Anda di halaman 1dari 53

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario B BLOK 19 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr.Fitriani, selaku tutor Tutorial B2 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 4 September 2013

Penulis, Mohd Quarratul Aiman

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


DAFTAR ISI Halaman Judul . Kata Pengantar 1 Daftar Isi . 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang .. 1.2 Maksud dan Tujuan . BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial .. 4 2.2 Skenario .. 5 2.3 Seven Steps Procedure 6 2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.. 3 3

2.3.2 Identifikasi Masalah ..... 7 2.3.3 Analisis Masalah 8 2.3.4 Hipotesis 28 2.3.5 Kerangka Konsep.. 28 2.3.6 Learning Issue... 29 2.3.7 Sintesis.. 30 2.4 Kesimpulan 52 Daftar Pustaka. 53

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Sensoris adalah blok 19 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus mengenai Kelainan pada Kulit.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutor Waktu : dr. Fitriani, Sp.KK : Senin, 02 September 2013 Rabu, 04 September 2013 Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Rule Tutorial : Mutiara Khalida : Mohd Quarratul Aiman Bin Ishak : Rifky Rizaldi : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.2 Skenario B Blok 19 Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: sadar dan kooperatif Vital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,0OC Keadaan Spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. Status Dermatologikus: Regio extremitas inferior dextra et sinistra: Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.3 Seven Steps Procedure 2.3.1 Klarifikasi Istilah 1. Lepuh 2. Gatal jaringan epitel 3. Koreng : ulcer yaitu kerusakan local/ekstravasi permukaan organ/jaringan : tonjolan pada kulit berisi cairan : sensasi tidak menyenangkan yang berasal dari organ kulit dan

yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik yang radang 4. Nodul 5. Eritem multiple : tonjolan/nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dgn sentuhan : kompleks gejala dengan lesi kulit yang sangat polimorfik

termasuk vesikel papula macular dan bula 6. Discret berkelompok 7. Krusta kekuningan : lapisan luar yang terbentuk, khususnya dari materi padat : dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi tidak

yang berbentuk dari pengeringan eksudat/ekskresi tubuh yang berwarna kuning 8. Mobile : bagian yang dapat digerakkan/terfiksasi

9. Status dermatologikus: gambaran keadaan kulit seseorang 10. Lentikuler : berkenaan dengan atau berbentuk seperti lensa

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.3.2 Identifikasi masalah 1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutu keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. 2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. 3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. 4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rmah dan malas bila disuruh mandi. 5. Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan 6. Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.2.3 Analisis Masalah 1. Otoy, 4 tahun, dibawa orang ya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. a. Etiologi bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai? Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema 1) Infeksi Bacterial Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria, hemolytic streptococci, legionellosis, leprosy,Neisseria meningitidis, Mycobacterium

avium complex,pneumococci, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonellaspecie s, Staphylococcus species, Treponema pallidum, tuberculosis, tularemia, Vibrio

parahaemolyticus, Vincent disease,Yersinia species, rickettsial infections, Mycoplasma pneumonia

Chlamydial Lymphogranuloma venereum, psittacosis Fungal Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis Parasitic -Trichomonas species, Toxoplasma gondii Viral Adenovirus, coxsackievirus B5, cytomegalovirus, echoviruses, enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, influenza, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia, varicella-zoster, variola

Virus-drug interaction Cytomegalovirus infectionterbinafine, Epstein-Barr virus infectionamoxicillin

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2) Obat-obatan Antibiotics Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime, cefaclor, cephalexin, ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides, trimethoprimsulfamethoxazole, vancomycin Anticonvulsants Barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, valproic acid Antipyretics Analgesics, khususnya aspirin Antituberculoids Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamid Lain-lain Acarbose, albendazole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, quinine (Chinine), cimetidine, clofibrate, corticosteroids, estrogen, diclofenac, etretinate, didanosine, fluconazole,

dideoxycytidine,

diphosphonate,

griseofulvin,gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, hydralazine, indapamide, indinavir, lamotrigine,methazolamide, mefloquine, methotrexate,

meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, nitrogen mustard, nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), phenolphthalein, piroxicam, pyritinol, progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin, saquinavir, thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil 3) Bumbu dan bahan pengawet Asam benzoat, kayu manis 4) Gangguan imunologik - Kekurangan C4 selektif temporer pada bayi (transient selective C4 deficiency of infancy) 5) Faktor mekanik Tattooing 6) Makanan - Salmon berries, margarine 7) Faktor fisik Radioterapi, cuaca, cahaya matahari 8) Lain-lain - Collagen diseases, vasculitides, non-Hodgkin lymphoma, leukemia, multiple myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia 9) Pada lebih dari 50% kasus, faktor pemicu tidak diketahui. Yang paling umum adalah kasus dengan infeksi herpes simpleks (oral atau genital) yang mendahuluinya, atau dengan infeksi mikoplasma, infeksi bakteri atau virus yang lain juga telah dibuktikan.

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


Etiologi krusta kekuningan : Infeksi bakteri Staphylococcus aureus atau S.pyogens pada penyakit impetigo

b. Mekanisme bercak merah yang ditutupi keropeng kekuningan di kedua tungkai disertai gatal? Bercak merah dan keropeng kekuningan merupakan tanda khas pada non-bullous impetigo. Setelah terjadi infeksi epidermis terbagi/break in tepat di bawah stratum granulosum membentuk lepuh besar. Neutrofil bermigrasi melalui epidermis spongiotic ke dalam rongga blister, yang juga mungkin mengandung cocci. Sel acantholytic Sesekali dapat dilihat, mungkin karena aksi neutrofil. Atas dermis mengandung peradangan menyusup neutrofil dan limfosit. Vesikel yang terbentuk ini sangat tipis dan berdinding eritematosa. Vesikel ini mudah pecah dan, serum exuding yang mongering membentuk kerak coklat kekuningan (Gambar 30.1), yang biasanya lebih tebal dan 'kotor' dalam bentuk streptokokus.

c. Bagaimana predileksi dari keluhan?

Berdasarkan beberapa literatur disebutkan bahwa tempat predileksi dari impetigo krustosa adalah di daerah sekitar mulut dan hidung, tetapi tidak menutup kemungkinan dijumpai ditempat lain, karena pada dasarnya penyakit ini bisa ditularkan ke seluruh daerah tubuh yang sering mengalami trauma sehingga fungsi perlindungan kulit terganggu. Lokalisasi: daerah yang terpapar, terutama wajah (sekitar hidung dan mulut), tangan, leher dan ekstremitas.

10

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada kedua tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. a. Bagaimana mekanisme timbulnya lepuh pada kasus? Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu,menggunakan baju dan handuk bersama.

bakteri menempel di kulit

Koloni meningkat

Mengeluarkan eksotoksin

Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkathistamingatal

Merusak desmosom (jembatan sel )

Epidermis terenggang (akantolisis)

Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum

Neutrofil migrasi ke dalam rongga

Lepuh berisi cairan

11

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


b. Bagaimana mekanisme lepuh bisa menjadi keropeng?

Vesikel (lepuh) cairan bening sampai kekuningan terus menumpuk di lapisan epidermis vesikel pecah serum pus mengering keropeng kekuningan

3. Dalam 3 hari ini muncul bejolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. a. Bagaimana mekanisme benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri? FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya antigen / mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti limfosit, plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri

b. Mengapa keluhan ini tidak disertai demam? Infeksi hanya terbatas pada daerah superficial kulit dan tidak menyebar secara hematogen sehingga tidak terjadi infeksi sistemik.

12

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi. a. Hubungan kebiasaan menggunakan baju dan handuk bersama, sering bermain diluar rumah dan malas mandi pada kasus ini?

Makna riwayat penyakit saudaranya yang lalu

Merupakan factor predisposisi terjadinya keluahan pada oboy yaitu kontak langsung maupun tidak langsung dengan pasien impetigo yakni yang diderita saudaranya 10 hari yang lalu.

Makna sering bermain diluar dan malas mandi

Impetigo sering terjadi pada daerah yang tropis dan cuaca panas ataupun lembab.Selain itu, faktor lain yang mempengaruhinya adalah kebersihan / higiene yang buruk sehingga memungkinkan bakteri cepat berkembang didalam tubuh

Makna 10 hari yang lalu saudara menderita sakit yang sama

Penyakit impetigo crustosa merupakan penyakit yang sangat menular, jadi oboy yang merupakan saudara kembar otoy yang menderita penyakit yang sama 10 hari yang lalu merupakan salah satu factor resiko terjadinya penularan impetigo crustosa pada otoy.

13

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


5. Pemeriksaan Fisik a. Intepretasi dari pemeriksaan fisik?

Keadaan umum : Sadar : normal Kooperatif : normal

Vital sign : Nadi 88x/menit Normal : 80-120x/m Interpretasi : Normal RR 20 x/menit Normal : 16-24x/m Interpretasi : masih normal (tapi hamper tinggi) Suhu 37,0 C Normal : 36,5oC 37,2oC Interpretasi : Normal KGB inguinalis lateral dextra et sinistra Terdapat pembesaran berupa nodul , 2 buah , diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri Interpretasi : tidak normal

Status Dermatologikus : Region extremitas inferior dextra et sinistra Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan Interpretasi : tidak normal

14

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


b. Mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Kelenjar limfa termasuk dalam bagian sistem pertahanan tubuh. Maka, jika ada antigen asing yang menginfeksi(pada kasus ini akibat infeksi bakteri) akan terbentuk respon imun terhadap antigen asing,sehingga menyebabkan terjadinya pembesaran KGB.

6. Status Dermatologikus a. Intepretasi dari status dermatologikus? Status Dermatologikus : Region extremitas inferior dextra et sinistra Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan Interpretasi : tidak normal

b. Mekanisme abnormal dari status dermatologikus? Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm akibat inflamasi akibat invasi mikroorganisme yang dengan cepat membentuk vesikel berdinding tipis. Kemudian vesikel tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-colored) dan dapat meluas lebih dari 2 cm. Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan scar.

15

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


7. Differential Diagnosis a. Herpes Simpleks+ infeksi sekunder Vesikel dengan dasar eritema yang ruptur menjadi erosi ditutupi krusta. Umumnya terdapat demam, malaise, disertai limfadenopati. 3,9 b. Varisela+ infeksi sekunder Terdapat gejala prodomal seperti demam, malaise, anoreksia. Vesikel dinding tipis dengan dasar eritema (bermula di trunkus dan menyebar ke wajah dan ekstremitas) yang kemudian ruptur membentuk krusta (lesi berbagai stadium).3 c. Kandidiasis Kandidiasis (infeksi jamur candida): papul eritem, basah, umumnya di daerah selaput lendir atau daerah lipatan. 3 d. Diskoid lupus eritematous Ditemukan (plak), batas tegas yang mengenai sampai folikel rambut. 3 e. Ektima Lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus yang menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila menginfeksi dermis. 3 f. Gigitan serangga Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri. 3 g. Skabies Papul yang kecil dan menyebar, terdapat terowongan pada sela-sela jari, gatal pada malam hari.3

16

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


8. How To Diagnose Anamnesis dan pemeriksaan fisik Gejala klinis penyakit ini biasanya ditandai dengan lesi awal berbentuk makula eritem yang berubah dengan cepat menjadi vesikel berisi cairan bening atau pustul yang cepat memecah, bila mengering akan mengeras membentuk krusta yang melekat di kulit dengan warna menyerupai kuning madu. Biasanya gatal dan jika krusta diangkat diangkat maka tampak erosi dibawahnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium. Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti akan sangat menolong. Laboratorium rutin Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan hematuria dan proteinuria. Pemeriksaan imunologis Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody. Pemeriksaan mikrobiologis Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resisten S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotik yang sesuai. Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif.

17

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

9. Working Diagnosis

Impetigo Krustosa

10. Epidemiologi Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering. Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan. Di Amerika, impetigo merupakan 10% dari penyakit kulit anak yang menjadi penyakit infeksi kulit bakteri utama dan penyakit kulit peringkat tiga terbesar pada anak. Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. 11. Patogenesis Pada impetigo krustosa (non bullous), infeksi ditemukan pada bagian minor dari trauma (misalnya : gigitan serangga, abrasi, cacar ayam, pembakaran). Trauma membuka proteinprotein di kulit sehingga bakteri mudah melekat, menyerang dan membentuk infeksi di kulit. Pada epidermis muncul neutrophilic vesicopustules. Pada bagian atas kulit terdapat sebuah infiltrate yang hebat yakni netrofil dan limfosit. Bakteri gram-positif juga ada dalam lesi ini. Eksotoksin Streptococcus pyrogenic diyakini menyebabkan ruam pada daerah berbintik merah, dan diduga berperan pada saat kritis dari Streptococcal toxic shock syndrome. Kirakira 30% dari populasi bakteri ini berkoloni di daerah nares anterior. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal di dalam 7-14 hari, dengan lesi impetigo yang muncul 7-14 hari kemudian.

18

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


12. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium. Pada keadaan khusus, dimana diagnosis impetigo masih diragukan, atau pada suatu daerah dimana impetigo sedang mewabah, atau pada kasus yang kurang berespons terhadap pengobatan, maka diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: - Pewarnaan gram. Pada pemeriksaan ini akan mengungkapkan adanya neutropil dengan kuman coccus gram positif berbentuk rantai atau kelompok. - Kultur cairan. Pada pemeriksaan ini umumnya akan mengungkapkan adanya Streptococcus aureus, atau kombinasi antara Streptococcus pyogenes dengan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS), atau kadang-kadang dapat berdiri sendiri. - Biopsi dapat juga dilakukan jika ada indikasi. 2. Pemeriksaan Lain: - Titer anti-streptolysin-O ( ASO), mungkin akan menunjukkan hasil positif lemah untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan. -Streptozyme. Adalah positif untuk streptococcus, tetapi pemeriksaan ini jarang dilakukan.

19

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


13. Faktor Risiko

Meskipun siapa saja bisa mengalami impetigo, anak berusia 2 sampai 6 tahun dan bayi adalah yang paling banyak mengalaminya. Anak secara khusus rentan mengalami infeksi karena sistem imun mereka masih dalam tahap perkembangan. Karena itulah impetigo dapat dengan menyebar melalui kelompok bermain atau di sekolah.

Faktor lain yang meningkatkan impetigo antara lain: Bersentuhan langsung dengan mereka yang terkena impetigo atau dengan peralatan

yang terkontaminasi Kondisi yang ramai Cuaca yang panas dan lembab Kebersihan (higiene dan sanitasi) kurang Keadaan kurang gizi (malnutrisi) dan anemia. Mereka yang memiliki diabetes atau sistem imun yang lemah secara khusus lebih rentan terkena ecthyma, jenis impetigo yang lebih serius.

14. Manifestasi Klinis

Dalam impetigo non-bulosa, lesi awal adalah vesikel sangat tipis berdinding pada eritematosa. Vesikel pecah cepat kemudian Mengeringnya exuding serum untuk membentuk kerak coklat kekuningan (Gambar 30.1), yang biasanya lebih tebal dan 'kotor' dalam bentuk streptokokus dan beberapa lesi biasanya bisa bergabung. Crust bisa mengering meninggalkan erythema yang redup tanpa bekas luka. Dalam kasus yang parah, mungkin ada adenitis regional dengan demam dan gejala konstitusional lainnya. Wajah, terutama di sekitar hidung dan mulut, dan anggota badan adalah situs yang paling sering terkena, tetapi keterlibatan kulit kepala sering terjadi pada tinea capitis, dan lesi dapat terjadi di manapun pada tubuh, terutama pada anak dengan dermatitis atopik atau kudis.

20

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


15. Penatalaksanaan A. Umum Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.9 Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena untuk mencegah infeksi. 9 Mengurangi kontak dekat dengan penderita 9 Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa: 9 Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi. Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama. Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih. B. Khusus Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan kekambuhan.3 Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi. Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.

1. Terapi Sistemik Pemberian antibiotik sistemik pada impetigo diindikasikan bila terdapat lesi yang luas atau berat, limfadenopati, atau gejala sistemik.1 a. Pilihan Pertama (Golongan Lactam) Golongan Penicilin (bakterisid) o Amoksisilin+ Asam klavulanat Dosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3

21

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


Golongan Sefalosporin generasi-ke1 (bakterisid) o Sefaleksin Dosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3 o Kloksasilin Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3 b. Pilihan Kedua Golongan Makrolida (bakteriostatik) o Eritromisin Dosis 30-50mg/kgBB/hari. 4 o Azitromisin Dosis 500 mg/hari untuk hari ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4.4 2.Terapi Topikal Penderita diberikan antibiotik topikal bila lesi terbatas, terutama pada wajah dan penderita sehat secara fisik. Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktivitas disekolah atau tempat lainnya. Antibiotik topikal diberikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.5,6 o Mupirocin Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-tRNA sintetase sehingga menghambat aktivitas coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10

22

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


o Asam Fusidat Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum. Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal.11 o Bacitracin Baciracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain Bacillus Subtilis. Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus. Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo.10 o Retapamulin Retapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase. Salap Retapamulin 1% telah diterima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak diatas 9 bulan dan telah menunjukkan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin, eritromisin, asam fusidat, mupirosin, azitromisin.6

23

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


16. Pencegahan Anak-anak dengan impetigo harus menghindari kontak dekat dengan anak-anak lain jika mungkin. Rekomendasi mengizinkan anak-anak dengan impetigo dari sekolah atau penitipan selama 24 jam setelah pemberian antibiotik. Merawat lesi kulit dengan mupirocin karena hal ini telah terbukti menurunkan tingkat penyebaran impetigo. Antihistamin dan steroid topikal membantu mengurangi menggaruk. Mengobati penyakit yang mendasarinya juga telah terbukti menurunkan jumlah patogen pada kulit. Ajarkan kebersihan pribadi yang baik. Misalnya, menjaga kuku pendek dan bersih dan sering mencuci tangan dengan sabun antibakteri dan air atau tanpa air pembersih antibakteri. Anjurkan pasien tentang meningkatkan kondisi lingkungan melalui penambahan AC dan dengan menjaga lingkungan bersih.

17. Prognosis

Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati impetigo krustosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau bakteriemi. Pada Otoy , bila penyakit segera diobati dan pencegahan untuk menghindari kekambuhan dilaksanakan , maka prognosisnya untuk vital : dubia et bonam dan fungsional : dubia et bonam.

24

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


18. Komplikasi

1) Ektima Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis menjadi ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang ditandai dengan adanya ulkus dan krusta tebal. 2) Selulitis dan Erisepelas Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya selulitis dan erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan peradangan akut kulit yang mengenai jaringan subkutan (jaringan ikat longgar) yang ditandai dengan eritema setempat,ketegangan kulit disertai malaise,menggigil dam demam. Sedangkan erisepelas merupakan peradangan kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial ditandai dengan eritema dan tepi

meninggi,panas,bengkak,dan disertai gejala prodormal. 3) Glomerulonefritis Post Streptococcal Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerulonefritis akut (2-5%). Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak anak usia kurang dari 6 tahun. Insiden GNA berbeda pada setiap individu,tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49,55,57,dan 60 serta strain M tipe 2.Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma streptococcal sekitar 18-21 hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria makroskopik atau mikroskopik,edema yang diawali dari regio wajah dan hipertensi.

25

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


4) Rheumatic Fever Kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptokokus yang tidak diobati. Kondisi ini dapat mempengaruhi otak, kulit, jantung dan sendi tulang. 5) Pneumonia Pneumonia merupakan penyakit yang banyak ditemui setiap tahun. Penyakit ini biasa terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem imunitas 6) Infeksi Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap sejumlah antibiotik. MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati. Infeksi kulit dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan pus. MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia. 7) Osteomielitis Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal dari bagian tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah. 8) Meningitis Sebuah inflamasi pada membran dan cairan cerebrospinal yang melingkupi otak dan medula spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma,syok dan kematian

26

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


19. KDU

27

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.3.4 Hipotesis Otoy, 4 tahun dibawa kepoliklinik IKKK RSMH dengan keluhan bercak merah sebagian ditutupi keropeng kekuningan ditungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu diduga menderita impetigo krustosa..

2.3.5 Kerangka Konsep

FR : Riwayat keluarga, pemakaian barang bersamaan, dan tahapkebersihan


kurang

Infeksi bakteri

Impetigo crustosa

lepuh berisi cairan bening, mudah pecah,gatal dan menjadi koreng

Status dermatologikus

Menyebar secara limfogen timbul benjolan dilipat paha

28

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.3.6 Learning Issue No. Pokok Bahasan Anatomi,fisiologi histologi kulit What I know Lapisan kulit Bentuk2. Pioderma Definisi Klasifikasi bentuk pioderma What I dont know I have to prove How will I learn - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book 3. Impetigo krustosa Gejala klinis patofisiologi - Internet - Jurnal Pengertian 4. Jenis-jenis efloresensi dari masing- - Text book masing istilah - Internet

1.

29

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


2.3.7 Sintesis 1. Anatomi, fisiologi histologi kulit Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 -6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. a. Kulit tipis : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bag. medial lengan atas. b. Kulit tebal : telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda : a. Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epital berasal

dari ectoderm b. Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan

30

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


A. Epidermis Terbagi atas 5 lapisan:

i.

Lapisan basal Terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari.

ii.

Lapisan Malpighi/ stratum spinosum. Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus

iii.

Lapisan Granular / stratum granulosum. Terdiri dari butir butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng

iv.

Stratum lucidum Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin). Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis

31

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


v. Lapisan tanduk / korneum. Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi: 1) Mengusir mikroorganisme patogen. 2) Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. 3) Unsure utama yang mengerskan rambut dan kuku. Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu : 1) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel 2) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes) Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel : a. Sel merkel Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. b. Sel Langerhans Berperan dalam respon respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan disebut fingers prints.

32

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


1. Dermis ( korium) Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus. 2. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi Pembuluh Darah Dan Saraf A. Pembuluh darah Pembuluh darah kulit terdiri 2 anyaman pembuluh darah nadi yaitu ; a. Anyaman pembuluh nadi kulit atas atau luar. Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriole pada tiap tiap papilla kori. b.Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam. Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang cabang pembuluh nadi ke alat alat tambahan yang terdapat di korium. Dalam hal ini percabangan juga juga membentuk anyaman pembuluh nadi yang terdapat pada lapisan subkutis. Cabang cabang ini kemudian akan menjadi pembuluh darah baik balik/vena yang juga akan membentuk anyaman, yaitu anyaman pembuluh darah balik yang ke dalam. Peredaran darah dalam kulit adalah penting sekali oleh karena di perkirakan 1/5 dari darah yang beredar melalui kulit. Disamping itu pembuluh darah pada kulit sangat cepat menyempit/melebar oleh pengaruh atau rangsangan panas, dingin, tekanan sakit, nyeri, dan emosi, penyempitan dan pelebaran ini terjadi secra refleks.

33

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


B. Susunan saraf kulit Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang cabang saraf apinal dan permukaan yang terdiri dari saraf saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menggerakkan sel sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit. Pada kulit ujung ujung saraf sensorik ini membentuk bermacam macam kegiatan untuk menerima rangsangan. Ujung ujung saraf yang bebas untuk menerima rangsangan sakit/nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung ujung sarafnya mempunyai bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ. Fungsi Kulit Secara Umum A. Proteksi. Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. B. Pengontrol/pengatur suhu. Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari tubuh: i.Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah. ii.Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang bersentuhan dengan tubuh. iii.Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit. C. Sensibilitas mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.

34

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


D. Keseimbangan Air Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa. E. Produksi vitamin. Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D. A. Epidermis Terbagi atas 5 lapisan: 1. Lapisan basal Terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit dari sinar matahari. 2. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum. Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus 3. Lapisan Granular / stratum granulosum. Terdiri dari butir butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng 4. Stratum lucidum Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin). Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis

35

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


5. Lapisan tanduk / korneum. Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu protein fibrous insoluble Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus

(kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis terdapat 2 sel : a. Sel merkel Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. b. Sel Langerhans Berperan dalam respon respon antigen kutaneus. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan disebut fingers prints. A. Dermis ( korium) Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus. B. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.

36

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

2. Pioderma Definisi : Pioderma: penyakit kulit yg disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus atau keduanya Etiologi : Penyebabnya utama: Staphylococcus aureus & Streptococcus hemolyticus , sedangkan Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal kulit, jarang menyebabkan infeksi Klasifikasi : A. Pioderma primer : terjadi pd kulit normal; Gambaran klinisnya tertentu; Penyebabnya biasanya 1 macam organisme B. Pioderma sekunder: pd kulit yg telah ada penyakit kulit lain; Gambaran klinisnya tidak khas, mengikuti penyakit yg telah ada Jika penyakit kulit disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata, contohnya: dermatitis impetigenisata, skabies impetigenisata Tanda: ada pus, pustul, bula purulen, krusta warna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional, leukositosis, dapat disertai demam

37

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

Bentuk pioderma : 1.Impetigo I. Impetigo Krustosa Lokalisasi Daerah yang terpajan, terutama wajah ( sekitar hidung dan mulut ), tangan, leher dan ektremitas. Umur Terutama pada anak anak. Penyebab Staphylococcus aureus koagulase positif dan Streptococcus betahemolyticus.

II.

Impetigo Bulosa Lokalisasi Didaerah ketiak, dada, punggung, ekstremitas atas dan bawah. Umur Anak anak dan dewasa Penyebab Terutama di sebabkan oleh Staphylococcus aureus

38

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

III.

Impetigo Neonatorum Lokalisasi Seluruh tubuh Umur Pada neonates Penyebab Staphylococcus aureus, Streptococcus betahemoyiticus

Gambaran klinis

i. impetigo krustosa Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat predileksi di muka, yankni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita dating berobat yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. ii. impetigo bulosa Keadaan umum tidak dipengaruhi. Tempat predileksi di ketiak, dada, punggung. Sering bersama-sama malaria. Terdapat pada anak dan orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion. Kadangkadang waktu penderita dating berobat, vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih eritematosa.

39

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

2..Furunkel Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang biasanya mengalami nekrosis disebabkan oleh Staphylococcus aureus. jika lebih dari pada sebuah disebut furunkulosis. Gejala klinis : - Mula-mula modul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian menjadi pustula dan mengalami nekrose dan menyembuh setelah pus keluar dan meninggal sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari 3 minggu. - Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung, lubang telinga luar. - Gejala konstitusional yang sedang (panas badan, malaise, mual). - Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuh. - Tempat predileksi : muka, leher, lengan, pergelangan tangan dan jari-jari tangan, pantat dan daerah anogenital. 3..Karbunkel Karbunkel adalah satu kelompok beberapa folikel rambut / kumpulan furunkel.yang terinfeksi oleh Staphylococcus aureus, yang disertai oleh keradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak bawah kulit

40

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

Gejala klinis :

- Pada permulaan infeksi terasa sangat nyeri dan tampak benjolan merah, permukaan halus, bentuk seperti kubah dan lunak. - Beberapa hari ukuran membesar 3 10 cm. - Supurasi terjadi setelah 5 7 hari dan pus keluar dari banyak lubang fistel. - Setelah nekrosis tampak modul yang menggaung atau luka yang dalam dengan dasar yang purulen.

4..Ektima Ektima merupakan infeksi pioderma pada kulit dengan karakteristik berbentuk krusta disertai ulserasi. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini adalah sanitasi buruk, menurunnya daya tahan tubuh, serta adanya riwayat penyakit kulit sebelumnya. Insiden ektima di seluruh dunia tepatnya tidak diketahui. Frekuensi terjadinya ektima berdasarkan umur terdapat pada anak-anak, dewasa muda dan orang tua, tidak ada perbedaan ras dan jenis kelamin (pria dan wanita sama). Dari hasil penelitian epidemiologi didapatkan bahwa tingkat kebersihan dari pasien dan kondisi kehidupan sehari-harinya merupakan penyebab terpenting yang membedakan angka kejadian, beratnya ringannya lesi, dan dampak sistemik yang didapatkan pada pasien ektima. Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering terjadi pada orang-orang yang sering bepergian (traveler). Pada suatu studi kasus di Perancis, ditemukan bahwa dari 60 orang wisatawan, 35 orang (58%) diantaranya mendapatkan infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak yang ditemukan yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus B-hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari penyakit kulit impetigo dan ektima.

41

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

A. Etiologi Status bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan Impetigo. Keduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada banyak kasus didapatkan kultur murni Streptococcus pyogenes. Selain Streptococcus, penyebab lain dari ektima adalah Staphylococcus aureus. Dari 66 kasus yang disebabkan Streptococcus group A, 85% terdapat Staphylococcus. Suatu literatur menunjukkan bahwa dari 35 pasien impetigo dan ektima, 15 diantaranya (43%) disebabkan oleh Staphylococcus aureus, 12 pasien (34%) disebabkan oleh streptococcus group A, dan 8 pasien (23%) disebabkan oleh keduanya. Streptococcus -hemolyticus group A dapat menyebabkan lesi atau menimbulkan infeksi sekunder pada lesi yang telah ada sebelumnya. Kerusakan jaringan (seperti ekskoriasi, gigitan serangga) dan keadaan imunokompromais merupakan predisposisi pada pasien untuk timbulnya ektima. Penyebaran infeksi Streptococcus pada kulit diperbesar oleh kondisi lingkungan yang padat, sanitasi buruk dan malnutrisi.

B. Patofisiologi Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi kulit dan sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, juga terkenal sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A, B, C, D, dan G merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada manusia. Kandungan M-protein pada bakteri ini menyebabkan bakteri ini resisten terhadap fagositosis. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin yang dapat menyebabkan kerusakan lokal atau gejala sistemik. Gejala sistemik dan lokal dimediasi oleh superantigens (SA). Antigen ini bekerja dengan cara berikatan langsung pada molekul HLA-DR pada antigen-presenting cell tanpa adanya proses antigen. Walaupun biasanya antigen konvensional memerlukan interaksi dengan kelima elemen dari kompleks reseptor sel T, superantigen hanya memerlukan interaksi dengan variabel dari pita B. Aktivasi non spesifik dari sel T menyebabkan pelepasan masif tumor necrosis factor-

42

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


(TNF-), Interleukin-1 (IL-1), dan Interleukin-6 (IL-6) dari makrofag. Sitokin ini menyebabkan gejala klinis berupa demam, ruam eritematous, hipotensi, dan cedera jaringan. Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada ekskoriasi, gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orang-orang yang mengalami gangguan sistem imun. Adanya trauma atau inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar, dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada patogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena kerusakan jaringan kulit sebelumnya menyebabkan fungsi kulit sebagai pelindung akan terganggu sehingga memudahkan terjadi infeksi bakteri.

C. Gambaran klinis Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit yang eritematosa, membesar dan pecah (diameter 0,5 3 cm) dan beberapa hari kemudian terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Biasanya terdapat kurang lebih 10 lesi yang muncul pada ekstremitas inferior. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran punched out appearance atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus juga terlihat bulla yang berukuran kecil atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta yang keras dan telah mengering. Krusta sangat sulit dilepaskan untuk membuka ulkus purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan limfodenopati. Lesi cenderung menjadi sembuh setelah beberapa minggu dan meninggalkan sikatriks. Biasanya lesi dapat ditemukan pada daerah ekstremitas bawah, wajah dan ketiak.

43

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

3. Impetigo krustosa Impetigo krustosa merupakan bentuk pioderma yang paling sederhana.dan terbatas pada daerah epidermis atau superfisialis kulit. Dasar infeksi adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit. Epidemiologi

Insiden impetigo ini terjadi hampir di seluruh dunia dan pada umumnya menyebar melalui kontak langsung. Paling sering menyerang anak-anak usia 2-5 tahun, namun tidak menutup kemungkinan untuk semua umur dimana frekuensi laki-laki dan wanita sama. Sebuah penelitian di Inggris menyebutkan bahwa insiden tahunan dari impetigo adalah 2.8 % terjadi pada anak-anak usia di bawah 4 tahun dan 1.6 persen pada anak-anak usia 5 sampai 15 tahun. Impetigo nonbullous atau impetigo krustosa meliputi kira-kira 70 persen dari semua kasus impetigo. Kebanyakan kasus ditemukan di daerah tropis atau beriklim panas serta pada negaranegara yang berkembang dengan tingkat ekonomi masyarakatnya masih tergolong lemah atau miskin. Etiologi

Organisme penyebab dari impetigo krustosa adalah Staphylococcus aureus selain itu, dapat pula ditemukan Streptococcus beta-hemolyticus grup A (Group A betahemolytic streptococci (GABHS) yang juga diketahui dengan nama Streptococcus pyogenes). Sebuah penelitian di Jepang menyatakan peningkatan insiden impetigo yang disebabkan oleh kuman Streptococcus grup A sebesar 71% dari kasus, dan 72% dari kasus tersebut ditemukan pula Staphylococcus aureus pada saat isolasi kuman.

44

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

Staphylococcus dominan ditemukan pada awal lesi. Jika kedua kuman ditemukan bersamaan, maka infeksi streptococcus merupakan infeksi penyerta. Kuman S. pyogenes menular ke individu yang sehat melalui kulit, lalu kemudian menyebar ke mukosa saluran napas. Berbeda dengan S. aureus, yang berawal dengan kolonisasi kuman pada mukosa nasal dan baru dapat ditemukan pada isolasi kuman di kulit pada sekitar 11 hari kemudian. Patogenesis

Pada impetigo krustosa (non bullous), infeksi ditemukan pada bagian minor dari trauma (misalnya : gigitan serangga, abrasi, cacar ayam, pembakaran). Trauma membuka protein-protein di kulit sehingga bakteri mudah melekat, menyerang dan membentuk infeksi di kulit. Pada epidermis muncul neutrophilic vesicopustules. Pada bagian atas kulit terdapat sebuah infiltrate yang hebat yakni netrofil dan limfosit. Bakteri gram-positif juga ada dalam lesi ini. Eksotoksin Streptococcus pyrogenic diyakini menyebabkan ruam pada daerah berbintik merah, dan diduga berperan pada saat kritis dari Streptococcal toxic shock syndrome. Kira-kira 30% dari populasi bakteri ini berkoloni di daerah nares anterior. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal di dalam 7-14 hari, dengan lesi impetigo yang muncul 7-14 hari kemudian. Gambaran Klinis

Penyakit ini biasanya asimetris yang ditandai dengan lesi awal berbentuk makula eritem pada wajah, telinga maupun tangan yang berubah dengan cepat menjadi vesikel berisi cairan bening atau pustul dengan cepat dan dikelilingi oleh suatu areola inflamasi, bila mengering akan mengeras menyerupai batu kerikil yang melekat di kulit. Jika diangkat maka daerah tempat melekatnya tadi nampak basah dan berwarna kemerahan. Tahap ini jarang terlihat karena kulit vesikel sangat tipis dan mudah rupture. Pada dasar vesikel terdapat eksudasi, jika mengering akan menjadi krusta warna kuning. Lesi awalnya kecil (ukuran kira-kira 3-10 mm), tapi kemudian dapat membesar. Bila lesi sembuh tidak akan

45

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


meninggalkan bekas. Lesi bias annular, circinata atau bundar menyerupai Tinea circinata. Lesi satelit dapat terbentuk di sekitar lesi utama yang disebabkan oleh adanya autoinoculation.

Tanda khas dari impetigo krustosa ini adalah warna kemerahan seperti madu atau kuning keemasan honey-colored. Pada daerah tropis umumnya terjadi pada anak-anak yang kurang gizi, erupsinya bias luas dan bereaksi lambat terhadap terapi. Umumnya terjadi pada daerahdaerah tubuh yang terbuka seperti wajah, mulut, telapak tangan atau leher. Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita datang berobat, yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah. Streptokkus yang menginfeksi anak-anak dan yang lebih tua tidak berbeda dengan yang terkena/menyebar pada populasi yang lain, walaupun perlu dipertimbangkan bahwa tingkat infeksi yang lebih serius bias berbeda dari kedua kelompok umur tersebut. Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa macula eritematosa berukuran 1 2 mm, segera berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding vesikel tipis, mudah pecah dan mengeluarkan secret seropurulen kuning kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan secret sehingga krusta kembali menebal. Histopatologi

Gambaran histopatologi berupa peradangan superficial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atua vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema dan infiltrasi PMN. Daerah lesi tampak hiperemis, edem dan infiltrasi netrofil tampak pada vesikel/pustul.

46

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosis dilakukan biakan bakteriologis eksudat lesi, biakan secret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistens. Selain itu kultur dilakukan untuk mengetahui kuman penyebabnya. Baik staphylococcus maupun streptococcus mudah berkembang pada media aerob, contohnya blood agar. Pemeriksaan histopatologi kulit pada infeksi yang sangat superficial yaitu diatas lapisan epidermis. Pemeriksaan gram dilakukan pada stratum korneum dan lapisan diatas granuler. Hal tersebut berhubungan dengan akantolisis jaringan sub corneal epidermis. Hanya sedikit infitrat yang tampak. Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan ekstremitas. Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium. Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti akan sangat menolong. - Laboratorium rutin Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan hematuria dan proteinuria.

47

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


- Pemeriksaan imunologis Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody

- Pemeriksaan mikrobiologis Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S. aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai. Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif. Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman, manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang negative. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari jenis impetigo ini adalah : 1. Dermatitis atopi Lesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor 2. Dermatofitosis Lesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki.

48

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


3. Ektima Lesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap bermingguminggu dan dapat sembuh dengan menyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke dermis. 4. Skabies Lesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam hari merupakan gejala yang khas. 5. Varisela Vesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama. Penatalaksanaan

Perawatan Umum : 1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun, memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian. 2. Perawatan luka 3. Titak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk, pakaian, dan alat cukur) Sistemik Pengobatan sistemik di indikasikan jika terdapat factor yang memperberat impetigo seperti eczema. Untuk mencegah infeksi sampai ke ginjal maka di anjurkan untuk melakukan pemeriksaan urine. Bakteri pun di uji untuk mengetahui ada tidaknya resistensi antibiotic. Pada impetigo superficial yang disebabkan streptococcus kelompok A, penisilin adalah drug of choice. Penisilin oral yang digunakan adalah potassium Phemmoxymethylpenicilin. Bila resisten bias digunakan oxacilin dengan dosis 2,5 gr/ hari dan dosis untuk anak-anak

49

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013


disesuaikan dengan umur. Dapat juga digunakan eritromisin dosis 1,5 2,0 g yang diberikan 4 kali sehari.

Penisilin V oral (250mg per oral) efektif untuk streptokokkus atau staphylokokkus aureus non-penisilin. Penisilin semi sentetis, methicin, atau oxacilin (500mg setiap 4-6 jam) diberikan untuk staphylokokkus yang resisten terhadap penisilin eritromisin (250mg 4 kali sehari) lebih efektif dan aman, di gunakan pada pasien yang sensitive terhadap penisilin. Antibiotic oral diberikan bila : a. Erupsi memberat dan semakin meluas b. Anak lain yang terpapar infeksi c. Bila bentuk nephritogenik telah berlebihan d. Bila pengobatan topical meragukan e. Pada kasus yang disertai folliculitis Topikal Pengobatan topikal dilakukan apabila krusta dan sisa impetigo telah dibersihkan dengan cara mencucinya menggunakan sabun antiseptic dan air bersih. Untuk krusta yang lebih luas dan berpotensi menjadi lesi sebaiknya menggunakan larutan antiseptic atau pun bubuk kanji. Dapat menggunakan asam salisil 3-6% untuk menghilankan krusta. Bila krusta hilang maka penyebaranya akan terhenti. Pustule dan bula didrainase. Bila dasar lesi sudah terlihat, sebaiknya diberikan preparat antibiotic pada lesi tersebut dengan hati-hati sebanyak 4 kali sehari. Preparat antibiotic juga dapat digunakan untuk daerah yang erosive. Misalnya menggunakan krim neomycin yang mengandung clioquinol 0,5%-1% atau asam salisil 3%-5%

50

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

Komplikasi

Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak. Jika tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi glomerulonefritis (25%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo pertama muncul, namun bias juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian. Prognosis

Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain. Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan. 4. Jenis-jenis efloresensi / ruam pada kulit Ruam kulit terbagi dua yaitu : b. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh trauma dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustule, dan kista. c. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan dari ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.

51

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

2.4 Kesimpulan

Otoy, 4 tahun dibawa kepoliklinik IKKK RSMH dengan keluhan bercak merah sebagian ditutupi keropeng kekuningan ditungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu menderita impetigo krustosa..

52

SKENARIO B BLOK 19 (B2) 2013

DAFTAR PUSTAKA

Adhi, juanda, et al.,2011, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ke Enam, Jakarta: FKUI Anonim. 2011. Dermatology Term. Diakses dari:

http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm Buku Standar Kompetensi Dokter. Edisi I. Jakarta, 2006. Penerbit: Konsil Kedokteran Indonesia Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit Kelamin. Ed. 5. Jakarta: FKUI. Ganiswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UI Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Guyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGC Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. Wolff Klaus, Johnson Richard Allen, Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2009

53