Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

EPIDURAL HEMATOM

Oleh : Ni Luh Putu Paramitha Italiawati, S.Ked 08700045

Pembimbing dr. Moh. Ali Yusni Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UWK SURABAYA 2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS SMF Ilmu Penyakit Bedah

Judul : EPIDURAL HEMATOM

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tanggal : . : .

Mengetahui, Dosen Pembimbing

dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-nya, sehingga kami bisa menyelesaikan tugas LAPORAN KASUS yang berjudul EPIDURAL HEMATOM ini. Tugas ini merupakan salah satu persyaratan untuk memenuhi tugas kepranitraan klinik SMF Ilmu Penyakit Bedah di RSUD Dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo. Kami mengucapkan banyak terimakasih kepada pembimbing kami, dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan dan masukan yang sangat bermanfaat kepada kami dalam kepaniteraan klinik ini. Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga tersusunya tugas laporan kasus ini, serta teman-teman dokter muda. Akhir kata, kami menyadari bahwa tugas laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Dan kami membuka diri atas kritik dan saran yang membangun guna kesempurnaan tugas laporan kasus ini. Semoga tugas laporan ini dapat berguna untuk menambah ilmu pengetahuan kita. Terima kasih.

Probolinggo, Juni 2013

Penulis

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI .. i BAB I LAPORAN KASUS.. 1 I. II. III. IV. V. VI. Identitas pasien ..1 anamnesa .1 pemeriksaan fisik .2 assesment .5 planning ...6 BAB II PEMBAHASAN ......
7

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa : Tn. Harianto : Laki-laki : 30 tahun : Desa Kropak, Bantaran : Petani : Islam : Madura

Tanggal masuk RS : 27 Mei 2013

Primary survey (di IGD pukul 08.05)

A : bicara jelas, snoring (-), gurgling (-) airway patent + c-spine control beri O2 kanul 2 l/menit B : RR 20x/menit, sesak (-), retraksi (-), deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat Paru : simetris , retraksi -, Whezzing -/-, Rhonki -/O2 kanul 2 l/menit C : Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, akral hangat (+), perdarahan (-) hemodinamik stabilRL 20 tpm D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) E : luka robek pada region parietal 5cm, temporo occipital dextra 3cm, kelopak mata atas D 3cm, kelopak mata bawah D 3cm, jempol tangan kiri 2cm. luka lecet didahi. Hematom region temporooccipital D 7cm

IGD pukul 13.00 Pasien semakin mengantuk, lemah, gelisah, pusing+ N : 88x/m RR : 21x/m GCS : E3M6V5

Pasien menolak CT scan IGD pukul 14.30 Konsul dr. M.Ali Yusni Sp.B Pasien pro rujuk Tx tambahan : phenytoin 100mg, bolus manitol iv 200cc

II.

ANAMNESA

Keluhan Utama : post ditabrak sepeda motor RPS : Pasien ditabrak sepeda motor pukul 07.30 saat sedang bertani. Pasien posisi berada di pinggir jalan. Motor menghindari tabrakan dengan mobil lalu menabrak pasien. Pasien ditabrak sebelah kanan. Pasien sempat pingsan. Pusing (+), Mual (-) muntah (), nyeri kepala (+) RPD : Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkalRiwayat operasi sebelumnya (-)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus dan alergi. Riwayat Sosial EkonomiPenderita bekerja sebagai buruh tani. Pasien belum menikah. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Lemah. Kesakitan Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 120/80 mmHg N : 88x/menit R : 20x/menit

T : 360C BB : 35kg

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala a. Bentuk kepala : Simetris b. Rambut : Warna hitam lurus c. Nyeri tekan : Nyeri tekan (+) pada luka + hematom 2. Pemeriksaan Mata a. Palpebra : Edema + / -, Ptosis - / b. Konjungtiva : Anemis - / c. Sclera : ikterik - / d. Pupil : reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor 3. Pemeriksaan telinga : pendengaran baik. Tinnitus - / -, otore - / -, deformitas - / -, neri tekan - / -, darah - / 4. Pemeriksaan hidung : penciuman baik, nafas cuping hidung (-), deformitas - / -, rinore - / -, darah - / 5. Pemeriksaan mulut dan faring : bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), tonsil tidak membesar. 6. Pemeriksaan leher : deviasi trakea (-), kelenjar tiroid : tidak membesar, kelenjar limponodi : tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP : tidak meningkat, massa : tidak ada 7. Pemeriksaan thorax a. Paru-paru i. Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), deformitas (-), jejas (-), pernafasan thoracoabdominal ii. Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-) iii. iv. Perkusi : sonor di semua lapangan paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara kanan = suara kiri, ronkhi basah (-), ronkhi kering (-), wheezing (-)

b. Jantung i. ii. Inspeksi : ictus cordis Auskultasi : S1 S2 tunggal

8. Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : diatensi (+), massa (-), sikatrik (-), bekas operasi (-), hernia (-) Auskultasi : peristaltic (-) Palpasi : nyeri tekan Perkusi : timpani (+) pekak hepar (-) 9. Pemeriksaan anorektal : tidak dilakukan 10. Pemeriksaan ekstermitas a. Superior : deformita (-), jari tabuh (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema (-) b. Inferior : deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema pada kedua kaki (-)

IV.

ASSESMENT CKR EDH temporoparietal D Multiple V.appertum fascialis

V.

PLANNING O2 via nasal 2lpm Infus RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 gr dlm PZ 100cc Inj. Piracetam 2x3 gr iv Inj. Citicholin 2x1 amp iv Inj. Ketorolac 3x1 amp iv Inj. ATS 1500 IU im. Phenytoin 100mg iv Bolus manitol iv 200cc Hecting Rawat Luka CT scan Pro rujuk

VI.

Radiologi

v CT scan EDH luas di temporoparietal dextra dengan ketebalan 3,8 cm Follow Up 28-5-2013 S : pusing +, mual -, muntah , nyeri di kepala +, sakit pada tangan karena diikat, sesak +, BAB , BAK + DC O : KU : gelisah, GCS 3-3-6 Pupil isokor +/+

Ttv : T : 110/70 mmHg N : 60x/m RR : 14x/m Luka pada dahi, kelopak mata, dan tangan dalam perawatan (tertutup perban) A : CKS EDH temporo parietal D 29-5-2013 S : pusing +, mual +, muntah , nyeri di kepala +, sakit pada tangan karena diikat, sesak -, BAB , BAK + DC O : KU : gelisah, GCS 4-4-6 Pupil isokor +/+ Ttv : T : 120/80 mmHg N : 76x/m RR : 18x/m Luka pada dahi, kelopak mata, dan tangan dalam perawatan (tertutup perban) A : CKS EDH temporo parietal D

30-5-2013 S : pusing +, mual -, muntah , nyeri di kepala +, sakit pada tangan karena diikat, sesak -, BAB -, BAK + DC O : KU : gelisah, kes : somnolen GCS 3-4-6 Pupil isokor +/+ Ttv : T : 110/70 mmHg N : 56x/m RR : 14x/m Luka pada dahi, kelopak mata, dan tangan dalam perawatan (tertutup perban) A : CKS EDH temporo parietal dextra

BAB II PEMBAHASAN Gambaran klinis dari riwayat perjalanan penyakit penderita di atas memberi gambaran bahwa terjadi suatu trauma langsung pada kepala dimana kepala penderita membentur benda keras. Trauma yang dialami secara tiba-tiba pada kepala tersebut mengakibatkan penekanan yang sangat kuat sehingga menimbulkan penurunan kesadaran serta mual dan muntah yang merupakan efek peningkatan tekanan intrakranial. Pada pemeriksaan fisik survei primer didapatkan airway baik, breathing dan circulation dalam batas normal. Penilaian airway didasarkan pada tanda-tanda obyektif untuk menilai jalan nafas yaitu pada look, dimana penderita tidak mengalami hipoksia / sianosis pada daerah kuku dan sekitar mulut. Sedangkan pada listen tidak ditemukan suara berkumur (gurgling) yang menunjukkan adanya lendir, muntahan, darah, dan lain-lain di dalam mulut), tidak ditemukan snoring (suara mendengkur menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior faring), crowing atau stridor (bersiul menunjukkan adanya sumbatan di saluran nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), hoarness (suara parau menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Penderita juga dapat mengucapkan kata dengan jelas sehingga menyingkirkan kemungkinan obstruksi jalan nafas. Pada airway juga diperhatikan stabilitas tulang leher dan segera dilakukan pemberian oksigen dengan sungkup muka atau kantung nafas. Pada penilaian breathing dilakukan pemeriksaan berupa look yaitu tidak ditemukan tanda-tanda seperti sianosis, luka tembus dada, flail chest, gerakan otot nafas tambahan, pada feel tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga, emfiema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan hemotoraks dan atau pnemutoraks, sedangkan pada listen tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan dinilai frekuensi pernapasan yang berada dalam batas normal (RR normal : 16-24 kali/menit). Pada circulation dalam batas normal, dinilai dari tekanan darah 120/80 mmHg dan frekuensi nadi yang dalam batas normal yaitu 84 kali/menit (Frekuensi nadi normal = 60-100 kali/menit). Setelah dilakukan pemeriksaan ABC dalam keadaan stabil, maka dilakukan penilaian disability berupa penilaian menurut Glasgow Coma Scale (GCS) didapatkan nilai Eye = 4,nilai Motorik = 6, dan nilai Verbal = 5 sehingga jumlahnya 15, sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan

pupil isokor dan refleks cahaya +/+. Pada pukul 13.00 didapatkan penurunan kesadaran GCS E3V4M6, ini merupaka cirri khas dari EDH, yaitu penurunan kesadaan yang ditandai dengan lucid interval, dimana ada fase sadar diantara fase tidak sadar. Dari hasil pemeriksaan survei sekunder pada regio temporalis dextra didapatkan hematom (+), Pemeriksaan penunjang antara lain pemeriksaan radiologis yaitu CT-Scan kepala dimana ditemukan kesan berupa EDH lobus temporalis detra. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis dengan cedera kepala sedang GCS 13, EDH lobus temporalis dextra. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini yaitu dilakukan dengan pemberian O2 sungkup untuk melakukan hiperventilasi yang berguna memperbaiki sirkulasi intrakranial dan memberi oksigen sehingga pemenuhan oksigen dalam darah ke otak terpenuhi dengan cukup. Pemasangan IVFD RL dilakukan untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia, mencegah edema otak menjadi lebih parah dan agar mudah dapat memasukkan obat melalui parenteral. Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri yang timbul akibat benturan. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi akibat luka lecet atau luka robek yang dialami. Kemudian harus dilakukan craniotomy untuk mengevakuasi darah yang berada intrakranial dan menyetop perdarahannya. Untuk craniotomy pasien disarankan untu dirujuk ke RS yang mempunyi fasilitas Bedah Saraf. Prognosis pasien ini adalah dubia ad malam, karena pasien menolak dirujuk ke center yang lebih besar yang mempunyai penanganan Bedah Saraf.