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Trastorno Lmite de la Personalidad: Manejo de casos

IGNACIO SERVN GARCA PSICLOGO CLNICO CLNICA SAN MIGUEL, 2006

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Qu es eso de la Personalidad?

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Preguntas a responder:
Como soy yo??? Segn Quin ??? Perocuando??? y donde??? Comparado con quin??? Somos iguales o diferentes??? Rasgos que hacen nica a la persona, pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo... la consistencia temporal y la consistencia transituacional son elementos determinantes

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Criterios generales de TP

Eje II

A. Un patrn permanente de experiencia interna y comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos o ms de las reas siguientes: 1. Cognicin (ej: auto y hetero representaciones) 2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad, adecuacin) 3. Actividad interpersonal 4. Control de impulsos B. Este patrn es persistente, inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones sociales y personales C. Este patrn provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral D. Es un patrn estable y de larga duracin, inicio al menos en adolescencia o inicio de edad adulta E. No atribuible a manifestacin o consecuencia de otro ttno mental F. No debido a sustancias ni enfermedad mdica
Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Agrupaciones de trastornos
Grupo A (Raro-Excntrico)
TP Paranoide TP Esquizoide TP Esquizotpico

Grupo B (Dramtico-emocional)
TP Antisocial TP Histrinico TP Lmite TP Narcisista TP Obsesivo-Compulsivo TP por Evitacin TP por Dependencia

Grupo C (Ansioso-Temeroso)

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

TP: Algunas concepciones


la mayor parte de los trastornos mentales se pueden ver como un continuo de gravedad de alteraciones de la personalidad. Trastornos en los que no existe conciencia de enfermedad. Patologa social (constructo) e interpersonal Aminoraciones, estados previos o estados psicolgicos de riesgo, de vulnerabilidad para sufrir patologas ms graves si se dan los estresores adecuados.

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Ideas Importantes en TP
No son enfermedades Continuo Normalidad-Patologa Importancia del criterio adaptacin Conciencia de enfermedad? Entidades dinmicas constante evolucin Expresin en todas las esferas vitales y contextos Inflexibilidad
Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Importante en el trabajo con TTPP desde cualquier perspectiva:


Paris (1996): 1. Ser realistas: adecuar expectativas de cambio 2. Adecuar diseos teraputicos a las necesidades de cada paciente Exigencia de gran trabajo motivacional Recurrencia de patrones Orientar trabajo hacia lo interpersonal Mejor trabajo en equipo, incluir grupos Imp. Coordinacin dispositivos
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EXISTE EL TLP???

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Criterios de Diagnstico TLP (DSM IV)


1: Cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad + Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican al menos 5 de los siguientes items

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Criterios de Diagnstico TLP (DSM IV)


1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido del s mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p.e. gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo 7. Sentimientos crnicos de vaco 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con estrs o sx dsociativos graves
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DIMENSIONES DEL TLP (Hirschfeld, 1997)


AFECTIVA Labilidad / Irritabilidad/ Inestabilidad Disforia IMPULSIVA Sobredosis / autolesiones / cond. suicidas Promiscuidad / atracones / intoxicaciones Actos antisociales o agresivos YO / INTERPERSONAL Alteraciones de la identidad Sentimientos crnicos de vaco Relaciones intensas e inestables Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados PSICOTICA Episodios psicticos transitorios asociados a estrs Desrealizacin/despersonalizacin Distorsin de la realidad Pensamiento referencial o mgico, ilusiones
Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Prevalencia y Variables Asociadas 2% poblacin general 3/1 mujeres( USA) 1/1 OMS 5/1 familiares directos Edad: el % de Dx segn la edad Mayor incidencia en medio urbano Cultura: en soc. desarrolladas Nivel educacional: + en niveles + bajos Nivel S/E Bajo + gravedad, peor f(x)
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COMORBILIDAD TLP-EJE I
Los pacientes con diagnstico de BPD tenan 3 o mas diag. de Eje I que cualquier otro T. Personalidad:
Tabla 2-2. Coocurrencia estimada del trastorno lmite de la personalidad y otros diagnsticos % de TLP con otro diagnstico Diagnstico Depresin 50 Distimia 70 Trastorno bipolar II 10 Trastorno bipolar I 5 Trastorno cta. alimentaria 25 Bulimia Anorexia Obesidad Trastorno por estrs postraumtico Abuso de sustancias Slo alcohol Somatizacin 20 5 5 30 35 25 5 % de otro diagnstico con TLP 15 10 20 15

20 20 10 No estimado 10 5 10

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

COMORBILIDAD TLP- EJE II


EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD SE ASOCIA EN EL 96% DE LOS CASOS CON OTRO DIAGNSTICO DEL EJE II

T. HISTRINICO T. ANTISOCIAL T. ESQUIZOTPICO T. EVITATIVO T. DEPENDIENTE

46% 26% 24% 19% 19%

T. PAS.-AGRESIVO T. NARCISISTA T. PARANOIDE T. COMPULSIVO T. ESQUIZOIDE

18% 13% 5% 4% 2%

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Comorbilidad: Explicaciones posibles


Co-ocurrencia de Trastornos Independientes Causa comn subyacente para ambos Relacin causal entre ellos Artefacto resultado de compartir criterios
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Trauma y TLP
TLP en TEPT hasta 68% TEPT en TLp hasta 56% Ambos relacionados con traumas en la infancia (s/t Abusos sx) Disociacin Abusados Sx 40-70% desarrollan TLP Abusos no rel con otros TP TLP = TEPT complejo + estresores IP Precoces?
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HISTORIA NATURAL Y CURSO


Dx con correlacin negativa con periodo de seguimiento Curso variable, muy inestable en la juventud con tendencia a estabilizarse con el tiempo 1/3 se curan A los 15 aos 1/2 mujeres y 1/4 hombres vnculos estables. 1/2 empleo estable Tasa de suicidio 10% pacientes
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Secuencia temporal esperable


ESFERAS CAMBIO CONDUCTAS 1 AO Actos suicidas Patr. impulsivos Actos autodestructiv. AFECTIVIDAD Ira Depresin Desesperacin Sent. de vaco F(X) SOCIAL Desempleo Exclusividad / aislamiento REL CON TERAP. Desconfianza Escisin Poner a prueba F(X) TERAPEUT. Contencin Estructura Apoyo Implicacin Validacin dependencia Colaboracin Empleo bajo nivel Evitacin Objetivos vocacionales Selectividad Calidez Soledad Irritabilidad Ira hacia si mismo Depresin Insatisfaccin 2AO Amenazas (disminuyen) 3 AO Ideas Amenazas 4 AO Ideas

(Gunderson, Gunderson, 2003)


5 AO

Tristeza

Competencia Amistades Relacin Prescindible

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Diagnstico de TLP?
Es el TP sobre el que ms se escribe (y ) y sobre el que ms modelos de tratamiento se generan. Es el TP Ms diagnosticado en poblacin clnica (y ):
Ingresos: 10-25% Ambulatorios: 10% Aunque no el de mayor prevalencia!Adolescentes? Pero

Es el TP menos discriminante como Dx.

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Comparacin de tres sistemas de diagnstico de Borderline


Pacientes ingresados ( n=51) DSM-III, DIB, Spitzer 43% tres 25% dos 32% uno
Nelson et al. ( Am J Psychiatry Jul 1985)

DSM-IV: 242 combinaciones posibles


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TRASTORNO

SNDROME

ORGANIZACIN
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TLP: SUBSNDROMES
POSIBLE EXISTENCIA DE DOS TIPOS DE TLP, UNO DE ELLOS LIGADO A T. DEL NIMO
Torgersen, 1994

1.- T. LMITE IMPULSIVO Influencia gentica moderada 2.- T. LMITE VACO Sin influencia gentica
Nigg & Goldsmith, 1994

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PERFILES CLINICOS Y DISPOSITIVOS


HOSPITAL
SINT.PSICOTICOS
COND.IMPULSIVAS

AMBULATORIO

INT. SUICIDIO ADHERENCIA Tto. SINTOMAS AFECT.

+++ +++ +++ + +


PSICOTICOANTISOCIAL

+ + ++ +++
DEPRESIVOIDENTIDAD

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ORGANIZACIN LMITE

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

ORGANIZACIN LMITE (O. KERNBERG, 1975)


CARACTERSTICAS: 1. Manifestaciones inespecficas de Labilidad Yoica: Falta de tolerancia a la ansiedad Falta de control de impulsos Insuficiente desarrollo de canales de sublimacin 2. Desviaciones hacia el pensamiento de proceso primario: fantasas primitivas, verbalizaciones peculiares... 3. Operaciones defensivas especficas: Escisin Idealizacin primitiva Identificacin proyectiva Negacin Ominipotencia y desvalorizacin 4. Patologa de las relaciones objetales internalizadas
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Representaciones Internas

TLP Yo Otro bueno bueno Yo malo Otro malo

Otros
Bueno Malo Bueno Malo Malo Bueno Malo Malo

Yo

Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno

Otro

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La Realidad Clnica

Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

Qu nos encontramos
Pacientes Muy Problemticos Demanda creciente! Disfuncin intensa y global SQZ (Algunos) Alta frecuencia de comportamientos autodestructivos y disruptivos Evolucin en crisis y zig-zag Alto abandono de tratamientos y recursos Alto consumo y gasto sanitario Cuidadores y profesionales Quemados
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La relacin con TLPs (I)


Intolerancia a la soledad Inconstancia de objeto Dependencia de contexto interpersonal Problemas con la intimidad: Intensificacin vs. Distanciamiento Necesidad de Testar de la relacinhasta fallo confirmador
Ignacio Servn, Clnica San Miguel, 2006

La relacin con TLPs (II)


Cuestionamiento de los dems Victima, Agresor, Salvador Actuacin Intolerancia a la frustracin RABIA Visin dicotmica Falta de mentalizacin reificacin La parte por el todo
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Y nosotros
Frustracin e impotencia Miedo Nos cuestionamos: Culpa vs Malestar Cuestionamos a nuestros compaeros Actuamos las proyecciones Abandonamos? Nos distanciamos?

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FIN INTRODUCCIN

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