N 284 _____ ASSEMBLE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 QUATORZIME LGISLATURE Enregistr la Prsidence de lAssemble nationale le 10 octobre 2012.

. PROPOSITION DE LOI visant garantir un accs aux soins galsur lensemble du territoire, (Renvoye la commission des affaires sociales, dfaut de constitution dune commission spciale dans les dlais prvus par les articles 30 et 31 du Rglement.) prsente par M. Philippe VIGIER, dput. EXPOS DES MOTIFS Mesdames, Messieurs, Alors que le prambule de la Constitution de 1946, nonce en son article 11 que la Nation [...] garantit tous, [] la protection de la sant , la France est aujourdhui plus que jamais confronte une situation paradoxale en termes daccs aux soins : malgr un niveau doffre de soins encore globalement lev et un nombre de mdecins qui na jamais t aussi important, les ingalits daccs aux soins saccroissent dans nos territoires. Notre systme de sant est aujourdhui confront un double dfi ; dmographique et conomique. Il doit sadapter et se moderniser pour garantir des soins de qualit lensemble de la population. Au 1er janvier 2009, selon les chiffres publis par lInstitut National de la Statistique et des tudes conomiques (INSEE), la France comptait 101 667 gnralistes et 107 476 spcialistes, soit un total de 209 143 mdecins. Ce chiffre lev constitue un record et sexplique par la formation dun grand nombre de praticiens dans les annes 1960 et 1970. Pour autant, les difficults et les ingalits daccs aux soins devraient saggraver court et moyen terme sous leffet conjugu du vieillissement de la population, de lvolution des modes de prise en charge, de la hausse du niveau dexigence de nos concitoyens et de la forte prvalence des maladies chroniques. Ces facteurs auront pour consquence une augmentation importante de la demande de soins alors mme, quen parallle, le potentiel dmographique des professions de sant devrait mcaniquement diminuer dici 2025. En effet, la modulation dun numerus clausus pour les tudes mdicales, institu en 1971, a longtemps constitu le levier daction privilgi par les pouvoirs publics pour quilibrer le niveau de loffre de soins. Suite au resserrement du numerus clausus partir de la fin des annes soixante-dix, le nombre de mdecins entrant dans la vie active chaque anne a commenc baisser partir du milieu des annes quatre-vingt-dix.

Ainsi, selon une tude de la Direction de la Recherche, des tudes, de lvaluation et des Statistiques (DRESS) publie en fvrier 2009, le nombre de mdecins en France devrait chuter dici 2019 avec 188 000 praticiens en exercice, soit 10 % de moins quen 2006. Il faut souligner que depuis le dbut des annes 1990, la mdecine franaise connat de nombreuses mutations, notamment au niveau de ses modes dexercice. Alors quil y a 30 ans, un mdecin sur deux choisissait lexercice libral, ils ne sont plus quun sur dix faire ce choix aujourdhui .Les mesures proposes ne vont faire que renforcer ce dsintrt pour l'exercice libral.Entre le 1 er janvier 2009 et le 1 er janvier 2010, le Conseil National de lOrdre des Mdecins (CNOM) note ainsi une baisse de 1 % des mdecins inscrits en activit librale et 25 % de mdecins retraits en exercice libral en plus sur la mme priode. La densit mdicale diminuera donc mcaniquement (292 professionnels pour 100 000 habitants en 2030 contre 327 aujourdhui) puisque dans le mme temps, la population franaise devrait augmenter de 10 %. Cette densit moyenne cache cependant dimportantes disparits gographiques. Ainsi, la rgion Provence-Alpes-Cte dAzur (PACA) compte 419 mdecins pour 100 000 habitants quand la Picardie nen compte que 260. Il existe donc de forts carts de densit mdicale entre rgions : des travaux raliss par les missions rgionales de sant rvlent que 2,3 millions de personnes vivent dans 643 zones identifies comme en difficult ou fragiles en termes de prsence mdicale. Or, la baisse du nombre de mdecins va se traduire par un creusement de ces disparits, notamment dans les zones dores et dj sous-mdicalises. Certaines zones actuellement sous-mdicalises (comme le Nord-Pas-de-Calais, la Lorraine, la BasseNormandie, le Centre et les Pays-de-Loire) se rapprocheraient de la moyenne, tandis que dautres (comme le Poitou-Charentes, le Limousin et lAquitaine) passeraient dune sous-population mdicale une situation bien meilleure que la moyenne. Dautres rgions plutt favorises lheure actuelle, notamment le Languedoc-Roussillon et le Midi-Pyrnes, verraient leur situation sinverser .Tant mieux, comme a on pourra s'y installer! La France va surtout devoir faire face une aggravation des dserts mdicaux dans les campagnes et les banlieues dfavorises. Ltude de la DRESS prvoit ainsi une diminution dici 2030 de 25,1 % du nombre de mdecins exerant en zone rurale et de 10,5 % dans les zones priurbaines. Les projections ralises en matire de dmographie mdicale convergent donc vers un seul et mme seul constat : les disparits gographiques vont en saccroissant. La question de la dmographie mdicale ne peut donc plus se rsumer au seul dbat dexperts. Laccs quitable aux soins est devenu une des proccupations quotidiennes majeures des Franais. Apporter une rponse ambitieuse au dfi de la dsertification mdicale, cest se fixer deux objectifs majeurs : Rpondre aux inquitudes des habitants des territoires ruraux et priurbains qui ont peur de ne pas pouvoir tre pris en charge en cas de maladie et pour qui la dsertification mdicale est devenue une source danxit et dangoisse ; Renforcer lattractivit des territoires affects par labsence dune offre de soins cohrente, facteur dterminant pour choisir de sinstaller ou non sur un territoire. La loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, agit principalement sur la rgulation du flux des tudiants par laugmentation du numerus clausus et sur la rgulation des flux dinternes et dtudiants en rgion, en fonction des besoins. Cette approche tait base sur une vision pluriannuelle organise aux niveaux national et rgional des dispositifs de dtermination du numerus clausus, douverture des postes aux examens dinternat et doffre de post internat afin de rquilibrer la dmographie mdicale. Elle prvoit galement la mise en place dun contrat sant solidarit afin de lutter contre les dserts

mdicaux. Ce contrat prvoyait que les mdecins des zones surdotes auraient obligation, compter de 2012, de porter assistance leurs collgues des zones sous-dotes . dfaut, ils se seraient vus astreints au versement dune contribution de solidarit destine financer des mesures dincitation linstallation dans les zones sous-dotes. Or, quelques mois plus tard, en juin 2010, Roselyne Bachelot, alors ministre de la sant, annonait quelle mettait entre parenthses cette mesure phare dont les dcrets dapplication navaient pas encore t publis. En lieu et place de ce dispositif, le ministre de la sant confiait lordre des mdecins la mission de reprer les territoires et les priodes o la continuit des soins risque de ne pas tre assure, afin de trouver, avec les mdecins concerns et les pouvoirs publics, les rponses les plus adaptes, selon un dispositif dterminer ensemble et a annonc la mise en uvre dun contrat entre lagence rgionale de sant et les mdecins, bas sur le volontariat, avec notamment la proposition de contreparties aux mdecins qui sengagent exercer dans une zone sous-dote plusieurs demi-journes par semaine. Cette mesure incitative demeure pourtant largement insuffisante. Mais quel recul a-t-on?Il est devenu urgent dapporter une rponse aux besoins de la population et de rduire les ingalits criantes entre les territoires en matire daccs aux soins. Si aucune action nest mene, les zones rurales risquent de prsenter rapidement des carences graves en matire de desserte sanitaire. En 2008, le Prsident de la Rpublique souhaitait que le dveloppement des maisons de sant connaisse une acclration. Le projet de loi hpital, patients, sant, territoires devait ainsi renforcer leur rle en instituant un schma rgional damnagement de loffre de soins ambulatoire, en partie fond sur limplantation de ces structures dans les territoires. Pourtant, en dpit de lincitation financire existante, ces structures tardent se mettre en place. En effet, la fragilit juridique des dispositifs oblige les promoteurs-professionnels de sant des montages complexes, et introduit des risques sociaux et fiscaux. Du coup, au lieu de favoriser la cration de ces dispositifs efficaces, on va obliger des mdecins s'installer isolment les uns des autres, rendant le parcours de soin encore plus cahotique.Par ailleurs, les modalits classiques de rmunrations ne permettent ni de valoriser les nouvelles missions, ni dadopter un cadre souple de rpartition des ressources financires entre professionnels. Ces mesures sont aujourdhui insuffisantes pour rpondre au dfi majeur de laccs quitable pour tous sur lensemble du territoire. Il faut apporter enfin une rponse la fracture mdicale qui saggrave dans notre pays. Dans cette perspective, une approche globale et un vritable pilotage de la dmographie mdicale sont ncessaires. Aussi, la prsente proposition de loi a pour objet de renforcer les critres de dmographie mdicale dans la dtermination du numerus clausus. Le nombre et la rpartition des tudiants autoriss poursuivre leurs tudes en mdecine au-del de la premire anne du premier cycle doivent tre dtermins avant tout en fonction des volutions prvisibles de la dmographie mdicale et des besoins de sant de la population sur lensemble du territoire. Cest lobjet de larticle premier de la prsente proposition de loi. Larticle 2 prvoit quau cours de la troisime anne dinternat, tout tudiant en mdecine doit exercer un stage pour une dure minimale de douze mois au sein dune maison de sant pluridisciplinaire ou dun tablissement hospitalier dans les zones dans lesquelles est constat un dficit en matire doffre de soins Il faudra m'expliquer comment on peut faire un stage de 12 mois au cours d'une anne...et a ajouterait une anne la formation o cela supplanterait la formation actuelle? Qui paiera cette anne de formation?afin de sensibiliser davantage les tudiants en mdecine la problmatique de la dsertification mdicale. Larticle 3 vise substituer lexamen national classant un internat rgional :et dans 5 ans on repasse un examen national? C'est un systme d'alternance? Rappelon que l'examen national a t mis en place entre autres pour des raisons financires alors que 80 % des jeunes mdecins stablissent dans la rgion dans laquelle ils ont t forms, le concours de linternat national favorise le dracinement dtudiant de leurs rgions de formation. Dans ces conditions, ce systme entretient et aggrave la fracture mdicale et les ingalits daccs aux soins quand en parallle, les professionnels de sant restent peu enclins contribuer de leur fait au rquilibrage de la dmographie mdicale. Ainsi, un sondage commandit par

le Conseil National de lOrdre des Mdecins montre que 63 % des tudiants et 60 % des jeunes mdecins nenvisagent pas de sinstaller en zone rurale, en raison des fortes exigences de disponibilit requises et de lisolement de ces zones (BVA, 2007).Et a parat aberrant de ne pas vouloir s'installer tout seul au milieu de nulle part? Le dispositif du cumul emploi-retraite est aujourdhui sans effet sur la rpartition territoriale des mdecins et bnficie au contraire prioritairement aux mdecins installs en zones surdotes. Larticle 4 vise par consquent renforcer le bnfice du cumul emploi-retraite pour les territoires confronts la dsertification mdicale qui en ont le plus besoin. Larticle 5 prvoit qu partir de 2020, tout mdecin doit, lissue de sa formation, et pour une dure minimum de trois ans, sinstaller dans un secteur gographique souffrant dun nombre insuffisant de mdecins pour rpondre aux besoins de la population en termes daccs aux soins. dure minimum de 3 ans ...et aprs on disparat? On laisse tout le monde en plan? Donc la relation de confiance patientmdecin et entre mdecins, plus personne n'y croit. Outre la poursuite de laugmentation du numerus clausus dont les effets ne seront visibles qu lhorizon 2020-2025, de nouvelles mesures de pilotage doivent tre mises en place. Cest pourquoi les articles 6, 7 et 8, 9 et 10 conditionnent lexercice de la mdecine, de la chirurgie dentaire, de la profession de sagefemme, de la profession dinfirmier libral, et de masseur-kinsithrapeute loctroi dune autorisation dinstallation dlivre par le reprsentant de ltat et le directeur gnral de lagence rgionale de sant selon des critres de dmographie mdicale. Notez, cela concerne aussi les autres professions de sant. Ils feraient bien de s'en inquiter.Ces articles permettront ainsi de se laisser la possibilit dinterdire les crations et transferts de cabinets ayant pour consquences de conduire au dpassement dun nombre plancher de professionnels de sant pour 100 000 habitants. Les professionnels de la sant qui contreviendraient ces rgles dinstallations ne verraient plus leurs actes rembourss par la scurit sociale.Bienvenue dans le monde de la mdecine 2 vitesses: les professionnels de sant ne manquant jamais de patients, surtout en zone urbaine, gageons qu'ils gagneront encore plus s'ils se dconventionnent. Et les autres qui ne peuvent pas payer attendront d'autant plus pour avoir une consultation conventionne. Larticle 11 vise dvelopper la mise en place de la tlmdecine par les tablissements de sant, les cabinets mdicaux, les maisons de sant et les ples de sant. Larticle 12 procde une coordination du code de la sant publique relatif aux comptences du directeur gnral de lagence rgionale de sant, eu gard aux responsabilits nouvelles que le dispositif lui confrera. Enfin, larticle 13 prvoit des clauses dvaluation permettant dapprcier les conditions de mise en uvre des dispositions vises plus haut, dvaluer leur impact effectif, et, le cas chant, denvisager leur volution. cette fin, il est propos de constituer un comit dvaluation qui rassemblera des parlementaires, des reprsentants de ladministration et des professions de sant. Il sera amen procder tous les deux ans cette valuation, et en rendre compte tant au Gouvernement quau Parlement. PROPOSITION DE LOI Article 1er Le 2 du I de larticle L. 631-1 du code de lducation est ainsi modifi : 1 la premire phrase, les mots : tient compte sont remplacs par les mots : est arrt en fonction ; 2 la dernire phrase, aprs le mot : garantir , sont insrs les mots : un accs aux soins quitable sur lensemble du territoire et .

Article 2 Aprs la dernire phrase de larticle L. 632-5 du mme code, il est insr une phrase ainsi rdige : Au cours de la troisime anne du troisime cycle des tudes mdicales, tout tudiant en mdecine doit effectuer un stage pratique, dune dure minimale de 12 mois, au sein dune maison de sant pluridisciplinaire, dun ple de sant ou dun tablissement de sant situs dans les zones, dfinies en application de larticle L. 1434-7 du code de la sant publique, dans lesquelles est constat un dficit en matire doffre de soins. Article 3 I. Larticle L. 632-2 du mme code est ainsi modifi : 1 Le premier alina est ainsi modifi : a) Aprs le mot : ouvert , sont insrs les mots : , dans chaque rgion, ; b) Sont ajouts les mots : dans la mme rgion ; 2 Au deuxime alina, les mots : subdivision territoriale sont remplacs par le mot : rgion ; 3 Aprs le deuxime alina, il est insr un alina ainsi rdig : Chaque tudiant peut en outre se prsenter aux preuves classantes rgionales organises dans deux autres rgions. ; 4 La premire phrase du quatrime alina est complte par les mots : et les conditions dans lesquelles les tudiants admis en troisime cycle peuvent tre autoriss leffectuer dans une rgion dans laquelle ils nont pas pass lpreuve classante rgionale mentionne au deuxime alina du prsent article. ; 5 la fin de la seconde phrase du quatrime alina, le mot : nationales est remplac par le mot : rgionales ; 6 Au dernier alina, les mots : les subdivisions territoriales mentionnes au deuxime alina, sont supprims. II. Le quatrime alina de larticle L. 632-6 du mme code est ainsi modifi : 1 la premire phrase, aprs les mots : lieux dexercice , sont insrs les mots : situs dans la rgion o a t dispense leur formation et ; 2 La dernire phrase est supprime. Article 4 Aprs larticle L. 1434-8 du code de la sant publique, il est insr un article L. 1434-8-1 ainsi rdig : Art. L. 1434-8-1. Le mcanisme de solidarit faisant participer les mdecins en zones surdenses lexercice de la mdecine dans les zones sous-denses, prvu larticle L. 1434-8, est complt par un abaissement de charges sociales pour les mdecins au-del de lge lgal du dpart en retraite, ds lors que ceux-ci exercent dans une zone sous-dense. Une loi qui encourage un corps de mtier travailler au del de l'ge lgal de la retraite, c'est fort. Que les mdecins uss de travailler seuls en milieu rural se rassurent, ils paieront moins de charges dans quelques annes. Les conditions dapplication du prsent article sont fixes par dcret en Conseil dtat.

Article 5 Aprs larticle L. 4131-6 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4131-6-1 ainsi rdig : Art. L. 4131-6-1. Dans un dlai de trois mois compter de la dlivrance de leur diplme dtat de docteur de mdecine, les mdecins dsireux dexercer leurs fonctions titre libral On parle donc des 10% du dbut.en font la dclaration auprs de lagence rgionale de sant de la rgion dans laquelle ils souhaitent exercer. partir de 2020, ils sont tenus de sinstaller pour une dure dau moins trois ans dans un territoire dans lequel le schma vis larticle L. 1434-7 indique que loffre de soins de premier recours ne suffit pas rpondre aux besoins de sant de la population. Lalina prcdent sapplique galement aux mdecins titulaires des titres de formation mentionns larticle L. 4131-1 et aux mdecins mentionns larticle L. 4131-1-1, dans des conditions fixes par dcret en Conseil dtat. Le non-respect du prsent article donne lieu au versement, par le mdecin concern, dune pnalit financire dont le montant est fixe par voie rglementaire. Article 6 I. Aprs larticle L. 4131-6 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4131-6-2 ainsi rdig : Art. L. 4131-6-2. I. Les crations, transferts ou regroupements de cabinets de mdecins soumis aux conventions prvues larticle L. 162-5 du code de la scurit sociale sont subordonns loctroi dune autorisation dlivre par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de ltat dans le dpartement et du conseil rgional ou interrgional de lordre des mdecins. Les crations et transferts de cabinets ayant pour consquence de dpasser, dans les rgions, une densit maximale de mdecins pour 100 000 habitants ne peuvent tre autoriss. Les articles suivants dveloppent ce principe aux dentistes, sage-femmes, kins. II. Dans le cas dun transfert ou dun regroupement de cabinets de mdecins soumis aux conventions prcites dune rgion une autre, lautorisation est dlivre par dcision conjointe des directeurs gnraux des agences rgionales de sant territorialement comptentes, aprs avis des reprsentants de ltat dans les dpartements et des conseils rgionaux ou interrgionaux de lordre des mdecins concerns. III. Lorsquil est saisi dune demande de cration, de transfert ou de regroupement de cabinets, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut imposer une distance minimale entre lemplacement prvu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche. IV. En cas de cration, transfert ou regroupement de cabinets non autoris conformment aux I III, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du mdecin concern hors des conventions mentionnes au I.Cest toujours a que la scu n'aura pas rembourser. V. Le cabinet mdical dont la cration, le transfert ou le regroupement a t autoris doit tre effectivement exploit au plus tard lissue dun dlai dun an compter de la notification de lautorisation, sauf cas de force majeure. En cas de non-respect de cette obligation, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du mdecin concern hors des conventions mentionnes au I. II. Larticle L. 4131-7 du mme code est complt par les 3 7 ainsi rdigs : 3 Les conditions de dlivrance de lautorisation mentionne larticle L. 4131-6-2 ; 4 Les modalits de prsentation et dinstruction des demandes dautorisation de cration, transfert et regroupement de cabinets mdicaux ;

 5 Les modalits de contrle du respect des obligations prvues larticle L. 4131-6-2 ; 6 Les conditions minimales dinstallation auxquelles doivent satisfaire les cabinets mdicaux ; 7 Les critres de dfinition de la densit maximale vise au I de larticle L. 4131-6-2. Article 7 I. Aprs larticle L. 4141-5-1 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4141-5-2 ainsi rdig : Art. L. 4141-5-2. I. Les crations, transferts ou regroupements de cabinets de chirurgiens-dentistes sont subordonns loctroi dune autorisation dlivre par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de ltat dans le dpartement et des conseils rgionaux ou interrgionaux de lordre des chirurgiens-dentistes concerns. Les crations et transferts de cabinets ayant pour consquence de dpasser, dans les dpartements, une densit maximale de chirurgiensdentistes pour 100 000 habitants ne peuvent tre autoriss. II. Dans le cas dun transfert ou dun regroupement de cabinets de chirurgiens-dentistes dune rgion une autre, lautorisation est dlivre par dcision conjointe des directeurs gnraux des agences rgionales de sant territorialement comptentes, aprs avis des reprsentants de ltat dans les dpartements et des conseils rgionaux ou interrgionaux de lordre des chirurgiens-dentistes concerns. III. Lorsquil est saisi dune demande de cration, de transfert ou de regroupement de cabinets, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut imposer une distance minimale entre lemplacement prvu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche. IV. En cas de cration, transfert ou regroupement de cabinets non autoris conformment aux I III, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du chirurgien-dentiste concern hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. V. Le cabinet de chirurgiens-dentistes dont la cration, le transfert ou le regroupement a t autoris doit tre effectivement exploit au plus tard lissue dun dlai dun an compter de la notification de lautorisation, sauf cas de force majeure. En cas de non-respect de cette obligation, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du chirurgien-dentiste concern hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. II. Larticle L. 4141-6 du mme code est complt par les mots et cinq alinas ainsi rdigs : Il fixe galement : les conditions de dlivrance de lautorisation mentionne larticle L. 4141-5-2 ; les modalits de prsentation et dinstruction des demandes dautorisation de cration, transfert et regroupement de cabinets de chirurgiens-dentistes ; les modalits de contrle du respect des obligations prvues larticle L. 4141-5-2 ; les conditions minimales dinstallation auxquelles doivent satisfaire les cabinets de chirurgiensdentistes ; les critres de dfinition de la densit maximale vise au I de larticle L. 4141-5-2. Article 8 I. Aprs larticle L. 4151-6 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4151-6-1 ainsi rdig :

 Art. L. 4151-6-1. I. Les crations, transferts ou regroupements de cabinets de sages-femmes sont subordonns loctroi dune autorisation dlivre par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de ltat dans le dpartement et du conseil interrgional de lordre des sagesfemmes. Les crations et transferts de cabinets ayant pour consquence de dpasser, dans les dpartements, une densit maximale de sages-femmes pour 100 000 habitants ne peuvent tre autoriss. II. Dans le cas dun transfert ou dun regroupement de cabinets de sages-femmes dune rgion une autre, lautorisation est dlivre par dcision conjointe des directeurs gnraux des agences rgionales de sant territorialement comptentes, aprs avis des reprsentants de ltat dans les dpartements et du ou des conseils interrgionaux de lordre des sages-femmes concerns. III. Lorsquil est saisi dune demande de cration, de transfert ou de regroupement de cabinets, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut imposer une distance minimale entre lemplacement prvu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche. IV. En cas de cration, transfert ou regroupement de cabinets non autoris conformment aux I III, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement de la sage-femme concerne hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. V. Le cabinet de sages-femmes dont la cration, le transfert ou le regroupement a t autoris doit tre effectivement exploit au plus tard lissue dun dlai dun an compter de la notification de lautorisation, sauf cas de force majeure. En cas de non-respect de cette obligation, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement de la sage-femme concerne hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. II. Larticle L. 4151-10 du mme code est complt par six alinas ainsi rdigs : Il fixe galement : les conditions de dlivrance de lautorisation mentionne larticle L. 4151-6-1 ; les modalits de prsentation et dinstruction des demandes dautorisation de cration, transfert et regroupement de cabinets de sages-femmes ; les modalits de contrle du respect des obligations prvues larticle L. 4151-6-1 ; les conditions minimales dinstallation auxquelles doivent satisfaire les cabinets de sages-femmes ; les critres de dfinition de la densit maximale vise au I de larticle L. 4151-6-1. Article 9 I. Aprs larticle L. 4311-11 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4311-11-1 ainsi rdig : Art. L. 4311-11-1. I. Les crations, transferts ou regroupements de cabinets dinfirmiers sont subordonns loctroi dune autorisation dlivre par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de ltat dans le dpartement et du conseil rgional de lordre des infirmiers. Les crations et transferts de cabinets ayant pour consquence de dpasser, dans les dpartements, une densit maximale dinfirmiers pour 100 000 habitants ne peuvent tre autoriss. II. Dans le cas dun transfert ou dun regroupement de cabinets dinfirmiers dune rgion une autre, lautorisation est dlivre par dcision conjointe des directeurs gnraux des agences rgionales de sant territorialement comptentes, aprs avis des reprsentants de ltat dans les dpartements et des conseils rgionaux de lordre des infirmiers concerns. III. Lorsquil est saisi dune demande de cration, de transfert ou de regroupement de cabinets, le

directeur gnral de lagence rgionale de sant peut imposer une distance minimale entre lemplacement prvu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche. IV. En cas de cration, transfert ou regroupement de cabinets non autoris conformment aux I III, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement de linfirmier ou linfirmire concerns hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. V. Le cabinet dinfirmiers dont la cration, le transfert ou le regroupement a t autoris doit tre effectivement exploit au plus tard lissue dun dlai dun an compter de la notification de lautorisation, sauf cas de force majeure. En cas de non-respect de cette obligation, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement de linfirmier ou linfirmire concerns hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. II. Larticle L. 4311-29 du mme code est complt par les 5 9 ainsi rdigs : 5 les conditions de dlivrance de lautorisation mentionne larticle L. 4311-11-1 ; 6 les modalits de prsentation et dinstruction des demandes dautorisation de cration, transfert et regroupement de cabinets dinfirmiers ; 7 les modalits de contrle du respect des obligations prvues larticle L. 4311-11-1 ; 8 les conditions minimales dinstallation auxquelles doivent satisfaire les cabinets dinfirmiers ; 9 les critres de dfinition de la densit maximale vise au I de larticle L. 4311-11-1. Article 10 I. Aprs larticle L. 4321-11 du code de la sant publique, il est insr un article L. 4321-11-1 ainsi rdig : Art. L. 4321-11-1. I. Les crations, transferts ou regroupements de cabinets de masseurskinsithrapeutes sont subordonns loctroi dune autorisation dlivre par le directeur gnral de lagence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de ltat dans le dpartement et du conseil rgional de lordre de masseurs-kinsithrapeutes. Les crations et transferts de cabinets ayant pour consquence de dpasser, dans les dpartements, une densit maximale de masseurs-kinsithrapeutes pour 100 000 habitants ne peuvent tre autoriss. II. Dans le cas dun transfert ou dun regroupement de cabinets de masseurs-kinsithrapeutes dune rgion une autre, lautorisation est dlivre par dcision conjointe des directeurs gnraux des agences rgionales de sant territorialement comptentes, aprs avis des reprsentants de ltat dans les dpartements et du ou des conseils interrgionaux de lordre des de masseurs-kinsithrapeutes concerns. III. Lorsquil est saisi dune demande de cration, de transfert ou de regroupement de cabinets, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut imposer une distance minimale entre lemplacement prvu pour le futur cabinet et le cabinet existant le plus proche. IV. En cas de cration, transfert ou regroupement de cabinets non autoris conformment aux I III, le directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du masseurkinsithrapeute concern hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. V. Le cabinet de masseurs-kinsithrapeutes dont la cration, le transfert ou le regroupement a t autoris doit tre effectivement exploit au plus tard lissue dun dlai dun an compter de la notification de lautorisation, sauf cas de force majeure. En cas de non-respect de cette obligation, le

directeur gnral de lagence rgionale de sant peut prononcer le placement du masseurkinsithrapeute concern hors de la convention mentionne larticle L. 162-9 du code de la scurit sociale. II. Larticle L. 4321-22 du mme code est complt par les 5 9 ainsi rdigs : 5 les conditions de dlivrance de lautorisation mentionne larticle L. 4321-11-1 ; 6 les modalits de prsentation et dinstruction des demandes dautorisation de cration, transfert et regroupement de masseurs-kinsithrapeutes ; 7 les modalits de contrle du respect des obligations prvues larticle L. 4321-11-1 ; 8 les conditions minimales dinstallation auxquelles doivent satisfaire les cabinets de masseurskinsithrapeutes ; 9 les critres de dfinition de la densit maximale vise au I de larticle L. 4321-11-1. Article 11 Larticle L. 6316-1 du code de la sant publique est complt par un alina ainsi rdig : Les tablissements de sant, les cabinets mdicaux, les maisons de sant et les ples de sant sengagent dvelopper en France la mise en place de la tlmdecine telle que dfinie par le prsent article. Article 12 Au septime alina de larticle L. 1432-2 du code de la sant publique, aprs les mots : prsent code , sont insrs les mots : et aux articles L. 4131-6-2, L. 4141-5-2 et L. 4151-6-1, L. 4311-11-1 et L. 432111-1 . Article 13 I. Avant la fin de la deuxime anne suivant lentre en vigueur de la prsente loi, un comit compos de dputs, snateurs, de reprsentants des collectivits territoriales, des administrations comptentes de ltat et des ordres des professions de sant concernes procde lvaluation de la mise en uvre de la prsente loi et propose les mesures dadaptation quil juge ncessaires. Le rapport tabli par ce comit est transmis au Gouvernement ainsi quau Parlement. II. Un dcret en Conseil dtat dtermine les rgles dorganisation et de fonctionnement de ce comit. Article 14 Les charges qui pourraient rsulter de lapplication de la prsente loi pour ltat sont compenses due concurrence par la cration dune taxe additionnelle aux droits prvus aux articles 575 et 575 A du code gnral des impts.Ces articles concernent la taxation des paquets de tabac. Toutes ces mesures ont videmment un coup, et ce sont les fumeurs qui vont payer. La perte de recettes et les charges qui pourraient rsulter de lapplication de la prsente loi pour les organismes de scurit sociale sont compenses due concurrence par la majoration des droits prvus aux articles 575 et 575 A du code gnral des impts.