Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA

STRABISMUS ESOTROPIA

Oleh Huseikha Velayazulfahd 030. 08. 122

Pembimbing: Dr. Azrief Arhamsyah Ariffin, Sp. M

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA PERIODE 4 NOVEMBER 2013- 7 DESEMBER 2013

BAB I ILUSTRASI KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur : An. Z : 4 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Bangsa Agama Alamat : Indonesia : Islam : Tenjo Jaya, Cibitung Tengah, Bogor

II.

Anamnesis Secara alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 22 November 2013 di Poliklinik Mata RSMM Bogor

a. Keluhan Utama Mata kanan juling ke dalam

b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien anak perempuan, berumur 4 tahun datang dengan keluhan mata kanan juling kedalam sejak 2 bulan yang lalu. Mata kanan tidak dapat melirik ke luar ke atas maupun ke bawah. Awalnya pasien mengalami trauma, dimana pasien masih sadar dan memberitahukan orang tuanya mengenai trauma terjatuh yang dialaminya, tangan kanan pasien sempat bengkak, 2 hari setelah terjatuh pasien mengalami demam dan kejang kelojotan dan langsung dibawa ke rumah sakit. Pasien dirawat di rumah sakit dengan penurunan kesadaran dan demam selama 8 hari. Selama perawatan timbul mata kiri pasien juling ke dalam disertai kelopak mata kiri bengkak namun mata kanan normal tidak juling. Setelah pulang dari perawatan rumah sakit mata kiri pasien sudah membaik dan tidak juling lagi, namun sejak itu pula mata kanan pasien menjadi juling ke dalam hingga saat ini sudah 2 bulan tidak membaik.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat obatan dan makanan, operasi mata sebelumnya, penyakit hipertensi, diabetes mellitus disangkal pasien. Terdapat riwayat trauma 2 bulan yang lalu, namun tidak dapat diketahui mekanisme trauma nya. Terdapat riwayat kejang demam.

d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dalam keluarganya.

III.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Nadi Suhu Pernafasan Kepala Mata THT Telinga Hidung : Normotia, sekret -/-, serumen -/: Deviasi septum (-), sekret -/: 80x/menit : Afebris : 22x/menit : Normosefali : lihat status oftalmologi : Tidak tampak sakit : Compos mentis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis Mulut Leher : lidah kotor (-), tonsil tidak hiperemis T1-T1 : Pembesaran KGB(-), tiroid tidak teraba membesar, trakea lurus ditengah Thoraks Jantung Paru paru Abdomen : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) : Supel, Bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas Atas : akral hangat, edema (-)

Bawah

: akral hangat, edema (-)

IV.

Status Oftalmologi

OD Visus 1,0

OS 1,0

Kedudukan Bola Mata Posisis Esoforia Orthoforia

Palpebra Edema Luka Robek Benjolan -

Konjungtiva Warna Jernih Injeksi Pigmen Penebalan Benda asing Sekret Edema + + -

Kornea Jernih Benda asing Infiltrat sikatriks + + -

Arkus senilis

Camera Oculi Anterior Isi Volume Normal Normal Normal Normal

Iris Warna Kripta Coklat + Coklat +

Pupil Bentuk Ukuran Isokoria RCL RCTL Bulat 3 mm Isokor + + Bulat 3 mm Isokor + +

Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Pergerakan Bola Mata Terbatas ke arah atas, kanan, dan bawah. Bebas ke segala arah

Pemeriksaan Penunjang Dengan menggunakan kartu snellen ditemukan: VOD : 0,1

VOS V.

: 0,1 Resume Seorang pasien perempuan 4 tahun datang ke poliklinik mata RSMM dengan keluhan mata kanan juling kedalam sejak 2 bulan yang lalu. Mata kanan gerakannya terbatas dan terfiksasi di sisi nasal. Terdapat riwayat trauma dan kejang demam 2 bulan yang lalu. Pasien dirawat di rumah sakit dengan penurunan kesadaran dan demam selama 8 hari. Selama perawatan, mata kiri pasien juling ke dalam disertai bengkak pada kelopak mata kiri, namun mata kanan normal. Setelah pualng dari perawatan mata kiri membaik dan tidak juling lagi, namun mata kanan juling ke dalam hingga saat ini sudah 2 bulan tidak membaik.

Pemeriksaan fisik : status generalis dalam batas normal Oculus Dexter 1,0 Jernih Isi normal, Volume normal Coklat, Kripta (+) Bulat, central, regular, d: 3mm, RCL/RCTL + Jernih LENSA VISUS KOREKSI KORNEA COA IRIS PUPIL Oculus Sinister 0,1 Jernih Isi normal, Volume normal Coklat, Kripta (+) Bulat, central, regular, d: 3mm, RCL/RCTL + Jernih

VI.

Diagnosis

OD Strabismus Esotropia

VII.

Terapi

Non Farmakologis Edukasi Menjelaskan tentang penyakitnya, jelaskan kepada orang tua, bahwa penyakit anaknya harus di terapi segera, karena dapat mengganggu sistem sensorik

mata dan prose belajar serta tumbuh kembang anak, selain itu menegaskan bahwa kemungkinan diperlukan terapi secara pembedahan Farmakologis : Vitamin dan nutrisi mata Protagenta eye drop 4 tetes/hari ODS Flumetholon eye dro 4 tetes/ hari OD Prednison II/C Optimax plus Syr 3x1/2

VIII.

Prognosis : Ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam ODS

Ad Vitam Ad Sanationam Ad Visam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan Juling (strabismus) adalah suatu nama yang diberikan untuk ketidaksejajaran mata yang biasanya persisten atau regular. Penderita strabismus tidak hanya terlihat penampilannya yang jelek, gangguan visual yang berhubungan dengan juling kadang-kadang menjadi beban yang sangat besar. Juling tidak hanya suatu cacat, tapi sering suatu gangguan visual yang berat.(1,2) Esotropia merupakan juling ke dalam atau strabismus konvergen manifes dimana sumbu penglihatan mengarah ke arah nasal. Esotropia akuisita dapat terjadi pada usia 1-8 tahun dan tidak selalu respons dengan penggunaan kacamata jauh. Esotropia akuisita biasanya muncul usia 2-5 tahun dan sering dihubungkan dengan penyakit penyebabnya.(3,4) Esotropia akuisita terjadi 10,4% Dari seluruh esotropia di dunia. Adanya kelainan organik sering menimbulkan strabismus. Hasil penelitian akhir-akhir ini menyatakan 11,52% pasien dengan strabismus ada kelainan di segmen posterior matanya. Diagnosis yang banyak adalah Toxoplasma khorioretinitis, morning glory anomaly, Toxocara retinopati, retinopati premature, dan Coats disease.(4) Esotropia diterapi dengan non bedah dan bedah. Pengobatan non bedah hanya untuk memperbaiki kelainan refraksi dan mengatasi ambliopianya. Pembedahan dilakukan apabila dengan pengobatan non bedah ambliopia masih tersisa deviasi yang cukup besar.(5)

A. Definisi Strabismus atau juling merupakan keadaan tidak sejajarnya kedudukan kedua bola mata karena tidak normal penglihatan binokuler atau anomali kontrol neuromuskuler gerakan okuler. Strabismus dapat horizontal, vertikal, torsional, atau kombinasi Dari ketiganya.(1,2,5) Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial.(2,5) Esotropia adalah jenis strabismus yang paling sering ditemukan. Strabismus ini dibagi menjadi dua tipe : paretik (akibat paresis atau paralysis satu atau lebih otot ekstraokular) dan nonparetik (komitan). Esotropia nonparetik adalah tipe tersering pada bayi dan anak. Tipe ini dapat akomodatif, nonakomodatif, atau akomodatif parsial. Strabismus paretik jarang

dijumpai pada anak tetapi merupakan penyebab tersering kasus baru strabismus pada orang dewasa. Esotropia akuisita pada orang dewasa umumnya paretik yang disebabkan oleh kelemahan otot rektus lateral akibat cedera saraf kranial keenam.(4)

B. Epidemiologi Esotropia akuisita dapat terjadi pada usia 1-8 tahun dan tidak selalu respons dengan penggunaan kacamata jauh. Esotropia akuisita biasanya muncul usia 2-5 tahun dan sering dihubungkan dengan penyakit penyebabnya.(3,4) Esotropia akuisita terjadi 10,4% Dari seluruh esotropia di dunia. Adanya kelainan organik sering menimbulkan strabismus. Hasil penelitian akhir-akhir ini menyatakan 11,52% pasien dengan strabismus ada kelainan di segmen posterior matanya. Diagnosis yang banyak adalah Toxoplasma khorioretinitis, morning glory anomaly, Toxocara retinopati, retinopati premature, dan Coats disease.(4)

C. Etiologi Penyebab Esotropia adalah(3,6) : Faktor refleks dekat, akomodatif esotropia Hipertoni rektus medius konginetal Hipotoni rektus lateralis akuisita Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak

D. Gejala Klinis a. b. Gejala Subjektif : mata juling ke dalam, bisa satu mata, bisa dua mata bergantian(6) Gejala objektif : posisi bola mata menyimpang ke arah nasal(6)

Gambar 1. Gambar Esotropia4 E. Klasifikasi Esotropia nonakomodatif a. Esotropia infantilis (kongenital) "Bawaan" berarti dari lahir dan, menggunakan definisi yang ketat, sebagian besar bayi dilahirkan dengan mata yang tidak selaras saat lahir. Hanya 23% bayi dilahirkan dengan mata lurus. Pada kebanyakan kasus, satu mata atau yang lain benar-benar berubah ke luar selama periode neonatal. Dalam tiga bulan pertama mata secara bertahap datang ke penyelarasan konsisten lebih sebagai koordinasi dari dua mata bersama sebagai sebuah tim berkembang. Hal ini umum bagi bayi untuk tampil seolah-olah mereka telah esotropia, atau berbelok ke dalam mata, karena jembatan hidung belum sepenuhnya dikembangkan. Ini penampilan palsu atau simulasi dari balik batin dikenal sebagai epicanthus. Selama bayi tumbuh, dan jembatan menyempit sehingga sclera terlihat di sisi dalam, mata akan tampak lebih normal.(4,7) Esotropia bawaan yang benar adalah berbalik ke dalam dengan jumlah yang besar, dan terjadi pada anak-anak dengan jumlah sedikit, tetapi bayi tidak akan tumbuh dari giliran ini. Esotropia kongenital biasanya muncul antara usia 2 dan 4 bulan(4,7) Hampir separuh dari semua kasus esotropia termasuk dalam kelompok ini. Pada sebagian besar kasus, penyebabnya tidak jelas. Deviasi konvergen telah bermanifestasi pada usia 6 bulan. Deviasinya bersifat comitant, yakni sudut deviasi kira-kira sama dalam semua arahpandangan dan biasanya tidak dipengaruhi akomodasi. Dengan demikian, penyebab tidak berkaitan dengan kesalahan refraksi atau bergantung pada paresis otot ekstraokular. Sebagian besar kasus mungkin disebabkan oleh gangguan kontrol persarafan, yang mengenai jalur supranukleus untuk konvergensi dan divergensi serta hubungan sarafnya ke fasikulus longitudinal medialis. Sebagian kecil kasus disebabkan oleh variasi anatomik misalanya anomali insersi otot-otot yang bekerja horizontal, ligamentum penahan abnormal atau berbagai kelainan fasia lainya(2). Juga terdapat banyak bukti bahwa strabismus dapat diturunkan secara genetis. Esoforia dan esotropia sering diwariskan sebagai sifat dominan autosom. Saudara kandung mungkin mengalami deviasi mata yang sama. Sering terdapat unsur akomodatif pada esotropia comitant, yakni koreksi kesalahan refraksi hiperopik berkurang tetapi tidak menghilangkan semua deviasi(2). Deviasi itu sendiri sering besar (40o) dan biasanya comitant. Abduksi mungkin terbatas, tetapi dapat terjadi. Setelah usia 18 bulan, dapat diamati ada deviasi vertikal. Yakni,

kerja berlebihan otot-otot oblikus atau disosiasi deviasi vertikal. Mungkin dijumpai nistagmus, mansfestasi maupun laten. Kesalahan refraksi yang paling sering dijumpai adalah hipertropia sedang(2). Mata yang tampak lurus adalah mata yang digunakan untuk melakukan fiksasi. Hampir selalu, mata tersebut adalah mata yang memiliki penglihatan yang lebih baik atau kesalahan refraksi yang lebih rendah (atau keduanya). Apabila terdapat anisometropia, mungkin juga terdapat ambliopia. Apabila dalam waktu yang berlaianan mata yang digunakan untuk fiksasi berbeda-beda, pasien dikatakan memperlihatkan fiksasi berselang seling spontan; dalam hal ini, penglihatan kedua mata mungkin samaatau hampi sama. Pada sebagian kasus, preferensi mata ditentukan oleh arah pandangan. Misalnya, pada esotropia skala besar, terdapat kecenderungan pasien menggunakan mata kanan sewaktu memandang ke kiri dan mata kiri untuk memandang ke kanan (fiksasi silang)(2) Esotropia infantilis diterapi secara bedah. Terapi awal non bedah dapat diindikasikan untuk memastikan hasil terbaik yang dapat dicapai. Perlu ditekankan bahwa amblioplia harus diterapi secara penuh sebelum dilakukan tindakan bedah. Pada kesalahan refraksi hipertropik 3 D atau lebih harus dicoba penggunaan kacamata untuk menentukan apakah penurunan akomodasi menimbulkan efek positif terhadap deviasi. Sebagai alternatif untuk penggunaan kacamata, dapat digunakan miotika(2). Tindakan bedah biasanya diindikasikan setelah terapi medis dan terapi ambliopia dilakukan. Setelah dicapai perbaikan terukur, tindakan bedah harus segera dilakukan karena terdapat banyak bukti bahwa semakin cepat mata disejajarkan hasil sensorik yang diperoleh akan lebih baik. Banyak prosedur yang telah dianjurkan, tetapi 2 yang paling populer, yakni(2): 1. 2. Pelemahan otot rektus medialis Reseksi otot rektus medialis dan reseksi otot lateralis mata yang sama

b. Esotropia nonakomodatif yang didapat Jenis esotropia ini timbul pada anak, biasanya setelah usia 2 tahun. Hanya sedikit atau tidak terdapat faktor akomodatif. Sudut strabismus sering lebih kecil daripada yang terdapat pada esotropia infantilis tetapi dapat meningkat seiring dengan waktu. Di luar hal itu, temuan klinis sama seperti yang terdapat pada esotropia konginetal. Terapi adalah tindakan bedah dan mengikuti petunjuk yang samaseperti untuk esotropia konginetal2. Esotropia akomodatif Esotropia akomodatif terjadi apabila terdapat mekanisme akomodasi fisiologik normal disertai respon konvergensi berlebihan tetapi divergensi fusional yang relatif inufisiensi untuk

menahan mata tetap lurus. Tetapi dua mekanisme patologik yang bekerja, bersama-sama atau tersendiri(2) : 1. Hiperopia yang cukup tinggi, yang memerlukan banyak akomodasi(dan dengan demikian konvergensi) untuk memperjelas bayangan sehingga timbul esotropia 2. Rasio KA/A yang tinggi, yang disertai hiperopia ringan samapi sedang

a.

Esotropia akomodatif hiperopia Esotropia akomodatif akibat hiperopia biasanya mulai timbul pada usia 2-3 bulan tetapi dapat muncul lebih dini atau lambat. Sebelum terapi, deviasi bervariasi. Kacamata disertai refraksi sikloplegik penuh memungkinkan mata sejajar.

b. Esotropia akomodatif akiabat rasio KA/A yang tinggi Pada esotropia akomodatif akibat rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi (rasio KA/A) yang tinggi, deviasi lebih besar pada penglihatan dekat daripada penglihatan jauh. Kesalahan refraksinya adalah hiperopia. Terapi adalah kacamata dengan refraksi siklopegik penuh ditambah bifokal atau miotik untuk menghilangkan deviasi berlebihan pada penglihatan dekat(2).

Esotropia Akomodasi Parsial Dapat terjadi suatu mekanisme campuran , sebagian ketidakseimbangan otot dan sebagian ketidakseimbangan akomodasi/konvergensi. Walaupun terapi akomodasi

menurunkan sudut deviasi, namu esotropianya sendiri tidak menghilang. Tindakan bedah dilakukan untuk komponen nonakomodatif deviasi dengan pilihan posedur bedah seperti dijelaskan untuk esoropia infantilis(2).

Esotropia paretik (Incomitant) Kelumpuhan Abducens Pada strabismus incomitant, selalu terdapat satu atau lebih otot ekstraokular yang paretik. Pada kasus esotropia incomitant, paresis biasanya mengenai satu atau kedua otot rectus lateralis, biasanya akibat kelumpuhan saraf abducens. Kasus-kasus ini sering dijumpai pada orang dewasa yang mengidap hipertensi sistemik atau diabetes, tetapi kelumpuhan saraf abducens kadang-kadangdapat merupakan tanda awal suatu tumor atau peradangan yang mengenai susunan saraf pusat. Karena itu, tanda-tanda neurologik terkait sangat penting diperhatikan. Trauma kepala adalah penyebab lain kelumpuhan abducens yang terjadi(2).

Esotropia incomitan juga dijumpai pada bayi dan anak, tetapi jauh lebih jarang dibandingkan esotropia comitant. Kasus-kasus ini terjadi akibat cedera persalinan yang mengenai otot secara langsung, akibat cedera pada saraf, atau tang lebih jarang, akibat anomali konginetal otot rektus lateralis atau perlekatan fasianya(2) Apabila otot rektus lateralis mengalami paralisis total, mata tidak dapat berabduksi melewati garis tengah. Gambaran khas esotropia lebih besar pada jarak jauh daripada jarak dekat dan lebih besar pada sisi yang terkena. Paresis otot rektus lateralis kanan menyebabkan esotropia yang menjadi lebih besar sewaktu memandang ke kanan dan, apabila paresisnya ringan sedikit atau tidak terjadi deviasi sewaktu memandang ke kiri(2). Apabila dalam 6-8 minggu setelah onset paresis tidak terdapat tanda-tanda perbaikan, dapat diberikan suntikan toksin botulinum tipe A ke dalam otot rektus medialis antagonis yang mungkin bermanfaat atau bahkan menyembuhkan pada kasus-kasus ringan. Pada kasus yang lebih parah, penyuntikan akan memperkecil kemungkinan kontraktur otot antagonis. Apabila tidak timbul perbaikan setelah 6 bulan, perlu dilakukan tindakan bedah. Apabila sedikit atau tidak terdapat kontraktur otot rektus medialis, diindikasikan tindakan rersesi otot tersebut disertai reseksi besar otot rektus lateralis yang paresis. Untuk paralisis abduksi total, insersi otot rektus inferior dan superior dapat diubah ke insersi otot rektus lateralis, dan otot rektus medialis dapat diresesi atau dilumpuhkan sementara dengan toksin Bottulinum A. Penggunaan jahitan yang dapat disesuaikan memungkinkan bedah resesi otot dilakukan secara halus sehingga diperoleh daerah penglihatan binokular tunggal terluas. Abduksi otot yang paretik akan selalu terbatas(2).

F. Diagnosis Anamnesis Pertanyaan yang lengkap dan cermat tentang riwayat sakit sangat membantu dalam menentukan, diagnosis, prognosis dan pengobatan strabismus. Dalam hal ini perlu ditanyakan(5) : a. Riwayat keluarga : biasanya strabismus diturunkan secara autosomal dominan. b. Umur pada saat timbulnya strabismus : karena makin awal timbulnya strabismus makin jelek prognosisnya. c. Timbulnya strabismus : mendadak, bertahap, atau berhubungan dengan penyakit sistemik.

d. Jenis deviasi : bagaimana pasien menyadari strabismusnya? Bagaimana penglihatan dekatnya? Kapan matanya terasa lelah? Apakah pasien menutup matanya jika terkena sinar matahari? Apakah matanya selalu dalam keadaan lurus setiap saat? Apakah derajat deviasinya tetap setiap saat? e. Fiksasi : apakah selalu berdeviasi satu mata atau bergantian? Inspeksi Dengan inspeksi sudah dapat ditentukan apakah strabismusnya konstan atau hilang timbul (intermitten), berganti-ganti (alternan) atau menetap (nonalternan),dan berubah-ubah (variable) atau tetap (konstan). Harus diperhatikan pula ptosis terkait dan posisi kepala yang abnormal. Derajat fiksasi masing-masing secara terpisah atau bersama-sama. Adanya nistagmus menunjukkan bahwa fiksasinya buruk dan tajam penglihatannya menurun.(5) Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan Tajam penglihatannya harus diperiksa walaupun secara kasar untuk membandingkan tajam penglihatan kedua mata. Kedua mata diperiksa sendiri-sendiri, karena dengan uji binokular tidak akan bisa diketahui kekaburan pada satu mata. Untuk anak-anak yang masih sangat muda, yang bisa dilakukan kadang-kadang hanya berusaha agar mata bisa memfiksasi atau mengikuti sasaran (target). Sasaran dibuat sekecil mungkin disesuaikan dengan usia, perhatian, dan tingkat kecerdasannya. Jika dengan menutup satu mata anak tersebut melawan, sedang dengan menutup mata yang lain tidak melawan, maka mata yang penglihatannya jelek adalah yang ditutup tanpa perlawanan. Pada uji titik (dot test), anak yang diperiksa disuruh menaruhkan jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah dikalibrasi. Ini adalah uji kuantitatif paling awal yang dikerjakan secara berkala (dimulai pada umur 2-2 tahun). Pada umur 2 - 3 tahun anak sudah mampu mengenali dan mengerjakan uji gambar-gambar kecil (kartu Allen). Umumnya anak umur 3 tahun sudah bisa melakukan permainan E (Egame) yaitu dengan kata snellen konvensional dengan huruf E yang kakinya ke segala arah dan sianak menunjukkan arah kaki huruf E tersebut dengan jari telunjuknya.(5) Tajam penglihatan dan kemampuan visual bayi lainnya dapat ditentukan dengan metode melihat apa yang disukai anak (preferential looking method), yang didasarkan pada kebiasaan bayi yang lebih menyukai melihat lapangan yang telah dipola (diberi corak) atau melihat lapangan yang seragam. Pemeriksaan Kelainan Refraksi

Memeriksa kelainan refraksi dengan retinoskop memakai sikloplegik adalah sangat penting. Obat baku yang digunakan agar sikloplegia sempurna adalah atropine. Bisa diberikan dalam bentuk tetes mata atau salep mata 0,5 % atau 1 % beberapa kali sehari selama beberapa hari. Pemberian atropine pada anak-anak usia sekolah sangat tidak disukai karena sikloplegianya berlangsung lama sampai 2 minggu sehingga mengganggu pelajaran sekolah. Pada semua umur bisa digunakan homatropin 5 % atau siklopentolat 1 atau 2 % dan hasilnya baik.(5,7) Menentukan Besar Sudut Deviasi A. Uji Prisma dan Penutupan(5) Uji penutupan (cover test) Uji membuka penutup (uncover test) Uji penutup berselang seling (alternate cover test) Penutup ditaruh berselang seling didepan mata yang pertama dan kemudian mata yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia dan heteroforia). Uji penutupan plus prisma Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan yang semakin tinggi dengan kekuatan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutup berselang-seling. Misalnya untuk mengukur esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindahkan sementara diletakkan prisma dengan kekuatan base out yang semakin tinggi didepan salah satu atau kedua mata sampai gerakan re-fiksasi horizontal dicapai oleh mata yang deviasi.(5)

Gambar 2 : Uji Tutup

B. Uji Objektif Uji prisma dan uji tutup bersifat objektif, karena tidak diperlukan laporan laporan pengamatan sensorik dari pasien. Namun diperlukan kerjasama dan tajam penglihatan yang utuh. Uji batang Maddox bersifat subjektif, Karena nilai akhir pelaporan berdasarkan laporan pengamatan sensorik pasien. Pada kasus dimana pasien dalam keadaan bingung atau tidak kooperatif, mungkin tidak respon terhadap uji ini. Cara-cara penentuan klinis posisi mata yang tidak memerlukan pengamatan sensorik pasien (uji objektif) jauh kurang akurat, walaupun kadangkadang masih bermanfaat. Terdapat dua metode yang sering digunakan yang bergantung pada pengamatan posisi reflek cahaya oleh kornea, yakni (5): 1. Metode Hirschberg Pasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat pantulan cahaya pada kedua kornea mata. 1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi 2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45 2. Metode Refleksi Prisma (modifikasi uji krimsky) Penderita memfiksasi pada cahaya dengan jarak sembarangan. Prisma ditaruh didepan mata sedang deviasi. Kekuatan prisma yang diperlukan agar refleksi kornea pada mata yang juling berada ditengah-tengah pupil menunjukkan besarnya sudut deviasi.

Gambar 3: Uji Refleks Prisma Krimsky Duksi (rotasi monokular) Satu mata ditutup dan mata yang lain mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala arah pandangan, sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui. Kelemahan seperti ini bisa karena paralisis otot atau karena kelainan mekanik anatomik. Versi (gerakan Konjugasi Okular) Uji untuk Versi dikerjakan dengan mata mengikuti gerakan cahaya pada jarak 33 cm dalam 9 posisi diagnosis primer lurus kedepan; sekunder kekanan, kekiri keatas dan kebawah; dan tersier keatas dan kekanan, kebawah dan kekanan, keatas dan kekiri, dan kebawah dan kekiri. Rotasi satu mata yang nyata dan relative terhadap mata yang lainnya dinyatakan sebagai kerja-lebih (overreaction) dan kerja kurang (underreaction). Konsensus : pada posisi tersier otot-otot obliq dianggap bekerja-lebih atau bekerjakurang berkaitan dengan otot-otot rektus pasangannya. Fiksasi pada lapangan kerja otot paretik menyebabkan kerja-lebih otot pasangannya, karena diperlukan rangsangan yang lebih besar untuk berkontraksi. Sebaliknya, fiksasi oleh mata yang normal akan menyebabkan kerja-kurang pada otot yang paretik. Pemeriksaan Sensorik 1) Uji stereopsis Digunakan kaca sasaran Polaroid untuk memilahkan rangsangan. Sasaran yang dipantau secara monokular hampir-hampir tidak bisa dilihat kedalamannya. Stereogram titik-titik acak (random stereogram) tidak memiliki petunjuk kedalaman bila dilihat monocular.

Lapangan titik-titik secara acak (A field of random dots) terlihat oleh mata masing-

masing tetapi hubungan titik ke titik yang sesuai antara 2 sasaran adalah sedemikian rupa sehingga bila ada stereopsis akan tampak suatu bentuk yang terlihat stereoskopis(5). 2) Uji supresi Adanya supresi bisa ditunjukkan dengan uji 4 titik Worth. Gagang pencoba dengan 4 lensa merah didepan satu mata dan lensa hijau didepan mata yang lain. Ditunjukkan senter dengan bulatan-bulatan merah, hijau dan putih. Bulatan-bulatan berwarna ini adalah tanda untuk persepsi mata masing-masing dan bulatan putih yang bisa dilihat kedua mata dapat menunjukkan adanya diplopia. Pemilahan bulatan-bulatan dan jaraknya Dari mata, menentukan luasnya retina yang diperiksa. Daerah fovea dan daerah perifer dapat diperiksa dengan jarak dekat atau jauh(5). 3) Uji kelainan Korespondensi retina Kelainan korespondensi retina dapat ditentukan dengan dua cara(5) : 1. dengan menunjukkan bahwa salah satu fovea tidak tegak lurus didepannya 2. dengan menunjukkan bahwa titik retina perifer pada satu mata dan fovea mata lainnya mempunyai arah yang bersamaan.

4) Uji kaca beralur Bagolini Uji ini merupakan uji metode yang kedua. Kaca bening dengan alur-alur halus yang arahnya berbeda tiap-tiap mata ditempatkan didepan mata. Kondisi uji sedapat mungkin mendekati penglihatan normal. Terlihat sebuah titik sumber cahaya dan seberkas sinar tegak lurus pada arah alur. Jika unsur retina perifer mata yang berdeviasi menunjuk berkas cahaya melalui titik sumber cahaya maka berarti ada kelainan korespondensi retina(5).

G. Diagnosis Banding Pseudosetropia karena epikantus yang lebar(4)

H. Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatannya adalah mengembalikan efek sensorik yang hilang karena strabismus (ambliopia, supresi, dan hilangnya stereopsis), dan mempertahankan mata yang telah membaik dan telah diluruskan baik secara bedah maupun non bedah. Pada orang dewasa dengan strabismus akuisita, tujuannya adalah mengurangi deviasi dan memperbaiki penglihatan binokular tunggal.

Pengobatan non-bedah a. Terapi oklusi : mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan ambliop b. Kacamata : perangkat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah kacamata yang tepat. Bayangan yang jelas di retina karena pemakaian kacamata memungkinkan mekanisme fusi bekerja sampai maksimal. Jika ada hipermetropia tinggi dan esotropia, maka esotropianya mungkin karena hipermetropia tersebut (esotropia akomodatif refraktif). c. 1. Obat farmakologik Sikloplegik Sikloplegik melumpuhkan otot siliar dengan cara menghalangi kerja asetilkolin ditempat hubungan neuromuskular dan dengan demikian mencegah akomodasi. Sikloplegik yang digunakan adalah tetes mata atau salep mata atropin biasanya dengan konsentrasi 0,5% (anak) dan 1% (dewasa).(4) 2. Miotik Miotik digunakan untuk mengurangi konvergensi yang berlebihan pada esotropia dekat, yang dikenal sebagai rasio konvergensi akomodatif dan akomodasi (rasio KA/A) yang tinggi. Obat yang biasa digunakan adalah ekotiofat iodine (Phospholine iodide) atau isoflurat (Floropryl), yang keduanya membuat asetikolinesterase pada hubungan neuromuskular menjadi tidak aktif, dan karenanya meninggikan efek impuls saraf.(5) 3. Toksin Botulinum Suntikan toksin Botulinum A ke dalam otot ekstraokular menyebabkan paralisis otot tersebut yang kedalaman dan lamanya tergantung dosisnya. Pengobatan Bedah Memilih otot yang perlu dikoreksi : tergantung pengukuran deviasi pada berbagai arah pandangan. Biasanya yang diukur adalah jauh dan dekat pada posisi primer, arah pandangan sekunder untuk jauh, dan arah pandangan tersier untuk dekat, serta pandangan lateral ke kedua sisi untuk dekat(4). Reseksi dan resesi Cara yang paling sederhana adalah memperkuat dan mata yang

memperlemah. Memperkuat otot dilakukan dengan cara yang disebut reseksi. Otot dilepaskan dari mata, ditarik sepanjang ukuran tertentu dan kelebihan panjang otot dipotong dan ujungnya dijahit kembali pada bola mata, biasanya pada insersi asal. Resesi adalah cara melemahkan otot yang baku. Otot dilepaskan dari bola mata, dibebaskan dari perlekatanperlekatan fasial, dan dibiarkan menjadi retraksi. Kemudian dijahit kembali pada bola mata dibelakang insersi asal pada jarak yang telah ditentukan.(4)

BAB III

3.1 Kesimpulan 1. Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial. 2. Penyebab Esotropia adalah faktor refleks dekat, akomodatif esotropia, hipertoni rektus medius kongenetal, hipotoni rektus lateralis akuisita, penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak 3. Gejala klinis esotropia adalah posisi bola mata menyimpang ke arah nasal. 4. Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesa, inspeksi, pemeriksaan ketajaman penglihatan, pemeriksaan kelainan refraksi, mengukur sudut deviasi. 5. Diagnosis banding yaitu Pseudosetropia. 6. Penata laksanaan esotropia yaitu pengobatan non bedah dan bedah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dharma S, Safwan. Juling dan hubungannya dengan berbagai macam gangguan penglihatan pada anak. Dalam : The 4th Sumatera Ophthalmology Meeting. Padang, 4-7 Januari 2006 2. Vaughan D, Asbury T. 1992. Oftalmologi Umum. Jilid 2. Edisi II. Yogyakarta: Widya Medika 3. Ilyas S, Mailangkay, Hilaman T dkk. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta : Sangung Seto, 2009. 4. Pascotto A. Acquired esotropia. E-Medicine. Internet The 4th file :

http://www.emedicine.com/OPH/topic 145.htm 5. Rusdianto. Diagnosis dan manajemen mikrostrabismus. Sumatera

Ophthalmology Meeting. Padang, 4-7 Januari 2006 6. Hamidah, Djiwatmo, Indriaswati L. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Mata RSUD Dr Soetomo, 2006 7. American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and Strabismus. Section 6. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology, 2008.