Anda di halaman 1dari 20

STRIKTUR URETRA

Suhailah Binti Mohd Jamil, Ria Sulistiana, Bachtiar Murtala

I.

PENDAHULUAN

Striktur uretra terjadi akibat berkurangnya diameter dan atau elastisitas uretra yang disebabkan oleh jaringan uretra diganti jaringan ikat yang kemudian mengkerut, menyebabkan lumen uretra mengecil. Striktur uretra biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Jika terjadi trauma pada lapisan mukosa, urin akan cenderung terekstravasasi dan jaringan parut yang terbentuk setelah proses penyembuhan yang menyebabkan striktur. Panjang dari striktur dapat bervariasi, dari kurang dari 1cm sampai 4cm atau lebih, dan seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu striktur.2,17 Secara umum, striktur uretra dapat dibagi menjadi dua, yaitu uretra anterior dan uretra posterior. Yang disebut uretra anterior adalah daerah mulai dari sfinkter uretra hingga ke ujung penis, sedangkan uretra posterior mulai dari kandung kemih ke sfinkter uretra.14 Masalah striktur uretra ini jarang berlaku pada wanita, tetapi merupakan masalah yang relatif sering terjadi pada laki-laki. Hal ini karena uretra lakilaki lebih panjang dari uretra wanita, sehingga lebih rentan terhadap cedera atau penyakit. Striktur uretra jarang terjadi pada wanita, begitu juga kasuskasus kongenital.13 Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.

1

II.

INSIDENS

Striktur uretra lebih sering terjadi pada laki-laki karena uretra mereka lebih panjang ukurannya daripada uretra pada wanita di mana uretra laki-laki lebih rentan terhadap penyakit atau trauma. Striktur uretra jarang ditemukan pada wanita, dan juga dalam bentuk kelainan bawaan. 10,13

Menurut penelitian, kelompok usia yang paling umum mengalami masalah striktur uretra ini adalah yang berusia sekitar 40-50 tahun. Penyebab utama yang didapatkan adalah cedera akibat jatuh (44.3%) diikuti oleh kecelakaan lalu lintas, dan penyebab iatrogenik. Lokasi tersering berlakunya striktur pula adalah di daerah pars bulbosa di anterior dan pars membranosa di posterior uretra.16

Letak uretra Pars membranasea Pars bulbosa Meatus

Penyebab Trauma pelvis, iatrogenik (kateterisasi) Trauma/ cedera selangkangan, uretritis Balanitis, meatitis, instrumentasi kasar

Tabel 1 : Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya3

III.

ANATOMI

Sistem urinariusarius adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra.4

2

yang seterusnya akan menyimpan urin tersebut. sebelum akhirnya diekskresi dari tubuh. Ureter berperan pula dalam menyalurkan urin yang dibentuk oleh ginjal ke kandung kemih. Ginjal berfungsi dalam meregulasi volume dan komposisi darah. Sebagai bagian dari sistem urinarius. 3 . membantu meregulasi tekanan darah. selain berperan dalam sintesis vitamin D dan menyingkirkan bahan buangan tubuh melalui pembentukan urin. ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. yakni uretra yang berperan menyalurkan urin dari kandung kemih ke luar tubuh sewaktu proses mikturisi.4 Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Struktur terakhir dalam sistem urinarius.Gambar 1 : traktus urinarius pada laki-laki dan wanita18 Sistem urinarius mempunyai beberapa peran penting yang dijalankan oleh tiap organ yang membentuknya. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke 3. mensintesis glukosa. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri.

terletak di depan rektum. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis dengan pengisian urin ke dalamnya.4 Gambar 2 : gambar penampang melintang dari ureter Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin.5 4 . berjalan dari pelvis ginjal menuju kandung kemih. ureter juga letaknya adalah retroperitoneal.4. letaknya di depan vagina dan di bawah uterus.4 Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menyalurkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. berdinding tebal dengan diameter kira-kira 1-10mm. Kapasitas kandung kemih adalah sekitar 700-800mL. Panjang ureter adalah sekitar 25-30 cm. di dalam rongga panggul. Pada laki-laki. sedangkan pada wanita.karena adanya lobus hepatis dextra yang besar menempati ruang superior dari ginjal kanan. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang membantu mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih. Organ ini letaknya adalah di belakang simfisis pubis. Seperti ginjal.

yaitu sebagai saluran urin dan saluran untuk semen dari organ reproduksi.Gambar 3 : letak kandung kemih dalam rongga pelvis pada laki-laki dan wanita13 Uretra merupakan saluran yang mengalirkan urin dari kandung kemih ke meatus uretra. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda. Sphinkter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina). dengan ukuran panjang kira-kira 4cm. Uretra pars prostatika dimulai dari leher kandung kemih dan termasuk juga bagian yang melewati kelenjar prostat. berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh. pars membranasea.5cm posterior dari klitoris. untuk dikeluarkan ke luar tubuh. antara lain uretra pars prostatika. Panjang uretra pria kira-kira 20cm dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh. kemudian berakhir di orificium uretra eksterna (meatus urinarius) yang terletak anterior dari vagina. kira-kira 2. Uretra pars prostatika merupakan bagian yang 5 . Uretra pada wanita lurus dan pendek. melewati kelenjar prostat dan penis.5 Uretra pada pria dapat dibagi atas tiga bagian. dan pars spongiosa/cavernosa.

kira-kira 15cm. Uretra pars membranasea adalah uretra yang terpendek dan paling sempit dengan panjang sekitar 2cm.paling lebar diantara bagian uretra lainnya. pars cavernosa/spongiosa dan pars glandis. Uretra pars spongiosa adalah uretra yang terpanjang.1 Gambar 4 : gambar uretra laki-laki dengan bagiannya8 6 . Pada uretra pars membranasea terdapat sphinkter uretra eksterna. yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang dikendalikan secara volunter. yang melewati korpus spongiosum dan berakhir di glans penis. dengan panjang sekitar 2.5cm. Uretra posterior dibentuk oleh uretra pars prostatika dan pars membranasea. yang terletak di proksimal dan merupakan bagian uretra yang melewati bulbus penis.5 Uretra pada pria dapat juga dibagi menjadi dua bagian. Uretra anterior pula dibentuk oleh uretra pars bulbaris. yakni bagian uretra di glans penis. Secara umumnya. yaitu uretra anterior dan uretra posterior. ketiga bagian uretra anterior ini sering disebut bersama sebagai uretra pars cavernosa karena ketiganya terletak dalam korpus cavernosum penis.

Infeksi yang paling sering menimbulkan striktur uretra adalah infeksi oleh kuman gonococcus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya (urethritis berulang).Gambar 5 : gambar uretra pada wanita dengan bagiannya20 IV. misalnya pada cedera selangkangan (straddle injury). trauma pada uretra. dan kelainan bawaan. Trauma merupakan penyebab terbanyak striktur uretra. atau dapat juga karena cedera langsung.3. Robekan yang berlaku pada uretra akibat hal-hal ini akan menyembuh dengan pembentukan striktur.3 7 .17.18 Penyebab lain striktur uretra adalah infeksi. Saat ini. ETIOLOGI Striktur uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi. Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul. penyebab infeksi sudah jarang dijumpai oleh karena pemakaian antibiotik yang efektif dalam pengobatan uretritis.

Jaringan sikatriks pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine sehingga terjadi retensi urine. PATOFISIOLOGI Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatriks pada uretra. bahkan sampai ke ginjal.V. sebagai komplikasinya. Jika terinfeksi. kemudian timbul sakulasi (penonjolan mukosa masih di dalam otot) dan divertikel (menonjol ke luar) pada fase dekompensasi. kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat hingga sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Pada keadaan tertentu banyak sekali dijumpai fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling. Infeksi dan refluks dapat menyebabkan pielonefritis akut atau kronik yang kemudian menyebabkan gagal ginjal. Tekanan di dalam kandung kemih yang tinggi akan menyebabkan terjadinya refluks sehingga urin masuk kembali ke ureter. Aliran urine yang terhambat kemudian akan mencari jalan keluar di tempat lain (di sebelah proksimal striktur) dan akhirnya akan mengumpul di rongga periuretra. Pada fase ini akan timbul residu urin yang memudahkan terjadinya infeksi.2 Gambar 6 : patogenesis terjadinya striktur 8 . akan menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan.3 Pada keadaan striktur uretra ini. Otot kandung kemih semula menebal sehingga terjadi trabekulasi pada fase kompensasi.

yaitu : 1. Anamnesis Sumbatan pada uretra dan tekanan kandung kemih yang tinggi dapat menyebabkan inhibisi urin keluar dari kandung kemih atau uretra proksimal dari striktur.3 Gambar 7 : derajat penyempitan lumen (striktur) uretra3 VI. jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra.Adapun derajat penyempitan lumen uretra dibagi menjadi tiga tingkatan. Ringan. Sedang. Berat. Pada penyempitan derajat berat. kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. DIAGNOSIS A. jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra. jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra. Gejala yang khas pada striktur uretra adalah pancaran berkemih 9 . 2. 3.

dapat diraba pembesaran kandung kemih (distended) pada daerah abdomen akibat retensi urin. mungkin dapat ditemukan penurunan laju urin saat berkemih. dengan disertai nyeri tekan. Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan adalah uretrografi retrograd yakni untuk melihat uretra anterior. Pemeriksaan yang lebih lengkap untuk mengetahui panjang striktur adalah dengan membuat Retrograde Urethrography (RUG) with Voiding Cystourethrography (VCUG) yaitu dengan memasukkan bahan kontras secara antegrad dari kandung kemih 10 . akan dapat diketahui letak dan derajat striktur uretra tersebut. Penis akan terlihat bengkak atau kemerahan pada saat inspeksi. Melalui pemeriksaan ini. dapat dilakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras. atau uretrografi antegrad. terdapat darah pada urin. merasa nyeri saat berkemih. Pemeriksaan Radiologi Diagnosis pasti terhadap striktur uretra.12.18 B. Hal ini mungkin karena proses infeksi yang berlaku akibat retensi urin. merasa tidak puas setelah berkemih. untuk melihat uretra posterior. Pembesaran limfe nodus di daerah inguinal serta pembesaran prostat juga akan teraba pada saat pemeriksaan fisik. nyeri pada daerah suprapubis dan daerah panggul. Selain itu.10 C.17. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien striktur uretra. massa keras (induration) pada daerah bawah penis juga mungkin dapat teraba. mungkin juga didapatkan cairan (discharge) yang keluar dari uretra. Pada palpasi.yang kecil dan bercabang.10. Gejala-gejala ini biasanya adalah akibat dari iritasi dan infeksi yang timbul. Gejala lanjut dari striktur uretra ini adalah retensio urin. Gejala-gejala lain yang mungkin dihadapi pasien adalah seperti kesulitan membuang air kecil. Selain itu.

8 Tabel 2 : penilaian derajat striktur uretra melalui pemeriksaan UCG16 Retrograde urethrografi (RUG) RUG ini dilakukan dengan pasien dalam posisi miring. 8 11 .7. Setelah kontras masuk. kontras dimasukkan ke dalam uretra secara perlahan-lahan. Pemeriksaan uretrosistografi (UCG) turut dapat digunakan untuk menilai derajat striktur uretra yang berlaku. Kemudian. pasien dimiringkan 45 derajat. Pemeriksaan awal dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi dan eksposur yang benar sebelum kontras dimasukkan. pasien diekspose untuk melihat uretranya.6.dan secara retrograd dari uretra. Kain kasa digunakan untuk meretraksi penis supaya dalam posisi peregangan.

Gambar 8 : prosedur memasukkan kontras pada pemeriksaan RUG8 Gambar 9 : gambaran uretra anterior yang normal pada pemeriksaan RUG Gambar 10 : gambaran striktur uretra bulbarius 12 .

dan uretra pars prostatika menyempit. leher kandung kemih dan sfinkter eksternal uretra posterior seharusnya relaksasi dan terbuka selama kandung kemih berkontraksi. Jika uretra posterior terbuka secara luas selama berkemih.8 Voiding Cystourethrography (VCUG) Pemeriksaan VCUG merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengevaluasi uretra posterior. pasien diekspose.11 Gambar 11 : gambaran uretra posterior yang normal pada pemeriksaan RUG dan VCUG10 Uretra posterior kelihatan melebar pada saat pasien berkemih 13 . sphinkter sepanjang uretra posterior tertutup. Hal ini karena selama penyuntikan kontras. Oleh itu. itu menunjukkan bahwa bagian dari uretra tersebut adalah normal. uretra posterior akan kelihatan sempit pada pemeriksaan RUG. RUG hanya memberikan hasil yang terbatas tentang uretra posterior. Pasien kemudian diminta untuk buang air kecil.Pemeriksaan RUG bagus digunakan untuk mengevaluasi uretra anterior. dan ketika pasien tidak berkemih. kontras akan dimasukkan pada kandung kemih dan ini dapat dilihat pada film. Selama buang air kecil.8. dan selama buang air kecil. Sewaktu pemeriksaan RUG dilakukan. pasien tidak berkemih.

dan karakter dari striktur. Uretra posterior tidak terbuka lebar seperti yang diharapkan pada saat istirahat.1 D.18 14 . jika penyebab striktur adalah peradangan. Namun selama berkemih. letaknya. daerah uretra membranosa terlihat menyempit. yaitu penggunaan kamera fiberoptik pada uretra. Pada penyebab trauma pula.Gambar 12 : pada foto ini. segmen yang terkena lebih pendek dan lebih terlokalisasi dibandingkan dengan akibat radang.14. pada gambaran radiologisnya. Sistoskopi Pemeriksaan yang lebih maju digunakan sistoskopi. striktur bulbar terlihat selama injeksi kontras. seluruh uretra juga dapat terlihat mengecil.11 Pada pemeriksaan radiologis. sedangkan bagian lain tampak normal.8. meskipun segmen yang terkena pendek. Dengan sitoskopi dapat dilihat penyebab striktur.

15 . Laboratorium Analisis urin dan kultur dilakukan untuk mencari apakah adanya infeksi yang mendasari.Gambar 13 : prosedur sistoskopi21 Gambar 14 : jenis-jenis alat cystoscope – flexible cystoscope dan rigid cyctoscope19 E. Pemeriksaan ureum dan kreatinin darah pula dilakukan untuk menilai fungsi ginjal. yaitu mengukur kecepatan pancaran urin. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah uroflowmetri. Kecepatan pancaran urin normal pada laki-laki adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik.

Apabila berlangsung terus. yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. komplikasi yang bakal terjadi adalah hidronefrosis. Batu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra. bahkan akhirnya dapat menjadi gagal ginjal. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian ke uretra. kemudian masuk ke uretra. hal itu menandakan adanya obstruksi. Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan saluran kemih yang kurang lebih sama seperti pada striktur uretra. atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Penyempitan lumen uretra prostatika menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal yang akan menimbulkan refluks vesicoureter. biasanye pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan berkemih.2. DIAGNOSA BANDING Benign prostate hypertrophy (BPH) Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior kandung kemih dan membungkus uretra posterior.3 Keluhan yang disampaikan pasien biasanya adalah berkemih tiba-tiba berhenti hingga terjadi retensi urin. Apabila mengalami pembesaran.3 Batu uretra Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli. Nyeri 16 . Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis.Apabila kecepatan pancaran kurang dari 10ml/detik. organ ini mendesak uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari kandung kemih. 3 VII.

dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. PENATALAKSAAN Pada pasien yang datang dengan retensio urin. Nyeri pada saat berkemih seringkali dirasakan (referred pain) pada ujung penis. harus dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Batu yang berada di daerah uretra posterior. Bila panjang striktur adalah kurang dari 2cm. Gangguan berkemih terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat.2 Bila panjang striktur adalah lebih dari 2cm. sampai kaki. skrotum.3 Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain nyeri kencing/ disuria hingga stranguria. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu yang lama. atau uretrotomi interna dengan alat sachse.3 Batu buli-buli Batu buli-buli atau vesikolithiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan berkemih atau terdapat benda asing di buli-buli. perineum. dapat dilakukan otis uretrotomi. divertikel buli-buli. maka dapat dilakukan uretroplasty. dan tidak ada fistel. atau terdapat fistula uretrokutan. nyeri dirasakan di perineum atau rektum. Selain itu.15 17 . striktur uretra. pinggang. Pada pasien dengan infiltrat urin atau abses. adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli. perasaan tidak enak sewaktu kencing. Untuk striktur uretra anterior.3 VIII.dirasakan di daerah glans penis atau pada tempat batu berada. turut dilakukan insisi dan sistostomi. batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli. atau buli-buli neurogenik. maka dilakukan bedah endoskopi.2. atau residif.

Penyakit ini dinyatakan sembuh bila setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.gambar 15 : gambaran striktur uretra yang telah dioperasi10 IX. yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih (tidak perlu steril) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktur. sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan secara teratur ke dokter. antara lain adalah dilatasi berkala dengan busi. dan kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau clean intermittent catheterization (CIC). seringkali pasien harus menjalani beberapa tindakan.3 18 . PROGNOSIS Striktur uretra sering kali kambuh.3 Untuk mencegah timbulnya kekambuhan.

336-7.S. Available from : http://www. Edisi III. In : Principles of Anatomy and Physiology. Wardhani WI. In : Emergency Medicine Just the Facts. United Kingdom : Wiley-Blackwell Publishing. Hal.H. Ma O. In : Hole’s Human Anatomy & Physiology. 2010. Urethral strictures. 12th edition. Available from : http://www. [cited 2010.Urinary System. Edisi ketiga. Dalam: Dasar-Dasar Urologi. 4. Sixth edition.gov/medlineplus/ency/article/001271. 2009. Urethrography. Malang : Penerbit fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 8. Gelman J. Jilid 2.centerforreconstructiveurology. In : Diagnostic Imaging.M. The Urinary System. Suprohaita. 2. Pg 201. Striktur Uretra. 2003. March 9].E. Second edition.htm 9. Pg 221. Rockall A. 7. United States : McGraw Hill. Mansjoer A. Striktur Uretra. Lewis R. Urethral Stricture. Tintinalli J.253. 1049-52. 6. Pg 798-802. Setiowulan W. Malueka R.nih.G. Shier D. 2010. [cited 2010. 5. Hal.html 11. John.prostatitis.org/urethral-stricture/index.D. Kelen G.htm 10. 2009. Available from : http://www. Urethral strictures. Tortora. United States : John Wiley & Sons. Wastie M. Purnomo BB.DAFTAR PUSTAKA 1. Derrickson B. 2006.htm 19 .org/strictures. 84-5. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. 153 – 6. Armstrong P. Striktur Urethra. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press. Dalam: Radiologi Diagnostik. Pg 1018-20. 12th edition. G.edu/ency/article/001271all. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. United States : McGraw Hill. Cline D. 3.J. Butler J.nlm. Hal. 2004. 2000. Urethral strictures. Edisi kedua.umm. Available from : http://www. March 9]. Urethral stricture. Urethral strictures. Stapczynski J.

Urethral stricture disease.uk/ 17. November].kidneyurology. December 1]. Available from : http://www. [cited 2012. Wise M. RKM Shrestha. RK Chhetri. In : Male Urethral Stricture Disease. Available from : http://urologyonline. January]. Available from : http://www. What You Need to Know about a Urethral Stricture. 15.com/human_anatomy/organs/Urethra.urologyhealth.cfm?article=66 13. Available from : http://www. 2008. [cited 2006. The Pennine Acute Hospitals. JK. GK Shrestha.org/urology/index. 18.pat. Available from : http://www. Santucci RA. 16. Urethral strictures. Urethra.php/Imaging_of_t he_Urinary_Tract. Fairview Health Services. Flexible cystoscopy. Imaging of the urinary tract.org/Library/Urologic_Health. Management of urethral strictures and their outcome.html 21. HN Joshi. Cytoscopy.2008.aspx 20.medicalook. 14. Available from : http://www. Urethral strictures.com/Investigations/Cystoscopy.oxfordgynaecology. Kuan. 2009. [cited 2010.org/proc/flexible-cystoscopy/attachment/flexiblecystoscopy-2/ 20 . [cited 2011. [cited 2005. December].nhs. 2012.12.php 19. India: Nepal Medical College Journal. April 12]. Joyce GF.