Anda di halaman 1dari 13

BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Perdarahan Subarachnoid dihubungkan dengan ekstravasasi darah kedalam ruang subarachnoid diantara pial dan membran arachnoid. Perdarahan Subarachnoid terjadi setengah dari seluruh atraumatik perdarahan intrakranial spontan, setengah yang lain terjadi pada parenkim otak.1 Perdarahan Subarachnoid muncul dalam beberapa konteks klinis, yang terbanyak adalah trauma kapitis. Namun, Perdarahan Subarachnoid sering disebut pada nontraumatik atau perdarahan spontan, sering muncul pada ruptur aneurima serebral atau malformasi arteriovenus.1 Aneurisma Saccular intrakranial (berry aneurysms) adalah penyebab utama non traumatik Perdarahan Subarachnoid, sekitar 80% dari kasus. Perdarahan Subarachnoid bertanggung jawab atas kematian dan atau kecacatan 18.000 orang per tahun di Amerika Utara. Insidensi pada Amerika Serikat sekitar 6-16 per 100.000 orang per tahun. Kesulitan untuk mendeteksi aneurisma yang belum ruptur pada pasien asimptomatik tidak dapat mencegah insidensi perdarahan subarachnoid. Sekitar 6-8% penyebab stroke adalah perdarahan subarachnoid dari rupturnya berry aneurysms. Dalam beberapa dekade terakhir ini, insidensi tipe-tipe stroke telah menurun, sebaliknya insidensi perdarahan subarachnoid tetap.2 Anamnesa dan pemeriksaan fisik, khususnya pemeriksaan neurologi adalah komponen penting dalam mendiagnosis dan klasifikasi perdarahan subarachnoid. Diagnosis dikonfirmasi secara radiologi melalui CT Scan tanpa kontras. Hasil CT Scan negatif diikuti oleh lumbal punksi. CT Scan tanpa kontraks diikuti oleh CT Angiografi (CTA) dimana sensitifitas lebih dari 99%.1 Rekomendasi penatalaksanaan terbaru termasuk managemen pada ICU (Intensive Care Unit). Tekanan darah distabilkan dengan pertimbangan status neurologi pasien, dan managemen medis tambahan dapat sebagai pencegahan dan penatalaksanaan dari komplikasi. Terapi bedah dapat mencegah perdarahan berulang yaitu penjepitan ruptur berry aneurysms.1 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui tentang Perdarahan Subarachnoid. Tujuan khusus dalam penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui tentang bagaimana
1

terjadinya Perdarahan Subarachnoid, gejala yang timbul serta pengobatan dan penanganannya. Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk pembaca yang ingin mendalami lebih lanjut tentang topik yang berkaitan dengan Perdarahan Subarachnoid.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Perdarahan Subarachnoid adalah ekstravasasi darah kedalam ruang subarachnoid antara pial dan membran arachnoid.1

2.2 Etiologi1 Dari perdarahan subarachnoid nontraumatik, kira-kira 80% berhubungan dengan rupturnya berry aneurysms. Ruptur dari malformasi arteriovenus adalah penyebab perdarahan subarachnoid kedua terbanyak, sekitar 10% dari kasus. Kasus lainnya adalah: a. Mycotiv aneurysm b. Angioma c. Neoplasma d. Cortical thrombosis Faktor yang didapat sebagai penyebab aneurisma termasuk: a. Ateroskelosis b. Hipertensi c. Usia lanjut d. Merokok e. Stress Hemodinamik Penyebab perdarahan subarachnoid lain yang jarang termasuk: a. Fusiform dan aneurisma mycotic b. Fibromuscular dysplasia c. Blood dyscrasias d. Moyamoya disease e. Infeksi f. Neoplasma g. Trauma (fraktur pada dasar tengkorak yang berhubungan dengan aneurisma carotid internal) h. Amyloid angiopathy (umumnya pada usia lanjut)

i. Vaskulitis 2.3 Patofisiologi Perdarahan subarachnoid berhubungan dengan merembesnya darah ke ruang subarachnoid dimana ada hubungan antara supratentorial dan komparsi infratentorial. Semakin banyak konsentrasi darah, perdarahan subarachnoid dapat lebih difusi dan menyebar lebih luas dalam ruang subarachnoid. Perdarahn dapat masuk kedalam struktur parenkim yang bersebrangan dan sistem ventrikular, dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih besar.3 Proses inflamasi, ditandai dengan pemecahan sel darah merah, efek dari lingkaran Willis pada pembuluh darah besar dan lebih kecil tanpa ruang subpial.4 Proses tersebut adalah kompleks, tetapi campuran untuk distribusi darah yang adekuat pada daerah efek. Iskemia serebral, terkadang terlambat dalam beberapa hari, adalah sumber utama dari cedera serebral.3 Aneurisma adalah lesi yang didapat berhubungan dengan stress hemodinamik pada dinding arteri pada titik bifurkasio dan membengkok. Saccular atau berry aneurisma adalah spesifik terhadap arteri intrakranial karena dinding kekurangan lamina eksternal elastik dan terdiri adventisia tipis; faktor predisposisi dari pembentukan aneurisma.1 Aneurisma muncul pada terminal dari arteri karotis internal dan cabang-cabang arteriarteri serebral pada bagian anterior siklus Willis. Kerusakan luas sebagai hasil tekanan hidrostatik dari aliran pulsasi darah dan turbulensi darah, dimana yang terpenting dari bifurkasi arterial. Aneurisma matur yang digantikan oleh jaringan ikat, dapat menurunkan atau tidak ada lamina elastis.1 Kemungkinana dari ruptur berhubungan dengan tekanan dinding aneurisma. Hukum La Place menyatakan tekanan dapat dikenal pasti oleh besarnya radius aneurisma dan gradien tekanan melewati dinding aneurisma. Persentase ruptur berhubungan langsung dengan ukuran aneurisma. Aneurisma dengan diameter 5 mm atau kurang mempunyai resiko 2%, diameter 6-10 mm mempunyai resiko 40%.1 Ketika aneurisma ruptur, darah ekstravassi dibawah tekanan arterial kedalam ruang subarachnoid dan menyebar ke cairan cerebrospinal dengan cepat disekitar otak dan medulla spinalis. Darah disebarkan dibawah tekanan yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lokal. Darah ekstravasasi menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.1

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala perdarahan subarachnoid terdiri dari prodromal sampai gejala klasik. Kejadian prodromal sering terlewati pada saat diagnosa. a. Kejadian prodromal1 Tanda dan gejala paling sering muncul adalah: Sakit kepala (48%) Pusing (10%) Nyeri orbital (7%) Diplopia (4%) Kehilangan visual (4%)

Tanda yang muncul sebelum perdarahan subarachnoid adalah sebagai berikut: Gangguan sensori dan motorik (6%) Kejang (4%) Ptosis (3%) Bruits (3%) Disphasia (2%)

Tanda dan simptom prodromal biasanya terdapat kejadian: Sentinel Leaks Sentinel atau warning, kebocoran dengan hilangnya darah yang minimal dari aneurisma dilaporkan muncul 30-50% perdarahan subarachnoid aneurismal. Kebocoran Sentinel menyebabkan nyeri kepala fokal atau general yang tiba-tiba. Nyeri kepala sentinel dipicu ruptur nya aneurisma beberapa jam terakhir sampai beberapa bulan terakhir. Gejala tambahan dari kebocoran sentinel dapat memicu mual, muntah, fotofobia, malaise, nyeri pada leher. Efek massa dari ekspansi aneurisma Presentasi prodromal biasanya disebabkan oleh efek massa dari aneurisma tersebar dan mempunyai karakteristik berdasarkan lokasi aneurisma, sebagai berikut: Arteri posterior komunikan/arteri karotis internal: fokal, nyeri kepala retro orbital progresif dan oculomotor nerve palsy. Middle cerebral artery: contralateral face atau paresis tangan, afasia (bagian kiri), contralateral visual neglect (sebelah kanan).
5

Arteri anterior komunikan: paresis kaki kontralateral dan tanda Babinski bilateral. Basilar artery apex: vertical gaze, paresis, dan koma. Arteri vertebral intrakranial/ posterior inferior cerebellar artery: vertigo, komponen dari sindrom medularry lateral. Emboli Berasal dari trombus intra-aneurismal dapat menyebabkan transient ischemis attack (TIA). b. Gejala klasik Gejala sentral dari perdarahan subarachnoid adalah nyeri kepala hebat secara tiba-tiba (thunderclap headache). Selain nyeri kepala dapat juga ditemukan mual atau muntah dari peningkatan tekanan intrakranial dan iritasi meningeal. Simptom dari iritasi meningeal termasuk nuchal rigidity dan nyeri punggung, dan nyeri kaki bilateral dapat muncul hingga 80% pada pasien dengan perdarahan subarachnoid. Fotofobia dan perubahan penglihatan serta defisit neurologis dapat muncul.1 Penurunan kesadaran secara tiba-tiba terjadi 45% dari pasien dengan intrakranial pressure meningkatkan tekanan perfusi serebral. Kejang dialami pada fase akut perdarahan subarachnoid terjadi 10-25%. Kejang terjadi karena peningkatan tekanan intrakranial yang tiba-tiba atau iritasi cortikal oleh darah secara langsung.1 2.5 Klasifikasi a. Pembagian klinis perdarahan subarachnoid yang direkomendasikan adalah Hunt and Hess Classification: Grade 1 2 Penjelasan Asimptomatik, atau nyeri kepala ringan, sedikit nuchal rigidity Nyeri kepala sedang sampai berat, nuchal rigidity, tidak ada defisit neurologi selain cranial nerve palsy 3 4 5 Pusing, bingung, atau tanda fokal ringan Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, tanda deserebrasi awal Koma dalam, deserebrasi, tanda moribund

b. Pembagian menurut Fisher dapat digunakan sebagai pertimbangan terapi

Grade 1 2 3 4

Penjelasan (darah dalam CT) Tidak ada perdarahan subarachnoid yang terdeteksi Difuse atau lapisan vertikal dengan ketebalan <1mm Sumbatan lokal atau lapisan vertikal dengan ketebalan 1mm Intraserebral atau clot intraventrikular dengan difus atau tidak ada perdarahan subarachnoid

2.6 Diagnosa Perdarahan subarachnoid memiliki tipikal presentasi seperti nyeri kepala berat yang tiba-tiba, dengan mual, muntah, nyeri leher, fotofobia, dan kehilangan kesadaran.5 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemui perdarahan retina, meningismus, penurunan kesadaran, dan tanda neurologis lokal. Kerusakan saraf dapat ditemukan bisanya pada palsy nervus ketiga (posterior communicating aneurysm), kelemahan ekstremitas inferior bilateral atau abulia (anterior communicating aneurysm) dan hemiparesis kombinasi dan afasia atau kehilangan visuospatial (middle cerebralartery aneurysm).5 Kaku kuduk adalah tanda utama dari perdarahan subarachnoid, tetapi membutuhkan waktu yang lama untuk berkembang dan maka dari itu tidak dapat digunakan memastikan diagnosis jika pasien terdeteksi kaku kuduk segera setelah nyeri kepala tiba-tiba. Akan lebih sulit untuk mendiagnosa perdarahan subarachnoid apabila pasien tidak memiliki riwayat nyeri kepala tiba-tiba, atau gejala klinis lainnya untuk mencetuskan nyeri kepala tiba-tiba seperti kejang atau masa konfusi, atau berhubungan dengan trauma kapitis.6 2.7 Pemeriksaan Penunjang a. CT Scan Harus dilakukan pertama kali untuk menginformasikan pasien dengan suspek perdarahan subarachnoid. Karakteristik berupa hiperdens. CT Scan kepala juga menunjukkan hematoma intraparenkimal, hidrosefalus, dan edema serebral dan dapat memprediksi letak dari ruptur anurisma, secara umum pada pasien dengan aneurisma pada serebral anterior atau anterior communicating arteries.5 CT Scan kepala dapat membantu menemukan perdarahan subarachnoid primer dari trauma kepala, tetapi pola aneurisma dari perdarahan tidak selalu sama dengan pasien yang pasti dengan trauma. Jika trauma yang menyebabkan perdarahan subarachnoid, darah

biasanya berada pada sulci superfisial dari convexity otak, diseberang dari fraktur atau kontusio intraserebral.6

b. MRI Perbandingan antara MRI dengan CT Scan sama apabila perdarahan subarachnoid dalam masa akut, tetapi MRI tidak bisa dipraktekkan karena fasilitas lebih sulit dibandingkan dengan CT Scan. MRI lebih bagus daripada CT Scan dalam mendeteksi darah ekstravasasi. MRI lebih digunakan pada pasien dengan hasil CT Scan yang negatif tetapi lumbar punksi yang positif.6 MRI dapat dilakukan dengan pertimbangan adanya keraguan klinis dan menghindari resiko kecil dari DSA (Digital Substraction Angiography). Follow up MRI dari pasien perdarahan subarachnoid dengan DSA negatif dapat dicurigai abnormalitas intraparenkimal (contoh: malformasi arteriovenus kecil, atau cavenoma vena).3

c. Lumbar Punksi Lumbar Punkis dengan analisis CSF pada tidak adanya tanda neurologikal fokal apabila:7 CT Scan kranial negatif CT Scan kranial tidak tersedia
8

Lumbar punksi yang dianjurkan paling sedikit 6-12 jam harus mengalami nyeri kepala.6 Lumbar punksi dilakukan untuk mengevaluasi cairan serebrospinal dalam menghitung jumlah sel darah merah dan xanthochromia. Lumbal punksi dapat menjadi negatif jika dilakukan kurang dari 2 jam setelah perdarahan subarachnoid muncul. Lumbal punksi paling sensitif dilakukan setelah 12 jam dari onset simptom. Sampel cairan serebrospinal diambil dalam kurun waktu 24 jam menunjukkan rasio sel darah merah dengan sel darah putih 1:1000. Setelah 24 jam, sampel cairan serebrospinal dapat menunjukkan PMN maupun MN.1 Sel darah merah dalam cairan serebrospinal dapat menunjukkan trauma pada lumbal punksi dibandingkan dengan perdarahan subarachnoid, jadi untuk menghindari hal tersebut dibandingkan keempat tabung yang berisi cairan serebrospinal. Pada traumatik lumbal punksi, sel darah merah pada tabung terakhir biasanya menurun, berbeda dengan perdarahn subarachnoid, sel darah merah tetap meningkat.1 Xanthochromia tidak muncul sampai 2-4 jam setelah perdarahn subarachnoid tercetus. Pasien dengan perdarahan subarachnoid hampir 100% xanthochromia muncul 12 jam setelah perdarahan dan menetap hampir 2 minggu. Xanthochromia muncul 3 minggu setelah perdaran berlangsung 70%, dan terdeteksi sekitar 40% pada minggu ke-4. Xanthochromia dideteksi dengan menggunakan spektofotometri.1 d. Angiografi serebral Merupakan gold standar pada perdarahan subarachnoid. Angiografi yang dini harus dilakukan pada setiap kasus, walaupun derajat perdarahan baik atau buruk. Jika hasil angiofram adalah negatif, maka dapat diulang setelah 2 minggu.7

Digital Substraction Angiografi

2.8 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari perdarahan subarachnoid1: Meningitis Nyeri kepala Cluster Encephalitis Kejang pada dewasa Hipertensi Emergensi Perdarahan intrakranial Stroke Iskemik Migrain Transient Ischemic Attack

2.9 Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Simptomatik Umum7 1. Bed rest, dengan lingkungan yang nyaman 2. Kontrol jantung dan tanda vital neurologi 3. Diet pada pasien sadar, NGT feeding bagi pasien penurunan kesadaran. 4. Analgetika, termasuk golongan opiat untuk nyeri kepala, hindari pemakaian aspirin dan NSAIDs. 5. Jika demam, berikan paracetamol 6. Pertahankan glukosa dalam batas normal 7. Sedatif, jika agitasi 8. Antiemetik, jika ada keluhan mual dan muntah 9. Obat pencahar (supositoria)

b. Penatalaksanaan Spesifik awal 1. Nimodipine Nimodipine bekerja sebagai neuroprotektor atau mengurangi frekuensi vasospasm. Dosis 60 mg/ 4 jam per oral selama 3 minggu.7 Nimodipine merupakan neuroprotektor putatif dan serebral calsium antagonist. Nimodipine digunakan setelah hipotensi teratasi. Dosis intravena 1-2 mg/ jam.3 2. Anticonvulsan

10

Anticonvulsan jangka pendek direkomendasi bagi pasien dengan riwayat kejang pada fase akut perdarahan subarachnoid. Anticonvulsan yang direkomendasi adalah phenytoin dengan loading dosis 15 mg/kgBB IV dan dosis terbagi 3-5 mg/kgBB/hari.7 3. Steroids Tidak direkomendasikan penggunaannya dalam perdarahan subarachnoid.7 4. Antifibrinolitik Tidak direkomendasikan penggunaannya karena beresiko tinggi pada serebral iskemia.7 5. Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial - osmotik (contoh: mannitol) - loop diuretik (furosemide)1 6. Penatalaksanaan tekanan darah Nicardipine IV dengan target tekanan darah sistolik <150.7 c. Penatalaksanaan Perdarahan Subarachnoid Eksklusi aneurisma dari sirkulasi adalah tujuan utama dari penatalaksanaan. Obliterasi aneurisma dapat dicapai melalui clipping bedah atau coiling endovascular.3,7 Coiling dapat dilakukan apabila: - Pada pasien dengan grade good to poor - Mengurangi resiko perdarahan berulang untuk pasien dengan poor grade - Vasospasm tidak menjadi kontraindikasi - Dapat dilakukan dengan anestesi lokal jika diperlukan.7 d. Terapi bedah Pembedahan awal dilakukan 72 jam setelah perdarahan. Sedangkan late surgery lebih dari 3 hari setelah perdarahan. Indikasi bedah: 1. Pembedahan sedera direkomendasikan untuk tingkat good to moderate (Hunt and Hess I-III) untuk minimalisasi perdarahan berulang. 2. Bagi grade IV-V, pembedahan awal direkomendasi jika ada muncul: Hematoma Hydrocephalus

Pembedahan dapat diundur apabila: Iskemia atau infarction


11

Severe angiographic vasospasm Casted ventricles Diffuse perdarahan subarachnoid organ.7

3. Usia tua dipertimbangkan untuk tidak dioperasi mengingat dapat terjadi gagal

2.10 Komplikasi Komplikasi perdarahan subarachnoid meliputi1: Hydrocephalus Rebleeding Vasospasm Seizures Cardiac dysfunction Delayed ischemia Intracerebral hemorrhage Intraventricular hemorrhage (IVH) Subdural hematoma Increased intracranial pressure

2.11 Prognosis Rasio mortalitas dari perdarahan subarachnoid telah menurun dalam kurun waktu 3 dekade ini, tetapi meninggalkan masalah neurologi yang besar. Diperkirakan 10-15% pasien meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Sedikitnya 25% pasien meninggal dalam waktu 24 jam, dengan atau tanpa pengobatan. Pasien di rumah sakit memiliki rasio mortalitas 40% pada bulan pertama. Setengah dari jumlah pasien meninggal pada 6 bulan pertama. Perdarahan berulang, komplikasi utama, membawa rasio mortalitas 51-80%. Wanita memiliki resiko 62% lebih daripada pria, dan 57% lebih banyak pada kulit hitam dibandingkan kulit putih. Lebih dari 1/3 survivor memiliki defisit neurologi. Faktor lain yang mendukung prognosis dari pasien perdarahan subarachnoid yaitu usia, Hunt and Hess grade, riwayat merokok, dan lokasi aneurisma.1

12

BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN Perdarahan Subarachnoid adalah ekstravasasi darah kedalam ruang subarachnoid antara pial dan membran arachnoid. Dari perdarahan subarachnoid nontraumatik, kira-kira 80% berhubungan dengan rupturnya berry aneurysms. Etiologi perdarahan subarachnoid termasuk mycotiv aneurysm, angioma, neoplasma, cortical thrombosis. Faktor yang didapat sebagai penyebab aneurisma termasuk ateriskelosis, hipertensi, usia lanjut, merokok, stress hemodinamik. Patofisiologi perdarahan subarachnoid berhubungan dengan merembesnya darah ke ruang subarachnoid dimana ada hubungan antara supratentorial dan komparsi infratentorial. Tanda dan gejala klinis perdarahan subarachnoid meliputi sakit kepala (48%), pusing (10%), nyeri orbital (7%), diplopia (4%) dan kehilangan visual (4%). Tanda dan gejala yang muncul sebelum perdarahan subarachnoid dapat berupa gangguan sensori dan motorik, kejang, ptosis, bruits, disphasia. Pembagian klinis perdarahan subarachnoid yang direkomendasikan adalah Hunt and Hess Classification. Diagnosis perdarahan subarachnoid berupa tanda dan gejala klinis, pemeriksaan fisik, penurunan kesadaran, dan tanda neurologis lokal berupa kaku kuduk. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung ke arah diagnosis berupa CT Scan, MRI, Lumbal Punksi, dan yang merupakan gold standard adalah angiografi serebral. Penatalaksanaan perdarahan subarachnoid berupa penatalaksanaan simptomatik umum, penatalaksanaan spesifik awal, terapi pembedahan. Komplikasi perdarahan subarachnoid meliputi hydrocephalus, perdarahan berulang, vasospasm, kejang, disfungsi jantung, delayed ischemia, perdarahan intraserebral, perdarahan intraventrikular, subdural hematoma, peningkatan tekanan intrakranial. Sedangkan prognosis dari perdarahan subarachnoid tergantung dari usia, klasifikasinya, riwayat merokok serta lokasi aneurisma.

13