Anda di halaman 1dari 11

2.

1 DEFINISI

Nefritis lupus adalah komplikasi ginjal pada lupus eritomatosus sistemik (LES). Diagnosis klinis nefritis lupus di tegakkan ila pada LES terdapat tanda!tanda proteinuria dalam jumlah le ih atau sama dengan 1 gram"2# jam atau"dengan hematuria ($% eritrosit"L&') atau"dengan penurunan fungsi ginjal sampai ()*. Se an+ak ,)* pasien LES de-asa akan mengalami komplikasi ginjal +ang n+ata. -alaupun pada fase a-al LES. kelainan atau gangguan fungsi ginjal terdapat 2/*! /)* kasus.1) Nefritis lupus adalah suatu proses inflamasi ginjal +ang dise a kan oleh Sistemik Lupus Erithematosus. +aitu suatu pen+akit autoimun. Selain ginjal. SLE juga dapat merusak kulit.sendi. s+stem saraf dan hampir semua organ dalam tu uh.11

0am ar 112ipe I3 Lupus Nefritis dengan khas 4flea! itten appearan5e6 pada permukaan korteks dari difus glomerulonefritis proliferati7e.8eadaan langka ini dise a kan oleh perdarahan tidak terkendali diikuti iops+.11

0am ar 21 &roses terjadin+a Nefritis Lupus..12

2.2 E&IDE9I:L:0I Di ;merika. pre7alensi LES adalah 1 kasus per 2))) penduduk pada populasi umum. 8arena kesulitan diagnosis dan kemungkinan an+ak kasus tidak terdeteksi. se agian esar peneliti men+arankan ah-a pre7alensi mungkin le ih dekat ke 1 kasus per /))!1))) populasi. (LN 9eds5ape (). Data pre7alensi LES di Indonesia sampai saat ini elum ada. <umlah penderita LES di Indonesia menurut =a+asan Lupus Indonesia (=LI) sampai dengan tahun 2))/ diperkirakan men5apai /))) orang.12 8eterli atan ginjal pada LES merupakan manifestasi pen+akit +ang umum dijumpai dan merupakan prediktor kuat luaran +ang uruk. &re7alensi pen+akit ginjal pada % studi kohort esar +ang terdiri atas 2,#> pasien LES er7ariasi antara (1!,/*. Suatu studi menganalisis insidensi tahunan dari nefritis pada (%# pasien lupus di <ohn ?opkins 9edi5al @enter antara 1>>2!1>>#. dan didapatkan insidensi pen+akit ginjal akut se esar 1) persen.( 'erdasarkan data dari ;sia. keterli atan renal erkisar antara ,!1))* se5ara keseluruhan.1( Se5ara histologis. ginjal terpengaruh sampai derajat tertentu pada ke an+akan pasien dengan LES. &erkiraan pre7alensi keterli atan ginjal se5ara klinis pada pasien LES erkisar antara ()!>)* pada studi!studi +ang sudah dipu likasikan. &re7alensi sesungguhn+a dari nefritis lupus klinis pada pasien LES kemungkinan sekitar /)*. le ih sering pada anak!anak dan etnis tertentu . LES le ih sering pada orang kulit hitam dan ras ?ispanik di andingkan kulit pulih. Nefritis lupus +ang erat terutama le ih sering ditemukan pada orang kulit hitam dan ras ;sia di andingkan ras lain. 8arena pre7alensi LES le ih tinggi pada -anita (rasio -anita1pria A >11). lupus nefritis juga le ih sering dijumpai pada -anita.B agaimanapun prognosis pen+akit ginjal klinis le ih umum pada pria dengan LES. 1#.1/ 8e an+akan pasien dengan LES terkena nefritis lupus pada a-al perjalanan pen+akitn+a. LES le ih sering terjadi pada -anita di dekade ketiga kehidupann+a. dan nefritis lupus juga sering terjadi pada pasien usia 2)!#) tahun. ;nak dengan LES memiliki risiko pen+akit ginjal le ih tinggi daripada de-asa dan le ih sering

mengalami 5edera aki at pen+akit +ang agresif dan toksisitas aki at pengo atan.1,.1C Selama # dekade terakhir. peru ahan dari manajemen nefritis lupus telah an+ak meningkatkan kemungkinan hidup pasien. Saat ini rata!rata 1) +ear sur7i7al rate dari LES telah mele ihi >)*. Se elum tahun 1>//. /!+ear sur7i7al rate kurang dari /)*. &enurunan mortalitas terkait SLE dapat merupakan kontri usi diagnosis le ih a-al (termasuk kasus ringan). per aikan pengo atan spesifik dan kemajuan ilmu kedokteran se5ara umum.1% 9or iditas dari nefritis lupus terkait dengan pen+akit ginjaln+a sendiri. selain komplikasi pengo atan dan komor iditas seperti pen+akit kardio7askular dan trom osis. 0agal ginjal progresif dapat erakhir pada anemia. uremia dan gangguan asam asa serta elektrolit. ?ipertensi akan semakin meningkatkan risiko pen+akit jantung koroner dan stroke. Sindroma nefrotik dapat menim ulkan edema. asites dan hiperlipidemia. 8omplikasi infeksi +ang terkait SLE aktif dan pengo atan imunosupresi saat ini merupakan pen+e a utama kematian pada SLE fase a-al +ang aktif. dan arteriosklerosis dini adalah pen+e a kun5i mortalitas pada fase lanjut. Framingham :ffspring Stud+ menunjukkan ah-a -anita usia (/!## tahun dengan LES adalah /) kali le ih mudah mengalami iskemia miokardial di andingkan -anita sehat. &en+e a &<8 dini pada pasien LES ersifat multifaktorial. termasuk disfungsi endotel. mediator inflamasi. atherogenesis +ang diinduksi kortikosteroid dan dislipidemia +ang terkait dengan pen+akit ginjal. 1% 2.( E2I:L:0I 1> Nefritis lupus terjadi ketika anti od+ (anitnuklear anti od+) dan komplemen ter entuk di ginjal +ang men+e a kan terjadin+a proses peradangan. ?al terse ut iasan+a mengaki atkan terjadin+a sindrom nefrotik (eksresi protein +ang esar) dan dapat progresi 5epat menjadi gagal ginjal. &roduk nitrogen sisa terlepas kedalam aliran darah. S+stemi5 lupus er+thematosus (SLE) men+erang er agai struktur internal dari ginjal. meliputi nefritis interstitial dan glomerulonefritis men ranosa. Nefritis lupus mengenai 2 dari 1) ri u orang. &ada anak dengan SLE. sekitar setengahn+a akan mengaki atkan terjadin+a progresifitas menjadi gagal ginjal. SLE paling sering terjadi pada -anita usia 2)!#) tahun. 2) 2.# &;2:FISI:L:0I D;N &;2:0ENESIS LD&DS NEFEI2IS &atogenesis tim uln+a LES dia-ali oleh adan+a interaksi antara fa5tor predisposisi geneti5 dengan fa5tor lingkungan. fa5tor hormone seks. dan fa5tor s+stem neuroendokrin. Interaksi fa5tor!faktor terse ut ini akan mempengaruhi dan mengaki atkan terjadin+a respons imun +ang menim ulkan peningkatan akti7itas sel!2 dan sel!'. sehingga terjadi peningkatan auto!anti odi (DN;!anti!DN;). Se agian auto!anti odi ini akan mem entuk kompleks imun ersama dengan nukleosom (DN;!histon). kromatin. @1F. laminin. Eo (SS!;). u iFuitin. dan ri osom1 +ang kemudian akan mem uat deposit (endapan) sehingga terjadi kerusakan jaringan. &ada se agian ke5il NL tidak ditemukan deposit kompleks imun dengan sediaan imunofluoresen atau mikroskop ele5tron. 8elompok ini dise ut se agai pau5i!immune ne5rotiGing glomerulonephritis.

0am ar (1 &atofisiologi terjadin+a Lupus Nefritis.21

0am aran klinis kerusakan glomerolus dihu ungkan dengan letak lokasi ter entukn+a deposit kompleks imun. Deposit pada mesangium dan su endotel terletak proksimal terhadap mem rane asalis glomerulus sehingga mempun+ai akses dengan pem uluh darah. Deposit pada daerah terse ut ini akan

mengaktifkan komplemen +ang kemudian mem entuk kemoatraktan @(a dan @(a. Selanjutn+a terjadi influH sel neutrofil dan sel mononu5lear. Deposit pada mesangium dan su endotel se5ara histopatologis mem erikan gam aran mesangial. proliferati7e fokal. dan proliferati7e difusB se5ara klinis mem erikan gam aran sedimen urin +ang aktif (ditemukan eritrosit. leukosit.silinder sel. dan granula). proteinuria. dan sering disertai penurunan fungsi ginjal. Sedangkan deposit pada su epitel tidak mempun+ai hu ungan dengan pem uluh darah karena dipisahkan oleh mem rane asalis glomerulus sehingga tidak terjadi influH neutrofil dan sel mononu5lear. Se5ara histopatologis mem erikan gam aran nefropati mem ranosa dan se5ara klinis han+a mem erikan gejala proteinuri.21

0am ar #. &atofisiologi Nefritis Lupus 22 Eespon autoanti odi pada LES tampakn+a terarah terhadap nukleosom +ang ter entuk dari sel apoptotik. &asien dengan LES memiliki mekanisme klirens seluler +ang uruk. De ris nuklear dari sel apoptotik menginduksi interferon!alfa melalui sel!sel dendritik plasmasitoid. +ang merupakan induser sistem imun dan autoimunitas. &ada LES. limfosit ' autoreaktif +ang se5ara normal tidak aktif menjadi aktif karena malfungsi mekanisme homeostasis normal. sehingga autoanti odi diproduksi. ;utoanti odi lain. termasuk anti!dsDN; terjadi le-at suatu proses pen+e aran epitop. ;utoanti odi ini akan ertam ah an+ak seiring -aktu se5ara ertahap. e erapa ulan sampai tahun se elum onset LES klinis. Lupus nefritis terkait dengan produksi autoanti odi nefritogenik dengan 5iri!5iri se agai erikut122 1. =ang dianggap antigen se5ara spesifik adalah nukleosom atau dsDN; 1 e erapa anti odi dsDN; ereaksi silang dengan mem ran asal glomerulus. 2. ;utoanti odi +ang erafinitas tinggi dapat mem entuk kompleks imun intra7askular. +ang menumpuk dalam glomerulus. (. ;utoanti odi kationik memiliki afinitas +ang le ih tinggi dengan mem ran asal glomerulus +ang ersifat anionik. #. ;utoanti odi isotop tertentu (Ig01 dan Ig0( ) dapat mengakti7asi komplemen. 8ompleks imun ter entuk intra7askular dan kemudian diendapkan dalam glomeruli. Selain itu. autoanti odi dapat erikatan langsung dengan protein pada mem ran asal glomerulus (+ang kemungkinan adalah I!aktinin) dan mem entuk kompleks imun in situ. 8ompleks imun men5etuskan respons inflamasi dengan mengakti7asi komplemen dan menarik sel!sel radang. termasuk limfosit. makrofag dan netrofil. 2ipe histologis dari nefritis lupus +ang terjadi tergantung dari er agai faktor. termasuk spesifisitas antigen dan sifat lain autoanti odi serta tipe respons inflamasi +ang ditentukan oleh faktor!faktor host lainn+a. &ada entuk +ang erat dari nefritis lupus. proliferasi sel endotel. mesangial dan epitel serta produksi matriks protein dapat erakhir pada fi rosis.2(.2# 0ejala nefritis aktif termasuk edema perifer sekunder terhadap hipertensi atau hipoal uminemia. Edema perifer ekstrim le ih sering pada pasien dengan nefritis lupus difus proliferatif atau mem ranosa. karena kedua lesi renal ini terkait dengan proteinuria erat. 0ejala lain +ang terkait langsung dengan hipertensi aki at nefritis lupus proliferatif difus termasuk sakit kepala. pusing. gangguan 7isual dan tanda! tanda gagal jantung. 2/ 'e erapa indikator klinis dari nefritis lupus aktif dapat dilihat pada ta el (. ;kti7itas pen+akit dapat die7aluasi dengan anti!dsDN;. komplemen (@(.@# dan @?/) ) dan LED atau @E&. Le7el @E& umumn+a tidak meningkat pada pasien LES -alaupun dengan pen+akit aktif. ke5uali pasien terkena artritis +ang signifikan atau infeksi. Dmumn+a LED dan anti!dsDN; +ang meningkat dan le7el @( dan @# +ang rendah

erkaitan dengan nefritis aktif. terutama tipe proliferatif lokal dan difus. Nefritis lupus +ang signifikan se5ara klinis iasan+a terkait dengan penurunan klirens kreatinin ()*. proteinuria $1))) mg"hari dan temuan iopsi ginjal +ang menunjukkan nefritis lupus aktif. ;nti odi anti!nukleosom mun5ul dini pada perjalanan respons autoimun pada LES. mereka memiliki sensiti7itas dan spesifisitas tinggi untuk diagnosis LES serta titern+a erkorelasi dengan akti7itas pen+akit. ;nti odi anti!@1F erkaitan erat dengan nefritis lupus. titer tinggi erkorelasi dengan pen+akit ginjal aktif. 2, ; normal urinal+sis findings (al uminuria. leu5o5+turia. haematuria. granular 5asts. h+aline 5asts. red lood 5ell 5asts. fatt+ 5asts. o7al fat odies) ; normal urinar+ sediment findings (leu5o5+turia. haematuria. granular 5asts. h+aline 5asts) &roteinuriaa (nephroti5 s+ndrome -ith eH5retion of $(./ g"da+ of protein o55urs in 1(!2,* of patients) In5reased serum 5reatinine le7el De5reased glomerular filtration rate Eising anti!DN; anti od+ titre plus h+o5omplementaemia. espe5iall+ lo- @( le7els ?+poal uminaemia ?+per5holesterolaemia ?+peruri5aemia and renal tu ular a5idosis asso5iated -ith tu ulointerstitial injur+ a &roteinuria is not al-a+s a relia le indi5ator of a5ti7e disease e5ause some patients ha7e persistent proteinuria in the a sen5e of a5ti7e immunologi5al injur+. 2a el 1 . Indikator klinis dari nefritis lupus aktif)2, 8lasifikasi patologis dari nefritis lupus dire7isi oleh International So5iet+ of &atholog+"Eenal &atholog+ So5iet+ (ISN"E&S) tahun 2))( dan didasarkan pada pemeriksaan mikroskop 5aha+a.imunofluoresensi dan mikroskop elektron dari spesimen iopsi renal (lihat ta el (). ?al ini erdasarkan klasifikasi terdahulu dari J?: tahun 1>C# dan 1>%2. 2C 2a el 2 . 8lasifikasi patologis nefritis lupus menurut ISN"E&S tahun 2))( 2% Selain klasifikasi patologis. indeks akti7itas dan kronisitas dapat dihitung erdasarkan patologi sehingga prognosis (progresi7itas) pen+akit ginjal dapat diprediksi. Indeks akti7itas men5erminkan status inflamasi aktif +ang dapat diamati dari iopsi +ang mungkin dapat re7ersi el dengan pengo atan. Indeks kronisitas men5erminkan jumlah parut dan fi rosis +ang umumn+a tidak respon terhadap terapi. Lesi renal dengan indeks akti7itas tinggi le ih 5enderung erespon terhadap terapi agresif. sementara lesi renal dengan kronisitas tinggi 5enderung tidak erespon.2>

2a el ( . 8lasifikasi prognostik nefritis lupus menurut DS National Institutes of ?ealth 2>

2./

9;NIFES2;SI " 0E<;L; 8LINI8

0ejala klinis +ang dapat ditemukan merupakan kom inasi manifestasi kelainan ginjaln+a sendiri dan kelainan di luar ginjal seperti gangguan s+stem Sistem Saraf &usat. s+stem hematologi. persendian dan lainn+a. 9anifestasi ginjal erupa

proteinuri didapatkan pada semua pasien . sindrom nefrotik pada #/!,/* pasien. hematuria mikroskopik pada %)* pasien. gangguan tu ular pada ,)!%)* pasien. hipertensi pada 1/!/)* pasien. penurunan fungsi ginjal pada #)!%)* pasien. dan penurunan fungsi ginjal +ang 5epat pada ()* pasien. 0am aran klinis +ang ringan dapat eru ah menjadi entuk +ang erat dalam perjalanan pen+akitn+a. 'e erapa predi5tor +ang dihu ungkan dengan per urukan fungsi ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain ras kulit hitam. hematokrit 2.# mg"dl. dan kadar @( K C, mg"dl. 0ejala klinis NL +ang dapat ditemukan sesuai klasifikasi sesuai kalsifikasi histopatologi se agai erikut1 () Nefritis Lupus 8elas1 I IIa &roteinuria tanpa kelainan pada sedimen urin &roteinuria tanpa kelainan pada sedimen urin

II ?ematuria mikroskopik dan atau proteinuria tanpa hipertensi dan tidak pernah terjadi sindrom nefrotik atau gangguan fungsi ginjal III ?ematuria dan proteinuria ditemukan pada seluruh pasien. sedangkan pada se agian pasien ditemukan hipertensi. sindrom nefrotik. dan penurunan fungsi ginjal. I3 ?ematuria dan proteinuria ditemukan pada seluruh pasien. sedangkan sindrom nefrotik. hipertensi dan penurunan fungsi ginjal ditemukan pada hampir seluruh pasien 3 Sindrom nefrotik ditemukan pada seluruh pasien. se agian dengan hematuri atau hipertensi akan tetapi fungsi ginjal masih normal atau sedikit menurun 2a el #. &em agian kelas dari Nefritis Lupus.()

2.,

0;9';E;N ?IS2:&;2:L:0IS

8elainan ginjal +ang ditemukan pada pemeriksaan histopatologi mempun+ai nilai +ang sangat penting. 0am aran ini mempun+ai hu ungan dengan gejala klinis +ang ditemukan pada pemeriksaan dan juga menentukan pilihan pengo atan +ang akan di erikan. 8arena itu iops+ ginjal harus dilakukan ila tidak ada kontraindikasi. &ada tahun 1>>/ J?: memper aiki klasifikasi kelainan histopatologi NL seperti terlihat pada ta le di a-ah ini1

8lasifikasi Nefritis Lupus 9enurut J?: 1>>/1(1 I1 0lumeruli normal a. Normal dengan sesuai tekhnik pemeriksaan . Normal dengan mikroskop 5aha+a. akan tetapi di temukan deposit dengan 5ara imunohistologi dan"atau dengan mikroskop elektron. II1 peru ahan pada mesangial a. &ele aran mesangial dan atau dengan hiperselular ringan . &roliferasi sel mesangial III1 fo5al segmental glomerulonefritis (dengan peru ahan ringa"sedang mesangial. dan"atau deposit epimem ran segmental) a. Lesi nefrotik aktif

. Lesi sklerotik aktif 5. Lesi sklerotik I3 1glomerulonefritis difus (deposit luas mesangial"mesangiokapiler dan su endotel) a. Dengan lesi segmental . Dengan lesi nefrotik aktif 5. Dengan lesi sklerotik aktif d. Dengan lesi sklerotik 31 glomerulonefritis mem ranosa difus a. 9urni glomerulonefritis mem ranosa . Dengan lesi kelas Iia dan 3I 1glomerulonefritis sklerotik lanjut

0am ar /. Lupus nephritis 5lass II. Light mi5rograph of a glomerulus -ith mild mesangial h+per5ellularit+ Lperiodi5!a5id S5hiff (&;S)M.(1

0am ar ,. Lupus nephritis 5lass I3 and 3 (;"@). 0lomerulus -ith lupus mem ranous nephritis -ith su epithelial spike formation 5om ined -ith glo al endo5apillar+ and mesangial h+per5ellularit+. earl+ 5res5ent formation. and earl+ mesangial and 5apillar+ s5lerosis (methenamine sil7er).(1

2.C

&E9EEI8S;;N FISI8 D;N &ENDN<;N0

&emeriksaan fisik menunjukkan tanda erkurangn+a fungsi ginjal dengan edem. hipertensi. ;uskultasi a normal dapat terdengar di jantung dan paru +ang menandakan o7erload 5airan. &emeriksaan penunjang +ang dapat dilakukan1 N N N N N ;N; titer 'asal urea nitrogen dan kreatinin 2es lupus Drinalisis Drine immunoglo ulin rantai pendek

2a el /. 0am aran klinis dari Nefritis Lupus.(2

2a el ,. &emeriksaan ;utoanti od+ pada pasien dengan Nefritis Lupus.(( 'iopsi ginjal tidak digunakan untuk mendiagnosis nefritis lupus. namun iops+ digunakan untuk menentukan pengo atan +ang akan dilakukan. 2a el C.Nephrol Dial 2ransplant 2)),B2111C#>!/2. (#

0am ar C. 9etode dari skiring proteinuria untuk Nefritis Lupus oleh #>> Eematologis +ang erpraktek.(/

2.% DI;0N:SIS 2./ Diagnosis lupus eritematosus sistemik didasarkan pada kriteria klinis dan la oratories. 8riteria +ang dikem angkan oleh ;meri5an @ollege of. Eheumatolog+ (;@E) pada ta el 2 paling an+ak digunakan 1).11. Suatu algoritma untuk diagnosis pen+akit ini dapat dilihat pada gam ar 1. &ada suatu studi +ang menggunakan pasien erpen+akit jaringan ikat se agai grup kontrol. kriteria diagnostik ;@E untuk LES ditemukan memiliki sensiti7itas>,* dan spesifisitas >,*. Studi lain melaporkan sensiti7itas mulai C)!>, persen dan spesifisitas mulai %>!1)) persen. 'agaimanapun kriteria ;@E mungkin kurang akurat pada pasien dengan manifestasi ringan LES. 12 &eningkatan titer anti odi antinuklear (;N;) menjadi 11#) atau le ih tinggi adalah +ang paling sensitif dari kriteria ;@E. Le ih dari >> persen pasien dengan LES memiliki peningkatan ;N; titer pada titik tertentu. -alaupun sejumlah esar pasien mungkin titern+a negatif pada fase a-al pen+akit. 'agaimanapun tes ;N; tidak spesifik untuk LES. &en+akit lain +ang sering terkait dengan uji ;N; positif termasuk sindrom SjOgren (,%* dari pasien). skleroderma (#)!C/* pasien). artritis rematoid (2/!/)*) dan artritis rematoid ju7enil (1,*). Dji ;N; juga isa positif pada pasien dengan fi romialgia. &ada pasien dengan pen+akit selain LES. titer ;N; umumn+a le ih rendah dan pola imunofluoresensin+a er eda. ;@E merekomendasikan uji ;N; pada pasien +ang mengalami dua atau le ih gejala dan tanda +ang terdaftar pada ta el 1.1(. ;pa ila titer ;N; normal pada kasus keterli atan sistem organ +ang n+ata dengan ke5urigaan lupus eritematosus sistemik maka harus dilakukan penelusuran diagnosis alternati7e. 'ila tidakditemukan se a lain. dapat dipertim angkan diagnosis LES ;N;!negatif dan konsultasi ke ahli reumatologi. 'ila pasien dengan titer ;N; normal mengalami gejala klinis aru +ang sesuai dengan LES maka ujui ;N; harus diulangi (Le7el ukti @. dilakukan penelusuran diagnosis konsensus"pendapat ahliM.

2a el %. 0ejala klinis lupus eritematosus sistemik menurut ;meri5an @ollege of Eheumatolog+1).11

2a el >. 8riteria klasifikasi ;meri5an @ollege of Eheumatolog+ untuk lupus eritematosus sistemik.(, 2.> Silent Lupus Nephritis dan 'iopsi 0injal 8e5urigaan pada nefritis lupus iasan+a mun5ul dari temuan klinis dan la oratorium +ang mengindikasikan kemungkinan entuk aktif proliferatif dari nefritis lupus. Se agai 5ontoh. pasien dengan gross hematuria atau mikroskopik umumn+a dianggap nefritis lupus tipe +ang le ih erat dan le ih 5enderung dilakukan iopsi ginjal. 'e erapa studi telah dilakukan atas dasar keraguan tentang kemampuan urinalisa untuk memprediksi patologi pen+akit ginjal. Se agai 5ontoh. Eiser dkk melakukan iopsi renal pada 1( pasien dengan diagnosis klinis LES dan manifestasi nonrenal aktif. tetapi tanpa tanda gagal ginjal kronis atau urinalisa +ang a normal. 9enarikn+a iopsi ginjal C dari 1( pasien menunjukkan nefritis lupus proliferatif difus atau fokal. &engamatan ini mengangkat suatu kemungkinan ah-a nefritis lupus +ang tersem un+i isa terjadi tanpa temuan la oratorik pen+akit ginjal. 8egagalan le7el kreatinin serum dan proteinuria dalam mendeteksi kelas nefritis lupus spesifik juga diamati oleh peneliti lain. Se agai 5ontoh. <a5o sen meneliti

se5ara retrospektif iopsi dari ># pasien dengan lupus aktif tetapi kreatinin serum normal. Jalaupun fungsi ginjal tampak normal se5ara la oratorik saat iopsi. //* pasien didapatkan memiliki nefritis lupus proliferatif difus kelas I3. &roteinuria erkisar mulai dari (1 gram"2# jam. 2idak ada korelasi antara derajat proteinuria dan histologi +ang mendasarin+a. ke5uali pasien dengan pen+akit mem ranosa kelas 3 +ang 5enderung memiliki le7el proteinuria le ih tinggi. : ser7asi ah-a kreatinin serum. proteinuria dan sedimen urin merupakan prediktor +ang uruk dari patologi renal mendorong Eo erti dkk untuk melakukan studi uta ganda prospektif +ang mem andingkan temuan urinalisa dengan hasil iopsi renal pada 1/ pasien dengan LES aktif. Dari 1/ orang pasien. pada , orang (#)*) tidak dijumpai tanda pen+akit ginjal aktif. sementara > orang memiliki pen+akit ginjal aktif. 2idak ada parameter urinalisis tunggal +ang erkorelasi dengan kelas nefritis lupus +ang mendasarin+a atau pun mengidentifikasi pasien dengan pen+akit ginjal progresif. &engamatan ini men+impulkan ah-a keputusan untuk melakukan iopsi ginjal se aikn+a di uat dengan mengamati er agai 7aria el +ang mengindikasikan pen+akit ginjal +ang signifikan. Se alikn+a. tidak ada satu temuan la oratorium tunggal (mis. hematuria atau proteinuria) dapat men+ingkirkan nefritis lupus. 2( 2.1) &EN;2;L;8S;N;;N 8e an+akan klinisi sepakat akan tujuan terapeutik seperti erikut untuk pasien +ang aru terdiagnosis nefritis lupus 1 (1) untuk men5apai remisi renal segera. (2) untuk men5egah renal flare. (() untuk menghindari gangguan ginjal kronik. (#) untuk men5apai tujuan!tujuan di atas dengan toksisitas minimal. Jalaupun dalam dekade terakhir angka sur7i7al meningkat. harus ditekankan ah-a regimen imunosupresif hasiln+a masih su optimal. &ertama. angka remisi renal setelah terapi lini pertama paling aik han+a %1* dalam studi!studi prospektif ter aru. 8edua. relaps renal terjadi pada sepertiga dari pasien LN. ke an+akan saat pasien masih dalam kondisi imunosupresi. 8etiga. antara 1)!2)* pasien mengalami gagal ginjal terminal /!1) tahun setelah onset pen+akit. -alaupun angka ini menurun pada studi!studi erikutn+a (/!1)*). ;khirn+a. toksisitas terkait pengo atan masih merupakan kekuatiran utama. seperti efek samping meta olik dan tulang pada kortikosteroid dosis tinggi. infeksi tulang atau gagal o7arium prematur pada -anita +ang menerima siklofosfamid dosis tinggi.2(

0am ar %. Skema 2erapi Nefritis Lupus (C &rinsip pengo atan nefritis lupus 1 /. 2erapi kortikosteroid harus di erikan ila pasian mengalami pen+akit ginjal +ang signifikan se5ara klinis. 0unakan agen imunosupresif terutama siklofosfamid. aGathioprine. atau m+5ophenolate mofetil ila pasien mengalami lesi proliferatif agresif. ;gen!agen ini juga isa digunakan ila pasien tidak respon atau terlalu sensitif terhadap kortikosteroid. ,. : ati hipertensi se5ara agresif. pertim angkan pem erian ;@E inhi itor atau ;E' ila pasien mengalami proteinuria signifikan tanpa insufisiensi renal signifikan. C. Eestriksi asupan lemak atau gunakan terapi lipid!lo-ering seperti statin untuk hiperlipidemia sekunder terhadap sindrom nefrotik. Eestriksi asupan protein ila fungsi ginjal sangat terganggu. 'erikan suplementasi kalsium untuk men5egah osteoporosis ila pasien dalam terapi steroid jangka panjang dan pertim angkan penam ahan ifosfonat. %. ?indari o at!o atan +ang mempengaruhi fungsi ginjal. termasuk :;INS terutama pada pasien dengan le7el kreatinin +ang meningkat. Salisilat non asetilasi dapat digunakan untuk mengo ati gejala inflamasi pada pasien dengan pen+akit ginjal.

>. &asien dengan nefritis lupus aktif harus menghindari kehamilan. karena dapat memper uruk pen+akit ginjaln+a. 1). &asien dengan ESED. sklerosis dan indeks kronisitas tinggi erdasarkan iopsi ginjal iasan+a tidak erespon terhadap terapi agresif. &ada kasus!kasus ini fokuskan terapi pada manifestasi ekstrarenal dari LES dan kemungkinan transplantasi ginjal 2erapi untuk tipe spesifik nefritis lupus erdasarkan patologi renal 1 11. 8elas I 1 Nefritis lupus minimal mesangial tidak memerlukan terapi spesifik

12. 8elas II 1 Nefritis lupus mesangial proliferatif mungkin memerlukan pengo atan ila proteinuria le ih dari 1))) mg"hari. &ertim angkan prednison dosis rendah sampai moderat (mis. 2)!#) mg"hari selama 1!( ulan diikuti tapering. 1(. 8elas III dan I3 1 &asien dengan nefritis fokal atau difus erisiko tinggi menjadi ESED dan memerlukan terapi agresif 1#. 'erikan prednison 1 mg"kg"hari selama paling sedikit # minggu tergantung respons klinis. 8emudian dilakukan tapering sampai dosis rumatan /!1) mg"hari selama kurang le ih 2 tahun. &ada pasien sakit akut. metilprednisolon intra7ena dengan dosis hingga 1 gram"hari selama ( hari dapat digunakan untuk inisiasi terapi kortikosteroid. o 0unakan o at imunosupresif se agai tam ahan kortikosteroid pada pasien +ang tidak erespon dengan kortikosteroid sendiri. +ang mengalami toksisitas terhadap kortikosteroid. +ang fungsi ginjaln+a mem uruk. +ang mengalami lesi proliferatif erat atau terdapat ukti sklerosis pada spesimen iopsi ginjal. 'aik siklofosfamid dan aGathioprine efektif untuk nefritis lupus proliferatif -alaupun siklofosfamid tampakn+a le ih efektif dalam men5egah progresi ke ESED. 9+5ophenolate mofetil telah ditunjukkan 5ukup efektif dalam mengo ati pasien! pasien ini dan dapat digunakan sendiri atau setelah , ulan siklofosfamid intra7ena. o 'erikan siklofosfamid intra7ena se5ara ulanan selama , ulan dan setelahn+a tiap 2!( ulan tergantung respons klinis. Durasi terapi +ang umum adalah 2!2./ tahun. 2urunkan dosis ila klirens kreatinin K() mL"menit. Sesuaikan dosis tergantung respon hematologis. Leuprolide asetat. suatu analog gonadotropin!releasing hormone. dapat melindungi terhadap gagal o7arium. o ;Gathioprine dapat juga digunakan se agai agen lini kedua. dengan pen+esuaian dosis tergantung respon hematologis. o 9+5ophenolate mofetil erguna pada pasien dengan nefritis lupus fokal atau difus dan telah ter ukti setidakn+a sama efektif dengan siklofosfamid intra7ena dengan toksisitas le ih rendah pada pasien dengan fungsi ginjal +ang sta il. 1/. 8elas 3 1 &asien dengan nefritis lupus mem ranosa umumn+a diterapi dengan prednison selama 1!( ulan. diikuti tapering selama 1!2 tahun ila respon aik. 'ila tidak ada respon. o at dihentikan. ;gen imunosupresif umumn+a tidak digunakan ke5uali fungsi ginjal mem uruk atau komponen proliferatif ditemukan pada sampel iopsi renal. 'e erapa ukti klinis mengindikasikan ah-a aGathioprine. siklofosfamid. siklosporin. dan kloram usil efektif dalam mengurangi proteinuria. 9+5ophenolate mofetil juga mungkin efektif. &asien dengan ESED memerlukan dialisis dan merupakan kandidat +ang aik untuk transplantasi ginjal. &asien dengan ESED sekunder terhadap LES me-akili 1./* dari seluruh pasien dialisis di ;merika. ;ngka sur7i7al pasien dengan dialisis se anding dengan pasien dialisis +ang tidak pun+a LES (/ +ear sur7i7al rate ,)!C)*). ?emodialisis le ih disukai di andingkan dialisis peritonealB e erapa studi medokumentasikan le7el anti!dsDN; +ang le ih tinggi. le ih an+ak trom ositopenia dan ke utuhan steroid +ang le ih tinggi pada pasien ESED aki at

LES +ang dilakukan dialisis peritoneal. ?emodialisis juga memiliki efek anti! inflamasi dengan penurunan le7el limfosit 2!helper. Dmumn+a LES tenang pada pasien hemodialisis. Jalaupun flare seperti rash. artritis.serositis. demam dan leukopenia dapat terjadi. dan memerlukan terapi spesifik.1.2/ &erjalanan pen+akit nefritis lupus er7ariasi antar pasien LES. ahkan pada mereka +ang memiliki tipe histologis +ang sama. ;gen imunosupresif dapat menginduksi remisi pada se agian esar pasien dengan nefritis lupus proliferatif. tetapi se agian proporsi dari mereka! erkisar antara 2C!,,* pada er agai studi!akan mengalami flare. Flare merupakan masalah karena aha+a kerusakan kumulatif +ang dapat menurunkan fungsi ginjal dan juga toksisitas aki at imunosupresi tam ahan. 2erapi rumatan dengan aGathioprine. m+5ophenolate mofetil atau pulse siklofosfamid iasan+a direkomendasikan. Flare renal dapat dikategorikan se agai nefritik atau nefrotik dan isa ringan atau erat. 9a+oritas pasien +ang mengalami flare dapat pulih fungsi ginjaln+a. ila didiagnosis dan dio ati segera.2/ 9o55a dkk mendefinisikan renal flare se agai peningkatan ()* dari kreatinin serum atau peningkatan 2.) gram"hari dari proteinuria setelah terapi induksi. &asien dengan indeks akti7itas teinggi dan adan+a kar+orrheHis le ih sering mengalami rekurensi pen+akit. Ioannidis dkk mendefinisikan pen+akit rekuren se agai sedimen urin aktif (%!1) E'@"lp ) atau le ih dari /)) mg proteinuria"2# jam.2(

0am ar >. &rotokol test pada SLE.(%

2ujuan pengo atan adalah memper aiki fungsi ginjal. 9edikamentosa erupa kortikosteroid dan agen imunosupresif . Dialisis dapat dilakukan untuk mengontrol gejala gagal ginjal. 2ransplantasi ginjal juga direkomendasikan (pasien dengan lupus +ang aktif tidak oleh dilakukan transplantasi ginjal).// Dosis kumulatif rata!rata dan dosis per sesi I3. dan masa paparan terhadap Siklofosfamid I3 dan 9etilprednisolon dalam pengo atan Nefritis Lupus dan Sindrom Nefrotik tern+ata identik dalam penelitian o ser7asional selama C tahunP. Status pen+akit Nefritis Lupus Sindrom Nefrotik Nefritis Lupus Sindrom Nefrotik Imunosupresan Siklofosfamid Siklofosfamid 9etilprednisolon 9etilprednisolon Dosis kumulatif dalam mg 2)2/.>Q>2/.% 2)2/.>Q>2/.% 2)2/.>Q>2/.% 2)2/.>Q>2/.% &er sesi I3 dalam mg %(.>Q1/.> %(.>Q1/.> %(.>Q1/.> %(.>Q1/.> <umlah sesi I3 21.CQC./ 21.CQC./ 2C.CQC./ 21.CQC./ 9asa terapi I3 dalam minggu #1.(Q>., #1.(Q>., #1.(Q>., #1.(Q>., 2a el 1). Dosis pengo atan Nefritis Lupus. Sindroma Nefrotik terhadap Siklofosfamid dan 9etilprednisolon.(> 2.11 9anifestasi neuropsikiatrik pada LES Lupus eritematosus s+stem ik neuropsikiatrik (N&SLE) adalah suatu pen+akit heterogen dengan manifestasi eragam +ang dapt terjadi pada 2/!/)* pasien dengan LES. Dari manifestasi neurologis +ang sering dari LES. +ang paling sering adalah ensefalopati organik ((/!C/* dari seri kasus) +ang men5akup seluruh 7ariasi potensial dari a5ute 5onfusion s+ndrome. letargi atau koma. demensia kronis. depresi. mania atau gangguan afektif lainn+a atau psikosis. &eru ahan status mental akut atau su akut mungkin sekunder terhadap sere ritis difus. tetapi harus di endakan dengan disfungsi kortikal fokal aki at stroke trom oem olik atau

peru ahan difus aki at gangguan elektrolit"meta olik (+ang iasan+a diper erat oleh ganggual ginjal pen+erta). efek medikasi seperti psikosis steroid (terutama pada dosis tinggi dan jangka lama). meningitis aseptik (terutama pada NS;ID) atau infeksi oportunistik.#) ?ingga saat ini elum ada definisi kriteria untuk diagnosis N&SLE. 'er agai studi melaporkan 12!/2* pre7alensi psikosis. +ang juga men5akup gangguan -aham dan gangguan afektif erat. Suatu kasus psikosis lupus dapat erupa paranoia dan halusinasi auditorik maupun 7isual. 'iasan+a remisi total dapat terjadi. tetapi relaps juga 5ukup sering dijumpai. Insidensi se enarn+a dari psikosis sulit dipastikan karena seringkali mirip dengan gejala delirium ataupun psikosis aki at kortikosteroid. 9anifestasi psikiatrik dari LES dilaporkan sering erespon terhadap terapi steroid. sementara entuk psikosis sekunder aki at terapi steroid akan mem uruk dengan peningkatan dosis.

0am ar 1). 9ekanisme keterli atan @NS pada LES.#1 &ada nefritis lupus.suatu su set anti odi erikatan dengan kromatin DN; pada glomeruli +ang mem entuk kompleks imun dan men+e a kan akti7asi komplemen dan glomerulonefritis. ;nti odi anti!dsDN; juga dapat ereaksi silang dengan su strat non asam nukleat. Suatu su set dari anti odi ini ereaksi silang dengan reseptor N9D; dan mungkin terli at pada lupus @NS. =ang 5ukup menarik adalah ah-a anti odi antiri osomal & +ang merupakan keluarga anti odi antifosfolipid iasan+a positif pada ,)* kasus psikosis lupus. <oseph et al (2))C) dalam studin+a melaporkan ah-a (/* dari @2 s5an otak dan ,/* dari 9E s5an adalah a normal. tetapi @2 tetap ernilai dalam mengidentifikasi perdarahan dan infark +ang le ih esar. E7aluasi neuroradiologis le ih men+ukai 9EI di andingkan @2 s5an karena iskemia ringan atau sere ritis dapat terlihat dengan sensiti7itas le ih tinggi. #2 2.12 &E:0N:SIS

&ada nefritis lupus kelas I dan II hampir tidak terjadi penurunan fungsi ginjal +ang ermakna sehingga se5ara nefrologis kelompok ini memiliki prognosis +ang aik. Nefritis lupus kelas III dan I3 hampir seluruhn+a akan menim ulkan penurunan fungsi ginjal. &ada nefritis lupus kelas III +ang keterli atan glomerolus /)*. dimana prognosis kelompok ini men+erupai prognosis nefritis lupus kelas I3 +aitu uruk. Nefritis lupus kelas 3 memiliki prognosis +ang 5ukup aik sama dengan nefropati mem ranosa primer. se agian ke5il akan menim ulkan sindrom nefrotik +ang erat.#( &rognosis ergantung kepada entuk dari nefritis lupus. &asien dapat sem uh sementara dan kemudian tim ul kem ali gejala akut dari lupus. 'e erapa kasus erkem ang menjadi gagal ginjal kronik.##