Anda di halaman 1dari 15

BAB 2 LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSPAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama Mahasiswa

: Raden Roro Marina Rizky Utami

Dokter Pembimbing : dr. Indraka Prijadi, SpPD dr. Suryantini, SpPD Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. Tyo Kukuh : 16 : Belum Menikah : Pelajar : jatibening Jenis kelamin Agama Tanggal masuk RS : Laki-laki : Islam : 21/12/2013

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Desember 2013 pukul 15.00 WIB di ruang Garuda dan didukung dengan catatan medis.

Esnawan Antariksa. dan seperti ditusuk. lemas akan berkurang bila Os beristirahat dan diberikan obat penurun panas. BAK normal tidak ada keluhan. Os merasakan nyeri pada sendi. Os merasa lemas sejak demam. Beberapa jam SMRS. 2 hari perawatan di RS. lalu kemudian demam naik lagi. Os juga kehilangan nafsu untuk makan dan Os merasakan nyeri pada ulu hati. berwarna kuning jernih. malaria dan typhoid disangkal oleh Os. tidak menjalar. Os mendapat obat-obatan sehingga keluhan demam mulai berkurang. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga Os juga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan Os. tidak ada darah. Os mengaku belum BAB sejak 3 hari SMRS. badan masih terasa lemas. dan masih mengeluh kepala terasa agak berat. Riwayat alergi obat dan makanan juga diangkal oleh Os. Os mengatakan tidak ada batuk dan pilek. Os merasa mual tetapi tidak ada muntah. badan terasa pegal. Os juga mengeluh sakit kepala. volume + 1/2 gelas aqua/sekali BAK. namun setelah itu panas akan naik lagi. Os tidak ada riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. Os hanya minum obat penurun panas namun demam hanya turun selama beberapa jam. Riwayat maag. terus menerus sepanjang hari. Os mengeluh demam tinggi. Os memutuskan untuk datang ke IGD RSPAU Dr. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya Os tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. tidak ada busa.Keluhan utama Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS. tidak ada pasir. tidak ada mengigil. Os merasa demam tinggi tidak ada perbaikan dan karena takut makin parah. Riwayat Kebiasaan Os mengaku jarang jajan sembarangan. Os mengaku tidak pernah berolahraga dan juga Os tidak pernah berpergian keluar kota. Os mengaku tidak ada riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau sebelum Os mengalami keluhan tersebut. disertai dengan keringat. Os mengaku tidak ada mimisan maupun gusi yang berdarah tiba-tiba. . BAK + 4x/hari.

6) bulan : 4 x (0. lingkar kepala saat lahir ibu lupa. berat badan lahir 2800 gram. scar (+) di lengan atas kanan : 3 x ( 2. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Persalinan ditolong oleh bidan. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan lengkap. Ayah penderita bekerja sebagai PNS sedangkan ibu penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.4.1. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Panjang badan lahir. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.4) bulan : 1x umur 9 bulan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan : 157 cm : 60 kg . mendapat imunisasi dasar Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Kesan : 1x umur 1 bulan. lahir secara spontan.Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak pertama. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. anak lahir langsung menangis.4. lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan.6) bulan : 3x umur (0. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu.2.

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kesadaran Sianosis Udema umum Umur menurut taksiran pemeriksa : 120/80 mmHg : 64x/menit : 36. abdomino torakal : compos mentis : tidak ada : tidak ada : sesuai umur Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem Ptekie : sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : distribusi merata : lembab : sub-febris : tidak tampak pelebaran : turgor kulit baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar Kepala .7 °C : 20x/menit.

tidak udem. tidak ada bekas luka : jernih : tidak anemis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak ikterik Telinga Tuli Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan : tidak ada : liang telinga lapang : tidak ada : ada. pada liang telinga : tidak ada : tidak ada Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah : tidak cyanosis.Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : normal dan wajar : simetris : hitam. distribusi merata Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis. tenang : tidak ada celah : tidak berbau khas : tidak ada caries : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan. basah : tidak ada deviasi. tidak kotor Leher Kelenjar Tiroid : tidak membesar . tampak kering : T1-T1.

gerakan dada simetris Perkusi Kiri : sonor di seluruh lapang paru Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri : bunyi paru vesikuler. taktil fremitus normal. simetris Paru – Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri : bentuk dada normal. tidak pectus excavatum. jenis pernapasan abdominotorakalis. Palpasi Kiri : sela iga tidak melebar. tidak terdengar murmur dan gallop . jenis pernapasan abdominotorakalis. tidak terdengar ronkhi dan wheezing Jantung Inspeksi Bentuk thorax normal. ictus cordis tidak teraba Perkusi    Batas kanan : pada intercostal 3 parasternal kanan Batas kiri Batas atas : pada intercostal 4 axilaris anterior kiri : pada intercostal 2 parasternalis kiri Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler.Kelenjar Limfe : tidak membesar Dada Bentuk Buah dada : normal : normal. simetris saat statis dan dinamis. sela iga tidak membesar. sela iga tidak membesar. tidak pectus carinatum. gerakan dada simetris Kanan : sela iga tidak melebar. tidak barrel chest. simetris saat statis dan dinamis. ictus cordis tidak terlihat Palpasi Sela iga tidak melebar. Kanan : bentuk dada normal. tidak terdengar ronkhi dan wheezing Kanan : bunyi paru vesikuler. taktil fremitus normal.

nyeri lepas Perkusi Timpani. ballotement : supel. tidak ada penonjolan massa Palpasi      Dinding perut tidak ada. peranjakan hati 2 jari. shifting dullnes negatif Auskultasi Bising usus 3x/menit Refleks dinding perut Positif normal Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak diperiksa Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie : normotonus : tidak ada : tidak nyeri : aktif : +5 : tidak ada : : tidak ada tidak ada normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada Kanan Kiri . nyeri tekan epigastrium. Hati Limpa Ginjal tidak ada Kandung empedu : murphy sign negatif : tidak teraba. batas paru-hati sela iga 5. nyeri tekan tidak ada : tidak teraba. nyeri costovertebrae angle tidak ada. tidak ada bekas operasi. nyeri tekan tidak ada : tidak teraba.Perut Inspeksi Tidak membuncit. tidak ada distensi.

2-17.7 13.800-10.000 .Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie : : : : : : : : : : : Kanan tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada Kiri tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tanggal 21 Desember 2013 Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit 16.3 g/dl Hasil Nilai Normal Satuan .2-17.600 40-52 150.440.7 1700 50 132.3 3.000 13.000 g/dl /µl % /µl Hasil Nilai Normal Satuan KESAN : Leukopenia. Trombositopenia Tanggal 22 Desember 2013 Pemeriksaan Hematologi Hb 16.

Trombositopenia Tanggal 23 Desember 2013 Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit 15.600 40-52 150. badan terasa lemas.000 g/dl /µl % /µl Hasil Nilai Normal Satuan KESAN : Leukopenia. ANALISIS KASUS  Dari anamnesis. sakit kepala. aktivasi .000 3. mual.7°C HR 64 x/menit. Trombosit: 113. kesadaran compos mentis.000 . Trombosit : 132. berusia 16 tahun datang ke IGD RSPAU Dr. mual.000 13. dimana virus yang masuk kedalam tubuh menyebabkan terjadi reaksi imun.2-17.000 / µl.9 2. 22 Desember 2013 Leukosit : 1.440.900 47 113.700 / µl. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+). Trombosit : 112. Keadaan umum tampak sakit sedang.000 /µl % /µl KESAN : Leukopenia.800-10. Esnawan Antariksa dengan demam tinggi sejak 3 hari SMRS.000 / µl .000 / µl .800-10. badan terasa lemas.000 . Interpretasi : Demam : Gejala tersebut berasal dari virus nyamuk aedes aegepty.Leukosit Ht Trombosit 1. sakit kepala.500 / µl. didapatkan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Hasil pemeriksaan penunjang: 21 Desember 2013 Leukosit : 1.500 50 112. nyeri sendi dan sulit BAB.600 40-52 150.3 3. 28 Desember 2013 Leukosit: 2900 / µl. dengan kesan leukopenia dan trombositopenia.440. nyeri sendi dan sulit BAB. TD: 120/80 RR: 20x/menit T 36. Trombositopenia RESUME Pasien laki-laki.

Sakit kepala : Gejala tersebut timbul karena terjadinya pelepasan dari histamin dan komplemen yang menyebabkan vasodilatasi sehingga terjadi peningkatan tekanan intra kranial dan menyebabkan sakit kepala. Terdapat nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Dengue Fever / Demam dengue Dasar yang mendukung: Demam akut disertai sakit kepala.700 / µl. Terdapat nyeri tekan epigastrium dan nyeri sendi. dengan kesan leukopenia dan trombositopenia. disertai gejala tidak spesifik seperti sakit kepala. didapatkan leukopenia dan trombositopenia. terjadilan penumpukan asam laktat pada sendi sehingga nyeri pada sendi terjadi. kemudian dilepaskannya asam arakhidonat dari endotel sel jaringan pembuluh darah. menggigil. mual. Demam tifoid .kemudian PGE2 akan melintas pada barier darah otak dan menyebabkan peningkatan suhu. DIAGNOSIS KERJA DHF derajat I Dasar diagnosis : Demam 3 hari. II.000 / µl. nyeri sendi. Dasar yang tidak mendukung: Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopenia. Sedangkan leukopenia terjadi karena terjadi penurunan jumlah limfosit.monosit dan makrofag. suplai O2 dan zat makanan ketubuh menurun. IL6 dan TNF (pirogen endogen). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia. nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Leukosit : 1. Interpretasi : Trombositopenia terjadi karena virus dengue menyebabkan destruksi dari trombosit meningkat. Trombosit : 132. DIAGNOSIS BANDING I. Nyeri sendi : Gejala tersebut timbul karena terjadinya trombositopenia yang menyebabkan berkurangnya faktor koagulasi sehingga vaskositas darah menurun. melepas IL1. mual.  Dari pemeriksaan penunjang .

Dasar yang tidak mendukung: Demam terus menerus. tidak ada ikterus dan tidak ada anemia. tidak disertai dengan mengigau. nyeri sendi. berkeringat. Monitor hematologi (Hb. nyeri sendi. Lakukan pemeriksaan serologi tifoid untuk menyingkirkan diagnosis banding demam tifoid. mual. Malaria Dasar yang mendukung: demam. Dasar yang tidak mendukung: Nyeri sendi tidak terus menerus. Lakukan pemeriksaan serologi dengue (IgM dan IgG) untuk memastikan penegakan diagnostik demam berdarah dengue. dimana trias malaria tidak lengkap. nafsu makan menurun. ANJURAN PEMERIKSAAN 1. nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan ulu hati. Hepatomegali dan splenomegali tidak ada. Pemeriksaan rumple leed. dan trombosit) tiap 24 jam untuk memantau nilai trombosit. dan tanda kebocoran plasma. pada pasien terdapat tanda perdarahan. nyeri kepala. 2. hematokrit. Ht. Lidah kotor tidak ada. 3. Pemeriksaan serologi untuk tifoid belum dilakukan. bradikardi relatif tidak ada. 3. . tidak ada splenomegali. adanya nyeri pada ulu hati. tidak ada riwayat pergi ke luar kota. Os mengaku tidak suka jajan makan sembarangan. III. Chikungunya Dasar yang mendukung: Demam disertai sakit kepala.Dasar yang mendukung: Demam sakit kepala. IV. Dasar yang tidak mendukung: demam tidak bersifat periodik. hanya turun dengan pemberian obat. demam tanpa disertai menggigil. Pemeriksaan serologi untuk chikungunya belum dilakukan. tidak ada riwayat pergi ke tempat endemis. untuk memastikan demam berdarah dengue. leukosit.

Penggunaan repellant dan kelambu untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk.  Rumus pemberian cairan: 1500 + {20 x ( BB – 20 ) } = 1500 + {20 x (60 – 20)} .4. karena tidak ada terapi definitif untuk demam dengue.  Mengubur barang-barang yang dapat menampung air. serta monitor hematologi dalam 24 jam Melakukan terapi suportif seperti pemberian yang cairan adekuat. 5. Menguras bak penampungan air. Lakukan pemeriksaan radiologi foto toraks untuk melihat ada atau tidaknya komplikasi efusi pleura TATALAKSANA Non medikamentosa:     Bed rest IVFD RL 28 gtt/menit Diet bubur kasar H2TL setiap pagi hari Medika mentosa:     Ceftriaxone inj 2 x 1 gr (iv) Ondancentron inj 3 x 4mg (iv) PCT tab 3 x 500mg BC tab 3 x 1 PENCEGAHAN  Primer : Memberantas tempat nyamuk bertelur . dengan cara menabur larvasida dan memelihara ikan pemakan jentik di tempat – tempat penyimpanan air. Melakukan fogging secara rutin Sekunder: Observasi tanda – tanda vital. Lakukan pemeriksaan mikroskopik morfologi darah tepi dengan preparat darah tebal dan tipis untuk menyingkirkan diagnosis malaria.

tekanan darah. ferkuensi nadi. dan produksi urin). PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam .= 1500 + 800 = 2300 ml  Pantau pendarahan spontan pada gusi dan epistaxis Tersier: Pemantauan kondisi pasien setiap 3 jam (hematokrit. Observasi untuk mencegah pendarahan masif pada saluran cerna (hematemesis melena) Monitor keadaan umum agar tidak shock Pemasangan kateter untuk memantau kecukupan cairan.

hepar dan lien tidak teraba membesar. Nadi 80 x/menit. T °C 36.9oC.9 2. hanya sedikit lemas.900 47 113.FOLLOW UP Tanggal 23 Desember 2013 S: demam mulai berkurang. RR 18 x/menit. kesadaran compos mentis. TD 110/80 mmHg. . Tanggal 23 Desember 2013 Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit A : DHF derajat 1 P: Non medikamentosa:     Bed rest IVFD RL 28 gtt/menit Diet bubur kasar H2TL setiap pagi hari 15. nyeri tekan epigastrium. bising usus terdengar normal.000 Hasil Medika mentosa:     Ceftriaxone inj 2 x 1 gr (iv) Ondancentron inj 3 x 4mg (iv) PCT tab 3 x 500mg BC tab 3 x 1 Tanggal 24 Desember 2013 S: Sudah tidak ada keluhan. badan masih terasa lemas. dan masih mengeluh kepala terasa agak berat O: Keadaan umum tampak sakit ringan. Abdomen: supel. datar.

kesadaran compos mentis. hepar dan lien tidak teraba membesar. nyeri tekan epigastrium. RR 18 x/menit. Tanggal 24 Desember 2013 Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit A : DHF derajat 1 P: Non medikamentosa:    Bed rest IVFD RL 28 gtt/menit Diet bubur kasar 15. bising usus terdengar normal.900 47 113. Abdomen: supel.O: Keadaan umum tampak sakit ringan.7oC.9 2. T °C 36. datar. Nadi 88 x/menit.000 Hasil Medika mentosa:     Ceftriaxone inj 2 x 1 gr (iv) Ondancentron inj 3 x 4mg (iv) PCT tab 3 x 500mg BC tab 3 x 1 . TD 120/80 mmHg.