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Endodoncia 2. Historia de la endodoncia ODONTOPEDIATR IA:Dientes supernumerarios: presentacin de dos casos clnicos.

ODONTOPEDIATRA:Amelognesis imperfecta de un incisivo lateral permanente. A propsito de un caso Daz E, Gonzlez D, Sez S, Bellet L. Amelognesis imperfecta de un incisivo lateral permanente. A propsito de un caso. Revista Odontolgica de Especialidades. 2009. 04:06. En este artculo se presenta una breve revisin de la literatura sobre amelognesis imperfecta y al respecto, un caso clnico de una paciente de 12 aos con afectacin del diente 1.2. El propsito de este artculo es el de explicar el procedimiento de la reconstruccin esttica del diente 1.2, as como los materiales empleados en el tratamiento.

Amelognesis imperfecta de un incisivo lateral permanente. A propsito de un caso

Elisa Alejandrina Daz Garcs* Deisy Carolina Gonzlez Prez* Gustavo Pensabene** Sandra Sez Martnez*** Jorge Luis Ballet Dalmau**** *Alumno del Mster de Odontopediatra Integral ** Alumno del Mster de Esttica ***Profesor Asociado del Mster de Odontopediatra Integral **** Director del Mster de Odontopediatra Integral Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,Espaa INTRODUCCION

El esmalte forma una cubierta protectora de grosor variable sobre la superficie completa de la corona, cubriendo a modo de casquete a la dentina (Figura 1) (1)

Figura 1. Estructuras dentales El esmalte es la sustancia ms dura de todo el organismo. El 90% de su peso es mineral en forma de grandes cristales de hidroxiapatita. La matriz orgnica no llega a suponer ms del 1% de su masa. Visto al microscopio electrnico el esmalte est formado de finos primas de esmalte que se sustentan de pie sobre la dentina con una marcada inclinacin hacia la superficie oclusal o incisal (Figura 2) (2).

Figura 2. Corte transversal de los prismas al Microscopio Electrnico formado por cuatro ameloblastos. Los prismas estn formados por 2 regiones:

1. Cabeza o cuerpo 2. Cola Los prismas son estructuras que se encuentran estrechamente asociadas unas con otras. Este sistema de engranaje confiere mayor resistencia al esmalte, pues la cabeza soporta los choques de las fuerzas masticatorias y las colas las distribuyen y disipan. Presentan tres patrones morfo-estructurales distintos cuando se utiliza la tcnica del grabado cido: 1. Patrn tipo I: El centro del prisma aparece erosionado permaneciendo insoluble a la periferia. 2. Patrn tipo II: La periferia de los prismas aparece erosionada y permanece insoluble a la zona central. 3. Patrn tipo III: Se produce una erosin generalizada y se configuran imgenes que vagamente recuerdan la morfologa prismtica en escamas de pescado o en ojo de cerradura (3). Los prismas estn compuestos por un conjunto de cristales de hidroxiapatita, estos cristales presentan una orientacin muy definida en el interior de los mismos. Los prismas se dirigen desde la superficie de la dentina hacia la superficie externa del diente, se organizan y disponen en hileras o planos circunferenciales alrededor del eje mayor del diente (Figura 3) (4).

Figura 3. Disposicin de los prismas del esmalte.

AMELOGENESIS

La amelognesis es el proceso de formacin del esmalte que comprende: 1. La elaboracin de una matriz orgnica extra celular 2. La mineralizacin casi inmediata de la misma Los ameloblastos se diferencian a partir del epitelio interno del rgano de esmalte y alcanzan un alto grado de especializacin. Estructural y ultra estructuralmente el ameloblasto constituye la unidad funcional dado que es la nica clula responsable de la secrecin de la matriz orgnica del esmalte. El ciclo vital de los ameloblastos se caracteriza por presentar cambios estructurales cito qumicos y ultra estructurales que dependen del estado funcional que poseen las clulas en relacin con los procesos de formacin o maduracin del esmalte. Las etapas son las siguientes (Figura 4): 1. Etapa morfognica (pre ameloblasto) 2. Etapa de organizacin o diferenciacin (ameloblasto joven) 3. Etapa formativa o de secrecin (ameloblasto activo, secretor o maduro) 4. Etapa de maduracin: en esta etapa los ameloblastos reducen ligeramente su tamao, aumentan su dimetro transversal. 5. Etapa de proteccin: cuando el esmalte depositado se ha mineralizado en su totalidad. 6. Etapa desmoltica: el epitelio reducido del esmalte prolifera e induce la atrofia del tejido conectivo que lo separa del epitelio bucal. Si se produce una degeneracin prematura del epitelio reducido puede no haber erupcin (3).

Figura 4. Ciclo de los ameloblastos

ANOMALAS DE LA ESTRUCTURA DEL ESMALTE

La formacin del esmalte ocurre en dos fases: elaboracin de la matriz del esmalte y su mineralizacin. La perturbacin del esmalte puede ser el resultado de una alteracin en la formacin de la matriz, lo que origina una cantidad insuficiente de sta para que pueda ser mineralizada con normalidad. Al contrario, podra ocurrir que se formar cantidad suficiente de matriz, pero que no se calcifique bien. Por ltimo, otra posibilidad ms sera que la matriz se formar en cantidad normal y se mineralizar bien, pero que en las fases finales de la calcificacin, est se encuentre alterada debido a la accin de noxas que eliminaron el calcio de la estructura de la hidroxiapatita (4). Teniendo en cuenta lo anteriormente explicado, se puede decir que, los defectos estructurales de los dientes ocurren por la alteracin durante la diferenciacin histolgica, aposicin y mineralizacin en el desarrollo dentario (5). DEFECTOS DE LA AMELOGNESIS O AMELOGNESIS IMPERFECTA

Las alteraciones que afectan a la formacin del esmalte pueden ser de origen gentico o de origen medioambiental

dado que el ameloblasto es una clula muy sensible a los cambios de su entorno de manera que un gran nmero de factores sistemticos o locales pueden afectarlos (6). La alteracin puede ser localizada afectando a muchas piezas dentarias o incluso a toda la denticin. Las dos alteraciones ms caractersticas son la hipoplasia y la hipocalcificacin, la primera, es el resultado de una amelognesis defectuosa, como consecuencia de la alteracin del depsito de matriz orgnica y que se manifiesta por la formacin de fositas, surcos o por la ausencia parcial o total de matriz adamantina (7). La segunda, surge por una deficiencia en el mecanismo de mineralizacin y su expresin clnica fundamental consiste en la presencia de manchas opacas en la superficie del esmalte (8,9). En relacin con las alteraciones genticas que conducen a la amelognesis imperfecta se acepta que esta denominacin debe quedar restringida a defectos congnitos que afecten solo la formacin del esmalte y no aquellas alteraciones en la formacin del esmalte que acompaan otros defectos metablicos y morfolgicos presentes en otros sistemas corporales (amelognesis sindrmica) (7). Los defectos de estructura del esmalte pueden suceder como parte de un sndrome generalizado o como un defecto hereditario que afecta al esmalte, en que la amelognesis imperfecta representa un clsico o tambin a una influencia ambiental (6). La hipomineralizacin del esmalte ha sido descrita como la prdida parcial de minerales de los cristales del esmalte en la etapa de maduracin de la amelognesis (10,11). Las fallas por desrdenes hereditarios (mutaciones) afectan al gen de la amelogenina y son los causantes de la amelognesis imperfecta. En estos desrdenes, el papel de la protena amelogenina en la formacin del cristal de esmalte est alterado, tanto en denticin temporal como permanente, lo que provoca anormalidades en la cantidad y/o calidad del esmalte, generalmente en ausencia de otros efectos generalizados o sistmicos (12,13). A pesar de que existen pocos datos de la prevalencia de la amelognesis imperfecta, la proporcin es entre 1:14.000 y 1,4: 1.000. Hace 30 aos se relacion a un sndrome extrao la asociacin de la amelognesis imperfecta con

nefrocalcinosis, presentndose en un pequeo nmero de familias (13). El modo de transmisin de la amelognesis imperfecta ligada a X (4q11-q21), hace que siempre que existe un paciente afectado con AI, la apariencia clnica de la enfermedad es generalizada a todos los dientes y en el 100% de los casos hay alguien ms en la familia que se encuentra afectado (12,14,15). La apariencia clnica es de un esmalte delgado, liso, caf, aunque algunos dientes tienen esmalte grueso y moteado en determinadas reas (14). Maciel S. y cols concluyeron una alta prevalencia de alteraciones en esmalte en los incisivos centrales permanentes de los pacientes con labio y paladar hendido, representando un potencial problema esttico como tambin un factor adicional de riesgo cariognico (16). En el presente caso, se describe la ausencia parcial del esmalte, hipomineralizacin del esmalte en un incisivo lateral permanente (1.2), diagnosticada clnicamente en un paciente de doce aos de edad con antecedentes de traumatismo en la regin de la pre-maxila. CASO CLNICO

Paciente de doce aos de edad, sexo femenino, que asiste a la Universidad Internacional de Catalunya, al rea de Odontopediatra, desde los tres aos y cuyo motivo de consulta inicial fue un traumatismo en la regin anterosuperior. Los padres de la paciente refieren haber observado cambio de coloracin del diente temporal (5.2) y de su sucesor permanente (1.2), hacia tonos amarillos. El tratamiento inicial fue un control radiogrfico y preventivo del 1.2 con aplicaciones tpicas de gel de flor (Duraphat) una vez a la semana durante un perodo de tres semanas, con el fin de remineralizar el esmalte. Posteriormente se procede a realizar pruebas de vitalidad pulpar al diente afectado (1.2) por el traumatismo, el cual responde positivamente a los estmulos de fro y calor. Se decide referir al paciente al mster de Esttica, con el fin de proporcionarle un tratamiento esttico, debido a que

posteriormente ser referido al mster de Ortodoncia por presentar desviacin de la lnea media de 2 mm hacia la derecha y una Clase III dentaria bilateral. El procedimiento llevado a cabo fue el siguiente: 1. Anestesia local infiltrativa: Articana al 4% con adrenalina 1:100,000. 2. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma (Figura 5)

Figura 5. Aislamiento absoluto 3. Arenado de la superficie vestibular del 1.2 con xido de aluminio (Figura 6)

Figura 6. Arenado 4. Rieleras con fresa diamantada redonda en la superficie vestibular del 1.2 (Figura 7)

Figura 7. Fresa de diamante redonda 5. Grabado con cido ortofosfrico al 37% del 1.2 (Figura 8)

Figura 8. Grabado cido 6. Colocacin del opacador blanco Remael (Creative Color) del 1.2 (Figura 9)

Figura 9. Opacador blanco 7. Aplicacin del Glass connector (Micerium) para dar mayor luminosidad del 1.2 (Figura 10)

Figura 10. Glass Connector 8. Colocacin del opacador A1-B1-LO Remael (Creative Color) del 1.2 (Figura 11)

Figura 11. Opacador A1-B1-LO 9. Compactacin del composite esttico (GE3) del 1.2 (Figura 12)

Figura 12. Composite esttico 10. Prueba de oclusin con papel de articular del 1.2 (Figura 13)

Figura 13. Prueba de oclusin 11. Acabado y pulido de la restauracin (Figura 14)

Figura 14. Acabado y pulido

DISCUSIN

Cuando el presente caso se present, se decidi interrogar a los padres acerca del traumatismo. Se hizo un anlisis minucioso de la cada para establecer si el rea del diente afectado permanente haba sido lesionada como consecuencia de dicho traumatismo en el diente temporal, destacndose las siguientes preguntas: cmo, cundo y dnde tuvo lugar el traumatismo, observndose clnicamente afectada la formacin del esmalte del diente 1.2 y borde incisal del 1.3. Esto parece tener que ver con los procesos inductivos ameloblasto-odontoblasto (6). Cuando hay una falla en el desarrollo de los ameloblastos maduros, el proceso inductivo para que los odontoblastos segreguen la dentina de manera adecuada, se ve interrumpido. Segn varios autores la presencia de amelognesis imperfecta en un diente temporal se manifiesta nuevamente en su sucesor permanente (17).

La terapia de remineralizacin, debe de comenzar tan pronto como sea detectada esta alteracin con gel de flor (Duraphat) y realizar en casa el cepillado con una pasta desensibilizante (18). Este defecto del esmalte, se caracterizan por una progresin muy rpida de caries y dificultad para experimentar una correcta anestesia (18-20). La eleccin del material adecuado en estos casos depende de la extensin y de la calidad del esmalte afectado, de la presencia o ausencia de sensibilidad y de la edad del paciente. CONCLUSINES

La expresin de la amelognesis imperfecta puede variar de un individuo a otro, inclusive en el mismo paciente se presentan diferentes tipos de extensiones en las opacidades, pudiendo afectar a uno o varios dientes. Conocindose que, el esmalte hipomineralizado se puede fracturar con facilidad, por un lado, existe un gran riesgo de caries y por otro, tambin puede ocurrir, que inmediatamente despus de la erupcin, las fuerzas masticatorias destruyan an ms este esmalte. Por todo ello, es primordial el tratamiento de dichos dientes. En este caso podemos resaltar la necesidad de un trabajo multidisciplinario a raz de un traumatismo en donde fue necesaria la intervencin del rea de Odontopediatra, Esttica y de Ortodoncia, con el fin de proporcionarle al paciente la esttica que demandaba. Actualmente, la paciente est siendo atendida en el mster de Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Internacional de Catalunya. BIBLIOGRAFA

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