STATUS PASIEN MIOMA UTERI

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Status Pendidikan Terakhir Agama Alamat Masuk Rumah Sakit No. RM Nama Suami Pekerjaan Suami 2. ANAMNESIS 2.1 Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir 2.2 RiwayatPenyakitSekarang : Pasien P2A% datang ke RSU+ (5 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak , 2 minggu SMRS. +arah yang keluar -air terkadang disertai adanya gum#alan.gum#alan darah ke-il $er*arna kehitaman/ darah yang keluar hilang tim$ul setia# harinya/ dan memerlukan !0( #em$alut setia# harinya. Pasien juga mengatakan sejak , 2 minggu SMRS #erut $agian $a*ah sakit/ sakit dirasakan #asien hilang tim$ul dan merasa semakin mem$erat ketika sedang keluar darah dari jalan lahir. : Ny. I : 52 Tahun : IRT : Menikah : SMP : Islam : langkong uningan : !" se#tem$er 2"%! : &'()25 : Tn. T : S*asta

Pasien juga mengeluh adanya $enjolan di#erut $agian $a*ah yang $aru diketahui setelah kontrol ke dokter s#esialis 1$gyn dan disarankan untuk dira*at dan dilakukan o#erasi. Pasien juga mengatakan kadang0kadang keluar -airan #utih kental se#erti susu dan terasa gatal dari jalan lahir sejak , 2 minggu SMRS. #asien terse$ut disertai lemas dan #using. Pasien tidak mengeluhkan $adan #anas/ gangguan 2A $erat $adan turun. 2. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mem#unyai ri*ayat #enyakit seru#a se$elumnya. tidak mem#unyai ri*ayat #enyakit darah tinggi/ jantung/ kolesterol mau#un ken-ing manis. 2.! Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada ri*ayat #enyakit keganasan di keluarga #asien mau#un #enyakit keturunan lainnya . 2." Riwayat #a$itua%i Pasien tidak merokok/ tidak minum alkohol/ tidak menggunakan o$at0o$at terlarang/ tidak #ernah $erganti0ganti #asangan. 2.& Riwayat Peng'$atan , % minggu SMRS #ernah $ero$at ke S#. 13 dan di-urigai adanya tumor #ada rahim #asien/ kemudian #asien juga kontrol ke Poli kandungan RSU+ (5 dan disarankan untuk dira*at dan dilakukan o#erasi. 2.( Riwayat Men%trua%i Menar-he Siklus : %! Tahun : tidak teratur dan 2A2/ serta eluhan

4ama 2anyak +ismenore

: 50%" hari : !0( kali ganti #em$alut 6 hari :0

7lour Al$us : 8 2.) Riwayat Pernikahan Menikah 2 kali Usia saat #ernikahan #ertama: %5 Tahun Usia saat #ernikahan kedua : !) Tahun 2.* Riwayat Kehamilan +an Per%alinan Anak % Anak 2 Anak ! : lahir setelah & tahun menikah/ 4aki0laki/ !" tahun/ lahir : #erem#uan/ %) tahun/ ditoong oleh $idan/ aterm. 224 : tahun 2""5 A$ortus ditolong oleh $idan/ aterm/ $erat $adan lahir !("" gram/ hidu#.. !""" gram/ hidu#.

2.1, Riwayat K'ntra%e-%i . K/ tidak menggunakan 2 . PEMERIKSAAN 0ISIK eadaanUmum esadaran Tanda :ital 0 Tekanan +arah 0 Nadi 0 Res#irasi 0 Suhu 2adan Statu% 1enerali% 0 e#ala : +2N : %!"6'" mm;g : &5 < 6 menit -e#at dan lemah : 22 < 6 menit : !)/5 =9 : Tam#ak sakit sedang : 9om#os Mentis

0 Mata

: onjungti>a : Anemis S-lera : Tidak ikterik Re?leks -ahaya @868A

0 T;T 0 4eher $ening 0 Thorak 0 9or 0 Pulmo 0 A$domen

: +2N : Tidak ada #em$esaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah : +2N @tidak tam#ak #em$esaran kelenjar aBillaA : 2unyi jantung I dan II reguler/ murmur @0A/ gallo# @0A : :esikuler @868A/ ronki @060A/ *heeCing @060A : : Tam#ak #erut $agian $a*ah sedikit

Ins#eksi mem$esar. Pal#asi Perkusi Auskultasi

: tera$a massa ! jari diatas sym#isis/ kenyal/ : tim#ani/ redu# di su#ra #u$i: 2ising usus @8A/ normal 0 Akral hangat 0 tidak ditemukan adanya edema #ada ekstremitas 0 9RT E 2 detik

$atas tegas/ nyeri tekan @8A su#ra #u$i-.

0 Dkstremitas :

2aginal T'u3her 7lourAl$us :6: Portio 1UD 9or#us Uteri Adneksa 9a>um +ouglas : @8A : Tidak ada kelainan : Te$al dan keras/ nyeri tekan @0A : Tertutu# : sulit dinilai : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

;and 3lo>es

: darah @8A

In%-ekul' 4 7lourAl$us Portio 1UD kemerahan ukuran %B%B% I:A TDST : @0A : @8A : erosi @8A :Terlihat massa se#erti tangkai $er*arna

!. PEMERIKSAAN 5A/ORATORIUM ;emoglo$in ;ematokrit 4eukosit Trom$osit 2T 9T gol darah 3+S S31T S3PT Ureum reatinin PP Test : 5.) gr6dl : 25 F : 5.&"" 6ul : 5&).""" 6ul : 2G %"H : (G !"H :2 : %() mg6dl : %' U6l : %5 U6l : !" mg6dl : %/!% mg6dl : @0A

;asil US3

: mioma uteri

hasil roenrgen : #aru0#aru dan jantung dalam $atas normal

U%ulan -emerik%aan 4 o ;$ serial

". DIA1NOSA /ANDIN1 Menometrorhagia e-. Mioma Uteri Su$mukosa 8 anemia ++ : Mioma Uteri intramural Mioma Uteri su$serosa &. DIA1NOSA KER6A Menometrorhagia e-. Mioma Uteri Su$mukosa 8 anemia

(. PENATA5AKSANAAN 0 0 0 0 0 0 0 I:7+ Na9l 8 trans?use set Pasang +9 9atheter Ren-ana trans?use PR9 sam#ai ;$ I %"mg6dl -e?otaBim 2B% :ial asam traneksamat !B% Am# Asam me?enamat !B% ta$ ranitidin !B% ta$

). PRO1NOSA Juo ad >itam Juo ad ?un-tionam : ad $onam : du$ia ad malam

*. O/SER2ASI PREOPERASI tgl (6%"6%! S : #erdarahan @8A/ demam @0A/ 2A2 @8A/ 2A @8A/#using @0A/ lemas @8A/ 1 :T R ;$ : %2"6&" mm;g : 2%B6M N S : &) B6M : !5/2=9

: %2/2 gr6dl @#ost tran?usi ) la$u PR9A

A : Menometrorhagia e-. Mioma Uteri Su$mukosa 8 anemia P : 0 0 0 0 0 0 0 I:7+ Na9l 8 trans?use set Ren-ana trans?use PR9 sam#ai ;$ I %"mg6dl -e?otaBim 2B% :ial asam traneksamat !B% Am# Asam me?enamat !B% ta$ ranitidin !B% ta$ ren-ana histerektomi

1,. 5APORAN OPERASI tanggal o#erasi +iagnosa #reo#erati? tindakan 1#erator +iagnosa Posto#erati? : sa$tu/ 5 okto$er 2"%! jam %):"" . %5:!" : P2A% mioma uteri 8 anemia : ;isterektomi : dr. Nursyamsi . S#.13 : P2A% mioma uteri intramural 8 anemia

11. O/SER2ASI POSTOPERASI tgl )6%"6%! S : nyeri luka 1#erasi @8A/ demam @0A/ 2A2 @8A/ 2A @8A/ #erdarahan @0A/ #using @8A/ lemas @8A/ 1 :T R ;$ : %2"65" mm;g : 2"B6M : &/5' gr6dl N S : &( B6M : !5=9

A : P1+ I ;isterektomi a6i mioma uteri intramural P : 0 0 0 0 0 0 I:7+ Na9l 8 trans?use set Ren-ana trans?use PR9 sam#ai ;$ I %"mg6dl -e?otaBim 2B% :ial asam traneksamat !B% Am# Asam me?enamat !B% ta$ ranitidin !B% ta$

TIN6AUAN PUSTAKA 1. Pen+ahuluan Mioma uteri/ dikenal juga dengan se$utan ?i$romioma/ ?i$roid atau#un leiomioma dan meru#akan neo#lasma jinak yang $erasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menum#angnya.% Sering ditemukan #ada *anita usia re#roduksi @ 2" . 25 FA/ kejadiannya le$ih tinggi #ada usia diatas !5 tahun/ yaitu mendekati angka (" F. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia !5 0 5" tahun/ menunjukkan adanya hu$ungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri $elum #ernah dila#orkan terjadi se$elum menar-he dan meno#ause angka kejadian sekitar %" F. +i Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2/!' F 0 %%/&5 F dari semua #enderita ginekologi yang dira*at. +i USA *anita kulit hitam !0' kali le$ih tinggi menderita mioma uteri di$andingkan *anita $erkulit #utih.Sedangkan di A?rika/*anita kulit hitam sedikit sekali menderita mioma uteri.%/2

2. De7ini%i
Mioma uteri dikenal juga dengan se$utan ?i$romioma/ ?i$roid atau#un leiomioma meru#akan neo#lasma jinak yang $erasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menum#anginya.% Mioma uteri adalah tumor jinak otot #olos uterus yang dili#at oleh #seudo ka#sul/ yang $erasal dari sel otot #olos yang imatur. +engan nama lain leiomioma/ ?i$roid dan ?i$romioma.% 0akt'r Ri%ik' %. Usia #enderita Kanita ke$anyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia ("0 anL teta#i/masih tidak diketahui #asti a#akah mioma uteri yang terjadi adalah dise$a$kan #eningkatan ?ormasi atau #eningkatan #em$esaran

se-ara sekunder terhada# #eru$ahan hormon #ada *aktu usia $egini. 7aktor lain yang $isa mengganggu insidensi se$enar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan #asien menerima rekomendasi terse$ut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah mele#asi usia melahirkan anak @Parker/ 2""5A. %) 2erdasarkan oto#si/ No>ak menemukan 25F *anita $erumur 25 tahun mem#unyai sarang mioma.Mioma $elum #ernah dila#orkan terjadi se$elum menarke dan setelah meno#ause hanya %"F mioma yang masih $ertum$uh @Pra*irohardjo/ 2""&A 2. ;ormon endogen @Endogenous HormonalA Mioma uteri sangat sedikit ditemukan #ada s#esimen yang diam$il dari hasil histerektomi *anita yang telah meno#ause/ diterangkan $ah*a hormon esterogen endogen #ada *anita0*anita meno#ause #ada kadar yang rendah atau sedikit @Parker/ 2""5A. A*al menarke @usia di $a*ah %" tahunA dijum#ai #eningkatan resiko @ RR %/2(A dan menarke le*at @usia setelah %) tahunA menurunkan resiko @RR "/)&A untuk menderita mioma uteri. !.Ri*ayat eluarga Kanita dengan garis keturunan tingkat #ertama dengan #enderita mioma uteri mem#unyai #eningkatan 2/5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri di$anding dengan *anita tan#a garis keturunan #enderita mioma uteri. Penderita mioma yang mem#unyai ri*ayat keluarga #enderita mioma uteri mem#unyai 2 kali li#at kekuatan eks#resi dari :D370M (a myoma-related growth factor) di$andingkan dengan #enderita mioma yang tidak mem#unyai ri*ayat keluarga #enderita mioma uteri @Parker/ 2""5A. %)

(.Dtnik +ari studi yang dijalankan meli$atkan la#oran sendiri oleh #asien mengenai mioma uteri/ rekam medis/ dan #emeriksaan sonogra?i menunjukkan golongan etnik A?rika0Amerika mem#unyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2/' kali $er$anding *anita etnik -au-asia/ dan risiko ini tidak mem#unyai kaitan dengan ?aktor risiko yang lain. +ida#ati juga *anita golongan A?rika0Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang le$ih muda dan mem#unyai mioma yang $anyak dan le$ih $esar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya masih $elum diketahui jelas a#akah #er$edaan ini adalah kerana masalah genetik atau #er$edaan #ada kadar sirkulasi estrogen/ meta$olisme estrogen/ diet/ atau #eran ?aktor lingkungan. Pada #enelitian ter$aru menunjukkan yang :al6:al genotype untuk enCim essensial ke#ada meta$olisme estrogen/catechol-Omethyltransferase @91MTA ditemui se$anyak (5F #ada *anita A?rika0 Amerika $er$anding hanya %'F #ada *anita kulit #utih. Kanita dengan genoty#e ini le$ih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan menga#a #re>alensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan *anita A?rika0Amerika le$ih tinggi @Parker/ 2""5A. %) 5.2erat 2adan Satu studi #ros#ekti? dijalankan dan dijum#ai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 2%F untuk setia# kenaikan %"kg $erat $adan dan dengan #eningkatan indeks massa tu$uh. Temuan yang sama juga turut dila#orkan menye$a$kan #emingkatan kon>ersi androgen adrenal ke#ada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. ;asilnya menye$a$kan #eningkatan estrogen se-ara $iologikal yang $isa menerangkan menga#a terjadi #eningkatan #re>alensi mioma uteri dan #ertum$uhannya @Parker/ 2""5A.

2e$era#a #enelitian menemukan hu$ungan antara o$esitas dan #eningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di ;ar>ard yang dilakukan oleh +r. 4ynn Marshall menemukan $ah*a *anita yang mem#unyai Indeks Massa Tu$uh @IMTA di atas normal/ $erkemungkinan !"/2!F le$ih sering menderita mioma uteri. Ros dkk/ @%'&)A menda#atkan resiko mioma uteri meningkat hingga 2%F untuk setia# %" $adan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IMT ).+iet Ada studi yang mengaitkan dengan #eningkatan terjadinya mioma uteri dengan #emakanan se#erti daging sa#i atau daging merah atau ham $isa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau $isa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diinte#retasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan #engam$ilan lemak teta#i sekadar in?ormasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan #asti a#akah >itamin/ serat atau phytoestrogen $erhu$ung dengan mioma uteri @Parker/ 2""5A. %) 5. ehamilan dan #aritas Peningkatan #aritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk #eningkatan #roduksi extracellular matrix dan #eningkatan eks#resi rese#tor untuk #e#tida dan hormon steroid. Miometrium #ost#artum kem$ali ke#ada $erat asal/ aliran darah dan saiC asal melalui #roses a#o#tosis dan di?erensiasi. Proses remodeling ini $erkemungkinan $ertanggungja*a$ dalam #enurunan saiC mioma uteri. Teori yang lain #ula mengatakan #em$uluh darah di uterus kem$ali ke#ada keadaan atau saiC asal #ada #ost#artum dan ini menye$a$kan mioma uteri kekurangan su#lai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus mem$esar. +ida#ati juga kehamilan ketika g kenaikan $erat

usia midreproductive @2502' tahunA mem$erikan #erlindungan terhada# #em$esaran mioma @Parker/ 2""5A. %) &. e$iasaan merokok Merokok da#at mengurangi insidensi mioma uteri. 2anyak ?aktor yang $isa menurunkan $ioa>ali$iltas hormon estrogen #ada jaringan se#erti: #enurunan kon>ersi androgen ke#ada estrone dengan #engham$atan enCim aromatase oleh nikotin @Parker/ 2""5A. %6

. E-i+emi'l'gi
2erdasarkan oto#si/ no>ak menemukan 25F *anita $erumur 25 tahun mem#unyai sarang mioma/ #ada *anita $erkulit hitam ditemukan le$ih $anyak. Mioma uteri $elum #ernah dila#orkan terjadi se$elum menar-he. Setelah meno#ause hanya kira . kira %"F mioma yang masih tum$uh. +i Indonesia mioma uteri ditemukan 2/!' . %%/5F #ada semua #enderita ginekologi yang dira*at%5. Tumor ini #aling sering ditemukan #ada usia !5 . (5 tahun @25FA dan jarang #ada usia 2" tahun dan usia meno#ause. Kanita yang le$ih sering melahirkan akan le$ih sedikit kemungkinan untuk $erkem$angnya mioma ini di$andingkan dengan *anita yang tidak #ernah hamil atau yang hanya satu kali hamil%5.

!. Kla%i7ika%i mi'ma uteri

Sarang mioma di uterus da#at $erasal dari ser>iks uteri @%0!FA dan sele$ihnya adalah dari kor#us uteri. Menurut tem#atnya di uterus dan menurut arah #ertum$uhannya/ maka mioma uteri di$agi ( jenis antara lain: %. Mioma su$mukosa 2. Mioma intramural !. Mioma su$serosa (. Mioma intraligamenter

Nenis mioma uteri yang #aling sering adalah jenis intramural @5(FA/ su$serosa @(&FA/ su$mukosa @)/%FA dan jenis intraligamenter @(/(FA! %. Mioma su$mukosa 2erada di $a*ah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Nenis ini dijum#ai )/%F dari seluruh kasus mioma. Nenis ini sering mem$erikan keluhan gangguan #erdarahan. Mioma jenis lain meski#un $esar mungkin

$elum mem$erikan keluhan #erdarahan/ teta#i mioma su$mukosa/ *alau#un ke-il sering mem$erikan keluhan gangguan #erdarahan. Mioma su$mukosa umumnya da#at diketahui dari tindakan kuretase/ dengan adanya $enjolan *aktu kuret/ dikenal se$agai currete bump dan dengan #emeriksaan histerosko#i da#at diketahui #osisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami in?eksi/ terutama #ada mioma su$mukosa #edinkulata. Mioma su$mukosa #edinkulata adalah jenis mioma su$mukosa yang mem#unyai tangkai. Tumor ini da#at keluar dari rongga rahim ke >agina/ dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan/ yang mudah mengalami in?eksi/ ulserasi dan in?ark. Pada $e$era#a kasus/ #enderita akan mengalami anemia dan se#sis karena #roses di atas. 2. Mioma intramural Terda#at di dinding uterus di antara sera$ut miometrium. arena #ertum$uhan tumor/ jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan ter$entuk sim#ai yang mengelilingi tumor. 2ila di dalam dinding rahim dijum#ai $anyak mioma/ maka uterus akan mem#unyai $entuk yang $er$enjol0$enjol dengan konsistensi yang #adat. Mioma yang terletak #ada dinding de#an uterus/ dalam #ertum$uhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas/ sehingga da#at menim$ulkan keluhan miksi. !. Mioma su$serosa A#a$ila mioma tum$uh keluar dinding uterus sehingga menonjol #ada #ermukaan uterus dili#uti oleh serosa. Mioma su$serosa da#at tum$uh di antara kedua la#isan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. (. Mioma intraligamenter Mioma su$serosa yang tum$uh menem#el #ada jaringan lain/ misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian mem$e$askan diri dari uterus sehingga dise$ut wondering parasitis fibroid. Narang sekali ditemukan satu

ma-am mioma saja dalam satu uterus. Mioma #ada ser>ik da#at menonjol ke dalam satu saluran ser>ik sehingga ostium uteri eksternum $er$entuk $ulan sa$it. A#a$ila mioma di$elah maka tam#ak $ah*a mioma terdiri dari $ekas otot #olos dan jaringan ikat yang tersusun se#erti kum#aran @whorie like patternA dengan #seudoka#sul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena #ertum$uhan. 3am$aran makrosko#ik mioma uteri: 2erka#sul 2er$atas tegas

3am$ar %. Re#resentasi gam$ar uterus normal dan struktur >askulernya A. Pele$aran #em$uluh darah #ada endometrium dan miometrium #ada uterus normal 2. Pele$aran #em$uluh darah o$struksi ?isik #ada #em$uluh darah uterus miomatosus

3am$aran mikrosko#ik Pada #em$elahan jaringan mioma tam#ak le$ih #utih dari jaringan sekitarnya. Pada #emeriksaan se-ara mikrosko#ik dijum#ai se0sel otot #olos #anjang/ yang mem$entuk $angunan yang khas se$agai kum#aran @ whorle like pattern). Inti sel juga #anjang dan $er-am#ur dengan jaringan ikat. Pada #emotongan tran>ersal/ sel $er$entuk #olihedral dengan sito#lasma yang $anyak mengelilinginya. Pada #emotongan longitudinal inti sel memanjang/ dan ditemukan adanya Omast cellsH diantara sera$ut miometrium sering diinter#restasi se$agai sel tumor atau sel raksasa @ giant cells A.%/5/)

Peru$ahan sekunder a. Atro?i sesudah meno#ause atau#un sesudah kehamilan $erakhir mioma uteri menjadi ke-il. $. +egenerasi hialin/ #eru$ahan ini sering terjadi terutama #ada #enderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.+a#at

meli#uti se$agian $esar atau hanya se$agian ke-il dari #adanya seolah0 olah memisahkan satu kelom#ok sera$ut otot dari kelom#ok lainnya. -. +egenerasi kistik/ da#at meli#uti daerah ke-il mau#un luas/ se$agian dari mioma menjadi -air/ sehingga ter$entuk ruangan0ruangan yang tidak teratur $erisi se#erti agar0agar/ da#at juga terjadi #em$engkakan yang luas dan $endungan lim?e sehingga menyeru#ai lim?angioma. +engan konsistansi yang lunak tumor ini sukar di$edakan dari kista o>arium atau suatu kehamilan. d. +egenerasi mem$atu @ calcireous degeneration A/ terutama terjadi #ada *anita $erusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. +engan adanya #engenda#an garam ka#ur #ada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan mem$erikan $ayangan #ada ?oto rontgen. e. +egenerasi merah @ carneous degeneration A/ #eru$ahan ini $iasanya terjadi #ada kehamilan dan ni?as. Patogenesis di#erkirakan karena suatu nekrosis su$akut aki$at gangguan >askularisasi. Pada #em$elahan da#at terlihat sarang mioma se#erti daging mentah $er*arna merah dise$a$kan oleh #igmen hemosiderin dan hemo?usin. +egenerasi merah tam#ak khas a#a$ila terjadi #ada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus/ sedikit demam dan kesakitan/ tumor dan uterus mem$esar dan nyeri #ada #era$aan.Penam#ilan klinik se#erti ini menyeru#ai tumor o>arium ter#untir atau mioma $ertangkai. ?. +egenerasi lemak/ keadaan ini jarang dijum#ai/ teta#i da#at terjadi #ada degenerasi hialin yang lanjut/ dikenal dengan se$utan ?i$roli#oma.%5

". Pat'genita% Mi'ma Uteri

Dtiologi yang #asti terjadinya mioma uteri saat ini $elum diketahui. Mioma uteri $anyak ditemukan #ada usia re#rodukti? dan angka kejadiannya rendah #ada usia meno#ause/ dan $elum #ernah dila#orkan terjadi se$elum menar-he.

+iduga #enye$a$ tim$ulnya mioma uteri #aling $anyak oleh stimulasi hormon estrogen.% Pukka menemukan $ah*a rese#tor estrogen #ada mioma uteri le$ih $anyak dida#atkan di$andingkan dengan miometrium normal. Meyer dan +e Snoo mengemukakan #atogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.
!

A#akah estrogen se-ara langsung memi-u #ertum$uhan mioma uteri/ atau memakai mediator masih menim$ulkan silang #enda#at. +imana telah ditemukan $anyak sekali mediator didalam mioma uteri/ se#erti estrogen growth factor" insulin growth factor . % @ I37 . % A/ connexsin # $% # &ap 'unction protein dan marker #roli?erasi. A*al mulanya #em$entukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel0 sel miometrium. Mutasi ini men-aku#i rentetan #eru$ahan #ada kromosom/ $aik se-ara #arsial mau#un se-ara keseluruhan. A$erasi kromosom ditemukan #ada 2!05"F dari mioma uteri yang di#eriksa/ dan yang ter$anyak @!)/)FA ditemukan #ada kromosom 5 @ del @ 5 A @ P 2% A6 P 2% P !2 A. #eru$ahan #ada kromosom atau tidak.2/( e$erhasilan #engo$atan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung a#akah telah terjadi

&. Tan+a Dan 1e8ala Klinik

ham#ir se#aruh kasus mioma uteri ditemukan se-ara ke$etulan #ada #emeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. 3ejala yang dikeluhkan sangat tergantung #ada tem#at sarang mioma ini $erada @ser>iks/ intramural/ su$mukus/ su$serus A $esarnya tumor/ #eru$ahan dan kom#likasi yang terjadi. 3ejala terse$ut da#at digolongkan se$agai $erikut : Perdarahan a$dominal. 3angguan #erdarahan yang terjadi umumnya adaah hi#ermenore/ menoragia/ dan da#at juga terjadi metrorargia.

7a-tor . ?a-tor #enye$a$ #erdarahan : o Pengaruh o>arium sehingga terjadilah hy#er#lasia

endometriumsamai adenokarsinoma endometrium o Permukaan endometrium yang le$ih luas dari#ada $iasanya o Atro?i endometrium diatas mioma su$mukosa o Dndometrium tidak da#at $erkontraksi o#timal karena adanya sarang . sarang mioma diantara sera$ut miometrium/ sehingga tidak da#at menje#it #em$uluh darah yang melaluinya dengan $aik. Rasa nyeri. Rasa nyeri $ukanlah gejala yang khas teta#i da#at tim$ul karena gangguan sirkulasi darah #ada sarang mioma/ yang disertai nekrosis setem#at dan #eradangan. Pada #engeluaran mioma su$mukosum yang akan dilahirkan/ #ula #ertum$uhannya yang menyem#itkan kanalis ser>ikalis da#at menye$a$kan juga dismenore. 3ejala dan tanda #enekanan. 3angguan ini tergantung dari $esar dan tem#at mioma uteri. Penekanan #ada kandung kemih menye$a$kan #oli uri/ #ada uretra menye$a$kan retensio urine/ #ada ureter menye$a$kan hidroureter dan hidrone?rosis/ #ada re-tum menye$a$kan o$sti#asi dan tenesmia/ #ada #em$uluh darah dan #em$uluh lim?e di #anggul da#at menye$a$kan edema tungkai dan nyeri #anggul. In?ertilitas dan a$ortus/ da#at terjadi a#a$ila sarang mioma menutu# atau menekan #ars interstitial tu$a/ sedangkan mioma su$mukosum juga memudahkan terjadinya a$ortus oleh karena distorsi rongga uterus

Mi'ma Uteri Dan Kehamilan

Mioma uteri da#at mem#engaruhi kehamilan/ misalnya menye$a$kan in?ertilitasL resiko terjadinya a$ortus $ertam$ah karena distorsi rongga uterus/ khususnya #ada mioma su$mukosumL letak janinL mengahalangi kemajuan #ersalinan karena letaknya #ada ser>iks uteriL menye$a$kan inersia mau#un atonia uteri/ sehingga menye$a$kan #erdarahan #as-a #ersalinan karena adanya gangguan mekanik dalam ?ungsi miometriumL menye$a$kan #lasenta sukar le#as dari dasarnyaL dan mengganggu #roses in>olusi dalam ni?as. ehamilan sendiri da#at menim$ulkan #eru$ahan #ada mioma uteri/ antara lain : Tumor mem$esar terutama #ada $ulan . $ulan #ertama karena #engaruh estrogen yang kadarnya meningkat +a#at terjadi degenerasi merah *aku hamil mau#un masa ni?as Meski#un jarang mioma uteri $ertangkai da#at juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda a$domen akut.

5. +iagnosis mioma uteri

1. Pemerik%aan 7i%ik Mioma uteri mudah ditemukan melalui #emeriksaan $imanual rutin uterus.+iagnosis mioma uteri menjadi jelas $ila dijum#ai gangguan kontur uterus oleh satu atau le$ih massa yang le$ih li-in/ teta#i sering sulit untuk memastikan $ah*a massa se#erti ini adalah $agian dari uterus. 2. Temuan la$'rat'rium Anemia meru#akan aki$at #aling sering dari mioma. ;al ini dise$a$kan #erdarahan uterus yang $anyak dan ha$isnya -adangan Cat $esi. adang0 kadang mioma menghasilkan eritro#oeitin yang #ada $e$era#a kasus

menye$a$kan #olisitemia. Adanya hu$ungan antara #olisitemia dengan #enyakit ginjal diduga aki$at #enekanan mioma terhada# ureter yang menye$a$kan #eninggian tekanan $alik ureter dan kemudian menginduksi #em$entukan eritro#oetin ginjal. . Pemerik%aan -enun8ang a. Ultrasonogra?i Ultrasonogra?i transa$dominal dan trans>aginal $erman?aat dalam meneta#kan adanya mioma uteri. Ultrasonogra?i trans>aginal terutama $erman?aat #ada uterus yang ke-il. Uterus atau massa yang #aling $esar $aik dio$ser>asi melalui ultrasonogra?i transa$dominal. Mioma uteri se-ara khas menghasilkan gam$aran ultrasonogra?i yang mendemonstrasikan irregularitas kontur mau#un #em$esaran uterus. Adanya kalsi?ikasi ditandai oleh ?okus0?okus hi#erekoik dengan $ayangan akustik. +egenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hi#oekoik.%!

$. ;iterosko#i +engan #emeriksaan ini da#at dilihat adanya mioma uteri su$mukosa/ jika tumornya ke-il serta $ertangkai. Tumor terse$ut sekaligus da#at diangkat. -. MRI @Magneti- Resonan-e ImagingA Sangat akurat dalam menggam$arkan jumlah/ ukuran/ dan lokasi mioma teta#i jarang di#erlukan. Pada MRI/ mioma tam#ak se$agai massa gela# $er$atas tegas dan da#at di$edakan dari miometrium normal. MRI da#at mendeteksi lesi seke-il ! mm yang da#at dilokalisasi dengan jelas/ termasuk mioma su$mukosa. MRI da#at menjadi alternati? ultrasonogra?i #ada kasus0kasus yang tidak da#at disim#ulkan.

). K'm-lika%i mi'ma uteri

%. +egenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemuken hanya ".!2 . ".) F dari seluruh mioma serta meru#akan 5" . 55 F dari semua sarkoma uterus. eganasan umumnya $aru ditemukan #ada #emeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. meno#ause.2/5 No>ak dan Koodru?? mela#orkan insiden leiomiosarkoma adalah di$a*ah ".5 F. 2. Torsi @ #utaran tangkai A Sarang mioma yang $ertangkai da#at mengalami torsi/ tim$ul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. eadaan ini da#at terjadi #ada e-urigaan akan keganasan uterus a#a$ila mioma uteri -e#at mem$esar dan a#a$ila terjadi #em$esaran sarang mioma dalam

semua $entuk mioma teta#i yang #aling sering adalah jenis mioma su$mukosa #endinkulata.

*. Diagn'%i% $an+ing mi'ma uteri

+iagnosis $anding yang #erlu di#ikirkan adalah tumor a$domen di$agian $a*ah atau #anggul ialah mioma su$serosum dan kehamilan. Mioma su$mukosum harus di$edakan dengan in>ersion uteri. Mioma intramural harus di$edakan dengan adenomiosis/ koriokarsinoma/ karsinoma kor#oris uteri/ atau suatu sar-oma uteri.

1,. Penatalak%anaan mi'ma uteri

1. K'n%er9ati7 Penderita dengan mioma yang ke-il dan tan#a gejala tidak memerlukan #engo$atan/ teta#i harus dia*asi #erkem$angan tumornya. Nika mioma le$ih $esar dari kehamilan %" . %2 minggu/ tumor yang $erkem$ang -e#at/ terjadi torsi #ada tangkai/ #erlu diam$il tindakan o#erasi.%/5 2. Tera-i me+ikament'%a Tera#i medikammentosa yang da#at mem#erke-il >olume atau menghentikan #ertum$uhan mioma uteri se-ara meneta# $elum tersedia #ada saat ini. Tera#i medikamentosa masih meru#akan tera#i tam$ahan atau tera#i #engganti sementara dari tera#i o#erati?.!/& Ada#un #re#arat yang selalu digunakan untuk tera#i medikamentosa adalah analog 3nR;/ #rogesteron/danaCol/ gestrinon/ tamoksi?en/ goserelin/ anti #rostaglandin/agen0agen lain @gossi#ol/amantadineA

Anal'g 1nR# . Penelitian multisenter yang dilakukan #ada %%( #asien dengan mioma uteri yang di$erikan analog 3nR; leu#rorelin asetat selama ) $ulan/ ditemukan #engurangan >olume uterus rata0rata )5 F/ #ada '" *anita dida#atkan #enge-ilan >olume uterus se$esar 2" F/ dan #ada !5 *anita ditemukan #engurangan >olume mioma se$anyak &" F. D?ek maksimal dari analog 3nR; $aru terlihat setelah ! $ulan dimana -ara kerjanya menekan #roduksi estrogen dengan sangat kuat/ sehingga kadarnya dalam darah menyeru#ai kadar estrogen *anita usia meno#ause. Setia# mioma uteri mem$erikan hasil yang $er$eda0$eda terhada# #em$erian analog 3nR;.2/' Mioma su$mukosa dan mioma intramural meru#akan mioma uteri yang #aling res#onsi? terhada# #em$erian analog 3nR;. Sedangkan mioma su$serosa tidak res#onsi? dengan #em$erian analog 3nR; ini. euntungan #em$erian #engo$atan medikamentosa dengan analog 3nR; adalah.2 %. Mengurangi >olume uterus dan >olume mioma uteri 2. Mengurangi anemia aki$at #endarahan !. Mengurangi #endarahan #ada saat o#erasi (. Tidak di#erlukan insisi yang luas #ada uterus saat #engangkatan mioma 5. Mem#ermudah tindakan histerektomi >aginal ). Mem#ermudah #engangkatan mioma su$mukosa dengan histerosko#i Pr'ge%ter'n Peneliti 4i#s-hutC tahun %'!'/ mela#orkan #erkem$angan mioma uteri da#at diham$at atau dihilangkan dengan #em$erian #rogesteron. +imana #rogesteron yang di#roduksi oleh tu$uh da#at $erinteraksi se-ara sinergis dengan estrogen/ teta#i mem#unyai aksi antagonis.!/%"/%%

Tahun %'() 3oodman mela#orkan tera#i injeksi #rogesteron %" mg dalam ! kali seminggu atau %" mg sehari selama 2 . ) minggu/ terjadi regresi dari mioma uteri/ setelah #em$erian tera#i. Segalo?? tahun %'('/ menge>aluasi ) #asien dengan #era*atan !" sam#ai %&' hari/ dimana ! #asian di$eri 2" mg #rogesteron intramuskuler tia# hari/ dan ! #asian lagi di$eri 2"" mg ta$let. Pengo$atan ini tidak mem#engaruhi ukuran mioma uteri. 3oldhieCer/ mela#orkan adanya #eru$ahan degenerati? mioma uteri #ada #em$erian #rogesteron dosis $esar. +engan #em$erian medrogestone 25 mg #r hari selama 2% hari. Pada #em$erian 2 mg norethindrone tia# hari selama !" hari tidak mem#engaruhi #eru$ahan ukuran >olume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri se$elum dan sesudah tera#i tidak dilakukan dan e?ekti?itasnya dimulai $erdasarkan temuan histologis. Tera#i #rogesteron mungkin ada $erhasil dalam #engo$atan mioma uteri/ hal ini $elum ter$ukti saat ini.2/!/%% Dana:'l +anaCol meru#akan #rogestogen sintetik yang $erasal dari testoteron/ dan #ertama kali digunakan untuk #engo$atan endometrosis. Pro?. MaheuB tahun %'&! #ada #ertemuan tahunan #erkum#ulan ?ertilitas Amerika/ mem#resentasikan hasil studinya di Uni>ersitas Qale/ & #asien mioma uteri ditera#i &"" mg danaCol setia# hari/ selama ) $ulan. +osis su$stansial dida#atkan hanya menye$a$kan #engurangan >olume uterus se$esar 2". 25F/ dimana di#eroleh ?akta $ah*a damaCol memiliki su$stansi androgenik.! Tamaya/ dan rekan0rekan tahun %'5'/ mela#orkan rese#tor androgen #ada mioma terjadi #eningkatan akti>itas 5 0 reduktase di$andingkan dengan miometrium dan endometrium normal. Qamamoto tahun %'&(/ dimana mioma uteri/ memiliki suatu akti?itas aromatase yang tinggi dan da#at mem$entuk estrogen dari androgen.!/%2

Tam'k%i7en Tamoksi?en meru#akan turunan tri?eniletilen mem#unyai khasiat estrogenik mau#un antiestrogenik. +an dikenal se$agai Oselective estrogen receptor modulatorH @SDRMA dan $anyak digunakan untuk #engo$atan kanker #ayudara stadium lanjut. arena khasiat se$agai estrogenik mau#un antiestrogenik. 2e$era#a #eneliti mela#orkan/ #em$erian tamoksi?en 2" mg ta$let #erhari untuk ) *anita #remeno#ause dengan mioma uteri selama ! $ulan dimana/ >olumae mioma tidak $eru$ah. erja tamoksi?en #ada mioma uteri/ dimana konsentrasi rese#tor estradiol total se-ara signi?ikan le$ih rendah. ;al ini terjadi karena #eningkatan kadar #rogesteron $ila di$erikan se-ara $erkelanjutan.! 1'%erelin 3oserelin meru#akan 3nR; agonis/ dimana ikatan rese#tornya terhada# jaringan sangat kuat/ sehingga kadarnya dalam darah $erada -uku# lama. +an #ada #em$erian goserelin da#at mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan da#at menghilangkan gejala menorargia dan nyeri #el>is. Pada *anita #remeno#ause dengan mioma uteri/ #engo$atan jangka #anjang da#at menjadi alternati? tindakan histerektomi terutama #ada saat menjelang meno#ause. Pem$erian goserelin ("" mikrogram ! kali sehari sem#rot hidung sama e?ekti?nya dengan #em$erian 5"" mikrogram sehari sekali dengan -ara injeksi su$kutan. Untuk #engo$atan mioma uteri/ dimana kadar estradiol kurang signi?ikan disu#resi selama #em$erian goserelin dan #asien sedikit mengeluh e?ek sam#ing $eru#a keringat dingin. Pem$ereian dosis yang sesuai/ agar da#at menstimulasi estrogen tan#a tum$uh mioma kem$ali atau $erulangnya #eredaran a$normal sulit diterima. Peneliti menge>aluasi e?ek #engo$atan dengan ?ormulasi de#ot $ulanan goserelin dikom$inasi dengan ;RT @estrogen konjugasi ".! mg A dan medroksi#rogesteron asetat 5 mg #ada

#asien mioma uteri/ #arameter yang diteliti adalah >olume mioma uteri/ keluhan #asien/ -orak #erdarahan/ kandungan mineral tulang dan ?raksi kolesterol. +a#at disim#ulkan dari hasil #enelitian/ dimana #em$erian goserelin dikom$inasi dengan ;RT dila#orkan mioma uteri $erkurang/ dengan keluhan $eru#a keringat dingin dan #ola #erdarahan s#otting/ $ila #engo$atan dihentikan. +imana kandungan mineral tulang $erkurang $ila #em$erian #engo$atan selama ) $ulan #ertama. Tiga $ulan setelah #engo$atan #erlu dilakukan o$ser>asi/ dan konsentrasi ;+4 kolesterol meningkat selama #engo$atan/ sedangkan #lasma trigliserida konsentrasi meneta# selama #em$erian tera#i.%" Anti-r'%taglan+in Pengham$at #em$entukan #rostaglandin da#at mengurangi #erdarahan yang $erle$ihan #ada *anita dengan menoragia/ dan hal ini $eralasan untuk diterima atau mungkin e?ekti? untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Qlikorhala dan rekan0rekan/ mela#orkan #em$erian na#roBen 5"" . %""" mg setia# hari untuk tera#i selama 5 hari tidak memiliki e?ek #ada menoragia yang diinduksi mioma/ meski#un hal ini mengurangi #erdarahan menstruasi !5/5 F *anita dengan menoragia idio#atik. Studi ini didasarkan hanya #enilaian se-ara sim#tomatik/ sedangkan ukuran mioma tidak diukur.! 2. Tera-i '-erati7 Miomektomi adalah #engam$ilan sarang mioma saja tan#a #engangkatan uterus. Tindakan ini da#at dikerjakan misalnya #ada mioma su$mukosum #ada myom ge$urt dengan -ara ekstir#asi le*at >agina. Pengam$ilan sarang mioma su$serosum da#at mudah dilaksanakan a#a$ila tumor $ertangkai.

A#a$ila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan mem#eroleh anak/ maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah !" . 5"F. Perlu disadari $ah*a 25 . !5F dari #enderita terse$ut akan masuh di#erlukan histerektomi. ;isterektomi adalah #engangkatan uterus/ yang umumnya meru#akan tindakan ter#ilih. ;isterektomi da#at dilakukan #era$dominal mau#un #er>aginam. ;isterktomi total umumnya dilakukan dengan alasan men-egah akan tim$ulnya karsinoma ser>i-es uteri. ;isterektomi su#ra >aginal hanya dilakukan a#a$ila terda#at kesukaran teknis dalam #engangkatan uterus keseluruhan. %5

KESIMPU5AN
Mioma uteri adalah salah satu tumor neo#lastik jinak dari otot #olos miomentrium.Mioma uteri $er$atas tegas/ tidak $erka#sul/ dan $erasal dari otot #olos jaringan ?i$rous/ sehingga mioma uteri da#at $erkonsistensi #adat jika jaringan ikatnya dominan/ dan $erkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri $iasa juga dise$ut leiomioma uteri/ ?i$roma uteri/ ?i$roleiomioma/ mioma ?i$roid atau mioma sim#el. Mioma uteri meru#akan tumor jinak yang #aling sering ditemukan yaitu satu dari em#at *anita selama masa re#roduksi yang akti?. ejadian mioma uteri sukar diteta#kan karena tidak semua mioma uteri mem$erikan keluhan dan memerlukan tindakan o#erati?. 3ejala terse$ut da#at digolongkan se$agai $erikut : Perdarahan a$dominal. 3angguan #erdarahan yang terjadi umumnya adaah hi#ermenore/ menoragia/ dan da#at juga terjadi metrorargia. Rasa nyeri. 3ejala dan tanda #enekanan. In?ertilitas dan a$ortus Kalau#un ke$anyakan mioma mun-ul tan#a gejala teta#i sekitar )"F ditemukan se-ara ke$etulan #ada saat #emeriksaan US3/ #emeriksaan #el>is/ atau #ada la#aratomi daerah #el>is Dtiologi yang #asti terjadinya mioma uteri saat ini $elum diketahui. Mioma uteri $anyak ditemukan #ada usia re#rodukti? dan angka kejadiannya rendah #ada usia meno#ause/ dan $elum #ernah dila#orkan terjadi se$elum menar-he. +iduga #enye$a$ tim$ulnya mioma uteri #aling $anyak oleh stimulasi hormon estrogen

DA0TAR PUSTAKA
%. Thomas DN. The aetiology and #hatogenesis o? ?i$roids. In : Sha* RK. eds. Ad>en-es in re#rodukti>e endo-rinology uterine ?i$roids. Dngland . Ne* Nersey : The Phartenon Pu$lishing 3rou#/ %''2 L % . & 2. 2aCiad A. Pengo$atan medikamentosa mioma uteri dengan analog 3nR;. +alam : Dndokrinologi ginekologi edisi kedua. Nakarta : Media Aes-ula#ius 7 UI/ 2""!:L %5% 0 %5) !. Si>e-ney 3.M-/ Sha* RK. Attem#ts at medi-al treatment o? uterine ?i$roids. In : R.K. Sha*/ eds. Ad>en-es in re#rodu-ti>e endo-rinology uterine ?i$roids. Dngland . Ne* Nersey : The Phartenon Pu$lishing 3rou#/ %''2 L '5 . %"% (. 7riedman AN/ Rein MS/ Murugan R/ Pandian/ 2ar$ieri R4.7asting serum gro*th hormone and insulinRlike gro*th ?a-tor . I and .II -on-entrations in *omen *ith leiomyomata uteri treated *ith leu#rolide a-etate or #la-e$o. 7ertility and Sterility/ %''" L 5! : 25" . 25! 5. 9ro* N. Uterine ?e$roids : ;istologi-al ?eatures. In : Sha* RK/ eds. Ad>an-es in re#rodu-ti>e endo-rinology uterine ?e$roids. Dngland . Ne* Nersey : The Parthenon Pu$lishing 3rou#/ %''2L 2% . !! ). S-h*artC MS. D#idermiology o? uterine leiomyomata. In : 9hesmy M/ ;eather/ Khary eds. 9lini-al 1$stetri- and 3ine-ology. Philadel#hia : 4i##in-ott Killiams and Killkins/ 2""% L !%) . !%& 5. 2radley N/ :oorhis :. Management o#tions ?or uterine ?i$roids/ In : Marie 9hesmy/;eather Khary eds. 9lini-al o$stetriand 3yne-ology. Philadel#hia : 4i##in-ott Killiams and Kilkins/ 2""% L !%( . !%5

&. 9ha>es/ Ste*art/ Medi-al treatment o? uterine ?i$roids. In : Marie 9hesmy/ ;eather Khary eds. 9lini-al 1$stetri- and 3yne-ologi. Philadel#hia : 4i##in-ott Killiams and Kilkins/ 2""% L !5( . !5' '. S-h*e##e K. 3nR; analogues in the treatment uterine ?i$roids:results o? -lini-al studies. In: Sha* RK/ eds. Ad>en-es in re#rodu-ti>e endo-rinology uterine ?i$roids. Dngland . Ne* Nersey : The Phartenon Pu$lishing 3rou#/ %''2 L %"!0%"5 %". 4umsden MA. The role o? oestrogen and gro*th ?a-tors in the -ontrol o? the gro*th o? uterine leiomyomata. In : R.K. Sha*/ eds. Ad>an-es in re#rodu-ti>e endokrinology uterine ?i$roids. Dngland0Ne* Nersey: The Parthenon Pu$lishing 3rou#/ %''2L ' . 2" %%. 2aCiad A. Pengaruh hormon seks terhada# genitalia dan ekstragenitalia. +alam : Dndokrinologi genikologi edisi kedua. Nakarta : Media Aes-ula#ius 7 UI/ 2""! L %!% . %!2 %2. 7riedman AN/ ;arrison +/ Atlas 9NM/ 2ar$ieri R/ 2ena-erra? 2/ 3leason R/ S-hi?? I. A randomiCed/ #la-e$o . -ontrolled/ dou$le 0 $lind study e>aluating the e??i-a-y o? leu#rolide a-etate de#ot in the treatment o? uterine leiomyomata. 7ertility and Sterility/ %'&' L 5% : 25% . 25) %!. Perl :/ MarPueC N/ S-hally A: et al. Treatment o? leiomyomata uteri *ith + . Tr# ) . luteiniCing hormone . releasing hormone. 7ertility and Sterility/ %'&5 L (& : !&! . !&' %(. Pra*irohardjo S/ ;ani?a K. Ilmu e$idanan/ edisi I:. Nakarta: Qayasan 2ina Pustaka Sar*ono Pra*iroharjo/ 2"%"L %":%!"0%!) %5. Pra*irohardjo S/ ;ani?a K. Ilmu kandungan/ edisi II. Nakarta: Qayasan 2ina Pustaka Sar*ono Pra*iroharjo/ 2""&L %!:!!&0!(5 %). Parker K;. Etiology" symptomatology" and diagnosis of uterine myomas . 7ertility and Sterility.:ol. &5/ No. (/ A#ril 2""5. #5250!!.