Anda di halaman 1dari 20

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTMEN KONSERVASI GIGI

Nyeri Odontogenik dan Non Odontogenik Disadur dari: Hegde J. Endodontics: Prep Manual for Undergraduates, New Delhi: Elsevier,2008: 1-13

Disadur oleh: VIDYAVATI KRISHNAN KUMARAN NIM: 080600130

Pembimbing: Nevi Yanti,drg.,M.Kes

DEPARTEMEN ILMU KONSERVASI GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

Definisi Nyeri Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri itu didefinisikan sebagai pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang dimulai oleh adanya rangsangan berbahaya yang menjalar melalui jaringan syaraf ke sistem syaraf pusat (CNS). Ini berkaitan dengan kerusakan jaringan potensial atau aktual dan bersifat subjektif. Terminologi Noxious : rangsangan rasa sakit (mekanika, panas atau kimia) yang merusak jaringan. Nociceptor : neuron afferen primer yang secara preferensial lebih sensitif terhadap stimulus noxious. Nociception (rasa sakit/noxious): Deteksi kerusakan jaringan oleh transducer khusus (nociceptor) yang menempel pada serat syaraf delta-A dan C. Proprioception: Deteksi getaran dan rangsangan sentuhan melalui serat A-beta. Hiperalgesia : peningkatan sensasi rasa sakit yang dipicu oleh rangsangan noxious Throbbing: Rasa sakit denyutan yang kadangkala mengikuti sistol jantung Spontan: bila rasa sakit terjadi tanpa ada pemicu.

Struktur bagian orofasial Struktur somatik Struktur superfisial (nyeri lokalisasi jelas) misalnya kulit, mukosa, gingiva, dan lainlain. Struktur yang lebih dalam (nyeri difus) misalnya jaringan viseral dan muskuloskeletal Struktur syaraf Jalur afferen (ke arah otak) Jalur efferen (menjauhi otak) Jalur nyeri Transmisi nyeri odontogenik Penjalaran rasa sakit odontogenik dimediasi oleh syaraf sensorik periferal dari syaraf trigeminal Terminal syaraf peripheral ini akan masuk ke dalam pulpa gigi dan tisu oral lainnya, sementara terminal sentral melepaskan neurotransmitter seperti zat P, yang terlibat di dalam inisiasi rasa nyeri. Terminal periferal adalah serabut syaraf yang termyelinasi atau tidak myelinasi Serat termyelinasi disebut serat A (A-beta dan A-delta) dikelompokan menurut diameter dan kecepatan konduksinya. Serat A- delta dapat menginervasi dentin dan terdistribusi meluas di dalam mukosa oral, ligamen periodontal dan juga kulit sepanjang serat A-beta (stimuli non noxious) Serat yang tidak termyelinasi dikenal sebagai Serat C yang menginervasi badan pulpa dan juga pembuluh darahnya. Juga terlihat pada kulit dan mukosa oral.

Serat syaraf delta-A Sebagian besar serat syaraf myelinasi dari pulpa adalah serat delta-A. Serat A-delta itu adalah serat yang relatif besar, dengan kecepatan konduksi yang cepat Pada lapisan odontoblastik, mereka kehilangan lapisan myelin dan anastomosis ke dalam jaringan syaraf yang disebut Pleksus Raschkow yang mengirimkan ujung syaraf bebas yang memanjang sehingga 200 mm ke dalam tubulus dentin. Sinyal nociceptive (nyeri) ditransmisikan melalui jalur myelinasi konduksi yang cepat, yang segera diterima sebagai nyeri yang cepat, tajam dan sesaat. Sensasi akan menghilang dengan cepat setelah stimulus yang ditimbulkan seperti minum cairan dingin atau juga dentin yang terkena prob dihilangkan. Gejala-gejala klinis dari nyeri serat delta-A menandakan bahwa kompleks pulpodentinal itu utuh dan memiliki kemampuan merespon gangguan eksternal yang ada. Serat syaraf beta-A Serat syaraf beta-A adalah antara serat konduksi tercepat dari semua syaraf intradental Semuanya berfungsi sebagai mechanoceptor yang memicu penarikan refleks sehingga gaya yang merusak secara potensial dapat dihindari. Pendinginan yang terus menerus, serotonin dan perubahan hydrodynamik dapat merangsang serat A-beta. Serat syaraf C Syaraf kecil yang tidak termyelinasi yang masuk ke dalam pulpa

Merupakan serat ambang batas tinggi, yang secara sentral pada stroma pulpa dan menjalar ke daerah sekitar serat A-delta. Tidak terlibat langsung dengan pulpa dentin kompleks Tidak mudah terprovokasi Dapat diaktifkan melalui pemanasan intensif atau pendinginan atau stimulasi mekanika pada pulpa. Serat C dapat merespon pada uji vitalitas bahkan walaupun dengan kehadiran lesi radiografik karena ia lebih resistan terhadap aliran darah yang bermasalah dan kondisi hipoksia, dibandingkan dengan serat A-delta Ini merupakan alasan rasa nyeri selama instrumentasi pada gigi. Transmisi Nyeri Pulpa dan periradikular Nyeri dari jaringan pulpa dan periradikular ditransmisikan oleh syaraf afferen primer (serat A dan C) melalui cabang syaraf trigeminal maksila dan mandibula ke arah sistem syaraf pusat untuk pemprosesannya. (Gambar 2.1) Sel badan dari syaraf trigeminal ini berada pada ganglion gasserian; synapsis neuron primer dengan neuron order kedua ke bagian kaudalis subnukleus dari trigeminal spinal tract subnucleus. Setelah neuron kedua menerima input, maka akan dibawa ke thalamus Neuron kedua melewati batang otak ke sisi otak yang berlawanan dan naik ke pusat yang lebih tinggi. Neuron delta-A masuk ke dalam thalamus secara langsung melalui saluran neospinothalamik dan dikatakan membawa nyeri yang cepat (tajam dan mudah untuk terlokalisasi).

Neuron serat C membawa impuls melalui saluran paleospinothalamic dimana termodulasi sebelum sampai pada thalamus yang menyebabkan nyeri yang lambat. Ketika impuls mencapai korteks sensorik, pengenalan nyeri akan terjadi, yang kemudian dapat ditingkatkan atau dikurangi. Pada ketika inilah pengalaman sakit gigi sebelumnya atau gangguan sakit gigi berkaitan dengan perawatan gigi sebelumnya yang mulai memberikan makna bagi sensasi tersebut.

Gambar 2.2 Jalur Nyeri Mediator Inflamasi Selama inflamasi, mediator inflamasi seperti hsitamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, zat P, peoptida terkait gen calcitonin (CGRP) dan leukotriene akan dilepaskan, yang menyebabkan nyeri secara langsung melalui aktivasi atau kepekaan nosiseptor pulpa dan secara tidak langsung memulai serangkaian inflamasi yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas vaskular dan oedema, dan juga peningkatan tekanan intrapulpa. Teori Konduksi Nyeri Teori spesifisitas Sistem nyeri adalah saluran langsung dari kulit ke otak. Ini dianggap sebagai sistem nyeri yang spesifik ini membawa pesan dari reseptor ke pusat nyeri di otak. Teori Pola Teori ini menekankan bahwa stimulus, intensitas dan penjumlahan sentral adalah penentu kritis nyeri. Serat syaraf kutan yang besar terdiri dari sistem sentuhan spesifik sementara serat kecil menutupi sel tanduk dorsal, menjumlahkan inputnya dan mengirimkan pola ke pusat nyeri yang menerimanya sebagai nyeri. Teori pola periferal Teori ini menyatakan bahwa semua kualitas kutan dihasilkan oleh pola spatio temporal dari impuls syaraf, selain dari modalitas jalur transmisi khusus. Semua ujung serat adalah sama dan nyeri dihasilkan oleh rangsangan intens ke reseptor non spesifik. Teori summasi sentral Teori ini menjelaskan mekanisme neural spesifik, di mana dengan stimuli patologik yang kuat dari tubuh, akan menetapkan sirkuit bergema dalam spinal yang dapat dipicu oleh rangsangan non noxious yang mengarah pada volley yang tidak normal yang dapat diinterpretasikan secara sentral sebagai nyeri.

Teori interaksi sensoris Teori ini menyatakan bahwa serat penghambat nyeri besar dan juga serat kontributor nyeri yang kecil dengan dua sistem yang seimbang dengan satu sama lain. Penurunan rasio aktivitas serat besar ke kecil menghasilkan penjumlahan pada sentral dan meningkatkan nyeri. Teori gate kontrol Ini merupakan teori yang paling diterima Ini menyatakan bahwa suatu mekanisme neural dalam sel tanduk dorsal dari syaraf spinal (substansia gelatinosa) bertindak sebagai gate atau pintu utama yang dapat meningkatkan atau mengurangi aliran impuls dari periferi badan ke otak sebelum persepsi nyeri terjadi. Input afferen adalah suatu subjek mengalami moduluasi gate sebelum dapat mengaktifkan sel transmisi pusat dan menimbulkan persepsi nyeri sebagai respon. Serat besar yang lebih aktif (beta-A dan delta-A) menentukan tingkat untuk gate itu memodulasi transmisi sensorik. Aktivitas serat fiber besar cenderung untuk menghambat transmisi (menutup gate) dan aktivitas serat kecil cenderung untuk memfasilitasi transmisi (membuka gate). Lebih lanjut dinaytakan bahwa kontrol terhadap transmisi dipoengaruhi tidak hanya oleh mekanisme gate tetapi juga oleh penurunan impuls dari otak. Disini, sinyal yang bertanggungjawab untuk memicu sistem persepsi nyeri dan respon pasien terjadi ketika output sel T mencapai tingkat kritis tertentu.

Tabel 2.1. Klasifikasi nyeri orofasial Serat delta-A 1. Nyeri yang cepat Dibawa oleh serat delta-A Kecepatan 6 30 m/detik Terlokalisasi jelas Karakter : tajam dan menusuk Serat C 1. Nyeri lambat Dibawa oleh serat C Kecepatan 0.5 2 m/detik Tidak terlokalisasi dengan baik Terasa seperti luka bakar atau tumpul dan sakit 2. Protopathic Pain Batas ambang yang tinggi tetapi tidak terlokalsiasi dengan baik 3. Nyeri superfisial Nyeri terlokalisasi yang timbul dari struktur superfisial seperti kulit. 4. Nyeri viseral Timbul dari struktur viseral disebabkan oleh inflamasi, spasma, peregangan, dll Tidak terlokalisasi dengan baik. Memiliki karakter difusi Dapat mengalami radiasi atau tereferensi.

2. Epicritic Pain Batas ambang rendah tetapi lokalisasi akurat

3. Nyeri yang dalam Nyeri muncul dari struktur yang lebih dalam seperti periosteum, otot, tendon, dll, yang tidak terlokalisasi dengan baik 4. Nyeri somatik Nyeri muncul dari struktur somatik dan dapat bersifat superfisial atau dalam (terlokalisasi)

Klasifikasi nyeri orofasial Nyeri odontogenik Nyeri pulpa Nyeri periradikular Nyeri non odontogenik Sakit gigi yang berasal dari periodontal Sakit gigi yang berasal dari myofasial

Sakit gigi yang berasal dari sinus maxilaris Sakit gigi yang berasal dari neurovaskular Sakit gigi yang berasal dari kardiak Sakit gigi karena kelainan kelenjar saliva Sakit gigi karena infeksi telinga Sakit gigi karena kelainan sendi temporomandibular (TMJ) Odontalgia atipikal Neoplastik (metastasis dari rahang dan basis krani) Diagnosa Nyeri Uji sensitivitas Uji thermal Uji pulpa listrik Uji mekanika Uji perkusi Uji palpasi Uji diagnosa tambahan Pembesaran dan transiluminasi Tes kavitas Anestesia selektif Nyeri odontogenik pulpa Pulpalgia hiperaktif o Hipersensitivitas

o hiperemia Pulpalgia akut o Permulaan o Sedang o Lanjutan Pulpalgia kronis Pulpitis hiperplastik Nekrosis pulpa Resorpsi internal Traumatik Oklusi Fraktur yang tidak utuh Nyeri odontogenik periradikular Nyeri periradicular dapat menyiksa seperti rasa sakit pulpa umumnya berlanjutan untuk waktu yang lama. Ini dapat disebabkan oleh Periodontitits apikal akut Abses apikal akut Abses phonix Kista apical terinfeksi

Barodontalgia Barodontalgia (aerodontalgia) adalah terlihat pada orang yang terbang pada ketinggian yang tinggi. Juga terlihat pada penyelam di laut dalam. Rauch mengklasifikasikan barodontalgia (sebelumnya disebut aerodontoalgia) menurut keluhan utamanya Klas I : Pada pulpitis akut, nyeri sesaat yang tajam dapat terlihat pada ascent Klas II : pulpitis kronis, nyeri denyutan tumpul terlihat pada bagian yang naik Klas III : pada pulpa nekrotik, rasa sakit denyutan tumpul terlihat pada bagian yang menurun (kompresi) dan asimptomatik pada bagian yang naik (decompresi) Klas IV : pada kasus abses periradikular atau kista, nyeri yang cukup parah dengan bagian yang naik dan turun Rasa sakit yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrapulpa, yang beruaha mengkompensasi dekompresi ekstraoral dari tekanan ambang (pada bidang). Bagian yang menurun (kompresid ari tekananj ambang) hilang pada gigi dengan pulpitis akut atau kronis. Traumatik oklusi 1. Trauma dari oklusi merujuk kepada luka jaringan, bukan gaya oklusal. Oklusi yang menyebabkan luka seperti itu disebut sebagai traumatik oklusi

2. Ada dua bentuk trauma dari oklusi sbb : Trauma oklusi akut o Terjadi akibat gangguan oklusal seperti gigitan pada substansi keras dan pada restorasi dengan titik yang tinggi o Pasien mengeluh rasa sakit pada gigi yang lembut pada perkusi dan mobiliti Trauma oklusi kronis o Terlihat pada kebiasaan parafungsional seperti bruksism, clenching, dll o Pasien mengeluhkan adanya rasa tidak nyaman yang ringan pada saat bangun di pagi hari atau terbangun karena rasa tidak nyaman itu. o Gigi yang terlibat biasanya tidak sensitif terhadap perkusi tetapi sensitif terhadap mastikasi. Menggigit atau mengunyah cotton roll sempit atau Burlew disc kadang-kadang menimbulkan rasa tidak nyaman. 3. Radiografi dapat menunjukkan ruang periodontal yang lebar dan juga resorpsi akar apikal eksternal atau tidak memperlihatkan perubahan sama sekali. 4. Perawatannya adalah gigi harus disoklusi secara lengkap untuk pemulihan pada tisu yang terinflamasi Nyeri non odontogenik Sakait gigi yang disebabkan oleh sumber non odontogenik dapat terjadi karena: Sakit gigi berasal dari periodontal Abses periodontal Periodontal akut atau abses gingiva yang berkembang akibat infeksi virus pada poket periodontal yang ada atau perluasan infeksi apikal yang berasal dari poket gingiva Pada abses periodontal akut, gigi berasa sakit pada perkusi lateral

Apabila sinus pada abses periodontal ditemukan dengan gutta percha, ujung akarnya mengarah ke lateral gigi. Perawatan terdiri dari saluran akar dan kuretase Perikoronitis Ini adalah inflamasi pada jaringan periodontal yang mengelilingi molar tiga yang sedang erupsi Berkaitan dengan rasa sakit dan trismus Nyeri yang dalam dan membias ke leher dan telinga Perawatan meliputi operculektomi Sakit gigi berasal dari myofasial Otot mastikasi, terutama masseter, temporalis dan digastrik anterior, dapat menginduksi rasa sakit seperti sakit gigi Palpasi digital dari zona pemicu dalam otot (taut bands atau knot) akan menghasilkan rasa sakit yang bersifat difusi dan konstan Sakit gigi berasal dari sinus maksilaris Sinusitis maksila (inflamasi pada lapisan mukosa sinus) dapat menghasilkan nyeri yang konstan, tumpul dan sakit moderat pada gigi maksila yang terlibat. Gigi memberi respon pada tes pulpa dan hipersensitif terhadap perkusi dan palpasi. Dapat muncul sebagai odema atau eritema pada bagian yang membentuk abses dental Pasien melaporkan bahwa rasa sakit meningkat ketika kepala dibawa lebih rendah dari jantungnya.

Sakit gigi berasal dari neurovaskular Migrain Cluster headache Paroxysmal Hemicrania Keluhan utama pasien adalah sakit kepala yang disertai dengan sakit gigi Migrain Unilateral, pulsatile, sakit berdenyut yang berkaitan dengan rasa mual, photophobia dan phonophobia Sakit kepala diperparah dengan aktivitas rutin dan dilegakan dengan administrasi triptans, kafein atau senyawa ergotamine Cluster headache Bersifat unilateral, episodik, sakit yang parah terjadi pada bagian

orbital/supraorbital/temporal yang biasa terlihat pada laki-laki muda Berkaitan dengan kongesti nasal, rhinorrhoea dan lakrimasi Dihilangkan dengan inhalasi 100% oksigen atau ergotamine sublingual Paroxymal hemicrania Gejala yang sama dengan Cluster headache tetapi terjadi lebih sering dengan waktu yang lebih singkat. Terlihat lebih umum pada perempuan Dihilangkan dengan administrasi indomethacin Sakit gigi berasal dari neuropatik neuralgia

Neuralgia trigeminalk paroxysmal adalah disebut juga o Tic douloureux o Trifacial neuralgia o Fothergill disease Ini ditandai oleh nyeri yang hebat, tajam, menyengat (unilateral) pada stimualsi zona pemicu (pada intraoral atau ekstraoral) Secara umum terjadi pada individu yang berusia di atas 50 tahun, dan dikaitkan dengan multiple sclerosis Nyeri dihilangkan dengan administrasi carbamazepine, baclofen atau gabapentin. Obat Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID) dan nakrotik tidak menghilangkan rasa sakit. Neuroma traumatik (Neuroma Amputasi) Sering terlihat sebagai massa proliferasi dari jaringan neural yang tidak teratur pada lokasi syaraf yang terganggu akibat bedah/trauma Pada stimulasi neuroma, rasa sakit seperti denyutan listrik terjadi (Tinels sign) Terjadi kekurangan sensasi pada neuroma Perawatan meliputi pembedaha coaptasi pada syaraf Neuritis Ini adalah inflamasi syaraf disebabkan oleh injuri (thermal, mekanik atau kimia), virus (herpes simpleks atau zoster) atau infeksi bakteri Bersifat persisten, tidak berdenyut, rasa seperti luka bakar dan tidak berkaitan dengan parestasia, dysesthesia atau anestesia Perawatan tergantung pada etiologi

o Injuri kimia yang disebabkan oleh ekstruksi senyawa toksik pada sealer, irrigasi dan medikamen intrakanal harus ditangani secara pembedahan o Injuri mekanik, disebabkan oleh ekstruksi gutta percha thermoplastik atau penempatan implan, yang ditangani dengan pembedaha dekompresi (dengan pengangkatan irritan) o Herpetic neuritis ditangani dengan pemberian acyclovir o Bakterial neuritis ditangani dengan pemberian antibakteri Sakit gigi berasal dari kardiak Nyeri kardiak (angina) meluas ke lengan kiri, bahu, leher dan wajah Nyeri sama dengan nyeri pulpa dan bersifat spontan, difusi dan dengan intensitas ringan ke parah. Rasa sakit meningkat dengan aktivitas fisik, gangguan emosional dan dihilangkan dengan istirahat atau satu dosis nitrogliserin sublingual. Sakit gigi karena kelainan kelenjar saliva Sialolithiasis Duktus saliva (umumnya duktus submandibular) tertutup oleh batu saliva yang mengakibatkan pembengkakkan pada bagian submandibular. Ini adalah seperti limfadenitis yang berkaitan dengan sebuah infeksi endodontik pada satu gigi mandibular posterior. Pasien datang dengan stringent drawing pain yang diperburuk oleh salivasi ( syaraf

diinduksi oleh lemon atau selama waktu makan ) Diagnosis ini dibuat dengan bantuan dari pemeriksaan klinis dan radiografi oklusal.

Sakit gigi akibat infeksi telinga Infeksi pada telinga tengah adalah umum pada anak-anak dan mikroorganisma pyogenik. Rasa sakit adalah akut, berdenyut dan dapat membingungkan dengan nyeri odontogenik karena mungkin tersebar dari telinga ke aspek posterior maxilla dan mandibula. Nyeri menjadi parah apabila pasien menundukkan kepalanya. Perawatan: merujuk ke spesialis telinga-hidung-tenggorokan (THT). disebabkan oleh

Sakit gigi akibat gangguan TMJ Nyeri dilihat hanya ketika ligamentum diregangan atau karena inflamasi pada sendi. Nyeri kontinu mengarah ke gigi posterior. Nyeri menjadi parah dengan pergerakan rahang dan dihubungkan dengan pembengkakan, , maloklusi, trismus dan nyeri telinga. Perawatan: istirahat pada rahang, diet lembut dan administrasi NSAID Nyeri Odontogenik atipikal Nyeri yang dirasakan dari sebuah sumber yang tidak diketahui dan jika nyeri berlanjutan sesudah gigi itu diekstraksi, disebut phantom tooth pain. Tanda-tanda dan gejala sugestif dari nyeri non-odontogenik Tidak ada penyebab lokal gigi yang konsisten dengan gejala tes vitalitas menunjukkan positif dan gigi adalah biasanya tidak sakit pada perkusi.

kegagalan untuk menghilangkan sakit gigi setelah anestesi lokal pada gigi yang dicurigai.

kegagalan untuk merespon pada perawatan gigi yang wajar.

Nyeri Alih Odontogenik (odontogenic referred pain) Nyeri berasal dari pulpa gigi yang terlibat dan dialih ke gigi bersebelahan atau ke struktur kulit dan dalam yang berdekatan Tehnik anestesi selektif dari diagnosis dapat dilakukan untuk mengidentifikasi asalnya nyeri. Contoh: nyeri telinga yang disebabkan oleh pulpa gigi molar kedua dan ketiga mandibula Nyeri Alih Non-Odontogenik (Non-odontogenic referred pain) Nyeri berasal dari jaringan yang dalam, otot, ligamen, sendi dan visceral dan dirasakan jauh dari asal nyeri itu. Nyeri alih yang berasal dari kulit adalah tajam, rasa terbakar dan lokal Nyeri alih yang berasal dari muskuloskeletal dan viseral adalah dalam dan sakit lebih menyebar. Contoh: - Nyeri berasal dari jantung ( angina pektoris ) terasa di lengan kiri atau rahang - Sinusitis maxilaris dapat mengakibatkan kelembutan dari premolar maksilaris.

Dua teori yang paling populer yang menjelaskan tentang nyeri alih adalah: 1. Convergence projection 2. Convergence Facilitation

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTMEN KONSERVASI GIGI

Nyeri Odontogenik dan Non Odontogenik

Diketahui

Pembimbing,

Mahasiswa,

Nevi Yanti,drg.,M.Kes NIP: 19631127 199203 2 004

Vidyavati NIM: 080600130