Anda di halaman 1dari 23

FEBRIS

PENDAHULUAN Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Demam (febris) adalah sutu reaksi fisiologis tubuh kompleks terhadap penyakit yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang interlukin I (IL- ), sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh mempunyai kemampuan nutk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interlukin-I tumor necrosing factor ( !"#), dan interferon (I"#) adalah pirogen endogen. $ila kandungan seluruh panas tubuh ini sudah melebihi batas toleransi, maka tubuh berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan %ara kon&eksi, konduksi, radiasi dan peleasan panas melalui air keringat maupun melalui paru-paru. 1.1. Definisi International 'nion of Physiologi%al (%ien%es )ommission for !hermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap in&asi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh tubuh. o st. *l+ahdi dan ka,an-ka,an mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. (e%ara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin (IL- ).
-

(edangkan se%ara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh

) atau lebih besar di atas

nilai rerata suhu normal di tempat pen%atatan. (ebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk men%apai set point yang baru. .al ini di%apai se%ara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. ./

1.2 Patofisiologis

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. 'mumnya keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan inflamasi di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenernya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengan %am keadaan fisiologis tubuh. Demam menga%u pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi atau peradangan. Proses peradangan dia,ali dengan masuknya ra%un kedalam tubuh kita. )ontoh ra%un yang paling mudah adalah mikroorganisme penyebab sakit. 0ikroorganisme yang masuk kedalam tubuh umumnya memuliki suatu zat toksin1ra%un tertentu yang dikenal sebai pirogen eksogen. Dengan masuknya mikroorganisme tersebut, tubuh akan berusaha mela,an dan men%egahnya dengan menggunakan leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya ( fagosit). Dengan adanya proses fagosit ini, akan dikeluarkan zat kimia yang dikenal sebai pirogen endogen ( khususnya interleukin 1 IL ) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutanya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu /

substansi yaitu asam arakhidonat. 2sam arakhidonat bisa keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase 2/. Proses selanjutnya adalah, asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan mema%u pengeluaran prostaglandin, (P3*/). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. (ebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh sekarang diba,ah batas normal. 2kobatnya terjadilah respon dingin1menggigil. 2danya proses menggigil ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. 2danya perubahan suhu tubuh di atas normal karena memang setting hipotalamus yang mengalami gangguan oleh mekanisme diatas ini lah yang disebut dengan demam atau febris. 1.3 SUHU TUBUH NORMAL (uhutubuh terdiri dari suhu permukaan ( shell temperatur) dan suhu inti (temperatur). (uhupermukaan adalah suhu yangterdapat pada permukaan tubuh yaitu kulit danjaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ &isera yang terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. (uhuiniti seering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada. 1.3.1 Pengat !an s " t # " Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yang keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pungsi pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme. 1.3.2 P!o$ %si &anas Pada keadaan istirahat berbagai organ seperti 1.' PEN(U)URAN SUHU TUBUH Pengukuran suhu tubuh ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. "ilai suhu tubuh sangat dipengaruhimetabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. (e%ara umum organ yang mendekati kearahpermukaan tubuh mempunya suhu lebih rendah dibandng organ yang lebih dalam.

$eberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagaiberikut 5 Re%tal (uhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu tubuh karena bersifat praktis dan akurat dalam estimasirutin suhu tubuh. "amun ditemukan beberapa kelemahan , $enziger dkk menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi. (uhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain, halini mungkin akibat akti&itas metabolik bakteri feses. (uhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan penurunan suhu inti, sehingga tidak dpat dipakai sebagai salah satu alat untuk insersi termometer, kondisi aliran darah dan ada1tidaknya feses. (elain itu terdapat resiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial. O!al Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian juga dengan responnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. (uhu sublingual %ukup rele&an se%ara klinis karena arteri utamanya merupakan %abang arteri karotis eksterna dan mempunyai respon yang %epat terhadap perubahan suhu inti. A%sila Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien dan mempunyai resiko yang paling ke%il untuk penyebaran penyakit. 6elemahan pengukuran aksila terletak pada sensiti&itasnya yang rendah dan mempunyai &ariasi suhu yang tinggi dan sanfat dipengaruhi suhu lingkungan. Me*#!an Ti*&ani !eoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. 0enurut penelitian )hamberlain, !endrup dan )hilds metode ini %ukup akurat dalam mengestimasi suhu inti.7alaupun dari segi kenyamanan %ukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga saaitinijarang dipergunakan karena &ariasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rektal %ukup besar. 1.+ Nilai S " T # " No!*al Dalam protokol Kaiser Permanente Appoinment an Advice Call Center tahun /--mengenai demam pada anak, didefinisikan sebagai berikut 5 temperature re%tal diatas 48 -), aksila diatas 49,: -), dan diatas 48,/ -) pada pengukuran membran timpani. (edangkan demamtinggi ;

adalah bila suhu tubuh diatas 4<,: -) dan hiperpireksia bila suhu = ;

).

)anadian Pediaytri% (o%iety ( )P( ) memberikannrekomendasi mengenai suhu tubuh normal dengan berbagaai %ara pengukuran seperti yang dilihat pada tabel diba,ah ini 5

!abel . (uhu "ormal 0enurut 0etode pengukuran

!empat Pengukuran

>enis !ermometer

+entang? rerata suhu normal (-))

2ksila (ublingual +ektal !elinga 1., POLA DEMAM

2ir raksa, elektronik 2ir raksa, elektronik 2ir raksa, elektronik *misi infra merah

4;,9 @ 49,4 -) 4:,: - 49,: -) /A,A - 48 -) 4:,8 @ 48 -)

Pola demam saja tidak dapat menggambarkan se%ara pasti etiologiyang mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakan diagnosis. $eberapa pola demam dapat dimiliki oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misalnya pad a,al demam tifoid pola demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu. . $e*a* -ontin e Demam kontinyu atau sustained fe&er ditandai oleh peningkatan suhu tubuh dengan &ariasi diurnal diantara (-,:: @ -,8/ -) ) selama periode /; jam. Pada kelompok ini demam meliputi penyakit pnemonia tipe lobar,infeksikuman gram @ negatif,ri%ketsia, demamtifoid,dan gangguan sistem saraf pusat.

/. !e*iten Demam remiten adalah demam yang ditandai dengan &ariasi normal . 1 -) tetapi suhu terendah tidak men%apai suhu normal, ditemukan pada demam tyfoid fase a,al, !$), endo%arditis dan berbagai penyakit &irus

4. inte!*iten Demam intermiten adalah demam dengan &ariasi diurnal = kedua yang ditemukan di praktek klinis
-

), suhu terndah men%apai

suhu normal, misalnya abses, malaria dan bruselosis. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak

;. / oti$ian De*a* / oti$ian gan$a0(a*#a! '.1*e*ili%i $ a & n-a% $ala* 12 2a* 0si%l s 12 2a*1 Demam Buotidian, disebabkan oleh P. Ci&aD, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari

:. Demam bifasik, ( saddleback/pelana) menunjukkan satu penyakit dengan / episode demam yang berbeda (%amelba%k fe&er pattern, atau saddleba%k fe&er). Poliomielitis merupakan %ontoh klasik dari pola demam ini. 3ambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, )olorado ti%k fe&er, spirillary rat-bite fe&er ((pirillum minus), dan 2fri%an hemorrhagi% fe&er (0arburg, *bola, dan demam Lassa).

A. Demam septika ta u hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara pun%ak dan titik terendah suhu yang sangat besar 9. 'ndulant fe&er menggambarkan peningkatan suhu se%ara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian se%ara perlahan turun menjadi normal. 8. Demam lama (prolonged fe&er)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, %ontohnya = - hari untuk infeksi saluran nafas atas. <. Demamrekuren adalah demam yang timbul kembali dengan inter&al irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (%ontohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

+elapsing fe&erda n demam periodik 5

. Pola $e*a* Bo!!eliosis 0&ola $e*a*!ela&sing1 +elapsing fe&er adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies $orrelia (3ambarA .)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne +#) ataut i % k (ti%kborne +#) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang se%ara tiba-tiba berlangsung selama 4 A hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. (uhu maksimal dapat men%apai ;-,Ao) pada ti%k-borne fe&er dan 4<,:o) pada louse-borne. 3ejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. +esolusi tiap episode demam dapat disertai >arish-.erDheimer rea%tion (>.+) selama beberapa jam (A 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. +eaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoDin saat organisme dihan%urkan oleh antibiotik. >.+ sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. +eaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan bru%ellosis. 3ejala ber&ariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full - b lo,n.

)ontoh lain adalah rat-bite fe&er yang disebabkan oleh (pirillum minus dan (treptoba%illus moniliformis. +i,ayat gigitan tikus petunjuk diagnosis. - minggu sebelum a,itan gejala merupakan

/. .Pola $e*a* &en3a%it Ho$g%in 0&ola Pel4E#stein1 Demam Pel-*bstein (3ambar9 .), digambarkan oleh Pel dan *bstein pada 889, pada a,alnya dipikirkan khas untuk limfoma .odgkin (L.). .anya sedikit pasien dengan penyakit .odgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk L.. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 4 - hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin #e!" # ngan $engan $est! %si 2a!ingan ata #e!" # ngan $engan ane*ia "e*oliti%

4. Pola demam malaria Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan inter&al regular atau irregular. !iap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. )ontoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-4, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-;) (3ambar: .) dan bru%ellosis.

<

./. Pola Demam

Pola Demam 6ontinyu +emitten Intermiten $iphasi% Euotidian Double Buotidian

Penyakit Demam tifoid, en%ephalitis, drug fe&er, fastitious fe&er , !$), endo%arditis, demam tifoid fase a,al dan sebagian besar penyakit &irus dan bakteri 0alaria, limfoma, endokarditis Leptospirosis, limpho%ity% 0alaria karena P.&i&aD 6ala azar, arthritis gono%o%%al, ju&enile rheumathoid arthritis, beberapa drug fe&er (%ontoh karbamazepin) dengue, %olorado ti%k fe&er, %oriomeningitis

+elapsing atau periodi% Demam rekuren

0alaria tertiana atau kuartana, bru%ellosis, relapsing fe&er, limphoma #amilial 0editerranean fe&er

Penilaian pola demam meliputi tipe a,itan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), &ariasi derajat suhu selama periode /; jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. 3ambaran pola demam klasik meliputi .4. 6lasifikasi demam 6lasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah./ 'ntuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa lo%alizing signs.9 !abel 4.da n !abel ;. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.

!abel 4. !iga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik 6lasifikasi Penyebab tersering Lama demam pada umumnya -

Demam dengan lo%alizing signs Infeksi saluran nafas atas Demam tanpa lo%alizing signs #e&er of unkno,n origin Infeksi &irus, infeksi saluran kemih Infeksi, ju&enile idiopathi% arthritis

F minggu F minggu = minggu

De*a* $engan lo-ali5ing signs Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (!abel :.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda se%ara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada. 6elompok Infeksi saluran nafas atas Pulmonal 3astrointestinal (istem saraf pusat *ksantem 6olagen "eoplasma !ropis Penyakit I(P2 &irus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika $ronkiolitis, pneumonia 3astroenteritis, hepatitis, appendisitis 0eningitis, en%ephalitis )ampak, %a%ar air +heumathoid arthritis, penyakit 6a,asak Leukemia, lymphoma 6ala azar, %i%kle %ell anemia

De*a* tan&a lo-ali5ing signs (ekitar /-G dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya lo%alizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi &irus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia.! a bel A. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini. Demam tanpa lo%alizing signs umumnya memiliki a,itan akut, berlangsung kurang dari minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam mera,at anak berusia kurang dari 4A bulan.A Penyebab Infeksi )ontoh $akteremia1sepsis (ebagian besar &irus (..-A) Infeksi saluran kemih 0alaria Petunjuk diagnosis !ampak sakit, )+P tinggi, leukositosis !ampak baik, )+P normal, leukosit normal Dipstik urine Di daerah malaria

P'H (persistent pyreDia of unkno,n origin) atau #'H Pas%a &aksinasi

>u&enile idiopathi% arthritis

Pre-arti%ular, ruam, splenomegali,antinu%le a r fa%tor tinggi, )+P tinggi

Caksinasi triple, %ampak

7aktu demam terjadi berhubungan dengan ,aktu &aksinas +i,ayat minum obat, diagnosis eksklusi

Drug fe&er

(ebagian besar obat

Persistent PyreDia of 'nkno,n Hrigin (P'H) Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa lo%alizing signs bertahan selama minggu dimana dalam kurun ,aktu tersebut e&aluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyreDia of unkno,n origin, atau lebih dikenal sebagai fe&er of unkno,n origin (#'H) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 4 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah in&estigasi minggu di rumah saki APA)AH FE6ER UN)NO7N ORI(IN I (e%ara umum, suhu badan di atas 49-) dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung kurang dari satu minggu biasanya berhubungan dengan adanya suatu infeksi. I #'H atau demam yang tak diketahui asal-usulnya pada anak didefinisikan sebagai demam (suhu 48-)) selama lebih dari ; hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan ri,ayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium rutin. I Diagnosis #'H untuk anak dengan kriteria sebagai berikut5 o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih? o Demam terjadi di rumah sakit o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama minggu di rumah sakit. I 6lasifikasi lain #'H berdasarkan kondisi klinis dan faktor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu5 o "etropenia yang terjadi dalam @/ hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan. o $erhubungan dengan infeksi .IC. o Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dira,at di rumah sakit dengan penyakit akut bukan infeksi (dengan tiga hari penyelidikan). o 6lasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di +( selama 4 hari. ME)ANISME TER8ADIN9A DEMAM I (ejak zaman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang /

patofisiologi demam tergolong relatif masih baru. (ubstansi yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. 2da dua ma%am pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel-sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus dari luar (misal5 toksin), dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. $elakangan ini, terbukti bah,a fagosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bah,a berma%am-ma%am produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya demam. I (ebagian pasien #'H dengan netropenia berhubungan dengan infeksi yang dapat berupa infeksi lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia, pneumonia, serta infeksi kulit atau jaringan lunak. (edangkan pada pasien dengan infeksi .IC, demam paling sering disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, %itomegalo&irus, dan toksoplasmosis. Pada demam karena infeksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur yang merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. (edangkan yang termasuk dalam #'H klasik disebabkan oleh infeksi (44G), penyakit jaringan ikat dan &askular (44G), neoplasma (/:G), serta 8G tetap tak terdiagnosis. I (ebagian besar #'H merupakan penyakit yang sering mun%ul, namun dengan manifestasi klinis yang tidak khas. Lebih dari <-G kasus #'H berhubungan dengan penyakit seperti infeksi bakteri, &irus, dan parasit, penyakit kolagen &askular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui. I !iga penyebab #'H yang utama pada anak-anak adalah penyakit infeksi, penyakit jaringan ikat dan &askular, serta neoplasma1keganasan. (edangkan pada -G-/-G pasien anak dengan #'H tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan relatif konstan. Pen3a%it Infe%si I Infeksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu infeksi sistemik dan infeksi lokal. Di 2merika (erikat, infeksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab #'H pada anak-anak adalah salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ri%ketsia, sifilis, malaria, toksoplasma, infeksi )0C, hepatitis &irus, dan *pstein-$arr &irus. (edangkan infeksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielonefritis. 0eskipun infeksi .IC dapat menyebabkan demam, 2ID( saja tidak bertanggung ja,ab atas #'H. Pasien 2ID( dengan #'H biasanya disertai infeksi oportunis oleh kuman patogen. I Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. 2kan tetapi, tes tuberkulin akan memberikan hasil negatif pada !$ milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada :-G pasien !$ ekstrapulmoner. (edangkan infeksi &irus yang sering terjadi adalah )0C yang menunjukkan limfositosis dan peningkatan kadar enzim hati. $ahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik 4

dapat mengalami demam yang diperpanjang (prolonged), yaitu sekitar /:G pasien mengalami demam selama lebih dari tiga minggu. "eoplasma I 6eganasan merupakan penyebab #'H yang jarang pada anak-anak, yaitu sekitar -G dari semua kasus #'H. 6eganasan yang seringkali dihubungkan dengan #'H antara lain Limfoma .odgkin dan "on-.odgkin, leukemia, dan neuroblastoma. Pen3a%it 8a!ingan I%at $an 6as% la! I $erbagai ma%am penyakit jaringan ikat dan &askulitis dapat menimbulkan demam yang berkepanjangan sebelum timbulnya manifestasi sendi atau gejala-gejala khas lainnya. Penyakit jaringan ikat yang sering bermanifestasi sebagai #'H antara lain artritis rematoid ju&enilis, sistemi% lupus erythematosus ((L*), poliartritis nodosa, dan demam rematik. 0enegakkan diagnosis artritis rematoid ju&enilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan fisik yang masih dalam batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negatif, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan setelah obser&asi yang %ukup lama. DIA(NOSIS I Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi ri,ayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil e&aluasi a,al, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab #'H. I !idak semua kondisi yang dapat menyebabkan #'H harus dipikirkan pada setiap pasien. 2nak di ba,ah umur A tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab #'H. $iasanya berupa infeksi &iral, infeksi saluran ken%ing (I(6), pneumonia, dan enteri% fe&er. I Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. 2nak umur A- ; tahun mengalami penyakit infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. (edangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat jarang pada anak-anak. (eperti juga pada pasien de,asa, tuberkulosis juga merupakan penyebab #'H yang sering pada anak. +i,ayat Penyakit I +i,ayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. +i,ayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. +i,ayat pi%a, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi !oDo%ara (&is%eral lar&a migrans), atau !oksoplasma gondii (toDoplasmosis). +i,ayat pengobatan, termasuk obat-obatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau ri,ayat penyakit di keluarga. I 0engetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. 2nak-anak di ba,ah usia A tahun seringkali menderita infeksi saluran ken%ing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal5 ;

abses, osteomielitis), rematoid artritis ju&enilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui, adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. 6arakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. 0isalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu men%apai 4<-) atau lebih yang kemudian turun dengan %epat sampai men%apai suhu normal atau bahkan di ba,ah normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid ju&enilis. Pemeriksaan #isik I 0ata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. 6onjungti&itis palpebra pada pasien demam mungkin gejala %a%ar air, infeksi &irus %oDsa%kie, tuberkulosis, mononukleosis infeksiosa, dan limfogranuloma &enereum. (ebaliknya, konjungti&itis bulbar dapat menunjukkan sindroma 6a,asaki atau leptospirosis. I $intik perdarahan (pete%hial haemorrhages) pada konjungti&a dapat merupakan tanda endokarditis. '&eitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid ju&enilis, (L*, sindroma 6a,asaki, sindroma $eh%et, dan &askulitis. 6orioretinitis dapat berarti infeksi )0C, toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis (neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis 7egener, atau pseudotumor. I Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. !ak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. 6ondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial, atau pada pemakaian atropin;. I Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada infeksi lokal<. Htot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. "yeri tekan setempat pada tulang mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. "yeri tekan pada muskulus trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. "yeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma 6a,asaki, atau infeksi arbo&irus maupun mikoplasma. 0eningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis. I 6eringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal. "yeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada :

sinus. I Peningkatan suhu yang repetitif dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. #aring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalo&irus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma 6a,asaki, atau leptospirosis;. I Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. 6adang-kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbiliformis ber,arna salem khas untuk atritis rematoid ju&enilis atau >ane,aJs lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial. I Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk men%ari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pel&is, iliakadenitis, atau osteomielitis pel&is. 2danya perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan re%tal tou%her dapat di%urigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserati&a. Pe*e!i%saan La#o!ato!i * $an Pen n2ang Lain I 0elakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan #'H untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak ,aktu dan biaya. (edangkan memperpanjang ra,at inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. 6adang-kadang bahkan %enderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka e&aluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan. Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan #'H berturut-turut sebagai berikut5 Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan ke%epatan enap darah (6*D). 'rinalisis dan kultur. Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur. +ontgen thoraks (posisi P2 dan lateral). Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis. 6ultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob. Pemeriksaan serologis termasuk CD+L, antibodi antinu%lear, faktor rematoid, dan komplemen. A

2nalisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium. !es kulit PPD, tetanus, %andida, atau mumps . I >umlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan #'H. "ilai absolut netrofil F:--- sel1mL merupakan bukti kuat infeksi bakterial dan bukan demam tifoid. (ebaliknya, bila lekosit pmn -.--- sel1mL atau netrofil batang :-- sel1mL maka besar kemungkinan pasien menderita infeksi bakterial berat. Pemeriksaan serologis dapat menunjang diagnosis mononukleosis infeksiosa, infeksi )0C, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid ju&enilis. I Pemeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data-data yang lebih spesifik pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan a,al. Pemeriksaan yang dilakukan lebih in&asif, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit-penyakit infeksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit penimbunan zat toksik (storage disease). Pemeriksaan rontgenologis seperti plain foto, ICP, dan barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. Pemeriksaan dengan '(3 %ukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan in&asif. *%ho%ardiogram dapat menunjukkan adanya &egetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial. I *&aluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, inter&ensi bedah, dan per%obaan terapeutik. Prosedur-prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dibanding e&aluasi sebelumnya, dan tentu saja se%ara materi lebih mahal. Prosedur pemeriksaan ini meliputi )! s%an, magneti% resonan%e imaging (0+I), bone s%ans, atau %itrate-gallium s%ans, limfangiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang men%urigakan, serta lapatatomi eksplorasi. I )! s%an sangat membantu mengidentifikasi lesi-lesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, limfonodi intraabdominal dan intrathoraks, ginjal, pel&is, serta mediastinum. Te!a&i I !erapi untuk anak-anak dengan #'H belum dapat ditetapkan. (alah satu pendekatan adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia dan penyakit-penyakit bakterial yang serius lainnya. Pasien yang termasuk kelompok risiko tinggi mempunyai %ukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti se%ara empiris sambil 9

menunggu hasil kultur. (edangkan anak-anak dengan risiko ke%il tidak perlu antibiotik dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. (etelah e&aluasi %ukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam. Prognosis I Prognosis #'H pada anak lebih baik daripada pasien de,asa karena rendahnya frekuensi kasus keganasan ,;,8. $anyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh se%ara spontan. (ebanyak /:G kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui e&aluasi yang menyeluruh. ENDPOINTS I #e&er of 'nkno,n Hrigin adalah demam dengan suhu 48o ) yang diderita selama lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah sakit. !erdapat beberapa klasifikasi #'H dengan berbagai ma%am kemungkinan penyebab tersering. "amun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi #'H adalah penyakit-penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya infeksi saluran ken%ing, atau infeksi saluran nafas, baik oleh bakteri, &irus, maupun agen spesifik lainnya. I 'ntuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya. I Inter&ensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotik tanpa alasan yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik. PENATALA)SANAAN 2ntipiretik bekerja se%ara sentral menurunkan pusat pengaturan suhu di hipotalamus seara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. 6eadaan ini ter%apai dengan menghambat siklooksigenase enzim yang berperan pada sisntesis prostaglandin. (ebagian besar antipiretik dan obat antiinflamasi nonsteroid menghambat efek P3*/ pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi.

In$i%asi &e*#e!ian anti&i!eti% . Demam lebih dari 4< -) 8

Dafta! P sta%a Po,ell, 6eith +. <<A #e&er 7ithout #o%us in "elson !eDtbook of Pediatri%s, :th ed., 7$ (aunders, '(2 $la%k, (te&en $. <89 #e&er of 'nkno,n Hrigin in Pediatri%s, 8th ed., 2ppleton K Lange, '(2 6aminstein, Da&id (. /-- #e&er of 'nkno,n Hrigin, http11,,,.aheathyme.%om Dura%k, D! and (treet, 2) << #e&er of 'nkno,n Hrigin @ +eeDamined and +edefined in )urrent )lini%al !opi%s in Infe%tious Diseases, >( +emington, 0" (,artz (eds), )ambridge, 02 (http11,,,.%%m.lsum%.edu1bugbytes) Pi%kering, Larry and 6ohl, (te&e <<- #e&er of 'nkno,n Hrigin in "elson *ssentials of Pediatri%s, 7$ (aunders )o, '(2 2rno,, P0., #laherty, >P. <<9 #e&er of 'nkno,n Hrigin, Lan%et 4:-5:9:-:8-

Demam adalah respon fisiologis tubuh dengan %ara meningkatkan temperature tubuh diatas normal

PATHO(ENESIS INFE)SI

.H(!

23*"!

*"CI+H"0*"!

<

. 2gent /. *n&ironment

*n&ironment adalah sumber tranmisi yang mempengaruhi infeksi #aktor lingkungan yang mempengaruhi adalah 5 #aktor fisik 5 suhu dingin,panas, perubahan %ua%a, kelembaban udara #aktor biologi , termasuk kepadatan penduduk, ketersediaan makanan. (osialekonomi dan kebiasaan seperti pekerjaan, ben%ana alam.

SUMBER INFE)SI . Infeksi endogen 5 #lora normal tubuh #lora normal pada bagian tubuh yang terpapar oleh lingkungan seperti mulut , hidung, oropharynD, &agina, bagian depan urethra, kulit dan usus /. Infeksi eksogen 5 mi%roorganisme eksogen 6ontaminasi langsung 5 udara, tanah, air, he,an, manusia yang terinfeksi. Loonoses 5 bru%ellosis, plaBue, rabies, leptospirosis Penularan melalui arthropoda seperti lalat, nyamuk ( infeksi dengue, malaria) dan kutu.

0anusia adalah sumber paling penting yang menyebabkan infeksi eksogen. Diagnosis demam 5 . +i,ayat penyakit /. Pemeriksan fisik Pola demam

4. Pemeriksaan laboratorium , +adiologis dan .istopatologis 3ejala klinis yang dapat timbul akibat infeksi adalah !anda 1 3ejala Demam *fek 0etabolisme !erjadi peningkatan konsumsi energy untuk memperbaiki suhu tubuh pada keadaan normal 2noreDia Lethargy /$enefit for .ost

0yalgia

8enis 4 8enis De*a* . Demam (eptik5 Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. (ering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. $ila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. /. Demam +emiten5 Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah men%apai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin ter%atat dapat men%apai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang di%atat pada demam septik. 4. Demam Intermiten5 Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. $ila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. ;. Demam 6ontinyu5 Pada tipe demam kontinyu &ariasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. :. Demam (iklik5 Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Pen3e#a# De*a* (uatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. (eorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas, misalnya 5 abses, pneumonia, infeksi saluran ken%ing atau malaria? tetapi kadan-kadang sama sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau %ommon %old. Dalam peraktek <- G dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang selflimiting seperti influenza atau penyakit &irus sejenis lainnya. "amum hal ini tidak berarti bah,a kita tidak harus tetap ,aspada terhadap suatu infeksi bakterial. 6ausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat. >uga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan sentral lainnya. Pada perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat pula menyebabkan peningkatan temperatur. 6emungkinan beberapa hal se%ara khusus perlu diperhatikan pada demam, adalah %ara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. /

Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit &irus. /.

Demam Mg !idak Diketahui Penyebabnya


D*#I"I(I Demam Mang !idak Diketahui Penyebabnya (Fever of Unknown Origin, FUO) pada anak-anak terjadi jika pengukuran suhu tubuh badan melalui rektum, yang dilakukan minimal sebanyak ; kali selama minimal / minggu, menunjukkan angka 48,:N )elsius dan tidak diketahui penyebabnya. Demam jangka pendek seringkali terjadi pada anak-anak akibat infeksi saluran pernafasan? #'H merupakan demam yang berlangsung lebih lama. Demam yang berlangsung lama bisa merupakan petunjuk dari suatu penyakit yang serius, yang memerlukan pemeriksaan medis lebih luas. P*"M*$2$ Di 2(, sekitar :-G kasus #'H pada akhirnya didiagnosis sebagai suatu infeksi. Infeksi ini berlainan, tergantung kepada usia anak. Pada A:G anak yang berumur kurang dari A tahun, penyebabnya adalah infeksi &irus, terutama pada saluran pernafasan bagian atas (sinus, hidung dan tenggorokan). Pada anak yang berumur lebih dari A tahun, %enderung lebih banyak ditemukan infeksi pada lapisan jantung (endokarditis) atau mononukleosis infeksiosa. Pada anak berumur lebih dari A tahun, /-G dari #'H disebabkan oleh penyakit autoimun, seperti artritis rematoid juvenil, penyakit peradangan usus dan lupus eritematosus sistemik. 6anker, terutama leukemia atau limfoma, merupakan -G dari penyebab #'H. Pada -G kasus, penyebabnya berupa alergi obat, sindroma 6a,asaki, penyakit genetik dan peradangan pada berbagai organ (misalnya tulang, kelenjar tiroid, pankreas atau otak dan korda spinali). Pada :G kasus, penyebabnya tidak pernah diketahui, meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh. 3*>2L2 #'H dibedakan dengan demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali //

datang dan pergi selama minimal / minggu. 3ejala umum berupa5 - "afsu makan berkurang - Penurunan berat badan - Lelah - 0enggigil - $erkeringat. 3ejala khusus5 - 3ejala kulit (misalnya gatal-gatal, ruam kulit, perubahan ,arna kulit) - "yeri dada - (esak nafas - Murmur (bunyi jantung tambahan) - Penyakit persendian - Pembesaran kelenjar getah bening. DI23"H(2 #'H dibedakan dari demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali datang dan pergi selama minimal / minggu. 'ntuk memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan fisik. pemeriksaan darah, air kemih dan rontgen. P*"3H$2!2" 'ntuk menurunkan suhu tubuh sebaiknya diberikan asetaminofen. 0ungkin perlu diberikan antibiotik.

/4