Anda di halaman 1dari 1

RS.

Setia Harapan Bunda

RS. SHB

Jl. Kesehatan Ibu Anak no 12 Telp. 0281- 7127127


Purwokerto
SURAT RUJUKAN

JAWABAN RUJUKAN

RS/Radiologi/Lab
Keterangan (diisi oleh konsulen)
Yth. TS Dokter ahli: ...

Konsul Selesai

Mohon

Perlu Kontrol Kembali

pemeriksaan/pengobatan

lebih

lanjut:

Perlu Kontrol Poli Lain

Nama pasien : .
Usia

Anamnesa

Px. Fisik

: .

Diagnosis sementara :

Perlu Tindakan Medis


Perlu Perawatan

Diagnosa :

..
Terapi yang sudah diberikan :

Terapi yang sudah dilakukan :

........

Purwokerto, 29-11-2013

Anjuran:

Salam sejawat,
Salam sejawat,

()

(....)