ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS A.

KONSEP DASAR
I. Pengertian Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. II. Etiologi Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin , yang mula!mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan pera"atan yang salah. III. patofisiologi #uasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain $ a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain! lain. b. %uka karena kecelakaan kerja (kena parang&, kecelakaan lalu lintas. c. %uka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil. Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke #usunan #araf Pusat (##P . Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik. I'. a. b. c. '. a. b. c. d. e. (aktor predisposisi )mur tua atau anak!anak %uka yang dalam dan kotor *elum terimunisasi Tanda dan gejala +asa inkubasi tetanus berkisar antara ,!,- hari Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak Kesukaran membuka mulut (trismus Kaku kuduk (epistotonus , kaku dinding perut dan tulang belakang #aat kejang tonik tampak risus sardonikus

'II. .ambaran umum yang khas pada tetanus a. *adan kaku dengan epistotonus

b. c. d. e. -. ,.

Tungkai dalam ekstensi %engan kaku dan tangan mengepal *iasanya keasadaran tetap baik #erangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena $ /angsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur 0ertebralis (pada anak!anak , demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik ,!1 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.

'III. Prognosa #angat buruk bila ada 2+P (2titis +edia Purulenta , luka pada kulit kepala. I3. a. b. c. Pemeriksaan diagnostik 4iagnosa didasarkan pada ri"ayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. %aboratorium 5 leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia 0entrikuler

6. Penatalaksanaan a. )mum Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan pera"atan harus segera diberikan $ -. 7etralisasi toksin dengan injeksi 8&&&!9&&& iu immunoglobulin tetanus disekitar luka :tidak boleh diberikan I' ,. #edati0a!terapi relaksan 5 Thiopental sodium (Penthotal sodium &,1; I' drip5 Phenobarbital (luminal 8!< mg=kg ** diberikan secara I+, i' atau P2 tiap 8!9 jam, paraldehyde :panal &,-< mg=kg ** Per!im tiap 1!9 jam. 8. >gen anti cemas 5 4ia?epam (0alium &,, mg=kg ** I+ atau I' tiap 8!1 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai :,< mg=kg **=,1 jam untuk de"asa. 1. *eta!adrenergik bolcker5 propanolol :inderal &,, mg ali@uots, untuk total dari , mg I' untuk de"asa atau -& mg tiap A jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma o0erakti0itas sempatis jantung. <. Penanggulangan kejang5 isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang. 9. Pemberian Penisilin . cair -&!,& juta iu (dosis terbagi& dapat diganti dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida 0egetatif. B. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit. A. 4iit tKTP melalui oral= sounde=parenteral :. Intermittent positi0e pressure breathing (IPP* sesuai dengan kondisi klien. -&. Ind"elling cateter untuk mengontrol retensi urine. --. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama penyembuhan. b. Pembedahan -. Problema pernafasan 5 Trakeostomi (k=p dipertahankan beberapa minggu5 intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas. ,. 4ebridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

.ambaran Patofisiologi
Indi0idu terkena Ekssotoksin (masa inkubasi ,!,- hari
Faktor predisposisi $ luka tusuk dalam luka karena kecelakaan kerja luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil

(aktor penyebab $ Kuman anaerob (Closteridium tetani %ain!lain $ !)mum klien dan *elum terimunisasi

7eurotoksi >bsorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik +asuk pembulu arah dan sumbu limbik ke #usunan #araf Pusat (##P pada intraaaaksonal samapai ganglia= #impul saraf Cilangnya ketidakseimbangan tonus otot Kekakuan otot

Lokal
!trismus ! opistotonus !risus sardonikud ! kekakuan otot dinding perut ! ekstremitas (ekstremitas atas fleksi dan ekstremitas ba"ah ekstensi supuratif $ ! Tindakan >,* dan C ! >tur posisi semi prone ! Centikan kejang ! cari penyebab ! atasi penyulit ! debridemment ! 7etralisis tetani ! 7utiris dan cairan #istem pencernaan .angguan metabolik dan proses pencernaan ! Proses eliminasi *>* terganggu ! .angguan pemenuhan nutrisi

Generalisata
#istem pernafasan kekakuan otot pernafasan #tatus kon0ulsi (kejang yang berlangsung lama lebih dari -& menit hipoksia gagal nafas diperlukan alat bantu nafas ('entilator +ekanik=/espirator +asalah kepera"atan $ ! ketidak efektifan jalan nafas, gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas ! Cipertermia, gangguan komunikasi 0erbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit ! Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, keluampuhan #usunan #araf Pusat Tekanan intra kranial meningkat Kerusakan satu atau beberapa saraf pusat.

12. ASUHAN KEPERWATAN

3. Pengkajian

!. Pengkajian Umum a. /i"ayat penyakit sekarang5 adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. b. #istem Pernafasan 5 dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan c. #istem kardio 0askuler5 disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh a"al 8A!1& C atau febril, terminal 18!11 C d. #istem 7eurolgis5 (a"al irritability, kelemahan, (akhir kon0ulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak. e. #istem perkemihan5 retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada=oliguria f. #istem pencernaan5 konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus. g. #istem integumen dan muskuloskletal5 nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi . Pada a"alnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot!otot kaku dan kesulitan menelan. >pabila hal ini berlanjut akan terjadi status kon0ulsi dan kejang umum. 2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan atau amasalah kolaboratif. a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan. b. .angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot!otot pernafasan. c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah e. Cubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara f. .angguan pemenuhan kebutuhan sehari!hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang g. /isiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria h. /isiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi. j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

4. a.

Rencana Keperawatan

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, nalisa !asa "arah abnormal # sidosis $espiratorik% Tujuan $ Dalan nafas efektif Kriteria $

Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada Pernafasan -9!-A kali=menit Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada tambahan otot pernafasan Casil pemeriksaan laboratorium darah >nalisa .as 4arah dalam batas normal (pCE B,8<!B,1< 5 PC2, E 8<!1< mmCg, P2, E A&!-&& mmCg Inter0ensi dan /asional -. *ebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi /= #ecara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas. ,. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi tiap ,!1 jam sekali /= /onchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. 8. *ersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction /= #uction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 1. 2ksigenasi /= Pemberian oksigen secara ade@uat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. <. 2bser0asi tanda!tanda 0ital tiap , jam /= 4yspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang=lama. 9. 2bser0asi timbulnya gagal nafas. /= Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan inter0ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical 0entilation . B. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik /= 2bat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan. b. !angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot&otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot&otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan $ Pola nafas teratur dan normal Kriteria $ - Cipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen - Tidak sesak, pernafasan normal -9!-A kali=menit - Tidak sianosis. Inter0ensi dan raasional. -. +onitor irama pernafasan dan respirati rate /= Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas. ,. >tur posisi luruskan jalan nafas. /= Dalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar. <. 2bser0asi tanda dan gejala sianosis

/= #ianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply 2, pada jaringan tubuh perifer . 9. 2ksigenasi /= Pemberian oksigen secara ade@uat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. B. 2bser0asi tanda!tanda 0ital tiap , jam /= 4yspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang=lama. A. 2bser0asi timbulnya gagal nafas. /= Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan inter0ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical 0entilation . :. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah. /= Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat c. Peningkatan suhu tubuh #hipertermia% berhubungan dengan efeks toksin #bakterimia% yang dditandai dengan suhu tubuh '(&)* o+, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari ,*.*** -mm' Tujuan #uhu tubuh normal Kriteria $ 89!8BoC, hasil lab sel darah putih (leukosit antara <.&&&!-&.&&&=mm8 -. >tur suhu lingkungan yang nyaman /= Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh indi0idu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses e0aporasi dan kon0eksi. ,. Pantau suhu tubuh tiap , jam /= Identifikasi perkembangan gejala!gejala ke arah syok e6haution. 8. *erikan hidrasi atau minum ysng cukup ade@uat /= Cairan!cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 1. %akukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada pera"atan luka. /= Pera"atan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. <. *erikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang. /= Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 9. %aksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. /= 2bat!obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. >ntipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. B. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. /= Casil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari -&.&&& =mm8 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan. d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari ',. mg/. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria $ - ** optimal - Intake adekuat - Casil pemeriksaan albumin 8,<!< mg ;

Inter0ensi dan rasional -. Delaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuh /= 4ampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. 4engan tingkat pengetahuan yang ade@uat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit. ,. Kolaboratif $ a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar. /= 4iit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah. b. Pemberian carian per I' line /= Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan le"at mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. c. Pemasangan 7.T bila perlu /= 7.T dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.

>#)C>7 KEPE/>F>T>7 P>4> K%IE7 4E7.>7 KED>7. .E7E/>%I#>T> 4>7 .>.>% 7>(># 4I#E/T>I #EP#I# 4>7 +)%TIP%E 4I#()7.#I 2/.>7 #G74/2+ (+42#

1.

PEN KA!"AN $ Tn. + $ << tahun $ laki!laki $ Da"a=Indonesia $ Islam $ #"asta (petani $#4 $ %amongan $ 8 Duli ,&&$ 8 Duli ,&&- jam &A.&& FI*

>. Identitas 7ama )mur Denis kelamin #uku=bangsa >gama Pekerjaan Pendidikan >lamat +/# Tanggal pengkajian

*. /i"ayat Kepera"atan a. Keluhan utama Kejang b. /i"ayat penyakit sekarang Tanggal ,9 Duni ,&&- klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan pera"atan secara mandiri dengan memberikan obat merah. Tanggal ,: Duni ,&&- klien merasa panas dan meriang diserta kemeng!kemeng pada bekas lukan tusuk tersebut, sehingga diba"a ke dokter untuk mendapatkan pera"atan luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari. Tanggal - Duli ,&&- tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke /#4# melalui I/4 dan diba"a ke ruang bedah . yang secara intensif perlu pera"atan di IC) .*PT yang diobser0asi dengan pemasangan mekanikal 0entilator dan monitor tanda!tanda 0ital. c. /i"ayat penyakit sebelumnya Tahun -::9 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari dokter sss"asta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya tertanggulangi. d. /i"ayat Kesehatan Keluarga - persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu pera"atan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya. - Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan pera"atan, pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau pera"at baik secara lisan maupun tulisan. - Keluarga amengatakan bah"a masalah biaya pera"atan dapat ddiperhitungkan dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh. - #elama di IC) .*PT keluarga klien (anak I pernah menjenguk atau melihat kondisi klien, dengan kesan bah"a belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang diharapkan.

C. 2bser0asi dan pemeriksaan fisik a. #istem Pernafasan *entuk dada simetris, retraksi (H , // -< 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan didapatkan ronchi H=H, "heasing !=!, sianosis (! , ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (! , sekret=lendir (H Terpasang respirator atau mekanikal 0eentilator $ - *IP>P (*ifasik Positif >ir"ay Pressure - (i2, (prosesntase oksigen yang diberikan 1& ; - (rekuensi set -< kali=menit, - EEP E < - #p 2, :B ; - Time inspirasi -,< detik dengan ratio inspirasi $ ekspirasi - $ , - 'E (0olume ekspirasi -,,9 b. c. #istem Kardio0askuler Tekanan darah -8<=:< mmCg, nadi -,& kali=menit, ikterus (! , anemis (! C'P -< mmC,2 jam -&.&& FI* #uara jantung normal gallop (! , murmur (! , #- #, normal Terpasang infus /% <&& cc=,1 jam pada 0ena subcla0ia yang digabung dengan pemasangan C'P dan 4ia?epan #yrings Pumps Terpasang monitor dengan 8 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan. #istem Persyarapan (7eeurologi .C# - 3 - (pemberian dia?epam syrings pumps Kejang jam &A.&& FI* tonik dan diikuti kejang general setelah jam &A.&& FI* kejang terkendali denga pemberian dia?epam syrings pumps #tatus kon0ulsi (! , kejang loka dan umum masih didapatkan "alaupun samar, trismus minimal /efleks fisiologis ektremitas atas o=o dan ekstremitas ba"ab o=o /efleks patologis !=! /efleks mara (! , miosis, tampak basah dan terpejam Persepsi sensori $ Pendengaran 4=s (H Pengecapan trismus, lidah kaku Penglihatan refleks (! Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan 2pistotonus kaku kuduk (H #istem Perkemihan Terpasang ddo"er cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam &A.&&E,< cc, &:.&&E-& cc, -&.&&E<& cc, --.&&E8& cc, -,.&&E8<, -8.&&E1& cc , "arna kuning pekat, bau (!H Infeksi saluran kencing (! , odema (! , scrotum (H , pubis (H #istem Pencernaan

d. e.

d. -

Trismus (H=! , mulut kotor Kumis dan jenggot (H >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkankekakuan perut /ectum terpasang elektroda suhu rectal *elum bisa *>* sejang B hari yang lalu (sejak sakit kejang 7utrisi, klien mendapatkan isocal 9 6 ,<& cc selama ,1 jam ditambah ekstra juice buah ,<& cc #istem muskoloskletal dan integumen Tonus otot elastis dan kadang!kadang kaku=kejang Kekuatan otot o=o kaarena pengaruh dari pemeberian dia?epam syring pump ,,- ml=jam 2dema ektremitas atas H=H, ekstremitas baa"ah !=H Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia Kulit "arna kulit sa"omatang, sianosis (! , icterus (! , kemerahan (H , akral hangat, turgor kulit baik (elastis

4. Psikososial - Klien terpisah dengan keluarga dan akti0itas sehari!hari untuk meluangkan "aktunya untuk santaii dan kerja di sa"ah (! depersonalisasi akti0itas di"aktu senggang. - Carapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Cubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr aseekitar E. #piritual - Keyakinan keluagra bah"a semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan - >gama islam dan keyakinan bah"a kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit :klien maupun keluagr yang sedang menunggu. - Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik. (. Pemeriksaan Penunjang #angga$ 3 !%$i &''1 -. Pemeriksaan darah Cb $ -1,A gr; %eukosit $ -,6-&: Trombosit $ ,,,6-&: PC' $ &,1: >nalisa .as 4arah $ ! pC $ B,,89 ! PC2, $ 99,8 mmCg ! P2, $ 88,, mmCg ! ! CC28 $ 8B,< mmol=% ! *E $ &.& ! 2, #t $ <,,: ; .ula darah acak $ -8: Kalium elektrolit $ 8,B 7atirum $ -81

(-8,1!-B,B gr ; (1,8!9,8 6-&: (-<&!8<&6-&:

,. Pemeriksaan rongent paru 4itemujkan gambaran seperti kupu!kupu (butterfly yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia. 8. Pemeriksaan kutur Casil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram negatif. #angga$ 4 !%$i &''1 %eukosit $ -1,Eritrosit $ 1,,< Cb $ -8,A gr; PC' $ 1-,A +CC $ 8,,< +CCC $ 88,& Trombosit (Plt $ -,& 4iff Count $ Eos=*as=#t=#eg=#ym=+o E ,=!=!=:&=A=! %E4 $< (I-,< *)7 $ <8 (:!-A mg=dl Creatini $ ,,A (I -,<,

.. >naalisa data
4>T> ETI2%2.I +>#>%>C

#ubyektif $ 2byketif $ *entuk dada simetris, retraksi (H , // -< 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan didapatkan ronchi H=H, "heasing !=!, sianosis (! , ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (! , sekret=lendir (H Terpasang respirator atau mekanikal 0eentilator $ - *IP>P (*ifasik Positif >ir"ay Pressure - 7asoendotracheal cube hari I - (i2, (prosesntase oksigen yang diberikan 1& ; - (rekuensi set -< kali=menit, - EEP E < - #p 2, :B ; - Time inspirasi -,< detik dengan ratio inspirasi $ ekspirasi - $ , - 'E (0olume ekspirasi -,,9 Pemeriksaan darah Cb $ -1,A gr; %eukosit $ -,6-&: >nalisa .as 4arah $ ! pC $ B,,89 ! PC2, $ 99,8 mmCg ! P2, $ 88,, mmCg ! ! CC28 $ 8B,< mmol=% ! *E $ &.& ! 2, #t $ <,,: ; .ula darah acak $ -8: Kalium elektrolit $ 8,B 7atirum $ -81 Pemeriksaan rongent paru 4itemukan gambaran seperti kupu!kupu (butterfly yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia.

Peningkatan sekret

produksi Ketidakefektifan jalan nafas

Inade@uasi pemenuhan .angguan pola nafas 2,, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT Pemasangan 0entilator /isiko infeksi saluran mekanin (ETT nafas

Proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan 0entilator makanik

Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia (diagnosa ko$a)orati*+

Ciperemia, kompensasi #ubyektif $ ginjal yang menurun Ketidakseimbangan 2byektif $ cairan dan elektrolit - Tekanan darah -8<=:< mmCg, nadi -,&

kali=menit, ikterus (! , anemis (! , suhu 1&oC (trect - C'P -< mmC,2 jam -&.&& FI* - #uara jantung normal gallop (! , murmur (! , ##, normal - Terpasang infus /% <&& cc=,1 jam pada 0ena subcla0ia yang digabung dengan pemasangan C'P dan 4ia?epan #yrings Pumps - Terpasang monitor dengan 8 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan. .ula darah acak $ -8: Kalium elektrolit $ 8,B 7atirum $ -81 #ubyektif $ 2byektif $ - .C# - 3 - (pemberian dia?epam syrings pumps - Kejang jam &A.&& FI* tonik dan diikuti kejang general setelah jam &A.&& FI* kejang terkendali denga pemberian dia?epam syrings pumps - #tatus kon0ulsi (! , kejang loka dan umum masih didapatkan "alaupun samar, trismus minimal - /efleks fisiologis ektremitas atas o=o dan ekstremitas ba"ab o=o - /efleks patologis !=! - /efleks mara (! , miosis, tampak basah dan terpejam - Persepsi sensori $ Pendengaran 4=s (H Pengecapan trismus, lidah kaku Penglihatan refleks (! Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan - 2pistotonus kaku kuduk (H - Klien bedrest dan belum sadar 4ampak sering kejang /isiko terjadinya injury

Ekternal rangsangan /isiko terjadinya kejang ulang

Penurunan fungsi (reflek mata (! .angguan penglihatan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari .angguan terapeutik (dia?epam istirahat efek

sensoris

pola

#ubyektif $ 2byektif $ - Terpasang ddo"er cateter dengan produksi Pemasangan kateter kencing tiap jam (jam &A.&&E,< cc, &:.&&E-&

/isiko terjadi infeksi saluran kencing

cc, -&.&&E<& cc, --.&&E8& cc, -,.&&E8<, -8.&&E1& cc , "arna kuning pekat, bau (!H Infeksi saluran kencing (! , odema (! , scrotum (H , pubis (H intake, Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh

#ubyektif $ Inade@uatnya 2byektif $ stres metabolik - Trismus (H=! , mulut kotor - Kumis dan jenggot (H - >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkankekakuan perut Imobilisasi - /ectum terpasang elektroda suhu rectal - *elum bisa *>* sejak B hari yang lalu (sejak sakit kejang - 7utrisi, klien mendapatkan isocal 9 6 ,<& cc selama ,1 jam ditambah ekstra juice buah ,<& cc

.angguan eliminasi (*>*

pola

#ubyektif $ Imobilisasi dan 2byektif $ - Tonus otot elastis dan kadang!kadang kesaadaran menurun kaku=kejang - Kekuatan otot o=o kaarena pengaruh dari pemeberian dia?epam syring pump ,,- ml=jam - 2dema ektremitas atas H=H, ekstremitas Imobilisasi baa"ah !=H - Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia - Kulit "arna kulit sa"omatang, sianosis (! , icterus (! , kemerahan (H , akral hangat, turgor kulit baik (elastis - /ambut hitam kurang tera"at, jenggot dan kumis tebal, personal higiene kurang Proses penyakitnya #ubyektif $ - Klien terpisah dengan keluarga dan akti0itas sehari!hari untuk meluangkan "aktunya untuk santaii dan kerja di sa"ah (! depersonalisasi akti0itas di"aktu senggang. - Carapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Cubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr aseekitar #ubyektif $

Kebutuhan personal higiene kurang

/isiko terjadinya ddissintegritas kulit

4epersonalisasi kegiatan di"aktu luang

Keyakinan keluagra bah"a semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana (Tuhan >gama islam dan keyakinan bah"a kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien maupun keluagr yang sedang menunggu. Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik. Post trakeeostmi /isiko perdarahan terjadi

#ubyektif $ 2byektif $ Trakeotami (<!&B!,&&C. 4iagnosa Kepera"atan -. ,. 8. 1. <. 9. B. A. :. -&. --. -,. -8. -1. -<. -9.

Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas .angguan pola nafas berhubungan dengan Inade@uasi pemenuhan 2,, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT /isiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan 0entilator mekanin (ETT Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia berhubungagn dengan proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan 0entilator makanik Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun /isiko terjadinya injury berhubungan dengan 4ampak sering kejang /isiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan (manipulasi tindakan .angguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek mata (! .angguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (dia?epam efek /isiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inade@uatnya intake, stres metabolik .angguan pola eliminasi (*>* berhubungan dengan imobilisasi Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan kesadaran menurun /isiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi 4epersonalisasi kegiatan di"aktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya /isiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi

I.

>suhan Kepera"atan
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTER ENSI RASIONALISASI

Tanggal 8 Duli ,&&- jam &A.8& FI* Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe! umpukan sekret pada saluran nafas

Tujuan $ Dalan nafas efektif Kriteria $ - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan -9!-A kali=menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan - Casil pemeriksaan laboratorium darah >nalisa .as 4arah dalam batas normal (pCE B,8<!B,1< 5 PC2, E 8<!1< mmCg, P2, E A&!-&& mmCg

-. *ebaskan jalan nafas -. #ecara anatomi posisi kepala dengan mengatur posisi ekstensi merupakan cara untuk kepala ekstensi meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas. ,. Pemeriksaan fisik dengan ,. /onchi menunjukkan adanya cara auskultasi gangguan pernafasan akibat atas mendengarkan suara nafas cairan atau sekret yang menutupi (adakah ronchi tiap 8 jam sebagian dari saluran pernafasan sekali dengan sehingga perlu dikeluarkan untuk menggunakan stetoskop mengoptimalkan jalan nafas. 8. *ersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction setiap 8 jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi. 1. Pemberian bantuan 2ksigenasi yang diper! tahankan dengan kelembaban 1& ; <. 2bser0asi tanda!tanda 0ital tiap - jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar obser0asi. 9. 2bser0asi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga. B. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik dan >* 8. #uction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 1. Pemberian oksigen secara ade@uat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. <. 4yspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang=lama. 9. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan inter0ensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical 0entilation . B. 2bat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah

kekentalan. >* yang tepat dan berspektrum luas dapat membunuh kuman. Ketidakseimban gan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun Tujuan Kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbangl Kriteria $ 89!8BoC, hasil lab sel darah putih (leukosit antara <.&&&! -&.&&&=mm8, #erum elektrolit (7a E-89!-11 mg=dl, KE 8,A!<,< mg=dl , suhu akral hangat -. >tur suhu lingkungan -. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh indi0idu sebagai yang nyaman suatu proses adaptasi melalui proses
e0aporasi dan kon0eksi. ,. Identifikasi perkembangan gejala!gejala ke arah syok e6haution.

,. Pantau suhu tubuh tiap jam dan tanda 0ital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 8. 2bser0asi intake dan out put (IF% hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 8. *erikan hidrasi atau minum ysng cukup ade@uat 1. %akukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada pera"atan luka.. <. *erikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.

8. *alance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan 0italitas organ. 8. Cairan!cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 1. Pera"atan luka mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. <. Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 9. 2bat!obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram positif atau bakteria gram negatif. >ntipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. B. Casil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari -&.&&& =mm8 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan.

9. %aksanakan program pengobatan antibiotik dan 4ata yang akurat membantu antipieretik. dalam menemukan penyebab dan mengatasi masalah ** dan massa otot yang terdeteksi mengindikasikan B. Kolaboratif dalam adanya faktor gi?i terhadap pemeriksaan lab leukosit. perkeembangan tubuh Cairan yang masuh perJI' line diindikasi bagi klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu memasukkan cairan per!os terutama dengan tingakt kesadaran menurun dan pemasangan 0entilator mekanik

Pemenuhan nutrisi kurang Tujuan kebutuhan Kaji intake dan out put

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inade@uatnya intake, stres metabolik

nutrisi terpenuhi. Kriteria $ - ** optimal - Intake 2bser0asi ** dan penurunan massa otot adekuat - Casil pemeriksaan albumin 8,<!< Kolaborasi $ mg ; Pemberian cairan per!I' line (/%, .elafudin, 4</%

4iit cair per!sunde diberikan pada klien yang tidak memasukkan makanan le"at mulut agar terpenuhi kebutuhan kalori, proteein dan 00itamin serta air. Kadar albumin yang kurang dari batas nomral menununkkan adanya kebocoran plasma dan kurang nutrisi untuk metabolisme sel.

Pemberian diit TKTP cair melalui persounde

Pemeriksaan kadar albumin dan protein

D. Implementasi 4I>.72#> Tanggal 8 Duli ,&&jam &A.8& FI* Ketidakefektifa n jalan nafas berhubungan dengan pe! umpukan sekret pada saluran nafas I+P%E+E7T>#I E'>%)>#I -. +embebaskan jalan nafas dengan Dam --.&& FI* mengatur posisi kepala ekstens # ! sehingga proses respirasi lancar 2 *entuk dada simetris, retraksi (H , // -B ,. +elakukan pemeriksaan fisik 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan dengan cara auskultasi didapatkan ronchi H!=H!, "heasing !=!, sianosis mendengarkan suara nafas (ronchi (! , ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi tiap 8 jam sekali dengan simetris, suara nafas ngogrok berkurang , menggunakan stetoskop pernaaafasan cuping hidung (! , sekret=lendir (H , pernafasa dalam dan agak cepatB 8. +elakukan *ersihkan mulut, gigi Terpasang respirator atau mekanikal dan saluran nafas dari sekret dan 0eentilator $ lendir dengan menggunakan betadin - *IP>P (*ifasik Positif >ir"ay Pressure cair - 7asoendotracheal cube hari I - (i2, (prosesntase oksigen yang diberikan 1. +elakukan suction setiap 8 jam 1& ; yang diselingi dengan clapping dan - (rekuensi set -< kali=menit, fibrasi dengan berbagai posisi mring - EEP E < kanan, miring kiri dan terlentang serta - #p 2, :B ; kepala agak ditutunkan dan - Time inspirasi -,< detik dengan ratio sebaliknya. inspirasi $ ekspirasi - $ , - 'E (0olume ekspirasi -,,9 <. +emberikan bantuan 2ksigenasi > yang dipertahankan dengan +asalah belum teratasi kelembaban 1& ; dan mensetting P respirator sesuai dengan anjuran dan %anjutkan implentasi -!A obser0asi respon klien. 9. +engobser0asi tanda!tanda 0ital tiap jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar obser0asi. B. +engobser0asi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga. A. Kolaborasi dalam pemberian obat$ Pengencer sekresi(mukolitik *isol0on 86- tab (-& mg >ntibniotika $

PPC 86-,< Duta I) per!I+ 'elocef 86- gr per!I' 4artabcyn ,6A& mg Per!I' 4ia?epam ,,- ml=jam menggunakan syring pump.

dengan

Ketidakseimba ngan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun

-. +engatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup 0eentilasi ,. +emantau suhu tubuh tiap - jam dan tanda 0ital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 8. +engobser0asi intake dan out put (IF% hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 8. +embantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup ade@uat (96,<& isocal dan ,<& cc ekstra juice buah 1. +elakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada pera"atan luka untuk menetralisir toksin. <. +elakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya. 9. +elaksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. >ntibniotika $ PPC 86-,< Duta I) per!I+ 'elocef 86- gr per!I' 4artabcyn ,6A& mg Per!I' 3ylomidon , cc B. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. -. +engkaji intake dan out put ,. +engobser0asi ** dan penurunan massa otot serta turgor kulit 8. Kolaborasi $ ! +elanjutkan pemberian cairan per! I' line (/%, .elafudin, 4</% sessuai dengan order dan kondisi klien ('# ! +embantu mnemberikan diit TKTP cair melalui persounde

Dam -&.&& FI* #! 2 - Tekanan darah -8&=B& mmCg, nadi -&& kali=menit, ikterus (! , anemis (! , suhu 1&oC (trect - Terpasang infus /% <&& cc=,1 jam - 2ut put cairan (urine tampung tiajp jam E jam -&.&& FI* -& cc=jam - +embran mukosa basah - >kral hangat - 2dema ekkstremitas atas dan ba"ah >. +asalah belum teratasi P %anjutkan implementasi -!B Pemberian eksstra cairan gelafudin <&& CC selam 8 jam.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inade@uatnya intake, stres metabolik

# 2 Trismus (H=! , mulut kotor - >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkanmkekakuan perut - *elum bisa *>* sejak B hari yang lalu (sejak sakit kejang , flatus , bising usus (! - 7utrisi, klien mendapatkan isocal 9 6 ,<&

! +elakukan pengambilan sample cc selama ,1 jam ditambah ekstra juice darah untuk pemeriksaan kadar buah ,<& cc albumin dan protein - ** bertahan di 9& kg - Casil pemeriksaan albumin ,- mg=dl >. +asalah belum teratasi P %anjutkan implementasi

K. Catatan Perkembangan DIAGNOSA KEPERWATAN 1 Duli ,&&- jam &A Tanggal.8& FI* Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe!umpukan sekret pada saluran nafas !ATATAN PERKEE"#ANGAN Dam &A.&& FI* #! 2 *entuk dada simetris, retraksi (H , // ,& 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan didapatkan ronchi H!=H!, "heasing !=!, sianosis (! , ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (! , sekret=lendir (H , pernafasa7 dalam dan agak cepatB Terpasang respirator atau mekanikal 0eentilator $ - *IP>P (*ifasik Positif >ir"ay Pressure - 7asoendotracheal cube hari I - (i2, (prosesntase oksigen yang diberikan 1& ; - (rekuensi set -< kali=menit, - EEP E < - #p 2, :B ; - Time inspirasi -,< detik dengan ratio inspirasi $ ekspirasi - $ , - 'E (0olume ekspirasi -,,9 > +asalah belum teratasi P %anjutkan implentasi -!A Dam -&.&& FI* #! 2 - Tekanan darah A&=<< mmCg, nadi A< kali=menit, ikterus (! , anemis (! , suhu 1&oC (trect - Terpasang infus 4</% <&& cc=,1 jam - +embran mukosa basah PELAKSANA

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun

- >kral hangat - 2dema ekkstremitas atas dan ba"ah >. +asalah belum teratasi P %anjutkan implementasi -!B Pemberian eksstra cairan gelafudin <&& CC selam 8 jam. +engatur posisi kepala lebih rendah dari badan 4ia?epam diturunkan dosisnya menjadi &,< ml=jam 4itambah pemberian dopamin 8 gamma dengan ,,ml=jam E Dam --.&& FI* - Tekanan darah A&=<< mmCg, nadi A< kali=menit, - Terpasang infus 4</% <&& cc=,1 jam - +embran mukosa kering - >kral hangat - 2dema ekkstremitas atas dan ba"ah / +engatur posisi kepala lebih rendah dari badan 4ia?epam diturunkan dosisnya menjadi &,< ml=jam 4itambah pemberian dopamin 8 gamma dengan ,,ml=jam Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inade@uatnya intake, stres metabolik

# 2 -

Trismus (H=! , mulut kotor >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkanmkekakuan perut - *elum bisa *>* sejak A hari yang lalu (sejak sakit kejang , flatus , bising usus (! - 7utrisi, klien mendapatkan isocal 9 6 ,<& cc selama ,1 jam ditambah ekstra juice buah ,<& cc - ** bertahan di 9& kg *. +asalah belum teratasi P %anjutkan implementasi Pemberian cairan netrofusin E -&&& , -&&& cc=,1 jam dengan tetesan -& tetes=menit

Kepustakaan #oeparman5 -::&5 Ilmu Penyakit 4alam5 )ni0ersitas Indonesia Press5 Dakarta

4eanna etc.$ -::-5 Infectious 4iseases5 #t. %ouis +osby Gear *ook. Theodore /.5 -::85 Ilmu *edah5 E.C5 Dakarta +arlyn 4oengoes5 -::85 7ursing Care Plan5 Edisi III, Philadelpia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NA$AS DISERTAI SEPSIS DAN "ULTIPLE DIS$UNGSI ORGAN S%NDRO" &"DOS'

4I#)#)7 2%EC 7I74>FI &-::8&&1A *

P/2./>+ #T)4I I%+) KEPE/>F>T>7

(>K)%T># KE42KTE/>7 )7I'E/#IT># >I/%>7..> #)/>*>G> ,&&-

%embar Pengesahan

>#)C>7 KEPE/>F>T>7 P>4> K%IE7 4E7.>7 KED>7. .E7E/>%I#>T> 4>7 .>.>% 7>(># 4I#E/T>I #EP#I# 4>7 +)%TIP%E 4I#()7.#I 2/.>7 #G74/2+ (+42#

Penyusun

7I74>FI 7I+ -::8&&1A *

Pembimbing >kademik P#IK (K )7>I/ #)/>*>G>

Pembimbing /uang IC) .*PT /#)4 4r. #oetmo #urabaya