Lampiran 1. Kuesioner Penelitian No. Kuesioner : Tanggal Wawancara : I. Identitas Responden 1. Nama Ibu : 2. Umur Kehamilan Ibu : 3.

Nama Suami : 4. Alamat : II. Faktor Predisposisi A. Umur Berapakah umur ibu sekarang ? .. Tahun B. Paritas 1. Sudah berapa kali ibu melahirkan?............... kali a. Lahir hidup : .orang b. Lahir mati : orang 2. Keguguran : .. kali 3. Kelahiran Kembar : . Kali 4. Jumlah anak yang hidup sekarang : orang 5. Anak yang keberapa yang ibu kandung saat ini?........ C. Pendidikan 1. Apakah ibu pernah sekolah ?................ 1. Ya 2. Tidak 2. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijazah):. 1.1. SD 2.2. SMP (sederajat) 3.3. SLTA (sederajat) 4.4. Akademi/ Perguruan Tinggi D. Pengetahuan 1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan kehamilan ? 1. Ya 2. Tidak -------- ke pertanyaan no.3 2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang pemeriksaan kehamilan? 1. Televisi, radio, majalah 2. Saudara, suami, orangtua, mertua, teman, tetangga 3. Petugas kesehatan 4. Kader kesehatan

3. Apakah ibu tahu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan ? 1. Tahu 2. Tidak tahu -------ke pertanyaan no.5 4. Jika ibu tahu, sebutkan 2 tujuan pemeriksaan kehamilan 1. Memastikan kesehatan ibu dan janin 2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, nifas 3. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal 4. Untuk ber KB 5. Untuk menggugurkan 6. Tidak tahu 5. Apakah setiap ibu hamil harus mendapatkan pemeriksaan kesehatan ? 1. Ya 2. Tidak ----- Ke pertanyaan no.7 3. Tidak tahu 6. Jika ya, apa alasan ibu ? 1. Anak lahir sehat 2. Ibu selamat waktu melahirkan 3. Jika ada kelainan cepat mendapat pertolongan 4. Menjaga kesehatan ibu waktu hamil 5. Tidak tahu 7. Bila tidak, apa alasan ibu ? 1. Tidak ada gunanya karena tidak ada keluhan 2. Sudah pergi ke dukun 3. Tidak tahu 8. Menurut ibu, dimana tempat pemeriksaan kehamilan yang seharusnya ? 1. Posyandu 2. Puskesmas 3. Praktek bidan 4. Dukun 5. 9. Menurut ibu, berapa kali sebaiknya seorang ibu memeriksakan kehamilannya? 0 3 bulan : kali 4 6 bulan : kali 7 9 bulan : kali 10. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan

1. 1 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. > 4 kali 11. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai periksa hamil ?.............. minggu

III. Faktor Pemungkin A. Dukungan Suami 1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini? 1. Ya 2. Tidak 2. Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan kesehatan? 1. Ya 2. Tidak 3. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa kehamilan sekarang? 1. Ya 2. Tidak 4. Apakah suami mau menyediakan dana untuk ibu memeriksakan kehamilan sekarang? 1. Ya 2. Tidak 5. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan selama masa kehamilan sekarang? 1. Ya 2. Tidak 6. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan sekarang ? 1. Ya 2. Tidak 7. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan ini ? 1. Ya 2. Tidak B. Ekonomi Keluarga 1. Selain ibu rumah tangga, apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ? 1. Ya 2. Tidak 2. Jika ya, apakah jenis pekerjaan tersebut ? 1. Pegawai Negeri 2. Pedagang 3. Petani 3. Pekerjaan suami .. 1. Pegawai Negeri/Pensiunan 4. Petani 2. TNI/Polri/Purnawirawan 5. Peternak 3. Pedagang 4. Pengahasilan ibu rata-rata/bulan: Rp .. 5. Penghasilan suami rata-rata/bulan: Rp.

6. Total penghasilan rata-rata/bulan : Rp. 7. Berapa orang yang tinggal di rumah ibu ? Anak : . Orang Saudara/orang tua/Mertua : . Orang Orang lain : . Orang Total : . Orang 8. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan keluarga ? 9. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari per orang ? C. Jarak 1. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan kehamilan ? Km 2. Berapa menit rata-rata yang ibu lalui untuk menempuh perjalanan ke pelayanan pemeriksaan kehamilan ?...............menit 3. Apakah menurut ibu jarak dari rumah ibu ke tempat pemeriksaan kehamilan dekat/jauh ? 1. Dekat 2. Jauh 4. Pakai kenderaan apa ibu jika pergi memeriksakan kehamilan ke tempat pemeriksaan ? 1. Kenderaan pribadi 2. Kenderaan umum 3. Jalan kaki IV. Faktor Kebutuhan A. Keluhan Penyakit 1. Apakah ibu mengalami keluhan selama masa kehamilan ini ? 1. Ya 2. Tidak 2. Jika ya, apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ? 1. Mual/muntah 2. Sakit kepala 3. Nafsu makan berkurang 4. Badan terasa lemas 5. Lain-lain, sebutkan

3. Apakah keluhan yang ibu rasakan tersebut menghambat ibu untuk melakukan aktifitas sehari-hari ? 1. Ya 2. Tidak 4. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mengalami keluhan kehamilan.. minggu B. Diagnosa Klinis 1. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kesehatan selama kehamilan ini? 1. Ya 2. Tidak 2. Jika ya, apakah ibu memeriksakan gangguan tersebut ke petugas kesehatan? 1. Ya 2. Tidak 3. Jika ya, apakah hasil dari pemeriksaan tersebut ? 1. Hipertensi 2. Pre-eklampsi 3. Eklampsi 4. Perdarahan 5. Anemia 6. Dan lain-lain, sebutkan V. Pemanfaatan ANC 1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ? 1. Pernah 2. Tidak pernah 2. Jika pernah, kemana ibu memeriksakan kehamilan ini ? 1. Posyandu 2. Puskesmas 3. Rumah bidan 4. Dukun 3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?............................... 4. Jika ibu tidak pernah periksa hamil, apa yang ibu lakukan untuk menjaga kesehatan selama hamil ini ?.................... 5. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan sekarang ?................. minggu 6. Dimana pertama kali ibu memeriksakan kehamilan ?......................... 7. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? .. kali

8. Apa saja yang ibu peroleh saat periksa kehamilan ? 1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2. Ukur tekanan darah 3. Ukur tinggi fundus uteri 4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) 5. Pemberian Fe (tablet besi) 6. Tidak mendapatkan apa-apa 9. Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petugas kesehatan, ibu juga mendapat penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ? 1. Ya 2. Tidak 10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ? 1. Ya 2. Tidak