular se basa en la descripcin biaxial, que aunque descartada actualmente, permite una aproximacin ms pedaggica a su anlisis. Evaluacin del Rango de Movimiento. - Eje longitudinal: Inversin / Eversin. - Eje oblicuo: Flexin Dorsal + Abduccin / Flexin Plantar + Adduccin. - Test de bloqueo mediotarsiano. Zonas anatmicas de inters. - Tuberosidad del Navicular. - Ligamento Talonavicular. Observaciones. Bajo una perspectiva clnica el test de bloqueo mediotarsiano debe verificar que con la pronacin subtalar existe un aumento del rango de movimiento mediotarsiano y con la supinacin subtalar una disminucin del mismo.

EXPLORACIN DE LOS RADIOS

16 * Primer y quinto radio Evaluacin del Rango de Movimiento. - Dorsal flexin . - Plantar flexin. Estos movimiento han de presentar cierta simetra, y para ejecutarlos correctamente aproximaremos los radios hacia la lnea media del pie, tanto hacia dorsal como a plantar. * Radios centrales Presentan escaso movimiento por lo que resulta imperceptible en la manipulacin. Observaremos la alineacin con el resto en el plano transverso (parbola metatarsal) y en el frontal, alineacin relativa en dorsal o plantar flexin con el resto. Zonas anatmicas de inters. - Ligamentos del arco plantar. - Aponeurosis plantar. - Cabezas metatarsianas. - Tendones extensores y flexores.

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Observaciones. La importancia de los radios vendr dada por la simetra de posicin y de movimiento cuya asociacin dar lugar a deformidades en el plano sagital y/o transverso. Mencin especial a la gran diferencia de movimiento del primer y quinto radio respecto de los radios centrales.

EXPLORACIN ARTICULACIN METATARSOFALNGICA

Evaluacin del Rango de Movimiento - Extensin dedo. - Flexin dedo. - Test Hallux limitus funcional.

Zonas anatmicas de inters. - Sesamoideos. - Ligamento intermetarsiano transverso. - Zonas insercionales falngicas. Observaciones. En los dedos menores, si la musculatura intrnseca funciona correctamente, existe algn grado de movimiento de adduccin y abduccin. Estos movimientos son imperceptibles en el primer dedo. En referencia al test de hallux limitus funcional ser condicin necesaria para realizarlo la presencia de una integridad articular y un movimiento conservado de la primera articulacin metartarsofalngica. Para valorar la estabilidad metatarso falngica es conveniente realizar la maniobra de Keliquian as como la maniobra de cajn dorsal cuando se sospeche de debilidad o rotura del plato flexor.

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EXPLORACIN ARTICULACIN INTERFALNGICA DEL PRIMER DEDO

Evaluacin del Rango de Movimiento - Extensin. - Flexin. Zonas anatmicas de inters. - Ligamentos colaterales. - Cndilos. - Zonas insercionales falngicas. Observaciones. La presencia de movimientos en extensin puede considerarse patolgica. Clnicamente no es valorable, deberemos comprobar que no hay extensin y si que existe una flexin plantar. Los dedos menores presentan movimientos de extensin y flexin similares, las interfalngicas distales pueden presentar algunos grados de extensin.

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OTROS PARMETROS DE EXPLORACIN

Exploraciones torsionales de la Extremidad Inferior

1. Valoracin de la Anteversin femoral. Esta torsin evoluciona normalmente en el nio desde el nacimiento hasta el final del desarrollo. Diferentes factores pueden hacer que la evolucin a los valores normales, entre 10-15 grados segn autores, no se produzca adecuadamente. Un incremento de los valores normales tender a posicionar la cadera en rotacin interna y el nio caminar con las puntas de los pies hacia adentro. Como valor de referencia indirecto, se considera muy probable una anteversin femoral en el nio, cuando la rotacin interna de la articulacin coxofemoral supera a la rotacin externa, y es mayor de 85. En el adulto la valoracin se realiza de forma indirecta midiendo la rotacin interna y externa de cadera (la RI en condiciones de normalidad ser menor que la RE, un poco ms de un tercio del rango de movimiento de la misma). Para esta determinacin la posicin cero ser con el paciente sentado y las piernas colgando en la camilla y el instrumento de medida puede ser un gonimetro gravitacional. 2. Valoracin de la Torsin tibial en el plano transverso. Igual que la anteversin femoral esta torsin evoluciona hasta la normalidad en el adulto con valores de 15-20 grados externos. Junto con la anteversin se va a condicionar la posicin global de la extremidad en el plano transverso y determinar en parte el ngulo de la marcha. Por otra parte incongruencias entre las torsiones femorales y tibiales van a ser causa de problemas, sobre todo en la rodilla. Con el paciente en decbito prono, y rodilla flexionada a 90 resulta fcil biseccionar el muslo y el taln con ambas ramas del gonimetro. 3. Valoracin del ngulo Q o ngulo del cudriceps. Este ngulo est formado por la interseccin de dos lneas, la primera desde la espina iliaca antero superior hasta el centro de la rtula, biseccin del recto anterior, y la segunda desde el centro de la rtula hasta el centro de la tuberosidad tibial anterior. En condiciones normales, no debe superar los 15 en la mujer y algo menor en el hombre. A mayor desviacin ms patolgico puede resultar. 4. Valoracin de la morfologa de las EEII. Comprobacin de la presencia de Genus Valgus ,Varum , Flexus o Recurvatum , Tibias Varas o Valgas y la convergencia o divergencia de las rtulas.

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Disimetras o asimetra de longitud.

En camilla y en decbito supino, alinear el paciente y comparar extremidades, si hay duda realizar alguna maniobra de desbloqueo plvico y volver a comparar. Comprobar con cinta mtrica medida real y aparente. Para la valoracin de asimetra pueden tenerse en cuenta los siguientes parmetros en bipedestacin: - Valoracin lateralidad de la columna vertebral: plomada desde la C7

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Nivel de los ngulos inferiores de las escpulas Nivel crestas iliacas Nivel pliegues glteos Nivel pliegues poplteos Situacin de los talones con el plano del suelo (Lnea Helbing o similares) Flexin del tronco: prueba de Adams.

Para confirmacin diagnstica, solicitaremos pruebas radiolgicas preferiblemente: Telemetra A.P. en carga y sin correccin de cadera, pelvis y MI o de cadera pelvis y columna vertebral o raquigrafa completa (columna vertebral, cadera, pelvis y MI).

Posicin neutra del pie

Se considera que un pie se encuentra en posicin neutra cuando su articulacin subtalar no est ni pronada ni supinada y su articulacin mediotarsiana bloqueada. El mtodo exploratorio para determinar esta posicin vara en funcin de los diferentes autores consultados, y aunque sea un concepto en constante discusin, sigue siendo un parmetro valido.

Relacin Antepi/Retropi.
La determinacin de la posicin neutra de cada pie es el primer paso para establecer el origen de la patologa podolgica. Todos los autores definen tericamente el pie normal como aquel que presenta una total perpendicularidad entre antepi (plano transverso) y retropi (plano frontal), pero existen mltiples posibilidades de combinacin de antepi y retropi en inversin, eversin o perpendicularidad. El reconocimiento y clasificacin de las deformidades congnitas y adquiridas del pie y pierna es esencial para entender los patrones de compensacin patolgica asociados observados durante la bipedestacin y la dinmica. Por ello es fundamental que la exploracin clnica incluya una valoracin del pie desde los tres planos cardinales corporales, lo que permitir realizar una clasificacin triplanar que describa la relacin antepi-retropi y sus mecanismos de compensacin patolgica.

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Parmetros en cadena cintica cerrada (ccc)

AST en carga Debido al efecto de la fuerza de reaccin del suelo sobre la planta del pie, la evaluacin de la AST en CCC, implica que no puede evaluarse por si sola pero s algunos signos que aparecen en funcin de si est pronada o supinada. Con este objetivo se ha desarrollado el Foot Posture Index (FPI-6) (Redmond, 2001), cuyo uso permite cuantificar el grado de posicin anormal del pie a partir de la valoracin numrica (de -2 a +2) de los siguientes parmetros: - Palpacin cabeza astrgalo. - Curvas maleolares. - Posicin calcneo.

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica - Prominencia talo-navicular. - Arco longitudinal medial. - Abd/Ad antepie.

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Los valores de referencia tras la suma de cada una de las variables vendran determinados por la siguiente escala: Normal: 0 a +5 Pronado: +6 a +9 Altamente pronado: >+10 Supinado: -1 a -4 Altamente supinado: -5 a -12 La exploracin clnica en carga debe realizarse, principalmente, en dos posiciones diferentes que determinaran cual es la posicin neutra del pie y cual la que adopta ste al actuar sobre el la fuerza de reaccin del suelo y provocar los mecanismos de compensacin propios de cada individuo. El componente de la AST en estas posiciones vendr determinado por la relacin angular de la cara posterior del calcneo respecto del suelo. Adems de estas posiciones hay una serie de test aplicables a la exploracin clnica: - Posicin neutra de calcneo en apoyo (PNCA): relacin angular de la cara posterior del taln con el suelo con la AST en posicin neutra. - Posicin relajada de calcneo en apoyo (PRCA): relacin angular de la cara posterior del taln con el suelo con la AST. - Maniobra de Hubsher: Presencia o ausencia de una deformidad de Hallux limitus funcional. - Single/double heel rise test: valoracin del tibial posterior y complejo gastrocnemio-sleo - Navicular drop test: uno de los parmetros de valoracin de la posicin pronada del pie. - Navicular drift test: otro de los parmetros de valoracin de la posicin pronada del pie. - Test de pronacin mxima: grado de pronacin y disponibilidad de mayor pronacin para la marcha. - Test de resistencia a la supinacin: esfuerzo necesario para revertir la posicin pronada del pie.

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2.2 VALORACIN MUSCULAR

El balance muscular se realiza en primer trmino por grandes grupos musculares, valorando el rango de movilidad activa y la fuerza muscular. En caso necesario se realizar una exploracin individualizada de los msculos motivo de diagnstico. Grupos musculares a valorar: - Flexores plantares, Flexores dorsales, pronadores, supinadores, flexores y extensores de los dedos . - Musculatura intrnseca del pie. - Test de isquiotibiales.

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Para su valoracin podemos basarnos en la Escala de Daniels. Escala de Daniels (5) Movimiento con resistencia mxima (4) Movimiento con resistencia parcial (3) El movimiento puede vencer la reaccin de la gravedad (2) Movimiento completo pero sin oposicin ni gravedad (1) Contraccin sin movimiento (0) Ausencia de contraccin

2.3 VALORACIN NEUROLGICA

Observaremos signos que indican posibles alteraciones neurolgicas como el tonus (flacidez o espasticidad), la masa y la fuerza muscular, movimientos anormales y la coordinacin en la marcha del paciente. Valoraremos buscando ausencias o asimetras: - Los reflejos tendinosos Rotuliano y Aquileo. - El reflejo cutneo plantar, donde la respuesta extensora indicara afectacin piramidal. En caso de ser necesario, para descartar neuropatas sensitivas realizaremos el siguiente protocolo de exploracin: Sensibilidad superficial: Tctil, Dolorosa y Trmica. Sensibilidad profunda consciente: - Vibratoria. - Barestsica o presora. - Artrocintica. - Grafoagnstica. Sensibilidad profunda inconsciente: - Estabilidad en la marcha. - Tono muscular (Rigidez o flacidez). - Reflejos Rotuliano , Aquileo y Cutneo plantar. 21

2.4 VALORACIN EN DINMICA

El ciclo de la marcha es el periodo de tiempo que transcurre entre el contacto del taln de un pie con el suelo y el momento en que ese mismo taln alcanza el suelo en el siguiente paso. La exploracin debe realizarse mediante visualizacin directa o grabacin con cmara, desde una posicin posterior, anterior y lateral.

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica Exploracin de la fase de contacto y de balanceo

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En la fase de contacto se tendrn en cuenta estos tres periodos: Periodo de Contacto. Periodo de medioapoyo. Periodo propulsivo.

2.5 ESTUDIO BAROPODOMTRICO. HUELLA PLANTAR

La baropodometra es el estudio de la distribucin de las presiones plantares a travs de una plataforma de registro electrnico y estudia la interaccin del pie con el suelo en la fase de apoyo. Con el anlisis baropodomtrico es posible conocer la distribucin de las cargas o presiones en diferentes zonas de la planta del pie y evaluar las influencias directas de las fuerzas aplicadas en los tres periodos de la fase de apoyo, as como su intensidad y duracin. Conociendo los criterios de normalidad, se pueden comparar las distribuciones de carga en presencia de patologa y evaluar las implicaciones de la distribucin patolgica de cargas sobre estructuras esenciales del pie. Existen tres tipos de sistema de medicin de las presiones plantares: Sistemas optomtricos, Plataformas de presiones y Plantillas instrumentadas.

2.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Nos permitirn en su caso descartar o confirmar el diagnstico emitido en la exploracin, precisar el tamao y la localizacin de la lesin, planificar el tratamiento y controlar la evolucin de la patologa. Algunas de ellas se realizan con frecuencia en la propia exploracin biomecnica para obtener la huella plantar en esttica y dinmica (pedigrafas, fotopodogramas, escner, exploracin baropodomtrica). Otras son utilizadas en el diagnstico de ciertas patologas, o bien para la realizacin de tcnicas teraputicas podolgicas. Las ms frecuentes utilizadas: - Radiografas y Fluoroscopio: pruebas para descartar alteraciones en la estructura sea y articular. Utilizaremos principalmente las proyecciones especficas del pie, extremidad inferior, telemetras y osciliogramas. - Gammagrafa sea: se utiliza para valorar la actividad metablica anormal en el hueso. Se puede realizar en: ostetis, osteomielitis, consolidacin del callo seo, fracturas por estrs, tumoraciones seas, metstasis seas, osteocondritis. Para valorar osteomielitis, osteoartritis, ostetis en estadio agudo, es recomendable una gammagrafa con leucocitos marcados. - Resonancia magntica: prueba de eleccin para valorar partes blandas, lesiones musculares, tendinosas seas y articulares que son difciles de visualizar en una radiografa, se utiliza tambin para diagnstico de osteomielitis, osteocondrtis. - Tomografa axial computerizada (TAC): mediante cortes en los tres planos y actualmente con reconstrucciones tridimensionales nos permite valorar alteraciones seas y condrales. - Ecografas: para valorar partes blandas y articulares. Se puede usar como gua o para monitorizar las infiltraciones tendinosas o intraarticulares.

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- Densitometra sea: nos permitir valorar o diferenciar entre hueso sano, osteopenia y osteoporosis. - Doppler y Eco-doppler: para valorar el flujo vascular de la extremidad inferior y realizar ndice tobillo brazo. - Electromiografa: imprescindible para hacer un diagnstico cuantificado de neuropatas, hipotonas inespecficas, etc. Valora la conduccin nerviosa en un msculo, grupo muscular o extremidad.

3. EXPLORACIN ESPECFICA
3.1 EXPLORACIN INFANTIL
Adems de la realizacin de la exploracin podolgica bsica descrita anteriormente, es necesario reflejar en la anamnesis los siguientes datos: peso de recin nacido, edad de inicio de la deambulacin, edad de control de esfnteres. Hay que tener en cuenta los periodos de cambios que estn presentes durante el crecimiento para diferenciar los procesos fisiolgicos de los patolgicos. Tambin ser importante diferenciar si la morfologa del pie se corresponde a una alteracin estructurada o flexible, y en este caso valorar si se debe a una laxitud patolgica o a un proceso de maduracin de las estructuras. En la valoracin en dinmica es necesario prestar atencin a los casos en los que la deambulacin se realiza de puntillas o talones, as como la valoracin del desgaste de la suela y la posible deformacin del calzado. En edad infantil se recomiendan visitas de control con mayor frecuencia, independientemente del uso de tratamiento ortopodolgico.

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3.2 EXPLORACIN DEL DEPORTISTA

Adems de la realizacin de la exploracin podolgica bsica descrita anteriormente, en el caso de la exploracin en deportistas es importante la valoracin de las articulaciones e inserciones musculares y tendneas para el diagnstico de esguinces, tendinopatas, artropatas y bursitis ms frecuentes en el miembro inferior del deportista en funcin de la zona donde se refiere dolor. De esta manera se relacionan las zonas y los puntos esenciales para detectar lesin deportiva y el mtodo de palpacin o con diferentes maniobras para su localizacin dolorosa. Parte anterior extremidad inferior: - Espina iliaca anterosuperior e inferior (palpacin). - Snfisis pubiana (pubialgias). (palpacin). - Tendn cuadricipital. (palpacin). - Tendn rotuliano. (palpacin y maniobra de flexo-extensin). - Apfisis tibial. (palpacin). - Condropatas. (maniobras de cepillo y Zohlen) - Ligamentos cruzados de la rodilla. (maniobras de cajn anterior) - Bursas rotulianas. (palpacin). - Entesitis tibiales anteriores. (palpacin).

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- Tendn extensor propio primer dedo (palpacin y maniobra de flexo-extensin). - Extensor comn de los dedos. (palpacin y maniobra de flexo-extensin). Parte posterior extremidad inferior: - Nervio citico. (palpacin). - Puntos de Valleix. (palpacin). - Tensor de la fascia lata (TLF) (palpacin). - Biceps crural. (palpacin). - Espinas iliacas posteriores (palpacin). - Articulacin sacro-iliaca (palpacin). - Bursa isquitica (palpacin). - Quinta vrtebra lumbar (palpacin). - Art. Sacro-iliacas (palpacin). - Musculatura de la pata de ganso (palpacin). - Insercin del tendn del bceps crural (palpacin). - Tendn de Aquiles: peritendn, cuerpo e insercin (palpacin y maniobra de FD del pie). - Bursas aqulea y retroaqulea (palpacin). - Apfisis posterior del calcneo (palpacin). Zona Lateral extremidad inferior: - Cresta iliaca. (palpacin). - Bursa trocantrea (trocnter mayor fmur). (palpacin). - Tensor Fascia Lata. (TFL). (palpacin). - Contusiones en el T.F.L (Morel Lavalle). (palpacin). - Lig L Rodilla. (palpacin y maniobra de varo de rodilla) - Menisco externo. (palpacin y maniobras) - Cintilla iliotibial. (palpacin). - Citico poplteo externo. (palpacin). - Cabeza del peron. (palpacin). - Msculos Peroneos. (palpacin). - Malolo externo. (palpacin). - Ligamentos Laterales del tobillo. (palpacin y maniobra de inversin del pie) Zona Medial extremidad inferior: - Tuberosidad isquitica (palpacin). - Trocnter menor (palpacin). - Aductores (palpacin). - L.L.I rodilla (palpacin y maniobra de valgo de rodilla). - Menisco interno (palpacin y maniobras). - Malolo interno (palpacin). - Lig L.I tobillo (haces del deltoideo) (palpacin y maniobra de eversin del pie). - Insercin tibial posterior (palpacin). Para completar la exploracin, se debe prestar especial atencin a la valoracin de la marcha , de la carrera, y del gesto deportivo, as como realizar una valoracin del calzado deportivo y de las caractersticas del terreno donde se realiza el deporte.

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ANEXO 1 EXPLORACIN BSICA

Valoracin Articular En decbito Supino CADERA Flexin con rodilla flexionada Flexin con rodilla extendida Extensin Abduccin con cadera extensin Adducin con cadera extensin Abduccin con cadera flexin Adducin con cadera flexin Rotacin interna* Rotacin externa* I D V.N 130-140 90 10-30 30-50 20-30 80 20 30-45 40-60

* Posicin de inicio rtula paralela a la camilla, paciente en decbito supino. 25 RODILLA Flexin Extensin Rotacin interna/ externa ngulo Q MOVILIDAD TOBILLO Flexin dorsal con rodilla extendida Flexin dorsal con rodilla flexionada Flexin plantar con rodilla extendida Art. SUBTALAR Inversin Eversin I D I D I D V.N 120-150 5-10 10/25 10-15 V.N 10-15 > 20 45 V.N 30-35 15-20

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica Art. MEDIOTARSIANA Eje longitudinal Inversin Eversin RADIOS MEDIOS Rango de movimiento: Prcticamente fijos por su fuerte anclaje proximal Extensin / Flexin dorsal Flexin plantar RADIOS 1 y 5 Rango de movimiento Primer radio- Extensin / Flexin dorsal Primer radio- Flexin plantar Quinto radio- Extensin/ Flexin dorsal Quinto radio- Flexin plantar 26 ART. METATARSOFALNGICA del primer dedo Extensin Flexin POSICIN NEUTRA PIE Posicin neutra subastragalina Varo subastragalino Valgo subastragalino Neutro Posicin mxima mediotarsiana Inversin antepie Eversin antepie Paralelismo antepie-retropie I I I

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V.N 6-8 0

V.N 05-1 cm 05-1 cm 05 cm 05 cm

V.N 65- 70 40-45

Consejo General de Colegios Ociales de Podlogos I SI - Genus varo - Genus valgo - Genus flexus - Genus recurvatum - Rtulas convergentes - Rtulas divergentes I SI - Vara - Valga - Torsin tibial interna - Torsin tibial externa En Bipedestacin CINTURA ESCAPULAR SI - Elevada - Descendida I SI - Adelantada - Retrasada - Elevada - Descendida I SI - Elevados - Descendidos I

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica D NO SI NO

RODILLA

TIBIA

D NO SI NO

D NO SI NO

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PELVIS

D NO SI NO

PLIEGUES GLUTEOS

D NO SI NO

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica I SI - Elevados - Descendidos

Consejo General de Colegios Ociales de Podlogos D NO SI NO

PLIEGUES POPLTEOS

AST en carga Los valores de referencia tras la suma de cada una de las variables vendran determinados por la siguiente escala: Normal: 0 a +5 Pronado: +6 a +9 Altamente pronado: >+10 Supinado: -1 a -4 Altamente supinado: -5 a -12 Valoracin Muscular Escala de Daniels (5) Movimiento con resistencia mxima (4) Movimiento con resistencia parcial 28 (3) El movimiento puede vencer la reaccin de la gravedad (2) Movimiento completo pero sin oposicin ni gravedad (1) Contraccin sin movimiento (0) Ausencia de contraccin MUSCULATURA EXTRNSECA 1. Tibial posterior 2. Flexor largo 1er dedo 3. Flexor largo comn dedos 4. Peroneo lateral corto 5. Peroneo lateral largo 6. Gemelos 7. Sleo 8. Tibial anterior 9. Extensor largo 1er dedo 10. Extensor largo dedos 11. Peroneo tercero I D

Consejo General de Colegios Ociales de Podlogos MUSCULATURA INTRNSECA 1. Lumbricales 2. Interseos 3. Cuadrado plantar. 4. Flexor corto del 1er dedo 5. Flexor corto de los dedos 6. Extensor corto del primer dedo 7. Extensor corto de los dedos 8. Abductor del 1er dedo 9. Adductor del 1er dedo 10. Abductor del quinto dedo I POSITIVO Valoracin Neurolgica Niveles de respuesta refleja (4) Exaltado con clonus (3) Exaltado sin clonus (2) Normal (1) Hipoactivo (0) Abolido REFLEJOS Aquleo Rotuliano Cutneo plantar I NEGATIVO I

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica D

TEST de ISQUIOTIBIALES

D POSITIVO NEGATIVO

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Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica Valoracin en dinmica Estudio de la marcha I

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P. Contacto Choque de Taln Larteral Neutro Interno Pronacin Ninguna Normal Excesiva Fase contacto P. Medio Apoyo Pronacin Supinacin normal Alcanza posicin neutra P. Propulsivo Pronacin Supinacin normal Antepi estable Despegue por 1er Dedo Carga Dedos Menores

P. Contacto Choque de Taln Larteral Neutro Interno Pronacin Ninguna Normal Excesiva P. Medio Apoyo Pronacin Supinacin normal Alcanza posicin neutra P. Propulsivo Pronacin Supinacin normal Antepi estable Despegue por 1er Dedo Carga Dedos Menores

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Fase Balanceo

Consejo General de Colegios Ociales de Podlogos Estudio Baropodomtrico Grfico de Fuerzas verticales I 2 picos y 1 valle 2 picos sin valle Irregular Lateral Central Medial Lateral a Medial Plantgrada

Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica D 2 picos y 1 valle 2 picos sin valle Irregular Lateral Central Medial Lateral a Medial Plantgrada

Contacto de taln

Carga de antepi Zona de mxima presin en P. Propulsivo Lnea de progresin del Pie Desplazamiento del centro de presiones

Recta Aduccin Abduccin Externo Central Medial Normal Valgo Plano Cavo Varo

Recta Aduccin Abduccin Externo Central Medial Normal Valgo Plano Cavo Varo 31

Huella plantar

Observaciones

Pruebas Complementarias

NOTA: Los valores expuestos de normalidad son orientativos, pudiendo variar segn los diferentes autores consultados.

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