Anda di halaman 1dari 41

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anestesi Umum 3.1.

1 Definisi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an- "tidak, tanpa" dan aesthtos,"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.1 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki karakteristik menyebabkan amnesia bagi pasien yang bersifat anterogard yaitu hilang ingatan kedepan maksudnya pasien tidak akan bisa ingat apa yang telah terjadi saat dia dianestesi/operasi, sehingga saat pasien bangun dia hanya tau kalo dia tidak pernah menjalani operasi. Karakteristik selanjutnya adalah reversible yang berarti anestesi umum akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek samping.1-6

3.1.2

Teori Anestesi Umum Ada beberapa teori yang membicarakan tentang kerja anestesi umum,

diantaranya:1 a. Meyer dan Overton (1989) mengemukakan teori kelarutan lipid (Lipid Solubity Theory). Obat anestetika larut dalam lemak. Efeknya berhubungan langsung dengan kelarutan dalam lemak. Makin mudah larut di dalam lemak, makin kuat daya anestesinya. Ini hanya berlaku pada obat inhalasi (volatile anaesthetics), tidak pada obat anestetika parenteral. b. Ferguson (1939) mengemukakan teori efek gas inert (The Inert Gas Effect). Potensi analgesia gas-gas yang lembab dan menguap terbalik terhadap

tekanan gas-gas dengan syarat tidak ada reaksi secara kimia. Jadi tergantung dari konsentrasi molekul-molekul bebas aktif.
12

c.

Pauling (1961) mengemukakan teori kristal mikrohidrat (The Hidrat Microcrystal Theory). Obat anestetika berpengaruh terutama terhadap interaksi molekul-molekul obatnya dengan molekul-molekul di otak.

d.

Trudel (1963) mengemukakan molekul obat anestetika mengadakan interaksi dengan membrana lipid meningkatkan keenceran (mengganggu membran).

Obat anestesi yang diberikan akan masuk ke dalam sirkulasi darah yang selanjutnya menyebar ke jaringan, yang pertama kali terpengaruh adalah jaringan yang banyak vaskularisasinya seperti otak, yang mengakibatkan kesadaran dan rasa sakit hilang. Kecepatan dan kekuatan anestesi dipengaruhi oleh faktor respirasi, sirkulasi, dan sifat fisik obat itu sendiri.1

3.1.3

Tujuan Anestesi Umum Tujuan anestesi umum adalah hipnotik, analgesik, relaksasi dan stabilisasi

otonom.1

3.1.4

Jenis Anestesi Umum

3.1.4.1 Anestesi Inhalasi Anestesi inhalasi merupakan suatu anestesi yang menggunakan inhalan berupa gas. Obat anestesi inhalasi yang sering digunakan saat ini adalah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran. Mekanisme kerja obat inhalasi ditentukan oleh ambilan paru, difusi gas dari paru ke darah dan distribusi ke organ. Sedangkan konsentrasi uap obat anestetik dalam alveoli ditentukan oleh konsentrasi inspirasi, ventilasi alveolar, koefisien gas darah, curah jantung, dan perfusi.5

13

3.1.4.2 Anestesi Intravena Anestesi intravena merupakan suatu tindakan pemberian anestesi dengan memasukkan obat melalui intravena.5 Obat-obatan anestesi intravena:5 1. Barbiturat kerja ultra singkat Walaupun terdapat beberapa babiturat dengan masa kerja ultra singkat, tiopental merupakan obat terlazim yang digunakan untuk induksi anestesi dan banyak dipergunakan dalam bentuk kombinasi anestetik inhalasi lainnya. Setelah pemberian secara intra vena, tiopenta akan melewati sawa darah otak secara tepat dan, jika diberikan pada dosis yang mencukupi, akan menyebabkan akan mengakibatkan hypnosis dalam waktu sirkulasi. Efek sama akan terlihat pada pemberian barbiturate dengan masa kerja ultra singkat lainnya seperti diamilan dan metoheksitan.

2. Benzodiazepine Anggota tertentu dalam kelompok obat sedative hypnosis seperti diazepam, lorazepam, dan midazolam, yang dipergunakan pada prosedur anestesi. (dasardasar farmakologi benzodiazepin) diazepam dan lorazepan tidak larut dalam air dan penggunaan intravenanya memerlukan vehikulum yang tidak encer, sehingga pemberian intravena dapat menyebabkan iritasi luka. Formulasi mudah larut dalam air dan kurang iritasi tetapih mudah larut dalam lemak pada pH fisiologis serta mudah melewati sawa darah otak.

3. Anestesi analgesic opioid Dosis besar analgesic opioid telah digunakan untuk anestetik umum, terutama pada penderita operasi jantung atau operasi besar lainnya ketika sirkulasi dalam keadaan minimal. Pemberian morfin, secara intravena dengan dosis 1 sampai 3 per kg digunakan dalam keadaan sirkulasi yang berat.

14

4. Propofol Merupakan salah satu anestetik intravena yang sangat penting. Propofol dapat menghasilkan anestesi kecepatan yang sama dengan pemberian barbiturate secara intravena, dan waktu pemulihan yang lebih cepat.

5. Etomidat Etomidat merupakan imidazol karboksilasi yang digunakan untuk induksi anestesi dan teknik anestesi secara seimbang yang tidak boleh diberikan untuk jangka lama. Kelebihan utama dari anestestik ini yaitu depresi kardiovaskular dan repilasi yang minimal.

6. Ketamin Ketamin menimbulkan anestesi disosiatif yang ditandai dengan kataton, amenesia, dan analgesia. Mekanisme kerjanya adalah dengan cara menghambat efek membrane eksitator neurotrasmiter asam glutamate pada subtype reseptor NMDA. Cara Pemberian Anestesi Umum1,5,6

3.1.5 1.

Parenteral (intramuscular/intravena). Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. Umumnya diberikan thiopental, namun pada kasus tertentu dapat digunakan ketamin, diazepam, dll. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain.

2.

Parekteral. Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat.

3.

Anestesi inhalasi, yaitu anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volaitile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernafasan. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan oksigen) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.

15

Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi, zat anestetika disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat memberi anestesi yang adekuat.

3.1.6

Syarat, Kontraindikasi, dan Komplikasi Anestesi Umum

Adapun syarat ideal dilakukan anestesi umum adalah:1-6 a. b. c. d. e. Memberi induksi yang halus dan cepat. Timbul situasi pasien tak sadar atau tak berespons Timbulkan keadaan amnesia Timbulkan relaksasi otot skeletal, tapi bukan otot pernapasan. Hambatan persepsi rangsang sensorik sehingga timbul analgesia yang cukup untuk tindakan operasi. f. Memberikan keadaan pemulihan yang halus cepat dan tidak menimbulkan ESO yang berlangsung lama. Kontraindikasi mutlak dilakukan anestesi umum yaitu dekompresi kordis derajat III-IV, AV blok derajat II-total (tidak ada gelombang P). Kontraindikasi Relatif berupa hipertensi berat/tak terkontrol (diastolik >110), DM tak terkontrol, infeksi akut, sepsis, GNA.1 Tergantung pada efek farmakologi pada organ yang mengalami kelainan. Pada pasien dengan gangguan hepar, harus dihindarkan pemakaian obat yang bersifat hepatotoksik. Pada pasien dengan gangguan jantung, obat-obatan yang mendepresi miokard atau menurunkan aliran koroner harus dihindari atau dosisnya diturunkan. Pasien dengan gangguan ginjal, obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal harus diperhatikan. Pada paru, hindarkan obat yang memicu sekresi paru, sedangkan pada bagian endokrin hindari obat yang meningkatkan kadar gula darah, obat yang merangsang susunan saraf simpatis pada penyakit diabetes basedow karena dapat menyebabkan peningkatan kadar gula darah.1

16

Sedangkan komplikasi kadang-kadang tidak terduga walaupun tindakan anestesi telah dilakukan dengan sebaik-baiknya. Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan anestesi ataupun kondisi pasien sendiri. Komplikasi dapat timbul pada waktu pembedahan ataupun setelah pembedahan. Komplikasi kardiovaskular berupa hipotensi dimana tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg atau turun 25 % dari sebelumnya, hipertensi dimana terjadi peningkatan tekanan darah pada periode induksi dan pemulihan anestesi. Komplikasi ini dapat membahayakan khususnya pada penyakit jantung karena jantung bekerja keras dengan kebutuhankebutuhan miokard yang meningkat yang dapat menyebabkan iskemik atau infark apabila tidak tercukupi kebutuhannya. Komplikasi lain berupa gelisah setelah anestesi, tidak sadar , hipersensitifitas ataupun adanya peningkatan suhu tubuh.1 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Anestesi Umum1,5,6

3.1.7

3.1.7.1 Faktor Respirasi Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam alveolus adalah: 1. Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial 2. Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan parsial

3.1.7.2 Faktor Sirkulasi Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah: 1. Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. 2. Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. 3. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung.

17

3.1.7.3 Faktor Jaringan 1. 2. 3. Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan jaringan Koefisien partisi jaringan/darah Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan sedikit pembuluh darah/JSPD)

3.1.7.4 Faktor Zat Anestetika Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC (Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat anestetika tersebut.

3.1.7.5 Faktor Lain 1. 2. Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan pendalaman anestesia 3. Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga pendalaman anestesia semakin cepat.

3.1.8 Prosedur Anestesi Umum 3.1.8.1 Persiapan Pra Anestesi Umum Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat.1,2

18

Tujuan kunjungan pra anestesi:1,2 1. Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain. 2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin. 3. Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum.

3.1.8.2 Persiapan Pasien 3.1.8.2.1 Anamnesis

Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien.1,2 Yang harus diperhatikan pada anamnesis:2 1. 2. Identifikasi pasien, misal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diabetes mellitus, penyakit paru-paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris,

dekompensasi kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal. 3. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid, obat antihipertensi, obat-obat antidiabetik, antibiotika golongan

aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator. 4. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali, dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.

19

5.

Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti: merokok dan alkohol.

3.1.8.2.2

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.2 Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.2

3.1.8.2.3

Pemeriksaan Laboratorium

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.2 Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesi yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes mellitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia. Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan teknik analgesia regional daripada anestesi umum mengingat kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari.2

20

A. Kebugaran untuk anestesi Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.2

B. Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia.2

C. Klasifikasi status fisik Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The American Society of Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut:1-6 1. 2. 3. ASA I ASA II : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

4.

ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

5.

ASA V

: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

21

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan tanda darurat (E=emergency), misalnya ASA I E atau III E.

D. Premedikasi Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya:1-6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi refleks yang membahayakan

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.2 Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi.2 Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz).2

22

E. Medikasi dalam Anestesi Umum Jenis obat anestesi umum diberikan dalam bentuk suntikan intravena atau inhalasi:1,6 1. Anestetik intravena Obat anestetik intravena meliputi: a) Benzodiazepine Sifat: hipnotik sedative, amnesia anterograd, atropine like effect, pelemas otot ringan, cepat melewati barier plasenta. Kontraindikasi: porfiria dan hamil. Dosis : Diazepam : induksi 0,2 0,6 mg/kg IV, Midazolam : induksi : 0,15 0,45 mg/kg IV. b) Propofol Merupakan salah satu anestetik intravena yang sangat penting. Propofol dapat menghasilkan anestesi kecepatan yang sama dengan pemberian barbiturat secara inutravena, dan waktu pemulihan yang lebih cepat. Dosis: 2 2,5 mg/kg IV. c) Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit, prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi dan asma. Dosis pemakaian ketamin untuk bolus 1- 2 mg/kgBB dan pada pemberian IM 3 10 mg/kgBB. d) Thiopentone Sodium Merupakan bubuk kuning yang bila akan digunakan dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5%atau 5%. Indikasi pemberian thiopental adalah induksi anestesi umum, operasi singkat, sedasi anestesi regional, dan untuk mengatasi kejang. Keuntungannya :induksi mudah, cepat, tidak ada iritasi mukosa jalan napas. Dosis 5 mg/kg IV, hamil 3 mg/kg IV.

23

2.

Anestetik inhalasi a) N2O Nitrogen monoksida merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan lebih berat daripada udara. N2O biasanya tersimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi dalam baja, tekanan penguapan pada suhu kamar 50 atmosfir. N2O mempunyai efek analgesic yang baik, dengan inhalasi 20% N2O dalam oksigen efeknya seperti efek 15 mg morfin. Kadar optimum untuk mendapatkan efek analgesic maksimum 35% . gas ini sering digunakan pada partus yaitu diberikan 100% N2O pada waktu kontraksi uterus sehingga rasa sakit hilang tanpa mengurangi kekuatan kontraksi dan 100% O2 pada waktu relaksasi untuk mencegah terjadinya hipoksia. Anestetik tunggal N2O digunakan secara intermiten untuk mendapatkan analgesic pada saat proses persalinan dan Pencabutan gigi. H2O digunakan secara umum untuk anestetik umum, dalam kombinasi dengan zat lain.

b) Halotan Merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen. Halotan bereaksi dengan perak, tembaga, baja, magnesium, aluminium, brom, karet dan plastic. Karet larut dalam halotan, sedangkan nikel, titanium dan polietilen tidak sehingga pemberian obat ini harus dengan alat khusus yang disebut fluotec. Efek analgesic halotan lemah tetapi relaksasi otot yang ditimbulkannya baik. Dengan kadar yang aman waktu 10 menit untuk induksi sehingga mempercepat digunakan kadar tinggi (3-4 volume %). Kadar minimal untuk anestesi adalah 0,76% volume.

24

c) Isofluran Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Secara kimiawi mirip dengan efluran, tetapi secara farmakologi berbeda. Isofluran berbau tajam sehingga membatasi kadar obat dalam udara yang dihisap oleh penderita karena penderita menahan nafas dan batuk. Setelah pemberian medikasi preanestetik stadium induksi dapat dilalui dengan lancar dan sedikit eksitasi bila diberikan bersama N2O dan O2. Isofluran merelaksasi otot sehingga baik untuk intubasi. Tendensi timbul aritmia amat kecil sebab isofluran tidak menyebabkan sensiitisasi jantung terhadap ketokolamin. Peningkatan frekuensi nadi dan takikardi dihilangkan dengan pemberian propanolol 0,2-2 mg atau dosis kecil narkotik (8-10 mg morfin atau 0,1 mg fentanil), sesudah hipoksia atau hipertemia diatasi terlebih dulu. Penurunan volume semenit dapat diatasi dengan mengatur dosis. Pada anestesi yang dalam dengan isofluran tidak terjadi perangsangan SSP seperti pada pemberian enfluran. Isofluran meningkatkan aliran darah otak pada kadar labih dari 1,1 MAC (Minimal Alveolar Concentration) dan meningkatkan tekanan intracranial.

d) Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesilebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disampinghalotan.Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang mnyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadaphepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporanmembahayakan terhadap tubuh manusia.

25

F. Medikasi Lainnya6 1) Fentanyl Pemberian Fentanyl bertujuan untuk mengurangi rangsang nyeri pada saat operasi. Dosis dapat diberikan 1 2 g.2 Pada operasi ini diberikan fentanyl 60 g sesuai berat badan pasien. 2) Rokuronium Termasuk pelumpuh otot nondepolarisasi. Zat ini merupakan analog vekuronium dengan awal kerja lebih cepat. Keuntungannya adalah tidak mengganggu fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi gangguan fungsi hati dan efek kerjanya lebih lama. Dosis intubasi 0,3 - 0,6 mg/ kg BB. Obat ini bekerja dengan menghalangi asetilcholine menempati reseptornya dan tidak menyebabkan depolarisasi, sehingga tidak terjadi fasikulasi. Pada pasien ini digunakan rocuronium sebagai obat pelumpuh otot dengan dosis 30 mg. 3) Atropin Atropin merupakan obat golongan antikolinergik sehingga meningkatkan sistem saraf simpatis dan juga bekerja memblok asetilkolin endogen maupun eksogen. Pada saluran nafas efeknya adalah untuk mengurangi sekret hidung, mulut, faring dan bronkus. Pada saluran cerna sebagai antispasmodik (menghambat peristaltik lambung dan usus). Efek samping atropin adalah mulut kering, gangguan miksi, meteorismus, retensio urin dan muka merah. Dosis Atropin : 0,01-0,04 mg. 4) Aminophilin Aminophilin disini dipakai sebagai obat emergensi untuk mengatasi tekanan darah pasien yang terlalu tinggi pada awal operasi. Mula-mula berikan 2cc (20 mg) kemudian lihat perkembangan tekanan darah pasien bila masih tinggi dapat diberikan 2 cc (20 mg) lagi. 5) Neostigimin Merupakan penawar dari pelumpuh otot. Bekerja pada sambung saraf otot, mencegah asetilcholine-esterase bekerja, sehingga asetilcholine dapat bekerja. Dosis yang digunakan adalah 0,04 0,08 mg/kgBB.

26

Obat ini bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, untuk itu pemberiannya harus disertai obat vagolitik yaitu atropin dengan dosis 0,01-0,04 mg/kgBB. 6) Nalokson Adalah antagonis opoid murni dan bekerja pada reseptor mu, delta, kappa, dan sigma. Nalokson diberikan untuk melawan depresi nafas pada akhir pembedahan dengan dosis diciccil 1-2 g/kgBB intravena dan dapat diulang 3-5 menit, sampai ventilasi dianggap baik. 7) Ketorolac Cara kerja ketrolac ialah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa menganngu reseptor opoid di sistem saraf pusat. Ketorolac dapat diberikan secara oral, im, atau iv. Dosis awal 10- 30 mg dan dapat diulang setiap 46jam sesuia kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari-hari dapat dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat <50 kg, manula atau gangguan faal ginjal dibtasi maksimal 60 mg. 8) Tramadol Adalah analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu. Dan kelemahan analgesinya 10-20% dibandingkan morfin. Tramadol dapat diberikan im atau iv dengan dosis 50-100 mg dn dapat diulang tip 4-6jam. Dengan dosis maksimal 400 mg perhari.

3.1.8.3 Persiapan Peralatan Anestesi Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih berarti berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anesthesia yang lancar dan aman.2

27

3.1.9 Rumatan Anestesi (Maintenance) Rumatan anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena (anestesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.2,6 Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 ug/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot, dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2.2,6 Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol%, atau isofluran 2-4 vol%, atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted), atau dikendalikan (controlled).2,6

3.1.10 Monitoring Perianestesi dan Pasca-anestesi Pasien harus diobservasi terus (pernafasan, tekanan darah, dan nadi) sesudah operasi dan anestesi selesai sewaktu masih dikamar bedah dan kamar pulih. Bila pasien gelisah, harus diteliti apakah karena kesakitan atau karena hipoksia (tekanan darah menurun, nadi cepat) misalnya karena hipovolemia (perdarahan di dalam perut atau kekurangan cairan). Selain menilai tanda vital, di kamar puih juga dinilai tingkat kesadaran, motorik, pupil (ukuran, kualitas, releks cahaya), GCS dan kekuatan otot, serta menilai sisa obat anestesi. Saat Pasien akan dipindahkan ke ruangan rawat maka harus dinilai terlebih dahulu menggunakan skor aldrete (dewasa) atau steward (anak-anak).2,6

28

3.1.11 Komplikasi Komplikasi dapat dicetuskan oleh tindakan anesthesia sendiri atau kondisi pasien. Penyulit dapat timbul pada waktu pembedahan atau kemudian segera ataupun belakangan setelah pembedahan (lebih dari 12 jam). - Kardiovasklar a) Hipotensi b) Hipertensi, umumnya tekanan darah dapat meningkat pada periode induksi dan pemulihan anestesia. Komplikasi ini menyebabkan jantung akan bekerja keras dengan kebutuhan O2 mokard yang meningkat, bila tak tercukupi dapat timbul iskemia atau infark miokard. Namun bila hipertensi karena tidak adekuat dapat dihilangkan dengan menambah dosis anestetika. c) Aritmia Jantung, anestesi ringan yang disertai maniplasi operasi dapat merangsang saraf simpatiks, dapat menyebabkan aritmia. Bradikardia yang terjadi dapat diobati dengan atropin d) Payah Jantung mungkin terjadi bila pasien mendapat cairan IV berlebihan. - Respirasi Obstruksi jalan nafas, batuk,cekukan (Hiccup), intubasi endobronkial,apnu (Henti Nafas), atelektasis, pnemotoraks, muntah dan regurgitas. - Perubahan Cairan Tubuh

29

- Neurologi Konvulsi, terlambat sadar dan cidera saraf tepi (perifer) - Komplikasi Lain-Lain Mengigil, gelisah setelah anestesi, mimpi buruk, sadar selama operasi, kenaikan suhu tubuh, dan hipersensitif.

3.2

Intubasi Endotracheal

3.2.1 Definisi Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira pada pertengahan antara pita suara dan bifurkasio trakea.5-7 3.2.2 Tujuan5-7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pembebasan jalan napas Pemberian napas buatan dengan bag and mask Pemberian napas buatan secara mekanik (respirator) Memungkinkan penghisapan sekret secara adekuat Mencegah aspirasi asam lambung (dengan adanya balon yang dikembangkan) Mencegah distensi lambung Pemberian oksigen dosis tinggi

3.2.3

Alat Sebelum melakukan tindakan intubasi trakea, ada beberapa alat yang perlu

disiapkan yang disingkat dengan STATICS.5-7 1. S= Scope Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar. Secara garis besar, dikenal dua macam laringoskop: a. Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.

30

Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah lampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat.

b.

Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa

Gambar 2.1 Miller Blade8

Gambar 2.2 Macintosh8

2. T=Tubes Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf supaya tidak bocor. Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan postintubation croup. Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). Nasotracheal tube umumnya digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan, mislanya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur basis kranii. Di pasaran bebeas dikenal beberapa ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini.

31

Usia

Diameter (mm)

Skala French

Jarak Bibir

Sampai

Prematur Neonatus 1-6 bulan -1 tahun 1-4 tahun 4-6 tahun 6-8 tahun 8-10 tahun 10-12 tahun 12-14 tahun Dewasa wanita Dewasa pria

2,0-2,5 2,5-3,5 3,0-4,0 3,0-3,5 4,0-4,5 4,5-,50 5,0-5,5* 5,5-6,0* 6,0-6,5* 6,5-7,0 6,5-8,5 7,5-10

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28-30 28-30 32-34

10 cm 11cm 11 cm 12 cm 13 cm 14 cm 15-16 cm 16-17 cm 17-18 cm 18-22 cm 20-24 cm 20-24 cm

*Tersedia dengan atau tanpa kaf

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil: Diameter dalam pipa trakea (mm) Panjang pipa orotrakeal (cm) Panjang pipa nasotrakeal (cm) = 4,0 + umur (tahun) = 12 + umur (tahun) = 12 + umur (tahun)

Karakteristik Pipa Endotrakea Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas, mempertahankan patensi, mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan pengisapan.

32

Gambar 2.3 Pipa endotrakea7

Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride) yang bebas lateks, dilengkapi dengan 15mm konektor standar. Termosensitif untuk melindungi jaringan mukosa dan memungkinkan pertukaran gas, serta struktur radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan kedalaman pipa. Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih dapat melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun trakea berbentuk corong, karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin kecil makin sempit). Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak, terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa tersebut untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi. Bila intubasi secara langsung (memakai laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil, intubasi dilakukan secara tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain adalah dengan menggunakan laringoskop serat optik. Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan balon lunak volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit volume kecil tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon (yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari

33

plastik yang tidak iritasif. Untuk bayi dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + umur (tahun).

3. A=Airway Airway yang dimaksud adalah alat untk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.

Gambar 2.4 OPA, NTA dan posisinya5

4. T=Tape Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

5. I=Introducer Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

6. C=Connector Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan anestesia.

34

7. S=Suction Suction yang dimaksud adalah penyedot lendir, ludah, dan cairan lainnya.

3.2.4

Indikasi Intubasi Indikasi intubasi trakea sangat bervariasi dan umumnya digolongkan

sebagai berikut:2,6,7 1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun. Misalnya akibat kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas, dan lain-lainnya. 2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Misalnya saat resusitasi dan ventilasi jangka panjang. 3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi. Kontraindikasi2,6,7

3.2.5 1.

Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

2.

Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka panjang, mempermudah proses weaning ventilator

3.2.6 Penyulit Intubasi Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi menjadi 4 gradasi.2,6,7

35

Gambar 2.5. Mallampati Classification and Cormack-Lehanne Classification2

Kesulitan intubasi umumnya ditemui pada kondisi:2 1. Leher pendek dan berotot 2. Mandibula menonjol 3. Maksila/gigi depan menonjol 4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4) 5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas 6. Gerak verteba servikal terbatas.

3.2.7

Teknik Intubasi Trakea Sebelum melakukan intubasi, perlu dipersiapkan alat-alat yang diperlukan

dan diperiksa keadaannya, misalkan apakah kaf pada intubasi tidak bocor, nyala lampu pada laringoskop, dan lain-lain. Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari atlantoocipito join membuat pasien berada pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah dari tulang leher dibuat fleksi dengan menempatkan kepala diatas bantal.7

36

Persiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin. Setelah induksi anestesi umum, mata rutin direkat dengan plester karena anestesi umum menghilangkan refleks proteksi cornea.7

3.2.7.1 Intubasi Orotrakeal Laringoskop dipegang oleh tangan kiri. Dengan mulut pasien terbuka lebar, blade dimasukan pada sisi kanan dari orofaring dengan hati-hati untuk menghindari gigi. Geserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. Puncak dari lengkung blade biasanya di masukan ke dalam vallecula, dan ujung blade lurus menutupi epiglotis. Handle diangkat dan jauh dari pasien secara tegak lurus dari mandibula pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade dan pengungkitan dari gigi harus dihindari. Orotracheal tube (OTT) diambil dengan tangan kanan, dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka (abduksi). Balon OTT harus berada dalam trachea bagian atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hatihati untuk menghindari kerusakan gigi. Balon dikembungkan dengan minimal udara yang dibutuhkan untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trachea.2,3,7

Gambar 2.6 Tampilan Glottis selama laringoskopi7

37

Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf dimonitor untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Walaupun deteksi kadar CO2 dengan capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak OTT di trachea, tapi tidak dapat mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan tekanan respirasi puncak. Posisi pipa dapat dilihat dengan radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam ICU. Setelah yakin OTT berada dalam posisi yang tepat, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi.2,3,7

3.2.7.2 Intubasi Nasotrakeal Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa NTT masuk lewat hidung dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine (0,5 0,25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Jika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan.2,3,7 Memasukkan NTT melalaui hidung berbahaya pada pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial.2,3,7

3.2.7.3 Ekstubasi Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar,karena : 1. 2. Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan Adanya resiko aspirasi

Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anastesi sudah ringan dengan catatan tidak terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring dari secret dan cairan lainnya.

3.2.8

Komplikasi Komplikasi yang berhubungan dengan intubasi endotrakeal. Faktor-faktor

predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi:7

38

Faktor pasien: 1. Komplikasi sering terjadi pada bayi, anak dan wanita dewasa karena memiliki laring dan trakea yang kecil serta cenderung terjadinya edema pada jalan napas. 2. 3. Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma. Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat menimbulkan kesulitan saat dilakukan intubasi atau cenderung mendapatkan trauma fisik atau fisiologis selama intubasi. 4. Komplikasi sering terjadi saat situasi emergensi.

Faktor yang berhubungan dengan anestesia:7 1. Ilmu pengetahuan, teknik keterampilan dan kemampuan menangani situasi krisis yang dimiliki anestesiologis memiliki peranan penting terjadinya komplikasi selama tatalaksana jalan napas. 2. Intubasi yang terburu-buru tanpa evaluasi jalan napas atau persiapan pasien dan peralatan yang adekuat dapat menimbulkan kegagalan dalam intubasi. Faktor yang berhubungan dengan peralatan:7 1. Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang maksimal pada bagian posterior laring. Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi pada bagian tersebut tergantung dari ukuran tube dan durasi pemakaian tube tersebut. 2. 3. 4. Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma. Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan. Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik berupa etilen glikol jika waktu pengeringan inadekuat. 5. Tekanan yang tinggi pada kaf dapat menimbulkan cedera atau kaf dengan tekanan yang rendah dapat pula menimbulkan cedera jika ditempatkan di bagian yang tidak tepat.

39

Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup, kesulitan saat menggunakan laringoskopi, kesulitan melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena proses anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak.7 Krikotirotomi (bukan trakeostomi) merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi seperti pada kasus cannot-ventilation-cannot-intubation (CVCI).7 Komplikasi:6-8 1. Selama intubasi - Trauma gigi geligi - Laserasi bibir, gusi , laring - Merangsang saraf simpatis - Intubasi bronkus - Intubasi esophagus - Aspirasi - Spasme bronkus 2. Selama Ekstubasi - Spasme laring - Aspirasi - Gangguan fonasi - Edema glotis-subglotis - Infeksi laring, faring, dan trakea Ekstubasi,6-8 a. Ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika : 1) Intubasi kembali menimbulkan kesulitan 2) Adanya resiko aspirasi

40

b.

Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anestesia sudah ringan dengan catatan tidak terjadi spasme laring

c.

Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring, dari sekret dan cairan lainnya.

3.3

Laringeal Mask Airway Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring adalah alat jalan

nafas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat di kembang kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten. Alat ini juga dapat digunakan untuk memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea.

Ukuran LMA Ada berbagai variasi ukuran pada LMA yang tersedia, mulai dari nomer 1 yang digunakan pada pasien neonatus sampai ukuran paling besar yaitu 5 yang digunakan pada dewasa besar.

Pada penggunaan sungkup laring, ada yang menggunakan jenis kelamin sebagai patokan ukuran pada penderita dewasa yaitu nomer 3 untuk wanita dan
41

nomer 4 untuk pria. Yang perlu menjadi perhatian adalah setelah melakukan pemasangan LMA, pengembangan kaf tidak boleh melebihi volume maksimal yang telah ditentukan dari setiap ukuran.

Indikasi LMA Untuk menghasilkan jalan nafas yang lancar tanpa penggunaan sungkup muka. Untuk menghindari penggunaan intubasi endotrakeal selama ventilasi spontan. Pada kasus-kasus kesulitan intubasi. Untuk memasukkan ETT ke dalam trakea. Pada tindakan pembedahan dalam waktu yang tidak lama

Kontraindikasi LMA Ketidakmampuan menggerakkan kepala atau membuka mulut lebih dari 1,5 cm, (ankylosing spondylitis, severe rheumatoid arthritis, servical spine instability) Kelainan didaerah faring (abses, hematom). Obstruksi jalan nafas pada atau dibawah laring. Pasien dengan lambung penuh atau kondisi yang menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. Meningkatnya resiko regurgitasi (hernia hiatus, ileus intestinal). Ventilasi satu paru. Keadaan dimana daerah pembedahan akan terhalang oleh kaf dari LMA.

Macam-Macam LMA 1. Klasik LMA 2. Fastracht LMA 3. Proseal LMA 4. Fleksibel LMA

42

Cara Pemasangan LMA Pemasangan LMA dapat dilakukan dengan induksi menggunakan sevofluran atau propofol. Dari bebarapa penelitian menyatakan bahwa propofol merupakan obat pilihan untuk pemasangan sungkup laring dengan

kemampuannya menekan reflek jalan nafas (batuk, cegukan, spasme laring) dan kemudahan dalam pemasangannya. Sevofluran merupakan agen anestesi inhalasi yang ideal untuk induksi, oleh karena mempunyai koefisien kelarutan yang rendah, bau tidak menyengat, tidak iritatif serta waktu pulih yang cepat.

Adapun langkah-langkah pemasangan LMA dengan teknik Brain adalah sebagai berikut : 1. Kaf harus dikempeskan maksimal dan benar sebelum dipasang. Pengempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar dengan sisi lingkar kaf. 2. Oleskan jeli pada sisi belakang LMA sebelum dipasang. Hal ini untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak dengan palatum. Pemberian jeli pada sisi depan akan dapat mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak dianjurkan.

43

3. Sebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan air sniffing dengan cara menekan kepala dari belakang dengan menggunakan tangan yang tidak dominan. Buka mulut dengan cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga tangan yang dominan. 4. LMA dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada perbatasan antara pipa dan kaf. 5. Ujung LMA dimasukkan pada sisi dalam gigi atas, menyusur palatum dan dengan bantuan jari telunjuk LMA dimasukkan lebih dalam dengan menyusuri palatum. 6. LMA dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga hipofaring. Tahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring. 7. Pipa LMA dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari mulut penderita. Bila sudah berpengalaman, hanya dengan jari telunjuk, LMA dapat langsung menempati posisinya. 8. Kaf dikembangkan sesuai posisinya. 9. LMA dihubungkan dengan alat pernafasan dan dilakukan pernafasan bantu. Bila ventilasi tidak adekuat, LMA dilepas dan dilakukan pemasangan kembali. 10. Pasang bite block untuk melindungi pipa LMA dari gigitan, setelah itu lakukan fiksasi.

LMA dibuat sedemikian rupa sehingga dalam pemasangan tidak diperlukan laringoskop seperti pada pemasangan pipa endotrakea. Pemasangan sangat mudah, meski tanpa melihat langsung ke daerah hipofaring tetapi dapat menyekat daerah sekitar faring dengan baik, sehingga memudahkan ventilasi spontan atau dengan tekanan positip. Pemasangan LMA yang tepat yaitu ujung LMA akan berada pada dasar hipofaring da berhadapan dengan sfingter esofagus atas, dan sisi samping akan berada pada fossa pyriformis dan bagian atas LMA akan berada pada pangkal lidah.

44

Keuntungan dan Kerugian LMA Penggunaan sungkup laring mempunyai beberapa keuntungan

dibandingkan penggunaan intubasi endotrakeal dan sungkup muka. Dalam pemasangannya, sungkup laring tidak memerlukan laringoskop, tidak perlu pemberian pelumpuh otot, tidak merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah dibanding intubasi endotrakea. Kenyamanan pemasangan sungkup laring setelah induksi anestesi memerlukan anestesi yang dalam untuk menekan reflek jalan nafas seperti batuk, cegukan dan spasme laring. Penempatan sungkup laring yang benar akan menjaga kebocoran lebih baik dibandingkan sungkup muka dan sebanding dengan pipa endotrakea pada tekanan ventilasi mencapai 20 cmH20.

Kelemahan penggunaan sungkup muka adalah tidak dapat melindungi jalan nafas dari kemungkinan regurgitasi isi lambung. Cegukan, batuk dan spasme laring dapat dicegah dengan memberikan suksinilkolin, meningkatkan dosis obat induksi atau penambahan pemberian narkotik saat induksi.

45

3.4

Polip Cavum Nasi

3.4.1 Definisi Polip hidung ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, bewarna putih keabu-abuan yang terjadi akibat inflamasi mukosa. Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel dan dapat bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koana. Polip koana (polip antrum koana) adalah polip yang besar dalam nasofaring dan berasal dari antrum sinus maksila. Polip ini keluar melalui ostium sinus maksila dan ostium asesorisnya lalu masuk ke dalam rongga hidung kemudian lanjut ke koana dan membesar dalam nasofaring. 9

Gambar 2.7 Polip

3.4.2 Etiologi Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitifitas atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip.9 Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan

46

eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak anak. Pada anak anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis. Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : Alergi terutama rinitis alergi, sinusitis kronik, iritasi, sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konka, peradangan mukosa hidung dan sinus paranasal yang kronik dan berulang, gangguan keseimbangan vasomotor dan edema. Peningkatan tekanan cairan interstitial sehingga timbul edema mukosa hidung. Terjadinya edema ini dapat dijelaskan oleh fenomena Bernoulli, yaitu udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan menimbulkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya sehingga jaringan yang lemah ikatannya akan terisap oleh tekanan negatif tersebut. Akibatnya timbulah edema mukosa. Keadaan ini terus berlangsung hingga terjadilah polip hidung.9

3.4.3 Patofisiologi Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetik. Menurut teori Brenstein, terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang bertubulensi, terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal. Terjadi prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.9 Teori lain mengatakan karena ketidakseimbngan saraf vasomotor, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular yang menyebabkan edema dan lama kelamaan menjadi polip. Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab semakin membesar menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung dengan membentuk tangkai.9

47

Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil), sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat sambil membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip. Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu yang lama, vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa. Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. Biasanya terjadi di sinus maksila, kemudian sinus etmoid. Setelah polip terus membesar di antrum, akan turun ke kavum nasi. Hal ini terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi perenial yang banyak terdapat di Indonesia karena tidak adanya variasi musim sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Begitu sampai dalam kavum nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus medial.9

3.4.4 Penegakan Diagnosis Cara menegakkan diagnosa polip cavum nasi, yaitu :9
1)

Anamnesis Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan

penurunan kualitas hidup. Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah, berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi

48

dengan asma. Selain itu harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.

2) Pemeriksaan fisik Inspeksi Terlihat deformitas hidung luar sehingga hidung tampak melebar Rhinoskopi anterior Memperlihatkan massa translusen pada rongga hidung. Deformitas septum membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior, yakni dengan cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin 1% (vasokonstriktor), konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan mengecil, sedangkan polip tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal dari daerah sinus etmoidalis, ostium sinus maksilaris atau dari septum

Gambar 2.8 Tampilan Polip pda Rhinoskopi

Rhinoskopi Posterior Kadang - kadang dapat dijumpai polip koanal.Sekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior, yang menandakan adanya rinosinusitis

Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997), stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius, stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga

49

hidung, stadium 3 : polip yang masif, polip yang sudah menyebabkan obstruksi total.

3) Naso-Endoskopi Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus polip yang baru. Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan

nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.Untuk melihat polip yang masih kecil dan belum keluar dari kompleks osteomeatal.

4) Radiologi Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus, tetapi kurang bermamfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi komputer (TK, CT scan) sangat bermamfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terpai medikantosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi.

5) Biopsi Di anjurkan jika terdapat massa unilateral pada pasien berusia lanjut, menyerupai keganasan pada penampakan makroskopis dan ada gambaran erosi tulang pada foto polos rontgen.

3.4.5 Penatalaksanaan Pengobatannya berupa terapi obat-obatan dan operasi. Terapi

medikamentosa ditujukan pada polip yang masih kecil yaitu pemberian

50

kortikosteroid sistemik yang diberikan dalam jangka waktu singkat, dapat juga diberiksan kortikosteroid hidung atau kombinasi keduanya.9 Untuk polip edematosa, dapat diberikan pengobatan kortikosteroid : 1. Oral, misalnya prednison 50 mg/hari atau deksametason selama 10 hari, kemudian dosis diturunkan perlahan lahan (tappering off). 2. Suntikan intrapolip, misalnya triamsinolon asetonid atau prednisolon 0,5 cc, tiap 5 7 hari sekali, sampai polipnya hilang. 3. Obat semprot hidung yang mengandung kortikosteroid, merupakan obat untuk rinitis alergi, sering digunakan bersama atau sebagai lanjutan pengobatn kortikosteroid per oral. Efek sistemik obat ini sangat kecil, sehingga lebih aman. 9 Untuk polip yang ukurannya sudah besar dilakukan pembedahan. Pembedahan dilakukan jika : 1. Polip menghalangi saluran nafas 2. Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksi sinus. 2) Polip berhubungan dengan tumor 3) Pada anak anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitist yang gagal pengobatan maksimum dengan obat- obatan. Untuk polip yang ukurannya sudah besar dilakukan ektraksi polip (polipektomi) dengan menggunakan senar polip. Polipektomi merupakan tindakan pengangkatan polip menggunakan senar polip dengan bantuan anestesi lokal, untuk polip yang besar dan menyebabkan kelainan pada hidung, memerlukan jenis operasi yang lebih besar dan anestesi umum. Kategori polip yang diangkat adalah polip yang besar namun belum memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk memperbaiki gejala pada hidung, khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit. Surgical micro debridement merupakan prosedur yang lebih aman dan cepat, pemotongan jaringan lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan visualisasi yang lebih baik. Etmoidektomi atau bedah sinus endoskopi fungsional merupakan tindakan pengangkatan polip sekaligus operasi sinus, merupakan teknik yang lebih baik yang tidak hanya membuang polip tapi juga membuka celah di meatus media yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka

51

kekambuhan. Kriteria polip yang diangkat adalah polip yang sangat besar, berulang, dan jelas terdapat kelainan di kompleks osteomeatal. Antibiotik sebagai terapi kombinasi pada polip hidung bisa kita berikan sebelum dan sesudah operasi. Berikan antibiotik bila ada tanda infeksi dan untuk langkah profilaksis pasca operasi.9

52