Anafilaxia, alergia & urticria

Se grave: adrenalina s/n: 0,3ml a 0,5 IM, associada a O2, broncodilatadores e fluidos CTC: se angioedema 1 a 2 mg/kg/dose Fenergan (prometazina 2ml/50 mg); 1 amp Ev em 3 minutos. Se pegar artria ou subcut pode dar leso grave Difenidramina 50mg/ampola IM (ou EV), em 100 ml de SF 0,9%, em meia hora (mx 400mg/dia) e CI se asma. Lembra o Polaramine, s que EV. Magnsio (lembrar que tambm usa-se para Torsades)

Asma
6 a 8l/min O2? Somente se oximetria < = 95% Hidrocortisona: (1 ampola 500mg): 500 mg a 1g de ataque e 3mg/kg 4/4h at sair da crise. Alta com Pred 30 a 60 mg VO Berotec 10 gotas a cada 20 min com ou sem Atrovent 20 a 40 gotas (se muito grave ou muita secreo). Parar qdo FC 140, algumas extrassstoles e tremores grosseiros Aminofilina: Pneumos no recomendam por ser mais txica que teraputica. Se for usar: 1 ampola 240 mg + 250 SF: correr em meia hora ( ou s se muito grave 6mg /Kg ou 1,25ml/Kg em 20 min) Terbutalina (Bricanyl): 0,25 a 0,5 SC (1 ampola 5mg/1ml). Se falhar ou no tiver: Salbutamol (Aerolin) 2 ou 4 mg VO

AVC

No caminho ao hospital: escala de Cincinnati: - Fala enrolada? No d par perder os velhos hbitos - Paralisia facial? - Braos com mos para cima caem? se 1 +, 72 % de chance de AVC Tempo porta- TC crnio com laudo: 45 minutos Tempo porta- RTPa: 3 horas da ltima vez que foi visto normal TC crnio: AVCI pode levar 24 horas para aparecer. Por isso, se no elucidar ou se piorar muito, repetir em 24 a 48 horas . Escala NIH em anexo: til tambm para acompanhar AItransitrio (AIT resolve em 24 horas. Hoje se fala em 60 min ) Lembrar que HSA pode virar AVCI, pois pode haver vasoespasmo aps hemorragia, gerando isquemia tardia. HSA pode se mostrar apenas com agitao e irritabilidade, assim como encefalites. Lembrar em no usar anticoagulante se for um AVCI < 3 horas e RTPa j est sendo preparado Perguntar se j usa anti-hipertensivo para por na prescrio ou se HAs e no usa nada, iniciar algum VO

PRESCRIO: Jejum at segunda ordem Cabeceira 45 Repouso no leito O2 3l/min Dipirona 2ml EV 6/6h s/n Soroterapia manuteno: EV 8/8 horas SG5% 500ml + NaCl 20 % 20ml + KCl 19,1% 10ml Se pac desidratado: SF ou Ringer. Seno, AVCI piora. Fenitona: 2 ml, EV 8/8h (profilaxia se convulso associada) Antihipertensivo e Insulina : ver abaixo Exames: HMG, Gli, Na, K, uria, creat, coagulograma e gaso arterial e ECG. DXT de 6/6 horas LCR? Fazer se TC negativa (HSA? Hemorrag sub aracnidea?), se vasculite inflamatria ou infecciosa.

Se torpor, Glasgow < = 8, pode ser necessrio medir PIC para manter pefuso cerebral acima de 70 mmHg. Ver se sndrome da herniao. Se AVCI, acrescentar: AAS 200mg VO 1x/dia Clexane 1mg/Kg SC 12/12h Nimodipina (Oxigen, Nimotop) 30 mg VO 4/4 horas, como vasodilatador central (tambm na HSA) (no usar heparina ou AAS se AVCH) RTPa :TC com isquemia ou sem possibilidade de sangramento - ver contra-indicao - famlia assina o termo de aceitao - avisar neuro e vaga em UTI - 0,9 mg??/Kg - 10 % in bolus e 90 % em ...?? - se afundar, parar RTPa e chamar Neuro Evitar CTC e tratar ite se presente e descompensando a glicemia. CTC til para edema cerebral? Dexa CI. Opes: glicerol, manitol: eficcia duvidosa e CI se IRenal, DM ou ICC HIPERTENSO: Em nenhuma situao usar Lasix ou Adalat A PAM ideal de 100 a 130. - PA alta? (> 185 x 110) - se no for usar RTPa, pode ficar at 200 x 120 por 1 semana - se for usar droga, use somente droga EV - Metoprolol: Selozok, Seloken Lopressor - Evitar no BAV/bradi - Seloken (5 mg em apola de 5 ml): 1 ampola EV , 1-2 mg/min, repetir intervalos de 5 minutos at se obter resposta desejada (geralmente max 3 ampolas). Cps de 100 a200 VO DU: evitar. Use EV. Se HAS ou AVCH, a presso no pode ficar alta, seno haver ressangramento. Porm, a PA mdia no pode cair demais . No deve ser menos que 125. Caso contrrio, haver isquemia. Se PAM > 130 ou PA 200 x 120, ateno para Transformao hemorrgica do AVC IAM disseco aorta torcica IRenal Nitroprusiato: 2ml/50mg. 1 ampola = 248ml SG. Bomba EV, iniciando 5ml/hora. Ver PA a cada 5 min. Neste momento j est com antihipertens VO q usava ou iniciou com algum. Estabilizou, mantem 2, 3, 4, 5 ml/hora, o suficiente para PAM ficar at 130. Muito nitroprussiato pode dar intox por cianeto OBS.: Se PADiast >140, Nitroprussiato de sdio 0,5 a 1 mg/kg/min a primeira escolha Se PAD entre 105 e 140, pensar em Metoprolol (Seloken ampola 5ml/5mg) Se PAS entre 185 a 230, tambm pensar em Metoprolol e se falhar, Nitroprussiato Em no podendo usar nenhum, pensar em Captopril ou Propranolol, VO. GLICEMIA: Glicemia: se normal a da hora, pedir a glicada. Se AVCI ou H, precisa ser corrigida: Se < 70: glicose 50 % 1a mpola 20 ml diluda em 20 ml de ABD Se > 180: piques com InsRegular: DXT de 4/4 horas ou 7-11-17 e 22horas Se AIT: tratar como AVCI e cuidado se trombo intracardaco ou d carotdea associada. Se D cardaca prvia ou Eco com disf de VE, pensar em Swan Ganz

BCPneumonia
FR normal 12 a 20 ipm RX P carinii: todo infiltradoe dispneia severa. HIV? Micoplasma: adulto jovem, adolescente: atpoico e quadro arrastado, sem Rx tpico

Bradiarritmia
No mais 60, mas < 50 Observar: diminuio consc, dor torcica, dispneia e hipotenso Pedir D2 longo e contar extrassstoles por 1 min se > que 6: estudar sinusal (distancia entre P sem mantem) ou tem bloqueio? Bloqueio: P P normal P P 1 quadradinho a mais: j bloqueio de primeiro grau, pelo menos! 1 grau: tem mais que 4 mas regular e sempre tem QRS aps P 2 grau mobitz I: o funcionrio atrasa todo dia 1 pouquinho, at que falta, ou seja, aps cada P os vo aumentando at ter uma P sem QRS 2 grau Mobitz II o funcionrio nunca atrasa e um dia, falta, ou seja, aps cada P at QRS sempre o mesmo, at que tem P sem QRS 3 grau ou BAV total: no obedece os critrios acima. Pode ter PCR a qualquer hora. O QRS tende a largar. No fazer atropina, mas dopamina Se instvel: Atropina: no usar se BAVT (fazer Dopamina). Seno: 1 ampola, cada 3 a 5 minutos. Pedir marcapasso. Faz at 3 ampolas. No melhorou? Pode tentar Dopamina: de 2 a 10mcg/Kg/min (no mais 2 a 20!) (5 ampolas em 200 ml SG) EFEITO VASODILAT AT...........5mcg/Kg/min...... AUMENTA PA E FCARD .......10 mcg/Kg/min AUMENTA PA Se quer aumentar PA, por ex, iniciar com 8ml/hora (80 Kg), 7ml/hora (70 Kg) Quando puder, iniciar aplicao via intracath, 2 a 4 microgramas/kg/min ou seja, 0,12 a .... ml/kg/hora. Marcapasso transcutneo endovenoso implantvel: prepara Fentanil (50 mcg/ml e 1mcg/Kg in bolus + 3,5mcg/kg/hora. Paciente 70 Kg: 1,5ml e a seguir, ms no dilui) ou Dormonid??? ISAAC (Instvel.....?? Acesso) coloca adesivos e cabo regula para 70 bpm, por ex. dar ganho de 200, por ex, se PAC piorando rpido e ir diminuindo at espcula (desenho) aparecer e QRS largo a seguir ou se no estiver piorando to rpido, comea com 20 J e aumenta de 2 em 2 at aparecer espcula com QRS a seguir

Cefalia
Decadron 4 mg EV + Dipirona 2ml EV + Plasil s/n (Plasil se > 18 anos, seno Dramin)

Cetoacidose diabtica (CAD) e EHH

Glicemia > 250: pedir urina I para ver cetonria. Se cetonria +, glic > 250, considerar CAD e pedir gaso: Se pH <7,3, confirmou o terceiro critrio para CAD. Se cetonria e gli > 600 ou HI: EHH (estado hiperglicmico hiperosmolar) Se cetonria e gli 250 a 600: DM descompensado. Ver pq descompensou e fazer insulina SC se achar conveniente, como se > 600 Se choque cardiognico associado: UTI para Swan-Ganz e monitorizao hemodinmica MOV (risco de hiperpotassemia) e Pedir Na K Ca Cl P Mg. Pedir cetonria e DXT de 1/1 hora e gaso Pedir outros exames para ver por que descompensou: RX trax, enzimas, amilase, HMG... o que for preciso! Entregar tabela para enfermagem: abaixo TTO: hidratar com SF0,9 %! SF0,9% 1litro (se PA normal ou pouco baixa) a 1,5 litro (se choque hipovolmico) na primeira hora (mdia de 15 a 20 ml/Kg). Ir checando diurese e corrigindo este SF de acordo com a bioqumica que vai chegando Espera o Na para ver se ser necessrio diluir para SF0,45%. Cuidado se anasarca, isquemia card, gravid, ICC, D renal e demncia. Quando chegar Na, fazer o Na renal ou Na corrigido: Na medido + 1,6 x(glicemia medida 200)/100 Na < 135: SF0,9% 10ml/kg/hora at gli 250 (300 se EHH) Na > ou igual 135, trocar pra SF 0,45%, pois geralmente choque hipovolmico: usar Soro a 0,45% 10ml/kg/hora at gli 250 (300 se EHH)

Iniciar Insulina de cara? Se EHH ou DM desc, sim! I Regular: Esquema SC: 20 U (ou 0,15U/Kg), SC. Glicemia de 1/1 hora ou Esquema EV, na bomba: 50 U + 50 ml SF: 1ml/Kg/hora. Se em 1 hora, cair menos que 50, dobrar a velocidade da bomba at gli de 250 a 300.

Quando cetonria desaparecer, checar cetonemia: Ausncia de cetonemia critrio para tirar da bomba, mas ausncia
de cetonria no!. Tirou da bomba, inicia a dieta. Se CAD, no! Esperar o Na e o K K > 5, dar insulina e SF, sem acrescentar K. Quando h muito K+ este compete com H+ p/ ser transportado. Se h acidose, temos muito H+ (e pouco OH-). Se no der insulina, o H+ continuar aumentando e cada vez sobrar mais K+ e a hiperpotassemia piorar. Se K muito baixo, precisa corrigi-lo primeiro, antes da insulina K < 3,3, no fazer insulina e corrigir K (1 ampola 19,1% para cada litro de SF0,9 ou 0,45 %) (ou 2 ampolas em 500ml de SF0,9%, EV, em 3 horas) e a seguir KCl xarope concentrao 900/15????, 10 ml, VO, 8/8h. A seguir, medir K. No ECG: hipocalemia aparece com ST invertido + T aplainada e aparecimento de onda U. Checar K de 2-4/4h. K > 3,3 e < 5 pode dar insulina como descrito acima. Acrescentar 1 ampola de KCl19,1% a cada litro de SF0,9% I Regular: DXT 1/1h Esquema EV, na bomba: 50 U + 50 ml SF: 1ml/Kg/hora. Se em 1 hora, cair menos que 50, dobrar a velocidade da bomba at gli de 250 a 300. Existem outras opes, a depender da escola, como: Insulina regular 0,4U /Kg (metade in bolus e metade SC) Bicarb permanece controverso. Dar bicarbonato somente se ph < 6,9 (grupo C)

Seja CAD ou EHH: Quando glicemia atingir 250 (se CAD) ou 300 (se EHH) mude o soro: NaCl 0,45% + SG 5 % (15 a 200 ml/hora) + insulina se CAD ( 0,05 a 0,1 U/Kg /h ou 5 a 10 U SC 2/2 h, para glic ficar entre 150 a 200) e se EHH: 0,05 a 0,1 U/Kg /h, para gli ficar entre 250 a 300, paciente mentalmente alerta e osmolaridade cair < 315 (osmlaridade = 2 Na medido + glicemia/18) DXT cetonria glicemia gaso K Na creat ... 8:00h 9:00h

CAD - gasometria arterial: - ver ph. Se alcalose, confirmar se tem BE aumentado. Se alcalose meatblica, tem HCO3 elevado

- ver ph. Se acidose, ver se tem BE diminudo. Se acidose respiratria, tem pCO2 elevado

Choque
SEDAO para manter no tubo 1 ampola Fentanil + 4 ampolas Dormonid (de 3ml) + 228 mlSF 0,9 %. Inicia 5- 10 ml/hora e chega at 50, 60(etilista por, ex.)... Ver o mnimo da dose, para o menor nmero na escala de Ramsay Significa Queda de PA? No ! Significa queda de perfuso. Pode ser PA normal ou at alta, taqui ou bradicardia... No choque classe II, por ex, a PA normal. sempre SF? Pode ser cristaloide, sangue ou colide. No se fala em SG 5%! Mas sempre dar volume? No! Cuidado, porque: No choque cardiognico: dobuta com noradrenalina. Micito, a partir de um ponto no contrai mais e pode entrar em EApulmo A cada 20 min, apenas 20 % do volume de SF 0,9 % continua no sangue, ou seja, deu 500 ml SF, 100 aumenta o volume e 400 ml vai para pele, alas intestinais...

Pode ser: Cardiognico: dobuta com noradrenalina. NORADRENALINA: antes do acesso central, numa urgncia, fazer 4 ampolas em 234 ml de SF (64 mcg/ml). Correr o peso do paciente em ml/hora, na bomba. Ex.: pac 70 kg com esta diluio recebe 7 ml/hora. Inicia assim e vai diminuindo. Obstrutivo: hipotenso, estase jugulare abafamento de bulhas (trade de Beck). Agulha gelco 18 apndice xifoide 45 graus, apontando para ombro E. Coagulou? sg do VE. No coagulou? do pericrdio

Distributivo: vasotnico Sptico

Choque sptico
Infeco SIRS Sepse (Sepse grave Choque sptico insuf de mltiplos rgos) Sepse a sirs relacionada a infeco documentada ou presumida. SIRS a sndrome da resposta inflamatria sistmica Critrios para SIRS (2 ou mais): > 90

Hiperlactatemia, Hiperbilirrubinemia, leucocitose, leucopenia, PCR 2 vezes >, FC > 90, hiperglicemia e muitos outros... j so critrios para sepse No precisam ser todos. Ento todo mundo com taquipnia e febre est em sepse e interna? No!!!! Existe o CURB 65 para BCP, que pode ser til (Consciencia cai, Ureia sobe, Resp com freq. > 30, Blood Pressure < 90 x60 e > 65 anos) e deve-se sentir o paciente. Se 2 ou mais critrios presentes: interna! Obs.: trombina (TP) quebra fibrinognio em fibrina (Fibrina = cogulo = trombose) fibrina quebrada pela plasmina em D dmero Queda O2 faz cels quebrarem gli de modo anaerbio, que gera lactato Aumento lactato > 5 e ph < 7,35 = acidose ltica

Protocolo de 6 horas (independente da leso do rgo alvo): Pedir: Bioqumica, Gaso arterial, Lactato na gaso, hemoculturas/urocultura s/n, cultura do cateter s/n. (Albumina, DDimiero, Fibrinognio: se leucemia, hemlise, petequias, trombose...) Acesso central (at um gelco 18 na jugular externa serve se no tiver veia calibrosa perifrica de imediato na emergncia) Sonda para controle da diurese

Hidratao: quanto? 20 ml/Kg de SF0,9% aberto, em meia hora, independente de estar em hipotenso ou no. Sero 1,5 litros, 3 litros... e pode no reanl crnico, no cardaco, desde que v auscultando e vendo que no evolui p/ EApulmo) ATB largo espectro em 1 hora a depender do foco considerado (ver sugestes da CCIH do HUS)

Fez SF e conseguiu as 4 metas? PAM 65 a 90? Se no: noradrenalina: 4 ampolas em 234 ml SF 0,9% iniciando com peso ml/hora: se 70 K: 7 ml/hora.... SVO2> 70 %? Se no: Transfunde se Ht < 30? Db urinrio > 0,5ml/Kg/h? Se no: dilise PVC 8 a 12? Se no: nora? OBS.: Dobuta se j na UTI, com medida de sat de O2 venoso cental

Colelitase, Colecistite e Colangite

Clculo/Plipo: colelitase (Murphy +, USG ou TC) + febre: colelelitse + febre e > Bi e FA: colangite Com aumento de TGP, GGT: colestase

Clica Renal
Giordano pode ser positivo 10 % clculos so radiotransparentes. Se muito pequeno: est na JUP ou JUV? Se JUV, poder sair e se dor moderada: alta? Se JUP, talvez interne se dilatao significativa E para detectar estes 10 % ou outras possveis causas da dor, melhor pedir TC, urografia venosa ou USG? TC! Pedir USG se grvida, se muito fcil acesso ou se dor no controla: internar se USG mostrar dilatao pilica ou calculose renal intensa. Seno, prefervel sempre a TC. Hidratar VO 30ml/kg Plasil (2ml/10mg)/Dramin com Buscopan composto ou simples Dor at 5 associar AINH, se possvel. Se 5 a 7: associar Tramal e se >7: Morfina Dolantina (ampola 2 ml/100mg): pelo risco da dependncia primeira dose EST PROSCRITA! Morfina (ampola 1 ml/10mg): 1 ampola + 10 ml AD: 3 ml, EV, lento. Repetir s/n 3-4/4h.

Coma Mixedematoso e tireotoxicose

Pedir TSH na urgncia

Convulses
O2, monitorizao, acesso venoso e dextro. Decbito lateral para no aspirar. Diazepan (10 mg em ampola de 2ml): - 0.1 mg/kg EV (mx 20 mg) e infundir 2 mg/min (o efeito dura 10 a 25 minutos) Diazepan 10 mg VRetal, se no achar acesso venoso (pode repetir em 5 minutos). Midazolan (Dormonid) (15mg em ampola de 3ml): Ataque 0,01 a 0,1ml/kg (simplifica se diluir para 10 ml AD e fazer 3ml, lento. Ter material para entubao. Pode 0,1mg/Kg IM para sedar paciente agressivo (pac de 70 Kg, fazer 7 mg , ou seja, ampola IM) Manuteno: 2 frascos de 10 ml + 80 ml de SF0,9%: 0,03 a 0,3ml/kg/hora). Se no melhorar:Repete Diazepan Se no melhorar: hidantalizar Fenitona: (250 mg em ampolade 5ml) 5 ampolas em 100ml SF. Ataque: 20mg/Kg em 30 minutos. Manuteno: 8/8h Se recorrncia da crise durante infuso do hidantal pode fazer diazepan. Se aps hidantal, pode hidantalizar novamente a 5mg/Kg, respeitando mximo de 30mg/Kg Crise aps hidantal: Intubar obrigatoriamente Ainda em crise ou 45min de crise: iniciar Gardenal 1ml/200mg (apresentao para uso IV no a mesma que para uso IM) (no precisa diluir) Ataque 5 a 20mg/Kg EV, velocidade infuso 50-75mg/min e manuteno 1 a 4mg/Kg/dia Problemas: depresso respiratria, RNC, hipotenso Opo ao gardenal: Midazolam ataque 0,2mg/kg EV e manuteno 0,05-0,4mg/kg/h

Crise hipertensiva
Ver o que tomava e enquanto trata no PS, prescrever o que j estava tomando. PA > = 200 x120 PA normal at 140 x 90 (se DM: 130 x80) Ver se pseudo-crise hipertensiva: PA sobe por dor, ansiedade, drogas... dar dipirona, diazepan... e tratar com ansioltico, morfina... antes de usar anti-hipertensivo. Se crise : Sem leso rgo alvo (urgncia hipertensiva): Captopril 25 mg VO e rever em 1 hora. Se 160 x100, observa 3 horas e se mantida baixa: alta Captopril CI se estenose bilateral de artria renal (ou estenose unilateral e rim nico) Raa negra pode ir direto ao Adalat Retard antes do captopril. Se > 160 x 100, repetir Captopril e reavaliar 1 hora. Se falha: Adalat retard 20 mg VO e/ou diurtico. Se falha: clonidina ou internar. Com leso rgo alvo (ppte corao, crebro e rim) (emergncia hipertensiva): MOV: O2, monitorizar, oximetria e ECG 12 der. Na K ureia crat glic Rx trax Nitroprussiato: ver AVC: baixar PAD at 100 e no mais que isso! (exceo na disseco aorta que deve chegar em PAD 80) Ver se: IRenal aguda? (Se desconfiar de hemlise, pedir DHL, reticulcitos, pesquisa de esquizcitos e Bilirrubinas) IAM? Angina instvel? Disseco aguda aorta? Antes de ligar nitro, fazer betabloqueador Metoprolol, 5 mg lento a cada 5 min e ver se precisa mais at chegar em 60 bpm. H diferena das PA entre MMSS > 20 (at 20 normal existir diferena de PA) Se dissecar e chegar medula, chega com dor e paraplgico. Se SNC com dor e AVC... AVC? Encefalopatia hipertensiva? cefalia, tontura, nusea, agressividade, convulso, papiledema... pedir TC Crnio iniciar Nitroprussiato (ver AVC) reduzir PAM em 25% em 3 horas EApulmo? Dispneia, secreo rsea, crep e sibilos... Lasix (1ml/10mg): 2 ampolas EV. Se em 5 minutos no melhorar, fazer mais 2 ampolas. Pode at 10 amp Dolantina ou Morfina (ver clica renal) Isordil SL Nitroprussiato (ver AVC) ou Nitroglicerina Deixar sentado, com pernas pendentes

Diarria
Diarria simples: 8x/dia e por germes no invasivops ou drogas Gastroenterite aguda: febre baixa e sem pus ou sg. Vrus, e Coli, girdia e toxinas Disenteria: febre alta, pus e sg. Shiguella, salmonela, RCUlcerativa ou isquemia intestinal Intoxicao alimentar: tem outras pessoas acometidas e dura cerca de 1 dia

Diverticulite: dor no QAinferior E. Ver leuccitos para definir se ATB VO ou internar e fazer EV Leite (exceto se Lmaterno), carnes e gorduras: no Sintomticos e hidratao e Floratil/Prolive 1 cp, VO 12/12h. Se precisar de Omeprazol (10ml solvente/40mg) EV DU Se desidratao: VO: 50ml/kg em 4 horas se leve e 100 ml/kg em 6 horas se moderada EV: se grave. Ir checando estado das mucosas SOROTERAPIA SF com ou sem glicose: 500 a 1000 ml, 1 hora, para alta logo Se manuteno 8/8h SG 5% 500ml + NaCl 20% 20ml + KCl 19,1% 10ml (1 ml = 20 gotas = 60 microgotas e 1ml/hora = 1 microgota/min) Hipopotassemia - KCl 19,1% 2 ampolas, em 500ml de SF0,9%, EV, em 3 horas - KCl xarope concentrao 900/15????, 10 ml, VO, 8/8h

ECOCARDIOGRAMA
Ritmo Cavidades cardacas Funo sitolica VE Funo diastlica VE Contrao segmentar do VE Valvas cardacas Doppler: Pericrdio Arco artico;

Aorta: mm AE: mm

VE Cavidade DDiastolico D sistlico Funo Delat D F Ejeo Miocrdio Septo Parede posterior

Achados ecocardiogrficos na IC aguda &Observao ao eco: Alterao Significado clinico Dimetro diastlico final ventricular > 5,5 cm: Dilatao ventricular Dimetro sistlico final ventricular > 4,5 cm: Dilatao ventricular Frao de ejeo (Simpson) < 45-50%: Disfuno sistlica significativa Espessuras parietais > 12 mm Difuso: cardiopatia hipertensiva e estenose artica Segmentar: miocardiopatia hipertrfica Contratilidade segmentar Hipocinesia, acinesia e discinesia: Cardiopatia isqumica, miocardite, miocardiopatia adrenrgica (Takotsubo) Aneurisma apical: Cardiopatia isqumica, doena de Chagas trio esquerdo rea > 20 cm Volume > 28 ml/m2 Dimetro > 40 mm Aumento de presso atrial esquerda. Deve-se avaliar valvulopatia mitral e fibrilao atrial Estrutura e funo valvar Dilatao do anel/ Folhetos com textura normal: Regurgitao funcional Espessamento, degenerao, calcificao e fuso comissural : Valvulopatia primria. Considerar prolapso valvular ou cardiopatia de origem reumtica Fluxo diastlico mitral Relao E/A > 2 TD < 130 ms : Padro restritivo indica presses de enchimento elevadas e prognstico reservado (TD - tempo de desacelerao; E/A - relao entre onda E e onda A do fluxo mitral) Eco-Doppler tecidual Relao E/E > 15 Aumento de presso de enchimento VE Pericrdio Espessamento e calcificao: Pericardite crnica (ex..: tuberculose, radioterapia) Derrame pericrdico: Tamponam, uremia, neo, pericardites, doenas sistmicas. Na pericardite, pode haver supra de tudo, infra de P e infra de R e supra feliz (o supra parece um sorriso) . Pode ocorrer aps IVAS, na neo, no renal, no LES e pac melhora na posio de Maom.

Embolia pulmonar
Mais comum ter taqui sinusal Mais grave quando infra de V1 a V4 Pode ter S1 Q3 T3 (sobrecarga de cmaras direitase fazer RR`): ondas S na derivao DI e ondas Q com T invertida em DIII (S1,Q3,T3)

Pedir Ecodoppler transesofgico cdigo 40901092 Tomo com contraste (se alergia a contraste, pedir cintilografia com difuso-perfuso) Diferencial: pneumotrax espontneo (pode dar tosse persistente ou apenas dor torcica) Pnemoperitnio: apesar de abdome, pode dar dor torcica

Encefalopatia heptica
12345678Dieta para encelopatia heptica ou dieta enteral de 1500 cal: se 1 Kcal/ml, fazer 1500ml/dia, correndo 60 a 100ml 4/4h Lactulona 30 ml SNG 6/6h Neomicina 500mg SNG 6/6 Ornitina (substituto do Flumazenil): 1 ampola em 250ml SF 0,9%, EV, em 1 hora por dia??? Flumazenil (lanexat) amp 5ml: 1/2ampola em 1 min. A seguir, + 3ml em 2 min. Se no acordar, fazer 5 ml de 1 vez, em 2 min (chegar at 6 ampolas) Ornitina (substituto do Flumazenil): 1 ampola em 250ml SF 0,9%, EV, em 1 hora por dia Tratar precipitantes (HDA, paracentese abdominal, uremia, desidratao, hipo K, Const intestinal, hipoglicemia, sedativos e barbituricos demais, anemia, diurticos, e ites). Rotina, DXT (para comparar com a paracentese), Culturas, gaso arterial, se escarro: muitos so etilistas: BK?) e paracentese abd paracentese diag (boto com ins, aprofunda com cinza e aspira com agulha rosa e seringa de 20 ml. Divide em 3 frascos cultura+ bioq.+ cels neoplsicas) OBS 4 Frascos apnas nas bipsias: 1 pesquisa de G+, G- e grmens inespecficos 2 pesquisa de fungos 3 pesquisa de micobactrias tpicas e atpicas e 4 AP (CEC? PB? Pnfigo? se p~enfico, acrescentar ImunoFluorescncia direta e IFindireta)

Estgios da Encefalopatia Heptica - Critrios de West Haven Estgio 0 1 2 3 4 Conscincia Normal Leve perda de ateno Letrgico Sonolento mas responsivo Coma Intelecto e Comportamento Normal Achados Neurolgicos Exame normal; testes psicomotores prejudicados

Reduo na ateno; adio e Tremor ou flapping subtrao prejudicadas leve Desorientado; comportamento Flapping evidente; inadequado fala arrastada Desorientao severa; comportamento bizarro Coma Rigidez muscular e clonus; hiperreflexia Postura de descerebrao

Febre
37,8 ou >38, mesmo que neutropenia febril (leuco <1500). No esquecer de culturas e cateteres

Hepatites
Vita K lipossolvel. Se cair a produo de bile, cai absoro de Vit K e RNI aumenta Bilirrubina vem da hemoglobina. conjugada no fgado , toma os ductos hepticos e cai na bile e desta para o sistema digestrio e, ento, nas fezes.

BI aquela que no conjugou com a albumina e consegue sair pela urina. No solvel em gua, mas lipossolvel e pode chegar ao SNC (Kernicterus). Se aparecer em excesso, pensar em leso pr ou heptica como sndrome HEMOLTICA, na ictercia neonatal, na sndrome de Crigler-Najjar e na doena de Gilbert. BD a B que conjugou com a albumina. Apesar de ser solvel em gua, ela no consegue passar pelos nfrons e o rim no a excreta em condies normais. Est aumentada nas hepatites agudas e crnicas, nas reaes txicas a vrias drogas e nas obstrues do trato biliar. Nas colestases e nos tu compressivos, sem refluxo de bile para o fgado, a BI continua conjugando, mas a BD aumenta por no ser eliminada. As fezes ficam claras e a urina, escura. Sndrome pr ou heptica: aumento da BI Se ps heptica, aumento da BD Na hepatite infecciosa: HMG geralmente normal, TGP/gamaGT > 2 e aumento ppte de BD, mas geralmente h quadros mistos

Hipoglicemia (< 50)

Paciente acordado, consciente: Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como por exemplo: 1 colher de sopa rasa de acar com gua 150 ml de refrigerante regular (no diettico) - 1 copo pequeno 150 ml de suco de laranja - 1 copo pequeno 3 balas de caramelo Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permanea menor que 79 mg/dl, repetir o esquema. Paciente semi-consciente ou inconsciente: Risco de que aspire o alimento para o pulmo. A melhor opo SG 50 %: 50 a 100 ml EV diluido na mesma medida de ABDestilada, in boulus, with or without a continuous infusion of 5 to 10% dextrose solution sufficient to resolve symptoms. glucagon 0.5 (< 20 kg) or 1 mg ( 20 kg) SC ou IM DU (the efficacy of glucagon depends on the size of hepatic glycogen stores; glucagon has little effect on plasma glucose in patients who have been fasting or who are hypoglycemic for long periods)

IAM
Com supra e sem supra? V1 a V6: derivaes precordiais D1, d2, d3, aVR AVL, AVF; derivaes perifricas So necessrias duas derivaes, pelo menos, com alterao, sendo . 1 quadradinho para D ou AV e 2 quadradinhos, se V1 a V6

D1 e AVL: parede lateral D2 D3 e AVF: parede inferior (o mais grave: fazer V3 e V4R, para ver se no pegou ventrculo Direito) V1 a V6: parede anterior Tromblise: Contraindicaes Sangramentos abdominais, disseco de aorta, RCP prolongada, trauma ou cirurgias nas 2 semanas precedentes, AVC hemorrgico prvio, gravidez. SCA: - tempo porta- fibrinoltico: 30 minutos e porta- balo 90 minutos - 12 horas no total?? - Nitratos: no usar se - IAM de VD - usou Viagra - PAS baixa

IAM COM SUPRA

Se o tempo de nicio de dor for < 3hs, a princpio no h diferena entre realizar cateterismo ou rTPA. Se disponvel ambos, preferimos o procedimento invasivo, que j nos d uma noo da extenso e gravidade da coronariopatia. De 3 a 12hs da dor, o ideal fazer o cateterismo - o tempo at a realizao de angioplastia (tempo porta-balo) deve ser de at 90 min. Ento eu acredito que se o paciente tem um IAM com supra ST < 12h e se no conseguiremos fazer o cateterismo em < 90 minutos (por falta de mdico ou por causa de estudo eletrofisiolgico, que pode ocupar a sala de hemodinmica por horas), a idia seria trombolisar (Alteplase - rTPA 15mg em bolus, depois 0,75mg/kg em 30 minutos (mx 50mg), e depois 0,5mg/kg em 60 minutos (mx 35mg). Sempre ver contra-indicaes antes.

Lembrar que se o paciente apresentar algum sinal de instabilidade, como hipotenso, congesto pulmonar ou arritmia ventricular, o ideal sempre fazer o cateterismo.

Local do IAM Anterior Extenso Inferior Anterior Posterior Lateral Alto VD

Supra de ST V1-V6 (D1, AVL) D2, D3, AVF V1-4 V7-8 e infra de ST na parede anterior D1, AVL DV3-5, V1

Local no ECO Apical e ntero-septal Inferior e dorsal Apical e ntero-septal mdia Posterior e/ou lateral Lateral e/ou dorsal Posterior e lateral do VD

Coronria DA CD ou Cx DA Cx ou CD Cx CD

SCA COM SUPRA ST MONA: Morfina ou Dolantina/O2: 3 l/min/Nitrato: Isordil cp Slingual de 10 mg/AAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. OBS JEJUM VO AC. ACETILSALICILICO 100MG CPR 200 MG VO AGORA ATENOLOL 50MG CPR 25 MG VO ACM METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML 10 MG EV ACM MORFINA 10MG + AD 9ML 3 MG EV ACM ISORDIL 5MG CPR 5 MG SL ACM OXIGENIO 3L/min se Sat < 94% MONITORIZAO CARDACA, REPOUSO NO LEITO TRICOTOMIA INGUINAL BILATERAL E RADIAL DIREITA AGORA CPK-MB, TROPONINA, HMG, U, Cr, Na, K, Coagulo, Gli, CTF ELETROCARDIOGRAMA, RX TRAX 3/3 hora Acionar hemodinmica: cate, RTPA at 4 horas da dor ou estreptoquinase at a 12 hora do incio da dor

Enzimas: assim que o paciente chega e em torno de 6-9hs da dor mesmo. Se sugestivo de infarto, com 6 hs e repete com 9. A elevao dos nveis de cTnI no soro ocorre entre 4 e 6 horas aps a dor precordial, atinge um pico em 12 horas e permanece elevada por 3 a 10 dias aps um evento isqumico nico. Ocorre um segundo pico de menor intensidade, entre o terceiro e o quarto dia aps o infarto. Troponina a que primeiro aumenta; 3 a 5 horas e cai em 5 a 10 dias. Possui elevadas sensibilidade e especificidade para o diagnstico de leso do msculo cardaco. Em geral, so realizadas trs determinaes seriadas num perodo de 9 a 12 horas. Se as trs dosagens estiverem dentro dos intervalos de referncia, o diagnstico de infarto pode ser excludo. Insuficincia renal terminal, insuficincia cardaca congestiva, sepse, miocardite, taquicardia supra-ventricular e mixedema podem se acompanhar de elevaes dos nveis sricos de troponinas. Lembrar de Rabdomilise, Distrofia muscular (TnT fetal), Polimiosite, Insuficincia renal, Pacientes em dilise, creatinina < 2mg/dl Ck e CKmb; aumentam entre 4 a 6 horas, pico com 12 a 24 (se 12, reperfuso!) e caem 2 a 4 dias e estatinas podem dar > CK. A intensidade da elevao se correlaciona com o volume de tecido lesado e com o prognstico. Se suspeito de alguma alterao muscular, pedir CKtotal ou se j chegou com troponina Ok, porm CKMB elevada. Se a CKMB for > = a 25% da CK total, infarto. Seno, d muscular; chamar reumato (CK-MB: 1% da CK total em msculo esqueltico e 45% em msculo cardaco ) Uma diferena significativa entre as troponinas e a MB que esta s se eleva aps leso isqumica irreversvel, enquanto as troponinas, por terem menor peso molecular e por apresentarem uma frao livre no citoplasma celular, so liberadas mesmo em situao de isquemia reversvel, caracterizada clinicamente por angina instvel. Quando dor no passa: Tridil 1amp + 250ml. Inicia com 10ml/hora e vai diminuindo conforme presso cai ou dor vai passando. Dor no refluxo pode aliviar com Isordil. Por isso alvio da dor com isordil no critrio para SCA Quanto FC: Atenolol: a no ser que FC <60, Asma, OS <100 ou ICC. Se no pode engolir ou FC muito alta, usar Metoprolol 5mg/EV, 5/5 min at 15 mg

IAM SEM SUPRA

( infra? T negativa? BR novo? retificao de ST?) ( angina instvel ou IAM?) ( alto risco ou baixo risco? Ver TIMI) Bloqueio ramos: se achado novo e dor tpica: protocolo de IAM sem supra. Se ECG com bloqueio antigo ou dor atpica, pede curva.

BRD: M fundo ( RSR`) SCA BAIXO RISCO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

BRE: M normal

JEJUM VO AC. ACETILSALICILICO 100MG CPR 200 MG VO AGORA ENOXAPARINA 60MG/0,6ML 1 MG/KG SC ACM ATENOLOL 50MG CPR 25 MG VO ACM ISORDIL 5MG CPR 5 MG SL ACM METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML 10 MG EV ACM MONITORIZAO CARDACA, REPOUSO NO LEITO GLICEMIA CAPILAR 4/4H CPK-MB, TROPONINA AGORA E S ___HS ELETROCARDIOGRAMA AGORA E S ___HS

SCA SEM SUPRA ST 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. JEJUM VO AC. ACETILSALICILICO 100MG CPR 200 MG VO AGORA CLOPIDOGREL 300MG CPR 300 MG VO ACM ENOXAPARINA 60MG/0,6ML 1 MG/KG SC AGORA e 12/12H ATENOLOL 50MG CPR 25 MG VO ACM METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML 10 MG EV ACM ISORDIL 5MG CPR 5 MG SL ACM MORFINA 10MG + AD 9ML 3 MG EV ACM MONITORIZAO CARDACA, REPOUSO NO LEITO OXIGENIO 3L/min se Sat <94% GLICEMIA CAPILAR 4/4H CPK-MB, TROPONINA AGORA E S ___HS ELETROCARDIOGRAMA AGORA E S ___HS

ICC
Ortopnia, dispneia, estase jugular, edema MMII, galope, PA 9x6, 6x4, terceira bulha... ECG: isquemia? FA? BRE? RX trax: linhas B de Kerley, cardiomega e derrame pleural HMG, Na K, crat, uria e glicose. Se grave: TGO, TGP, albumina, TAP e gaso Troponina: pequenas elevaes podem aparecer, mesmo na aus de IAM O2 CPAP ou BiPAP Cedilanide (inotrpico; s aumenta fora) melhor que digoxina (crono e inotrpico) PRESCRIO: Jejum at segunda ordem ou hipossdica restrio hdrica Cabeceira 60 Repouso no leito O2 3l/min Soroterapia manuteno: EV 8/8 horas SG5% 500ml + NaCl 20 % 20ml + KCl 19,1% 10ml Clexane 40mg SC 1x/dia Lasix (1ml/10mg) 2 ampolas EV agora e 2 ampolas EV 6-8/8h Cedilanide 1 ampola EV agora. Digoxina 1 cp 0,25mg VO 1 vez/dia. Dipirona 2ml EV 6/6h s/n ou Morfina ou Dolantina Dolantina (ampola 2 ml/100mg). 1ampola 100 mg em 8 ml SF. Aplicar 2 ml, EV em 2 minutos, 1/1 h Morfina (ampola 1 ml/10mg): 1 ampola + 10 ml AD: 3 ml, EV, lento. Repetir s/n 3-4/4h.

OBS.: IECA e Propranolol na fase aguda somente se pac j utilizava Morfina: (1ml/10mg): 2 a 10 mg e segue com 5 a 10 de 6-8/8h. Cuidado s e asma e hipotenso. Nestes casos, preferir

Fentanil (10ml/0,78mg ou 0,5mg? 4 frascos + 210 ml SG5: ataque 0,375ml/kg/hora e manut 0,15 ml/kg/hora): outra descrio:???0,5 a 1,5 mcg/kg e segue com 1 a 2 mcg/kg/hora Midazolan (3ml/15mg) 0,1 a 0,2 mg/kg ou Propofol, se paciente crtico Haloperidol (5ml/1mg) se necessitar prevenir delirium

Intoxicao alcolica
SAA (snd da abst alcolica); tremor, irritabilidade, nuseas e vmitos, taquicardia, hipertenso, febre <38 ou hipotermia e QC pior pela manh. SAA nvel I (leve) e nvel II (grave) Tiamina: 300mg IM, para os consumidores crnicos (aumentar dose se S de Wernicke: ataxia, confuso e nistagmo) Diazepan: VO Nvel I: 20 a 40 mg ou Lorazepan (se hepatopata): 4 a 8 mg VO/dia. Nvel II: 10 a 20 mg 1/1hora ou Lorazepan 2 a 4 mg1/1h Diazepan EV (apenas se) Nvel II com muito agitao ou crise convulsiva associada: Diazepan (2ml/10mg): 0.1 mg/kg EV (mx 20 mg) e infundir 2 mg/min (o efeito dura 10 a 25 minutos), com material de PCResp ao lado No fazer: glicose, hidratao indiscriminada, Fenergan ou Fenilhidantona

Intoxicaes Exgenas
Telefone CEATOX: 0800 0148 110 (informar nome, peso, hora da intox, como ocorreu, QC e rtulo)

Cocana e anfetamina Maconha Herona, morfina e metadona (opiceos) midrase midrase miose hipertermia hipotermia Paciente (ou responsvel) assina termo para pedir dosagem de substncias exgenas. Coletar min de 25ml de urina, em pote de urina 1 e enviar em isopor e gelo, com breve relato do caso.
Quadros podem confundir com angina e IAM e AVC. Betabloqueadores so contra indicados. Utilizar diazepan, Midazolan e Haloperidol conforme aumenta a severidade do quadro. Clonidina 0,1mg VO para os hipertensos 12/12h A clssica letargia e o dficit motor/ cognitivo podem ser mascarados pela precipitao de crises de esquizofrenia, quadros ansiosos e/ou psicticos. Proporcionar suporte ventilatrio adequado, correo da hipotenso e tratamento do edema pulmonar. O edema pulmonar est relacionado ao vazamento dos capilares pulmonares, e no por sobrecarga de fluidos. Desta forma, diurticos so contra-indicados. O coma e a depresso respiratria so achados comuns nestes casos. Naloxona: um esquema sugerido administrar 0,8 mg EV esperando que o paciente acorde. Caso no haja resposta em 15 minutos, pode-se administrar 1,6 mg EV. Se, mesmo assim, no houver resposta, d-se 3,2 mg EV e aguardar-se mais 15 minutos. Caso no haja nenhuma resposta, como midrase, agitao, melhora do nvel da conscincia, melhora do padro respiratrio, tem-se que rever imediatamente o diagnstico de intoxicao por opiceos

Tratamento
Emese Lavagem gstrica no se usa mais Exceto se: muitas horas se passaram, ingesta de corrosivos (esfago pode estar perfurado) ou hidrocarbonetos (podem ser aspirados) N funciona se digoxina, lcoois, ltio, organoclorados, lcalis custicos. Quando usar carvo Se barbitricos, exceto se pac com ins renal. Dosar Na K e gaso 6/6h, enquanto esquema. 200ml SF0,9% a 38C, repetindo at sair lquido claro

Carvo ativado

Manitol 20% Esquema de Briggs

30 gramas em SF0,9% 4-6/6h, at 72 horas (depender dos sintomas), drenamdo a primeira 30 minutos aps ser aplicada. As demais ficaro para serem eliminadas as fezes 100 a 200ml, VO, 8/8h 500 ml glicose a 5% + 10 ml KCl 19,1 %, EV, em 2 horas, seguidos de 500 ml glicose a 5% + 10ml de bic de sdio a 8,5%, EV, em 2horas, seguidos 500 ml SF 0,9% + 10 ml de KCl 19,1%, EV, em 2 horas, seguidos de 500 ml glicose a 5% + 10ml de bic de sdio a 8,5%, EV, em 2horas,

Hemodilise Antdotos e antagonistas

seguidos 500 ml glicose a 5% + 10 ml KCl 19,1 %, EV, em 2 horas, seguidos de 500 ml SF 0,9% + 10 ml de bic de sdio a 8,5%, EV, em 2 horas. Repetir o esquema at quando for necessrio. Checar CEATOX: ppte se barbit, Hg, Pb, paraquat, salicilatos, lcoois, ltio Ver tabela Os mais comuns: 1- Flumazenil (Lanexat) para BZPnicos e encefalopatia heptica (0, 5mg em ampola de 5ml): 1/2 a 1 ampola EV (chegar at 6 ampolas) 2- Naloxone (Narcan) para opiceos e valproato: (0,4 mg em ampola de 1 ml): 1 a 5 ampolas EV 3- Plasma fresco e Vit K: ver TVP e intox por cumarnicos 4- Haldol: 5- FisostigminaBarbitricos: 6- Intoxicao por valproato: pedir dosagem sica de cido valprico e dosagem de amnia

Ins Renal aguda

Flapping/ confuso? Edema agudo pulmo? Chamar nefro HMG, uria, creatinina, RX trax, gaso, urina I (ITU? Urosepse?) Diferenciada da crnica pela Hb: se baixa, crnica. A crnica pode ser descompensada Quando Hb < 6, transfundir Controle da diurese

ITU
100 mil colnias bac (ou 10 mil se idoso ou uso de ATB prvio) 100 mil col, mas sem sintomas: bacteriria assint: alta com Pyridium? Pede urocultura? Sempre. E uroc com antibiograma? Somente se pielo ou nosocomial. Tratamento: 10 a 14 dias de Levo ou Gati 1x/dia ou Cipro 500, pefloxacino 400 ou Ofloxacino 400 2 x/dia (ca: bactrim, cefpodox ou ceftazidima) Se EV: Levo ou Gati 1x/dia ou Cipro 500 e seguir com VO. (opes:Rocefin 1 a 2 g/dia, genta 3mg/kg/dia ou azetreonan 1g 8/8h)

Lombalgia
Diferencial com S da cauda equina: disfuno da bexiga, anestesia em sela e df progressivo dos MMII. Tumores, fratura da osteoporose e infeco bacteriana recente. Doena psicossomtica: existem sinais no orgnicos: o md fixa a coluna e roda a pelve ou torce ombro ou empurra a cabea contra coluna e o pac diz que a dor piora (sem motivo!) Endometriose, clculo renal, aneurisma de aorta abdominal, tu retroperit o abdome: dor no tem posio. Mesmo ao repouso as costas doem Neuralgia crural: a dor das costas desce at a face anterior da coxa, mas no ultrapassa o joelho Hrnia Discal: Lombociatalgia, pior ao acordar (o disco incha durante a noite), piora ao sentar ou tossir, corre pelo dermtomo, s vezes paralisia ou plegia do msculo Lasegue positivo: deitado de costas, estica MI e elevado e em 35 a 75 da horizontal, a dor aparece ou aumenta no dermtomo L4-L5 ou L5- S1 Sinal do arco da corda: positivo se hrnia. Faz-se o Lasegue e d +. Ao flexionar joelho, a dor alivia ou some. Sinal da pontas; hrnia em S1: no se consegue andar com 1 das pontas dos ps e se L5, no se consegue andar com apenas 1 dos calcanhares apoiado. Eletroneuomiografia o nico exame que avalia razes nervosas diretamente. RNM: reservada para situaes piores, qdo se pensa em operar, pois aparecem muitos achados anormais e o tto conservador acaba sendo sempre o mesmo: AINH, AIH, relaxantes mm. infiltraes... PS: Tramadol (Tramal 50 mg) IM, 6/6h ou Codena (Tylex 30 mg). Pode usar alguns dias VO em casa. Repouso mdio de 6 dias Dipirona ou paracetamol 500 6/6h AINH e relaxantes mm CTC: se hrnia, por diminuir edema do disco Viminol (Dividol 70 mg) ou Flupirtina(Katadolon 100 mg) VO at de 6/6 hAnsiolticos ou antidepressivos: qdo dor crnica e outros falharam Calcitonina (Miacalcic): se Paget, metstases, fratura osteoportica

Meningites
Diferencial com HiperNa, uremia, CAD, ttano, meningismo (febre, OMA, BCP) Derivao ventrculo-peritoneal e paciente confuso: lembrar de pedir eletrlitos, pois pode estar fazendo hipernatremia, pelo....??????? Sinais menngeos: rigidez, Kernig, Brudzinsky, pupilas, nvel conscincia (cons, sonolento, torpor, coma- Glasgow) e perfuso perifrica (aperta mo por 15 seg e ver tempo de ret venoso).

Retirar a roupa: petqias? Sufuses/: meningococo Hemograma com hemocultura VHS e PCR Cultura de leso de pele (se presente) Glicemia e protenas sricas para comparar com LCR Na, K, uria, creat, Coagulog e TC: s/n

LCR Usou ATB previamente. Se sim, pode vir negativo Pedir: bacterioscopia, cultura com ATBiograma, quimiocitolgico, ltex (para pneumo, meningo e influenzae) No fazer se suspeitar de HIC (papiledema?). Fazer TC antes No repetir se QC favorvel Repetir apenas se no definiu entre viral ou bacteriano (e ainda no iniciou ATB).

HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO- HOSPITALAR Acomodaes e n estimado de dias Viral: observao do Pronto Socorro, at hidratar, por at 12 horas; se no estabilizar, internar em enfermaria. Isolamento respiratrio para gotculas Meningite bacteriana indeterminada ou meningoccica, at 24 horas de antibioticoterapia: Enfermaria Paciente estvel, com sintomas, previsto 7 a 10 dias UTI Instabilidade hemodinmica, neurolgica ou desconforto respiratrio Meningite Viral sem Desidratao (estado geral preservado) Antitrmico Analgsico Orientar reavaliao mdica em 24 a 36 horas. Meningite Viral com Desidratao Hidratatao: SF ou SF/SG5% - 20 a 50 ml/kg, EV, em 1 hora, se necessrio. Alta hospitalar quando com boa aceitao alimentar e melhora dos sintomas. Orientar reavaliao mdica em 24 a 36 horas. Meningite Bacteriana sem desidratao: Internao Dexametasona - 0,15 mg/kg/dose, EV, 6/6hs, 48 horas. Iniciar antes 1 dose de antibioticoterapia, se criana > 6 semanas de vida . ATB Meningite Bacteriana com desidratao SF - 20 ml/Kg em 20 minutos reavaliar e repetir, se necessrio. Se persistirem sinais de choque: introduzir Dopamina 5 ug/kg/min e encaminhar UTI Etiologia Indeterminada Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IM ou EV, 12/12horas ou 1x/dia, 10 a 14 dias. Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Etiologia Indeterminada em paciente imunodeficiente Ceftriaxona acima + Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia, EV, 6/6horas se houver derivao ventrculo-peritonial, associar Vancomicina 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs. Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma Meningoccica Penicilina cristalina 100.000 U/Kg/dia, EV, 4/4 hs, por 7 dias e, se no fez uso prvio, usar uma dose de Ceftriaxona 100 mg/Kg, IM ou EV, no 7 dia. Pneumoccica Penicilina cristalina 300.000 a 400.000 U/Kg/dia, EV, 4/4 hs, por 14 a 21 dias. Se for resistente a oxacilina mas sensvel a ampicilina, usar Ceftriaxona 100 mg/Kg/dia, EV ou IM, por 14 a 21 dias. Se for resistente a oxacilina e a ampicilina, usar Vancomicina 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 14 a 21 dias. H. influenzae B Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, EV, 12/12 hs at melhora clnica e, depois, IM, uma vez ao dia, at completar 14 dias de tratamento. Meningite Tuberculose Internao e Prednisona 1-2 mg/kg/dia, 1 ms Rifampicina 20 mg/kg/dia, 9 meses (mximo 600 mg/dia) Isoniazida 20 mg/kg/dia, 9 meses (mximo 400 mg/dia) Pirazinamida 35 mg/kg/dia, 2 meses (mximo 2g/dia) Derivao ventricular: na dependncia do grau de hidrocefalia

Pancreatite aguda
Etiologia: Etiologia: Coleliiase (mais comum) lcool (segunda causa mais comum) dosar vita B12: beribri? Hipertrigliceridemia CPRE Trauma Drogas (Acido Valproico, tetraciclina, metronidazol, cimetidina, furosemida, acetaminofeno, salicilatos) Infeco (ascaris, rubola, adenovirus, CMV, varicela, Epstein-Barr, parotidite epidmica, HIV) Tumores Corpo estranho

Dieta Zero Ringer Lactato 500 ml EV 6/6h SG0,5% 250ml, sendo 125 ml EV/hora Buscopan Composto Tramal Plasil Nausedron Evitar morfina Cateter Nasogstrico se houver distenso abdominal (leo paraltico) ou vmitos incoercveis. Ranitidina:300 mg/dia preveno hemorragia GI alta Ciprofloxacina1g 12/12g + metronidazol 500 8/8h Kefazol 1g 8/8h + metronidazol 500 8/8h Imipenem 500 mg 6/6 hs. CPRE (com papilotomia e remoo do clculo do coldoco nas primeiras 24-72 hs): grave com evidncias de obstruo biliar, colangite e elevao de bilirrubinas >5mg/dl Indicao de cirurgia: necrose infectada exige tratamento cirrgico. Mais eficaz tardiamente (aps 10-14 dias.), abscesso pancretico, pseudocisto persistente por mais de 12 semanas ou complicaes locais (infeco,hemorragia, perfurao com sinais de peritonite).

Queimaduras
ARDEU?: Alergia? Remdios? D prvia? Evento relacionado leso (eltrico?) e ltima refeio Primeiro Grau: no forma bolhas. H hiperemia, dor, edema e descamam 4-6 dias. Segundo Grau superficial (bolha di, rosa e mida) e profunda (bolha branca, seca e indolor ): restaurao das leses entre 7 e 21 dias Terceiro grau: indolor. Necessita enxertia, assim como II Grau profundo. Superfcie Corporal Queimada: SCQ: Regra dos Nove ou considerar a superfcie palmar do paciente (incluindo os dedos),que representa cerca de 1% da SCQ Decbito 30 graus ( pescoo em hiperextenso, membros superiores elevados e abduzidos, se leso em pilares axilares) Oximetria/monitorizao cardaca (intubao orotraqueal se Glasgow < 8, PaO2 < 60, PaCO2 > 55 na gaso, oximetria < 90 ou edema importante de face e orofaringe) O2: mscara umidificada e na suspeita de intoxicao por CO manter por 3h. Acesso venoso: preferencialmente acesso venoso perifrico e calibroso, mesmo em rea queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central. Se leso qumica: irrigao com gua corrente por no mnimo 30 minutos. Se queimadura ocular: irrigar exaustivamente os olhos com SF 0,9%, aps anestesia com tetracana tpica e inspeo com fluorescena. Curativo oclusivo com sulfassalazina, exceto se perneo ou orelha (risco de condrite) (limpeza prvia com gua e clorexidine 2%) Hidratao: Ringer Lactato 2 a 4ml/kg x %SCQ x Peso (kg) 2ml para idosos, insuficincia renal e ICC 4ml para crianas e adultos jovens Considere a hora da queimadura: metade do volume calculado feito nas primeiras 8 horas e 50% nas 16h seguintes. Dipirona 2ml EV 6/6h Morfina s/n ( 10mg/ml: diluir 1 ml em 9 ml SF 0,9% e aplicar 1 ml para cada 10kg de peso Kefazol: no usar antibitico sistmico profiltico (se sinais de infeco, avisar a cirurgia plstica) No usar corticosteroides EV, exceto nos casos de broncoespasmo severo. Profilaxia ttano Omeprazol 40 mg VO, 1 vez ao dia ou 40 mg EV 12/12h ( > 35% da rea corporal) Enoxaparina (Clexane) 40 mg, SC, 1x/dia

Glicemia capilar: ppte nos diabticos e pacientes com baixo peso pedir Hb e albumina (na fase de hidratao das 24h iniciais, no se usa colide, diurtico e drogas vasoativas) sonda vesical se SCQ > 20 % ou queimadura eltrica:manter diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. No trauma eltrico, 1,5ml/hora ou at clareamento. Mioglobinria, CPK e CKMB por 24- 48h, se leso eltrica Clcio: se queimadura qumica por por cido fluordrico. A molcula de HF extremamente pequena e consegue penetrar pela pele at o sistema sseo. Repor Ca s/n Grande queimado: se foi por corrente eltrica se III grau na face, mo, p, pescoo ou axila se II ou III grau no perneo se II grau > 20 % se III grau > 10 % se houve leso inalatria (suspeitar se queimadura em ambiente fechado, face acometida, rouquido, estridor, escarro carbonceo, dispnia, queimadura nas vibrissas e insuficincia respiratria). Critrios de transferncia para Unidade de Tratamento de Queimaduras 2 grau > 20% ou > 10 % se > 50 anos 3 grau em qualquer extenso Leses em face, olho, perneo, mo, p e grande articulao Leso inalatria, ou leso circunferencial de trax ou de membros Doenas associadas, auto-extermnio, politrauma, maus tratos ou situaes sociais adversas Infeco secundria: Aumento da dor Mudana da colorao e odor da leso. Vasculite no interior da leso (pontos vermelhos) e celulite ao redor da mesma Edema de bordas das feridas e aprofundamento das leses. Escara mida com material interno hemorrgico.

Trauma
Glasgow Hb, Ht, amilase, tipagem sg e Rh, BetaHCG s/n, ECG, USG abdome total, RX PA torax, bacia e coluna cervical TCE leve (Glasgow 13 a 15): pedir Rx crnio: fratura? Existe termo para liberar do HUS.

Taquiarritmia
>100 Mais que classificar saber se QRS amplo ou estreito e se pac estvel ou instvel Taquicardia estvel diferente de taquiarritmia: freq. > 100 e sem sinais de cianose, dispneia e choque (lembrar de febre e exerccios) Frequencia: entre 2 picos R ver quantos quadrados grandes. Se 1,5, por exemplo, FC = 300/1,5 ou seja 200! E paciente chega com dispnia e sentindo palpitaes e pulsos dos 4 membros igualmente acelerados (> 150) (se um dos 4 diferentes: disseco aorta?), mas est sem confuso e sem sncope, apresenta uma TAQUICARDIA ESTVEL Na estvel, decida se manobra vagal, se adenosina, se amiodarona ou seloken ou diltiazen. Se instvel: acabar por cardioverso sincronizada, com 50 a 100J. QRS estreito e regular : 50 a 100 QRS largo e regular: 100 Se irregular: 200 Se esquecer quanto, d 100! Pode ser supraventricular: taqui supra ventricular ou fibrilao atrial. Estas podem tornar-se instveis. Nas 2, no h onda P (a d est no n ou nos trios), e QRS est estreito, sendo regular na taqui supraventric e irregular, na fibrilao atrial.

Taqui supraventricular (regular)

Fibrilao atrial(irregular)

Se estvel e taqui supra (regular): pensar em manobras vagais (valsalva ou nusea) e adenosina 6mg EV in bolus. No melhorou? Fazer mais bolus de 12 mg adenosina. No melhorou? 300 mg Amiodarona em meia hora e depois 150 de 4/4h. Se estvel e fibrilao atrial (irregular), (manobra vagal no funciona) ver se tem menos ou mais de 48 horas. Se mais de 48, no fazer droga, nem choque, pois pode desprender trombo e avci. Neste caso vai usar betabloqueador (Seloken 1mg/ml fazer 5 mg/EV a cada 2 minutos , max de 3 ampolas) ou Diltiazen( mg, EV ), para continuar com fibrilao, porm numa frequencia mais baixa. Seloken muitas vezes no reverte, porm abaixa o ritmo. Se menos 0de 48 horas, pode tentar cardioverter. Neste caso, (chamar cardio) para amiodarona.300mg correndo em meia hora e programar ECO. A seguir, amiodarona 150 de 4/4h. Amiodarona costuma reverter e diminuir frequncia. Se paciente instvel: cardioverter com 50 a 200 J, dependendo se regular ou irregular, como descrito acima. SE PACIENTE com QRS alargado: nem tem onda P, pois o ventrculo est dominando. Poder ser: Taquicardia ventricular(QRS regular) Fibrilao ventricular (tudo errado)

Se a taqui ventricular for estvel, chamar cardio para eco, ver se monomrfica e como reverter. Se forem mais que 3 extrassistoles ventriculares e paciente sintomtico (pode ser s tontura), pensar em TV no sustentada e use amiodarona. Se instvel: cardioverter 200 J. Grvidas e alcoolatras podem ter diminuio do magnsio e fazerem FV

TVP e Intox cumarnica/EC Rivaroxaban

Fatores de risco: AVC Histria prvia de TEV Obesidade (IMC 30Kg/m) Cncer IAM Paresia ou paralisia de MMI Cateteres centrais e Swan-Ganz ICC classe III ou IV Quimio/Hormonioterapia Doena inflamatria intestinal Idade 55 anos Reposio hormonal/Contraceptivos Doena respiratria grave Infeco Sndrome nefrtica Doena reumatolgica ativa Insuficincia arterial perifrica Trombofilia Gravidez e ps-parto Internao em UTI Varizes/Insuficincia venosa Prescrio teraputica Enoxaparina 1mg/Kg SC duas vezes ao dia Prescrio profiltica Enoxaparina 40 mg 1x/dia Contra-indicao para anticoagulante -Sangramento ativo -lcera pptica ativa -HAS no controlada (> 180 X 110 mm Hg) -Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) -Alergia ou plaquetopenia por heparina -Insuficincia renal (Cl Cr <30 mL/min) -Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem -Coleta de LCR < 2 h -Paciente em uso de anticoagulante TVP: crnica Dor, Edema quente, empastamento muscular. Pedir USG doppler estudo de vaso venoso do ... TEP: - ecoDoppler transesof cd 40901092

Quem usa Marevan ou outro deve ficar com INR > 2

Intoxicao cumarnica ou EC de rivaroxaban - se INR > 5 e sinais/sintomas, fazer plasma fresco e Kanakion - Plasma 10ml/kg/dose nica ao dia, EV, em 3 horas (efeito imediato): 1 Unidade tem 200 a 250 ml. Se paciente 70 Kg, fazer 700 ml ou seja 3 a 4 unidades e hidratar bem. EC: pode haver reao transfusional. - Kanakion 1 ampola IM/dia???? (efeito tardio de 12 a 24 horas) - repetir TP e TTPa a seguir ou 12 horas aps. Se a seguir j melhorar e paciente bem, ter condies de alta

Far cirurgia ou cateterismo e est em uso de heparina: - Doses inferiores a 1 mg/Kg e igual ou inferior a 40mg: o procedimento poder ser realizado sem nenhum intervalo da ltima dose e o introdutor retirado imediatamente aps seu trmino. - Doses =1mg/Kg. Idealmente, deve-se obedecer intervalo mnimo de 12 horas entre a ltima administrao de HBPM e a realizao do procedimento. Nos casos de intervalo inferior a 12 horas, deve-se manter o introdutor at que se complete as 12 horas preconizadas. Quando houver necessidade de retirar o introdutor com intervalo inferior ao citado, pode-se considerar o uso de dispositivos hemostticos ou a reverso parcial da anticoagulao com protamina (a atividade anti-Xa neutralizada em at 60% com a protamina). - A prxima dose de HBPM deve esperar pelo menos 2 horas (idealmente 8 horas) aps a retirada do introdutor. - Nos pacientes que receberam a ltima dose de 1 mg/kg de HBPM h < 8 horas, pode-se realizar uma interveno coronria percutnea sem necessidade de administrar heparina no fracionada

Hemorragia: a complicao mais temida das heparinas. Definio de hemorragia maior: Causa significante evento clnico queda Hb 2g/dl ou transfuso 2 unidades de sangue sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular. Sangramento maior em doses profilticas varia de 1 a 4% dos casos (clnicos ou cirrgicos), porm similar heparina no fracionada. Antdotos Reverso da heparinizao Neutralizao da heparina em caso de urgncia: sulfato de protamina 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose mxima 50mg. Neutralizao da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizar somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. Administrar plasma fresco congelado para reverso.

PCR
SBV PARA LEIGOS Frequncia de compresso mnima de 100/minuto (em vez de aproximadamente" 100/minuto, como era antes). Profundidade de compresso mnima de 2 polegadas (5 cm), em adultos, e de, no mnimo, um tero do dimetro anteroposterior do trax, em bebs e crianas (aproximadamente, 1,5 polegada [4 cm] em bebs e 2 polegadas [5 cm] em crianas). Observe que a faixa de 1 a 2 polegadas no mais usada para adultos, e a profundidade absoluta especificada para crianas e bebs maior do que nas verses anteriores das diretrizes da AHA para RCP e ACE. Retorno total do trax aps cada compresso Minimizao das interrupes nas compresses torcicas No houve alterao na recomendao referente relao compresso-ventilao de 30:2 para um nico socorrista de adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). Todos os socorristas leigos treinados devem, no mnimo, aplicar compresses torcicas em vtimas de PCR. Alm disso, se o socorrista leigo treinado puder realizar ventilaes de resgate, as compresses e as ventilaes devem ser aplicadas na relao de 30 compresses para cada 2 ventilaes. Aps a aplicao de 30 compresses, o socorrista que atuar sozinho dever abrir a via area da vtima e aplicar duas ventilaes. A relao 15:2 s existe se forem 2 socorristas e se criana ou beb. Seno, antes de intubar, sempre 30:2, para 1 ou 2 socorristas. Depois de pelo menos 2 minutos tentando, pode checar o pulso, gastando apenas 5 a 10 segundos. Se o socorrista est sozinho, o procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao foi removido da sequncia de RCP. Se houver dois socorristas presentes: o primeiro inicia as compresses torcicas e o segundo abre a via area e se prepara para aplicar respiraes to logo o primeiro complete a primeira srie de 30 compresses torcicas. O ritmo 30:2 tambm vale para o profissional, dentro do hospital, antes de intubar. Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser contnuas (a uma frequncia mnima de 100/minuto) e no mais alternadas com ventilaes. As ventilaes de resgate, ento, podero ser aplicadas frequncia de cerca de uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (cerca de 8 a 10 ventilaes por minuto). Deve-se evitar ventilao excessiva. Alterao de A-B-C para C-A-B (compresses torcicas, via area, respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindose recm-nascidos consulte a seo Ressuscitao neonatal) O socorrista atuando sozinho deve iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de 2 ventilaes, para reduzir a demora na aplicao da primeira compresso. Motivo: A vasta maioria das PCRs ocorre em adultos, e as taxas mais altas de sobrevivncia PCR envolvem pacientes de todas as faixas etrias cuja parada/paragem foi presenciada por outras pessoas, com ritmo inicial de fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Nesses pacientes, os

elementos iniciais crticos de SBV so compresses torcicas e a desfibrilao precoce. Na sequncia A-B-C, as compresses torcicas, muitas vezes, so retardadas enquanto o socorrista abre a via area para aplicar respirao boca a boca, recupera um dispositivo de barreira ou rene e monta o equipamento de ventilao. Um socorrista, por exemplo, inicia imediatamente as compresses torcicas, enquanto outro socorrista busca um DEA/DAE (desfibrilador automtico externo) e chama o servio de ambulncia e um terceiro abre a via area e aplica ventilaes. Se um profissional de sade testemunhar, sozinho, o colapso repentino de uma vtima, poder presumir que a vtima sofreu uma PCR primria com um ritmo chocvel/desfibrilvel e dever acionar imediatamente o servio de emergncia/urgncia, buscar um DEA/DAE e retornar vtima para aplicar a RCP e usar o DEA/DAE. Porm , para uma suposta vtima de PCR asfxica, como em casos de afogamento, a prioridade seria aplicar compresses torcicas com ventilao de resgate por cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de acionar o servio de emergncia/urgncia. Ao presenciar uma PCR extra-hospitalar e havendo um DEA/DAE prontamente disponvel no local, o socorrista dever iniciar a RCP com compresses torcicas e usar o DEA/DAE o quanto antes. Quando ritmo no chocvel, reiniciar RCP imediatamente. Quando a PCR extra-hospitalar no for presenciada pelo pessoal do SME, o SME poder iniciar a RCP enquanto verifica o ritmo com o DEA/DAE ou no ECG e se prepara para a desfibrilao. Em tais circunstncias, podemse considerar de 1 a 3 minutos de RCP antes da tentativa de desfibrilao. Quando houver dois ou mais socorristas presentes, aplique a RCP enquanto se busca o desfibrilador.

ACLS - est consciente? Est respondendo? No! - ver se respira: 10 segundos ?? No respira! - Chame o servio de emergncia 192 e pece o desfibrilador - cheque o pulso: 5 segundos?? No tem pulso! Comece massagem > 100/min, revesando de socorrista a cada 2 minutos - chegou o DEA: analise o ritmo. - Possibilidades: FV - choque 200 - reinicia imediatamente 30:2 - reanaliza: ruim? SEGUNDO choque 200 - 30:2 - aps 2 choque vem a primeira adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min ( adrenalina somente aps 2 choque) - ordem das drogas (todas precisam de flush com 20 ml de SF0,9 % aps aplicao): - 1mg adrenalina - 30:2 por 2 minutos - 300 mg amiodarona - 30:2 por 2 minutos - 40 U de vasopressina ou mais 1 mg de adrenalina - 30:2 por 2 minutos - mais 150 mg de amiodarona (e no se usa mais) - 30:2 por 2 minutos - mais 1 adrenalina - 30:2 por 2 minutos - mais adrenalina... - 30:2 por 2 minutos - considerar VAA (via area avanada: Tubo, mscara larngea, combitube) durante as drogas e ver capnografia (PET CO2 <10: a via area no est boa! Cheque) TAQUI SUPRA - cardioverso sincronizada 50 a 100 J (cardioversor bifsico) - continua com 30:2 - se consciente: adenosina 6mg in bolus (a nica droga que precisa de flush de SF aps aplicao) - adenosina 12 mg - amiodarona 300 FA - cardioverso sincronizada 120 a 200J - 30:2 - se consciente: Cardizen ( 25 ou 50 mg): 0,25mg/Kg em 2 minutos e manuteno a 5 a 10 mg/h ou 30mg cp VO 8/8h (na prtica, quando Cardizen diminuir freqncia, mas no reverter para sinusal, fazer Amiodarona 300 em meia hora) TV - cardioverso sincronizada 100 - 30:2 - se cons: amiodarona 150 - amiodarona 300 TV Torsades de Pointes - a nica TV que cardioverte sem sincronizar - Magnsio

- ASSISTOLIA - CA- GA- DA (cabos, ganho e derivao) e troca as ps em X: desenho.... - massagem 30:2 (30 compresses para 2 ventilaes) - pedir acesso para adrenalina (acesso prioritrio. Pedir e no para 30:2 e VAA s depois e se mscara no for vivel) - preparar Via Area Avanada VAA com capnografia - estudar os 5 H e 5 T - reps volume? E VAA ok? (as 2 causas mais comuns!) - acamado com TEP? Cirurgia recente? - Renal com fstula? No fez dilise? (acidose metab: Bic 1 mEq/Kg? hipohiperK: gluconato de Ca?????) - se sair da assistolia e iniciar ritmo chocvel, ver: - qual ritmo? - qual choque? - se ritmo suprado, suspeitou de IAM: heparina e clopidogrel. Estreptase/fibrinoltico? No! O nico uso de fibrinoltico em RCP se suspeitar de TEP - se intoxicao por Antidepressivo tricclico: bic de Na o nico dos antdotodos teis durante RCP - nitroprussiato: somente na artria radial

-AESP - qualquer ritmo que no TV, FV e assistolia. Pode ser at sinusal, mas no h pulso - 30:2 - VAA - adre -5He5T - atropina saiu do protocolo Retornou com ritmo - continua 30:2 mais 2 minutos - checa - VAA + capngrafo PET CO2 > 40mmHg - hipovolemia? Correr 1 a 2 LITROS de SF 0,9 ou Ringer - Comatoso? Sim: considerar protocolo de hipotermia - hipxia persiste? Sim: checar VAA - Dopa? 5 a 10 mcg/kg/min - Nora? 0,1 a 0,5 mcg/kg/min - Bic? 1mEk/kg - Consciente, porm bradicrdico e instvel: atropina, dopa e considerar marcapasso - Marcapasso transcutneo: - prepara Fentanil/ dormonid Fentanil (500 mcg em frasco de 10 ml): no diluir e fazer 2mcg/kg (paciente de 70 Kg: 2,8 ml) Midazolan (Dormonid) (15mg em ampola de 3ml): Fazer meia ampola se j quiser intubar, podendo acrescentar a outra metade se paciente resistir. Seno:ataque 0,01 a 0,1ml/kg (simplifica se diluir para 10 ml AD e fazer 3ml, lento. Ter material para entubao. Pode 0,1mg/Kg IM para sedar paciente agressivo (pac de 70 Kg, fazer 7 mg , ou seja, ampola IM) Manuteno: 2 frascos de 10 ml + 80 ml de SF0,9%: 0,03 a 0,3ml/kg/hora). - ISAAC (Instvel.....?? Acesso) - coloca adesivos e cabo - regula para 70 bpm, por ex. - dar ganho de 200, por ex, se PAC piorando rpido e ir diminuindo at espcula (desenho) aparecer e QRS largo a seguir - ou se no estiver piorando to rpido, comea com 20 J e aumenta de 2 em 2 at aparecer espcula com QRS a seguir SEDAO para manter no tubo 1 ampola Fentanil + 4 ampolas Dormonid (de 3ml) + 228 mlSF 0,9 %. Inicia 5- 10 ml/hora e chega at 50, 60(etilista por, ex.)... Ver o mnimo da dose, para o menor nmero na escala de Ramsay.

SBV PARA PROFISSIONAIS DE SADE Antes da intubao: O profissional de saude no deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso nao sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, se disponivel. O profissional de sade no deve retardar o acionamento do servio de emergncia/urgncia, porm deve obter duas informaes simultaneamente: verificar se a vtima responde e se est sem respirao ou com respirao anormal. Se a vtima no estiver respondendo e no estiver respirando ou apresentar respirao anormal (isto , apenas gasp agnico), o profissional dever acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o DEA/DAE, se disponvel (ou encarregar algum disso). O procedimento "Ver, ouvir e sentir se h respirao" foi removido do algoritmo. (C-A-B, em vez de A-B-C): 30 compresses, em vez de 2 ventilaes. A profundidade da compresso em adultos foi alterada para, no mnimo 5 cm Tem-se dado nfase permanente na necessidade de reduzir o tempo entre a ltima compresso e a administrao do choque e o tempo entre a administrao do choque e o reincio imediato das compresses. O uso rotineiro de presso cricide em PCR no mais recomendado. A presso cricoide uma tcnica para aplicar presso cartilagem cricoide da vtima, de forma a empurrar a traqueia posteriormente e comprimir o esfago contra as vrtebras cervicais. A presso cricoide pode impedir a distenso gstrica e reduzir o risco de regurgitao e aspirao durante a ventilao com bolsa-vlvula-mscara/insuflador manual, mas tambm pode impedir a ventilao. Sete estudos

aleatrios mostraram que a presso cricoide pode retardar ou impedir a colocao de uma via area avanada e que, a despeito da aplicao de presso cricoide, pode ocorrer, ainda assim, um pouco de aspirao. O acesso vascular, a administrao de frmacos e a colocao de via area avanada, embora ainda recomendados, no devem causar interrupes significativas nas compresses torcicas, nem retardar os choques.

DEA

Para facilitar a colocao e o treinamento, a posio da p anterolateral segue o posicionamento lgico padro de eletrodos. Qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundo as caractersticas de cada paciente. A colocao das ps do DEA/DAE no trax desnudo da vtima, em qualquer uma das quatro posies da p, aceitvel para a desfibrilao. Se pac usa marcapasso: um estudo com cardioverso demonstrou que posicionar as ps com pelo menos 8 cm de distncia do dispositivo no danifica a estimulao, o sensor, nem a captura do dispositivo. Uso de DEAs/DAEs em hospitais: apesar de evidncia limitada, os DEAs/DAEs podem ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilao precoce (meta de administrao de choques em 3 minutos do colapso), especialmente nas reas cujo pessoal no esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores no seja frequente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitao. Uso de DEA/DAE em crianas agora inclui bebs: na tentativa de desfibrilao em crianas de 1 a 8 anos de idade com um DEA/DAE, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga peditrico, se disponvel. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criana e no houver um DEA/DAE com sistema atenuador peditrico, deve-se usar um DEA/DAE padro. Em bebs (com menos de 1 ano de idade), prefervel um desfibrilador manual. Se no houver um desfibrilador manual disponvel, aconselha-se um DEA/DAE com atenuao de carga peditrica. Se nenhum dos dois estiver disponvel, use um DEA/DAE sem atenuador de carga. O limite superior para desfibrilao segura tambm no conhecido, mas cargas > 4 J/kg (chegando a 9 J/kg) tm apresentado desfibrilao eficaz em crianas e modelos animais de PCR peditrica sem efeitos adversos significativos. Para facilitar o treinamento, pode-se considerar uma carga inicial de 2 J/kg. Para os choques subsequentes, os nveis de energia devem ser de, no mnimo, 4 J/kg, podendo ser considerados nveis de energia mais altos, desde que no excedam 10 J/kg ou a carga mxima para adultos. Em PCR sbita no hospital, h pouca evidncia para sustentar ou refutar a RCP antes da desfibrilao. Contudo, em pacientes monitorizados, o tempo da FV at a administrao do choque deve ser inferior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP enquanto o desfibrilador preparado. Motivo: Quando h FV por mais de alguns minutos, ocorre depleo de oxignio e energia no miocrdio. Um breve perodo de compresses torcicas pode fornecer oxignio e energia ao corao, o que aumenta a probabilidade de que um choque venha a eliminar a FV (desfibrilao) e seja acompanhado do retorno da circulao espontnea (RCE). 1 ou 3 choques? Dois novos estudos publicados, realizados com seres humanos, comparavam o protocolo de 1 choque com o protocolo de 3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV. A evidncia desses dois estudos sugere significativo benefcio sobrevivncia com o protocolo de desfibrilao com 1 choque, em comparao com o protocolo de trs choques consecutivos. Se um choque no eliminar a FV, o benefcio incremental de outro choque baixo, e o reincio da RCP provavelmente ter maior valor do que outro choque imediato. Monofsico ou bifsico? Na ausncia de desfibriladores bifsicos, aceitvel o uso de desfibriladores monofsicos. As configuraes de choque com forma de onda bifsica diferem conforme o fabricante, nenhum dos quais foi diretamente comparado em humanos quanto eficcia relativa. Devido a essas diferenas na configurao da forma de onda, os profissionais devem usar a carga de energia recomendada pelo fabricante (120 a 200 J) para a respectiva forma de onda. Se a carga recomendada pelo fabricante no for conhecida, considere a desfibrilao carga mxima. Carga Taqui supraventricular: de 120 a 200 J. A cardioverso do flutter atrial/auricular e outros ritmos supraventriculares em adultos, geralmente, requerem menos energia; uma energia inicial de 50 a 100 J, com um dispositivo monofsico ou bifsico, muitas vezes basta. Se o choque de cardioverso inicial falhar, os profissionais devero aumentar a carga de modo paulatino. Taquicardia ventricular: monomrfica estvel adulta responde bem a choques de cardioverso (sincronizada) com forma de onda monofsica ou bifsica com energias iniciais de 100 J. Se no houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino. FV e TV sem pulso ou polimrfica: Tais ritmos exigem a administrao de choques (isto , cargas de desfibrilao) de alta energia no sincronizados. A cardioverso sincronizada no deve ser usada para o tratamento de FV, por ser improvvel que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe no administrando o choque. A cardioverso sincronizada tambm no deve ser usada para TV sem pulso ou polimrfica (TV irregular).

Com via area pronta: A frequncia de compresso foi modificada para um mnimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto e apertar ambu a cada 8 segundos Quelicin (Succinilcolina): ampola 100 mg. Quando no relaxa para entubar. Tem que entubar na hora! Diluir para 10 e fazer 1 ml para cada 10Kg. Treme na hora e eleva K (CI se K aumentado: esmagamento, politrauma, grande queimado) Soco?

O soco precordial no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. O soco precordial poder ser considerado para pacientes com TV instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques. Duas sries de casos maiores demonstraram que o soco precordial no resultou em ResCardEspont nos casos de FV. O relato de complicaes associadas ao soco precordial inclui fratura do esterno, osteomielite, AVE/AVC e desencadeamento de arritmias malignas em adultos e crianas. Uma vez restabelecida a circulao, monitore a saturao arterial da oxi-hemoglobina. Pode ser oportuno, quando houver equipamento apropriado disponvel, titular a administrao de oxignio para manter a saturao arterial de oxihemoglobina 94%. Havendo equipamento apropriado disponvel, uma vez obtido o RCE, ajuste o FIO2 para a concentrao mnima necessria para a obteno de saturao de oxignio transcutneo ou arterial 94%, com a meta de evitar hiperxia sem deixar de assegurar a administrao adequada de oxignio. A hiperoxemia (isto , PaO2 alto) acentua a leso oxidativa observada aps a reperfuso de isquemia.

O2:

A administrao de rotina de oxignio suplementar no recomendada como medida de primeiros socorros para falta de ar e desconforto torcico. Exceo: possvel benefcio de oxignio suplementar para mergulhadores com leso por descompresso. No necessrio fornecer oxignio suplementar para pacientes sem evidncia de desconforto respiratrio, caso a saturao de oxi-hemoglobinas seja 94%.

Capngrafo: Recomenda-se novamente monitorar a capnografia/capnometria para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal, podendo ser til durante a RCP para a avaliao e a otimizao da qualidade das compresses torcicas. Motivo: a monitorizao do CO2 exalado (capnografia ou colorimetria) geralmente confirma o posicionamento do tubo endotraqueal na via area e pode indicar mais rapidamente a colocao incorreta/deslocamento do tubo ET do que a monitorizao da saturao de oxi-hemoglobina. Como o transporte do paciente aumenta o risco de deslocamento do tubo, a monitorizao contnua do CO2 torna-se especialmente importante nesses momentos. Assistolia

o pior de todos Checar cabos, ganhos e derivaes RCP + Adrenalina e verificar ritmo com 2 minutos de RCP. Considerar atropina. Se AESP: reiniciar RCP Se AE com pulso: cuidados ps RCP

Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos Todos os frmacos precisam de 20 ml de SF a seguir in bolus e elevar o membro por 10 a 20 segundos. Praticamente finalizado o uso de drogas (qualquer uma) por cnulas Adrenalina e anafilaxia: a recomendao de que, se persistirem os sintomas de anafilaxia apesar da administrao de epinefrina, os prestadores de primeiros socorros devem procurar assistncia mdica antes de administrar uma segunda dose de epinefrina. O diagnstico de anafilaxia pode ser desafiador, mesmo para profissionais, e a administrao excessiva de epinefrina pode produzir complicaes (por exemplo, agravamento de isquemia ou arritmias miocrdicas) se ministrada a pacientes que no tm anafilaxia (por exemplo, se ministrada a um paciente com SCA). Portanto, o prestador de primeiros socorros incentivado a acionar o sistema de SME antes de administrar uma segunda dose de epinefrina. Amiodarona Se FV ou TV refrat ao choque; 300mg in bolus e a seguir, 150 mg s/n Atropina e adenosina: 1 mg a cada 3 a 5 min (max 3 ampolas) A atropina no recomendada para uso de rotina no tratamento de AESP/assstolia e foi retiradado algoritmo de SAVC para PCR. Adenosina: ampola 6 mg Ev in bolus e pode repetir a cada 1 a 2 min (max de 2 ampolas) A adenosina recomendada no diagnstico e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomrfica regular indiferenciada. importante notar que a adenosina no deve ser usada para taquicardias de complexo largo irregulares, j que pode causar degenerao do ritmo para FV. Para bradicardia sintomtica ou instvel, a infuso intravenosa (IV) de agentes cronotrpicos agora recomendada como alternativa igualmente eficaz estimulao transcutnea externa quando a atropina for ineficaz. Infuses de medicamentos cronotrpicos so recomendadas como alternativa estimulao em bradicardia sintomtica e instvel.

5Te5H Bic

Trombose coronria Tamponamento cardaco Trombose pulmonar Tenso por pneumotrax Toxinas Hipoxemia Hipovolemia Hipotermia Hipo ou hipercalemia Hidrognio: acidose

1mEq/Kg ou seja 1ml/kg Overdose de antidepressivo Intubado com longo tempo de parada Hipercalemia preexistente Urina alcalizada aps overdose de frmacos

Morfina: Administre morfina com cautela a pacientes com angina instvel/no-IAMSST/EAMCSST, visto que sua administrao esteve associada a uma maior mortalidade em grande registro. A morfina indicada em IAMST/EAMCSST quando o desconforto torcico no responde a nitratos. Os profissionais dos servios mdicos de emergncia/urgncia administram oxignio durante a avaliao inicial dos pacientes com suspeita de SndCoronAguda. Porm, h evidncia insuficiente para sustentar seu uso rotineiro em SCA sem complicaes. Se o paciente estiver dispneico, hipoxmico ou apresentar outros sinais de insuficincia cardaca, os profissionais devero titular o tratamento com oxignio para manter a saturao de oxi-hemoglobina 94%.

Ps parada Bic 8,4%: fazer gaso e iniciar com 100ml do 8,4%, correndo 1 frasco em hora, cobrando a gaso. Dopamina: (10ml/50mg) 5 ampolas em 200 ml SG. EFEITO VASODILAT AT...........5mcg/Kg/min...... AUMENTA PA E FCARD .......10 mcg/Kg/min AUMENTA PA Se quer aumentar PA, por ex, iniciar com 8ml/hora (80 Kg), 7ml/hora (70 Kg) Quando puder, iniciar aplicao via intracath, 2 a 4 microgramas/kg/min ou seja, 0,12 a .... ml/kg/hora. Esta dose tem efeito cardaco. Para vasoconstrico perifrica, 10 microgramas/kg/min. Dobuta apenas quando j tem PA de pelo menos 90x 60, em CTI ou UTI Noradrenalina: noradrenalina: 4 ampolas em 234 ml SF 0,9% iniciando com peso ml/hora: se 70 K: 7 ml/hora.... Torniquetes: Devido aos possveis efeitos adversos de torniquetes e dificuldade de sua correta aplicao, seu uso para controlar hemorragias das extremidades indicado somente se a aplicao de presso direta no for eficaz ou possvel e se o prestador de primeiro socorros tiver treinamento no uso de torniquete. Picada de cobra: A aplicao de uma atadura de imobilizao por presso, com presso entre 40 e 70 mmHg na extremidade superior e 55 e 70 mmHg na extremidade inferior, em torno de toda a extenso da extremidade picada, uma maneira eficaz e segura de retardar o fluxo linftico e, por conseguinte, a disseminao do veneno. guas vivas: Para inativar a carga de veneno e impedir mais envenenamento, as ferroadas de gua-viva devem ser lavadas com vinagre abundante (soluo de cido actico de 4 a 6%) to logo possvel e por, no mnimo, 30 segundos. Aps a remoo ou desativao dos nematocistos, a dor das ferroadas de gua-viva dever ser tratada com imerso em gua o mais quente suportvel, quando possvel.

HAS e AVC: Embora o controle da presso arterial seja um componente do tratamento de pacientes com AVE/AVC no servio de emergncia/urgncia, a menos que o paciente esteja hipotenso (presso arterial sistlica < 90 mmHg), o tratamento prhospitalar da presso arterial no recomendado. AVC i e APt-r (ativador do plasminognio tecidual recombinante) O tratamento de pacientes com AVE/AVC isqumico agudo cuidadosamente selecionados com APt-r IV entre 3 e 4,5 horas aps o incio dos sintomas tambm demonstrou melhorar o resultado clnico; no entanto, o grau de benefcio clnico menor do que o alcanado com o tratamento nas 3 horas iniciais. No presente, o uso do APt-r IV em 3 a 4,5 horas aps o incio dos sintomas no est aprovado pela FDA.

Morte cardaca sbita e inexplicvel em uma criana ou um adulto jovem: Obtenha o histrico mdico e familiar prvio (inclusive histrico de episdios de sncope, convulses, acidentes/afogamentos inexplicveis ou morte inesperada sbita com menos de 50 anos de idade) e consulte os ECGs anteriores. Todos os bebs, crianas e adultos jovens com morte inesperada sbita devem, quando os recursos permitirem, sofrer autpsia completa e irrestrita, realizada, preferivelmente, por um patologista com treinamento e experincia em patologia cardiovascular. O tecido deve ser preservado para anlise gentica, a fim de determinar a presena de canalopatia. Existem crescentes evidncias de que alguns casos de morte sbita de bebs, crianas e adultos jovens podem estar associados a mutaes genticas causadoras de defeitos no transporte inico cardaco, conhecidos como canalopatias. Elas podem causar arritmias fatais e seu correto diagnstico pode ser extremamente importante para os parentes vivos.

Lista de Notificao Compulsria - LNC 1. Acidentes por animais peonhentos; 2. Atendimento antirrbico; 3. Botulismo; 4. Carbnculo ou Antraz; 5. Clera; 6. Coqueluche;

35. Sfilis Congnita; 36. Sfilis em Gestante; 37. AIDS 38. Sndrome da Rubola Congnita; 39. Sndrome do Corrimento Uretral Masculino; 40. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV); 41. Ttano;

7. Dengue; 42. Tuberculose; 8. Difteria; 43. Tularemia; 9. Doena de Creutzfeldt-Jakob; 44. Varola; e 10. Doena Meningoccica e outras Meningites; 45. Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias. 11. Doenas de Chagas Aguda; Lista de Notificao Compulsria Imediata - LNCI 12. Esquistossomose; I - Caso suspeito ou confirmado de: 13. Eventos Adversos Ps-Vacinao; 1. Botulismo; 14. Febre Amarela; 2. Carbnculo ou Antraz; 15. Febre do Nilo Ocidental; 3. Clera; 16. Febre Maculosa; 4. Dengue nas seguintes situaes: 17. Febre Tifide; - Dengue com complicaes (DCC), 18. Hansenase; - Sndrome do Choque da Dengue (SCD), 19. Hantavirose; - Febre Hemorrgica da Dengue (FHD), 20. Hepatites Virais; - bito por Dengue 21. Infeco HIV em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical; 22. Influenza humana por novo subtipo; 5. Doena de Chagas Aguda; 23. Intoxicaes Exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados); 24. Leishmaniose Tegumentar Americana e Visceral; I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint 26. Leptospirose; 27. Malria; 28. Paralisia Flcida Aguda; 29. Peste; 30. Poliomielite; 31. Raiva Humana; 32. Rubola; 33. Sarampo; 34. Sfilis Adquirida; Louis, Ilhus, Mormo, Encefalites Eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras; 7. Febre Amarela; 8. Febre do Nilo Ocidental; 9. Hantavirose; 10. Influenza humana por novo subtipo; 11. Peste; 12. Poliomielite; 6. Doena conhecida sem circulao ou com circulao espordica no territrio nacional que no constam no Anexo -Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso endmica desse sorotipo;

13. Raiva Humana; 14. Sarampo; 15. Rubola; 16. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV); 17. Varola; 18. Tularemia; e 19. Sndrome de Rubola Congnita (SRC).

1. Primatas no humanos 2. Eqinos 3. Aves 4. Morcegos Raiva: Morcego morto sem causa definida ou encontrado em situao no usual, tais como: vos diurnos, atividade alimentar diurna, incoordenao de movimentos,

agressividade, contraes musculares, paralisias, encontrado durante o dia no cho ou em paredes. II - Surto ou agregao de casos ou bitos por: 5. Candeos 1. Difteria; Raiva: candeos domsticos ou silvestres que apresentaram 2. Doena Meningoccica; 3. Doena Transmitida por Alimentos (DTA) em doena com sintomatologia neurolgica e evoluram para morte num perodo de at 10 dias ou confirmado laboratorialmente para raiva. Leishmaniose visceral:

embarcaes ou aeronaves; 4. Influenza Humana; 5. Meningites Virais; 6. Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps a avaliao de risco de acordo com o Anexo II do RSI 2005, destacando-se: a. Alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida, independente de constar no Anexo I desta Portaria; b. Doena de origem desconhecida; c. Exposio a contaminantes qumicos; d. Exposio gua para consumo humano fora dos padres preconizados pela SVS; e. Exposio ao ar contaminado, fora dos padres preconizados pela Resoluo do CONAMA; f. Acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por fontes no controladas, por fontes utilizadas nas atividades industriais ou mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da classe 7 da ONU. g. Desastres de origem natural ou antropognica quando houver desalojados ou desabrigados;

primeiro registro de candeo domstico em rea indene, confirmado por meio da identificao laboratorial da espcie Leishmania chagasi. 6. Roedores silvestres Peste: Roedores silvestres mortos em reas de focos naturais de peste. Lista de Notificao Compulsria em Unidades

Sentinelas LNCS 1. Acidente com exposio a material biolgico relacionado ao trabalho; 2. Acidente de trabalho com mutilaes; 3. Acidente de trabalho em crianas e adolescentes; 4. Acidente de trabalho fatal; 5. Cncer Relacionado ao Trabalho; 6. Dermatoses ocupacionais; 7. Distrbios Ostemusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) 8. Influenza humana; 9. Perda Auditiva Induzida por Rudo - PAIR relacionada ao

h. Desastres de origem natural ou antropognica quando houver comprometimento da capacidade de funcionamento

trabalho; 10. Pneumoconioses relacionadas ao trabalho;

e infraestrutura das unidades de sade locais em conseqncia evento. III - Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais: 11. Pneumonias; 12. Rotavrus; 13. Toxoplasmose adquirida na gestao e congnita; e 14. Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho.