Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN RESIDENSI

PENILAIAN PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT MERUJUK JOINT COMISSION INTERNATIONAL (JCI)
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :
1. Erysa Herdiana 2. Lisna Kurnia Rezky 3. Sidiq Nurrahman (20121030015) (20121030060) (20121030072)

Pembimbing Lapangan: Triyani Marwati,S.E.,M.Kes.,Akt.

PROGRAM STUDI MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN
PENILAIAN PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT MERUJUK JOINT COMISSION INTERNASIONAL (JCI)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Menyelesaikan Program Residensi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:

1. Erysa Herdiana 2. Lisna Kurnia Rezky 3. Sidiq Nurrahman

(20121030015) (20121030060) (20121030072)

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 11 Desember 2013 Oleh : Pembimbing Lapangan

Triyani Marwati,S.E.,M.Kes.,Akt.

BAB I LATAR BELAKANG

Menurut Permekes Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 Pasal 1, akreditasi rumah sakit merupakan suatu pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa rumah sakittersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan. Tujuannya adalah menentukan apakah rumah sakit tersebut memenuhi standar yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan mutu pelayanan. Standar akreditasi sifatnya berupa suatu persyaratan yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas asuhan pasien, memastikan bahwa lingkungan pelayanan aman dan rumah sakit senantiasa berupaya mengurangi resiko bagi para pasien dan staf rumah sakit. Dengan demikian akreditasi diperlukan sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu rumah sakit yang sekaligus berperan sebagai sarana manajemen. Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanannya. Melalui proses akreditasi rumah sakit dapat: 1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit menitik beratkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan 2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga staf merasa puas 3. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak hak mereka, dan melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses pelayanan 4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan Standar akreditasi rumah sakit ini merupakan upaya Kementrian Kesehatan menyediakan suatu perangkat untuk mendorong rumah sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa akeditasi adalah proses belajar, maka rumah sakit distimulasi melakukan perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus. Standar ini yang titik beratnya adalah fokus pada pasien disusun dengan mengacu pada sumber sumber antara lain sebagai berikut : 1. Internasional Principles for Healtcare Standards, A Framework of requirement for standards, 3rd Editon December 2007, International Society for Quality in Health Care (ISQua) 2. Joint commision International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition, 2011 3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 4. Standar-standar spesifik lainnya untuk rumah sakit Standar ini dikelompokkan menurut fungsi fungsi dalam rumah sakit terkait dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi manajemen yang aman, efektif, terkelola dengan baik. Fungsi fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh, setiap unit/bagian/instalasi. Standar adalah suatu pernyataan yang mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses yang harus dimiliki RS untuk memberikan pelayanan dan asuhan yang bermutu dan aman. Pada setiap standar disusun elemen penilaian, yaitu adalah persyaratan untuk memenuhi standar terkait.

Undang undang No.44 tahun 2009 tentang rumah sakit mewajibkan rumah sakit menjalani akreditasi. Dengan demikian rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit, termasuk standar standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan penjabaran dalam standar akreditasi rumah sakit. Setiap rumah sakit, tanpa kecuali harus melalui proses akreditasi dan bila dinyatakan lulus baru dapat memperpanjang ijin operasionalnya. Akreditasi rumah sakit, sebagai alat menjaga mutu tidak otomatis mempertemukan kepentingan regulator, kepentingan manajemen rumah sakit, dan harapan pasien. Hal inilah yang mendasari KARS untuk membuat standar baru untuk akreditasi rumah sakit yang akan dicanangkan mulai awal tahun 2012. Perubahan paradigma standar akreditasi baru diaplikasikan pada pelayanan berfokus keselamatan pasien menjadi standar utama, kesinambungan pelayanan harus dilakukan baik saat merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS. Manfaat langsung dari standar akreditasi baru, yaitu RS mendengarkan pasien dan keluarganya, menghormati hak-hak pasien, dan melibatkan pasien dalam proses perawatan sebagai mitra; meningkatkan kepercayaan publik bahwa RS telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien; menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien yang memberikan kontribusi terhadap kepuasan karyawan; modal negosiasi dengan asuransi kesehatan dan sumber pembayar lainnya dengan data tentang mutu pelayanan menciptakan budaya yang terbuka untuk belajar dari pelaporan yang tepat dari kejadian yang tidak diharapkan; dan membangun kepemimpinan kolaboratif yang menetapkan prioritas pada kualitas dan keselamatan pasien di semua tingkat. Pedoman baru ini mengacu pada standar akreditasi rumah sakit dari Joint

Committee International (JCI) yang secara luas diterima di dunia. Standar baru ini menyoroti proses, sementara standar lama lebih menggarisbawahi pada outcome dan

siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action). Standar baru ini bukan hanya meneliti secara cross sectional tetapi juga longitudinal, serta hasil survey pencapaian RS terhadap skoring yang ditentukan berupa level-level pencapaian pratama, madya, utama dan paripurna. Standar baru akreditasi rumah sakit tidak lagi berdasarkan enam belas unit/satuan kerja yang ada di rumah sakit, namun dibagi menjadi dua kelompok standar dan dua kelompok sasaran yaitu kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien dan kelompok standar manajemen rumah sakit dan dua sasaran yaitu sasaran keselamatan pasien rumah sakit dan sasaran millennium development goals (MDGs). Tiap-tiap standar dan sasaran dibagi menjadi beberapa bab. Masing-masing bab membahas satu topik secara khusus dan dilengkapi dengan sebuah gambaran umum dan uraian berbagai standar yang dilengkapi dengan maksud, tujuan, dan elemen penilaian. Elemen penilaian menjelaskan apa saja yang akan dilihat untuk menilai pencapaian rumah sakit terhadap suatu standar. Standar pelayanan berfokus pada pasien terbagi menjadi tujuh bab, yaitu (1) akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK; (2) hak pasien dan keluarga (HPK); (3) asesmen pasien (AP); (4) pelayanan pasien (PP); (5) pelayanan anestesi dan bedah (PAB); (6) manajemen dan penggunaan obat (MPO); dan (7) pendidikan pasien dan keluarga (PPK). Standar manajemen rumah sakit terbagi menjadi enam bab, yaitu (1) peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP); (2) pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI); (3) tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan (TKP); (4) manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK); (5) kualifikasi dan pendidikan staf (KPS); dan (6) manajemen

komunikasi dan informasi (MKI). Sasaran keselamatan pasien rumah sakit terbagi menjadi enam sasaran, yaitu (1) sasaran ketepatan indentifikasi pasien; (2) sasaran peningkatan komunikasi yang efektif; (3) peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; (4) kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi; (5) pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan; dan (6) pengurangan resiko pasien jatuh. Sedangkan sasaran millennium development goals terbagi menjadi tiga sasaran, yaitu (1) penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu; (2) penurunan angka kesakitan HIV/AIDS; dan (3) penurunan angka kesakitan tuberkulosis.

BAB II STANDAR DALAM AKREDITASI

A. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasien 1. Akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan (APK) Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah

meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang : 1) Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. 2) Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. 2. Hak pasien dan keluarga (HPK) Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan kepercayaan masing masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial serta nilai spiritual pasien. Hasil pelayanan pasien akan

meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya. Untuk meningkatkan hak pasien di

rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf di didik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nilai nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga martabat pasien. Bab ini mengemukakan proses untuk : 1) Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien 2) Memberitahukan pasien tentang hak mereka 3) Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang pelayanan pasien 4) Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent) 5) Mendidik staf tentang hak pasien. Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-undang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international, perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara. Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi organ serta jaringan tubuh. 3. Asessment pasien (AP) Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan lanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan

digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama : 1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien. 2) Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. 3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. 4. Pelayanan pasien (PP) Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Beberapa aktivitas tertentu bersifat dasar bagi pelayanan. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk 1) Perencanaan dan pemberian pelayanan kepada setiap/masing-masing pasien; 2) Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil pelayanan pasien; 3) Modifikasi pelayanan pasien bila perlu; 4) Penuntasan pelayanan pasien; dan 5) Perencanaan tindak lanjut.

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan pemberi pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Masing-masing pemberi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam pelayanan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, undangundang dan peraturan, ketrampilan (skill) individu, pengetahuan dan pengalaman, kebijakan dan uraian tugas dari rumah sakit. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana pelayanan lainnya. Standar Asesmen Pasien (AP) menguraikan dasar pemberian pelayanan, suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas

kebutuhannya. Pelayanan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua individu yang terkait. 5. Pelayanan anastesi dan bedah (PAB) Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan (discharge). Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berada pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan

sedasi dikelola secara terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, maupun sedasi moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat atau dalam dan prosedur invasif lain yang membutuhkan persetujuan. Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari (day surgery), unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lain. 6. Manajemen dan penggunaan obat (MPO) Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan paliatif, simptomatik, preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai kondisi. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang digunakan rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini biasanya merupakan upaya multidisiplin dan terkoordinir dari para staf rumah sakit sakit, menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing), penyaluran (dispensing), pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Peran para pemberi pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi antara satu negara ke negara lain, namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal. Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan obat; contoh obat; jamu; vitamin; nutriceuticals; obat OTC; vaksin; atau bahan

diagnostik dan kontras yang digunakan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk pengobatan, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal; pengobatan radioaktif; pengobatan pernapasan; nutrisi parenteral; derivative darah; dan larutan intravena (tanpa tambahan, dengan tambahan elektrolit dan atau obat). 7. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Demikian juga petugas kesehatan lainnya memberikan pendidikan secara spesifik, diantaranya terapi diet, rehabilitasi atau persiapan pasien pulang dan asuhan pasien berkelanjutan. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya, hal ini penting diperhatikan bahwa anggota yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini menjelaskan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. Pembelajaran akan lebih efektif ketika disesuaikan dengan keyakinan, pilihan pembelajaran yang tepat, agama, nilai budaya dan kemampuan membaca, serta bahasa. Demikian juga ketika ditemukan hal yang dibutuhkan dalam proses pelayanan pasien. Pendidikan termasuk baik kebutuhan pengetahuan pasien selama proses pemberian pelayanan maupun kebutuhan pengetahuan pasien setelah pulang untuk dirujuk ke pelayanan kesehatan lain atau pulang ke rumah. Sehingga, pendidikan dapat mencakup informasi sumbersumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak

lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit hendaknya disediakan format visual dan elektronik, serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya. B. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Bab ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara

berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinik maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi : 1) Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2) Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar 3) Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data 4) Analisis data 5) Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien, keduanya adalah 1) Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi 2) Identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif 3) Menggunakan data agar fokus pada isu prioritas 4) Mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya

mengurangi risiko. Bab ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi. Bab ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Juga pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi, kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai bentuk program terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya. Di kemudian hari, sebuah organisasi yang mengikuti kerangka ini : 1) Memberikan faedah bagi program 2) Melatih untuk melibatkan lebih banyak staf 3) Menetapkan prioritas apa yang harus di monitor 4) Membuat keputusan berdasarkan data

5) Membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun internasional 2. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit. 3. Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan (TKP)
Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut adanya kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber termasuk pemilik atau mereka yang mewakili pemilik (misalnya, Dewan Pengawas), Direktur atau pimpinan rumah sakit atau pimpinan lainnya yang diberi kedudukan, tanggung jawab dan kepercayaan. Setiap rumah sakit harus melakukan identifikasi terhadap orang ini dan melibatkan mereka agar dapat menjamin bahwa rumah sakit merupakan organisasi yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya. Secara khusus para pemimpin ini harus melakukan identifikasi dari misi rumah sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia. Bagi banyak rumah sakit hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru, tetapi menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efsien, bahkan bila sumber daya ini langka adanya. Selain itu, para pemimpin harus berkerja sama dengan baik untuk

melakukan koordinasi dan integrasi semua kegiatan, termasuk kegiatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinik. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jawab dan kewenangan dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Secara kolektif dan secara perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi perundang-undangan dan peraturan serta memikul tanggung jawab secara organisasi terhadap populasi pasien yang dilayaninya. Dari waktu ke waktu, kepemimpinan yang efektif membantu menangani masalah hambatan dan komunikasi antara unit kerja dan pelayanan dalam organisasi agar organisasi berjalan lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpadu. Khususnya, integrasi semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan kualitas pelayanan disemua segi organisasi memberikan hasil outcome lebih baik bagi pasien.

4. Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) Rumah sakit menjamin tersedianya fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medik dan peralatan lainnya dan orang-orang harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha keras untuk : 1) Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko 2) Mencegah kecelakaan dan cidera ; dan 3) Memelihara kondisi aman Manajemen yang efektif tersebut termasuk perencanaan, pendidikan dan pemantauan 1) Pimpinan merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinik

2) Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi resiko dan bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko 3) Kriteria kinerja digunakan untuk memonitor sistem yang penting dan mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan. Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut, sesuai dengan fasilitas dan kegiatan rumah sakit : 1. Keselamatan dan Keamanan a. Keselamatan ialah Suatu keadaan tertentu dimana gedung,

halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien, staf dan pengunjung b. Keamanan ialah Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses atau penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang 2. Peralatan berbahaya yaitu penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan radioaktif dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara aman. 3. Manajemen emergensi yaitu perencanaan yang efektif terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi 4. Kebakaran yaitu Properti dan seluruh penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap. 5. Peralatan Medik yaitu peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. 6. Sistem utilitas yaitu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Bila rumah sakit memiliki unit nonhospital di dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang dimiliki secara

independen atau toko suvenir), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan keselamatan fasilitas, sebagai berikut : Rencana keselamatan dan keamanan Rencana penanganan bahan berbahaya Rencana manajemen emergensi Rencana penanggulangan kebakaran Peraturan perundangan dan pemeriksaan oleh yang berwenang di daerah menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan dan dipelihara. Seluruh rumah sakit, tanpa memperdulikan besar kecilnya dan sumber daya yang dimiliki, harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf dan para pengunjung. Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan. Kemudian, rumah sakit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik yang mereka tempati. Mereka mulai secara proaktif mengumpulkan data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan meningkatkan

keselamatan dan keamanan lingkungan asuhan pasien. 5. Kualifikasi dan pendidikan staff (KPS) Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelayanan. Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui proses terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting diperhatikan adalah dokumen pelamar mengenai ketrampilan, pengetahuan, pendidikan dan

pengalaman sebelumnya. Secara khusus penting diperhatikan untuk melakukan proses kredensial secara hati-hati bagi tenaga medis dan perawat sebab mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien. Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf untuk terus belajar dan mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan inservice dan kesempatan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada staf. 6. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI) Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks yang sangat tergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi tersebut kepada dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta dengan tenaga kesehatan professional lainnya. Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar penyebab masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. Memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan, pelayanan rumah sakit mengandalkan informasi tentang asuhan yang ilmiah, individu pasien, pemberi asuhan dan kinerja mereka sendiri. Seperti sumber daya manusia, material dan sumber daya uang, maka informasi juga adalah merupakan suatu sumber yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit menggali, mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan outcome pasien, sebaiknya dengan kinerja individual maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam : 1) Mengidentifikasi kebutuhan informasi 2) Mendesain suatu sistem informasi manajemen 3) Mendefinisikan dan menggali data dan informasi 4) Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi

5) Transmisi dan melaporkan data dan informasi, dan 6) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, namun prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar ini dirancang sedemikian rupa sehingga kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan teknologi masa depan. C. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bab ini mengemukakan Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI) Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsunsus para ahli atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh. Terdapat enam sasaran, antara lain: SASARAN I. Ketepatan Identifikasi Pasien SASARAN II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif SASARAN III. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai SASARAN IV. Kepastian Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi

SASARAN V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan SASARAN VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BAB III PROFIL RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

A. Sejarah Berdirinya RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta PKU (Pembina Kesejahteraan Umat) pada awalnya bernama PKO (Penolong Kesengsaraan Oemat) dengan maksud menyediakan pelayanan bagi kaum duafa. RSU PKU muhammadiyah awalnya didirikan berupa klinik sederhana pada tanggal 15 februari 1923 di kampung jagang notoprajan Yogyakarta di bawah pimpinan dr.Sumowidagdo. Atas dasar inisiatif H.M.Sudjak yang didukung sepenuhnya oleh K.H.Ahmad Dahlan. Poliklinik yang masih berstatus menyewa tersebut pada tahun 1928 dipindahkan ke jalan ngabean 12 yang sekarang bernama jalan KH.Ahmad Dahlan karena perkembangan klinik semakin bertambah besar dan berkembang menjadi poliklinik PKO selain itu lokasi tempat lama sudah tidak lagi memadai. Pada 8 tahun kemudian tepatnya tahun 1936 klinik dan poliklinik PKU Muhammadiyah Yogyakarta pindah lokasi ke jalan K.H. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta hingga sekarang. Pada tahun 1970 status klinik dan poliklinik berubah menjadi RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta hingga saat ini merupakan salah satu rumah sakit swasta milik pimpinan pusat persyarikatan muhammadiyah (Buku saku profile PKU Muhammadiyah Yogyakart 2012). Dalam bidang standarisasi mutu pada bulan juli 1998 rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah diakreditasi dan berhasil lulus akreditasi penuh pada lima bidang pelayanan yaitu pelayanan gawat darurat, pelayanan rekam medik, Administrasi, dan manajemen, pelayanan medik, dan pelayanan keperawatan. Pada tahun 2002 Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta diakreditasi kembali oleh komite Akreditasi rumah sakit (KARS) untuk 12 bidang pelayanan termasuk

pelayanan farmasi, administrasi, manajemen pelayanan medik, keperawatan gawat darurat, rekam medik, pelayanan perinatologi, resiko tinggi IBS, pengendalian infeksi nosokomial, K3, pelayanan farmasi, pelayanan radiologi, serta laboratorium. Berdasarkan SK Menkes Nomor YM.00.03.2.2.1.5 pada tahun 2003 RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mendapatkan status akreditasi penuh tingkat lanjut dan pada tahun 2008 menuju ISO 9001:2000. Saat ini RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah lulus sertifikasi ISO 9001:2000 sebagai bagian dari standarisasi mutu pelayanan rumah sakit. Penilaian dilakukan pada bulan agustus 2008 dan penyerahan sertifikasi dilakukan pada tanggal 15 november 2008. Kemudian untuk mengevaluasi efektivitas sistem yang terstandarisasi ISO 9001: 2000, Audit dilakukan setiap 6 bulan sekali. Hingga saat ini RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah mampu menyediakan layanan medis lengkap (Buku saku profil RS PKU Muhammadiyah Yogyakkarta 2011). B. Visi dan Misi Visi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Menjadi rumah sakit Islam yang berdasar pada Al Quran dan Sunnah Rasulullah SAW, dan sebagai rujukan terpercaya di Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah dengan kualitas pelayanan kesehatan yang Islami, profesional, cepat, nyaman dan bermutu, setara dengan kualitas pelayanan rumah sakit - rumah sakit terkemuka di Indonesia dan Asia. Misi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta : 1. Mewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat melalui pendekatan pemeliharaan, pencegahan, pengobatan, pemulihan kesehatan secara menyeluruh sesuai dengan peraturan atau ketentuan perundang-undangan.

2. Mewujudkan peningkatan mutu bagi tenaga kesehatan melalui sarana pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan secara profesional dan sesuai tuntunan ajaran Islam. 3. Mewujudkan dawah Islam, amar maruf nahi munkar di bidang kesehatan dengan senantiasa menjaga tali silaturrahim, sebagai bagian dari dawah Muhammadiyah. C. Falsafah dan Tujuan Organisasi Falsafah dan nilai-nilai yang dikembangkan adalah Jagalah dirimu dan keluargamu dari siksa api neraka (QS. At-Tahrim:6) dan apabila aku sakit, Dia-lah yang menyembuhkan aku (QS. Asy-Syuara:80). RS PKU (Pembina Kesejahteraan Umat) Muhammadiyah adalah perwujudan dari amal shalih sebagai sarana ibadah yang dilandasi iman dan taqwa kepada Allah SWT. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dikelola berdasarkan manajemen entrepreneural yang bertumpu pada nilai-nilai yang bersumber dari Al Quran yaitu : Amanah, Sidiq, Fathonah, Tabligh, Inovatif dan Silaturrahim. Tujuan organisasi adalah untuk menunjang tersedianya sarana jasa pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi bagi kehidupan semua lapisan masyarakat. Oleh karena itu untuk menggerakkan roda organisasi secara efektif dan menjalankan strategi organisasi dalam rangka mencapai tujuan, maka pilar-pilar yang harus dibangun. Adapun pilar-pilar organisasi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagai berikut : 1. Kultur kerja berbasis komitmen, kompetensi dan prestasi. 2. Standar manajemen kinerja yaitu pengukuran prestasi sistem penilaian, pengembangan, dan reward.

3. Proses pengambilan keputusan, sistem komunikasi, peraturan yang mendukung proses kerja. 4. Kapasitas melakukan perubahan (otoritas dan kualitas kemampuan SDI atau SDM). 5. Kepemimpinan yang bertumpu pada entrepreuneurial leadership (kepemimpinan yang berorientasi kedepan). D. Pelayanan Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagai berikut : Tabel 4.1. Jenis Pelayanan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul Jenis Pelayanan Rawat Jalan / Poliklinik Unit Pelayanan 1. Poliklinik Obsgyn 2. Poliklinik Tumbang 3. Poliklinik Penyakit Dalam 4. Poliklinik Anak 5. Poliklinik Bedah 6. Poliklinik Kulit Kelamin 7. Poliklinik Syaraf 8. Jiwa 9. THT 10. Gigi 11. Mata 12. Umum 13. Fisioterapi 14. Hemodialisa 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Rawat Inap (VIP, Kelas I, II, III) 3. ICU 4. Pelayanan Bersalin 5. Pelayanan Operasi 6. Ruang Jenazah 7. Laboratorium 8. Radiologi 9. Farmasi 10. Ambulan 118 1. Club Lansia 2. Club Diabetes 3. Test bebas NAPZA 4. Senam Hamil

Pelayana 24 Jam

Pelayanan Lain

5. Informasi Obat 6. Konsultasi Gizi 7. Pelayanan Home Care 8. Pelayanan akte kelahiran 9. General Medical Chek up (GMC) (Sumber : Profil Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, 2013) Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul juga melayani pasien asuransi yang meliputi Askes Sosial PNS, Jamkesmas, Jamkessos, Jamkesda, dan asuransi yang dikeluarkan oleh perusahaan swasta. E. SDM RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kontrok tenaga kerja 2 tahun< awalnya pegawai diakui sebagai calon pegawai dan dirotasi pada semua bagian selama 3 bulan pertama< selanjutnya pegawai tersebut akan dianggap sebagai pegawai. Sistem kepegawaian perbangsal/ perunit akan dievaluasi (tugas kepala kepegawaian). Dalam menerima pegawai RS akan melakukan seleksi, yaitu seleksi administrasi (No.dokumen 005/SPP/HM/2011 VI) 1. Perawat akan mendapatkan remunerisasi = harus diperhitungkan unit nya. 2. Perawat memiliki paradigma tamu untuk semua perawat akan dilakukan pelatihan/ 1x masa kerja (draft baru dibuat). Sesuai dengan SK pelayanan prima paradigma tamu tahun 2009 nomor 4293/PP.25.4/XI/2012. 3. Regenerasi adalh tugas dari pengembangan staf keperawatan 2009-2014, akan di adakan kegiatan formal atau nonformal yang diselenggarakan sendiri oleh Rs dengan cara : a. Pengembangan staf = diklat/kepegawaian (infokan kebidang keperawatan tentang pelatihan atau seminar. b. Diklat crosscek dengan program yang mengajukan pendidikan atau pelatihan dari bidang keperawatan. c. Apabila sesuai dengan program yang diusulkan selanjutnya bidang keperawatan menentukan peserta pelatihan.

d. Bidang keperawatan mengirim nama-nama peserta. e. Diklat mengajukan permohonan pelatihan ke direktur utama f. Direktur akan memberikan surat tugas. g. Diklat membantu kelancaran penyelesaian proses pengiriman calon peserta. h. Sosialisasi tentang pelatihan yang diikuti dan dapat menerapkan serta mengembangkan ilmu yang didapatkan. Surat ketentuan kedisplinan karyawan No.497/B2/2001, tidak hanya mengenai THD tapi juga mengenai seragam a. Pegawai harus datang dan pulang tepat pada waktunya b. Pegawai yang keterlambatannya lebih besar atau sama dengan 10x maka THD dalam bulan tersebut tidak dibayarkan dan akan diberikan surat himbauan. c. Surat himbauan akan diberikan sebanyak 3x d. Pegawai yang mendapatkan surat himbauan sebanyak 3x, maka Ipk pada triwulan tidak dibayarkan e. Jika setelah terbit masih melanggar maka akan diterbitkan sp 1 samapai dengan 3 dengan sanksi hukuman ringan, sedang samapai berat. Komposisi sumber daya manusia pada PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang terangkum dalam kategori jenis kelamin, status pegawai profesi, tingkat pendidikan, dan jabatan yang diemban saat ini. Komposisi karyawan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta berjumlah 712 dimana 592 pegawai tetap dan 120 orang pegawai kontrak yang tersebar dalam 75 unit kerja. Jumlah pegawai pria sebanyak 270 orang sedangkan pegawai wanita 441 orang. Komposisi pegawai berdasarkan profesi dimana pegawai yang berprofesi sebagai dokter 39 orang, Perawat sebanyak 337 orang, Penunjang medis sebanyak 84 orang, dan Non medis sebanyak 252 orang. Komposisi pegawai berdasarkan tingkat pendidikan dimana pegawai yang

berpendidikan SD 11, SMP 43 orang, SLTA 68 orang, SMEA 11 orang, SMK 46 orang, SMKK 16 orang, SMF 25 orang, SPK 12 orang, Diploma 342 orang, S1 113 orang, S2 24 orang, dan S3 1 orang. Dengan kesimpulan jumlah tenaga non medis 252 orang (35,4%), medis 39 orang (5,5%), keperawatan 337 orang (47,4%), penunjang medis 84 orang (11.8%). Berikut adalah Proporsi kualifikasi SDM di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dijabarkan dalam gambar 1 (Bagian Sumber Daya Insani RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta periode Agustus 2013). Tenaga keperawatan merupakan jumlah tenaga yang terbanyak di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, tenaga keperawatan tersebut tersebar dibeberapa unit kerja. Instalasi rawat inap adalah yang memiliki proporsi jumlah perawat yang terbanyak yaitu yakni 85% dari jumlah keseluruhan perawat. F. Kepegawaian Keperawatan Kepemimpinan untuk perawat di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta merupakan hirarki kepemimpinan berjenjang yang dimulai dari direktur, seksi keperawatan dan kepala ruang atau supervisor. Ruang rawat inap di pimpin oleh seorang kepala ruang atau supervisor yang diangkat berdasarkan rekomendasi dari bagian kepegawaian berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tertentu antara lain masa kerja (pengalaman) dan hasil DP3 namun yang menetapkan adalah dewan direksi. Kepala ruang atau supervisor di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memiliki latar belakang pendidikan yang beraneka ragam masa kerja yang bervariasi dan lama memangku jabatan sebagai kepala ruang yang berbeda. untuk evaluasi atau penilaian kinerjanya dilakukan per 1 tahun. Uraian tugas kepala bidang keperawatan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah ditetapkan uraian tugas tenaga keperawatan SK

no.2737/Sk.3.2/I/2011 dan berdasarkan Menkes RI No.1596/menkes/per/11/1988

serta PP Muhammadiyah no.92/kep/1.0/0/2003 tanggal 26 mei 2008 tentang uraian tugas manajer bidang keperawatan, berikut uraian tugas : Manajer bidang keperawatan mengkoordinasi pelayanan bidang keperawatan dan administrasi bidang keperawatan, meliputi : a. Melakukan fungsi perencanaan b. Melakukan fungsi penggerakan dan pelaksanaan c. Melakukan fungsi pengawasan, penilaian dan pengendalian. d. Melakukan tugas lain yaitu membina hubungan baik dengan lembaga atau perorangan di luar rumah sakit, terkait dengan pelayanan perawatan RS. e. Melakukan tugas lain yang didelegasikan atasan. f. Melaksanakan kegiatan evaluasi tenaga keperawatan baik jumlah maupun mutu di unit pelayanan keperawatan. g. Melakukan penilaian terhadap kinerja tenaga keperawatan. h. Membagi habis tugas kepada staf di bawahnya serta memberi pengarahan dalam pelaksanaannya. i. Melaksanakan tugas-tugas pada bidang : Etika dan mutu profesi keperawatan Asuhan keperawatan Sedangkan syarat jabatan kepala bidang keperawatan RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta : a. Sarjana keperawatan dengan pengalaman kerja minimal tiga tahun b. D3 keperawatan dengan pengalaman kerja minimal lima tahun c. Sedang atau pernah menduduki jabatan kepala seksi atau kepala ruang dalam keperawatan pegawai tetap. d. Sehat, berakhlak baik dan mempunyai jiwa kepemimpinan

e. Loyal terhadap mutu pelayanan f. Mempunyai kemampuan memimpin dan keterampilan. Pembagian tindakan keperawatan beradsarkan Tingkat ketergantungan : 1. Askep minimal (minimal care) 2. Askep sedang 3. Askep agak berat 4. Askep maksimal

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN


TELUSUR DOKUMEN (ADA/TIDAK) TELUSUR SISTEM (TERLAKSANA/ TIDAK)

KELOMPOK

PANDUAN

Panduan Skrining Pasien Panduan TRIAGE Panduan Identifikasi Pasien Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Panduan Praktik Kedokteran Panduan Penundaan Pelayanan Pasien Panduan Informasi Pelayanan Pasien Pedoman Pelayanan Unit Intensif Panduan Pemulangan Pasien Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Panduan Pelayanan Ambulance

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

HAK PASIEN & KELUARGA

ASESMEN PASIEN

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan Pengobatan Panduan Menanggapi Keluhan Panduan Pelayanan Kerohanian Pasien Panduan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga Panduan Tantang Bantuan Hidup Dasar Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran Panduan Informasi Pelayanan Panduan Donor Organ Panduan Transplantasi Panduan Asesmen Pasien : a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Nutrisi d. Asesmen Nyeri Panduan Pengelolaan Bahan dan limbah Berbahaya Pedoman Pelayanan Laboratorium Pedoman Pelayanan Radiologi

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TIDAK TERLAKSANA TIDAK TERLAKSANA

ADA

TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA

ADA ADA ADA

PELAYANAN PASIEN

Panduan Pasien Risiko Jatuh Panduan Manajemen Nyeri Pedoman Pelayanan Laboratorium Pedoman Pelayanan Radiologi Pedoman Pelayanan Transfusi Darah Pedoman Pelayanan Gizi RS Panduan pelayanan pasien tahap terminal Panduan Pelayanan Pasien RisikoTinggi Panduan Pelayanan Kedokteran dan keperawatan Panduan Pelayanan Kasus Emergensi Panduan Pelayanan Resusitasi Pedoman Pelayanan Kamar Operasi Panduan Pelayanan anestesi

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

TIDAK TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

Panduan Pelayanan Bedah Panduan Pembuatan Laporan Operasi Panduan Sedasi SK pemilik tentang renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

SK direktur & pejabat sruktural lainya Mutu dan keselamatan pasien Penilaian kinerja professional Struktur organisasi RS & Unit kerja

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Pedoman Pelayanan Farmasi

Pedoman Pelayanan PKRS Bahan Materi Edukasi PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA Formulir Pemberian Edukasi Panduan Komunikasi Efektif Panduan Rekam Medis Yang

ADA ADA ADA ADA ADA

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

ADA

TERLAKSANA

PASIEN

Panduan Keselamatan Pasien Panduan standar kedokteran pelayanan

ADA ADA

TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Pedoman pelayanan PPI Panduan Sterilisasi Panduan Manajemen Linen & Laundry Panduan Kamar Isolasi Panduan APD Panduan hand hygiene Panduan Standar Fasilitas Pedoman manajemen SDM : a. Panduan Penilaian Kinerja b. Panduan Penerimaan Staf c. Panduan Persyaratan Jabatan d. Panduan Uraian Jabatan e. Panduan Ketenagaan Panduan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi bagi staf Panduan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius Pedoman pelayanan K3 Panduan K3 Konstruksi Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana Panduan Pembelian Alat Medis Panduan Pemeliharaan Alat Medis Panduan Larangan Merokok Panduan Penarikan Produk dan Peralatan Panduan Komunikasi Yang Efektif Pedoman Pelayanan Rekam Medis Panduan Identifikasi Pasien

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

TIDAK TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA TERLAKSANA

ADA

TERLAKSANA

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

ADA

TERLAKSANA

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA TERLAKSANA SEBAGIAN TERLAKSANA TERLAKSANA

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Panduan Komunikasi Yang Efektif Panduan obat high alert, NORUM Surgical Safety Checklist Panduan Hand Hygiene

MDGs

Panduan pencegahan pasien jatuh Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode kanguru Panduan rawat gabung ibu dan bayi Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA

TIDAK TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA TERLAKSANA

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

Hasil telusur dokumen menunjukkan bahwa secara umum RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah memenuhi lebih dari 90% telaah dokumen penilaian tingkat dasar, yang dapat dilihat dari ketersediaan dari dokumen-dokumen yang ada di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hal tersebut menunjukkan bahwa rumah sakit hampir memenuhi seluruh dokumen yang merupakan ketentuan pokok dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012. Adapun dokumen yang belum dimiliki seperti pada beberapa standar hak pasien dan keluarga berupa panduan donor organ dan panduan transplantasi. Berdasarkan hasil telusur sistem terdapat beberapa standar yang sudah ada namun tidak terlaksana diantaranya adalah panduan risiko jatuh, pelayanan PPI, dan panduan pencegahan pasien jatuh. Sedangkan sistem yang sudah terdapat beberapa standar namun masih terlaksana sebagaian diantaranya adalah panduan identifikasi pasien, standar pendidikan pasien dan keluarga berupa pedoman pelayanan PKRS, bahan materi edukasi, standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien berupa panduan keselamatan pasien, standar sasaran pencegahan dan pengendalian infeksi berupa panduan APD serta sasaran keselamatan pasien berupa panduan identifikasi pasien, panduan obat high alert dan NORUM. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki dokumen SOP mengenai APD bagi petugas kesehatan, namun pada kenyataannya petugas kesehatan yang bertugas tidak semua menjalankan SOP tersebut, masih dapat dilihat bahwa ada beberapa yang tidak menghiraukan tentang penggunaan APD. Selain itu, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki panduan triage dan sudah terlaksana cukup baik dilaksanakan di unit gawat darurat. Pasien poli yang mau opname maupun operasi serta pasien false emergency hanya ditangani oleh petugas UGD apabila diluar jam kerja poli. Untuk itu RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus membenahi kekurangan-kekurangan yang terjadi di lapangan. Pihak manajerial dapat melakukan investigasi manajemen secara rutin berkaitan dengan persiapan akreditasi seperti membentuk tim mock survey. Kemudian tim PPI diharapkan lebih mensosialisasikan tentang penggunaan APD, agar kepatuhan terhadap SOP tersebut dapat meningkat. Selain itu, petugas patient safety juga sebaiknya lebih merangkul petugas-petugas di

lapangan untuk mengenali kejadian-kejadian nyaris cedera maupun kejadian tidak diharapkan untuk segera dilaporkan dalam form pelaporan dan ditindak lanjuti secara serius. Hal ini dapat menjadi bahan pembelajaran bagi seluruh staf RS dengan mempertimbangkan azas blame less reporting. Demi pelayanan triage di IGD agar berlangsung baik sebaiknya dibangun poli persiapan rawat inap (PPRI). Sehingga pasien-pasien dari berbagai poli yang akan opname maupun operasi dapat ditampung sementara. Dibangun pula Poli Umum untuk menampung pasien-pasien false emergency sehingga pasien yang datang di IGD hanyalah pasien-pasien yang true emergency.