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ARTIGO / ARTICLE

Dor crnica e subjetividade em oncologia


Chronic pain and subjectivity in oncology

Ana Valria Paranhos Miceli

Resumo
A despeito dos avanos ocorridos nos dois ltimos sculos ainda restam muitas dvidas quanto etiologia e manuteno da dor crnica, e uma volta histria ajuda a compreender de que maneira vieram evoluindo suas definies, teorias e tcnicas de tratamento, inclusive as psicolgicas. Hoje tem-se um consenso quanto ao carter subjetivo e multifatorial da dor, o que requer uma abordagem de tratamento especializada e multidisciplinar, de modo a identificar e resolver os problemas de comunicao e mensurao da dor e a ampliar os cuidados teraputicos oferecidos ao paciente e suporte prestado famlia e cuidadores, e equipe de sade. Palavras-chave: dor; dor crnica; psicologia; neoplasias; pacientes; cuidados paliativos.

Abstract
In spite of the advances ocurred in the last two centuries there are still many questions about ethiology and maintenance of chronic pain, and analysis of the history helps us understand the definitions, theories and techniques of treatment, including the ones related to psychological aspect, and how they were developed. At this moment, there is a consensus on the subjective and multifactorial nature of pain. It is necessary a specialized and multidisciplinar treatment approach to identify and solve the problems of communication and measurement of pain, and to amplify the therapeutical care offered to the patients, and the support provided to their families/caregivers and to the health care team. Key words: pain; chronic pain; psychology; neoplasms; patients; palliative care.

Psicloga. Clnica do Instituto Nacional de Cncer, Setor de Psicologia do Hospital do Cncer I, Praa da Cruz Vermelha 23; 20230-130 Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: ana.val@terra.com.br Recebido em novembro de 2001.

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(3): 363-373

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Miceli AVP

INTRODUO
A dor crnica acomete de 25% a 30% da populao dos pases industrializados, devendo ser considerada um srio problema de sade.1 No Brasil, a dor a razo pela qual 75% a 80% da populao procura o sistema de sade, e a dor crnica, que acomete 30% a 40% da populao brasileira, a principal causa de faltas ao trabalho, baixa produtividade, licenas mdicas, aposentadorias por doena e indenizaes trabalhistas.2 Doena alguma justifica que aceitemos que um indivduo conviva com dor que pode ser debelada, controlada ou em muito aliviada. Em movimento internacional, vrias instituies de sade tm investido na formao de equipes multidisciplinares especializadas no somente em dor, mas sobretudo no tratamento dos pacientes com dor, reconhecendo a multiplicidade de fatores bio-psico-sociais na etiologia e na manuteno da dor crnica e a necessidade de tratar criteriosa e globalmente o paciente o quanto antes. A Organizao Mundial da Sade (OMS) preconizou o efetivo controle da dor como uma das trs prioridades no sistema de sade pblica, sugerindo que cada governo inclua-o no seu sistema de sade, assim como os cuidados paliativos, de modo a aliviar a dor e outros sintomas e a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cncer, sendo a educao e o treinamento dos profissionais de sade, nas diferentes fases e tipos de cuidados, um elemento-chave para obteno do tratamento adequado.3

O FENMENO DOR
Provavelmente por seu carter subjetivo, que tanto dificulta um enquadramento preciso, a dor foi historicamente compreendida e explicada de forma mtica, mstica ou religiosa. Dor e sofrimento eram inseparveis, socialmente tidos como castigos merecidos pela provocao da clera dos deuses ou ira divina, e ainda martrios necessrios para a purificao e a salvao da alma. Tais conceitos parecem ter de algum modo se fixado no imaginrio coletivo, posto que at hoje existem pacientes procurando saber o que fizeram de errado para merecer sua doena,
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sua dor, enquanto h outros acreditando que para crescer e amadurecer preciso sofrer. Na tradio europia, a dor foi um importante meio de coero poltica, social e religiosa, sendo utilizada legalmente para ameaar e punir os indivduos e a coletividade.4 O suplcio judicirio era uma das formas de manifestao do poder, mas o direito de punir e castigar era tambm uma maneira de buscar vingana pessoal e pblica. Das prises nas masmorras, com sua funo de trancar, privar de luz e esconder, ao dispositivo panptico de vigilncia e controle contnuos,5 o poder, com suas regras, j impunha castigos e sofrimentos tambm psicolgicos. Com o isolamento da morfina, no incio do sculo XIX, os opiides so ento desenvolvidos e em 1850, com a identificao dos receptores neurolgicos e da transmisso dos impulsos nervosos, a dor fsica finalmente separada do sofrimento social, tornando-se um fenmeno biolgico, explicado fisiologicamente. Com a introduo da anestesia cirrgica, em 1846, da anestesia local, em 1884 e da aspirina, em 1899,4 o homem entra no sculo XX livre para no sentir dor. Entretanto, apesar destes muitos avanos, somente as implicaes neurolgicas eram consideradas, o que explicava apenas em parte o fenmeno da dor. As dores que no tinham um substrato fsico-orgnico claramente identificvel continuaram inexplicadas at Freud provocar um corte epistemolgico na histria da Cincia, ao refutar a viso de mundo reducionista, mecanicista e determinista da fsica newtoniana e do pensamento cartesiano, dominantes desde o sculo XVII, com suas revolucionrias idias reunidas no nascimento do sculo XX, sob o nome de Psicanlise. No incio do sculo XX, a Teoria da Relatividade de Einstein revoluciona a crena nas leis objetivas do Universo, na existncia da Verdade e na certeza da observao, e a Psicologia da Gestalt conceitua que "o todo mais do que a simples soma das partes" e alicera a importncia do contexto, uma vez que para haver percepo (ento distinta de sensao) necessariamente precisaria haver uma diferena (figura/fundo). A partir de Einstein e das novas teorias psicolgicas, a Cincia ruma para um novo paradigma, que sistmico, e onde o contexto valorizado.

Dor crnica e subjetividade

Nos dias atuais, incabvel pensar em corpo e mente que no seja como um sistema integrado. A distino entre doena do crebro e da mente, problemas neurolgicos, psicolgicos ou psiquitricos refletem uma herana cultural infeliz e equivocada.6 Do mesmo modo, inimaginvel pretender tratar a dor ou qualquer doena que seja, mas sim tratar pessoas, e pessoas so muito mais do que os sintomas que apresentam. E at mesmo a ao de tratar tem seu carter de relatividade. Para o bilogo Maturana,7 o ser humano um sistema com estrutura determinada e ao entrar em contato com o ambiente, o que acontecer depender de cada um, de sua estrutura no momento, e no diretamente do ambiente (este ser um gatilho em menor ou maior grau, para as mudanas), sendo a interao instrutiva mera iluso. Como o indivduo singular, no se pode pretender que responda da mesma forma s intervenes externas, nem to pouco que mantenha uniformemente suas respostas a longo prazo. Tratar um paciente requer no somente as consideraes biolgicas e psicolgicas como tambm as familiares, sociais, econmicas e aquelas que esto nas relaes estabelecidas entre os sistemas envolvidos: o indivduo e seu universo e o sistema de sade e de tratamento, com todas as suas mltiplas variveis. No basta tratar a dor, mas tambm o paciente e, alm dele, os sistemas que com ele interagem.

AS TEORIAS PSICOLGICAS
Algumas teorias psicolgicas trouxeram suas contribuies em direo uma reinterpretao dos mecanismos da dor. semelhana do conceito de homeostase, em 1895, Freud8 lanou a idia da existncia de um princpio de constncia do aparelho psquico, formulando-a em 1920, como sendo uma tendncia inerente ao sistema nervoso, para reduzir totalmente (Princpio de Nirvana) ou pelo menos manter constante as excitaes presentes, de modo a manter o equilbrio do aparelho psquico. 9 Em 1926, Freud 10 considera todo processo mental de forma dinmica, topogrfica e econmica, havendo duas classes de instintos (de Eros e de Morte) e trs instncias psquicas: o ego representante da realidade; o id reservatrio dos instintos de contedos inconscientes e o superego, juiz, censor do ego.

Na tentativa de explicar no somente a etiologia como tambm a manuteno de sintomas observados nas neuroses, Freud10 teoriza que um determinado impulso instintual geraria um desprazer, levando o ego a tentar suprimir tal impulso. Caso o ego falhasse, em maior ou menor escala, este impulso ainda tentaria ser admitido no sistema consciente, e para tal encontraria um substituto, "mais reduzido, inibido e deslocado", isto , o sintoma, que seria um compromisso entre o impulso inconsciente e as exigncias defensivas, reduzindo assim a situao de conflito. O sintoma seria uma fuga para a doena, um benefcio (ganho) primrio, tendo a qualidade de uma compulso. O esforo do ego para incorporar o sintoma acaba por aumentar a sua fixao, tornando mais difcil desfazer esse compromisso entre eles e levando o indivduo, ento, a tirar o melhor proveito da sua doena (ganho secundrio). A partir de Freud, considera-se a multiplicidade causal dos sintomas. E sendo a dor um sintoma, um estado afetivo, a psicodinmica da dor envolveria a predisposio dor e os mecanismos de manuteno e perpetuao desta dor, lembrando que os estados afetivos tm a caracterstica da subjetividade. Em 1926 Freud10 observou que mesmo as dores fsicas mais intensas deixavam de surgir quando havia um desvio psquico ocasionado por outro foco de interesse e que a ansiedade realstica (devida a perigos externos) podia mesclar-se ansiedade neurtica (devida a perigos internos), manifestando-se de forma mais comedida ou desmedida. Paralelamente Psicanlise, a primeira metade do sculo XX nos traz informaes novas, como o conceito de stress e a evidncia da interao entre os sistemas nervoso e imunolgico, ficando claro que as experincias cotidianas da vida poderiam causar impresses fsicas no corpo e que toda doena afetaria a psique e o soma, como explicam as novas disciplinas: a Psiconeuroimunologia e a Medicina Psicossomtica.11 A partir de ento, a dor passa a ser vista como um fenmeno no somente biolgico como tambm psicolgico. Na segunda metade do sculo XX as teorias cognitivo-comportamentais, em oposio Psicanlise, afirmam que o
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comportamento poderia ser modelado, alterado, enfraquecido ou fortalecido como resultado direto do ambiente, sendo a dor sensorial,"respondente", distinta da dor "operante", esta motivada por necessidades psicolgicas.12 Ao contrrio dos psicanalistas, os behavioristas acreditavam na simples causalidade existente entre a manuteno da dor e as influncias ambientais e que a dor seria reforadamente mantida apenas pelo ganho secundrio atravs dela obtido, sendo desconsiderada a psicodinmica da dor. Tambm por volta dos anos 50, os primeiros terapeutas de famlia e tericos sistmicos estudam a comunicao humana concluindo que, em condies de interao, impossvel no comunicar, e que toda comunicao tem um aspecto de contedo e um aspecto de relao, sendo portanto digital-manifesta, mas tambm analgica-latente.13 Pode-se afirmar que h mais de uma forma de se comunicar a dor. Pode-se ainda dizer que a dor, como qualquer outro sintoma, comunicaria aspectos que escapariam ao observador desatento e at mesmo quele mais curioso, aspectos que no estariam claramente conscientes nem mesmo para o sofredor. Assim, diante de um paciente com dor preciso pesquisar do que fala esta dor, e o que que ela cala. Os tericos sistmicos, primeiramente, viam o sintoma como uma disfuncional caracterstica do sujeito, mas a afirmativa, em 1977, do fsico Prigogine de que um sistema tenderia tanto homeostase quanto mudana, havendo "ordem atravs da flutuao" levou considerao do sintoma como uma caracterstica do sistema.14 De todo modo, o "sistema observador" continuou sendo visto como distinto do "sistema observado" at a dcada de 80, quando o Movimento Construtivista defendeu a idia da no existncia de dois sistemas separados, mas de apenas um, chamado por Von Foerster "sistema observante", onde a realidade coconstruda sendo o conhecimento, portanto, uma iluso, uma inveno. Ao trazer estes conceitos para a prtica clnica, percebe-se que so importantes no somente os contextos que contriburam para a produo e manuteno da dor, sendo o sistema familiar um exemplo, como tambm o contexto que envolve o momento do diagnstico e o tratamento oferecido.
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Pensando assim, qualquer diagnstico seria uma inveno, uma co-produo, pois envolveria no somente os sintomas - fala do paciente, como tambm os sinais - fala do tcnico, este tambm possuidor de sistema prprio de crenas e valores e passvel da ocorrncia e da alternncia dos mais variados estados afetivos. De certa forma o paciente denuncia esta co-produo, especialmente quando, ainda assintomtico, tem o cncer precocemente diagnosticado, dizendo-nos: "Ele (o mdico) quem diz que eu tenho isto (leia-se: fez isto a mim, deu-me isto)..., mas eu no sinto nada!" Como vemos, o tratamento comea pelo cuidado na hora do diagnstico.

DE DOR O fenmeno dor sempre intrigou e desafiou a comunidade cientfica. A International Association for the Study of Pain (IASP) foi fundada, em 1973, visando a reunir profissionais interessados em aprofundar estudos sobre a dor e a trocar experincias clnicas, levando a uma maior sistematizao do tratamento da dor, oficialmente definida como sendo uma "desagradvel experincia sensorial e emocional associada a um dano atual ou potencial do tecido, ou descrita em termos deste dano".15 O termo "desagradvel" desta definio j denota o carter subjetivo da dor, que abrangeria mecanismos fisiolgicos, psicolgicos e comportamentais, sendo que o seu experenciar sucessivo criaria um "comportamento de dor" que envolveria os pensamentos, os valores culturais, e o ganho secundrio.1 Os fatores neuro-hormono-qumicos tambm fazem parte, junto com os biolgicos, psicolgicos e comportamentais, da complexa sntese que define a dor.16 A relao entre estmulo psicossocial e a resposta endcrina foi explorada nos anos 70-80, e a Psiconeuroendocrinologia estabeleceu-se como disciplina.17 Mais adequado seria dizer Psiconeuroimunoendocrinologia, por revelar a inter-relao entre estes sistemas, ligao esta que explicaria a associao encontrada, na prtica clnica, entre estresse psicolgico e infeco, e a associao encontrada entre depresso e uma menor resistncia infeco e a propenso ao desenvolvimento, morbidade e mortalidade por cncer.18

DEFINIO

Dor crnica e subjetividade

OS MECANISMOS DA DOR
Muitos so os desafios encontrados quando se procura compreender os mecanismos de dor, dentre eles a "dor fantasma", relativamente comum em pacientes amputados. Deve-se estar ciente da possibilidade de ausncia de dor na presena de um estmulo nocivo, da percepo de dor na ausncia de um estmulo nocivo e da manuteno da dor mesmo aps o desaparecimento deste, quando a resposta de dor na ausncia do estmulo que a originou tornar-se-ia uma resposta a diversos estmulos semelhantes ou no ao original, encontrando uma maneira de se manifestar. S no se sabe por que isto acontece, e por que com algumas pessoas sim e com outras no. Estudos sobre a capacidade dos paraplgicos sentirem seus corpos revelaram que o crebro poderia gerar qualquer tipo de experincia provocada normalmente por um estmulo sensorial, e que a dor fantasma poderia aumentar devido a problemas psicolgicos, excitao ou depresso dos pacientes, sendo possvel, ainda, associar um estado de bem estar diminuio da dor.19 A etiologia da dor fantasma desconhecida, mas supe-se haver uma memria somato-sensorial que no se localiza especificamente em uma regio do crebro, mas envolve, sim, uma complexa interao de redes neurais no crebro.20 J em 1933 Freud 21 acreditava que os estados afetivos, como a dor ou a ansiedade, seriam uma reproduo de um evento antigo (experincias traumticas primevas) que representaria uma ameaa de perigo, uma vez que paralisaria a funo reguladora do princpio de prazer. Para ele, a partir do momento em que uma experincia dolorosa primeva se gravasse no psiquismo, ao ocorrer uma situao semelhante, por mais parcial que fosse, os estados afetivos precipitados pela antiga experincia dolorosa seriam revividos como smbolos mnmicos. A resposta consensualmente confivel para esta e outras questes ainda est por vir, mas atualmente concorda-se que mltiplos fatores em diversas esferas contribuem, todos, para o desenvolvimento das sndromes de dor crnica, que as vias da dor so a sensao, a transmisso, a percepo e a reao, e que as medidas de sensibilidade so individuais,

assim como todos os demais mecanismos de dor. Esta subjetividade que permeia tais mecanismos leva-nos a rejeitar a existncia de uma verdade quanto etiologia, manuteno e eficcia do tratamento da dor. A filosofia kantiana do fim do sculo XVIII j havia distinguido o objeto em si (objeto "real"), que inatingvel, do objeto como ele aparece (objeto percebido e interpretado individualmente), este sim por cada um cognoscvel.22 E a Psicanlise, por outro lado, advertiu ser possvel que um desejo ou uma ameaa sejam to fortemente experimentados a ponto de serem reconhecidos, pelo indivduo, como fatos reais. Cada pessoa vai perceber, reagir e elaborar sua dor de forma particular e assim, o ser humano estar sempre desafiando os saberes e reformulando novas teorias e tcnicas. Para Nasio, 23 a dor resulta de uma dupla percepo: uma que externa, somato-sensorial, voltada para captar a sensao dolorosa, e outra que interna, somato-pulsional, voltada para captar o transtorno psquico que se segue aps a primeira. No se pode dizer o que realidade absoluta, j que as diversas imagens (perceptivas, evocadas a partir de um passado real e evocadas a partir de planos para o futuro) so construes do crebro, sendo reais para quem as tm. As imagens mentais seriam construes momentneas, tentativas de rplica de padres que j foram experienciados, e o que seria armazenado no seria a imagem em si, mas um meio de reconstruir um esboo dessa imagem.6 Sendo a essncia do objeto de observao, o objeto em si, inatingvel, no existiria objeto natural, mas sim cultural, histrico, lembrando aqui que as cincias que visam a um saber sobre o homem originaram-se do desejo de exercer um saber-poder ligado necessidade de vigilncia e controle sciopoltico, utilizando-se hoje do exame do mesmo modo como um dia a Inquisio utilizou-se da confisso.24 O profissional deve, pois, ficar atento aos prprios contedos internos, ao seu "jeito de ser", aos seus preconceitos e expectativas, e ao estado de humor que apresenta no momento do atendimento ao paciente, posto que tambm ele influencia os caminhos da dor daqueles de quem cuida.
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COMUNICAO E MENSURAO DA DOR


A forma de comunicao da dor depender de fatores tais como idade do paciente, sexo, estrutura de personalidade, funes cognitivas, histria pessoal, contexto scio-familiar e de dor, estado afetivo e condies psico-orgnicas do momento. Acredita-se que a comunicao da dor depender ainda, diretamente, da qualidade do ouvinte, da disponibilidade real e sincera de escuta, da comunicao inequvoca, pelo ouvinte ao paciente, de sua determinao inarredvel em dele cuidar. Para medir a presena e a severidade da dor, preciso considerar o auto-relato, as observaes clssicas, e tambm outras variveis como depresso, ansiedade, o significado da dor para o paciente, o seu suporte familiar e seus possveis receios quanto a incomodar ou levar o seu mdico a desistir do tratamento, pela fantasia de progresso de doena, caso seja confessado um aumento de sua dor.25 Como nenhum parmetro isolado pode ser fidedigno, atualmente procura-se fazer uma mensurao combinada da dor do doente, considerando-se o auto-relato; apercepo e comunicao da dor pelo paciente; crenas, fantasias e expectativas (do paciente, de seus familiares e da equipe de tratamento) relacionadas esta dor; a histria pessoal; o contexto scio-familiar; as alteraes afetivas, sociais, familiares e comportamentais; o relato da famlia; o comportamento e a histria de dor; a postura corporal; a mmica facial; os sinais fisiolgicos; os marcadores biolgicos; as escalas especficas e qualquer outra forma de expresso encontrada. A Escala Anlogo-Visual de Dor (EAV),26 que por suas limitaes muitas vezes pouco utilizada e/ou compreendida, um importante instrumento na mensurao da dor crnica, pois ajuda o paciente a compreender melhor quando e quais fatores influenciam a sua percepo da dor, levando-o, ainda, a um maior comprometimento com as informaes que fornece, uma vez que estas sero sempre parmetros para a avaliao da adequao do tratamento. Muitas vezes h resistncia do paciente a este mtodo, sendo necessrio que
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ele compreenda bem os objetivos e confie que a inteno do profissional trat-lo eficaz e continuamente, e que este no desistir de manter seu tratamento, no caso de significante melhora, nem ficar decepcionado e aborrecido desistindo de trat-lo, no caso de pouca ou nenhuma resposta. Para tornar-se uma linguagem confivel, a EAV deveria ser utilizada de forma consensual pela equipe, preferencialmente com as respostas da dor referida no momento da consulta e com as respostas da "dor em mdia" relatadas pelo paciente, sinalizandose, em ambos os casos, as condies afetivas e de medicao. Vale ressaltar a necessidade de reorientao peridica a pacientes e familiares sobre vrios aspectos que envolvem o tratamento farmacolgico, desde os efeitos colaterais, receios e preconceitos, s demais e inmeras fantasias e dificuldades que levam ao uso irregular da medicao, comprometendo o sucesso do tratamento. Observa-se que alguns pacientes, sobretudo as crianas, os adolescentes e os idosos, muitas vezes podem levar a erros de julgamento ocasionados por problemas na comunicao, justificados pelos motivos mais variados e j classicamente reconhecidos e descritos, como a supervalorizao, a desvalorizao e a negao da dor. Gostaramos aqui de incluir o problema da omisso da dor. X, uma menina de sete anos, hospitalizada em estado bastante grave, aguardava a remota possibilidade clnica de ser elegvel para iniciar tratamento quimioterpico. Seu comportamento era de total isolamento, cobrindo-se com o lenol de seu leito at cabea, em posio fetal, e reagindo agressivamente a qualquer tipo de aproximao feita, at pelos familiares. Recusava comida, banho, brinquedos, visita, e todo e qualquer procedimento mdico e de enfermagem de rotina, chorando e gritando de tal forma que por vezes impedia a realizao dos mesmos. Quando por ns abordada, X. revelou que sentia "dor muito forte", e ao ser questionada quanto ao motivo pelo qual no havia comunicado a sua dor, ela respondeu, com raiva: "Eu j falei um monte de vezes e ningum faz nada!" X estava, sim, medicada, mas no a contento, e assim perdera a confiana em todos sua volta, sentindo-se sozinha e desamparada, desistindo de solicitar ajuda. Uma vez psicologicamente

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acompanhada e tendo sua dor controlada, X comeou a reagir, a sorrir, e, "curiosamente", a melhorar a olhos vistos, adquirindo os sinais clnicos necessrios para iniciar seu tratamento oncolgico. Em estudo realizado para determinar se haveria diferena, nos pacientes oncolgicos externos, entre a percepo que o paciente tinha de sua dor e a percepo que seus familiares tinham acerca de sua dor quanto intensidade, durao, estado de humor e qualidade de vida, concluiu-se que os pacientes oncolgicos que tm percepo de dor diferente da do seu familiar tendem a ter, dentre outros sintomas, mais distrbios de humor, mais fadiga e menos bem-estar psicolgico e interpessoal. E seus familiares tm nveis de depresso e tenso aumentados, sendo que 30% sentiram incapacidade de lidar com a dor do paciente, enquanto 22% sentiram grande estresse devido ao sofrimento do paciente.27 Obviamente lembramos aqui que percepes incongruentes por parte da equipe tambm resultam em problemas no tratamento. Na avaliao do paciente com dor crnica, deve-se, ainda, ficar atento tanto co-morbidade quanto ao diagnstico diferencial entre dor e outras sndromes de caractersticas predominantemente orgnicas e psicolgicas. Pesquisa com pacientes com dor crnica demostrou que o aumento da durao da dor favorecia a depresso, e que os pacientes deprimidos tinham aumento da percepo de dor, menos tolerncia dor e beneficiavam-se menos do tratamento.28

casos de cncer. Embora a incidncia e a mortalidade por cncer continue a crescer, os pases em desenvolvimento investem muito nos esforos curativos e pouco e inadequadamente nos cuidados paliativos, quando uma grande maioria j apresenta doena incurvel poca do diagnstico.31 O cncer por si s j implica na perda de energia, amigos, e sade, e a dor no aliviada gera ansiedade e sintomas depressivos, agravando tais perdas e prejudicando as funes cognitivas, as atividades dirias e sociais e o sono, que interrompido pela dor em 58% dos pacientes.32 As intervenes no-farmacolgicas, como as tcnicas psicolgicas, a acupuntura, a fisioterapia, a RXT e a cirurgia, dentre outras, embora muito importantes no tratamento do paciente com dor oncolgica, so raramente indicadas e dificilmente disponibilizadas pelos centros de tratamento oncolgico.33 Segundo a OMS,34 possvel controlar a dor em cerca de 90% dos pacientes oncolgicos, mas na maioria das unidades de sade falta conhecimento, habilidade e at interesse no manejo da dor e muitas vezes os esforos daqueles que empenham-se no tratamento adequado esbarram nos preconceitos de seus colegas e da populao em geral, e em questes de cunho poltico, econmico e social.

A DIMENSO DA DOR
Algumas dores crnicas so mais dificilmente controlveis em determinado paciente, fazendo-se necessrio que ele tenha que conviver com ela, em algum nvel, e com as limitaes por ela trazidas. Uma maior aceitao de sua dor leva o paciente a conhec-la e control-la melhor, esforandose para ter uma vida satisfatria apesar dela. Isto implica em relatos de dor de intensidade mais baixa, menos ansiedade e sintomas depressivos e menos incapacidade fsica e psicossocial.35 A experincia de dor crnica estressante tanto para o paciente quanto para seus familiares, amigos, cuidadores e tambm para a equipe que o trata. Sabe-se que o sistema familiar funciona de acordo com padres e regras prprios, e que quando um membro adoece toda a organizao deste sistema abalada, "adoecida", compelida a mudanas muitas vezes complicadas que podem ser
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DOR EM PACIENTES ONCOLGICOS


A dor em cncer pode ser causada pela doena, a ela relacionada, resultante de procedimentos diagnsticos e de tratamento, ou ainda causada por um transtorno concorrente. A prevalncia de dor crnica de 30% a 50% nos pacientes em tratamento oncolgico para tumores slidos, subindo para 70% a 90% naqueles com doena avanada no momento do diagnstico.29 No Brasil, as neoplasias so a terceira causa de morte, a segunda por doena, e o Instituto Nacional de Cncer30 estimou que para o ano de 2001 haveria 305.330 novos

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difceis de elaborar. A despeito da multiplicidade de modalidades de tratamento que um Centro Muldisciplinar de Dor pode oferecer, o familiar, o cuidador, quem se responsabiliza, em grande parte dos casos, pela administrao da medicao e pelo oferecimento de outras medidas que aliviam a dor, pelo transporte do paciente, inclusive para a realizao do tratamento, pelo seu bem estar fsico e psicolgico. Cabe equipe orientar os familiares/cuidadores do paciente, e se preciso trat-los psicologicamente, formando uma aliana de mtua confiana e diviso de responsabilidades e buscando identificar e solucionar problemas por eles enfrentados ou criados. preciso no apenas demandar, mas tambm viabilizar mudanas. A percepo e a reao do adulto, e principalmente da criana e do adolescente, sua dor, depender no somente de si mesmo e de sua famlia, como j foi visto, mas tambm do ambiente hospitalar, da rotina hospitalar e da equipe teraputica. Pequenas modificaes e grandes mudanas devem ser consideradas, em micro e macroescalas, para realmente tratar um indivduo que tem dor.

O TRATAMENTO DO DOENTE ONCOLGICO


COM DOR Considerando que sentir dor no natural, ainda que compreensvel, e que ausncia de dor um direito do paciente, deve-se agrupar esforos no sentido de aliviar e controlar a sua dor, sabendo-a mltipla e dinmica e adequando periodicamente o tratamento oferecido. Os pacientes com dor teriam seis necessidades universais: conforto, evitao das reaes adversas, preservao das atividades funcionais dirias, preveno da recada, qualidade de vida satisfatria e confiana renovada, sendo seis os princpios do manejo de dor: respeito ao paciente e dor, saber quando tratar a dor, tratar cedo e agressivamente a dor, tratar as causas subjacentes dor, tratar os aspectos psicolgicos da dor, e a abordagem multidisciplinar.36 O paciente oncolgico pode apresentar tambm dor aguda, muitas vezes provocada por diagnstico e ou procedimento teraputico, sendo importante a analgesia inclusive preventiva tanto desta quanto da dor
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crnica, procurando identificar e minimizar efeitos colaterais do tratamento em todos os aspectos (fisiolgico, funcional, cognitivo, social, psicolgico). Em caso de dor crnica, todas as demais terapias no farmacolgicas so necessrias no esforo conjunto de atender, dentro do possvel, s expectativas do paciente promovendo maior alvio, conforto e funcionalidade. Ao acolher e compreender a dor do paciente, o psiclogo da equipe o ajuda a identificar as influncias da dor na sua vida e as influncias internas e externas na manuteno da dor. Ao se trabalhar a identidade, a auto-imagem corporal, a autoestima e a autonomia do paciente, amplia-se o foco levando-o a ver alm da sua dor e da sua doena, facilitando a elaborao de seus novos limites e possibilidades atravs de ressignificaes e redirecionamentos, sinalizando os seus recursos adaptativos internos e estimulando o fortalecimento de suas relaes interpessoais, sociais, familiares e profissionais ou escolares. No se pode traar aqui as vrias dificuldades encontradas no empenho de um tratamento adequado, pois para isto deve-se abordar desde os preconceitos ainda existentes entre ns at a poltica governamental, mas preciso ateno especial para a urgncia de mudanas na avaliao da dor em crianas e idosos, que, por dificuldades de comunicao inerentes idade ou a problemas subjacentes, tm sua dor muitas vezes confundida com "manha", "cansao", "incmodo" ou "tristeza", deixando assim de receber tratamento e controle de sintomas devidos. Os adolescentes vivem, por sua vez, questes concernentes a esta peculiar fase do desenvolvimento humano, oscilando entre a sbita maturidade, a infantil dependncia e a "rebeldia" na tentativa de diferenciao da independncia, podendo utilizar-se, perigosamente, de aspectos relativos sua doena ou sua dor como parte deste natural exerccio de busca de identidade prpria. Somente em dezembro de 1998 houve um consenso37 quanto ao manuseio da dor em crianas, preconizando tambm para elas o srio e adequado tratamento farmacolgico e no farmacolgico. Para tanto, fundamental observar os familiares e cuidadores no trato com os doentes e ouvir suas consideraes, mas o profissional deve ainda identificar suas

Dor crnica e subjetividade

prprias dificuldades e tentar super-las. Perceber ou ter que aceitar que algum, sobretudo uma criana, um jovem, ou um idoso sofre de profunda dor e espera por cuidados que so sabidamente limitados difcil tambm para o profissional que, quando impotente, no consegue evitar seu prprio sofrimento. Por isto pode-se dizer que a dor do paciente oncolgico no somente dele, mas sistmica: tambm de seu universo familiar, social, e de todos que dele cuidam e tratam. o que podemos chamar de dor geral.

PALIATIVOS Alm dos cuidados que visam ao alvio da dor e promoo da ampla reabilitao do paciente oncolgico, em todas esferas de sua vida, preciso ateno aos cuidados paliativos, que devem comear desde o diagnstico de doena avanada at a fase final de vida. O conceito de dor total foi cunhado em 1964 por Cicely Saunders38 para mostrar que a dor em cncer era fsica, emocional, social e espiritual, sendo posteriormente acrescentadas a dor interpessoal, a familiar e a financeira. Deve-se distinguir tratamento paliativo de cuidado paliativo. O paciente com dor e doena avanada, mas que ainda elegvel cirurgicamente ou para tratamento adjuvante, difere daquele ao qual s possvel oferecer algum tipo de conforto, mas nenhuma esperana de controle da doena. Parece-nos que o "paciente tratvel" investe mais em sua "melhora", mas tambm recebe maior investimento, tanto da equipe quanto dos familiares. Parece que o profissional "esquece" ou "no acredita" no carter paliativo do tratamento, o que s ficar claro quando o paciente receber o "carimbo" de "fora de possibilidades teraputicas atuais", o carimbo da desistncia mdica ou institucional em tentar reverter ou conter o avano da doena, quando ento cessaro os tratamentos, exceto os cuidados clnicos, os de enfermagem e aqueles oriundos de outras categorias profissionais. Este um momento especialmente delicado para todos. Congruentemente com este "paciente cuidvel", geralmente desmotivado, que est em fase final de doena, a resistncia da

CUIDADOS

equipe e dos familiares parece ir diminuindo. Provavelmente seja este um mecanismo natural de defesa, pois comea-se a elaborar a idia da separao, pela morte, antes mesmo dela chegar. E isto ocorre de vrias maneiras, desde o luto emocionadamente antecipado, quando o profissional lamenta o estado do doente referindo-se a ele como se j estivesse morto, at atitudes que primeira vista poderiam sugerir certa frieza ou alienao. Quanto aos doentes, h os que preferem estar rodeados por parentes e amigos e os que optam pelo isolamento, pelo recolhimento paulatino da vida. preciso haver compreenso e respeito pelas diferenas, deles e nossas, sem contudo esquecer que o paciente ainda, ou agora, sente dor, mesmo que muitas vezes j no consiga voluntariamente express-la. E sente angstia e medo. Assim como aqueles que o rodeiam. E, resguardadas as propores, como todos ns.

CONSIDERAES FINAIS
Para Freud10 dor, luto e ansiedade seriam reaes uma perda ou uma ameaa de perda de um objeto de amor, ou ainda perda do amor deste objeto. Nasio23 acrescenta que o objeto de amor pode ser a prpria pessoa (auto-estima), ou partes do corpo, ou uma outra pessoa, isto no importa, pois a amputao brutal de qualquer desses objetos amados trar uma desarmonia psquica traduzida por dor, no havendo distino entre dor fsica e dor psquica, posto que "a dor um fenmeno misto que surge no limite entre corpo e psique". Finalizando, parece ser importante pesquisar a amplitude de fatores que contribuem para a experincia da dor, e as influncias que ela exerce na vida da pessoa e em todos sua volta. A doena e a dor j no so mais, isoladamente, o alvo do tratamento. Deve-se entrelaar diversos saberes ampliando o foco de ateno e cuidados para alm do paciente, a famlia que dele cuida e a equipe que dele trata.

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