REVISIN

Biomarcadores en esclerosis mltiple

scar Fernndez, Rafael Arroyo-Gonzlez, Alfredo Rodrguez-Antigedad, Juan A. Garca-Merino, Manuel Comabella, Luisa M. Villar, Guillermo Izquierdo, Mar Tintor, Celia Oreja-Guevara, Jos C. lvarez-Cermeo, Jos E. Meca-Lallana, Jos M. Prieto, Llus Rami-Torrent, Sergio Martnez-Ylamos, Xavier Montalban

Resumen. La esclerosis mltiple es la enfermedad neurolgica discapacitante ms frecuente en adultos jvenes. En su desarrollo intervienen procesos independientes de inamacin, desmielinizacin, neurodegeneracin, gliosis y reparacin, responsables de la heterogeneidad y variabilidad individual en la expresin de la enfermedad, del pronstico y de la respuesta al tratamiento. Como parte de la medicina personalizada, los avances en la bsqueda de nuevos biomarcadores han identicado candidatos prometedores que pueden resultar de utilidad para el diagnstico precoz de la enfermedad, para detectar perles pronsticos y evolutivos de la enfermedad, y para monitorizar la respuesta al tratamiento. Lamentablemente, pocos de ellos se han validado adecuadamente, lo cual impide su aplicacin en la prctica clnica. Dados los ltimos resultados, los expertos recomiendan un giro en la investigacin, no tanto hacia el descubrimiento de nuevas molculas o tcnicas de imagen, sino hacia una validacin clnica de estos marcadores, con el objetivo de promover la investigacin translacional. Esta revisin ofrece una actualizacin de la informacin disponible acerca de los biomarcadores en esclerosis mltiple actualmente validados y potencialmente candidatos, y su utilidad en el diagnstico, pronstico, evaluacin de la progresin de la discapacidad ocasionada por la enfermedad y de la respuesta teraputica. Palabras clave. Biomarcadores. Diagnstico precoz. Esclerosis mltiple.

Deniciones y aspectos generales

La identicacin de biomarcadores en la esclerosis mltiple (EM) es crucial, debido a la complejidad de esta enfermedad. Un biomarcador o marcador biolgico es una caracterstica que puede ser objetivamente medida y evaluada como un indicador de procesos biolgicos normales o patolgicos, o como un indicador de respuesta farmacolgica [1]. Su utilizacin requiere una cualicacin acorde con el proceso patolgico y los objetivos clnicos, y una validacin clnica conseguida en distintos laboratorios y conrmada en estudios y ensayos independientes. El biomarcador ptimo necesita ser sensible, especco, reproducible, simple, coste-efectivo y estable a lo largo del tiempo. La clasicacin de los biomarcadores atiende a la clsica: Tipo 0: marcador que dene la historia natural de la enfermedad y se correlaciona longitudinalmente con ndices clnicos conocidos. Tipo I: marcador que reeja los efectos clnicos de una intervencin teraputica de acuerdo con su mecanismo de accin. Tipo II: marcador subrogado o sustituto de un criterio de valoracin, que proporciona informacin sobre el pronstico clnico o la ecacia tera-

putica, que indica, en este caso, una fuerte correlacin con una determinada caracterstica clnica [1] (Fig. 1). Otras posibles clasicaciones atienden al mecanismo siopatolgico: marcadores de inamacin, de desmielinizacin, de dao axonal, de activacin glial o de regeneracin; al tipo de uido biolgico en el que se determinan: sangre, suero, orina y lquido cefalorraqudeo (LCR); a la estructura o funcin que miden: marcadores moleculares, marcadores clnicos y marcadores en imagen, como resonancia magntica (RM), tomografa por emisin de positrones y tomografa de coherencia ptica (OCT). En la EM, la determinacin de biomarcadores se enfrenta a diversos problemas metodolgicos, como un conocimiento parcial de la siopatologa, una uctuacin signicativa de las concentraciones de las sustancias consideradas como posibles biomarcadores en sangre y orina, variaciones en determinados parmetros inmunolgicos que no son especcas de la enfermedad, y el efecto sinrgico o antagnico de determinados biomarcadores. A pesar de ello, recientes investigaciones que han evaluado uidos corporales y la estructura y la funcin cerebral han identicado candidatos prometedores que permiten hacer un diagnstico ms tem-

Hospital Regional Universitario Carlos Haya; Mlaga (O. Fernndez). Hospital Clnico San Carlos; Madrid (R. Arroyo-Gonzlez, C. OrejaGuevara). Hospital de Basurto; Bilbao (A. Rodrguez-Antigedad). Hospital Universitario Puerta de Hierro; Madrid (J.A. Garca-Merino). Hospital Universitari Vall dHebron; Barcelona (M. Comabella, M. Tintor, X. Montalban). Hospital Universitario Ramn y Cajal; Madrid (L.M. Villar, J.C. lvarez-Cermeo). Hospital Universitario Virgen Macarena; Sevilla (G. Izquierdo). Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca; Murcia (J.E. Meca-Lallana). Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (J.M. Prieto). Hospital Universitario Doctor Josep Trueta; Institut dInvestigaci Biomdica de Girona; Girona (Ll. Rami-Torrent). Hospital Universitari de Bellvitge; Barcelona, Espaa (S. Martnez-Ylamos). Correspondencia: Dr. scar Fernndez Fernndez. Instituto de Neurociencias Clnicas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n. E-29010 Mlaga. E-mail: oscar.fernandez.sspa@ juntadeandalucia.es Financiacin: Este trabajo cuenta con una ayuda no condicionada a la educacin mdica continuada de Teva Pharma Espaa. Declaracin de intereses: O.F. ha recibido honorarios como consultor, asesor, conferenciante o moderador, y ha participado en ensayos clnicos y otros proyectos de investigacin promovidos por Biogen-Idec, Bayer-Schering, Merck-Serono, Teva, Novartis, Almirall y Allergan. El resto de autores declara no tener ningn conicto de inters en relacin con este artculo. Aceptado tras revisin externa: 25.02.13. Cmo citar este artculo: Fernndez O, Arroyo-Gonzlez R, Rodrguez-Antigedad A, Garca

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Figura 1. Biomarcadores: marco conceptual.

Merino JA, Comabella M, Villar LM, et al. Biomarcadores en esclerosis mltiple. Rev Neurol 2013; 56: 375-90. 2013 Revista de Neurologa

prano de la enfermedad, establecer mejor el pronstico y monitorizar la respuesta al tratamiento en trminos de efectividad y toxicidad. No obstante, pocos se han validado hasta el momento, lo que impide su aplicacin en la prctica clnica [2]. Los estudios comparativos permitirn identicar los marcadores con mayor especicidad, sensibilidad, abilidad y utilidad clnica. De este modo, se abrir una puerta a la identicacin de biomarcadores que permitan medir aspectos fundamentales, como la neurodegeneracin en los ensayos pivotales, con el n de determinar la ecacia neuroprotectora y neurorregeneradora de los frmacos [2].

Biomarcadores clnicos
La EM es una enfermedad heterognea tambin desde el punto de vista clnico, lo que hace imposible, basndose en estas caractersticas, darle a un paciente concreto un pronstico temprano personalizado y preciso. Sin embargo, en estudios sobre la historia natural de la EM se han identicado algunas variables clnicas que al inicio de la enfermedad se relacionan con el pronstico de un conjunto de pacientes (no de un enfermo concreto). Los estudios sobre la historia natural de la EM son difciles de realizar por cuestiones metodolgicas y, por ello, pueden adolecer de importantes limitaciones que condicionan la validez de sus conclusiones sobre el valor pronstico de ciertas variables. Tal es el caso de las series de base hospitalaria y no poblacional, que adolecen de un sesgo de seleccin; una duracin insuciente de la cohorte impide extraer conclusiones a largo plazo, o resulta difcil anular la inuencia de los tratamientos que han recibido los pacientes durante los ltimos 15 aos. Por ejemplo, la variabilidad metodolgica de este tipo de estudios impidi en la revisin sistemtica publicada por Langer-Gould et al [3] unicar los 27 trabajos seleccionados para realizar un anlisis conjunto. Para paliar estas limitaciones, se han

aplicado diferentes estrategias; as, la revisin de De genhardt et al [4] no incluy series en las que > 50% de los pacientes hayan sido tratados durante > 25% de la duracin de su enfermedad. Pero, en denitiva, toda esta variabilidad de los diferentes estudios limita la precisin y validez de las conclusiones acerca de las variables pronsticas al comienzo de la EM y limita, por ello, su utilidad para aplicarlas a un paciente concreto. Las principales variables clnicas al inicio de la enfermedad que en la mayora de los estudios se relacionan con el pronstico son: evolucin clnica, sexo, edad de comienzo, nmero de brotes y presentacin clnica [5]. La forma de evolucin inicial de la EM est, sin duda, estrechamente relacionada con el pronstico de la discapacidad. Los pacientes con una evolucin primaria progresiva (PP) alcanzan ms rpidamente una discapacidad que aqullos con una evolucin remitente recurrente (RR). Sin embargo, la edad media de comienzo de la EMPP es ms tarda que la de la EMRR, por lo que se reducen las diferencias en cuanto a la edad a la que ambos grupos de pacientes alcanzan una discapacidad importante (puntuacin en la Expanded Disability Status Scale, EDSS, de 6) [5]. La edad de comienzo de la EM ms temprana se relaciona en todos los estudios con una evolucin ms lenta de la progresin de la discapacidad. Pero, como sucede con la evolucin clnica inicial, el efecto benecioso del inicio temprano de la EM sobre la discapacidad es tan slo aparente, dado que los pacientes que comienzan con la enfermedad siendo ms jvenes tardan ms tiempo en alcanzar una EDSS de 4 o de 6, pero lo hacen a una edad semejante o menor que los que tienen un inicio ms tardo [5]. El sexo tambin se relaciona con el pronstico de la EM. La EM es casi tres veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres; y en los hombres, la progresin de la discapacidad es algo ms acelerada que en las mujeres [5]. La presentacin clnica inicial (sntomas, nmero de topografas lesionales) se ha relacionado con el pronstico de la EM a medio-largo plazo. Los pacientes que presentan en el primer brote sntomas sensitivos o una neuropata ptica tienen un mejor pronstico que aquellos que comienzan con una afectacin cerebelosa, esnteriana o motora. La presentacin de la EM con sntomas atribuibles a ms de una topografa lesional se relaciona con una mayor probabilidad de alcanzar antes una EDSS de 4 en relacin con el inicio unitopogrco. La EMPP se comporta de una manera ms homognea que la EMRR, y no se observan las dife-

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rencias anteriormente descritas en relacin con el sexo, edad de comienzo o caractersticas clnicas. La actividad inamatoria en forma de brotes al comienzo de la EM (dos primeros aos) est ampliamente aceptada como factor pronstico [6]. Pero este efecto se mantiene slo hasta que se alcanza una EDSS de aproximadamente 3-4; a partir de este punto, la discapacidad progresa de manera continua e independiente de los brotes que los pacientes tengan o hayan tenido. En este sentido, Leray et al [7] recalcan la importancia clnica de este hecho y de considerarlo como la ventana teraputica donde hay que centrar los esfuerzos teraputicos, antes de que la discapacidad evolucione de manera continua (Fig. 2). El cambio a una evolucin secundaria progresiva (SP) est relacionado principalmente con la edad de los pacientes, y este cambio evolutivo se produce alrededor de los 40 aos. Al margen de las variables clnicas, existen otros posibles marcadores demogrcos que podran relacionarse con el pronstico de los pacientes. Los antecedentes familiares de EM incrementan el riesgo de padecer la enfermedad, en funcin del parentesco y sexo del familiar afectado [8]. Los antecedentes familiares no se relacionan, sin embargo, con el curso clnico de la EM [9]. Est aceptado que el embarazo reduce el riesgo de brotes, aunque durante el puerperio este riesgo se incrementa [10]. Sin embargo, la maternidad no modica el pronstico de la EM a largo plazo [11]. En la prctica clnica se emplean como marcadores clnicos de respuesta al tratamiento los brotes y la discapacidad. Resulta, por ello, muy importante que todos los brotes, aunque sean leves, se valoren y contabilicen por el neurlogo responsable del paciente. Del mismo modo, la valoracin de la discapacidad debe realizarse de manera sistemtica y protocolizada, empleando escalas para este n (por ejemplo, la EDSS).

Figura 2. Progresin de la discapacidad durante una fase tarda (fase 2) en el curso de la esclerosis mltiple (EM). Tiempo medio en alcanzar una puntuacin en la EDSS (Expanded Disability Status Scale) entre 3-6 en pacientes con EM que alcanzan una EDSS de 3, clasicados en cinco subgrupos segn la duracin de la fase 1 (tiempo medio desde el inicio de la enfermedad hasta alcanzar una EDSS de 3). Adaptada de [7].

Biomarcadores en uidos corporales distintos del lquido cefalorraqudeo

A continuacin, se exponen los marcadores identicados en los uidos corporales ms utilizados, como la sangre, la orina, las lgrimas y la saliva (Tabla I).

Biomarcadores en sangre
En la bsqueda de marcadores relacionados con las anomalas inmunolgicas y la actividad de la enfermedad se han encontrado mediadores inamatorios,

clulas del sistema inmune, y marcadores de migracin celular y paso de la barrera hematoenceflica. Los mediadores inamatorios, como citocinas y receptores, se han estudiado ampliamente en los ltimos 20 aos. A modo de resumen, entre las citocinas, los trabajos se han centrado fundamentalmente en la interleucina (IL)-6, la IL-10, la IL-17, la IL-12, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la osteopontina. Entre las molculas de membrana, se han estudiado de forma exhaustiva CD40, 80, 86, el regulador del interfern (IFNr) y los factores de muerte celular programada PD1/PDL1. En cuanto a los subtipos celulares, destacan CD56bright, las clulas T reguladoras, CD19+ y CD138+. Otras lneas de estudio han sido las molculas de adhesin y migracin transmembrana, como la molcula de adhesin celular vascular, el antgeno asociado a la funcin de los leucocitos-1, el antgeno de activacin tardo-4, la protena inducida por el interfern--10, la IL-8, la metaloproteinasa de la matriz extracelular, el inhibidor tisular de metaloproteinasa, CCL-2, CCL-5, CXCR-1, CXCR-3, CXCL-8 y CXCL-13. Recientemente se han comenzado a estudiar los micro-ARN y su actividad postranscripcional [12], y las micropartculas endoteliales asociadas a los antgenos CD31 o CD51. Como marcadores de dao neurolgico destacan la antiprotena bsica de la mielina (anti-MBP), la glucoprotena oligodendroctica de la mielina, 24SOHcol y la apolipoprotena E. En cuanto a marcadores de remielinizacin, lamentablemente en la sangre no se dispone de muchos datos.

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Tabla I. Principales biomarcadores en sangre, orina, lgrimas y saliva. Marcador Citocinas y receptores: IL-6, IL-10, IL-17, IL-12, TNF, osteopontina Molculas de membrana: CD40, CD80, CD89, IFNr, PD1/PDL1D Subtipos celulares: CD56bright, Tregs, CD19+, CD138+ Adhesin y migracin transmembrana: sVACM, LFA-1, VLA-4, IP-10, IL-8, MMP, TIMP, CCL-2, CCL-5, CXCR-1, CXCR-3, CXCL-8, CXCL-13 Micro-ARN Sangre Micropartculas endoteliales asociadas a CD31 o CD51 Anti-MBP, MOG, 24S-OHcol, ApoE Protenas especcas: MxA (interfern-), BDNF (AG, interfern-), TRAIL, IFNAR Anticuerpos neutralizantes anti-IFN, anti-AG, antinatalizumab Anticuerpos antiacuaporina 4 TOB1 Orina Lgrimas Saliva Cadenas ligeras libres Bandas oligoclonales HLA soluble de clase II Diagnstico Pronstico Actividad de la enfermedad Diagnstico Respuesta al tratamiento Dao neurolgico Anomalas inmunolgicas y actividad de la enfermedad Relacin

Respuesta al tratamiento

neutralizantes antiinterfern- [13] y antinatalizumab [14,15], cuya utilidad en relacin con la ecacia teraputica ha quedado demostrada. Como marcador de diagnstico, en la actualidad disponemos de los anticuerpos antiacuaporina-4, un biomarcador validado cuya determinacin es til en la prctica clnica para un diagnstico di ferencial de la neuromielitis ptica (NMO) [16]. Como ejemplo de marcador relacionado con la patogenia, podemos mencionar la serologa antivirus de Epstein-Barr, aunque resulta una cuestin bastante terica, ya que el 100% de los pacientes con EM son positivos para el virus de Epstein-Barr, pero tambin lo es el 90% de la poblacin adulta [17]. Por tanto, se cuestiona su utilidad, que nicamente podra aplicarse para el diagnstico de casos dudosos. No obstante, se ha descrito que la coinfeccin con las variantes 1 y 2 del virus se da con mucha mayor frecuencia en la EM que en la poblacin sana [18]. Tambin se estn estudiando marcadores relacionados con el pronstico, como TOB1, un factor de transcripcin regulador de la proliferacin linfocitaria, que ha demostrado en algn trabajo que puede ser til para predecir la conversin del sndrome clnicamente aislado (SCA) a EM clnicamente denida (EMCD).

Biomarcadores en orina
Los estudios en orina se han enfocado en los valores de excrecin de varias molculas como MBP, neopterina, metabolitos del xido ntrico, cadenas ligeras, 2-microglobulina, prostaglandinas y diversas citocinas, como IL-2, sIL-2r, IL-6 e IL-8. Como ejemplo, el trabajo de Dobson et al [19] reej un patrn de excrecin de cadenas ligeras diferente en distintas enfermedades inamatorias o infecciosas, como enfermedades desmielinizantes, uvetis, artritis reumatoide y sida, resultados que tambin pudieron observarse en los SCA y las formas RR, PP y SP respecto a los controles, y que requieren futuras investigaciones para determinar una posible correlacin con la actividad de la enfermedad.

AG: acetato de glatiramero; ApoE: apolipoprotena E; BDNF: factor neurotrco derivado del cerebro; HLA: antgenos leucocitarios humanos; IFNAR: receptor del interfern /; IFNr: regulador de interfern; IL: interleucina; IP: protena inducida por el interfern ; LFA: antgeno asociado a la funcin de los leucocitos; MBP: protena bsica de la mielina; MMP: metaloproteinasa de la matriz extracelular; MOG: glucoprotena oligodendroctica de la mielina; MxA: protena antiviral; PD: protena de muerte celular programada; PDL: ligando de muerte programada; sVACM: molcula de adhesin celular vascular; TIMP: inhibidor tisular de metaloproteinasa; TNF: factor de necrosis tumoral; TOB1: factor de transcripcin regulador de la proliferacin linfocitaria; TRAIL: ligando inductor de apoptosis relacionado con el factor de necrosis tumoral; Tregs: clulas T reguladoras; VLA: antgeno de activacin tardo.

Respecto a los marcadores de respuesta teraputica, se ha observado que la mayora de los marcadores inmunolgicos alterados en la enfermedad activa se modican en respuesta a determinados medicamentos. Adems, existen protenas especcas inducidas por medicamentos, como la protena antiviral (interfern), el factor neurotrco derivado del cerebro (BDNF) acetato de glatiramero (AG), interfern-, el ligando inductor de apoptosis relacionado con el TNF y el receptor del interfern /. Por ltimo, no hay que olvidar los anticuerpos

Biomarcadores en lgrimas y saliva

La informacin disponible en lgrimas y saliva es escasa, pero puede ser de utilidad. La presencia de bandas oligoclonales (BOC) en las lgrimas se lleva estudiando desde la dcada de los ochenta, con hallazgos de una posible correlacin entre patrones LCR/lgrimas, aunque controvertidos. Destaca el trabajo de Calais et al [20], cuyos resultados reejan, en pacientes con SCA, un patrn de BOC con-

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cordante en el suero, el LCR y las lgrimas, que es del 70% entre las lgrimas y el LCR. Los autores sugieren que la deteccin de BOC en las lgrimas podra sustituir a la deteccin de BOC en el LCR como una herramienta diagnstica en casos de SCA, aunque esto an no se ha validado por otros autores. Otros datos de inters se han obtenido del anlisis de marcadores en la saliva, ya que se ha observado un aumento de antgeno leucocitario humano soluble de clase II en respuesta al tratamiento con interfern.

Figura 3. Probabilidad de permanecer libre de una segunda recada. Anlisis de Kaplan Meier en pacientes con esclerosis mltiple sometidos a puncin lumbar despus de la primera recada: a) Pacientes con bandas oligoclonales de IgM BOCM+ frente a pacientes sin BOCM (BOCM); b) Pacientes con bandas oligoclonales de IgM lipidoespeccas (BOCMLE+) frente a pacientes BOCM y BOCM-LE. Adaptada de [25]. a

Biomarcadores en el lquido cefalorraqudeo

Bandas oligoclonales de IgM
Las BOC de inmunoglobulina M (IgM) se presentan aproximadamente en el 40% de los pacientes con EM, y constituyen un marcador de pronstico desfavorable en esta patologa. Las BOC de IgM se han descrito asociadas con una conversin temprana a EMCD, y a corto plazo con una mayor discapacidad. A largo plazo, un estudio conducido por Villar et al [21] mostr que, en pacientes no tratados con inmunomoduladores o tratados de forma tarda, los positivos para IgM alcanzaban una EDSS de 6 y evolucionaban a formas SP con anterioridad a aquellos IgM(). Posteriormente, este hallazgo fue validado por el grupo de Gallo en 2006 [22], que observ que el ndice de IgM al inicio de la enfermedad estaba claramente asociado con la discapacidad tras 10 aos de evolucin en pacientes, en su gran mayora no tratados con inmunomoduladores. En lnea con estos resultados, Jongen et al [23] mostraron que, en la EMRR, el ndice de IgM correlacionaba con carga lesional en T1 y T2 y atroa cerebral central, y en la forma SP, con carga lesional periventricular. La IgM la producen en el sistema nervioso central linfocitos B CD5+. En pacientes IgM(+), el aumento de linfocitos B CD5+ es proporcional al ndice de IgM, y as se observa mediante citometra de ujo, cuyos resultados muestran la presencia de dicha subpoblacin linfocitaria en pacientes con EM IgM(+), que no se observa en aqullos IgM() ni en pacientes con otras enfermedades neurolgicas [24]. Dado que las clulas CD5+ reconocen antgenos no proteicos, Villar et al [25] analizaron la posible reactividad frente a los lpidos de la mielina. Los resultados mostraron que, en ms del 80% de los casos, las bandas de IgM reconocan la fosfatidilcolina como nico antgeno, y que la presencia de bandas de IgM lipidoespeccas era un indicador ms preciso de la aparicin temprana de un segun-

do brote que las bandas de IgM totales (Fig. 3). El 20% de los pacientes con bandas IgM no lipidoespeccas mostr una evolucin similar a los pacientes IgM(). En este grupo se demostr que la sntesis de IgM era una respuesta primaria transitoria. Estos resultados fueron validados en la serie de Than garajh et al [26] con pacientes previamente tratados. Se conrm que la probabilidad de desarrollar de manera precoz una forma SP y de alcanzar una EDSS de 4 era signicativamente superior en pacientes IgM(+) frente a aqullos IgM(). Por su parte, Bosc et al [27] disearon un estudio prospectivo para identicar pacientes con SCA en riesgo de una segunda recada. Los resultados manifestaron que los pacientes IgG()/IgM() presentaban una menor probabilidad de conversin frente a aquellos IgG(+)/IgM() e IgG(+)/IgM(+) (hazard ratio = 39,62; p < 0,0001). Asimismo, el trabajo

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de Magraner et al [28] reej que el volumen lesional en T2 era signicativamente superior en pacientes IgM(+) frente a IgM(), una diferencia que se incrementaba a lo largo del tiempo. Estos hallazgos llevaron a investigar las estructuras reconocidas por la IgM en el sistema nervioso central mediante inmunohistoqumica de alta sensibilidad en necropsias de 14 pacientes con EM, dos con ictus, dos con encefalitis herpticas y cuatro controles sin enfermedad neurolgica [29]. La presencia de anticuerpos IgM se detect en la supercie de los axones y en la membrana de los oligodendrocitos en reas desmielinizadas. Adems, en la sustancia blanca aparentemente normal, el doble marcaje con el marcador de oligodendrocitos Olig2 reej una interaccin con la IgM. Posteriores anlisis mostraron que la IgM colocalizaba con el factor del complemento C3b en las lesiones y en la sustancia blanca aparentemente normal, hallazgos que no se observaron en casos de encefalitis herptica, y que llevan a pensar que la IgM no slo es un biomarcador de peor evolucin, sino que tiene un papel en la siopatologa de la enfermedad. La relacin de las bandas de IgM y la respuesta al tratamiento comenz a estudiarse con interfern por tratarse del primer frmaco comercializado en Espaa. En un trabajo diseado para analizar la posible inuencia de estos anticuerpos en la respuesta teraputica [30], pudo comprobarse que los pacientes IgM(+) experimentaban un segundo brote tras el inicio del tratamiento con anterioridad a los pacientes IgM(). Adems, se observ una reduccin en la tasa de brotes del 51,8% en los pacientes IgM(+) frente al 80,8% en aquellos IgM() (p < 0,001), y un mayor porcentaje de pacientes con un incremento 1 en la escala EDSS (45% frente a 12,9%; p = 0,0003). Considerando que los pacientes con una respuesta subptima al interfern son candidatos a tratamiento con natalizumab, se estudi el patrn de bandas de IgM antes del tratamiento y un ao despus del inicio con natalizumab, y su correlacin con la respuesta teraputica [31]. Los resultados mostraron que nicamente en aquellos pacientes que estaban en respuesta completa, los niveles de IgM se negativizaban hasta alcanzar ndices < 0,1. Asimismo, se observ una tendencia a una disminucin en las bandas de IgG, aunque sin negativizar. Cabe destacar que la desaparicin de bandas de IgM no se observ en pacientes que continuaban presentando actividad de la enfermedad durante el tratamiento con natalizumab, y que en este grupo tampoco hubo diferencias signicativas entre los ndices de IgM antes y despus del tratamiento.

Bandas oligoclonales de IgG

Las BOC de IgG fueron el primer biomarcador descrito en la EM [32,33]. Estn presentes en ms del 95% de pacientes y, aunque no son especcas de la enfermedad, contribuyen a su diagnstico y demuestran la naturaleza inamatoria de las lesiones [34,35].

Neurolamentos
Los neurolamentos (NF) forman parte del citoesqueleto de las neuronas y de los axones, y, adems de tener una funcin de soporte, intervienen en el proceso de conduccin axonal. Hay tres tipos en funcin de sus protenas: de cadena pesada (NFH), de cadena intermedia (NFI) y de cadena ligera (NFL); estos ltimos son los ms estudiados en la EM. Uno de los primeros trabajos que sugera un valor pronstico del NFL en la EM es el publicado por Salzer et al [36], que demostr una correlacin entre los niveles de NF y la discapacidad mediante la escala Multiple Sclerosis Severity Score. Estos resultados se conrmaron en un posterior anlisis de seguimiento, al reejar que los pacientes con un mayor nivel de NFL al inicio de la enfermedad evolucionaban a una forma SP, si bien necesitan una validacin. En la misma lnea, Madeddu et al [37] evaluaron, junto con el NF, los niveles de otras protenas del citoesqueleto neural, como la protena acdica brilar glial (GFAP) y la -tubulina en sus isoformas II y III (Tub II/III) en el LCR de pacientes con EM, y su correlacin con ndices clnicos. Los resultados mostraron que, a excepcin de la Tub II, los niveles en el LCR del resto de protenas, incluyendo el NFL, se reducan a medida que aumentaba la puntuacin en la EDSS, pero sin detectarse una correlacin signicativa. Estos hallazgos cuestionan su relacin con la discapacidad. Por su parte, Kuhle et al [38] estudiaron el NFH NfH(SMI35) y su posible correlacin con la discapacidad, actividad de la enfermedad o estadios especcos de la EM. Los autores observaron un aumento de los niveles en todas las formas de la enfermedad, en comparacin con los controles. Los brotes se asociaron con valores elevados de NfH(SMI35) en el LCR frente a la enfermedad estable, y estos niveles de NfH(SMI35) se correlacionaron con las puntuaciones en la EDSS en pacientes con SCA y EMRR. Un anlisis reciente del grupo de Teunissen [39] con datos derivados de los estudios de NFL y NFH sostiene que el NFL puede reejar mejor el dao axonal agudo, ya que hay una correlacin con la actividad de la enfermedad (sea sta evaluada mediante los brotes, sea mediante lesiones realzadas

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en gadolinio) o incluso con las BOC, y que, adems, puede tener valor pronstico de conversin de SCA a EM. Sin embargo, el NFL no presenta una fuerte correlacin con la progresin de la discapacidad, contrariamente al NFH. Otro trabajo del grupo de Quintana en pacientes espaoles [40] analiz, mediante microarrays, la reactividad de anticuerpos en muestras pareadas de suero y LCR de pacientes con formas RR y controles con otras enfermedades neurolgicas inamatorias, frente a 334 antgenos, incluyendo el NF y heatsock proteins. Los resultados mostraron reactividad con NF nicamente en el 25% de los casos de EM, mientras que otras protenas, como las heat-sock proteins, resultaron ser mejores marcadores. Al estudiar la secrecin intratecal de anticuerpos antiNF, este porcentaje alcanz el 50%. Se trata, por tanto, de un mtodo que, al permitir el anlisis de un elevado nmero de autoanticuerpos especcos del sistema nervioso central, proporciona un patrn de reactividad que reeja con gran detalle las respuestas autoinmunes en el suero y el LCR, si bien requiere su validacin en el seguimiento, que se est realizando actualmente. La utilidad del NF para valorar la respuesta al tratamiento qued demostrada en un trabajo publicado por Gunnarsson et al [41], que estudiaron el efecto del natalizumab en la secrecin de dos marcadores especcos de dao tisular cerebral, NF y GFAP, en el LCR de pacientes con EM. Los resultados reejaron que tanto en los pacientes en brote como en remisin, los niveles de NF tras 6-12 meses de tratamiento descienden signicativamente para aproximarse a los niveles del grupo control, una disminucin ms pronunciada en las formas RR que en las SP. Es un hallazgo prometedor que permite anticipar que un tratamiento antiinamatorio altamente ecaz puede reducir la prdida axonal y prevenir el desarrollo de una discapacidad neurolgica permanente.

signicativamente elevados en pacientes que convirtieron a EMCD en comparacin con los que continuaban como SCA (p = 0,00002), y sujetos controles (p = 0,012). Asimismo, los niveles elevados de CHI3L1 en el LCR se correlacionaron signicativamente con el nmero de lesiones captantes de gadolinio y de lesiones en T2 basales, y se asociaron con progresin de la discapacidad y con un menor tiempo hasta la aparicin de EMCD (p = 0,003).

Biomarcadores ADN/ARN: farmacogentica y farmacogenmica

Hasta la fecha, existen muy pocos datos de valores de exactitud diagnstica, ya sea especicidad, sensibilidad o valores predictivos positivo y negativo, en relacin con este tipo de biomarcadores. Al respecto, destaca la identicacin, mediante estudios de transcripcin y genticos, de nuevos marcadores candidatos de prediccin de respuesta al interfe rn- y al AG. Baranzini et al [43] analizaron patrones de expresin gnica en pacientes con EM tratados con interfern- con el objetivo de identicar rmas de expresin de genes preexistentes e inducidas por medicamentos que pudieran predecir una respuesta teraputica. Tras dos aos de tratamiento, estos pacientes fueron clasicados en respondedores y no respondedores segn criterios clnicos de brotes y progresin en la EDSS. En estos pacientes, se estudi la expresin de 70 genes reguladores de la va de los interferones de tipo 1 y genes implicados en el proceso de apoptosis. Los autores identicaron combinaciones de tripletes de genes, cuya expresin se asociaba con predicciones de respuesta superiores al 80%. En otro estudio publicado por Comabella et al [44], se emplearon criterios similares de respuesta al tratamiento, aunque ms restrictivos, ya que requeran, para una no respuesta, la presencia de al menos una recada y progresin de la discapacidad neurolgica. Mediante microarrays en muestras de sangre extradas antes del tratamiento y a los tres meses, se estudiaron patrones de expresin gnica, y se identic una combinacin de ocho genes cuya expresin permita predecir la respuesta con un 80% de precisin. Los principales estudios de genes candidatos que se han publicado se han realizado en tamaos muestrales pequeos, y han manifestado asociaciones dbiles o no replicadas [45-48]. La exploracin de la combinacin de genes asociadas con la respuesta al interfern- [49] mostr JAK2-IL10RB-GBP1-PIAS1, seguida de JAK2-IL10-CASP3, como las combina-

Quitinasa 3-like 1
El anlisis protemico de muestras del LCR facilita la identicacin de protenas asociadas con la conversin a EMCD. Concretamente, Comabella et al, en su trabajo publicado en 2010 [42], identicaron la quitinasa 3-like 1 (CHI3L1) como un biomarcador pronstico de conversin a EM y desarrollo de discapacidad en pacientes con SCA. Mediante anlisis por espectrometra de masas, los autores identicaron como potenciales candidatos la ceruloplasmina, la protena de unin a la vitamina D y la CHI3L1. Esta ltima fue la nica que posteriormente se valid mediante ELISA, y cuyos niveles en el LCR estaban

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ciones de alelos que presentaron una mayor asociacin con la respuesta. En cuanto a estudios de asociacin de genoma completo en relacin con la respuesta a interfern-, slo hay dos publicados hasta la fecha, el trabajo de Byun et al [50] y el de Comabella et al [51], ambos de diseo muy similar, con criterios de respuesta parecidos, aunque ms restrictivos en el ltimo, con una seleccin de polimorsmos de genes candidatos y una posterior validacin en cohortes parcial o totalmente independientes. Algunos de los polimorsmos identicados en estos dos estudios fueron localizados en genes con expresin predominante en el tejido cerebral y en genes relacionados con la va de los interferones de tipo 1, datos que apoyan el papel de estos genes en la respuesta al interfern-. Una de las principales asociaciones con la respuesta que se obtuvo en el trabajo de Comabella et al [51] fue la manifestada con un gen que codica para un receptor del glutamato (GRIA3). Del mismo modo, Byun et al [50] observaron una gran representacin de genes relacionados con canales inicos con puerta de ligandos extracelulares (cido -aminobutrico, glutamato), hallazgos que abren la puerta a una interesante asociacin entre excitabilidad neuronal y respuesta a interfern-. Respecto al AG, el nmero de estudios de farmacogentica y farmacogenmica es bastante menor en comparacin con el interfern-, y destacan hasta la fecha tres estudios de gentica. El primero de ellos, de Fusco et al [52], identic una asociacin con la respuesta del alelo HLA-DRB1*1501, que es el principal factor de riesgo gentico para la EM. Sin embargo, un estudio posterior de Grossman et al [53] no encontr dicha asociacin, de forma que propusieron dos genes adicionales que podran intervenir en la respuesta a AG, el gen TRB, localizado en el receptor de clulas T, y el gen catepsina-S, que codica una protena lisosomal. Un estudio ms reciente de Tsareva et al [54] mostr que la combinacin de diferentes alelos (DRB1*15+TGFB1*T+CCR5*d+IF NAR1*G) se asociaba a un riesgo 14 o 15 veces superior de una mala respuesta al tratamiento con AG.

Biomarcadores de imagen
Tomografa de coherencia ptica
La OCT es un nuevo biomarcador de imagen de neurodegeneracin en EM y un posible candidato para el futuro en la prctica clnica. La OCT permite obtener imgenes del espesor de la retina, cuanticar su grosor y su capa ms in-

terna. Es una tcnica rpida, no invasiva, cuantitativa, precisa y reproducible. Se basa en un principio similar al de los ultrasonidos y se relaciona claramente con la patologa e histologa de la EM. Asimismo, se correlaciona con la clnica y es sensible a los cambios en el tiempo, aspecto este ltimo bastante importante para comprobar su valor pronstico. La prdida de bras nerviosas en pacientes con EM se ha conrmado en diversos estudios post mortem [55], electrosiolgicos [56], con animales e in vivo [57,58], incluso en pacientes sin historia de neuritis ptica (NO), de ah su posible valor como biomarcador. Su utilidad como marcador diagnstico est claramente establecida. En 1999, un estudio de Parisi et al [59] mostr que los ojos de pacientes con EM e historia de NO presentaban una reduccin signicativa del espesor de la capa de bras nerviosas de la retina (RNFL) frente a sujetos controles, si bien no haba diferencia entre el espesor de la RNFL de los ojos controles y del ojo no afectado de los pacientes con NO. Hasta la fecha, cabe destacar un metaanlisis de 32 estudios, publicado en el ao 2010 [60], y cuyos resultados reejan una disminucin de 7,08 m en pacientes con EM y ojos no afectados de NO, y de 20,38 m en pacientes con EM y ojos afectados por NO. Aos ms tarde, Trip et al [61] llevaron a cabo un estudio para determinar la prdida axonal de la RNFL y la disfuncin visual en la NO. Este trabajo, con un total de 25 pacientes con un nico episodio previo de NO y recuperacin incompleta y 15 sujetos controles, mostr una reduccin signicativa de aproximadamente un 30% en la RNFL, y del 10% en el volumen macular en los ojos afectados en comparacin con los ojos controles y con los ojos contralaterales no afectados clnicamente. Otros trabajos sobre NO asociada o no a EM son los publicados por Oreja-Guevara et al [62] y Pulicken et al [63]. El primero de ellos [62] mostr que el porcentaje de pacientes con atroa de la capa de bras nerviosas es de un 57,9% en pacientes con NO, de un 75% en pacientes con EM y NO, y de un 33,3% en pacientes con EM, hallazgos que se demostraron igualmente en el estudio de Pulicken et al [63]. Resulta, por tanto, evidente la afectacin de la capa de bras en pacientes con EM, incluso sin NO. Un estudio de Green et al [64] reej principalmente una disminucin temporal del espesor de las RNFL en pacientes con EM, sin que hasta hoy se conozca el porqu de una mayor afectacin de las bras temporales. Adems de la utilidad diagnstica en las NO, la OCT facilita el diagnstico diferencial con otras patologas similares. As, la OCT ayuda a diferenciar un primer episodio de NO asociada a EM de una

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NMO, ya que en los tres primeros meses reeja un dao en la retina ms grave tras un episodio de NO en los casos de NMO (< 60 m) en comparacin con la EMRR (< 88,3 m; p < 0,001) [65,66]. Asimismo, la OCT permite diferenciar una NO retrobulbar por EM de una NO isqumica. Despus de tres meses, la NO isqumica muestra un patrn de afectacin principalmente en el sector superior, mientras que en la NO retrobulbar se afecta principalmente el sector temporal [67]. De la misma manera, el patrn de dao en la retina facilita el diagnstico diferencial entre el sndrome de Susac y la EM [68]. Como marcador predictivo es mucho ms controvertido, y as se maniesta en los cuatro nicos artculos publicados hasta la fecha, presumiblemente por la limitacin derivada de la utilizacin de mquinas de tercera generacin. Se considera que el actual uso de una tecnologa ms avanzada, con aparatos de cuarta generacin, podra mejorar estos resultados. Costello et al, en uno de sus trabajos publicados [69], reeren que la OCT no discrimina de manera able los pacientes con un riesgo elevado de convertir a EMCD tras una NO, si bien aquellos pacientes que han convertido despus de un ao presentan una reduccin progresiva del espesor de la RNFL, probablemente debida a eventos de NO subclnicos y recurrentes, un hallazgo que podra ayudar a diferenciarlos de aquellos pacientes sin EM a lo largo del tiempo. Con el propsito de evaluar si la medida del espesor de la RNFL en pacientes con SCA indica qu pacientes van a evolucionar a EM, Oreja-Guevara et al [70] publicaron un trabajo recientemente que compar el valor predictivo de la OCT con la RM. De este modo, se pudo observar que el dao axonal medido mediante OCT estaba presente en todas las formas de SCA (mielitis, alteraciones del tronco cerebral), no slo en la NO, como se haba visto hasta ahora. La OCT permita detectar el dao axonal en estadios muy tempranos de la enfermedad, y mostraba una sensibilidad del 75% y una especicidad del 56,25% para predecir diseminacin en el espacio por RM (Tabla II). Para su validez como marcador pronstico a largo plazo, es preciso demostrar con la OCT una evolucin en el tiempo en los pacientes con EM. Al respecto, hay trabajos, como el publicado por Toledo et al [71], que han demostrado una asociacin entre la disminucin del espesor de la capa de bras de la retina y la actividad de la enfermedad. As, los pacientes que experimentaron brotes presentaban una mayor reduccin del espesor de la capa de bras nerviosas en comparacin con los que permanecan libres de brotes durante dos aos. De la misma manera, se demostr una mayor reduccin de la

Tabla II. Precisin diagnstica de la tomografa de coherencia ptica (adaptado de [70]). Criterios de diseminacin en el espacio Resonancia magntica (3/4 criterios de Barkhof) Resonancia magntica y presencia de bandas oligoclonales Sensibilidad 75% Especicidad 56,25%

66,67%

58,33%

RNFL en los pacientes que progresan comparados con aqullos libres de progresin en dos aos. Adems de las variables clnicas brotes y discapacidad, la cuanticacin del espesor axonal en la retina por OCT tambin se relaciona con variables de imagen, como la atroa cerebral por RM [72]. La OCT podra ser un marcador biolgico para monitorizar la progresin y los tratamientos en la EM. Recientemente, se ha publicado el primer documento de consenso [73] que establece los criterios de evaluacin de calidad de la OCT, y que permitir comparar resultados e implementar la tcnica en ensayos clnicos [74], sobre todo en los diseados para demostrar un efecto neuroprotector.

Resonancia magntica
La RM como marcador diagnstico est sucientemente validada en la clnica, y se utiliza de forma rutinaria sobre todo al inicio de la enfermedad para demostrar diseminacin en el espacio y diseminacin en el tiempo. Como marcador de la actividad de la enfermedad, la RM se utiliza tanto en ensayos clnicos como en la prctica clnica. Su uso en ensayos clnicos est sucientemente avalado para detectar las lesiones que captan gadolinio o las nuevas lesiones en T2, si bien resulta difcil trasladar esta informacin de utilidad pronstica a la prctica clnica diaria. En el caso de pacientes con lesiones captantes de gadolinio, una RM aislada tiene un escaso valor pronstico [75], resulta ms fcil ver lesiones captantes de gadolinio en las formas iniciales de la enfermedad [76], y la presencia de lesiones captantes de gadolinio predice la captacin en nuevas RM [77,78], pero existe una correlacin escasa o nula con la presencia de brotes [75,78]. Para disponer de informacin pronstica vlida, se necesitaran RM seriadas durante al menos seis meses [75]. En cualquier caso, la relacin entre captacin de gadolinio y discapacidad es escasa en las formas RR, y ms an en las formas progresivas de la enfermedad [75].

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Figura 4. Tiempo hasta alcanzar una puntuacin en la Expanded Disability Status Scale (EDSS) de 3 en funcin de los hallazgos (nmero de lesiones) en resonancia magntica basal. Adaptada de [79].

Desde el punto de vista del paciente, es posible obtener informacin pronstica al inicio de la enfermedad, ya que se ha encontrado una correlacin moderada entre el nmero de lesiones basales y la discapacidad a largo plazo (r = 0,43; p < 0,001) [79] (Fig. 4). Por otro lado, se ha observado que el incremento de lesiones en T2 durante los cinco primeros aos puede aportar informacin pronstica en cuanto a la posibilidad de desarrollar una forma SP de la enfermedad [80], informacin que sera til sobre todo al inicio de la enfermedad, debido al efecto de estancamiento o efecto plateau, que se hace evidente una vez que los pacientes alcanzan una EDSS de 4 o una forma SP [80]. Cabe sealar que no todos los estudios apoyan este efecto plateau; como ejemplo de ello, Li et al [81] conrmaron la limitada correlacin entre la carga lesional en T2 y las manifestaciones clnicas, si bien revelaron una relacin entre el estancamiento de la carga lesional en T2 y la discapacidad con valores de EDSS > 4,5. Una vez que las lesiones captantes de gadolinio o lesiones en T2 dejan de tener utilidad, las medidas de atroa cerebral, dirigidas a evaluar los procesos de neurodegeneracin, se muestran moderadamente correlacionadas con la discapacidad en pacientes con formas RR y SP [82]. Los mtodos de segmentacin identican un patrn de atroa cerebral regional, con diferentes tasas de afectacin de la sustancia gris y de la sustancia blanca. Al respecto, hay trabajos que muestran una atroa cerebral impor-

tante, tanto de la sustancia gris como de la sustancia blanca, que ocurre de forma temprana en el curso clnico de la EM [83], o bien una atroa progresiva de la sustancia gris en las primeras fases de brotes moderadamente relacionada con la acumulacin de las lesiones [84]. Otros trabajos maniestan esta atroa de sustancia gris y de sustancia blanca en las diferentes formas clnicas, y existe una correlacin moderada-alta entre la atroa de la sustancia gris y la discapacidad o el trastorno cognitivo [85-87]. Como otras medidas de neurodegeneracin, Filippi et al [88] describen las lesiones intracorticales, ms frecuentes en las formas ms evolucionadas de la EM; las tcnicas de transferencia de magnetizacin, que ayudan en la obtencin de medidas ms globales de afectacin de la sustancia blanca o gris de apariencia normal; la espectroscopia, en la que el estudio de diferentes metabolitos, como el N-acetil-D-aspartato, el glutamato y el sodio, puede aportar informacin sobre los procesos neurodegenerativos; los estudios de tractografa, que describen los tractos daados y su correlacin con trastornos cognitivos o de la discapacidad; y la tcnica de USPIO, que permite estudiar el depsito de hierro como medida para el diagnstico diferencial y correlacionarlo con medidas de discapacidad. Otras tcnicas, como la perfusin o la RM funcional, pueden ayudar a monitorizar determinados tratamientos, como la neurorrehabilitacin. Como marcador de respuesta al tratamiento, cabe mencionar que los ensayos clnicos muestran una fuerte correlacin (> 80%) entre el efecto del tratamiento en lesiones activas y el efecto teraputico sobre los brotes [89], y la correlacin con la discapacidad es menos evidente [90]. Se trata de un aspecto importante, ya que, si las lesiones activas son realmente vlidas como variables subrogadas, se evitara la realizacin de ensayos clnicos en fase III. Individualmente, la RM puede utilizarse para monitorizar la respuesta al tratamiento. Un trabajo de Ro et al [91] mostr que la combinacin de informacin clnica y de RM poda tener un valor pronstico para identicar los pacientes con enfermedad activa despus de tres aos de tratamiento. La puntuacin del grupo de Ro, basada en el nmero de brotes ( 1), en la progresin de la discapacidad ( 1 punto en la EDSS) y en el nmero de lesiones en T2 o captantes de gadolinio (> 3) al ao de tratamiento, permitira predecir una mala respuesta a los tres aos si consideramos como pacientes no respondedores aquellos que al ao presentan al menos dos de los tres parmetros de la puntuacin del grupo de Ro. Estos resultados se han validado en una cohorte independiente [92].

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Tabla III. Biomarcadores moleculares que reejan el mecanismo de accin del acetato de glatiramero en pacientes respondedores, pero que no predicen respuesta al inicio del tratamiento. Efecto del acetato de glatiramero CD4(+)CD25(high) / IL-10 [95] CD3+, CD4+ y CD4(+) CD45RA(+) / BDNF [96] CD4+CD25+ FoxP3+PD1 / inhibicin de la respuesta proliferativa CD4+ [97] Th1,Th17 / ~citocinasTh2 / ~GATA3 [98] Cociente de citocinas Th1/Th2 [99] CD8+ supresoras/citotxicas que destruyen CD4+ frente a protena bsica de la mielina [100] supresin de linfocitos T autorreactivos en la encefalitis autoinmune experimental / produccin de IFN- proinamatorio [101] Mecanismo de accin Competencia con pptidos de melina Competencia con pptidos de melina Competencia con pptidos de melina Respuesta Th1 Th2 Respuesta Th1 Th2 Competencia con pptidos de melina Asociacin y posible utilidad clnica Respuesta clnica a largo plazo Respuesta clnica a largo plazo Respuesta inmunomoduladora

Apoptosis de linfocitos autorreactivos

~: la expresin no se modica por efecto del tratamiento; BDNF: factor neurotrco derivado del cerebro; IFN: interfern; IL: interleucina; PD: protena de muerte celular programada.

Biomarcadores de respuesta al acetato de glatiramero

La heterogeneidad gentica y la siopatologa de la EM son responsables, al menos en parte, de la diferente respuesta al tratamiento. En este sentido, sera importante poder seleccionar, previo inicio del tratamiento, los pacientes que van a responder y, por ello, se han dedicado y dedican muchos esfuerzos a la identicacin de marcadores que ayuden a ello. El biomarcador de respuesta ideal debera poder correlacionarse no slo con la historia natural de la enfermedad, sino tambin con el mecanismo de accin del frmaco y con el benecio del tratamiento, y debera reejar su efecto positivo permanente y ser un marcador sustituto de las variables clnicas reconocidas [93]. Como ejemplo, van Winsen et al [94] disearon un estudio para predecir la respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Estudiaron el efecto de la administracin de glucocorticoides sobre la estimulacin in vitro de la produccin de TNF- en linfocitos de pacientes con EM antes y despus del tratamiento con metilprednisolona. Observaron que el porcentaje de supresin de la produccin de TNF- tras el tratamiento con metilprednisolona era superior en aquellos pacientes cuyos linfocitos haban respondido in vitro al efecto supresor de los glucocorticoides previo inicio del tratamiento. Estos resultados suge-

ran una resistencia parcial a los glucocorticoides que podra inuir en la ecacia del tratamiento. En relacin con los mecanismos de accin del AG, se ha estudiado la presencia de determinadas molculas en el suero y una posible asociacin con la prediccin de respuesta al inicio del tratamiento (Tabla III). Al respecto, Putheti et al [95] analizaron in vitro los efectos del AG en las clulas T reguladoras de pacientes con EM, estraticados segn tratamiento con o sin inmunomoduladores, y sujetos controles. Observaron que la exposicin al AG regul las clulas T reguladoras CD4(+)CD25(high), e indujo la produccin de IL-10 en todos los grupos de pacientes con EM, independientemente del tratamiento recibido, as como en los sujetos controles. Por su parte, Blanco et al [96] demostraron que la produccin del BDNF aumentaba en los pacientes respondedores a lo largo de la evolucin de la enfermedad de forma muy signicativa en comparacin con los no respondedores. Los autores concluyeron que la produccin de BDNF podra estar relacionada con la respuesta clnica a largo plazo, y no resulta til, por lo tanto, como marcador de la prediccin de respuesta. Del mismo modo, Saresella et al [97] reejaron un porcentaje de inhibicin de proliferacin de clulas implicadas en la patogenia de la enfermedad superior en pacientes respondedores frente a no respondedores. De nuevo se trata de marcadores con un papel en la EM, que ofrecen una expli-

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cacin de la actividad de la enfermedad y de los mecanismos asociados con la respuesta al tratamiento, pero que no predicen la respuesta. Basndose en el conocido mecanismo de accin del AG de cambio en la respuesta Th1 a Th2, Sellebjerg et al [98] estudiaron recientemente la respuesta inmunolgica al AG y su relacin con la actividad de la enfermedad. Para ello, analizaron la presencia de anticuerpos anti-AG en el plasma y la expresin de genes que codican citocinas y factores de transcripcin de polarizacin de linfocitos T en pacientes con EMRR no tratados y tratados con AG. En los pacientes tratados con AG disminuy la expresin de citocinas proinamatorias Th1 durante el tratamiento a largo plazo, si bien no aument la expresin de las citocinas relacionadas con la respuesta antiinamatoria Th2. Sin embargo, GATA3, un factor de transcripcin asociado al cambio a Th2, y cuya elevada expresin del ARN mensajero se asocia con una baja actividad de la enfermedad en estudios de RM, no se vio modicado por el tratamiento. En denitiva, una expresin disminuida de GATA3 parece asociada a una peor respuesta al frmaco, si bien son datos muy preliminares y, por tanto, de poca utilidad clnica. Continuando con el cambio de respuesta Th1 a Th2, Tumani et al [99], en una muestra muy pequea de pacientes con EMRR con y sin brotes tratados con AG, observaron que el cociente citocinas Th1/ Th2 aumentaba de forma signicativa en pacientes con brotes en comparacin con aqullos libres de brotes tras 12, 24 y 36 meses de tratamiento. Estos resultados pueden parecer lgicos, pues se trata de una respuesta proinamatoria. En otra lnea, Tennakoon et al [100] demostraron que la terapia con AG induce una respuesta supresora/citotxica de las clulas T CD8+ que destruye las clulas CD4+, y que es capaz de modular las respuestas inmunolgicas durante el tratamiento. Por ltimo, el trabajo de Toker et al [101], en un modelo de encefalitis autoinmune experimental, ha manifestado que el AG se une directamente a los monocitos circulantes (va mecanismo independiente MHC-II) y aumenta la capacidad intrnseca de estos monocitos de suprimir la proliferacin in vitro de linfocitos T CD4+ especcos frente a la protena bsica de mielina. Esta funcin supresora del AG se asoci a una disminucin de la proliferacin de linfocitos T autorreactivos y a una inhibicin de la produccin del interfern- proinamatorio por los linfocitos Th1. En denitiva, toda la informacin disponible arroja datos en pacientes a lo largo del tratamiento. Si bien estudios farmacogenmicos recientes [39]

apuntan hacia marcadores allicos relacionados con la respuesta al AG, lamentablemente, hoy en da no hay trabajos en la literatura que hayan identicado algn marcador que al inicio del tratamiento nos indique de una forma vlida y able los pacientes con una elevada probabilidad de respuesta clnica y radiolgica.

Conclusiones
Las variables clnicas, aunque tienen una utilidad limitada en un pronstico personalizado, son esenciales para valorar la ecacia del tratamiento modicador de la enfermedad y son la referencia para otros biomarcadores. En la sangre, existen numerosos marcadores que reejan la activacin inmunolgica, muchos de los cuales se modican con los tratamientos, si bien actualmente ninguno de ellos, salvo los anticuerpos anti-NMO-IgG, tiene utilidad diagnstica ni pronstica. Con relacin a la prdida de la ecacia teraputica, ha quedado demostrada la utilidad de los anticuerpos neutralizantes frente a interfern- y natalizumab. La informacin disponible en orina, lgrimas y saliva es escasa, pero puede ser de utilidad. En el LCR, la presencia de BOC de IgM identica pacientes con un curso ms agresivo de la enfermedad. Estos anticuerpos reconocen lpidos en la supercie de los axones y en la membrana de los oligodendrocitos, y median el dao a stos por la activacin del complemento. El patrn de BOC de IgM puede modicarse en respuesta a determinados tratamientos, y su desaparicin se asocia a una muy buena respuesta clnica. Por otra parte, el estudio combinado de las cadenas del NF puede ser til para detectar perles pronsticos y evolutivos en la EM y en la eleccin del tratamiento. El NF se anticipa como un marcador de respuesta al tratamiento en el futuro, si bien son necesarios ms estudios de correlacin clnica. En otra lnea, el estudio de biomarcadores de respuesta basados en ADN/ARN requiere estudios de validacin, sobre todo en cohortes amplias, para evaluar su utilidad en la clnica y poder aportar datos de valores predictivos de sensibilidad y especicidad. Se necesitan abordajes similares de farmacogentica y farmacogenmica extensibles a otros tratamientos, ms all de interfern- y AG. El desarrollo de la OCT es otro ejemplo de los benecios que puede ofrecer el desarrollo de biomarcadores en la EM, y es de utilidad para el diagnstico de las NO, y para el diagnstico diferencial de la NMO y otras neuropatas pticas. No obstan-

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te, hay escasos estudios sobre el valor pronstico. Los resultados de la OCT se relacionan con variables clnicas (brotes y EDSS) y con variables de imagen, como la atroa cerebral. Podra ser un biomarcador de progresin de la enfermedad y de respuesta teraputica en la EM. Se obtienen datos muy interesantes de la evaluacin de la RM. A modo de resumen, se trata de un excelente biomarcador para el diagnstico, un marcador de inamacin y de actividad de la enfermedad, y un marcador incompleto para la neurodegeneracin. En los ensayos clnicos, se muestra como buen subrogado de los brotes en formas RR, aunque como subrogado incompleto de la discapacidad en formas RR y SP. Individualmente, la RM puede ser til para monitorizar el tratamiento en la fase inamatoria, aunque no hay suciente evidencia en la fase neurodegenerativa de la enfermedad. En cuanto a los biomarcadores de respuesta al AG, cabe sealar que, lamentablemente, hoy en da no hay trabajos en la bibliografa que hayan identicado algn marcador que al inicio del tratamiento nos indique de una forma vlida y able los pacientes con una elevada probabilidad de respuesta clnica y radiolgica.
Bibliografa
1. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred denitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 89-95. 2. Ziemann U, Wahl M, Hattingen E, Tumani H. Development of biomarkers for multiple sclerosis as a neurodegenerative disorder. Prog Neurobiol 2011; 95: 670-85. 3. Langer-Gould A, Popat RA, Huang SM, Cobb K, Fontoura P, Gould MK, et al. Clinical and demographic predictors of longterm disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic review. Arch Neurol 2006; 63: 1686-91. 4. Degenhardt A, Ramagopalan SV, Scalfari A, Ebers GC. Clinical prognostic factors in multiple sclerosis: a natural history review. Nat Rev Neurol 2009; 5: 672-82. 5. Tremlett H, Zhao Y, Rieckmann P, Hutchinson M. New perspectives in the natural history of multiple sclerosis. Neurology 2010; 74: 2004-15. 6. Scalfari A, Neuhaus A, Degenhardt A, Rice GP, Muraro PA, Daumer M, et al. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study 10: relapses and long-term disability. Brain 2010; 133: 1914-29. 7. Leray E, Yaouanq J, Le PE, Coustans M, Laplaud D, Oger J, et al. Evidence for a two-stage disability progression in multiple sclerosis. Brain 2010; 133: 1900-13. 8. Ramagopalan SV, Knight JC, Ebers GC. Multiple sclerosis and the major histocompatibility complex. Curr Opin Neurol 2009; 22: 219-25. 9. Hensiek AE, Seaman SR, Barcellos LF, Oturai A, Eraksoi M, Cocco E, et al. Familial eects on the clinical course of multiple sclerosis. Neurology 2007; 68: 376-83. 10. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, CortinovisTourniaire P, Moreau T. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. 11. Ramagopalan S, Yee I, Byrnes J, Guimond C, Ebers G, Sadovnick D. Term pregnancies and the clinical characteristics

of multiple sclerosis: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 793-5. 12. Siegel SR, Mackenzie J, Chaplin G, Jablonski NG, Griths L. Circulating microRNAs involved in multiple sclerosis. Mol Biol Rep 2012; 39: 6219-25. 13. Giovannoni G, Munschauer FE, III, Deisenhammer F. Neutralising antibodies to interferon beta during the treatment of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 465-9. 14. Calabresi PA, Giovannoni G, Confavreux C, Galetta SL, Havrdova E, Hutchinson M, et al. The incidence and signicance of anti-natalizumab antibodies: results from AFFIRM and SENTINEL. Neurology 2007; 69: 1391-403. 15. Polman CH, OConnor PW, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Miller DH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899-910. 16. Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-15. 17. Lunemann JD, Munz C. Epstein-Barr virus and multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 253-8. 18. Santon A, Cristbal E, Aparicio M, Royuela A, Villar LM, lvarez-Cermeo JC. High frequency of co-infection by Epstein-Barr virus types 1 and 2 in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2011; 17: 1295-300. 19. Dobson R, Miller RF, Palmer HE, Feldmann M, Thompson EJ, Thompson AJ, et al. Increased urinary free immunoglobulin light chain excretion in patients with multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2010; 220: 99-103. 20. Calais G, Forzy G, Crinquette C, Mackowiak A, De Seze J, Blanc F, et al. Tear analysis in clinically isolated syndrome as new multiple sclerosis criterion. Mult Scler 2010; 16: 87-92. 21. Villar LM, Masjun J, Gonzlez-Porque P, Plaza J, Sadaba MC, Roldn E, et al. Intrathecal IgM synthesis is a prognostic factor in multiple sclerosis. Ann Neurol 2003; 53: 222-6. 22. Perini P, Ranzato F, Calabrese M, Battistin L, Gallo P. Intrathecal IgM production at clinical onset correlates with a more severe disease course in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 953-5. 23. Jongen PJ, Nijeholt G, Lamers KJ, Doesburg WH, Barkhof F, Lemmens WA, et al. Cerebrospinal uid IgM index correlates with cranial MRI lesion load in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol 2007; 58: 90-5. 24. Villar LM, Espino M, Cavanillas ML, Roldn E, Urcelay E, De la Concha EG, et al. Immunological mechanisms that associate with oligoclonal IgM band synthesis in multiple sclerosis. Clin Immunol 2010; 137: 51-9. 25. Villar LM, Sadaba MC, Roldn E, Masjun J, Gonzlez-Porque P, Villarrubia N, et al. Intrathecal synthesis of oligoclonal IgM against myelin lipids predicts an aggressive disease course in MS. J Clin Invest 2005; 115: 187-94. 26. Thangarajh M, Gmez-Rial J, Hedstrom AK, Hillert J, lvarez-Cermeo JC, Masterman T, et al. Lipid-specic immunoglobulin M in CSF predicts adverse long-term outcome in multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14: 1208-13. 27. Bosc I, Magraner MJ, Coret F, lvarez-Cermeo JC, Sim-Castell M, Villar LM, et al. The risk of relapse after a clinically isolated syndrome is related to the pattern of oligoclonal bands. J Neuroimmunol 2010; 226: 143-6. 28. Magraner MJ, Bosc I, Sim-Castell M, Garca-Mart G, Alberich-Bayarri A, Coret F, et al. Brain atrophy and lesion load are related to CSF lipid-specic IgM oligoclonal bands in clinically isolated syndromes. Neuroradiology 2012; 54: 5-12. 29. Sadaba MC, Tzartos J, Paino C, Garca-Villanueva M, lvarezCermeo JC, Villar LM, et al. Axonal and oligodendrocytelocalized IgM and IgG deposits in MS lesions. J Neuroimmunol 2012; 247: 86-94. 30. Bosc I, Villar LM, Coret F, Magraner MJ, Sim-Castell M, lvarez-Cermeo JC, et al. Response to interferon in multiple sclerosis is related to lipid-specic oligoclonal IgM bands. Mult Scler 2010; 16: 810-5. 31. Villar LM, Garca-Snchez MI, Costa-Frossard L, Espino M,

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (7): 375-390

387

O. Fernndez, et al

Roldn E, Pramo D, et al. Immunological markers of optimal response to natalizumab in multiple sclerosis. Arch Neurol 2012; 69: 191-7. 32. Kostulas VK, Link H, Lefvert AK. Oligoclonal IgG bands in cerebrospinal uid. Principles for demonstration and interpretation based on ndings in 1114 neurological patients. Arch Neurol 1987; 44: 1041-4. 33. McLean BN, Luxton RW, Thompson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal uid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the Log IgG-Index. A comparison and diagnostic applications. Brain 1990; 113: 1269-89. 34. Masjun J, lvarez-Cermeo JC, Garca-Barragn N, Daz-Snchez M, Espino M, Sadaba MC, et al. Clinically isolated syndromes: a new oligoclonal band test accurately predicts conversion to MS. Neurology 2006; 66: 576-8. 35. Tintor M, Rovira A, Ro J, Tur C, Pelayo R, Nos C, et al. Do oligoclonal bands add information to MRI in rst attacks of multiple sclerosis? Neurology 2008; 70: 1079-83. 36. Salzer J, Svenningsson A, Sundstrom P. Neurolament light as a prognostic marker in multiple sclerosis. Mult Scler 2010; 16: 287-92. 37. Madeddu R, Farace C, Tolu P, Solinas G, Asara Y, Sotgiu MA, et al. Cytoskeletal proteins in the cerebrospinal uid as biomarker of multiple sclerosis. Neurol Sci 2013; 34: 181-6. 38. Kuhle J, Leppert D, Petzold A, Regeniter A, Schindler C, Mehling M, et al. Neurolament heavy chain in CSF correlates with relapses and disability in multiple sclerosis. Neurology 2011; 76: 1206-13. 39. Teunissen CE, Khalil M. Neurolaments as biomarkers in multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18: 552-6. 40. Quintana FJ, Farez MF, Izquierdo G, Lucas M, Cohen IR, Weiner HL. Antigen microarrays identify CNS-produced autoantibodies in RRMS. Neurology 2012; 78: 532-9. 41. Gunnarsson M, Malmestrom C, Axelsson M, Sundstrom P, Dahle C, Vrethem M, et al. Axonal damage in relapsing multiple sclerosis is markedly reduced by natalizumab. Ann Neurol 2011; 69: 83-9. 42. Comabella M, Fernndez M, Martn R, Rivera-Vallve S, Borrs E, Chiva C, et al. Cerebrospinal uid chitinase 3-like 1 levels are associated with conversion to multiple sclerosis. Brain 2010; 133: 1082-93. 43. Baranzini SE, Mousavi P, Ro J, Caillier SJ, Stillman A, Villoslada P, et al. Transcription-based prediction of response to IFNbeta using supervised computational methods. PLoS Biol 2005; 3: e2. 44. Comabella M, Lunemann JD, Ro J, Snchez A, Lpez C, Julia E, et al. A type I interferon signature in monocytes is associated with poor response to interferon-beta in multiple sclerosis. Brain 2009; 132: 3353-65. 45. Cenit MD, Blanco-Kelly F, De las Heras V, Bartolom M, De la Concha EG, Urcelay E, et al. Glypican 5 is an interferon-beta response gene: a replication study. Mult Scler 2009; 15: 913-7. 46. Cunningham S, Patterson CC, McDonnell G, Hawkins S, Vandenbroeck K. Haplotype analysis of the preprotachykinin-1 (TAC1) gene in multiple sclerosis. Genes Immun 2005; 6: 265-70. 47. Martnez A, De las Heras V, Mas FA, Bartolom M, De la Concha EG, Urcelay E, et al. An IFNG polymorphism is associated with interferon-beta response in Spanish MS patients. J Neuroimmunol 2006; 173: 196-9. 48. Wergeland S, Beiske A, Nyland H, Hovdal H, Jensen D, Larsen JP, et al. IL-10 promoter haplotype inuence on interferon treatment response in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 171-5. 49. ODoherty C, Favorov A, Heggarty S, Graham C, Favorova O, Ochs M, et al. Genetic polymorphisms, their allele combinations and IFN-beta treatment response in Irish multiple sclerosis patients. Pharmacogenomics 2009; 10: 1177-86. 50. Byun E, Caillier SJ, Montalban X, Villoslada P, Fernndez O, Brassat D, et al. Genome-wide pharmacogenomic analysis of the response to interferon beta therapy in multiple sclerosis. Arch Neurol 2008; 65: 337-44. 51. Comabella M, Craig DW, Morcillo-Surez C, Ro J, Navarro A,

Fernndez M, et al. Genome-wide scan of 500,000 singlenucleotide polymorphisms among responders and nonresponders to interferon beta therapy in multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 972-8. 52. Fusco C, Andreone V, Coppola G, Luongo V, Guerini F, Pace E, et al. HLA-DRB1*1501 and response to copolymer-1 therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 2001; 57: 1976-9. 53. Grossman I, Avidan N, Singer C, Goldstaub D, Hayardeny L, Eyal E, et al. Pharmacogenetics of glatiramer acetate therapy for multiple sclerosis reveals drug-response markers. Pharmacogenet Genomics 2007; 17: 657-66. 54. Tsareva EY, Kulakova OG, Boyko AN, Shchur SG, Lvovs D, Favorov AV, et al. Allelic combinations of immune-response genes associated with glatiramer acetate treatment response in Russian multiple sclerosis patients. Pharmacogenomics 2012; 13: 43-53. 55. Kerrison JB, Flynn T, Green WR. Retinal pathologic changes in multiple sclerosis. Retina 1994; 14: 445-51. 56. Kaufman D, Celesia GG. Simultaneous recording of pattern electroretinogram and visual evoked responses in neuroophthalmologic disorders. Neurology 1985; 35: 644-51. 57. Saidha S, Syc SB, Ibrahim MA, Eckstein C, Warner CV, Farrell SK, et al. Primary retinal pathology in multiple sclerosis as detected by optical coherence tomography. Brain 2011; 134: 518-33. 58. Syc SB, Saidha S, Newsome SD, Ratchford JN, Levy M, Ford E, et al. Optical coherence tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology after optic neuritis. Brain 2012; 135: 521-33. 59. Parisi V, Manni G, Spadaro M, Colacino G, Restuccia R, Marchi S, et al. Correlation between morphological and functional retinal impairment in multiple sclerosis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 2520-7. 60. Petzold A, De Boer JF, Schippling S, Vermersch P, Kardon R, Green A, et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9: 921-32. 61. Trip SA, Schlottmann PG, Jones SJ, Altmann DR, GarwayHeath DF, Thompson AJ, et al. Retinal nerve ber layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis. Ann Neurol 2005; 58: 383-91. 62. Oreja-Guevara C, Noval S, Manzano B, Dez-Tejedor E. Optic neuritis, multiple sclerosis-related or not: structural and functional study. Neurologia 2010; 25: 78-82. 63. Pulicken M, Gordon-Lipkin E, Balcer LJ, Frohman E, Cutter G, Calabresi PA. Optical coherence tomography and disease subtype in multiple sclerosis. Neurology 2007; 69: 2085-92. 64. Green AJ, McQuaid S, Hauser SL, Allen IV, Lyness R. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and inammation irrespective of disease duration. Brain 2010; 133: 1591-601. 65. Noval S, Contreras I, Muoz S, Oreja-Guevara C, Manzano B, Rebolleda G. Optical coherence tomography in multiple sclerosis and neuromyelitis optica: an update. Mult Scler Int 2011; 2011: 472790. 66. Ratchford JN, Quigg ME, Conger A, Frohman T, Frohman E, Balcer LJ, et al. Optical coherence tomography helps dierentiate neuromyelitis optica and MS optic neuropathies. Neurology 2009; 73: 302-8. 67. Chan CK, Cheng AC, Leung CK, Cheung CY, Yung AY, Gong B, et al. Quantitative assessment of optic nerve head morphology and retinal nerve bre layer in non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy with optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoloscopy. Br J Ophthalmol 2009; 93: 731-5. 68. Brandt AU, Zimmermann H, Kaufhold F, Promesberger J, Schippling S, Finis D, et al. Patterns of retinal damage facilitate dierential diagnosis between Susac syndrome and MS. PLoS One 2012; 7: e38741. 69. Costello F, Hodge W, Pan YI, Metz L, Kardon RH. Retinal nerve ber layer and future risk of multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 2008; 35: 482-7.

388

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (7): 375-390

Biomarcadores en esclerosis mltiple

70. Oreja-Guevara C, Noval S, lvarez-Linera J, Gabaldn L, Manzano B, Chamorro B, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis: an optical coherence tomography study. PLoS One 2012; 7: e33907. 71. Toledo J, Sepulcre J, Salinas-Alaman A, Garca-Layana A, Murie-Fernndez M, Bejarano B, et al. Retinal nerve ber layer atrophy is associated with physical and cognitive disability in multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14: 906-12. 72. Gordon-Lipkin E, Chodkowski B, Reich DS, Smith SA, Pulicken M, Balcer LJ, et al. Retinal nerve ber layer is associated with brain atrophy in multiple sclerosis. Neurology 2007; 69: 1603-9. 73. Tewarie P, Balk L, Costello F, Green A, Martin R, Schippling S, et al. The OSCAR-IB consensus criteria for retinal OCT quality assessment. PLoS One 2012; 7: e34823. 74. Greenberg BM, Frohman E. Optical coherence tomography as a potential readout in clinical trials. Ther Adv Neurol Disord 2010; 3: 153-60. 75. Kappos L, Moeri D, Radue EW, Schoetzau A, Schweikert K, Barkhof F, et al. Predictive value of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging for relapse rate and changes in disability or impairment in multiple sclerosis: a meta-analysis. Gadolinium MRI Meta-analysis Group. Lancet 1999; 353: 964-9. 76. Filippi M, Rossi P, Campi A, Colombo B, Pereira C, Comi G. Serial contrast-enhanced MR in patients with multiple sclerosis and varying levels of disability. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1549-56. 77. Kermode AG, Thompson AJ, Tofts P, MacManus DG, Kendall BE, Kingsley DP, et al. Breakdown of the blood-brain barrier precedes symptoms and other MRI signs of new lesions in multiple sclerosis. Pathogenetic and clinical implications. Brain 1990; 113: 1477-89. 78. Tubridy N, Coles AJ, Molyneux P, Compston DA, Barkhof F, Thompson AJ, et al. Secondary progressive multiple sclerosis: the relationship between short-term MRI activity and clinical features. Brain 1998; 121: 225-31. 79. Tintor M, Rovira A, Ro J, Nos C, Grive E, Tllez N, et al. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology 2006; 67: 968-72. 80. Fisniku LK, Brex PA, Altmann DR, Miszkiel KA, Benton CE, Lanyon R, et al. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008; 131: 808-17. 81. Li DK, Held U, Petkau J, Daumer M, Barkhof F, Fazekas F, et al. MRI T2 lesion burden in multiple sclerosis: a plateauing relationship with clinical disability. Neurology 2006; 66: 1384-9. 82. Giorgio A, Battaglini M, Smith SM, De Stefano N. Brain atrophy assessment in multiple sclerosis: importance and limitations. Neuroimaging Clin N Am 2008; 18: 675-86, xi. 83. Chard DT, Grin CM, Parker GJ, Kapoor R, Thompson AJ, Miller DH. Brain atrophy in clinically early relapsing-remitting multiple sclerosis. Brain 2002; 125: 327-37. 84. Dalton CM, Chard DT, Davies GR, Miszkiel KA, Altmann DR, Fernando K, et al. Early development of multiple clerosis is associated with progressive grey matter atrophy in patients presenting with clinically isolated syndromes. Brain 2004; 127: 1101-7. 85. Riccitelli G, Rocca MA, Pagani E, Rodegher ME, Rossi P, Falini A, et al. Cognitive impairment in multiple sclerosis is associated to dierent patterns of gray matter atrophy according to clinical phenotype. Hum Brain Mapp 2011; 32: 1535-43.

86. Sanlipo MP, Benedict RH, Sharma J, Weinstock-Guttman B, Bakshi R. The relationship between whole brain volume and disability in multiple sclerosis: a comparison of normalized gray vs. white matter with misclassication correction. Neuroimage 2005; 26: 1068-77. 87. Tedeschi G, Lavorgna L, Russo P, Prinster A, Dinacci D, Savettieri G, et al. Brain atrophy and lesion load in a large population of patients with multiple sclerosis. Neurology 2005; 65: 280-5. 88. Filippi M, Rocca MA. MR imaging of multiple sclerosis. Radiology 2011; 259: 659-81. 89. Sormani MP, Bonzano L, Roccatagliata L, Cutter GR, Mancardi GL, Bruzzi P. Magnetic resonance imaging as a potential surrogate for relapses in multiple sclerosis: a meta-analytic approach. Ann Neurol 2009; 65: 268-75. 90. Sormani MP, Bonzano L, Roccatagliata L, Mancardi GL, Uccelli A, Bruzzi P. Surrogate endpoints for EDSS worsening in multiple sclerosis. A meta-analytic approach. Neurology 2010; 75: 302-9. 91. Ro J, Castillo J, Rovira A, Tintor M, Sastre-Garriga J, Horga A, et al. Measures in the rst year of therapy predict the response to interferon beta in MS. Mult Scler 2009; 15: 848-53. 92. Sormani M, Ro J, Tintor M, Signori A, Li D, Cornelisse P, et al. Scoring treatment response in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler 2012; Sep 25. [Epub ahead of print]. 93. Bielekova B, Martin R. Development of biomarkers in multiple sclerosis. Brain 2004; 127: 1463-78. 94. Van Winsen LM, Polman CH, Dijkstra CD, Tilders FJ, Uitdehaag BM. Suppressive eect of glucocorticoids on TNF-alpha production is associated with their clinical eect in multiple sclerosis. Mult Scler 2010; 16: 500-2. 95. Putheti P, Soderstrom M, Link H, Huang YM. Eect of glatiramer acetate (Copaxone) on CD4+CD25high T regulatory cells and their IL-10 production in multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2003; 144: 125-31. 96. Blanco Y, Moral EA, Costa M, Gmez-Choco M, TorresPeraza JF, Alonso-Magdalena L, et al. Eect of glatiramer acetate (Copaxone) on the immunophenotypic and cytokine prole and BDNF production in multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurosci Lett 2006; 406: 270-5. 97. Saresella M, Marventano I, Longhi R, Lissoni F, Trabattoni D, Mendozzi L, et al. CD4+CD25+FoxP3+PD1-regulatory T cells in acute and stable relapsing-remitting multiple sclerosis and their modulation by therapy. FASEB J 2008; 22: 3500-8. 98. Sellebjerg F, Hedegaard CJ, Krakauer M, Hesse D, Lund H, Nielsen CH, et al. Glatiramer acetate antibodies, gene expression and disease activity in multiple sclerosis. Mult Scler 2012; 18: 305-13. 99. Tumani H, Kassubek J, Hijazi M, Lehmensiek V, Unrath A, Sussmuth S, et al. Patterns of TH1/TH2 cytokines predict clinical response in multiple sclerosis patients treated with glatiramer acetate. Eur Neurol 2011; 65: 164-9. 100. Tennakoon DK, Mehta RS, Ortega SB, Bhoj V, Racke MK, Karandikar NJ. Therapeutic induction of regulatory, cytotoxic CD8+ T cells in multiple sclerosis. J Immunol 2006; 176: 7119-29. 101. Toker A, Slaney CY, Backstrom BT, Harper JL. Glatiramer acetate treatment directly targets CD11b(+)Ly6G() monocytes and enhances the suppression of autoreactive T cells in experimental autoimmune encephalomyelitis. Scand J Immunol 2011; 74: 235-43.

Biomarkers in multiple sclerosis

Summary. Multiple sclerosis is the most frequent disabling neurological disease in young adults. Its development includes independent processes of inammation, demyelination, neurodegeneration, gliosis and repair, which are responsible for the heterogeneity and individual variability in the expression of the disease, its prognosis and response to treatment. As part of personalised medicine, the progress made in the search for new biomarkers has identied promising candidates

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that may be useful for the early diagnosis of the disease, for detecting prognostic and developmental proles of the disease, and for monitoring the response to treatment. Unfortunately, few of them have been validated adequately, which prevents them from being applied in clinical practice. In view of the latest ndings, the experts recommend orienting research in another direction, not so much towards the discovery of new molecules or imaging techniques, but instead towards a clinical validation of these markers, with the aim of fostering translational research. This review oers an update on the information about the biomarkers in multiple sclerosis that have currently been validated and are thus potential candidates, as well as looking at their value in the diagnosis, prognosis, evaluation of the development of the disability caused by the disease and the response to therapy. Key words. Biomarkers. Early diagnosis. Multiple sclerosis.

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