Anda di halaman 1dari 11

Pengkajian Geriatrik Komprehensif

Darryl Wieland, PhD, MPH, and Victor Hirth, MD, MHA


Latar Belakang: Sebagai tambahan untuk pemeriksaan klinis dan diagnostik umum dan kanker spesifik, penilaian geriatri komprehensif (CGA) adalah alat yang tak terpisahkan yang meneliti faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan penyakit dan hasil pengobatan. Wilayah utama fokus CGA termasuk pasien fungsional, fisik, mental, emosional, pharmacotherapeutic, dan status sosial ekonomi. Metode: Kami menjelaskan peran CGA dalam mengidentifikasi dan pengelolaan pasien tua yang lemah. Literatur ditinjau untuk menguraikan komponen, konfigurasi program, dan proses CGA. Informasi dari tinjauan sistematis uji klinis model Program CGA yang berbeda dirangkum, dan pengamatan yang berkaitan dengan agenda penelitian mengenai penerapan CGA dan prinsip CGA dalam pengelolaan pasien kanker yang lebih tua yang dibahas. Hasil: Karena umur itu sendiri tidak memprediksi hasil pada pasien kanker lanjut usia, CGA membantu untuk membedakan antara pasien lanjut usia yang harus ditangani dengan maksud untuk menyembuhkan dan orang-orang yang akan mendapatkan keuntungan dari klinik onkologi dan comanagement geriatri. Kesimpulan: Sebuah indikator prognostik evaluasi yang lebih akurat yang meliputi parameter CGA dapat menyebabkan jumlah yang lebih tinggi dari pasien usia lanjut yang termasuk dalam uji klinis kanker dan dirawat secara efektif dalam praktek. Hal ini juga akan mengidentifikasi orang-orang yang akan mendapat manfaat dari CGA gero-oncologic dan manajemen berkelanjutan yang bertujuan untuk menjaga fungsi dan kehidupan masyarakat.

Definisi dan Peranan Pengkajian Komprehensif Geriatrik


Pengkajian komprehensif geriatri (CGA) adalah, proses diagnostik interdisipliner multidimensional untuk menentukan kemampuan medis, psikologis, dan fungsional dari orang tua yang lemah dalam rangka untuk mengembangkan rencana terkoordinasi dan terpadu untuk pengobatan dan tindak lanjut jangka panjang. Sambil mengintegrasikan evaluasi diagnostik medis standar, CGA menekankan kualitas hidup dan status fungsional, prognosis, dan hasil yang memerlukan pemeriksaan lebih mendalam dan luas. Dengan demikian, keunggulan dari CGA adalah kerja tim interdisipliner dan penggunaan sejumlah instrumen standar untuk mengevaluasi aspek fungsi pasien, gangguan, dan dukungan sosial

Sebuah CGA di beberapa konfigurasi telah dilakukan di banyak rangkaian kelembagaan dan komunitas yang berbeda. Dalam bentuk yang paling luas, itu mendasari perawatan di rumah sakit unit geriatri dan dapat memainkan peran kunci dalam layanan berbasis masyarakat seperti Model Perawatan kronis untuk orang dewasa yang sakit dan terganggu dan Program Perawatan All-Inklusif untuk Lansia yang lemah dan cacat. Hal ini juga dapat dilakukan sebagai tambahan untuk evaluasi medis standar dalam pengaturan perawatan primer. Sebuah penilaian geriatri multidimensi - bentuk singkatan dari CGA tapi satu yang juga mencakup domain medis, fungsional, psikologis, dan sosial - dilakukan skrining oleh para profesional kesehatan masyarakat dan penyedia perawatan primer yang dapat menggunakan hasil tersebut untuk merujuk pasien ke program khusus untuk evaluasi geriatri yang lebih komprehensif dan manajemen. Dalam konteks klinis, CGA digunakan untuk mengidentifikasi masalah fungsional dan cacat dari pasien usia lanjut dengan tujuan menyediakan perawatan dan mengatur tindak lanjut jangka panjang. Fokus dari bentuk yang lebih luas dari CGA adalah orang tua yang lemah (misalnya, berisiko kehilangan homeostasis dan cacat insiden) dan cacat atau keduanya. Kelemahan adalah sindrom klinis yang diakui yang umum pada orang dewasa yang lebih tua. Menggunakan kriteria yang baru-baru ini dikembangkan, prevalensi kelemahan yang ditandai kurang dari 10% pada orang dewasa yang tinggal di komunitas 65 tahun dan lebih tua, dengan resiko kematian yang tinggi lebih dari 3 dan 7 tahun. Sedangkan prevalensi kecacatan tampaknya mulai menurun sedikit, sekitar 1 dari 5 orang Amerika yang lebih tua hidup dengan beberapa ketidakmampuan yang ditetapkan. Mengingat peningkatan populasi yang lebih tua, terutama pada berusia paling tua, jumlah lemah dan cacat warga Amerika memiliki kemungkinan meningkat dalam dekade terakhir dan akan terus tumbuh. Tabel 1. - Tujuan Beragam dan Tujuan "Penilaian" pada Geriatrics Tujuan Klinis: skrining geriatri Multidimensional dari populasi yang lebih tua relatif tidak dipilih Untuk merujuk mereka yang berisiko untuk CGA atau pemeriksaan yang lebih menyeluruh lainnya penilaian geriatri komprehensif Untuk meningkatkan proses perawatan: - Meningkatkan akurasi diagnostik - Meningkatkan perawatan medis - Mengatur manajemen kasus jangka panjang Untuk meningkatkan hasil perawatan: - Meningkatkan status fungsional - Kualitas yang lebih baik dari kehidupan Untuk mengendalikan biaya perawatan: - Mengurangi penggunaan pelayanan formal yang tidak perlu - Memperpanjang masa di rumah / masyarakat Tujuan nonclinical: Menentukan kelayakan / pembayaran untuk layanan Melakukan penelitian untuk menentukan karakteristik dasar pasien, riwayat alami, atau hasil pengobatan

Sejak dimulainya kedokteran geriatrik, hal itu diakui bahwa orang dewasa yang lebih tua lemah dan cacat yang mereka berisiko tertinggi untuk hasil yang merugikan dan juga paling mungkin memperoleh manfaat dari perawatan usia lanjut. Banyak pelayanan kesehatan dan penelitian klinis selanjutnya telah berusaha untuk menentukan modalitas pelayanan kesehatan serta intervensi spesifik yang akan mengurangi atau bahkan mencegah kelemahan dan hasil-hasilnya. CGA telah menjadi pusat pendekatan dan memiliki tujuan untuk meningkatkan akurasi diagnostik, mengoptimalkan perawatan medis dan kesehatan hasil, meningkatkan fungsi dan kualitas hidup, memperpanjang masa masyarakat, mengurangi penggunaan layanan resmi yang tidak perlu, dan melembagakan atau meningkatkan perawatan jangka panjang manajemen.

kasus Vignette
Seorang wanita janda 84 tahun yang baru saja menyelesaikan kemoterapi untuk estrogen reseptor-negatif, kanker payudara node-positif mengeluh nyeri intermiten dada, palpitasi, kelemahan, dan pelupa. Keluarganya khawatir bahwa ia mungkin mengembangkan demensia. Dia tinggal sendirian di sebuah apartemen satu kamar tidur dan telah mengelola semua urusannya secara independen. Keluarganya diberitahu ketika teleponnya diputus karena tidak mampu membayar beberapa tagihan. Mereka juga mencatat bahwa ia tampak lebih kurus tapi menghubungkan hal ini dengan kemoterapi. Apartemen itu tidak teratur, dan kulkas itu hampir tanpa makanan. Sebuah CGA mengungkapkan diagnosis kemungkinan depresi berat dengan kecemasan yang mendasari menyebabkan nyeri dada dan jantung berdebar dan penurunan berat badan sekunder untuk depresi. Juga, mucositis terkait dengan kemoterapi tercatat, dan polifarmasi memberikan kontribusi terhadap kelemahan dan kelelahan, sehingga sulit untuk berpindah dari kursi dan toilet. Tim percaya bahwa pasien perlu dipantau setelah terapi untuk melihat apakah diagnosis demensia akan kemudian dikonfirmasi. Dukungan sosial dan sumber daya keuangan yang memadai. Setelah diskusi dengan pasien dan keluarga, rencana perawatan dikembangkan dan dilembagakan. Tahap 1 termasuk memindahkan pasien untuk tinggal bersama putrinya selama masa penyembuhan, dengan percobaan di apartemennya ketika tim merasa ia sudah siap untuk kembali. Pengobatananaknya disederhanakan untuk memastikan bahwa mereka benar-benar dibutuhkan dan disesuaikan diagnosis, dan dosis diperiksa untuk kesesuaian. Jika agen lebih sedikit atau mereka dengan profil efek samping perbaikan yang tersedia, uji coba akan dipertimbangkan. Antidepresan dan analgesik yang ditambahkan untuk depresi berat dan untuk mucositis. Pasien dijadwalkan untuk terapi fisik rawat jalan. Evaluasi rumah ditentukan bahwa ambil rel dan toilet duduk yang tinggi akan membantu dalam pemindahan di kamar mandi. Kursi tanpa lengan di dapur dan ruang makan digantikan dengan kursi tinggi yang sesuai dengan lengan, dan beberapa permadani yang dibuang karena kepedulian terhadap risiko jatuh. Berdasarkan hasil wawancara pasien, pasien mencatat bahwa dia khawatir bahwa dia akan mengalami kekambuhan kanker, meskipun tidak ada bukti tentang hal ini sampai saat ini. Daftar kelompok pendukung kanker payudara juga diberikan kepada pasien. Selama beberapa minggu berikutnya, suasana hati pasien, energi, dan nafsu makan semua membaik. Nyeri dada dan jantung berdebar diselesaikan dengan pengobatan depresi yang berhasil. Meskipun dia masih khawatir tentang kanker yang kambuh, ia merasakan kelompok pendukung yang membantu. Setelah percobaan yang sukses di apartemennya, ia kembali ke hidup secara mandiri, sekarang dengan seorang pembantu rumah perawatan mengunjungi dua kali seminggu dan dengan makanan yang diantar ke rumah.

Sejarah Komprehensif Geriatric Assessment. Akar praktek CGA modern yang kembali sekitar 70 tahun dan secara konvensional ditelusuri karya Marjory Warren di Inggris. Warren menciptakan unit penilaian geriatri khusus di rumah sakit penyakit kronis besar (a "rumah sosial untuk gelandangan klinik"). Rumah sakit telah dipenuhi pasien lanjut usia yang terlantar dan terbaring di tempat tidur. Dengan sistematis mengevaluasi pasien ini, Warren mampu menentukan siapa yang diuntungkan oleh upaya medis dan rehabilitasi. Dia remobilized mayoritas pasien ini dan dalam banyak kasus mereka dikeluarkan ke rumah mereka. Pengalaman ini membawanya menjadi pendukung utama penilaian yang komprehensif dari orang tua sebelum penempatan mereka di rumah sakit atau fasilitas nursinghome kronis. Sejak saat itu, konsep dan praktek CGA telah berevolusi untuk menggabungkan sejarah medis tradisional dan fisik dengan evaluasi fungsional dan pengobatan berasal dari disiplin ilmu rehabilitasi, penilaian kerja sosial, dan aspek lain dari pengukuran psikometri dari ilmu-ilmu perilaku dan sosial (Tabel 1) . CGA sekarang diterapkan secara internasional dan memiliki posisi sentral dalam sistem perawatan geriatri, bukan hanya pada titik masuk ke perawatan jangka panjang institusional. Di Amerika Serikat, CGA adalah salah satu ciri dari program yang dimulai pada tahun 1970 di beberapa rumah sakit Veterans Administration (sekarang pusat medis Departemen Urusan Veteran [VA]). Unit evaluasi geriatrik (sekarang disebut evaluasi geriatri dan manajemen [GEM] unit) didirikan, pertama di bagian tempat tidur rawat inap dan kemudian di rawat jalan, untuk mengidentifikasi, menilai, dan mengobati veteran tua yang lemah dan cacat dalam sistem yang berisiko untuk institusionalisasi dan gagal memperoleh manfaat dari perawatan biasa. Sebuah ujicoba terkontrol yang berpengaruh menyarankan pendekatan GEM adalah yang biaya efektif tinggi, memimpin VA untuk mengadopsi seluruh sistem itu. Pada pertengahan tahun 1990, lebih dari tiga perempat dari 172 pusat kesehatan VA dilaporkan memiliki program GEM. Di luar pusat medis VA, unit GEM rumah sakit telah kandas karena masalah pendanaan, kesulitan dalam mempertahankan tim interdisipliner, dan kurangnya dokter cukup terlatih untuk menjalankan unit-unit ini. Meskipun demikian, CGA telah menjadi bagian dari layanan perawatan primer dan konsultasi rawat inap geriatri. Paket standar seperti Minimum Data Set (MDS) mewujudkan tahap pertama CGA dan setidaknya dimaksudkan untuk memfasilitasi proses CGA (misalnya, RAI-Home Assessment Perawatan Manual). Saat ini, bagaimanapun, sistem kesehatan AS tidak berfokus pada mendeteksi dan merujuk pasien tua yang lemah untuk evaluasi lebih lanjut, dan banyak kekurangan pengalaman dari perawatan biasa, terutama tetapi tidak semata-mata pada titik transisi antara berbagai bagian dari sistem. Bahkan di mana diadopsi di Amerika Serikat (misalnya, sistem penilaian penghuni MDS untuk panti jompo), sistem penilaian klinis standar tidak banyak digunakan untuk merencanakan dan mengelola perawatan.

Tabel 2. - Komponen Comprehensive Geriatric Assessment komponen Elements Daftar Masalah Medis penilaian kondisi dan tingkat keparahan penyakit penyerta tinjauan obat Status gizi Penilaian kegiatan dasar hidup sehari-hari berfungsi kegiatan Instrumental hidup sehari-hari Status aktivitas / olahraga Kiprah dan keseimbangan Status mental psikologis (kognitif) pengujian Penilaian mood / depresi pengujian Kebutuhan dukungan Informal Sosial dan aset Perawatan penilaian kelayakan sumber daya / penilaian keuangan Lingkungan Rumah keselamatan penilaian Transportasi dan telehealth

Komponen Komprehensif Geriatric Assessment.


Tabel 2 menyediakan daftar komponen dasar yang biasanya disertakan dalam CGA. Sementara elemen rinci bervariasi, hampir semua CGAs - apakah penilaian multidimensi yang relatif sederhana untuk tujuan skrining atau penilaian tim sepenuhnya diuraikan - termasuk medis, psikologis, sosial, dan lingkungan komponen, serta komponen fungsional (pada tingkat aktivitas hidup sehari-hari [ADL] dan kegiatan instrumental hidup sehari-hari [IADLs]). Tabel 2 juga memberikan contoh unsur-unsur yang mungkin terkandung dalam penilaian yang lebih atau kurang luas. Ini dibahas secara lebih mendalam setelah tinjauan pertama berbagai cara di mana CGA dimulai dalam sistem perawatan. Sebuah CGA dapat efektif hanya jika ada proses untuk mengidentifikasi pasien usia lanjut yang mungkin mendapat manfaat dari itu. Dalam kebanyakan kasus, mereka adalah orang lanjut usia yang lemah dan cacat atau memiliki beberapa kondisi komorbiditas yang saling berinteraksi, yang bertentangan dengan orang tua yang relatif sehat (termasuk mereka yang kondisi kesehatan dialamatkan oleh pendekatan medis yang biasa) dan mereka dengan kondisi kronis yang serius focal untuk siapa penyakit manajemen dengan perawatan primer dengan masukan oleh subspecialists lain adalah tepat. Contohnya termasuk pasien yang lebih tua yang tampaknya berada di sebuah trayektori yang menurun yang cepat terhadap keperawatan penempatan rumah dan senior yang sebelumnya fungsional yang membutuhkan peningkatan bantuan untuk menyelesaikan tugas-tugas sehari-hari. Meskipun tidak ada "standar emas" telah dikembangkan yang akurat dan terpercaya mengidentifikasi Lansia lemah atau pra-lemah, sejumlah tes skrining klinis berlaku untuk pasien lemah sekarang tersedia. Waktunya "bangun dan pergi," sebuah tes keseimbangan berdiri satu kaki, dan kuesioner skrining singkat, antara lain, berguna. Karena kurangnya uji baterai divalidasi untuk sindrom kerapuhan, geriatricians sering ditinggalkan dengan membentuk "gestalt" dari pasien yang lemah atau pra-lemah.

Skrining masyarakat serta temuan kasus telah dilaksanakan di beberapa Medicare organisasi perawatan yang dikelola melalui pendaftaran dan kuesioner secara berkala (misalnya, Probabilitas berulang Penerimaan [PRAPlus), dalam demonstrasi manajemen perawatan dalam sistem VA, dan dalam program senior "pemeriksaan kesehatan" diperlukan dokter umum di Inggris Raya pada panel praktik lansia pada National Health Service, untuk beberapa nama. Skrining multidimensi di rumah sakit dan pengaturan lainnya juga telah digunakan dalam penargetan pasien yang berisiko untuk CGA. Umumnya, skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan defisit fungsional baru atau menyusahkan atau dengan masalah yang menantang geriatri (jatuh, perubahan status kognitif, inkontinensia) dan merujuk mereka untuk CGA dalam pengaturan yang paling sesuai. Ruang lingkup CGA per se tergantung pada pengaturan perawatan dan sumber daya yang tersedia. Pada program berbasis lembaga atau intensif model berbasis masyarakat seperti Program All-Inclusive Perawatan untuk Lansia (PACE), tim interdisipliner membagi tanggung jawab untuk komponen penilaian. Hasilnya dilaporkan pada pertemuan tim, di mana daftar masalah interdisipliner dan rencana perawatan dikembangkan. Rumah Sakit unit GEM atau situs PACE mungkin melibatkan banyak disiplin ilmu yang berbeda, mengingat kompleksitas rencana perawatan dan tingginya prevalensi cacat baru jadi dan sindrom geriatrik pada jumlah kasus secara keseluruhan. Tim yang lebih kecil, biasanya terdiri dari geriatrician, pekerja sosial, dan perawat, dapat melakukan CGA dalam pengaturan klinik atau praktek ketika campuran masalah dan beban kasus memungkinkan. Tim yang lebih kecil tersebut membentuk inti dari praktek perawatan primer geriatri di Amerika Serikat dan berbagai program yang berorientasi pencegahan penilaian geriatri di rumah. Dokter sendiri dapat melakukan banyak aspek dari CGA, meskipun hal ini sering tidak praktis mengingat keterbatasan waktu yang tersedia dan isu-isu beban kerja yang menetapkan rencana perawatan kompleks. Namun, jika tepat terfokus pada serangkaian ditetapkan permasalahan geriatri dan terkait dengan sumber daya manajemen perawatan yang diperlukan, tim kecil atau dokter CGA juga bisa bermanfaat. Seperti yang dinyatakan di atas, aspek medis dari CGA, seperti komponen lainnya, bervariasi dengan pengaturan pertemuan (Tabel 2). Di rumah sakit akut, di rumah sakit sehari, atau panti jompo, geriatrician baik sendiri atau dengan dokter lain mungkin terlibat dengan evaluasi dan pengelolaan masalah akut atau subakut atau prosedur bedah. Jika tidak, dalam proses CGA, geriatrician akan fokus pada pengembangan daftar masalah klinis yang kompleks dengan prioritas sehingga yang paling serius ditangani dengan lebih dulu. Dengan demikian, tidak ada format yang rutin bagi riwayat medis atau pemeriksaan fisik: fokus akan didorong dengan masukan dari pasien, keluarga, dan pengasuh pada keluhan utama serta temuan anggota tim lainnya mengenai kesehatan dan fungsi pasien. Pengembangan daftar masalah prioritas, sama pentingnya dengan itu, bukanlah satu-satunya tujuan dari pertemuan medis dalam proses CGA. Tujuan lainnya adalah konseling untuk pencegahan penyakit dan promosi kesehatan, menentukan imunisasi, skrining untuk kondisi tanpa gejala yang lazim pada pasien usia lanjut, menilai beban obat, skrining untuk penyalahgunaan zat lainnya, dan memastikan masalah-masalah sosial dan psikologis. Sebuah tinjauan umum pendekatan geriatrician telah disediakan oleh Applegate.

Di pusat dari CGA adalah review dari fungsi pasien, sebagaimana tercermin paling umum dalam hal ukuran ADL dan IADLs. The ADL dasar terdiri dari aktivitas perawatan diri berpakaian, mandi, memindahkan ke dan dari kursi, tempat tidur, dan posisi berdiri, pergi ke toilet, dan makan. Selain kegiatan sehari-hari yang diperlukan, IADLs mencakup kegiatan yang seseorang dapat lakukan untuk diri sendiri atau mungkin lazim dilakukan anggota lain dari rumah tangga (misalnya, pekerjaan rumah tangga atau pekerjaan rumah tangga lainnya, mengelola uang, menggunakan telepon, belanja). Dalam banyak kasus, terutama dalam pengaturan klinis rawat jalan, pasien dan / atau perawat keluarga diminta untuk melaporkan item ini dengan mengisi kuesioner. Di tempat lain, berfungsi dapat menerima evaluasi klinis yang lebih luas oleh perawat atau ahli terapi okupasi. Banyak pendekatan yang paling bermanfaat untuk penilaian fungsional yang tersedia, tetapi pemilihan satu atau serangkaian pendekatan harus dilakukan dengan hati-hati. Mengingat pentingnya pusat mobilitas untuk melaksanakan kegiatan yang paling fungsional dan kejadian tinggi dan sering konsekuensi berbahaya jatuh pada pasien yang lebih tua, penilaian praktek latihan dan status aktivitas, serta kiprah dan keseimbangan, telah menjadi aspek penting dari penilaian fungsional di sebagian besar pengaturan. Dua aliran utama informasi yang berguna mengalir dari komponen penilaian fungsional di CGA. Satu melibatkan kemampuan atau ketidakmampuan pasien untuk melakukan tugas-tugas tertentu, dimana ketidakmampuan mungkin menunjukkan gangguan yang mendasari dalam sistem organ atau proses penyakit tertentu. Dalam hal ini, layar yang hampir di mana-mana untuk gangguan kognitif dan depresi yang membentuk inti dari komponen penilaian psikologis sangat membantu (Tabel 2). Aliran kedua informasi melibatkan sifat dan tingkat bantuan yang dibutuhkan untuk tugas-tugas tertentu yang akan dicapai. Aspek penilaian fungsional menarik dalam informasi tambahan dari komponen sosial dan lingkungan. Kekuatan jaringan dukungan sosial pasien, jenis dan jumlah bantuan familial yang tersedia, aspek lingkungan rumah, dan kemampuan keuangan untuk mengamankan membayar bantuan perawatan pribadi - untuk menyebutkan beberapa pertimbangan - semua menginformasikan prognosis fungsional dan mempengaruhi pilihan tujuan klinis dan pendekatan manajemen. Rencana perawatan diformulasikan hanya setelah data (yaitu, informasi dari langkah-langkah standar klinis, hasil tes laboratorium, serta tayangan klinis terfokus) yang dikumpulkan dari seluruh komponen CGA. Sebuah sifat yang sering kurang dihargai dari CGA adalah bahwa proses ini tidak tiga langkah prosedur sekuensial menyelesaikan penilaian yang komprehensif, membaca "hasil," dan menerapkan set protokol untuk menghasilkan rencana relatif tetap perawatan. Selama jangka panjang, mengingat usia, kesehatan, dan status fungsional pasien, jarang ada rencana perawatan geriatri disusun menggunakan formulasi terapi final. Penilaian ini tidak memiliki nilai hal itu tidak menghasilkan rencana perawatan, dan rencana perawatan tidak memiliki nilai jika tidak dilaksanakan. Literatur tentang efektivitas CGA menunjukkan bahwa manfaat yang lebih besar cenderung dilihat mana tim / penyedia melakukan penilaian juga memberikan dan mengelola perawatan. Penilaian individu, rencana perawatan, dan Intervensi sendiri adalah terbaik dilihat sebagai Pekerjaan berlangsung, makan kembali pada satu sama lain. Format program dan pengaturan di mana CGA dilakukan mengikuti sebuah kontinum dari lokasi masyarakat (termasuk rumah dan praktek dokter), melalui klinik khusus dan layanan rumah sakit dari berbagai jenis, untuk rehabilitasi kelembagaan dan berbasis masyarakat jangka panjang dan tempat-

tempat perawatan. Sumber daya untuk CGA dan intervensi cenderung meningkat seiring Program kontinum ini, mengikuti beban meningkatnya kompleksitas klinis, penyakit ketajaman, masalah psikososial, dan kecacatan pada pasien yang cenderung untuk memasukkan mereka melalui pemeriksaan seperti biasanya atau prosedur penargetan. Misalnya, rumah sakit adalah titik pertemuan bagi orang tua lemah yang berada pada risiko tertentu dari kedua penyakit akut dan prosedur rumah sakit yang biasa. Identifikasi awal ringkih, cacat, dan kompleks klinis pasien ini - baik di departemen darurat atau segera pasca-masuk - dapat menyebabkan CGA lebih luas, intervensi rehabilitatif tim yang lebih efektif, dan manajemen pasca-discharge yang lebih baik. Selanjutnya, hal itu dapat menjadi fitur rutin unit step down GEM atau unit rumah sakit khusus menggabungkan penilaian geriatri dan manajemen dengan perawatan lain subspesialisasi (misalnya, kardiologi geriatri, geropsychiatry, unit stroke, unit gero-ortopedi, dan, baru-baru ini, geriatrik layanan onkologi). Sebaliknya, sebagian besar CGAs dalam pengaturan rawat jalan - mengingat pasien umumnya moderat ketajaman penyakit dan kompleksitas klinis - tidak memerlukan dokter intensif dan monitoring perawat pengaturan rawat inap atau berbagai sumber daya teknologi. Program-program khusus seperti klinik rawat jalan GEM dan program rumah sakit hari dapat memberikan penilaian yang memadai tim interdisipliner, intervensi, dan pemantauan bagi banyak orang.

Efektivitas Komprehensif Geriatric Assessment.


Seperti ulasan ini menunjukkan, dua dekade terakhir telah melihat proliferasi jenis program CGA, jika tidak standar CGA "paket." Tabel 3 mengklasifikasikan jenis menurut apakah mereka secara institusional atau berbasis masyarakat (atau cross-cutting), dengan penyediaan referensi untuk baru atau deskriptif kunci atau studi klinis terkontrol untuk setiap jenis. Selain itu, kami telah menunjukkan dimana jenis ini telah menerima tinjauan sistematis yang relatif baru. Minat dalam efektivitas CGA tanggal kembali ke sebuah studi penting dari unit rumah sakit GEM pada awal tahun 1980. Percobaan ini menarik perhatian luas karena efek dari unit pada hasil kesehatan begitu berkesan (misalnya, pengurangan angka kematian 1 tahun sebesar 50% vs tingkat kontrol), sedangkan kepemilikan masyarakat pasien diperpanjang dan biaya kesehatan per kapita berkurang . Banyak uji coba program berdasarkan CGA mulai muncul dalam literatur, tercermin dalam beberapa jenis layanan yang dibahas di atas dan dicatat dalam Tabel 3. Sementara literatur ini mendokumentasikan efektivitas CGA dalam berbagai bentuk pengiriman untuk berbagai hasil, termasuk meningkatkan atau lebih baik status fungsional dipertahankan, kelangsungan hidup, peningkatan kepemilikan masyarakat, dan hasil lainnya, hasil tersebut belum seragam maupun sebagai mengesankan atau komprehensif seperti mereka dalam uji coba Rubenstein. Seperti dicatat di tempat lain, ada banyak alasan untuk ini, termasuk variabilitas dalam pemilihan pasien, kompleksitas dari penilaian dan intervensi, keragaman tujuan klinis dalam pengelolaan pasien geriatri, dan perbaikan dalam perawatan medis dari waktu ke waktu. Jadi, bahkan yang terbaik dirancang dan uji coba dijelaskan kekurangan ukuran wajar validitas eksternal, sulit untuk menyimpulkan apa aspek program CGA tertentu (atau perawatan biasa) mungkin bertanggung jawab untuk hasil yang terlihat.

Tabel 3. - Program Yang menggunakan Penilaian Komprehensif

Pengulas sistematis telah berusaha untuk memperjelas efektivitas CGA dan untuk mengeksplorasi aspek desain program yang mungkin terkait dengan hasil yang lebih baik. Namun, kompleksitas yang melekat dalam intervensi geriatri yang membuat satu situs uji coba intervensi irreproducible dan multicenter studi juga bermasalah menciptakan masalah dalam menafsirkan hasil tinjauan tersebut. Pada awal 1990-an, Stuck dan rekan menerapkan metode review sistematis untuk uji coba CGA. 28 percobaan yang tersedia pada waktu itu dikelompokkan ke dalam program intervensi kelembagaan dan non-institusional. Di antara program-program kelembagaan, unit rumah sakit GEM dan tim konsultasi rawat inap geriatri diidentifikasi sebagai jenis diskrit. Yang pertama semua unit geografis dalam "kontrol" perawatan pasien mereka, setidaknya selama mereka tinggal. Yang terakhir adalah nongeographic, sebagian besar tidak memiliki intervensi "control" seperti unit GEM; sebaliknya, kebanyakan dari layanan ini hanya menghasilkan daftar rekomendasi pengobatan untuk dokter perawatan primer dan tidak mengikuti pasien setelah keluarnya. Program non-institusional yang "diketik" sebagai layanan dukungan rumah discharge (memfasilitasi penempatan rumah pasien lansia dari rumah sakit akut), klinik rawat jalan GEM, dan pencegahan layanan kunjungan rumah.

Di antara efek utama dari intervensi CGA dalam meta-analisis adalah penurunan yang signifikan dari angka kematian untuk program GEM sampai 6 bulan dan untuk pencegahan program kunjungan rumah untuk 3 tahun. Kemungkinan hidup di masyarakat pada akhir tindak lanjut secara signifikan lebih besar untuk unit perawatan GEM, dukungan rumah discharge, dan layanan kunjungan rumah. unit perawatan GEM juga dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam fungsi fisik (1 tahun). Efek menguntungkan juga ditemukan untuk intervensi yang ditargetkan pemilihan pasien, memiliki kontrol klinis selama pengiriman intervensi, dan memberikan tindak lanjut. Seperti yang terlihat pada Tabel 3, beberapa dari review yang tersedia yang lebih baru memotong program "tipe" seperti yang diberikan di sini dan bahkan tumpang tindih dengan satu sama lain dari segi percobaan (bila tidak metode review). Dalam studi mereka terhadap 12 uji coba terkontrol sehari-rumah sakit, Forster et al menemukan bahwa pasien yang hadir sehari di rumah sakit memiliki kemungkinan signifikan lebih rendah dari kerusakan fungsional dan "miskin" hasilnya (kematian atau institusionalisasi) daripada kontrol dalam subset dari studi yang membandingkan rumah sakit hari dengan noncomprehensive, layanan perawatan biasa, ada kecenderungan untuk mengurangi penggunaan tempat tidur rumah sakit dan penempatan institusional jangka panjang. Dalam kajian tumpang tindih 45 percobaan, tidak ada keuntungan tertentu hasil akhir yang ditemukan untuk model-sehari di rumah sakit, unit ACE, dan layanan terkait. Namun, pola yang berbeda dari temuan positif (misalnya, kelangsungan hidup, discharge rumah dan penguasaan, fungsi) ditemukan untuk layanan dukungan rumah sakit, unit GEM, dan stroke unit (tetapi tidak Gero-ortopedi). Tinjauan lebih terfokus dukungan dari rumah sakit menemukan bukti untuk meningkatkan kepuasan pasien / keluarga dan tren untuk mengurangi panjang indeks tinggal dan penerimaan kembali berikutnya. Sebaliknya, review oleh Hyde dan rekannya dari sembilan studi dukungan rumah sakit menemukan bukti kemungkinan signifikan lebih besar dari yang tersisa di rumah pada 6 sampai 12 bulan untuk kelompok yang didukung. Sebuah tinjauan dari 16 rumah sakit di rumah percobaan menyarankan ada manfaat kesehatan yang signifikan. meta-analisis Terbaru oleh Stuck et al preventif program kunjungan rumah tidak menemukan efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan, pendaftaran panti jompo, dan fungsi. Namun, layanan yang menyediakan lebih banyak kunjungan tindak lanjut berhasil mencegah penempatan panti jompo, dan program-program tinggikunjungan menambahkan penilaian multidimensi lebih berhasil dalam menunda penurunan fungsional. Konsisten dengan temuan dari banyak ulasan, uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini dari kedua rawat inap dan rawat jalan unit GEM dilakukan di 11 pusat medis VA tidak menemukan efek pada kelangsungan hidup tetapi perbaikan yang signifikan dalam status fungsional serta kesehatan mental dengan tidak ada kenaikan biaya yang terkait. Kurangnya penurunan angka kematian dalam percobaan yang lebih baru dibandingkan dengan mereka yang berasal dari dekade sebelumnya mungkin karena faktor yang dibahas di atas serta perbaikan dalam perawatan medis dari waktu ke waktu yang mempengaruhi intervensi dan kelompok kontrol. Singkatnya, banyak uji klinis terkontrol dan acak dari CGA telah dilakukan sejak akhir hasilnya sering positif. Upaya untuk memindahkan field ke depan mungkin telah keragaman pasien lansia yang dipilih, variabel organisasi intervensi ini (bukan untuk bahwa dari "perawatan biasa"), kompleksitas yang melekat evaluasi geriatri dan 1970-an, dan dibatasi oleh menyebutkan pengambilan

manajemen "standarisasi" prematur dan mungkin berbahaya, pengukuran tidak konsisten dan pelaporan kesehatan ganda dan endpoint lainnya, dan kesulitan dalam mereplikasi sukses studi tunggalsite. Namun, benar-benar fokus dan diinterpretasikan ulasan meta-analisis memberi setidaknya beberapa dukungan untuk proposisi bahwa CGA bisa efektif dan memberikan dukungan umum untuk asosiasi dengan manfaat dari unsur organisasi umum seperti penargetan, kontrol klinis, dan jangka panjang tindak lanjut.

Penerapan Komprehensif Geriatric Assessment untuk Clinical Oncology Kami tidak bisa sediakan di sini ulasan lengkap mengenai peran CGA dalam pengelolaan pasien kanker lansia, perawatan yang lebih luas dari topik ini telah dipublikasikan di tempat lain. Namun, mengingat proses CGA dijelaskan di sini, beberapa poin dapat dibuat mengenai agenda penelitian dan praktek. Kita tidak bisa mengharapkan semua pasien kanker yang lebih tua untuk mendapatkan keuntungan dari CGA, tetapi subset mungkin memperoleh manfaat? Onkologi klinis tidak dalam posisi yang lebih baik daripada subspesialisasi lain untuk mengetahui mana perawatan yang berlaku untuk kepentingan pasien yang lebih tua, sebagian karena pasien usia lanjut dengan kanker dan kondisi komorbiditas lainnya - belum lagi "geriatrik" sindrom, gangguan, atau cacat sering dikecualikan dari uji klinis, dan juga karena mereka mungkin tidak ditawarkan perawatan oncologic karena asumsi yang belum teruji tentang toksisitas dan prognosis buruk. Dalam keadaan ini, penilaian geriatri dan multidimensional yang komprehensif dapat meningkatkan basis pengetahuan dalam menentukan pasien yang lebih tua dengan kanker mungkin mendapat manfaat dari pengobatan kanker aktif dan yang mungkin manfaat dari klinik onkologi dan geriatri co-management. Sebuah evaluasi yang lebih akurat indikator prognostik yang mencakup parameter CGA dapat menyebabkan jumlah yang lebih tinggi dari pasien yang lebih tua yang termasuk dalam uji klinis kanker dan dirawat secara efektif dalam praktek. Hal ini juga akan menunjukkan siapa yang harus menargetkan antara manajemen rapuh, gangguan, dan cacat untuk gero-oncologic CGA dan berkelanjutan yang bertujuan untuk menjaga fungsi dan kehidupan masyarakat. Meskipun ada banyak untuk belajar tentang penargetan CGA pada pasien kanker yang lebih tua, pengembangan dan minat dalam klinis onkologi geriatrik membuatnya masuk akal untuk mempertimbangkan apakah pasien kanker di atas usia tertentu - mungkin 80 tahun - harus rutin menjalani pemeriksaan geriatri multidimensi dalam pengaturan kesehatan di mana keahlian di geriatri penilaian dan konsultasi ini tersedia.

Kesimpulan
Uji coba keefektifan biaya penilaian dan manajemen gero-oncologic akan menarik setelah model layanan terkemuka telah menjadi sangat berpengalaman dan efisien. Praktek CGA di pusat-pusat tersebut dapat memodifikasi dan memperluas komponen dasar dari CGA tercantum dalam Tabel 2, mengintegrasikan campuran yang berbeda dari fisiologis, fungsional, psikososial, dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan indikator hidup yang sesuai untuk populasi yang ditargetkan. Penjelasan penilaian baru ini - dan penerapan mereka untuk memantau hasil klinis dan fungsional - akan berharga. Perkembangan pengobatan dan manajemen strategi yang efektif untuk populasi ini hanya dapat terjadi dalam lingkungan penelitian klinis yang diperkaya tersebut.