Anda di halaman 1dari 20

STRIKTUR URETRA

Suhailah Binti Mohd Jamil, Ria Sulistiana, Bachtiar Murtala

I.

PENDAHULUAN

Striktur uretra terjadi akibat berkurangnya diameter dan atau elastisitas uretra yang disebabkan oleh jaringan uretra diganti jaringan ikat yang kemudian mengkerut, menyebabkan lumen uretra mengecil. Striktur uretra biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Jika terjadi trauma pada lapisan mukosa, urin akan cenderung terekstravasasi dan jaringan parut yang terbentuk setelah proses penyembuhan yang menyebabkan striktur. Panjang dari striktur dapat bervariasi, dari kurang dari 1cm sampai 4cm atau lebih, dan seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu striktur.2,17 Secara umum, striktur uretra dapat dibagi menjadi dua, yaitu uretra anterior dan uretra posterior. Yang disebut uretra anterior adalah daerah mulai dari sfinkter uretra hingga ke ujung penis, sedangkan uretra posterior mulai dari kandung kemih ke sfinkter uretra.14 Masalah striktur uretra ini jarang berlaku pada wanita, tetapi merupakan masalah yang relatif sering terjadi pada laki-laki. Hal ini karena uretra lakilaki lebih panjang dari uretra wanita, sehingga lebih rentan terhadap cedera atau penyakit. Striktur uretra jarang terjadi pada wanita, begitu juga kasuskasus kongenital.13 Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.

II.

INSIDENS

Striktur uretra lebih sering terjadi pada laki-laki karena uretra mereka lebih panjang ukurannya daripada uretra pada wanita di mana uretra laki-laki lebih rentan terhadap penyakit atau trauma. Striktur uretra jarang ditemukan pada wanita, dan juga dalam bentuk kelainan bawaan. 10,13

Menurut penelitian, kelompok usia yang paling umum mengalami masalah striktur uretra ini adalah yang berusia sekitar 40-50 tahun. Penyebab utama yang didapatkan adalah cedera akibat jatuh (44.3%) diikuti oleh kecelakaan lalu lintas, dan penyebab iatrogenik. Lokasi tersering berlakunya striktur pula adalah di daerah pars bulbosa di anterior dan pars membranosa di posterior uretra.16

Letak uretra Pars membranasea Pars bulbosa Meatus

Penyebab Trauma pelvis, iatrogenik (kateterisasi) Trauma/ cedera selangkangan, uretritis Balanitis, meatitis, instrumentasi kasar

Tabel 1 : Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya3

III.

ANATOMI

Sistem urinariusarius adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra.4

Gambar 1 : traktus urinarius pada laki-laki dan wanita18

Sistem urinarius mempunyai beberapa peran penting yang dijalankan oleh tiap organ yang membentuknya. Ginjal berfungsi dalam meregulasi volume dan komposisi darah, membantu meregulasi tekanan darah, mensintesis glukosa, selain berperan dalam sintesis vitamin D dan menyingkirkan bahan buangan tubuh melalui pembentukan urin. Ureter berperan pula dalam menyalurkan urin yang dibentuk oleh ginjal ke kandung kemih, yang seterusnya akan menyimpan urin tersebut, sebelum akhirnya diekskresi dari tubuh. Struktur terakhir dalam sistem urinarius, yakni uretra yang berperan menyalurkan urin dari kandung kemih ke luar tubuh sewaktu proses mikturisi.4

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang. Sebagai bagian dari sistem urinarius, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai

vertebra lumbalis ke 3. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri,

karena adanya lobus hepatis dextra yang besar menempati ruang superior dari ginjal kanan.4

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menyalurkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 25-30 cm, berdinding tebal dengan diameter kira-kira 1-10mm, berjalan dari pelvis ginjal menuju kandung kemih. Seperti ginjal, ureter juga letaknya adalah retroperitoneal. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik yang membantu mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.4

Gambar 2 : gambar penampang melintang dari ureter

Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini letaknya adalah di belakang simfisis pubis, di dalam rongga panggul. Pada laki-laki, terletak di depan rektum, sedangkan pada wanita, letaknya di depan vagina dan di bawah uterus. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis dengan pengisian urin ke dalamnya. Kapasitas kandung kemih adalah sekitar 700-800mL.4,5

Gambar 3 : letak kandung kemih dalam rongga pelvis pada laki-laki dan wanita13

Uretra merupakan saluran yang mengalirkan urin dari kandung kemih ke meatus uretra, untuk dikeluarkan ke luar tubuh. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin dan saluran untuk semen dari organ reproduksi. Panjang uretra pria kira-kira 20cm dan melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati kelenjar prostat dan penis. Uretra pada wanita lurus dan pendek, dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh, kemudian berakhir di orificium uretra eksterna (meatus urinarius) yang terletak anterior dari vagina, kira-kira 2.5cm posterior dari klitoris. Sphinkter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina).5

Uretra pada pria dapat dibagi atas tiga bagian, antara lain uretra pars prostatika, pars membranasea, dan pars spongiosa/cavernosa. Uretra pars prostatika dimulai dari leher kandung kemih dan termasuk juga bagian yang melewati kelenjar prostat. Uretra pars prostatika merupakan bagian yang

paling lebar diantara bagian uretra lainnya, dengan panjang sekitar 2.5cm. Uretra pars membranasea adalah uretra yang terpendek dan paling sempit dengan panjang sekitar 2cm. Pada uretra pars membranasea terdapat sphinkter uretra eksterna, yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang dikendalikan secara volunter. Uretra pars spongiosa adalah uretra yang terpanjang, kira-kira 15cm, yang melewati korpus spongiosum dan berakhir di glans penis.5 Uretra pada pria dapat juga dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra anterior dan uretra posterior. Uretra posterior dibentuk oleh uretra pars prostatika dan pars membranasea. Uretra anterior pula dibentuk oleh uretra pars bulbaris, yang terletak di proksimal dan merupakan bagian uretra yang melewati bulbus penis, pars cavernosa/spongiosa dan pars glandis, yakni bagian uretra di glans penis. Secara umumnya, ketiga bagian uretra anterior ini sering disebut bersama sebagai uretra pars cavernosa karena ketiganya terletak dalam korpus cavernosum penis.1

Gambar 4 : gambar uretra laki-laki dengan bagiannya8

Gambar 5 : gambar uretra pada wanita dengan bagiannya20

IV.

ETIOLOGI

Striktur uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Trauma merupakan penyebab terbanyak striktur uretra. Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul, atau dapat juga karena cedera langsung, misalnya pada cedera selangkangan (straddle injury). Robekan yang berlaku pada uretra akibat hal-hal ini akan menyembuh dengan pembentukan striktur.3,17,18 Penyebab lain striktur uretra adalah infeksi. Infeksi yang paling sering menimbulkan striktur uretra adalah infeksi oleh kuman gonococcus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya (urethritis berulang). Saat ini, penyebab infeksi sudah jarang dijumpai oleh karena pemakaian antibiotik yang efektif dalam pengobatan uretritis.3

V.

PATOFISIOLOGI

Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatriks pada uretra. Jaringan sikatriks pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine sehingga terjadi retensi urine. Aliran urine yang terhambat kemudian akan mencari jalan keluar di tempat lain (di sebelah proksimal striktur) dan akhirnya akan mengumpul di rongga periuretra. Jika terinfeksi, akan menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu banyak sekali dijumpai fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling.3 Pada keadaan striktur uretra ini, kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat hingga sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Otot kandung kemih semula menebal sehingga terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, kemudian timbul sakulasi (penonjolan mukosa masih di dalam otot) dan divertikel (menonjol ke luar) pada fase dekompensasi. Pada fase ini akan timbul residu urin yang memudahkan terjadinya infeksi. Tekanan di dalam kandung kemih yang tinggi akan menyebabkan terjadinya refluks sehingga urin masuk kembali ke ureter, bahkan sampai ke ginjal. Infeksi dan refluks dapat menyebabkan pielonefritis akut atau kronik yang kemudian menyebabkan gagal ginjal, sebagai komplikasinya.2

Gambar 6 : patogenesis terjadinya striktur

Adapun derajat penyempitan lumen uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu : 1. Ringan, jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra. 2. Sedang, jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra. 3. Berat, jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra. Pada penyempitan derajat berat, kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.3

Gambar 7 : derajat penyempitan lumen (striktur) uretra3

VI.

DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Sumbatan pada uretra dan tekanan kandung kemih yang tinggi dapat menyebabkan inhibisi urin keluar dari kandung kemih atau uretra proksimal dari striktur. Gejala yang khas pada striktur uretra adalah pancaran berkemih

yang kecil dan bercabang. Gejala-gejala lain yang mungkin dihadapi pasien adalah seperti kesulitan membuang air kecil, merasa tidak puas setelah berkemih, merasa nyeri saat berkemih, terdapat darah pada urin, nyeri pada daerah suprapubis dan daerah panggul. Gejala-gejala ini biasanya adalah akibat dari iritasi dan infeksi yang timbul. Gejala lanjut dari striktur uretra ini adalah retensio urin.10,12,17,18

B. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien striktur uretra, mungkin dapat ditemukan penurunan laju urin saat berkemih. Penis akan terlihat bengkak atau kemerahan pada saat inspeksi. Selain itu, mungkin juga didapatkan cairan (discharge) yang keluar dari uretra. Pada palpasi, dapat diraba pembesaran kandung kemih (distended) pada daerah abdomen akibat retensi urin. Pembesaran limfe nodus di daerah inguinal serta pembesaran prostat juga akan teraba pada saat pemeriksaan fisik, dengan disertai nyeri tekan. Hal ini mungkin karena proses infeksi yang berlaku akibat retensi urin. Selain itu, massa keras (induration) pada daerah bawah penis juga mungkin dapat teraba.10

C. Pemeriksaan Radiologi Diagnosis pasti terhadap striktur uretra, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras. Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan adalah uretrografi retrograd yakni untuk melihat uretra anterior, atau uretrografi antegrad, untuk melihat uretra posterior. Melalui pemeriksaan ini, akan dapat diketahui letak dan derajat striktur uretra tersebut. Pemeriksaan yang lebih lengkap untuk mengetahui panjang striktur adalah dengan membuat Retrograde Urethrography (RUG) with Voiding Cystourethrography (VCUG) yaitu dengan memasukkan bahan kontras secara antegrad dari kandung kemih

10

dan secara retrograd dari uretra. Pemeriksaan uretrosistografi (UCG) turut dapat digunakan untuk menilai derajat striktur uretra yang berlaku.6,7,8

Tabel 2 : penilaian derajat striktur uretra melalui pemeriksaan UCG16

Retrograde urethrografi (RUG)

RUG ini dilakukan dengan pasien dalam posisi miring, pasien dimiringkan 45 derajat. Pemeriksaan awal dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi dan eksposur yang benar sebelum kontras dimasukkan. Kain kasa digunakan untuk meretraksi penis supaya dalam posisi peregangan. Kemudian, kontras dimasukkan ke dalam uretra secara perlahan-lahan. Setelah kontras masuk, pasien diekspose untuk melihat uretranya. 8

11

Gambar 8 : prosedur memasukkan kontras pada pemeriksaan RUG8

Gambar 9 : gambaran uretra anterior yang normal pada

pemeriksaan RUG

Gambar 10 : gambaran striktur uretra bulbarius

12

Pemeriksaan RUG bagus digunakan untuk mengevaluasi uretra anterior. RUG hanya memberikan hasil yang terbatas tentang uretra posterior. Hal ini karena selama penyuntikan kontras, pasien tidak berkemih, dan ketika pasien tidak berkemih, sphinkter sepanjang uretra posterior tertutup, dan uretra pars prostatika menyempit. Oleh itu, uretra posterior akan kelihatan sempit pada pemeriksaan RUG.8

Voiding Cystourethrography (VCUG)

Pemeriksaan VCUG merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengevaluasi uretra posterior. Sewaktu pemeriksaan RUG dilakukan, kontras akan dimasukkan pada kandung kemih dan ini dapat dilihat pada film. Pasien kemudian diminta untuk buang air kecil, dan selama buang air kecil, pasien diekspose. Selama buang air kecil, leher kandung kemih dan sfinkter eksternal uretra posterior seharusnya relaksasi dan terbuka selama kandung kemih berkontraksi. Jika uretra posterior terbuka secara luas selama berkemih, itu menunjukkan bahwa bagian dari uretra tersebut adalah normal.8,11

Gambar 11 : gambaran uretra posterior yang normal pada pemeriksaan RUG dan VCUG10 Uretra posterior kelihatan melebar pada saat pasien berkemih
13

Gambar 12 : pada foto ini, striktur bulbar terlihat selama injeksi kontras. Uretra posterior tidak terbuka lebar seperti yang diharapkan pada saat istirahat. Namun selama berkemih, daerah uretra membranosa terlihat menyempit.8,11

Pada pemeriksaan radiologis, jika penyebab striktur adalah peradangan, meskipun segmen yang terkena pendek, pada gambaran radiologisnya, seluruh uretra juga dapat terlihat mengecil. Pada penyebab trauma pula, segmen yang terkena lebih pendek dan lebih terlokalisasi dibandingkan dengan akibat radang, sedangkan bagian lain tampak normal.1

D. Sistoskopi

Pemeriksaan yang lebih maju digunakan sistoskopi, yaitu penggunaan kamera fiberoptik pada uretra. Dengan sitoskopi dapat dilihat penyebab striktur, letaknya, dan karakter dari striktur.14,18

14

Gambar 13 : prosedur sistoskopi21

Gambar 14 : jenis-jenis alat cystoscope flexible cystoscope dan rigid cyctoscope19

E. Laboratorium Analisis urin dan kultur dilakukan untuk mencari apakah adanya infeksi yang mendasari. Pemeriksaan ureum dan kreatinin darah pula dilakukan untuk menilai fungsi ginjal. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah uroflowmetri, yaitu mengukur kecepatan pancaran urin. Kecepatan pancaran urin normal pada laki-laki adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik.
15

Apabila kecepatan pancaran kurang dari 10ml/detik, hal itu menandakan adanya obstruksi. 3

VII.

DIAGNOSA BANDING Benign prostate hypertrophy (BPH) Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior kandung kemih dan membungkus uretra posterior. Apabila mengalami pembesaran, organ ini mendesak uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari kandung kemih. Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan saluran kemih yang kurang lebih sama seperti pada striktur uretra. Penyempitan lumen uretra prostatika menyebabkan

peningkatan tekanan intravesikal yang akan menimbulkan refluks vesicoureter. Apabila berlangsung terus, komplikasi yang bakal terjadi adalah hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat menjadi gagal ginjal.2,3 Batu uretra Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra.3 Keluhan yang disampaikan pasien biasanya adalah berkemih tiba-tiba berhenti hingga terjadi retensi urin, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian ke uretra, biasanye pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan berkemih. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Nyeri
16

dirasakan di daerah glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada di daerah uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum.3 Batu buli-buli Batu buli-buli atau vesikolithiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan berkemih atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan berkemih terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktur uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli. Selain itu, batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli.3 Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain nyeri kencing/ disuria hingga stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat berkemih seringkali dirasakan (referred pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.3

VIII.

PENATALAKSAAN Pada pasien yang datang dengan retensio urin, harus dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Pada pasien dengan infiltrat urin atau abses, turut dilakukan insisi dan sistostomi.2 Bila panjang striktur adalah lebih dari 2cm, atau terdapat fistula uretrokutan, atau residif, maka dapat dilakukan uretroplasty. Bila panjang striktur adalah kurang dari 2cm, dan tidak ada fistel, maka dilakukan bedah endoskopi, atau uretrotomi interna dengan alat sachse. Untuk striktur uretra anterior, dapat dilakukan otis uretrotomi.2,15

17

gambar 15 : gambaran striktur uretra yang telah dioperasi10

IX.

PROGNOSIS Striktur uretra sering kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan secara teratur ke dokter. Penyakit ini dinyatakan sembuh bila setelah dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.3 Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, seringkali pasien harus menjalani beberapa tindakan, antara lain adalah dilatasi berkala dengan busi, dan kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau clean intermittent catheterization (CIC), yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih (tidak perlu steril) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktur.3

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Malueka R.G. Striktur Uretra. Dalam: Radiologi Diagnostik. Edisi ketiga. Yogyakarta : Pustaka Cendekia Press; 2006. Hal. 84-5. 2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Striktur Uretra. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. Hal. 336-7. 3. Purnomo BB. Striktur Urethra. Dalam: Dasar-Dasar Urologi. Edisi kedua. Malang : Penerbit fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2003. Hal. 153 6. 4. Tortora, G.J. Derrickson B.H. The Urinary System. In : Principles of Anatomy and Physiology. 12th edition. United States : John Wiley & Sons; 2009. Pg 1018-20, 1049-52. 5. Shier D, Butler J, Lewis R.Urinary System. In : Holes Human Anatomy & Physiology. 12th edition. United States : McGraw Hill; 2010. Pg 798-802. 6. Armstrong P, Wastie M, Rockall A. Urethrography, Urethral Stricture. In : Diagnostic Imaging. Sixth edition. United Kingdom : Wiley-Blackwell Publishing; 2009. Pg 221,253. 7. Ma O. John, Cline D.M, Tintinalli J.E, Kelen G.D. Stapczynski J.S. Urethral stricture. In : Emergency Medicine Just the Facts. Second edition. United States : McGraw Hill; 2004. Pg 201. 8. Urethral strictures. Available from :

http://www.centerforreconstructiveurology.org/urethral-stricture/index.htm 9. Urethral strictures. [cited 2010, March 9]. Available from :

http://www.umm.edu/ency/article/001271all.htm 10. Urethral strictures. Gelman J. Available from :

http://www.prostatitis.org/strictures.html 11. Urethral strictures. 2010. [cited 2010, March 9]. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001271.htm

19

12. Urethral

strictures.

[cited

2011,

January].

Available

from

http://www.urologyhealth.org/urology/index.cfm?article=66 13. Kuan, JK. Urethral stricture disease. [cited 2005, December 1]. 14. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. In : Male Urethral Stricture Disease. 15. RK Chhetri, GK Shrestha, HN Joshi, RKM Shrestha. 2009. Management of urethral strictures and their outcome. India: Nepal Medical College Journal. 16. Urethral strictures. The Pennine Acute Hospitals.2008. [cited 2010, December]. Available from : http://www.pat.nhs.uk/ 17. What You Need to Know about a Urethral Stricture. 2008. Fairview Health Services. 18. Imaging of the urinary tract. [cited 2006, November]. Available from : http://www.kidneyurology.org/Library/Urologic_Health.php/Imaging_of_t he_Urinary_Tract.php 19. Cytoscopy. Available from :

http://www.oxfordgynaecology.com/Investigations/Cystoscopy.aspx 20. Urethra. Available from :

http://www.medicalook.com/human_anatomy/organs/Urethra.html 21. Flexible cystoscopy. 2012. [cited 2012, April 12]. Available from : http://urologyonline.org/proc/flexible-cystoscopy/attachment/flexiblecystoscopy-2/

20