MANUAL DE OBSTETRICIA

Editado por JONY=)

Por estudiantes para estudiantes

Declaro
Este libro es fruto de los apuntes tomados por estudiantes

MANUAL DE OBSTETRICIA
Editado por JONY=)

durante las clases de obstetricia de 5 ao. Como tal, este texto puede contener errores de los cuales no me hago responsable. Mi labor es editar, ordenar y arreglar algunos detalles no el corregir su contenido. Usese bajo su propia responsabilidad.

Manual de Obstetricia

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DESARROLLO Y ANEXOS EMBRIONARIOS

DESARROLLO DEL EMBARAZO
El embarazo tiene una duracin de: 9 meses solares 10 meses lunares 40 +- 2 semanas segn el colegio americano, para nosotros es de 39+-2

Lo podemos diferenciar en: que es desde la concepcin hasta que pasa de ser un mamfero indiferenciado a adquirir un aspecto de humano. Desde ah lo hemos de llamar feto que es cuando tiene caractersticas morfolgicas similares a la de su especie. Hablamos de embrin cuando tiene caractersticas indiferenciadas. Esto es desde la fecundacin hasta de 8 semana de fecundacin o la 10ma semana de amenorrea o atraso menstrual. desde 11ma semana de gestacin hasta el trmino, donde tendr un aspecto identificable con certeza.

Periodo embrionario:

Periodo fetal:

La primera semana de gestacin va a ocurrir en la trompa, desde la fecundacin que ocurre en la mpula hasta que llegue a la cavidad uterina. Su crecimiento va a ocurrir en la trompa uterina. En esta semana va a ocurrir la fusin de los dos proncleos (femenino y masculino), el masculino ser el ms alejado del cuerpo polar. (describe foto de huevo fecundado con pronucleos, zona pelcida y cuerpos polares). Luego ocurre la singamia o fusin de los proncleos, y a las 4 horas comienza a ocurrir la transformacin de este zigoto unicelular a un ser vivo bicelular. Posteriormente van a ocurrir divisiones mitticas, donde se tendr embrin de 2, 3, 4, 5, 6, 7 clulas (pueden ser impares ya que las divisiones no son simtricas). Desde el estado de 8 clulas pasa a llamarse estado de mrula, que an est en la parte tsmica de la trompa, para luego transformarse en un blastocisto. El blastocisto va a tener una cavidad (el blastocele), un cmulo de celulas perifricas (trofoblasto) y un nudo o botn embrionario que es donde se va a desarrollar el embrin. El crecimiento va a comenzar a ejercer presin sobre la zona pelcida, rompindola, quedando as el embrin libre, expuesto y sin la proteccin de ella hacia el oviducto. En la segunda semana el blastocisto llega a la cavidad endometrial, en la cual se inserta por el polo embrionario, y vamos a tener que este trofoblasto que inicialmente tiene una matriz monocelular, se convierte en un citotrofoblasto (ms interno) y un sincitiotrofoblasto, donde las membranas celulares se fusionan y tienen la capacidad de liberar Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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gonadotropinas. Una vez que se forma el sincitiotrofoblasto se comienza a liberar HCG, la cual se podra determinar en sangre (pero la cantidad es baja). La implantacin ocurrir en el endometrio por el polo embrionario y luego se fijar al tero que estar en fase secretora. La implantacin generalmente ocurrir en el tercio medio superior de la pared posterior del tero, entre los 6 a 10 das postovulacin, periodo al cual le llamamos ventana de implantacin porque es el tiempo en el que el endometrio est en condicin de recibir una clula que antignicamente es distinta a l. Todo esto tiene que ocurrir en forma sincrnica, al igual que la capacidad de transporte debe ser adecuada. Si la fecundacin ocurre despus de la mpula, llegar en estado de mrula a la cavidad endometrial no se va a implantar y se va a botar. No va a suceder ni uno de los cambios propios del embarazo (atraso, produccin de HCG, etc) pero la mujer tuvo un huevo fecundado. Tambin puede ocurrir que la fecundacin ocurra en la mpula, pero que por un problema en la trompa haya un desplazamiento ms lento, llegue en estado de blastocisto al istmo, con liberacin de la zona pelcida y haya implantacin en la trompa, constituyendo un embarazo tubario, lo que es incompatible con la vida. En resumen, la sincronizacin de este evento tiene que ser perfecta. En el periodo preimplantatorio el endometrio se est haciendo receptivo, aumenta la cantidad de receptores y glicoprotenas para favorecer la implantacin en el endometrio. El periodo implantatorio consiste en la aposicin del blastocisto hacia el endometrio, es decir, se orienta en el endometrio; luego se adhiere, rompe la membrana basal del endometrio e invade hace los vasos sanguneos para poder vivir. (describe microscopa electrnica de trompaendometrio) La trompa muestra cilios que son similares a las del endometrio, y vemos como va cambiando su superficie epitelial hasta ver en el endometrio unas bolitas que se llaman pinopodos los que facilitan la adhesin en la implantacin. Si esta ventana de implantacin no ocurre en el endometrio, el embrin no logra adherirse (hay pacientes que tienen este periodo de implantacin acortado). En el periodo de invasin habr ruptura de la membrana basal, ruptura del epitelio endometrial y la llegada a los vasos sanguneos y las glndulas del sincitiotrofoblasto. Una vez que llega el sincitiotrofoblasto a los vasos se har presente la expresin de la gonadotropina corinica y el test de de embarazo va a ser positivo. La tercera semana (5ta sin menstruacin, es decir ya hay atraso) ya hay saco gestacional a la ecografa. Aqu ya comienza a aparecer la clnica. Ahora ha empezado el desarrollo del sistema nervioso central. Es decir cuando ya hay atraso vamos a tener un embrin que es susceptible a dao. La naturaleza es muy sabia ya que avisa con el atraso que est el embrin, por ejemplo si antes del atraso la mujer se haba tomado una radiografa de pelvis el embrin no sufrir dao porque aun no

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ocurra el desarrollo y se puede estar tranquilo. Distinto es si la mujer ya tena atraso (una mujer con atraso no debera meterse en una mquina de rayos ni exponerse a daos). Una mujer que no est con atraso (que no sabe que est embarazada) da lo mismo pues an no hay sistema nervioso ni organognesis. (recalca que esto ocurre despus de que se manifiesta el atraso. Clnicamente el embarazo se puede detectar con una imagen ecogrfica en la que se ver una pequea imagen qustica en el interior de la cavidad endometrial. En la cuarta-quinta semana postfecundacin o sexta-sptima semana de edad gestacional ya son identificables los latidos cardiacos fetales, se puede identificar el saco vitelino. Un saco gestacional que mida en promedio 8mm ya se debiera identificar saco vitelino en su interior. Comienza ya el desarrollo de las extremidades, aun no identificables por ecografa (encontre que se identifican desde las 8 semanas - ). A la octava semana de edad gestacional, sexta semana de vida fetal, tenemos un polo ceflico identificable, extremidades, abdomen (empieza a adquirir aspecto identificable como habamos dicho). Se comienza a formar la cara, involuciona la cola, y ya estamos en plena etapa de organognesis.

Periodo Fetal
As vamos a llegar a la 11ma semana de vida fetal, donde comienza el periodo fetal. Se adquiere el aspecto humano, ya es un fetito humano identificable no confundible con el de otro animal. Ya se puede evaluar el riesgo de cromosomapatas, el grado de traslucidez nucal, si tiene o no tiene hueso nasal. En el periodo fetal comienza a aparecer el pelo; el corazn y sistema cardiovascular es el primero en empezar a funcionar (a la sptima semana vamos a encontrar objetivamente un corazn latiendo); ya est el sistema digestivo, con el hgado como rgano hematopoytico (el que ir cambiando a otro lado). El aparato respiratorio es el ltimo en desarrollarse y madurar. Aproximadamente termina de madurar a las 34 semanas, y es el que va a determinar la viabilidad del embarazo. Un fetito que puede respirar va a ser viable, el que no puede respirar va a ser un aborto. Aparecen los capilares pulmonares desde el saco bronquial terminal, y cuando aparecen ya hay funcionalidad porque puede haber intercambio gaseoso (esto pasa a las 24 semanas). Bajo las 24 semanas si feto muere hablamos de aborto, sobre las 24 semanas hablamos de parto prematuro (OJO que en verdad es bajo 22 semanas, esta informacin es corregida por otro doctor, y en otra clase lo dice como 22 tambin). La produccin de surfactante por los neumocitos tipo II tambin ocurre desde esta semana. Para que se desarrollen los pulmones necesitamos un espacio torcico adecuado, si el trax no tiene el espacio para el desarrollo o los movimientos, el embarazo no va a ser viable. Lo mismo sucede cuando hay poco lquido amnitico (oligoamnios severo), ya que no se podrn realizar los movimientos necesarios del pulmn. Los movimientos respiratorios son aquellos que van a movilizar lquido dentro de los bronquiolos, despus de las 24 semanas a los bronquiolos terminales permitiendo su desarrollo para que luego pueda ocurrir el intercambio gaseoso. Entonces, la presencia de una adecuada cantidad de lquido amnitico es fundamental para el desarrollo de los pulmones. El aparato urinario deriva de los pro-nefros que no son funcionantes, luego mesonefro que los mencionamos en el desarrollo del aparato genital junto al conducto de Wolf (del aparato reproductor masculino) el que si es funcionante y que va a involucionar para formar los genitales masculinos, y los metanefros que comienzan a funcionar. La produccin de orina fetal es muy precoz (desde las nueve semanas de atraso menstrual o 7 semanas de vida uterina) dependiente del mesonefro de forma mnima. La produccin de orina significativa comienza a las 14 semanas (aunque en poca cantidad) y va aumentando (18 semanas gestacionales, es de unos 7 ml /da; a las 25 semanas, de unos 60 ml /da; al trmino, de unos 600 ml /da) ** les agrego: El desarrollo de los rganos excretorios del embrin humano sigue tres pasos sucesivos: el pronefro, mesonefro y metanefro o rin definitivo que comienza su desarrollo a partir de la 5 semanade gestacin y su funcin 3 semanas ms tarde. Los Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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dos primeros degeneran pero inducen el desarrollo del tercero. La yema ureteral derivada del conducto de Wolf crece hacia el metanefro induciendo la diferenciacin del blastema nefrognico dentro del parnquima renal. *** Conducto de Wolff: conducto mesonfrico: un conducto embrinico que comienza con los rudimentos del rin pronfrico y que se desarrolla para formar el epiddimo, el conducto deferente y su ampolla, as como las vesculas seminales y el conducto eyaculatorio en el hombre y estructuras vestigiales en la mujer. Tambin se denomina canal de Oken o conducto de Leydig** Sobre el aparato genital ya dijimos que dentro de las ocho primeras semanas de vida somos todos hermafroditas, ya que no es posible identificar morfolgicamente si los genitales son masculinos o femeninos. Las clulas germinales van a emigrar del saco vitelino a la cresta germinal, dando la formacin del ovario o del testculo. Las clulas de Sertoli van a liberar un inhibidor del conducto de Muller, para que este regrese y el sujeto se convierta morfolgicamente en masculino; y es la testosterna producida en las clulas de Leydig las que promueven el crecimiento del conducto de Wolf. Solo los genitales externos son los dependientes de dihidrotestosterona, por eso si en embarazo esta la testosterona pero no la dihidrotestosterona el sujeto va a tener los genitales externos de una mujer, pero internamente puede ser un hombre. Qu es la 5-alfa reductasa? Es una enzima dentro del folculo piloso que es capaz de transformar la testosterona en dihidrotestosterona (es el andrgeno ms potente que existe). Si hay un defecto en la 5-alfa reductasa internamente se va a ser hombre, ya que la testosterona va a hacer involucionar al conducto de muller, puede haber conducto deferente, prstata, pero morfologicamenete o externamente como no hay dihidrotestosterona va a ser una mujer. Esto ltimo se llama sndrome de resistencia a los andrgenos o sndrome de Morris. El descenso de los testculos ocurre aproximadamente entre las 30 y 33 semanas, y la aparicin categrica del pene es a las 16 semanas, pero el esbozo peneano aparece entre las 11 y 14 semanas.

PLACENTA Y ANEXOS
Los mamferos tienen muchos tipos de placenta:

Epiteliocorial: placenta de epitelio comunicada con otro epitelio Desmocorial : zona de muchos ncleos sin membrana que los separe Endocorial: cuando se comunica directamente con el endotelio Hemocorial: de este tipo es la humana. El sincitiotrofoblasto invade los vasos, separados
por las vellosidades placentarias, dividiendo el territorio materno del fetal.

Las vellosidades placentarias son las encargadas de permitir la nutricin, alimentacin y respiracin del feto a expensas de la madre. Aparecen entre las 9 y 13 semanas, y antes de las 9 semanas se alimenta del saco vitelino. Aparecen gradualmente desde las vellosidades primarias a secundarias y a terciarias, diferenciadas por su capacidad de invadir vasos, lo que le permite realizar el intercambio gaseoso. La vellosidad primaria es una columna de citotrofoblasto que penetra en el tejido sincisial, las secundarias vienen atravesadas por una capa de tejido embrionario, y la terciaria (entre los 18 y 20 das postimplantacin) en que empiezan a aparecer los capilares vellositarios (5 sem de amenorrea) (dice que lo revisemos del Langman donde sale muy bien explicado). ***Les agrego: Al comienzo del 2 mes, el trofoblsto se caracteriza por abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le dan un aspecto radiado. Las vellosidades estn ancladas en el mesodermo de la lmina corinica y se unen a la decidua materna por la envoltura citotrofoblstica externa. La superficie de las vellosidades est formadas por sincitio que descansan sobre el citotrofoblasto, el cual cubre al mesodermo vascularizado. El sistema capilar de las vellosidades se pone en contacto con los capilares de la lmina corinica y del pedculo de fijacin, dando origen al sistema vascular extra embrionario.

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En los meses siguientes de los troncos vellosos salen prolongaciones a los espacios lacunares. En el 4 mes, en estas vellosidades, desaparecen las clulas citotrofoblsticas, lo mismo que algunas conectivas. En consecuencia las nicas capas que separan la circulacin materna y fetal son: el sincitio y la pared endotelial de los vasos. El corion es trofoblasto ms mesnquima embrionario. Esta el corion frondoso y el calvo. El frondoso es el que da origen a la placenta y el calvo da origen a las membranas ovulares, que es el trmino con el cual nos estamos refiriendo al corion y el amnios. El amnios es una monocapa de clulas, un mesotelio. El saco vitelino surgir del endodermo y de ah se va a alimentar el embrin en sus primeras semanas de vida. La placenta aparece como tal, y de una forma francamente evidente a la ecografa a las 12- 14 semanas del embarazo. El cordn umbilical lo podemos encontrar ya desde los 28 a 40 das postconcepcin. La decidua es endometrio modificado, y estimulado por progesterona. Cuando hablamos de decidua se trata de un endometrio secretor que ha sido permanentemente estimulado por progesterona. El endometrio secretor es el que solo ha sido estimulado por 14 das por progesterona; si el estmulo se prolonga por ms de 14 das, van a aparecer cambios histolgicos caractersticos del endometrio decidual o gestacional. Existe una decidua basal, una decidua refleja (capsular) y una decidua parietal, segn su posicin respecto a la placenta. La capsular y la parietal se funden y forman la decidua vera, porque ya al 4to mes ya no hay espacio del tero porque est todo ocupado por las membranas ovulares. ** Les agrego: Desde el 2 al 4 mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el corion leve. La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera; aqulla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina, donde no se implant el huevo, es la decidua parietal . La placenta tiene un tamao de unos 15 a 20 cm de dimetro y 12 a 15 cm de espesor, con un promedio de peso de medio kilo (500gr); contiene entre 10 y 15-20 cotiledones, y tiene una superficie materna y una superficie fetal. La superficie fetal es la que esta mirando hacia el feto y la zona materna es la zona que tiene los cotiledones adheridos a la decidua vera (decidua parietal) donde crecen las vellosidades y extraer la sangre de ah. (describe foto de placenta: se muestra la placenta en el lado materno, el lado fetal, los vasos del cordn? Donde estn dos arterias y una vena, y la cara fetal adherida a la pared). El cordn umbilical es el rgano que une al feto con la placenta, esta cubierto por una matriz glicoproteica, la gelatina de Wharton (no se sabe porque algunos tienen mucha gelatina y otros tienen poca), posee dos arterias y una vena, siendo la vena la que lleva la sangre oxigenada y las arterias las que llevan la sangre rica en CO2. Se ha visto en algunos casos que existe una arteria umbilical nica, que se asocia en un 15-30% a otras malformaciones, por lo que si en un parto se encuentra la arteria umbilical nica, ese nio debera tener un estudio posterior (es fundamental mirar el cordn al atender un parto, o puede que se haya detectado antes en una ecografa). La circulacin fetal es un sistema cerrado, no se comunica la sangre materna con la fetal por el sistema hemocorial, a diferencia del sistema materno que es abierto porque tiene los vasos capilares que baan completamente las vellosidades coriales. (sistema hemocorial: los vasos son invadidos por vellosidades). Y por qu no existe rechazo materno hacia el feto? Hay varias teoras, pero a ciencia cierta no se tiene claro. Probablemente las causas van a estar dadas por esta real separacin anatmica en que no hay contacto directo entre la sangre materna y la fetal; o porque los tejidos embrionarios no van a tener antgenos de histocompatibilidad, por lo que no va a estimular la inmunidad materna; o porque el sistema inmune materno se encuentre inerte en el embarazo. La verdad es que todas estas son las respuestas, no es alguna por separada, sino que todas tienen algo que ver. El sincitiotrofoblasto expresa algunos antgenos de histocompatibilidad, pero no los que son ms inmuno-desencadenante. Es as como el sincitiotrofoblasto tiene ausencia de HLA I y II, de esta manera el sistema inmune no Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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reconoce al embrin como extrao. Adems existen sistemas metablicos que limitan la presencia de linfocitos T que son los controladores de los desencadenantes de la respuesta antignica. Entonces no hay respuesta celular ni tampoco HLA para desencadenar la respuesta humoral.

Funcin placentaria
la placenta va a tener 3 funciones especiales. Las ms importantes son la respiratoria y alimenticia, pero tambin tendr una funcin endocrina. Va a producir hormonas y enzimas: produce oxitocinasa que degrada a la oxitocina, y producir progesterona reemplazando la funcin del cuerpo lteo (cuerpo lteo mantiene el embarazo los primeros 90 das por la produccin de progesterona). En cuanto a la funcin respiratoria es fundamental, si se cae o muere la placenta el nio se va a morir; y adems permite que el embrin se alimente. Dentro de las funciones de transporte de placenta estn:

Difusin facilitada de glucosa: si hay ms glucosa en la sangre materna, ms

glucosa se le pasa al feto, si hay menos glucosa en sangre menos se le pasa al feto. Si hay en la madre una diabetes se le pasar ms glucosa al feto, y si este tiene un pncreas sano va a producir ms insulina, la que es anablica, que har que el feto crezca y termine siendo macrosmica (mecanismo por el cual los hijos de madres diabticas son ms grandes, si la glucosa se transportara de forma activa no ocurrira esto).

Aminocidos: se transportan de forma activa. Protenas: no atraviesan la placenta, salvo la IgG. Entonces si la madre expresa alguna
respuesta inflamatoria o inmunolgica, la IgG si va a pasar al embrin. Si se hizo alergia a algn antgeno del feto, las inmunoglobulinas van a atravesar la barrera y destruirn al feto (ejemplo de madre Rh(-) con segundo hijo se sangre Rh(+) sensibilizada para el grupo Rh que produce hemlisis fetal y muerte del feto por anemia).

Lpidos: pasan por difusin simple

pasa por transporte activo: aqu es importante ya que como pasa por transporte activo, el nio todo el fierro que necesite lo va a extraer de la madre. La preferencia del hierro es para el feto, por lo que si las reservas de la madre son bajas o estn en el lmite va a sufrir de anemia (El feto nunca sufrir de anemia por este sistema). Todo embarazo va a socavar los depsitos de fierro materno. Por esto es importante el suplemento de fierro para evitar anemia de la madre.

Fierro:

Gases: pasan por difusin simple Vitaminas: las liposolubles (ADEK) van a pasar de forma sencilla.

Funcin endocrina de la placenta: Produccin de lactgeno placentario: es similar a la prolactina y hormona

del crecimiento. Es la que se produce en mayor cantidad por la placenta. Al parecer podra tener algn control sobre la nutricin fetal, responsable del crecimiento y del paso de aminocidos hacia el feto; pero desgraciadamente aun siendo la hormona ms frecuente en la placenta, no es indispensable para el desarrollo del nio. As existen casos de mutacin en el lactgeno placentario o con ausencia de l, con curso de embarazos totalmente normales.

Gonadotropina corinica (HCG): es la hormona gua con la que se controla la

presencia de embarazo. Se expresa por el sincitiotrofoblasto, incluso antes de la implantacin ya se tiene, pero no se puede detectar en sangre. Es una glicoprotena que tiene dos subunidades alfa y una beta. La subunidad alfa es similar a la FSH, muy parecida tambin a la LH pero con una vida media ms larga, y similar a la TSH. Si hay niveles muy altos de HCG al

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ser parecida a las hormonas mencionadas, se podran ocupar los receptores de FSH, LH y TSH; esto significa que en una paciente con niveles muy muy altos de HCG se podra dar un cuadro similar a un hipertiroidismo. La subunidad beta en cambio, es muy diferente, y es esta la que se ocupa para medir la actividad de HCG. Es diferente en aminocido y carbohidratos, y se va a detectar 10 das post pick de LH, tan precoz se puede detectar que en una paciente sin atraso menstrual podra saber si est o no embarazada. La HCG tiene una actividad similar a la LH, en la que difiere en un solo aminocido. Produce Adenocorticotropina, relaxina, inhibina, GnRH, TRH y esteroides sexuales (E3=estriol, un estrgeno dbil con una potencia estrognica 10 veces menor que el estradiol) Progesterona: en grandes cantidades. *Los andrgenos son producidos por el feto, transportados por la placenta para ser transformados en estrgenos. La placenta NO produce andrgenos.

Lquido amnitico
Es otro de los elementos extraembrionarios. La cavidad amnitica se forma ya a las 9 semanas, antes de eso est el lquido celmico, hay un celoma extraembriolario embrionario (que lo muestra el saco gestacional). Cuando se habla de saco gestacional, ecogrficamente se est refiriendo (en estricto rigor y en trminos embriolgicos) al celoma extraembrionario. Aumenta de 10ml a las 10 semanas hasta llegar a 800ml a las 32 semanas, para ir disminuyendo ha 300ml al final del embarazo. El lquido amnitico se recambia de una manera muy rpida, cada 8 horas se es capaz de recambiar todo el lquido amnitico. Si se rompe o una membrana o se le saca lquido a travs de una amniocentensis (paracentesis del tero que llega a la cavidad amnitica) a las 8 horas ya debiera estar todo el lquido repuesto. Nos interesa la produccin de este lquido porque nos muestra las zonas que estn funcionando: las secreciones pulmonares y orina fetal son las que contribuyen a la formacin de lquido amnitico. Tambin nos interesan los mecanismos de remocin que son la barrera corio-amnitica materna y la deglucin. Si tenemos un nio al que no le funcionan los riones (ej agenesia renal), no va a tener lquido amnitico. As si en una ecografa no se aprecia lquido amnitico en el 2do o 3er trimestre podemos pensar que los riones y/o los pulmones del nio no estn funcionando. Por el contrario si hay un nio con exceso de lquido amnitico se puede pensar que el nio tiene un problema para deglutir o la madre tiene un problema para transferir el lquido a su sistema circulatorio.

La composicin del lquido amnitico:

ms del 90% es agua a las 30 semanas la osmolaridad materna es similar a la del lquido amnitico, luego va a disminuir el sodio y aumenta la urea porque desde las 30 semanas el principal componente del lquido amnitico es la orina fetal. Protenas de origen materno ingresadas por pinocitosis, salvo la alfa feto protena, que es una protena especfica producida exclusivamente por el hgado fetal ( es un marcador de dao cromosmico y malformacin). Los lpidos que contiene provienen de la secrecin pulmonar fetal. La cantidad y composicin de los lpidos en lquido amnitico permite extrapolar la maduracin del pulmn fetal. Van a ir modificndose en el curso del embarazo. Se miden los fosfoldos del lquido y con eso se puede predecir la maduracin del pulmn y as decir que si est maduro el fetito podra sobrevivir en el ambiente extrauterino.

As en la patologa del lquido amnitico vamos a hablar de: Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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1. exceso de lquido amnitico: polihidroamnios 2. dficit de lquido amnitico: oligoamnios El polihidroamnios aumenta la mortalidad fetal 7 veces, y est definido empricamente como el aumento de ms de 2 litros de lquido amnitico, o la determinacin clnica que es la que usamos que se define como bolsillo nico mayor de 8 centmetros, o un ndice de lquido amnitico mayor de 25 (en otras series se dice mayor a 20). El oligoamnios u oligohidroamnios aumenta la mortalidad fetal 56 veces (es ms peligroso tener oligo que poli hidro amnios) y se define como la ausencia de lquido amnitico o el descenso mayor de 2 centmetros, y hablamos de oligoamnios absoluto cuando este bolsillo es menor de 1 centmetro, o un ndice amnitico menor de 5. La presencia de meconio en el lquido amnitico da una tincin verdosa a l.

Preguntas del pblico:

A qu se refiere con bolsillo? R: se refiere a la identificacin de material lquido (manchas negras de lquido amnitico) desde la pared uterina hasta el otro lado del tero o la pared del feto en una sola imagen congelada de la ecografa. La tcnica est estandarizada en sobre cmo se pone el transductor y sobre qu reas hay que medir, etc. (en la eco lo slido se ve blanco y el lquido negro) .

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SEMIOLOGA GINECOOBSTTRICA
Semiologa:
Anamnesis:
Examen Fsico General y de mamas: Examen Gineco - obsttrico: Procedimientos Complementarios:

Ginecologa se dedica al periodo no reproductivo de la mujer y la obstetricia si.

Anamnesis.
1.

Identificacin de la paciente y su pareja: la pareja interesa sobre todo

en obstetricia, por que la patologa que pueda o no tener la pareja puede interferir en la salud del embarazo. X ej: si la madre y el padre son RH (-), la probabilidad que el hijo tenga una patologa es muy baja, pero si la madre es RH (-) y el padre RH (+), la probabilidad que el hijo salga RH (+) es del 50% y el mismo porcentaje que pueda sensibilizar a la madre. o Edad (pimigesta precoz y tarda). Importa sobre todo en el periodo obsttrico. Los embarazos en edades extremas de la vida son ms complicados y estn ms asociados a patologa. Primigesta es aquella mujer que tiene su primer embarazo. Primigesta precoz es aquella mujer que se embaraza antes de los 15 aos. Primigesta tarda es aquella que tiene su primer embarazo despus de los 35 aos. Toda mujer que se embaraza antes de los 14 aos, por definicin en chile desde el ao 2006, es una violacin y como mdicos tenemos la obligacin en denunciarlos.

2. 3.

Motivo de consulta: FUR: (Disco de embarazo) tambin se le dice FUM y nos permite calcular, de acuerdo a las
caractersticas del ciclo menstrual, el periodo en el cual la pcte va a estar embarazada. Al calcular la EG basados en la FUR, en estricto rigor estoy sobreestimando dos semanas que corresponden a las fases proliferativas del ciclo menstrual. X ej: si hay 10 sem de EG segn FUR, la edad fetal (cuando ocurri la ovulacin) corresponde a 8 semanas. las mujeres no se embarazan cuando tienen la regla, sino 2 semanas despus

4. 5. 6.

(Fur +7) - 3 m. Tambin se puede usar el disco de embarazo para calcular la fecha probable de parto

FPP: Regla de Ngele EG:

G P A G= gestacin, P= parto, A= aborto Xej: mujer embarazada que ha tenido 3 hijos, 2 perdidas seria: G=6, P= 3, A=2. segn esta frmula al tiro s que la paciente est embarazada porque no me da la suma. Aqu no me indica la va del parto. Empezamos a hablar de aborto en el periodo del cual el feto no es viable (menor de 22 sem). Si en el ejemplo anterior la paciente tuvo un parto gemelar la formula ser: G=6, P=2, A=2 1 gemelo.

Frmula Obsttrica:

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Examen Gneco - Obsttrico:

Lugar adecuado: privacidad Material suficiente: espculos (Graves, Collins, Cusco). Collins se usa poco. Se emplea para realizar la histerosalpingografia. El especulo es el instrumento con el cual busco el cuelo uterino y el objetivo de buscar el cuello es ver patologas, confirmar si esta sangrando o no y tomar algn examen (PAP) pinzas: Bossemann, Possi, Fester. Possi es un tenculo con el cual podemos asir el cuello, tiene dos dientes con los cuales muerde. El cuello del tero es una de las zonas que tiene menor sensibilidad solo un 5% de haces nerviosos sensitivos. Bossemann tiene forma de S itlica y nos permite hacer curaciones, tocar y llegar a zonas profundas de la vagina. Fester nos permiten asir estructuras con mayor cuidado. Esptula de Ayre. Es de madera, tiene la forma para tocar el orificio cervical interno y el resto rodear toda la unin escamocolumnar. Alisbury? se le llama al otro extremo del instrumento, es ms puntiagudo. Son para tomar las muestras para el citolgico en el PAP estetoscopio: Pinard, Lee-Hilles. No es fonendoscopio por que es esttico y rgido. Pinar es el que se usa, hay de madera, metal y plstico, tiene una base cnica que se conecta a la pared abdominal y una base plana para adosarla al odo, sin afirmar con la mano

examen fsico
Abdomen
orienta de la cantidad de andrgenos que estn dando vuelta en la circulacin de la mujer. Distribucin romboidal del monte de Venus es por mayor estimulo androgenito, lo mismo para la presencia de vello pbico y presencia de vello Terminal telgeno en el borde interno de los muslos Tu. Hipogstrico o en fosas ilacas, signos de irritacin peritoneal, ganglios inguinales. Es la que mas nos ayuda. Un tu hipogstrico en mujer de edad frtil, nos debe hacer pensar que estamos ante la presencia de un embarazo. Tu en fosa iliaca nos debe hacer pensar que se trata de una patologa ginecolgica

Inspeccin: Distribucin del vello pbico. Nos

Palpacin:

Percusin: poco utilizado.

(desde 18-22 sem); doppler (desde 9-11 sem). Desde el 5 mes se puede auscultar clnicamente los LCF o entre las 18-22 sem dependiendo del panculo adiposo de la paciente. El doopler transforma las ondas elctricas en ondas de ultrasonido al rebotar con el corazn que esta en movimiento

Auscultacin Estetoscopio

Abdomen: 2 Mitad del embarazo

Inspeccin: Pigmentacin, ombligo, estras. La lnea alba se transforma en lnea parda.

El ombligo se evierte. Las estras son congnitas y su tto es difcil o 12 sem: extraplvico. Dependiendo del panculo adiposos de la paciente se puede tocar un tumor hipogstrico inicial (empezando el 3 mes) o 20 sem: umbilical. A las 22 sem habitualmente. La cicatriz que dejan los pearcing en el omglico cuando se embaraza la pcete es horrible y las pctes embarazadas con tatuajes en el dorso a la altura donde se coloca la anestesia raqudea va a tener que tener su bebe sin anestesia por que el colorante es neurotoxico o tener la guagua con anestesia general con el consiguiente riesgo que conlleva.

Palpacin:
o Deteccin de CU.

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o Deteccin de partes fetales. Son las maniobras de Leopold con las cuales por examen fsicos en embarazos de 3 trimestre podremos evaluar en que lugar se encuentra ubicado dentro del tero el feto

Maniobras de Leopold
1 Maniobra:
Lado d de la paciente, mirndola, con ambas manos palpa el fondo uterino. El objetivo es buscar el polo superior que se est presentando al fondo uterino (ver que es lo que se presenta en el fondo uterino. Habitualmente lo que se presenta en el fondo es ms grueso que lo que se presenta en el polo inferior. Si toco duro, lo mas probable es que este tocando la cabeza y si toco blando lo mas probable es que este tocando e potito. El tamao del polo podlico o ceflico vara con la edad gestacional

2 Maniobra:
Lado d de paciente, palpar los costados del tero. Dorso; es duro y resistente. Extremidades: pequeos abultamientos. Se hace el diagnstico de POSICION. Con las manos paralelas y mirando hacia la cara de la pacte, colocamos las manos a ambos lados del tero y vamos a buscar la zona lisa, que corresponde al dorso del feto y la aparicin de varios bultitos que corresponden al codo y la rodilla, esta zona es irregular

3 Maniobra:
Con mano derecha se hace una tenaza en el hueco suprapbico. Si pelotea es ceflica no encajada. Permite saber la PRESENTACION, y la altura del descenso. Tambin mirando a la pcte con esta maniobra yo puedo determinar qu es lo que se me est presentando al estrecho superior de la pelvis, as obtengo la presentacin. Se hace una pinza con nuestra mano ms hbil y palpo, si toco una zona dura, que pelotea, que se mueve y es firme, yo afirmo que es la cabeza. Si la zona que palpo es ms amplia, grande y blanda es el polo podlico. Complemento con la primera maniobra y veo cual es ms blando, etc

4 Maniobra:
Mirando hacia los pies de la paciente. Cambiamos de lugar y tratamos de identificar ya sabiendo la posicin, el grado de deflexin que tiene la cabeza con respecto a la pelvis. Colocamos ambas manos y tratamos de introducirlas dentro del canal de la pelvis y vamos a darnos cuenta que cuando esta flechada la cabeza va a pasar la mano que corresponde al dorso mucho mas abajo que la mano que corresponde donde estn las extremidades. Cuando esta la cabeza deflectada la mano que corresponde a la zona de las extremidades va a pasar mas abajo que la mano que esta en la zona del dorso. Una cabeza deflectada la probabilidad de que tenga un parto es mucho mas mala que una guagua que tiene una actitud en flexin. Mide la ACTITUD La punta de ambas manos se tratan de introducir en la pelvis lateralmente determina la Actitud y la altura a la que se encuentra.

Abdomen: 2 Mitad del embarazo Altura Uterina: Se mide desde el Borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo
Uterino, colocando su mano como una guillotina sobre este. Es muy usada en la atencin 1. Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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Y nos ayuda a predecir la velocidad de crecimiento del feto de una forma indirecta. Valor normal es de 32 +/- 2 cm. Al final del embarazo

Auscultacin: LCF Normal: 160-120 lat/min. Actualmente se habla de 160-110 lat/min

o Foco de auscultacin es el Hombro anterior. Se coloca el pinard por el hombre ya que el sonido se transmite mejor por las estructuras seas. Se busca el hombro anterior del feto que es el que se presenta a la cara anterior de la madre y ah coloco el pinard.

Examen Ginecolgico:
Inspeccin de los Genitales externos
Cianosis Vulvo-vaginal: Signo de Chadwick. En obstetricia, en las primigestas la coloracin de los genitales externos varia, poniendo mucho ms ciantica la zona bulbo vaginal ya que la circulacin colateral aumenta, este es un marcador indirecto de embarazo, conocido como signo de chadwick. En ginecologa interesa la exploracin de vulvo y vagina para confirmar indemnidad anatmica, para descartar el sndrome de mayo rokitansky kuster hauser, que es la ausencia del tercio externo de vagina, tero o tener un tero rudimentario y 1 de 3.000 mujeres, se caracteriza por amenorrea primaria, osea la mujer puede sus caracteres 2 normales (ej de 16 aos) pero no le llega la regla, el problema de esto es que la paciente va a tener vagina corta lo que ser un problema al tener relaciones sexuales. Y ah que hacer una..nueva vagina?. Tambin podemos encontrarnos con hmenes imperforados o rgidos, aplasia o hipoplasias perineales, tabiques o sinequias de labios menores hacia el himen, lesiones ocupantes de espacio, tumores benignos o malignos, quistes en los labios mayores y menores, distribucin y cantidad de vello, infecciones hongos, condilomas acuminados (VPH), sfilis, skenitis (inflamacin de las glndulas de skene parauretrales en la mujer), bartolinitis (infeccin de la gl de bartolino que esta detrs del bulbo cavernoso y que ambos orificios de drenaje estn en el introito en el borde inferior , antes del himen cuya obstruccin nos da la formacin de un quiste, y a veces esta relacionada con la infeccin por gonococo) y vaginismo que es dolor inducida por la penetracin ya sea por espasmos de los msculos.

(sana, varicosa, acantosis nigricans, condilomas [planos, acuminados?], eritematosa, etc.), segn corresponda. DESCRIPCIN, amplia, estrecha, presencia de tabiques (longitudinales, transversos, completos, incompletos), condilomatosa, sana, etc.

Descripcin del tacto vaginal V (vulva): DESCRIPCIN, aspecto V (vagina):

Cuello Uterino: borramiento (longitud), posicin, consistencia. Dilatacin Polo inferior del huevo:
estado de las membranas: integras-rotas; caractersticas de la bolsa de las H2O (planas, convexa, prominentes, en reloj de arena); Si M. rotas: aspecto del lquido amnitico (L.A.): claro, vrnix; meconio, aspecto, etc. Si M. integras y se procedi a RAM (rotura artificial de membranas), describir aspecto de L.A. Presentacin: vrtice, frente, cara, podlica, etc. Posicin. Precisando elementos semiolgicos que les identifican (puntos guas, de diagnstico o reparo). Posicin, relacionar punto gua, de diagnstico o reparo de la presentacin, respecto a uno de los extremos de los dimetros de la pelvis grado de encajamiento de la presentacin en el canal plvico (planos de Hodge y/o tcnica de Lee)

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Pelvimetra CD conjugada diagonal: 12.0 cms. CV (conjugada vera): 10.5 cms. Estrecho Superior: LI (lneas innominadas), se recorren digitalmente y se describen.
Normalmente arco anterior (amplio, cerrado), simetra, grado de accesibilidad (normalmente son accesibles en su mitad o 2/3 anteriores); Excavacin: paredes laterales: normalmente paralelas, confluyentes (infundibiliforme); concavidad sacra; amplitud escotadura citica mayor: Estrecho medio: determinado por las Espinas citicas, caractersticas: romas, ganchudas, macizas, prominentes, simtricas, etc. Dimetro bicitico: 9.5 cms. orificio de salida de la pelvis obsttrica, de forma romboidal, constituido por un tringulo anterior determinado por el ngulo subpubiano a 90, correspondiendo su base al Dimetro Bi-isquitico 9.5 cms. Y un tringulo posterior determinado por la base comn ya descrita y los ligamentos sacro-tuberosos que presenta una moderada distensibilidad.

Estrecho inferior:

EJ. DE EVALUACIN REALIZADA:

V ERITEMATOSA; V AMPLIA. CUELLO BORRADO 80%, CENTRAL, BLANDO. (DILATACIN) 4-5 CMS. VRTICE OIIT, I PLANO DE HODGE (E 4). PELVIMETRA: CD 12.0 CMS. ESTRECHO SUP. LI (LNEAS INNOMINADAS) SIMTRICAS, ARCO ANTERIOR AMPLIO, SE TACTAN ANTERIOR. EXCAVACIN: PAREDES LATERALES PARALELAS, CONCAVIDAD SACRA NORMAL, ESCOTADURA SACRO CITICA AMPLIA. ESTRECHO MEDIO: ESPINAS CITICAS ROMAS, SIMTRICAS, LEVEMENTE PROMINENTES. BC 10.0 CMS. ESTRECHO INFERIOR: NGULO SUBPUBIANO 90, BI, 10,0 CMS. IMPRESIONA PELVIS GINECOIDE NORMAL/AMPLIA: BPCP BUENA PROPORCIN CFALO PLVICA)

Especuloscopa
Previa al Tacto vaginal siempre. Permite evaluar vagina y cuello uterino y tomar PAP si corresponde. Siempre antes de cualquier tacto vaginal en una paciente que no tiene su citologa vigente, yo debiera pensar en hacer una Especuloscopa, pues esta me permite ver la vagina, los fondos de saco y el cuello del tero, y tomar el PAP (para screenig de riesgo de ca Cervico-uterino). Vamos a colocar el especulo con nuestra mano mas hbil, paralelo a los labios mayores ambas valvas ( la vagina tiene cara anterior y posterior) y una vez dentro del canal vaginal cambiamos la orientacin del especulo. Una vez que hemos pasado el primer tercio externo de la vagina (zona inervada) ya podemos empezar a abrir el especulo. Los dos tercios internos son embriolgicamente diferente al terco externo de la vagina (diferente grado de enervacin sensitiva). Una vez que identifique el cuello uterino, voy a ver el hocico de tenca (se ve el orificio cervical externo), en el cuello vamos a ver: anomalas congnitas, atresias del cuello, estenosis, la presencia de tabiques, la presencia de un tabique vaginal completo (2 vaginas y cuellos) es por que el conducto de millar no se fusiono, tambin podemos tener en el caso del sd de rokitansky un fondo de saco ciego, sin tero, sin vagina y sin cuello Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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Tacto Vaginal: TV En Ginecologa y 1 Trimestre del embarazo: Con la mano menos

hbil. Toco tero por abdomen, no por vagina, por lo que me ayudo con la mano menos hbil para levantar el tero, colocando la mano en la vagina (en los dos fondos de saco laterales) y as poder tocarlo por abdomen

TV. Obsttrico: Con la mano Hbil ,es para determinar las caractersticas del cuello del
tero. Nos interesa saber como viene el cuello, como viene la cabeza saliendo por la vagina (con la mano mas hbil), toco por que lado de posicin esta ubicado el occipucio (occipital).

Apoyo del pie en el escabel. Dejar apoyado el codo del brazo con que hago el
examen, para evitar que le sea molesto el examen a la pacte..

El taco vaginal se hace habitualmente con 2 dedos o unidigital Tacto vaginal: Es un examen que consta de 2 tiempos: 1. Una exploracin vaginal: Donde se evala las paredes vaginales, la uretra , el cuello del tero ,su forma y consistencia. 2. Una exploracin Abdominal: Donde la mano vaginal (mano menos hbil),levanta el cuerpo uterino para poder ser palpado por el abdomen (AVF ,RVF), luego se apoyan los dedos en los fondos de saco laterales y se palpan los anexos. Nos permite evaluar anomalas congnitas, malformaciones uterinas, ver la posicin en la cual se encuentra el tero con respecto a la pelvis, su posicin y el grado de flexin que va a tener el cuello del tero con respecto al cuerpo uterino. La posicin puede ser en anteversion (AVF) o retrovesion (RVF), en que se encuentra el tero con respecto al eje de la pelvis: hacia delante (retrovesical) o hacia atrs (apoyado al recto) y en flexin con respecto al eje del cuello del tero. Evaluacin de la posicin del tero respecto de la pelvis: Versin

El tero de color verde esta en AVF, color rojo esta en RVF Evaluacin de la posicin del tero respecto al cuello uterino : Flexin.

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La posicin ms comn es en ante flexin y en anteversion (eso se le llama anteversofleccion). En la retroceccion marcada el vaciamiento de la sangre es mucho ms incmodo porque estas variedades normales de la flexin del tero hacen que las pctes tengan dolor con la regla (dismenorrea).

Tacto Vaginal y Embarazo:

En la anamnesis el principal mtodo para saber si la pcte esta embarazada van a ser: atraso menstrual, ausencia de toma de ACO. La principal sintomatologa en un embarazo inicial es la somnolencia (antes que las nauseas y los vmitos). Sintomatologa embarazo inicial (1 mes de atraso menstrual): hipersomnia, sensacin de que va a llegar la regla (por que el tero se distiende por accin de la progesterona), congestin mamaria, poliuria (por que el tero al distenderse comprime la vejiga, sobretodo tero en anteversion). Al examen fsico vamos a encontrar el signo de chadwick,, signo de Godell, signo de hegar, signo de Noble-Budin PARA LA MUJER QUE TRABAJA Y QUEDA EMBARAZADA TIENE 42 DAS DE LICENCIA PRENATAL Y 84 DAS DE LICENCIA POSTNATAL (3 MESES DE REPOSO) LUEGO DE ESTO, SE EXTIENDE LA LICENCIA RESTANTE HASTA LOS 6 MESES SEGN EL TIPO DE REPOSO QUE QUIERA SEGUIR. EL TIEMPO RESTANTE PUEDE TENER REPOSO COMPLETO, TRABAJAR MEDIA JORNADA O TRASPASAR DAS A SU PAREJA. 1. Cuello uterino blando Signo de Godell. Por que al aumentar la cantidad de progesterona, aumenta la cantidad de agua y al tacto vaginal, el cuello del tero (que habitualmente tiene una consistencia mayor que las paredes de la vagina) se encuentra de una consistencia similar. 2. Itsmo uterino Blando: Signo de Hegar. El istmo se encuentra entre el cuello y el cuerpo uterino, que posteriormente se transforma en segmento. Se palpa por los fondos de saco. 3. Fondos de saco laterales de la vagina ocupados y abombados Signo

de Noble-Budin

Procedimientos Obsttricos Complementarios:

1.

Amniocentesis. Se punciona el tero, atraviesa las membranas ovulares y se llega

al lquido amnitico. Se estudia para ver alguna infeccin, se puede hacer un cultivo, se puede estudiar para ver si el feto est maduro (los fosfolipidos eliminados por las secreciones pulmonares son un indicador indirecto de madurez pulmonar, y son tiles para que cuando necesite sacar al bebe antes de tiempo no me hagan un distres respiratorio)

2. Amnioscopa. Se mira el lquido amnitico a traves del cuello del tero 3. Ultrasonografa ( Abdominal y TV) 4.

RBNE (TNE ,NST,MBNE). RBNE= registro basal no estresante, TNE= test no estresante,
etc, se hace un registro en una hoja similar al ECG de los LCF. Se hace con ultrasonido

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5. 6. 7. 8. 9.

TTC. Es el test de tolerancia a las contracciones fetales, es parecido al anterior pero es

en relacin a las contracciones

Cordocentesis. Se estudian mediante esto, los gases del feto PBF.

Perfil biofsico. Ve como se mueve el feto, si tiene movimientos respiratorios, cantidad de lquido amnitico o fetales (arteria cerebral media, corazn)

Doppler. Doopler pulsado, vemos las caractersticas del flujo de los vasos placentarios BVC (Biopsia de vellosidades coriales).

Procedimientos Obsttricos
Amniocentesis: Puncin de Abdomen guiado por ultrasonido.
Indicaciones: cariotipo madurez fetal infeccin condicin fetal

Amnioscopa: Mirar transcervical el LA

Permitiendo evaluar las caractersticas del LA 1. 2. 3. 4. 5.

Tipo I : Translcido como agua de roca, embarazo prematuro Tipo II: Con grumos finos . menores de 5 mm. Esto corresponde a un embrazo entre 34-36
sem

Tipo III: Con grumos gruesos (> 5mm) es un embarazo de trmino Tipo IV: lechoso es un embarazo de postermino Tipo V: contaminado con meconio o sangre
Puncin transabdominal, guiada por ecografa ( 3% de morbimortalidad).

Cordocentesis:
Desde las 16 sem.

BVC: Desde

las 8 sem, ptimo 10-12 sem, generalmente para citodiagnstico. Una vez que

Doppler: Evaluacin de la condicin materna y fetal a travs del estudio de flujos.

tengo el flujo yo puedo colocar el doopler pulsado

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Procedimientos Ginecolgicos:
Toma de PAP
Materiales Porta Objeto,laca o alcohol 95% , esptula de Ayre, trula.,espculo.es la extraccin de clulas de la unin escamocolumnar del cuello.

(Papanicolau):

Colposcopa: es mirar con un microscopio el cuello del tero Biopsia de endometrio: Obtencin ambulatoria de tejido endometrial con cnula
de Randall o Pipelle .

Histerosonografa: Visualizacin por medio de ecografa

tras la instailacin de solucin salina en su interior.

de la cavidad endometrial

Visualizacin de la cavidad del tero y las trompas por radiologa, usando un medio de contraste. Es para evaluar la funcionalidad tuvaria, para la pcte que tenga deseo de embarazarse

Histerosalpingografa:

Histeroscopia: Visualizacin de la cavidad endometrial con un lente ptico. conectado

a una cmara de video

Laparoscopa: Visualizacin de la cavidad peritoneal con un lente.

Diagnostico de Ovulacin:
Ecografa ve como cambia el folculo Peack de LH en orina Moco cervical ver su viraje (cambio) Deteccin de Progesterona Pl( > 4 ng/ml) T basal. aumento mantenido por 3 dias de 0.3 C

Diagnstico de Embarazo
sntomas de presuncin
Atraso Menstrual Sntomas urinarios Sntomas Digestivos Sntomas cardiovasculares hipotensin, taquicardia Sueo Hiperosmia

Signos de Probabilidad:
Aumento del Tamao Uterino Cambios mamarios Lnea Alba se transforma en lnea parda Signo de Hegar Signo de Chadwick Signo de Noble Budin Signo de Godell Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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Palpacin de Cuerpo Lteo Signo de Braxton Hicks al tocar el cuerpo del tero se percibe la contraccin que provoca.

Signos de Certeza:
Observacin ecogrfica del embrin. Auscultacin de LCF (Pinard o Doppler) a 160 por min Palpacin de movimientos fetales junto con partes fetales. Deteccin de HCG: o Inmunoanlisis ( test Pack) (test de embarazo en orina) o Pruebas Biolgicas

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ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

tero y anexos
Hablamos de los anexos, cuando nos referimos al complejo de trompas y ovario. Ustedes van a or hablar de anexitis cuando en el examen fsico, les parece que esta inflamado lo que est al lado del tero. La fecundacin nos va a determinar el sexo cromosmico, a esa edad todas las clulas son iguales menos los gametos, importante, porque hay pacientes que sencillamente no podemos determinar el sexo, por la indiferenciacin sexual; vamos a tener diferenciacin de las gnadas, y esto es importante porque hay pacientes que tienen testculos y tienen tero, como pacientes que van a tener ovarios y patolgicamente parecen hombres. En la especie humana somos heterogameticos, porque tenemos cromosomas sexuales diferentes, la hembra es homogametica. El sexo se va a determinar por la expresin de cromosomas sexuales. En estricto rigor el cromosoma Y no es determinante, si nosotros consideramos que es la expresin o inexpresin del cromosoma X el que nos va a determinar el sexo, lo que hace el Y es inactivar la expresin del X. Todo parte desde ste embrin, tiene adosado el saco vitelino y en la parte posterior del saco vitelino tiene las clulas primordiales, las cuales van a migrar hacia la cuesta gonadal y van a determinar el desarrollo de la mrula. Ac tenemos un corte histolgico gonadal, con las clulas primordiales llegando, en este caso es de un folculo ovrico, a las 6 semanas ya tenemos la gnada primitiva funcional, a las 7 semanas se diferencia el testculo, ya comienza una diferenciacin, mas tardamente comienza la diferenciacin ovrica, ovogonia, ovocitos y comenzamos a tener los folculos primordiales a las 10 semanas de vida fetal, 12 semanas de edad gestacional. Esta gnada esta formada de una corteza, mdula, gonoductos (sistema de Wolff y de Muller (mesodermo)) y los genitales externos (ectodermo) , por lo tanto, tenemos dos lneas celulares totalmente diferentes, puede existir alteracin del conducto de muller y puede o no haber genitales externos, es independiente. La diferenciacin masculina va a depender de la mdula del sistema de Wolf, a la 8 sem ya podemos diferenciar el conducto de Wolff, estimulado por DHT y no por testosterona. En la mujer el conducto paramesonfrico o conducto de Mller va a originar las trompas a partir de la fusin de stos dos conductos de muller, por la ausencia de hormona masculina. En sta imagen se observan los distintos grados de fusin que va a tener el conducto de muller , la fusin central va a ir determinando el desarrollo del cuerpo uterino y va a formar tambin el tercio superior de la vagina, si esta fusin no ocurre, podemos tener una menor con dos teros , o podemos tener un tabique en el centro o podemos tener la ausencia del conducto de muller.

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Hay glndulas sexuales accesorias, las que nos van a dar secreciones directas al tbulo reproductor, en el hombre las glndulas de Cooper y en la mujer las glndulas de Bartolino. Los genitales externos, es lo que nosotros estamos viendo especficamente, para ver los genitales internos, tenemos que usar instrumentos, desde el cuello del tero hacia arriba en la mujer y en el hombre desde la uretra hacia arriba.

PELVIS
La pelvis sea, la vamos a revisar en detalle en la clase de pelvis obsttrica, y ah vamos a aprender a hacer una pelvimetria, medir el canal sea parenquimal y de esa manera saber si es funcional en el momento del parto. Es la pelvis sea, es la que nos va a limitar para que una mujer tenga un parto vaginal. En forma grosera, la pelvis sea esta formada por sacro, cccix y los dos huesos coxales, tiene un ala externa que es la que forma la pelvis panza, que es el ileon, la cresta y la espina iliaca anterosuperior e inferior , isquion, y el pubis. Respecto de los ligamentos, de los que nos van a interesar en la clnica, hay q saber que los vasos de la hipogstrica van a pasar por detrs de la rama ileopbica y no isquiopbica, ah rompemos el ligamento, otros ligamentos son los sacro citicos mayores y menores. De los msculos de la pelvis vamos a tener los que van a conformar el msculo elevador del ano, pero tambin vamos a tener psoas iliaco, los obturadores internos y externos. El psoas es un msculo absolutamente retroperitoneal.

Suelo de la pelvis
El piso plvico es lo que nos va a conformar el perin, aqu lo que nos va a interesar son los planos superficiales que vamos a seccionar cuando tengamos un parto y los planos profundos que se pueden daar en un parto. Eventualmente la relajacin del plano del piso plvico, puede favorecer en que los rganos de la pelvis se prolapsen y caigan. El plano muscular profundo , importante el elevador del ano, donde vamos a tener dos ramas , que van desde el recto hacia el pubis (puborectal) desde el isquion al pubis (isquiorectal), el msculo isquiococcigeo que es el que cubre el borde seo , y que termina conformando toda esta rama en abanico. El plano muscular medio, es lo que conforma el diafragma urogenital, msculo transverso profundo del perin y el esfnter externo anal y uretral (el esfnter externo vaginal en plano superficial que es el bulbo cavernoso) En el plano muscular superficial, esta el centro fibroso o tendinosos del perin, vamos a tener el transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso como constrictor de la vagina y obviamente el esfnter anal externo. En una episiotoma corto el bulbocavernoso y transverso superficial del perin, y en la eventualidad tambin los haces puborectales que estn alrededor del ano. Finalmente el aparato genital interno de la mujer va a estar constituido por sus gnadas que la llamamos ovario y los gonaductos u rganos huecos, de los rganos reproductores femeninos vamos a tener el ovario, la trompa, el tero, el cuello del tero, la vagina y los genitales externos.

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OVARIO
Ac se ve una laparoscopia del ovario, que es blanconacarado , eventualmente podra tener una lesin qustica, un cuerpo luteo o folculo que pueden ser visibles, acurdense que dijimos que podran medir hasta 2cm. Habitualmente las medidas son 35 x 20 x 10, esto va a variar segn el periodo del ciclo en que se encuentre la paciente, es extraperitoneal, no esta cubierto por peritoneo, la ubicacin habitual es en el repliegue peritoneal, fosita ovrica o fosa de waldeyer , acurdense que todo tiene serosa menos el ovario. Cambia segn periodo del ciclo o periodo de la tasa reproductiva en que se encuentra. Los medios de fijacin del ovario son fundamentales a la hora de intervenir en el ovario, el ligamento del polo superior va desde el polo superior del ovario a la pared plvica llegando dos centmetros sobre la bajada del urter. El ovario est unido a la fosita ovrica por el meso, que no es mas que un repliegue del ligamento ancho. Corte microscpico: recordemos que era la corteza la que determinaba la estructura fina del ovario; la importancia que tiene el epitelio del ovario es que radica la principal neoplasia del ovario. La vascularizacin del ovario, tambin lo comentbamos la clase pasada, salvedades con respecto al drenaje venoso; arterias, como arteria ovrica de arteria aorta infrarenal y hace anastomosis con ramas ovricas de la arteria uterina que es rama de la hipogstrica. Drenaje por el lado derecho por vena cava y por lado izquierdo vena renal; la innervacin esta dada por el plexo ovrico del ganglio celiaco y pelviano y tambin el plexo hipogstrico inferior. La ovognesis, al igual que la espermiognesis, son los dos proceso meioticos de nuestro organismo , por lo tanto cuando hablamos de meiosis hablamos de gametognesis y consiste en dos ciclos de divisiones celulares en las cuales tenemos a partir de una clula germinal primordial un ovocito( a diferencia del hombre que a partir de una clula germinal obtengo cuatro clulas espermticas) cada vez un folculo terciario evoluciona a uno secundario y en la vida de una mujer va a liberar entre 400-500 ovocitos si es que no esta usando ningn mtodo que impida la ovulacin de los 400.000 ovocitos potenciales que ocurrieron en la pubertad, imagnense la capacidad de fertilidad en un ovario.

TROMPA DE FALOPIO
rgano hueco, muy epitelizado por dentro, recuerden que trompa y ovario es lo que clnicamente identificamos como anexos. Tiene 4 porciones, una intramural o intrauterina , porcin istmica, porcin ampular, que es la ms gruesa y una zona infundibular donde se ubican las fimbrias. El borde superior del ligamento ancho lo recubre completo, tiene serosa. Tiene medios de fijacin que van a estar en continuidad con el tero, como ligamento tubo ovrico. Los cilios van a ir transportando el ovocito a travs de la trompa hacia la cavidad uterina. La vascularizacin al igual que el ovario, es mixto, esta dada por ramas provenientes de la arteria ovrica y ramas provenientes de arteria helicoidal uterina.

TERO
El lugar donde se va a alojar el huevo fecundado, es un rgano hueco con una cavidad virtual , normalmente sta cavidad esta absolutamente colapsada, tiene una capa muscular muy gruesa , esta Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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por detrs de la vejiga y por delante del recto, la cavidad va a comunicar a travs de los ostium tubricos con la porcin intramural de la trompa. Consta de dos partes, uterino y cuello uterino, separados por un istmo. La zona del cuello es la que produce el mucus cervical que responde a cambios hormonales en el ciclo ovrico. Tiene forma de pera, mucho ms ancha en su parte superior, su tamao va a variar de acuerdo a la edad, lo clsico es que mida 7 cm largo 4 ant-post 4,5 transverso, en edad reproductiva, el cuerpo del tero representa 2/3 comparado con 1/3 del cuello y en la mujer prepuberal el cuello del tero es la mitad del cuerpo uterino. El segmento es en la mujer embarazada, es la zona donde se va a ubicar la cabeza en el momento del parto. Este es un corte donde se ve el endometrio, epitelio glandular cilndrico que responde a estmulos hormonales. Tiene una capa basal que no se modifica con el ciclo menstrual y una funcional que si sufre cambios cclicos, el perimetrio es serosa, zona cubierta por peritoneo, donde normalmente esta cubierto el fondo, el cuello, istmo, esta el miometrio y finalmente la capa funcional del tero del endometrio. Las criptas, son glndulas endocervicales que penetran dentro del estroma del cuello que tiene muy poco tejido muscular (5%) que es mayoritariamente tejido conectivo(95%), estas son las criptas donde ya habamos dicho que los espermatozoides podan llegar a vivir hasta una semana. hay dos reas importantes que las vamos a ver en clnica que es el orificio cervical externo que comunica hacia el canal endocervical y el orificio cervical interno que comunica desde el canal endocervical hacia la cavidad uterina

CUELLO DEL TERO

Tiene una porcin intravaginal y otra intrabdominal que no esta cubierta por peritoneo, es cilndrico y se inserta en la vagina en dos porciones supravaginal e intravaginal. El orificio cervical interno no lo vamos a ver, pero si el externo en la inspeccin. Al microscopio, hay mayoritariamente tejido conectivo y poco msculo, esta cubierto por epitelio exocervical plano estratificado o escamoso, similar al epitelio esofgico. Tiene el estroma denso, la queratinizacin ocurre parcialmente a diferencia de la piel; el endocervix que tiene un estroma conectivo, con monocapa glandular y mucosa. Muestra una zona de transformacin de epitelio columnar o cilndrico a un epitelio estratificado, zona donde estn ocurriendo cambios celulares muy importantes, en esta zona es donde aparecen los cambios para el cuello del tero, porque los cambios de regeneracin columnar van transformndolo a un epitelio ms firme, escamoso y el cambio que estn sufriendo esas clulas columnares se llama metaplasia . La vascularizacin del tero esta dada esencialmente por la arteria uterina , que ya dijimos que era rama de la hipogstrica , que va a descender por debajo del ligamento ancho , va a cruzar el urter por delante y por encima a la altura del cuello del tero, la vena uterina al igual que la ovrica tienden a ser dobles; los medios de fijacin del tero son importantes de conocer, por arriba vamos a tener ambas hojas del ligamento ancho, los ligamentos redondos que se meten en la cara del conducto inguinal llegando hasta la base del labio mayor, el ligamento redondo esta adyacente a la trompa, tambin est el ligamento uteroovrico. En los medios de fijacin del cuello uterino, tenemos los ligamentos cardinales, ligamentos laterales (al tero) que llegan a la pared sea del coxal y los ligamentos infundibuloplvicos que no son mtodos de fijacin de tero sino del ovario, va del ovario hacia la apfisis transversa coxal; el otro

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ligamento es el terosacro que van desde la cara posterior del cuello hacia las caras posteriores del sacro S1,S2,S3.

VAGINA
La vagina tiene un epitelio similar al exocervix del cuello, ambos son epitelio pluriestratificado, es un tubo cilndrico, embriolgicamente tiene dos orgenes , el 1/3 superior de la vagina ya habamos dicho que derivaba del conducto de muller , y los 2/3 inferiores que derivan del saco urogenital tiene una longitud aproximada 8-15cm, es elstica , distensible , tiene una cara anterior, posterior, y dos bordes que son laterales. Al microscopio, esta formada por una adventicia, ac no hay serosa porque no hay peritoneo, y es epitelio estratificado donde hay una cosa importante que es que este epitelio no posee glndulas, por lo tanto no vamos a encontrar quistes. Estas clulas liberan glicgeno, metabolizando de sta manera el cido lctico y ste cido lctico es el encargado de mantener el ph cido de la vagina (ph : 3.8-4.4), alteraciones en esto pueden provocar proliferaciones bacterianas q originan otros ph y provocan alteraciones del flujo. La vagina que se funde con el cuello del tero, esta el istmo que es virtual en la mujer no embarazada, llegando a transformarse y elongarse hasta 10 cm en ambarzadas formando el segmento uterino; el cuerpo uterino sobre el istmo que tiene una capa serosa, tiene una porcin intraabdominal que es muscular, un endometrio, con una capa basal y otra funcional; la trompa con una porcin intrauterina, una porcin istmica , una porcin ampular y zona fimbrica y el ovario, unido a ligamento suspensorio del ovario. Imagen de arterias espirales que aumentan su espiralidad cuando el endometrio es secretor

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PUERPERIO PATOLGICO
1. 2. 3. 4. Hemorragia Infeccin Complicaciones Psquicas Miscelneas

1.- Hemorragias del Puerperio

A)HEMORRAGIAS POSTPARTO inmediato o precoz
Definicin:Volumen
primeras 24 hrs. Sangrado fisiolgico parto normal: hasta 500 cc Sangrado fisiolgico Cesrea: hasta 1000 cc de prdida hemtica mayor al considerado como normal dentro de las

Incidencia: 7-8% de los partos ( esto es variable pk no hay consenso) Ha disminuido un poco con la profilaxisis

Etiologa
1. Inercia uterina es la primera causa de muerte de la hemorragias post parto - 70% a. La inercia uterina es cuando el endometrio ms especficamente las ligaduras vivas de pinard pierden la capacidad para contraerse y cortar la circulacin en la arterias espirales una vez que sale la placenta 2. Lesiones del canal del parto10% 3. Retencin de restos placentarios y/o membranas20% 4. Inversin uterina 5. Rotura uterina 6. Placenta acreta 7. Alteracin de la coagulacin el embarazo es procoagulante( tanto congnita como el von willebrand y la PTI , como las adquiridas despus de una hemorragia masiva q consume todo el fibringeno)1% La asociacin americana de la familia usa las 4 t para establecer las causas ms comunes de hemorragia posparto inmediato Consideraciones generales 1. Identificar la causa de la hemorragia 2. Valorar prdida real de sangre 3. Buscar signos de hipovolemia. Va tener mucha perdida pero se va a demorar en hacer hipotension y dar signos ,no debemos esperar que esa mam haga signos de hipovolemia, pk en ese momento la mam va haber perdido el doble de lo que nosotros suponemos 4. Restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de O2 5. Iniciar medidas que eviten una mayor prdida hemtica

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Tono Atona uterina 70% Tejido Restos placentarios o cogulos 20% Trauma Trauma del canal del parto Trombo Coagulacin

Estas pacientes cuando se descompensan, hay q asumir q ha perdido 1 litro por lo menos En chile la mortalidad materna por hemorragia puerperal corresponde a la 4 causa de muerte materna , pero es la principal cauda de muerte materna en el mundo En chile la incidencia es de 1 cada 100000 nacidos vivos La principal causa en chile es la Hta , aborto y patologa medica Ms de la mitad de las hemorragias del puerperio son prevenible

Factores de riesgo
Atonia: o o o o o o o o o o o o PHA Gemelar 4x Macrosomia 2x Parto precipitado Parto prolongado 2x Gran multpara 2x Parto operatorio Placenta previa 12x DPPNI 13x Fiebre RPM larga Miomatosis Restos placentario: o Expulsin incompleta de la placenta o Ciruga uterina previa o Gran multpara o Anomalas placentarias o atoniauterina

o Malformaciones congenitas

La maniobra de brant es una recomendacin de la OMS para hacer el alumbramiento en todas las pacientes , para evitar la subinvolucion uterina (signo de mala atencin obsttrica y la mitad de la veces hay q sacar el tero).

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INERCIA UTERINA
Factores predisponentes
Parto precipitado o prolongado Retencin de restos placentarios o cogulos Hiperdistensin uterina: gemelar, PHA(polihidroamnio), macrosoma Gran multiparidad Frmacos: Oxitocina(su abuso produce fatiga de los msculos de la contraccin), Sulfato de magnesio( atona), anestsicos generales Infeccin ovular Ovito fetal (muerte fetal) Miomas uterinos concomitantes

Tratamiento general
Evaluar el grado de retraccin uterina (Tono)(Masaje uterino) el tero esta blando Revisin manual e instrumental de la cavidad uterina en pabelln bajo anestesia adecuada Revisin del canal del parto desde la vulva hasta el fondo uterino

MANEJO

Tratamiento mdico
1. 2. 3. 4. 5. 6. Masaje uterino enrgico Limpieza de la cavidad uterina Oxitocina: 20 a 40 U /1000 cc de SF 09% Metilergonovina: 0,2 mg IV Anlogos de las Prostaglandinas E1 (Misotrol) va rectal Compresin abdominal

Este es el orden en que se debe indicar el manejo , se lo van a preguntar

El manejo activo del tercer periodo del parto debiese hacerse a todas las mujeres que tienen parto vaginal Es una maniobra preventiva para la hemorragia del puerperio Es una herramienta de calidad: 1. Oxitocina al salir el hombro anterior

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2. Traccin controlada del cordn maniobra de Brant 3. Pinzamiento precoz del cordn ( discutido en guagua de pretermino).

Segn la OMS
La OMS dice que el uso rutinario de oxitocina en el alumbramiento reduce hasta un 40% el riego de hemorragia del puerperio El clampeo o pinzamiento del cordn no ha demostrado q disminuya el riesgo de sangrado y que el clampeo tardo en fetos prematuros esta asociado algunos beneficios El alumbramiento con maniobra de brant se puede hacer en partos normales y en parto operatorios

La FIGO el 2004
Recomienda q el manejo activo del tercer periodo El manejo fisiolgico aumenta el riesgo de hemorragias del puerperio Oxitocina es el medicamento de eleccin para el manejo activo

RETRACTORES:
OXITOCINA:
Es una hormona almacenada en el hipotlamo con una vida media de 5-10 minutos

Ventajas:
Provoca una contraccin sincrnica del musculo uterino , distribuyndose esta contraccin de ambos cuernos hasta el itsmo Acta dentro de los 2 y medio minutos despus de ser administrada por via IM y casi instantnea por via EV Normalmente no tiene fectos secundarios, pero la oxitocina es muy parecida ala vasopresina , por lo tanto si aumento las concentraciones de esta hormona ocupo todos lo receptores de oxitocina y comienzo a ocupar los de vasopresina y voy a tener accin de vasopresina y comienza retener agua y puede tener una intoxicacin acuosa Es mas cara q la ergometrina Su adm solo se puede por via IM o EV Inestable al calor Vida media. Hay q usarla en infusiones continuas o repetir cada 10 min o menos De 21-25 c con luz la perdida por semana es de 5% 30c y oscuras 14% 30c y con luz 25% Anlogo de la oxitocina Amp 100ug/ml via IM similar a la infusin oxitoxica por 6 hrs Por via ev el efecto comienza en 1,2 min Duracin total de la dosis nica 1 hr Es estable a t ambiente La via IM el efecto comienza en 1,9 min (no difiere mucho de via EV) Su prolongacin de efecto max es las 2hrs por via IM Efectos adversos: 20% da nausas, 30%rubor, 40% dolor abdominal

Desventajas

CARBETOCINA (duratocin)

Ventaja
estable a t ambiente Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

30 Desventaja
cara (6000 las 3 amp)

ERGOMETRINA: metilergonovina
Ventajas :
bajo costo Efecto dura 2 a 4 hrs Vasoconstrictor

Desventajas :
Se demora en actuar : tarda 6 a 7 min en producir efecto cuando se adm IM La forma oral es ineficiente Aumenta el riesgo de HTA, vts ,cefalea Contraindica en pacientes con HTA o cardiopatas Inestable al calor ( a 21-25c y a la luz tiene una perdida de 21 a 27% en un mes ) Provoca una contraindicacin uterina tnica ( osea todo a la vez), por lo tanto no se puede ocupar con un feto o placenta adentro Anlogo de la PTG F2 alfa Dosis 0,25 Im o intramural cada 15-90 min Dosis total 2mg Es ms cara La eficacia es comparable a los otros Actua por otra via provocando la contraccin miometrial directamente Contraindicaciones: enf pulmonar, renal ,heptica o cardiaca activa Efectos colaterales: diarrea, vomitos

CARBOPROST:

MISOPROSTOL:
Tratamiento hasta 1000 ugr rectalmente o 200 ugr oral y 400 sublingual Anlogo de la PTG E1 En dosis preventiva con 600 ugr orales logramos tener un efecto similar a la oxitocina No tiene prcticamente contraindicaciones Los efectos colaterales al ser una PTG provoca: piraxia ( sin taquicardia), escalofros, diarrea , nauseas , dolor abdominal Ampliamente usado , pero no esta aprobado por la FDA ( en vas de aprobacin para la hemorragia del puerperio) Estable a t ambiente y que no se degrada Acordarse dla dosis pk yo puedo inducir un parto con 25 ugr pero no voy a detener una hemorragia con eso

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Duratocin Dosis y va Oxitocina Methergin Misoprostol (1/2 Rectal 800ug

50-100ug en bolo Ev: 20UI/L a 60gt Ev: 0,1mg ev lento o im x min amp) Im: 10UI Im: 0,2mg

Repetir dosis

No antes de 1 20UI/L (40 gt x Repetir a los 15 Repetir a las 6 hrs hora min) minutos, puede dares c/4hrs 800ug Dolor, nauseas 60UI No dar en bolo 1mg 2mg (2000ug)

Dosis mxima precaucin

Preclampsia, Asmticos NO HTA, falla cardiaca

Si el sangrado contina despus haber usado los retractores: Revisin instrumental usando analgesia (neuroanalgesia o sedacin profunda meperidina el pentamil) Revisar la cavidad uterina Masaje uterino (todo el puo adentro de la vagina)

ATONIA REFRACTARIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 10- 20 % de las inercia Manejo transitorio previo a la derivacin Ya perdi como 2 litros Sumado a una coagulopatia de consumo Como tto se puede hacer un packin de compresas ( 5 o 6 compresas con povidona adentro de la cav uterina )(difcil) Lo q si es mas fcil es instalar un baln de sengtaken blackmore , esos q se usan para las varices esofgicas y que hay en casi todo hospital Tb hay baln de rush; q es como una sonda de Foley de 1oocc Baln de bakri : es especifico para el utero

Tratamiento Quirrgico
Ligadura bilateral de las arterias uterinas Ligadura bilateral de las arterias hipogastricas (esta es la mas complicada ) Ligadura bilateral de la arteria uteroovarica Sutura uterina Histerectoma total o subtotal ( si no tiene deseos de hijos futuro) Sutura de blynch: permita retraer el utero y evitar q este se llene de coagulos Ligadura de la arteria uterina y/u ovrica Embolizacion de la arteria uterina : se ingresa a travs de la vena femoral, y como tiene circulacin colateral a traves de la art vesical sup q es rama de la hipogstrica y a travs de la ovrica q es rama de la oarta disminuimos el flujo pero no se necrosa. Existe una sutura uterina a traves de la pared uterina se comprime al utero , esto ha demostrado ser muy util antes de la hiterectomia subtotal o total , especialmente en histerectomia obtetrica donde la indicacion de hemorragia postparto es la mas frecuente

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La inercia uterina es la ms complicada, pero si estamos organizados con el grupo de trabajo y yo doy el aviso de q esa madre esta con inercia todos saben lo q deben hacer, es una mama q esta con alteraciones en su volemia y da signos de hipotensin

RESTOS PLACENTARIOS
causas
Rara Alumbramiento incompleto(l amas comn) Acretismo placentario: 1/670 revisin instrumental

En chile es un poco mayor la incidencia pk somos el pas con mas cesareas en el mundo y uno de los FR es la cesarea anterior El acretismo placentario es la invasin exgerada deltrofoblasto y la placenta pasando la membrana basal del endometrio y penetrando el miometrio

Factores de riesgo:
cesarea ant Placenta previa5% Legrados uterino Placenta previa mas cesrea ant 25%

Tipos de acretismo
Placenta normal: el trofoblasto llega hasta el endometrio basal Placenta acreta : que es la ms comn 18%, traspasa el endometrio basal y llega al borde del miometrio Placenta increta: (17%) invade el miometrio Placenta percreta: (5%) traspasa la serosa, puede llegar hasta la vejiga y tenga vasos placentarios en la vejiga . entonces cuando sacamos la placenta sale la vejiga. o peor no se puede sacar la guagua

INVERSION UTERINA:
Se produce por una mala tcnica para asistir el alumbramiento, una extraccin exagerado del cordn El manejo va ser 1. reponer el utero a su posicin lo mas rpidamente (meto la mano completa en la vagina) 2. relajantes uterinos y sedantes 3. prevenir el shock

TRAUMA
El ms comn desgarro por episiotoma ( episiotoma tiene q ser obstructiva) Desgarro del cuello uterino Ruptura de cicatriz uterina por cesrea anterior

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HEMORRAGIA TARDIA PUERPERAL

DefinicinEs aquella que ocurre pasadas 24 horas postparto
Una incidencia de 1 cada 1000 partos Generalmente ocurre en la segunda semana, rara vez en la 4 o 6 semana

Causas
1. Subinvolucin del sitio de insercin placentaria ( la gran mayora), la que puede ser por una endometritis o restos placentarios Lo mejor sera ser una eco para evaluar la lnea endometrial, si es endometritis lo tapo a atb 2. Restos placentarios: es un situacin de riesgo de dao y de cicatrices en el utero 3. Endometritis

Tratamiento segn diagnstico

1. 2. 3. 4. Retractores uterinos la mitad responde Eco para evaluar la lnea endometrial Antibiticos: de amplio espectro Legrado uterino : eventual, tener cuidado pork puedo generar un sd de ASherman , q son cicatrices en la cav endometrial, y yo puedo dejar cicatrices tan grandes que nunca ms les llega la regla por lo tanto quedan infrtiles

2.- INFECCIONES
Tracto genital ( orden de frecuencia) o Endometritis es la mas comn o Parametritis o Pelviperitonitis o Infeccin episiotoma Tracto urinario o ITU Baja o PNA Mastitis o Linfangitis o Absceso Otras infecciones: tromboflebitis plvica, Shock sptico

ENDOMETRITIS
Incidencia 0.3% post cesrea * 0,78% post parto vaginal* En chile la incidencia a bajado con el lavado de manos con no hacer mas de 6 tactos vaginales El trabajo de parto es una situacin q hace que las infecciones se mantengan Factores de riesgo Parto vaginal Falta de profilaxis preop. Infeccin ovular Bajo nivel socioeconmico Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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RPM > 24 horas Vaginosis bacteriana Traumatismos del parto Mas de 6 tactos vaginales *La vaginosis bacteriana es la presencia de un flujo de liquido de color grisceo que al ponerlo en contacto con una gota de hidroxido de potasio toma el olor a pescado en descomposicin y no hay incapacidad vaginal sea no es un problema agudo , pero se asocia a infeccin postparto y parto prematuro Ph de vagina aprox 4 Etiopatogenia Infeccin polimicrobiana ascendente causada por microorganismos de la flora vaginal normal Bacterias ms frecuentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Streptococo anaerobio E. Coli Bacteroides Staphilococcus Micoplasma Clamidias Diagnstico Clnico

Loquios turbios con/sin mal olor, purulentos o hemopurulentos Fiebre de aparicin 24-72 horas postparto (factor primordial) Utero sensible a la palpacin sin otra causa q lo explique

severidad fiebre loquios Dolor uterino CEG

leve <38,5 Turbios c/s mal olor ausente ausente

severa >=38,5 Turbios con mal olor presente presente

Tratamiento Severidad Hospitalizacin Antibiticos Leve No Ampicilina + CAF o Ciproflox+Metronida Va Administracin Orales Severa Si PNC+QMC+GMC o Clindam+GMC Intravenosos

PERITONITIS PUERPERAL
Definicin:

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Compromiso sptico de la cavidad peritoneal De preferencia en purperas de cesreas y en abortos provocados Es muy solapa es una patologia que hay q sospechar Es una paciente q no tiene gran compromiso septico No tiene dolor o es muy poco Lo que tiene es una taquicardia importante Diagnstico Clnico Endometritis de evolucin atpica Mala respuesta al tratamiento ATB en 1ras 24 horas Dolor en todo el abdomen inferior (Blumberg) Ruidos hidroareos disminuidos Compromiso sistmico: hipotensin, taquicardia, oliguria. Con tratamiento ATB sistmico hay poca sintomatologa pero gran compromiso sistmico Tratamiento Quirrgico de urgencia Erradicar el foco sptico

TROMBOFLEBITIS SEPTICA PELVIANA

Definicin Compromiso sptico de los vasos plvicos: (ovricos y parametriales) con la aparicin de un coagulo , ocurre principalmente en la v. ovrica Ocurre principalmente en partos vaginales Difcil de diagnosticar Diagnstico clnico Fiebre alta Endometritis con mala respuesta a los ATB No hay compromiso peritoneal pk esto es retroperitoneal Sin focalizacin especial al examen fsico Ocurre principalmente en partos vaginales Diagnstico complementario: TAC o por RNM Tratamiento Reposo absoluto Antibiticos Heparina intravenosa por 15 das a 3 meses El tratamiento anticoagulante va variar segn el vaso comprometido : si es la vena ovrica el tto va ser por 3 meses , sin son vasos accesorios el tto va ser por 15 dias Si la endometritis no mejora dentro de 48hrs pensar en pelviperitonitis o tromboflebitis sptica pelviana, pero pelviperitonitis es mas sintomtica

MASTITIS PUERPERAL
Definicin: inflamacin inespecfica de la glndula mamaria asociada a la lactancia ( diferenciar de ca de mama inflamatorio) Etiologa: Stafhylococcus Aureus Curso clnico: Linfangitis mamaria la mas comn de las mastitis y el Absceso mamario

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La linfangitis mamaria se diagnostica ms o menos rpido, pero lo q hace la diferencia entre la linfangitis y el absceso es la palpacin Tiene un eritema con una extencion con el vertice hacia la axila o parte externa de la mama Entonces tu vez una mama q tiene dolor eritema y fiebre va ser dg de linfangitis si a eso le agregas fluctuacion abceso Generalmente la linfangitis no hospitaliza el abceso si

LINFANGITIS MAMARIA
Clnica: Dolor circunscrito Eritema local( enrojecimiento siguiendo los vasos de la mama) Fiebre: es lo ms comn y aqu la fiebre suele ser muy alta La causa es pk se ocluye uno de los conducto mamario por eso es muy importante no suspender la lactancia , pk la succin puede facilitar la desobtruccion de este conducto La mama tiene alrededor de 20 conductos galactoforos Tratamiento 1. No suspender lactancia 2. Cloxacilina oral por 7-10 das o flucloxacilina q tiene una vida media mas larga y asi se lo puede tomar cada 8 hrs y no cada 6 como la cloxa 3. Analgsicos 4. Calor local

ABCESO MAMARIO
Clnica: Aumento de volumen fluctuante Piel enrojecida Dolor intenso Fiebre Tratamiento: 1. Hospitalizacin 2. Drenaje quirrgico 3. Antibioticoterapia

3-COMPLICACIONES PSQUICAS
Depresin posparto1% Psicosis0,1%

4-MISCELNEAS
Complicaciones medicas: o Embolia de LA: es un tema q hay q conocer Raro la incidencia va de 1 /10000 a 1/ 100000 La mortalidad es alta y es poco lo q podemos hacer o Sd de shenann: secuela de una paciente q ha ytenido una hemorragia importante. el plexo paniriforme de la hipfisis tiene circulacin terminal y una paciente q se choque y le disminuye el riego a la hipfisis, puede hacer una necrosis avascular de la adenohipofisi y se va morir la adenohipofisis (insuf hipofisiaria)

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Tiriditis postparto sintomatologa similar a la depresin postparto , pedir hormonas tiroidea o TVP: la puerpera es una condicin procoagulante o Enf resp o enf cardiovasculares Complicaciones anestsicas: o cefalea post raquidea Complicaciones quirrgicas o no quirrgicas: o fistulas, o lesiones viscerales, o hematomas o

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PUERPERIO FISIOLGICO
MAT. Verany Gallegos

1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Definicin de Puerperio:
Perodo que sigue al parto en el cual se producen la mayora de los cambios anatmicos y fisiolgicos que llevan al aparato reproductor a su condicin pregestacional. Su duracin es variable pero se ha definido tradicionalmente como de 6 semanas post-parto

Clasificacin Clnica
1. Puerperio Inmediato: 24 hrs post parto 2. Puerperio Temprano: 1 semana post parto 3. Puerperio Tardo: 2-6 semana post parto

CAMBIOS GENERALES
Anatmicos
tero: o Involucin del cuerpo uterino 1 sem a nivel de snfisis pbica 4sem tamao pregestacional o Regeneracin del endometrio dura aprox. 2 semanas o Involucin del lecho placentario requiere 6-8 semanas

Se debe palpar el fondo uterino, el que a la hora posparto se encontrar a nivel del ombligo. Debe ser de consistencia firme (globo de seguridad de Pinnard), forma redonda y lisa. La disminucin de tamao es en promedio 1cm diario y al 10 da debe encontrarse retropbico.

El cuello uterino disminuye su dilatacin rpidamente hasta llegar a los 2-3 cm en el postparto inmediato y luego de la primera semana retornar a 1cm.

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Disminucin de peso o Post Parto : 1000 grs/dia o 7 da : 500 grs/dia. o 6 semana : < 100 grs/dia.

Loquios ( no es menstruacin)
Contenido expulsado por tero. Varan en color y cantidad. Indican cicatrizacin uterina. Rojos: a. Sangre fresca. b. Abundante a mod. c. 2 3 das. 2. Serosos: a. Rosado - caf. b. Mod. a ligera. c. 4 7 das 3. Blancos: a. Blanco-amarillento. b. Escasos. c. 2 3 semana 1. Ojo, los loquios tienen un olor caracterstico, as que cuidado, no confundir con infeccin. Si el mal olor va a asociado a dolor o a fiebre ah podramos sospechar infeccin. Mamas Final III trimestre: o Lbulos glandulares muy desarrollados, en algunas mujeres se empieza a producir una secrecin similar al calostro. Post-parto: o Aumento de volumen, sensibles. o Secrecin calostro +/- 5 da: o Bajada de leche. (Al 4 o 5 da) o Produccin de leche madura.

Explicarle a la mam que una vez que la leche baja la guagita no necesitas ms nutrientes que eso, ya que su leche es capaz de satisfacerle todas las necesidades de nutrientes y lquido. La bajada de la leche se anuncia con dolor de espalda y aumento de la temperatura.

2.2 Hormonales
Horm. placentarias disminuyen: en el puerperio
Estrgenos. Progesterona.

Endorfinas:
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Aumentan la primera semana Hormonas de la felicidad. Aumento post-parto al ver al R. Nacido. 3 da comienza la disminucin. (Depresin post parto, psicosis)

Prolactina:
Se eleva en respuesta a la succin. Es un reflejo hormonal. El xito de la lactancia materna depende de la succin de la guagua y una buena tcnica de lactancia materna.

Oxitocina:
Contraccin uterina: Altas 2 3 das. Aumentan Lactancia: Eyeccin de leche. Medicamentos ansiolticos: sulpiride, aumenta la produccin de la leche. Bloqueo de receptores dopaminrgicos (antagonista competitivo de la dopamina)

3. Manejo del Puerperio Normal

Hospitalizacin
alta Por qu hasta las 40 h? porque tienen que tomarle el PKU a la guagua. ste examen no se puede realizar antes de las 40 h. (Fenilcetonuria e hipotiroidismo). Con el caos del hospital se da de alta antes, se necesitan k hayan pasado las 40 h, de ah en adelante da lo mismo cuantos das despus se le tome. Por eso se cita despus a control y al examen ambulatorio de la guagua. 2 a 3 das en parto vaginal 4 a 5 das en parto por cesrea

En la realidad a la mujer la tiene hospitalizada tras un parto vaginal 40 horas, luego se le da el

Reposo
Relativo por 5-7 das post parto Actividad muy reducida por 15 das. No hacer ejercicios abdominales, porque aumenta la presin a nivel del piso pelviano, pero ejercicio aerbico no est contraindicado.

Dieta
Parto Normal: rgimen normal desde las 2 hrs post parto Parto por cesrea: Alimentacin gradual primeras 48 hrs Reg 0 Reg hdrico Reg lquido Reg blando 2-4 da Reg normal desde 5 da Suplementacin de Fe++: 60-100 mg/da por 1-3 meses. La dosis se evala cuando la seora regresa a su primer control.

4. SATISFACCIN DE NECESIDADES
Necesidad de Oxigenacin
Cambios cardiovasculares

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Vol. Sanguneo disminuye : Parto: +/- 500 cc 3 da: disminuye al 16% 6 sem: disminuye al 40% pregestacional.

casi ha alcanzado el volumen sanguneo normal,

Post Parto.
Bradicardia: 40 50 x ( es normal la bradicardia post parto) P/A Normal: hipotensin ortosttica Hay que informarle a la paciente que esto es normal que le suceda.

Gasto cardiaco
AUMENTA o 1 sem. 13% > retorno venoso. o 1 sem. > masa eritrocitaria DISMINUYE al 3 y 4 mes o Retorno venoso: Normal 3 mes. o Masa eritrocitaria: Normal 4 mes

Cambios respiratorios
Aumento capacidad caja torcica postparto. Elevado consumo de O2 (hipermetabolismo). Disminuye alcalosis, se normaliza 3 semana

VRI: Respuesta menos eficaz al ejercicio Mantiene disminuido durante 3 semanas A pesar de todo esto la Frecuencia Respiratoria es Normal Necesidad de oxigenacin: se cansa mas facilmente. Obj. Prevencin y/o pesquisa precoz de hemorragia( necesidad de oxigenacin) Control de signos vitales: FC, FR, P/A. 1 hora: 2-3 hrs: 4-24 hrs: >24 hrs: c/15 c/30 c/4 hrs c/8 hrs

Vigilar retraccin uterina y cantidad de loquios. Debemos palpar el tero. Masaje en fondo uterino post parto. Indicrselo a la madre tb Administracin de un oxitcico

Necesidad de nutricin
Aumento de la demanda energtica 500 Kcal/da= 1 Sem 300 Kcal/da= 2 Sem o Una fruta y un yogurt= 500 Kcal. No es ms que eso.

Aumento de requerimientos hdricos. Decirle k es una botella de agua aparte de los alimentos que consumen con agua. Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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Inicio de la alimentacin: Vaginal = Inmediatamente Cesrea = Gradual 12 -24 hrs

Alimentacin completa y variada Dieta habitual + o 2 porciones de lcteos. o 2 porcin de fruta / verdura Respetar horarios Consumo de lquido segn sed

Evitar alimentos meteorizantes si inducen clicos en el RN. No es nada comprobado, pero no est de ms advertirlo.

ELIMINACION
Urinarios: Disminucin Tenesmo : aumenta capacidad vesical Vejiga se llena con rapidez Balance negativo: o 2 lts la primera semana o 1,5 lts: c/sem x 5 sem

% de agua de la leche materna: 90%= perdida de liquido materna Urinarios Vaciamiento vesical 6 8 hrs. Post-parto. Vigilar distensin vesical. Ayudar a la paciente a ir al bao. Estimular miccin. Distensin: cateterismo

A la mujer postparto se le indica que se levante a las 6 h si tuvo un parto vaginal, si fue cesrea, a las 12 h.

Necesidad de eliminacin gastrointestinal:

Cambios: Ileo moderado: Relajacin musc. Abdominales. Baja alimentacin previa. Molestias perineales. (Desgarros que pueden prolongarse hasta el ano, hemorroides) Molestias anales

Satisfaccion: 1 defecacin: 2-3 das post-parto. Ingesta de lquidos y fibra. Adm. lubricante intest. o laxante. Alivio de dolor local.

43 Nec. Higiene y proteccin de la piel:

Cambios Perin: Hematomas, equimosis. Suturas. Cesrea: Herida operatoria. Eliminacin de loquios. Amamantamiento 8 lesiones del pezn, grietas)

Satisfaccin: Bao: Ducha pocas horas post parto. A las 6 h: parto vaginal y a las 12 h en cesrea. Bao de tina No se aconseja. Vigilar caractersticas perin o 1 hora: 1 vez o 2 24 hrs: c/4 hrs. o >24 hrs: c/12 hrs

Cuidado del perin: Agua tibia corriente sin jabn. Post miccin y/o defecacin. Secado prolijo y cuidadoso. Cambio apsito si es necesario

Cesrea: Curacin de Hda. Operatoria comn. Retiro de puntos 1 x antes del alta. Total en primer control post parto.

Cuidado de las mamas:

Buena tcnica. Adecuado vaciamiento. No requiere aseo especial. Aplicar gotas de leche

Buena postura de amamantamiento, sin restringir a la guagua el acceso al pezn (4 dedos por abajo y el pulgar por encima) . La primera leche es superficial (casi transparente) luego viene la leche profunda (ms grasa y mas nutrientes) por eso mnimo 12 a 15 minutos por mama. Cuando vuelve a amamantarlo se le pide a la mam que parta con la ltima mama que le dio pecho, para poder vaciar bien las mamas.

Necesidad de termorregulacin:
cambios Gran diferencia t corporal y t ambiental en salas de partos y pabellones Primeras 24 hrs. aumento de t hasta 38c T > 38c o persiste por ms de 24 hrs. obs infeccin.

satisfaccin Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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Aparicin de calofros. o Abrigar Control de t. o 1 hora: 1 vez o 2 - 8 hrs: 2 veces o 9 24 hrs: c/4 hrs o > 24 hrs: c/8 hrs Observacin signos y sntomas de infeccin.

Nec. de moverse y mantener buena postura

Cambios: Inversin de adaptaciones neuromusculares por el embarazo. Atona de msc. abdominales, piso plvico y vaginales. Ejercicios de kejel. Deambulacin precoz proporciona bienestar y reduce riesgos.

Satisfaccin: Levantada precoz. Parto vaginal: 6 12 hrs. Cesrea: 12 24 hrs Reposo relativo la primera semana. Act. fsica reducida segunda semana Realizar ejercicios pasivos: Kegel.

Nec. de descanso y sueo:

Cambios: Trabajo de parto y parto agotador. La emocin. Incomodidad fsica. Ambiente extrao. Cuidado de un nio totalmente dependiente. Atencin y alimentacin del RN.

Satisfacin: Dormir siempre que sea posible. Uso de redes de apoyo. Disminuir expectativas en relacin a quehaceres domsticos. Compartir tareas con la pareja. Dormir separado del RN.

Necesidad de recrearse.
Cambios: Agotamiento: gran cantidad de actividades. Falta de actividades recreativas las primeras semanas Muchos padres experimentan duelo por prdida de su estilo de vida.

Satisfaccin: Adaptacin a la nueva situacin. Adquirir competencias en el cuidado. Aprovechar visitas como instancias de recreacin.

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Programar actividades cortas: caminatas. Evitar aislamiento social.

Nec. de usar prendas de vestir adecuadas

Cambios: Prdida de peso. o Parto: 5,5 Kgs. o 1 semana: 4 - 5 Kgs. o L.M x 6 meses: +/- 3 Kgs Cambios de la imagen corporal Pared abdominal flcida y sin tono. Aumento de tamao de mamas. Imposible usar ropas pre-embarazo( por un tiempo)

Satisfaccion : o o o o Restricciones calricas post-parto no son aconsejables Dietas solo cuando el nio comience a recibir otra alimentacin a parte de la L.M. Usar ropa cmoda para higiene y lactancia las primeras semanas. Paciencia + ejercicio: uso de ropa preembarazo

Necesidad de evitar el peligro.

Cambios: Periodo de vulnerabilidad emocional Aceleradas modificaciones: Fsicas: rganos genitales. Hormonales Mamas Estticos: forma del cuerpo Psquicos:

Nueva situacin: personal, Familiar, Social La reina embarazada abdica a la llegada de su Recin nacido el nuevo rey tirano Satisfaccin: Vigilancia en sala de recuperacin o Parto Vaginal: 1 - 6 hrs. o Cesrea: 6 - 12 hrs. Hospitalizacin o Parto Vaginal: 2 - 3 das. o Cesrea: 4 - 5 das Educacin o Cuidados personales de tipo fsico. o Cuidados personales de tipo psicosociales. o Cuidados del Recin Nacido Control puerperal o A la semana: Control binomio madre-hijo o Al mes: inicio Planificacin familiar. Manual de Obstetricia UCSC

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o Control SOS.

Vivir segn creencias y valores.

Satisfaccin Detectar creencias: Culturales. Sociales. Religiosas

Apoyar las que son inocuas beneficiosa : Dan seguridad Aquellas nocivas fundamentar su cambio en clima de respeto.

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ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Introduccin
Es un mtodo seguro: no se han demostrado riesgos fetales con el ultrasonido. La ecografa de rutina comparada con la selectiva ha demostrado mejorar la determinacin de: la edad gestacional fetos macrosmicos deteccin precoz del embarazo mltiple y de malformaciones congnitas .

Est en debate impacto en mortalidad y morbilidad perinatal. (Estudio de Helsinki V/S Radius).

Ultrasonido de rutina durante el embarazo

Objetivos especficos.
Certificacin de edad gestacional Certificacin de vitalidad fetal Determinacin de nmero de fetos Ubicacin placentaria Deteccin de anomalas congnitas mayores

Exmenes Ultrasonogrficos durante el Embarazo Normal de acuerdo a la Disponibilidad de Recursos

Orden de importancia 1 2 3 4

Edad gestacional 18-24 30-34 11-14 Primer trimestre

Objetivo principal Anatoma Peso y va del parto Riesgo de aneuploidia Confirmar embarazo intrauterino

ECO primer trimestre

Parmetros para establecer EG: 4,5 - 6 sem: saco gestacional 6 - 7 sem: LMx (Longitud maxima) 7 - 10 sem: LCN( long. Cefalo nalgas) UCSC JONY=)

Manual de Obstetricia

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10 - 14 sem: LCN, DBP ; LF 15 - 20 sem: DBP, PC; LF, DCT(dimetro cerebeloso transv.)

Saco Gestacional : 4-5 semanas, redondeado u ovalado de anillo hiperecognico (refuerzo trofoblstico). El saco vitelino es la primera estructura embrionaria, precede 4-7 das la visualizacin del embrin. Mide entre 3.5 - 6mm de dimetro. Embrin debe estar presente con SG de 18 mm (30 mm en ECO abdominal), crece 1mm por dia. LCF son visibles con embrin de 5 mm (6 Sem).

Examen Ultrasonogrfico semanas

Se realiza entre las 11 y las 13+6 sem( 4584 mm CRL) Debe obtenerse un corte sagital medio del feto y la TN debe ser medida con el feto en posicin neutra. nicamente la cabeza fetal y el trax superior deben incluirse en la imagen. La magnificacin debe ser la mxima posible. Debe medirse el mximo grosor de translucencia subcutnea entre la piel y el tejido que cubre la columna cervical. Debe prestarse especial atencin a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios. Durante la exploracin debe tomarse ms de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas.

entre

las

11

14

Valores 2.5 mm a las 12 sem se considera patolgico. Adems debe observarse la presencia o ausencia de hueso nasal ya que es otro marcador de aneuploida

Ductus Venoso
Comunicacin nica que dirige la sangre oxigenada desde la vena umbilical directamente hacia la circulacin cerebral y coronaria. Se caracteriza por tener siempre flujos antergrados, incluso durante la contraccin auricular (Onda A). Su alteracin se asoci a un 83% con S. Down y 74% con otras alteraciones cromosmicas, con un 5% de falsos positivos

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Tasa de deteccin de T21: 30% slo con Edad materna 50-70% EM + marcadores bioqumicos 2Trim 70-80% EM+TLN 85-90% EM + TLN + Hueso Nasal.

Fisiopatologa de la translucencia nucal

Fallo cardiaco Congestin venosa del cuello Alteracin en la composicin de la matriz extracelular Interrupcin del drenaje linftico Anemia fetal Hipoproteinemia fetal Infecciones congnitas

Examen ultrasonogrfico semanas

entre las

18

24

Biometra

Dimetro biparietal ( DBP ), dimetro fronto-occipital ( DFO ), circunferencia abdominal ( CA ), longitud del fmur ( LF ).

Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo. Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello. Trax: tamao y simetra, campos pulmonares. Corazn: posicin, cuatro cmaras, tractos de salida. Abdomen: CA, pared anterior, estmago, riones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical. Columna: evaluacin de arcos en plano sagital y transversal. Genitales: sexo. Extremidades: LF, presencia y movimientos, posicin de las manos y pies, eje de las piernas. Placenta y anexos: ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico. Placenta Ubicacin y caractersticas

Anatoma

Riesgo de Parto Prematuro espontneo antes de las 35 semanas segn longitud cervical (n:2.365) Manual de Obstetricia UCSC JONY=)

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< 15 mm: 30% < 20 mm: 25% < 25 mm: 20% < 30 mm: 6%

(Prevalencia PP espontaneo < 35 sem: 2.2 %)

Examen Ultrasonogrfico semanas

Biometra
Ubicacin placentaria Lquido amnitico Presentacin fetal

entre

las

30

34

DBP, DFO, CA , LF, estimacin de peso fetal, curvas de percentiles.

Normoinserta o previa

Indice de lquido amnitico ( PHA u OHA )

Ceflica, podlica o transversa.

Recomendaciones de estudio gentico segn hallazgos en ECO

Presencia de 2 malformaciones mayores Holoproscencefalia Higroma qustico CAV Hernia diafragmtica congnita Onfalocele Atresia duodenal

Anomalas con indicacin de parto cesrea

Hidrocefalia (con macrocefalia) Encefalocele Espna bfida con mielomeningocele Tumores cervicales Induficiencia cardiaca (con o sin hdrops) Teratoma sacrococcgeo Hdrops detal sin malformaciones letales Osteognesis imperfecta

Evaluacin de lquido amnitico