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Trata-se de um kit pronto, descartvel, com todos os componentes para insero do DIU, minimizando assim o tempo para organizar

o material necessrio, bem mesmo aqueles relacionados com aos cuidados com o instrumental no descartvel. Kit composto por: 01 Espculo vaginal modelo collins tamanho pequeno descartvel, 01 Pina Cherron descartvel, 01 Pina Pozzy descartvel, 01 Histermetro descartvel, 01 Tesoura descartvel, 01 Par de luvas de ltex e 10 compressas de gaze.

04 - Colocao do DIU
Equipe Editorial Bibliomed Uma insero correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos os principais efeitos adversos: expulso, sangramento e dor, perfurao e infeco. O DIU pode ser colocado de forma segura a qualquer momento dentro do ciclo menstrual, desde que se tenha um nvel razovel de certeza de que a mulher no esteja grvida e de que no haja sintomas de infeco genital. As infeces cervicais devem ser tratadas antes da colocao. Tambm, a colocao logo aps o parto segura e conveniente. No entanto, as altas taxas de expulso so uma desvantagem. (Veja o Quadro 3).

Tcnica de Colocao O objetivo da colocao do DIU aloj-lo corretamente, tornando mnimos o desconforto para a mulher e o risco de ocorrerem complicaes. Para se ter uma insero bem sucedida do DIU, preciso:

Explicar o procedimento para a cliente e responder s suas perguntas e preocupaes. Isto ajuda a cliente a ficar mais relaxada, tornando a colocao mais fcil e menos dolorosa.

Realizar procedimentos de preveno de infeces, inclusive o uso de instrumentos desinfectados de forma altamente eficiente e a limpeza do colo do tero com um anti-sptico aquoso tal como o gluconato de clorexideno ou com um iodforo (por exemplo, Betadine). Isso minimiza as chances de infeco uterina posterior insero do DIU. Particularmente til a tcnica de insero "sem toque", que inclui o carregamento do DIU em sua embalagem esterilizada nos tubos de insero, com o DIU e o tubo de insero ainda em sua embalagem esterilizada (614) (veja o Quadro 5).

Fazer exame com espculo e exame plvico bimanual. O exame com espculo deve ocorrer primeiro, para a identificao de sintomas de infeco do trato genital. O exame bimanual determina o tamanho, posio, consistncia e mobilidade do tero e identifica quaisquer reas sensveis que possam identificar a existncia de uma infeco (614). Um tero retrovertido, ou seja, voltado para trs, exige cuidados especiais durante a insero (449).

Fazer a histerometria de forma lenta e delicada para determinar sua profundidade e direo. Com isso, se reduz o risco de perfurao do tero, a qual ocorre normalmente porque o histermetro ou o DIU alojado muito profundamente ou em um ngulo incorreto (7, 63, 190, 395, 437).

Adotar uma tcnica cuidadosa e lenta durante todas as fases da histerometria e insero. Isso reduz o desconforto para a cliente e minimiza as chances de perfurao uterina, lacerao do colo do tero e outras complicaes (57, 62, 63, 123).

Alojar o DIU no alto do tero (ou seja, no fundo). Isso reduz ao mnimo a ocorrncia de expulso, gravidez acidental e, possivelmente, de sangramento (71, 269, 332, 382).

Seguir as instrues do fabricante na colocao do DIU. A maior parte dos DIUs so colocados pela tcnica retrtil. Nesse sistema, o tubo de insero, carregado com o DIU, inserido at o fundo, conforme indicado pelo histermetro e, em seguida, o tubo de insero retirado, enquanto o mbolo interno mantido fixo. Isso coloca o DIU em posio e, em seguida, o mbolo retirado (591). A colocao do DIU no , normalmente, complicada. Apesar de muitas mulheres sentirem um certo desconforto, menos do que 5% sentem nveis moderados ou agudos de dor. As

reaes vasovagais tais como suor, vmito ou desmaios breves e as laceraes cervicais ocorrem em no mximo 1% das mulheres. Geralmente, estes problemas so de durao curta e raramente exigem a remoo imediata do DIU. Alm disso, no afetam o desempenho posterior do DIU (58). As mulheres que nunca deram luz ou que o fizeram poucas vezes, ou cujo ltimo parto tenha ocorrido h bastante tempo, tm a maior probabilidade de passar por esses problemas. Um analgsico poder reduzir esse desconforto (300). Os provedores de servios de sade nunca devem forar a colocao do DIU. Uma alternativa seria pedir cliente que volte durante sua menstruao, quando a insero do DIU poder ser mais fcil, ou indicar um servio com maior experincia, que pode usar dilatadores, com ou sem anestesia paracervical, se o canal cervical for muito estreito. A dilatao cervical no aumenta o risco de uma expulso posterior (55). So raras as tentativas de colocao que no tm xito de 2 a 8 por 1.000 tentativas de colocao sendo geralmente ocasionadas por dor excessiva ou pelo tamanho maior do tubo de insero que se usa com certos tipos de DIU (63). Muitos dos tipos de DIU disponveis atualmente so fornecidos em embalagens esterilizadas individuais junto a um dispositivo de insero tambm esterilizado. O TCu-380A tem aprovao da Administrao de Alimentos e Medicamentos dos EUA para ser conservado na embalagem por, no mximo, sete anos. Mesmo que o cobre do DIU perca sua colorao na embalagem, o DIU ainda pode ser usado, pois continua esterilizado e eficaz. No entanto, se a embalagem estiver danificada, o DIU e o tubo de insero podem no estar mais esterilizados, sendo melhor descart-los (36, 191, 213). Os DIUs de cobre e de plstico nunca devem ser fervidos ou submetidos ao autoclave, pois ficaro deformados (436) (Veja a Foto 3). Momento Adequado para a Colocao A colocao do DIU pode ser feita de forma segura e eficaz a qualquer momento do ciclo menstrual (70, 90, 375, 426, 437). Um estudo internacional feito com 12.000 mulheres que colocaram o DIU em ocasies diferentes do seu ciclo menstrual, bem como estudos semelhantes conduzidos nos EUA, no comprovaram nenhuma vantagem na prtica tradicional de colocao durante os primeiros cinco dias do ciclo menstrual (70, 91, 426). Assim, quando se tem um nvel razovel de certeza de que a mulher no est grvida, o melhor momento para colocar o DIU aquele em que a mulher vem clnica solicitar sua colocao (398). Colocao aps o Parto Desde que realizada por profissional com experincia e treinado especificamente para esse fim, a colocao do DIU dentro de 48 horas aps o parto segura e conveniente e no aumenta o risco de infeco, perfurao ou sangramento (19, 71, 160, 304, 305, 373, 375, 535, 650). A colocao aps o parto d melhores resultados quando discutida anteriormente com a mulher, dentro do programa de atendimento pr-natal. Durante o trabalho de parto, no se pode esperar que a mulher tenha tranqilidade para tomar uma deciso acertada sobre o uso de anticoncepcionais. Alm disso, esses programas tm melhores condies de garantir a presena, quando a mulher d luz, de um profissional

treinado na colocao do DIU aps o parto. Dentro do sistema de previdncia social mexicano, o Instituto Mexicano del Seguro Social, o pessoal da sala de parto tem treinamento especfico para a colocao do DIU e as mulheres recebem orientao, durante o perodo de atendimento pr-natal, com relao s opes disponveis de anticoncepcionais ps-parto. O DIU o anticoncepcional ps-parto mais popular do Mxico (99). A principal desvantagem da colocao ps-parto a alta taxa de expulso. O DIU expulso mais facilmente aps o parto porque o tero est se contraindo e o colo do tero est dilatado (341). As taxas de expulso do DIU colocado aps o parto so mais baixas quando o DIU colocado dentro de 10 minutos aps a expulso da placenta (60, 71, 494, 498), quando se usa um DIU de cobre ao invs de um DIU no-medicado (382, 555, 567), e quando os profissionais responsveis pela colocao so treinados e experimentados, sabendo alojar o DIU corretamente, na parte alta do fundo do tero (498, 535, 555, 650). Quando um profissional com experincia coloca uma T de cobre dentro de 48 horas aps o parto, as taxas de expulso aos seis meses variam de 6 a 15 mulheres em cada 100 (60, 71, 382, 483, 498, 535, 561). Como a colocao entre uma semana e quatro a seis semanas aps o parto est sujeita ao maior risco de perfurao, muitos grupos recomendam cuidado especial na colocao, podendo chegar a desaconselhar a colocao do DIU durante esse perodo (164, 398, 433, 487, 498, 535, 565). A capacidade e a experincia do pessoal responsvel pela colocao , provavelmente, fator mais importante na reduo das ocorrncias de expulso e outras complicaes do que o tipo de dispositivo usado (60, 361, 377, 382). Um grande estudo internacional de colocaes de DIU feitas imediatamente aps o parto constatou que as taxas de expulso aos trs meses eram quase duas vezes superiores para os DIUs colocados durante a primeira parte do estudo, quando os responsveis pela aplicao tinham menor experincia, do que na parte mais avanada do estudo (60). De forma semelhante, um estudo feito na Blgica constataran ndices de expulso, gravidez acidental e remoo devida a dor, sangramento e outras razes mdicas que eram muito menores quando a colocao ps-parto era feita por profissionais mais experientes (382). Colocao do DIU em caso de cesariana. Estudos realizados na China, Blgica e Mxico, que examinaram a colocao do DIU aproveitando a inciso abdominal de uma operao cesariana, constataram que o procedimento era seguro e que as taxas de expulso eram baixas (59, 64, 409, 437, 524, 535, 567, 650). No entanto, se houver um parto prolongado ou uma ruptura prematura das membranas, a insero do DIU aps uma cesariana deve ser evitada devido ao risco de infeco (437). Amamentao e DIU. O DIU com cobre ou o DIU no-medicado um bom mtodo anticoncepcional para uma mulher que est amamentando (437), porque esses tipos de DIU no afetam a quantidade e composio do leite materno (53, 72). No caso do DIU LNG, observa-se a presena de pequenas quantidades do progestognio no leite materno, mas, aparentemente, estes nveis baixos no afetam a sade infantil (146, 531). Havia uma certa preocupao, gerada por alguns relatos de casos e por um estudo de casos e controles de menor porte, de que a colocao durante o perodo de lactao pudesse acarretar um risco maior de perfurao uterina (54, 144, 228, 328). No entanto, os resultados dos estudos clnicos internacionais realizados por Family Health International

foram, de forma geral, tranqilizadores. No se constatou nenhum caso de perfurao uterina, seja entre as 1.243 mulheres que estavam amamentando quando o TCu-380A foi colocado pelo menos 42 dias aps o parto, ou entre as 1.032 mulheres que no estavam amamentando (508). Resultados semelhantes foram observados em estudos clnicos do DIU Gyne T-380(548). Nos estudos clnicos do TCu-380A, Ala de Lippes D e MLCu-375 na Indonsia, no se constatou nenhuma diferena estatisticamente significativa nas taxas de expulso/deslocamento entre as 724 mulheres que amamentavam e as 2.096 mulheres que no amamentavam, seja aos 12 ou 24 meses. No entanto, todas as trs perfuraes relatadas ocorreram entre as mulheres que amamentavam (540). A colocao aps o parto exige tcnicas especiais que minimizam o risco de perfurao. Deve-se evitar o uso de histermetro devido ao risco de perfurao do tero mole. Normalmente, o DIU colocado aps o parto, com o uso de uma pina corao ou manualmente, ao invs de usar um tubo de insero padro (71, 535). Se for usado um tubo de insero, Tapani Luukkainen recomenda que os braos do DIU em T sejam liberados assim que o tubo de insero ultrapassar o orifcio interno do canal cervical. A partir da, o DIU aberto pode ser levantado at o fundo do tero. Os braos estendidos do T reduzem o risco de perfurao (608). Colocao Aps um Aborto A concepo pode ocorrer apenas dez dias aps um aborto e, portanto, existe necessidade da adoo imediata de um mtodo anticoncepcional eficaz (34). O DIU pode ser colocado de forma segura depois de um aborto espontneo ou induzido, exceto em mulheres com infeco plvica ou abortos spticos (211, 436, 445, 565). Os estudos da OMS demonstram taxas de expulso moderadas associadas colocao do DIU aps abortos de primeiro trimestre, as quais variam, ao cabo de dois anos, de 5 a 9 mulheres em 100, no caso do aborto induzido, e de 10 a 14 mulheres em 100, no caso de aborto espontneo. No caso da colocao do DIU aps um aborto no segundo trimestre de gravidez, so muito mais altas as taxas de expulso e de remoo por dor ou outros motivos mdicos (436, 445). Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-4012, USA Palavras chave: diu, insero, , , tero, colocao, infeco, diu , exame, tcnica, reduz, colocao diu, tubo, expulso, cliente, forma, exame espculo, fundo, insero diu, 449 histerometria,

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