Anda di halaman 1dari 11

STUDI KASUS

KASUS 1 OSTEOPOROSIS Seorang wanita 77 tahun. Terjatuh pada lantai licin dan diagnosa fraktura pinggul. Kondisi umum sehat dan tidak meminum obat sebelumnya. Tinggi 157 cm, berat 49 kg. Tinggal sendiri, tidak minum alkohol, merokok. Untuk nyeri fraktura diberikan parasetamol sehari 4 x 1000 mg dan codein 4 x 30 mg. Keluhan : nyeri masih terasa.

PERTANYAAN: 1. Rekomendasi untuk nyeri yang masih dirasakan? 2. Jelaskan kontraindikasi dan peringatan untuk analgesik yang anda rekomendasikan! 3. Terapi adjuvan apa yang anda sarankan pada dokter untuk diberikan bersama analgesik tersebut 4. Parameter apa yang harus dimonitor? 5. Setelah operasi tulang pinggul, wanita ini ternyata didiagnosis osteoporosis, apa yang dimaksud osteoporosis? 6. Obat apa saja yang dapat menginduksi osteoporosis? 7. Jelaskan faktor risiko osteoporosis dan apa faktor risiko pasien ini? 8. Berikan saran anda untuk terapi nonfarmakologi! 9. Jelaskan pilihan terapi untuk osteoporosis

JAWABAN: 1. Pasien mendapat terapi parasetamol sehari 4 x 1000 mg dan codein 4 x 30 mg untuk nyeri fraktura yang dialami namun nyeri masih terasa. Untuk mengatasi nyeri yang masih terasa tersebut direkomendasikan dengan mengganti parasetamol dengan obat analgesik golongan NSAID yaitu ibuprofen dengan dosis 1,2 gr perhari atau 4 x 300 mg per hari (Martin, 2007). 2. Kontraindikasi dan perhatian untuk ibuprofen: NSAID harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua, pada pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap

aspirin atau NSAID lain-yang meliputi orang-orang yang terserang asma, angioedema, urtikaria atau rhinitis yang telah dipicu oleh aspirin atau NSAID lainnya), selama kehamilan dan menyusui. Pada pasien dengan kerusakan ginjal, jantung, atau hati, pasien dengan gagal jantung parah, dan pasien dengan ulkus peptikum sebelumnya (Martin, 2007). 3. Terapi adjuvant yang disarankan kepada dokter untuk diberikan bersama dengan ibuprofen adalah dengan pemberian golongan proton pump inhibitor yaitu omeprazole 1 x 20 mg/hari untuk pencegahan ulkus sebagai efek samping dari penggunaan ibuprofen (NSAID) (Martin, 2007). 4. Monitoring terapi a. Monitoring Subjektif Apakah pasien masih sering mengalami nyeri pada pinggang atau tidak. b. Monitoring Objektif Pemeriksaan ulang massa tulang. c. Monitoring ESO (Efek Samping Obat) Efek samping Ibuprofen : Gastric distress, kehilangan darah, diare, muntah, pusing, ruam kulit dan kadang-kadang terjadi; ulserasi GI (Burns, 2008). Efek samping Codein : insomnia (susah tidur), vertigo, sakit kepala, mual, muntah, sembelit dengan dosis berulang, sedasi, dan palpitasi. Tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipersensitivitas dengan narkotika (Ehrenpreis, 2001). 5. Osteoporosis merupakan gangguan tulang yang ditandai dengan penurunan masa tulang dan kerusakan jaringan tulang sehingga dapat menyebabkan kerapuhan tulang dan meningkatkan risiko patah tulang ( Wells, et al, 2009) 6. Obat-obat yang dapat menginduksi terjadinya osteoporosis adalah pemberian kortikosteroid oral (prednisone dengan dosis lebih besar dari 7,5 mg/hari), pengganti hormone tiroid, beberapa obat antiepilepsi (seperti fenitoin, fenobarbital), dan penggunaan heparin dalam jangka panjang (lebih besar dari 15.000 samapai 30.000 unit setiap hari selama lebih dari 3 sampai 6 bulan) (Burns, 2008). 7. Faktor resiko dari osteoporosis meliputi:

a) Factor genetik termasuk etnis KauKasia atau Asia, riwayat keluarga osteoporosis atau patah tulang, dan kerangka tubuh kecil (tinggi, kurus, indeks massa tubuh yang rendah) b) Gaya hidup atau faktor makanan termasuk gaya hidup dengan dengan berolahraga minimal, merokok, konsumsi alkohol yang berlebihan, paparan sinar matahari sedikit, asupan kalsium yang rendah, intoleransi laktosa, asupan kafein yang tinggi, asupan fosfor tinggi, asupan hewani yang tinggi, penurunan berat badan lebis besar daripada 10% setelah usia 50, dan anoreksia nervosa. c) Factor ginekologi termasuk menarche akhir, operasi atau menepouse alami dini, oophorectomy tanpa terapi pengganti estrogen, nulliparity, dan amenore. d) Penyakit kronis yang dapat meningkatkan risiko sindrom termasuk

hipertiroidisme, cushing, kanker tulang, dan diabetes mellitus tipe I. e) Obat-obat yang dapat meningkatkan risiko osteoporosis termasuk

kortikosteroid, suplemen tiroid, terapi heparin pada dosis tinggi dalam jangka panjang, dan antikonvulsan. (Burns, 2008) Faktor resiko osteoporosis dari pasien adalah pasien merokok, pasien telah berusia 77 tahun dimana telah memasuki masa postmenepouse, pasien pernah terjatuh dan mengalami fraktur. 8. Terapi nonfarmakologi yang disarankan adalah pasien disarankan untuk berhenti merokok, karena merokok dapat menyebabkan kehilangan massa tulang dan meningkatkan terjadinya fraktur dengan berbagai mekanisme. Mengurangi konsumsi kopi atau tidak lebih dari 2 cangkir kopi. Diet yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang dapat diperoleh dari berbagai sumber makanan seperti susu rendah lemak, yogurt, es krim, keju, susu kedelai, tahu, bayam, tuna, dan lain-lain. Mengkonsumsi suplemen vitamin D dan kalsium untuk mencapai intake yang memadai. Mencegah resiko jatuh dapat dengan menggunakan peralatan bantu seperti tongkat untuk berjalan (Burns, 2008).

9. Pilihan terapi untuk osteoporosis Dalam pemilihan terapi untuk osteoporosis, pilihan pertama adalah dengan terapi pencegahan secara nonfarmakologi yaitu dengan asupan nutrisi yang tepat (mineral dan elektrolit, vitamin, protein dan karbohidrat, mengkonsumsi suplemen kalsium dan vitamin D untuk mencapai intake yang memadai, aktivitas fisik yang optimal (seperti aerobic, melatih keseimbangan, melatih otot), gaya hidup sehat dengan tidak merokok, meminimalkan alcohol, dan kafein, mencegah jatuh dan trauma. Menurut Dipiro (2005), dibagi algoritma terapi dapat di bagi menjadi dua yaitu: 1. Pengobatan tanpa pengukuran BMD (Bone Mineral Density) Pertimbangan terapi tanpa pengukuran BMD : Pria dan wanita dengan peningkatan risiko kerapuhan tulang Pria dan wanita yang menggunakan glukokortikoid dalam jangka waktu lama Terapi dapat dilakukan dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan Biphosphonate pilihan terapi obat lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal, teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah pemakaian Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide 2. Pengobatan dengan pengukuran BMD (Bone Mineral Density) Populasi yang perlu pengukuran BMD : Untuk wanita dengan usia 65 tahun. Untuk wanita usia 60-64 tahun postmenopause dengan peningkatan risiko osteoporotis. Pria dengan 70 tahun atau yang risiko tinggi. Dari hasil pengukuran BMD, jika T-score >-1, maka nilai BMD termasuk normal, tetapi tetap diperlukan monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika diperlukan pengobatan, maka pilihan pengobatannya adalah Biphosponate, Raloxifene, Calcitonin (Dipiro et.al , 2005).

Jika T-score -1 s/d -2,5, maka termasuk dalam osteopenia. Dapat dilakukan monitoring DXA setiap 1-5 tahun. Dan jika diperlukan pengobatan, maka pilihan pengobatannya adalah Biphosponate, Raloxifene, Calcitonin Jika T-score <-2,0 dilakukan pemeriksaan lanjut untuk osteoporosis sekunder, yaitu dengan pengukuran PTH, TSH, 25-OH vitamin D, CBC, panel kimia, tes kondisi spesifik. Kemudian dilakukan terapi berdasarkan penyebab, bila ada, yaitu dengan Biphosphonate, jika intoleransi dengan Biphosphonate maka pilihan pengobatannya adalah Biphosphonate parenteral, Teriparatide, Raloxifene dan Calcitonin. Dari hasil pengukuran Osteoporosis dengan skor T < -2,5, terapi dapat dilakukan dengan Biphosphonate, jika intolerance dengan

Biphosphonate pilihan terapi obat lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal, teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah pemakaian Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide. Berikut adalah algoritma terapi osteoporosis (Dipiro et al, 2005).

LANJUTAN KASUS 1 OSTEOPOROSIS Untuk terapi osteoporosis diberikan : alendronate seminggu 1 x 70 mg, kalsium dan vitamin D, sehari 2 x 1 tablet.

PERTANYAAN: 1. Jelaskan mekanisme kerja alendronate! 2. Jelaskan efek samping alendronate! 3. Jelaskan interaksi alendronate dengan obat lainnya dan makanan! 4. Apa saran anda untuk aturan pakai obat2 tersebut? 5. Saran apa yang berkaitan dengan pemberian alendronat? 6. Pasien meminta informasi mengenai teripatide dan meminta saran anda tentang kemungkinan pilihan tersebut. Berikan saran anda!

JAWABAN: 1. Mekanisme Kerja Alendronate Alendronate merupakan obat golongan Bisphosphonates yang merupakan first line therapy dalam mencegah patah tulang pinggul dan tulang belakang. Obat ini juga paling sering diresepkan untuk terapi osteoporosis. Alendronate

menurunkan resorpsi tulang dengan mengikat matriks tulang dan menghambat aktivitas osteoklas. Obat ini tetap dalam tulang dalam waktu lama dan dilepaskan sangat lambat. Hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan densitas mineral tulang, yang merupakan penanda penting dari efek pengobatan. Penggunaan allendronate untuk osteoporosis juga terkait dengan manfaat yang ditemukan dalam percobaan, yang menunjukkan penurunan resiko fraktur yang lebih besar (Burns, 2008). 2. Efek Samping Alendronate Efek samping yang di timbulkan oleh alendronat antara lain: Pada saluran pencernaan : nyeri perut, dispepsia, diare atau sembelit adalah efek samping yang paling sering. Kondisi esofagus yang parah seperti esofagitis, erosi, ulserasi, pernah dilaporkan. Ulser peptik juga telah

dilaporkan.. Pasien harus disarankan untuk berhenti minum obat dan menghubungi dokter apabila tdan mencari bantuan medis jika timbul gejala seperti disfagia, nyeri yang semakin memburuk, nyeri saat menelan. Oleh karena itu pasien dengan gangguan esophagus tidak disarankan untuk pemberian obat ini, dan juga untuk pasien yang mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas. Pada mata, seperti pembengkakak konjungtiva, pembengkakan pada kelopak mata pernah dilaporkan. Pada jantung, seperti aritmia, dan atrial fibrillation pernah dilaporkan. Mekanisme aritmia yang terjadi belum jelas, kemungkinan karena konsentrasi kalsium serum. Pada hati, seperti hepatitis dan kerusakan hepatoselular dan peningkatan enzim hati. Pada ginjal, gagal ginjal akut pernah dilaporkan. Pada muscuskeletal, seperti gangguan sinovitis pernah dilaporkan Pada mental, terjadinya halusinasi pernah dilaporkan. Hipersensitivitas, dapat menimbulkan reaksi alergi tapi jarang, seperti angiodema, uritikaria, pruritis.(Sweetman, 2009)

3. Interaksi Alendronate dengan Obat Lain dan Makanan Konsumsi alendronate bersamaan dengan adanya makanan dan suplemen kalsium akan menurunkan penyerapan dari alendronate (Burns, 2008). Selain itu dapat pula terjadi interaksi obat antara alendronate dengan beberapa obat lainnya, yaitu sebagai berikut : Obat yang meningkatkan efek / toksisitas alendronate : ranitidine dan aspirin. Obat yang mengurangi efek / toksisitas alendronate: seiring suplemen kalsium, antasida.

Karena berbagai obat dapat menurunkan penyerapan alendronate, pasien harus menunggu setidaknya 30 menit setelah minum obat sebelum mengkonsumsi alendronate (Ehrenpreis, 2001). 4. Aturan Pakai obat dan Saran Terkait Pemberian Alendronat Alindronate adalah aminobifosfat yang merupakan inhibitor poten resorpsi tulang dan diberikan dalam pengelolaan osteoporosis baik sebagai agen tunggal ataupun dengan vitamin D. alendronate digunakan untuk penyakit tulang paget. Selain itu obat ini juga digunakan untuk pengobatan metastatis tulang dan hiperkalsemia yang ganas. Alendronate diberikan oral sebagai garam natrium, tetapi dosis dinyatakan dalam asam alendronic, alendronate 1,3 mg setara dengan sekitar 1 mg asam alendronic. Dosis yang biasa digunakan untuk pengobatan osteoporosisi pria dan wanita adalah 10 mg perhari. Pascamenopause wanita dapat diberikan 5 mg setiap hari untuk profilaksis atau 70 mg perminggu dan 35 mg perminggu untuk profilaksis. Pria dengan osteoporosis dapat diobati dengan 70 mg perminggu.

Untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis yang diinduksi kortikosteroid diberikan dosis 5 mg perhari. Wanita menopause yang tidak mengambil HRT harus diberikan 10 mg perhari pada orang dewasa dengan tulang diseaseof paget dosis biasa adalah 40 mg setiap hari selama 6 bulan. Pengobatan dapat diulang jika diperlukan setelah selang waktu 6 bulan ( Sweetman,2009 ).

5. Saran apa yang berkaitan dengan pemberian alendronat? Pasien harus diintruksikan meminum alendronate satu kali seminggu dengan dosis 70 mg, dengan segelas penuh air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau minum yang lain. Alendronat dapat mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit sesudahnya untuk menghindari refluks aliran kembali ke dalam esophagus. Kalsium dan vitamin D dapat diminum dua kali sehari satu tablet, tidak diminum bersamaan dengan alendronat karena dapat menurunkan absorbsi alendronat ( Sweetman,2009 ).

6. Pasien meminta informasi mengenai teripatide dan meminta saran anda tentang kemungkinan pilihan tersebut. Berikan saran anda!

Teriparatide merupakan rekombinan hormon paratiroid manusia (1-34), adalah agen anabolik pertama yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan osteoporosis. Obat ini umumnya digunakan untuk pasien dengan osteoporosis moderat hingga yang parah. Agen ini berbeda dari terapi antiresorptif, dalam hal ini merangsang aktivitas osteoblastik untuk membentuk tulang baru dengan pemberian sekali sehari. Teriparatide juga memiliki banyak aksi yang mirip dengan endogen hormon paratiroid, dan infus kontinyu sebenarnya merangsang aktivitas osteoklastik dan meningkatkan resorpsi tulang. Dalam suatu studi, sifat pembentuk tulangnya meningkatkan kepadatan mineral tulang pada tulang belakang dan pinggul masingmasing sebesar 9% dan 3%. Setelah 21 bulan terapi, peningkatan ini menyebabkan 65% dan 35% penurunan patah tulang belakang dan nonvertebral (Burns, 2008). Efek obat ini dalam meningkatkan Bone Mass Density (BMD) ketika digunakan secara tunggal ditemukan lebih besar daripada bila digunakan dengan alendronate, atau penggunaan alendronate tunggal. Namun efikasi dalam pencegahan patah tulang yang kurang, menyebabkan obat ini digunakan sebagai lini kedua untuk pasien yang tidak mampu atau kontraindikasi terhadap bisphosphonates seperti alendronate (Sweetman, 2009). Dosis teriparatide adalah 20 mcg diberikan secara injeksi subkutan sekali sehari. Obat ini tersedia dalam multipledose-prefilled dengan sistem pengiriman pena. Efek samping yang umum termasuk mual, sakit kepala, kram kaki, pusing, ketidaknyamanan pada tempat injeksi, dan hiperkalsemia. Osteosarcoma telah diamati pada hewan uji, tetapi tidak ada kasus telah dilaporkan pada manusia. Namun, ini menimbulkan kekhawatiran sehingga menyebabkan dimasukkannya peringatan black box di label produk. Selain itu terdapat peringatan bahwa teriparatide tidak boleh digunakan pada pasien dengan peningkatan risiko untuk

osteosarcoma, termasuk pasien dengan penyakit tulang paget, dimana dijelaskan peningkatan fosfatase alkali, radiasi sebelum terapi melibatkan kerangka, dan / atau anak-anak dan dewasa muda dengan epiphyses terbuka. Selain itu, teriparatide tidak boleh digunakan pada pasien yang sebelumnya sudah ada hiperkalsemia atau terapi radiasi tulang (Burns, 2008) 7. Saran untuk Penggunaan Teriparatide Pada kasus ini penggunaan teriparatide sebaiknya tidak dilakukan. Hal ini dikarenakan melihat dari kondisi pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan alendronate, maka sebaiknya alendronate menjadi pilihan pertama untuk pengobatan dalam kasus ini. Hal ini dikarenakan walaupun teriparatide memiliki kemampuan untuk meningkatkan Bone Mass Density (BMD) yang lebih besar ketika digunakan secara tunggal dibandingkan penggunaan alendronate, namun efikasi dalam pencegahan patah tulang dari teriparatide lebih rendah, sehingga obat ini umumnya digunakan sebagai lini kedua untuk pasien osteoporosis. Selain itu terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa teriparatide meningkatkan resiko osteosarcoma yang telah diamati pada hewan uji, walaupun belum ada kasus yang telah dilaporkan pada manusia. Kekhawatiran pasien terhadap penggunaan obat ini juga terkait dengan biaya terapi yang besar dan kebutuhan suntikan subkutan yang mempengaruhi kenyamanan pasien pada penggunaan teriparatide (Burns, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Burns, M.A., B. G. Wells, T. L. Schwinghammer, P. M. Malone, J. M. Kolesar, J. C. Rotschafer, and J. T. DiPiro. 2008. Pharmacotherapy Principles & practice. New York: The McGraw-Hill Companies. Enrenpreis, S and E.D Enrenpreis. 2001. Clinicians Handbook of Prescription Drugs. USA: The McGraw-Hill Companies Inc.

Martin, John. 2007. British National Formulary. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

Sweetman, Sean C. 2009. Martindale The Complete Drug Reference Thirty-Sixth edition. London: Pharmaceutical Press.

Wells Barbara G., Joseph T. DiPiro., Terry L. Schwinghammer., and Cecily V. DiPiro. 2009. Pharmacotherapy Handbook, 7th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.: New York.