Avaliao do sucesso da reabilitao de maxilas atrficas com protocolo de implantes zigomticos em funo imediata
Evaluation of rehabilitation efciency at the treatment of atrophic maxilla using zygomatic xture and immediate loading
Danilo Leal de Carvalho e Silva 1 Ricardo Curcio 2 Abro Rapoport 3
Resumo
Introduo: As fixaes zigomticas representam uma possibilidade de reabilitao no tratamento das maxilas atrficas e seu sucesso parece promissor. Objetivo: Avaliar o sucesso do protocolo de reabilitao de maxilas atrficas, com fixaes zigomticas e implantes convencionais em funo imediata. Mtodo: A amostra consistiu de 50 indivduos (27 do gnero masculino e 23 do feminino), com idade mdia de 48,22 anos, que receberam implantes zigomticos para reabilitao de maxilas atrficas. Esses pacientes foram tratados com um mesmo protocolo, com a colocao de cinco implantes, sendo duas fixaes zigomticas e trs implantes convencionais, submetidos funo imediata. Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe, 31 com anestesia geral e 19 com anestesia local, sendo a tcnica cirrgica utilizada para colocao dos implantes zigomticos a tcnica da fenda sinusal de Stella e Warner. Os pacientes foram avaliados clinicamente, e por meio de radiografias aps 1, 3, 6, 12, 24 e 36 meses aps a instalao dos implantes e das prteses e os critrios de avaliao de sucesso foram a ausncia de dor espontnea ou por percusso/ ausncia de imagem radiolcida ao redor do implante/ausncia clnica de mobilidade dos implantes/ausncia de mucosite e periimplantite/ ausncia de sangramento sondagem se h bolsas maiores que 5mm, e ausncia de supurao. Foi realizada a estatstica descritiva e o teste qui-quadrado para correlacionar as variveis com a estabilidade dos implantes zigomticos. Resultados: A taxa de sucesso da estabilidade de implantes zigomticos encontrada foi de 94%, enquanto que para os implantes convencionais foi de 100%. Descritores: Prtese Dentria; Reabilitao Bucal; Maxila.
Abstract
Introduction: The zygomatic fixture represents an excellent alternative of treatment for cases of rehabilitation of atrophic maxilla, and its success seems to be promising. Objective: To evaluate the success of the protocol of the rehabilitation treatment of atrophic maxilla, using zygomatic fixture and immediate loading, and conventional implants. Method: Sample comprised 50 subjects (27 male; 23 female), at a mean age of 48.22 years, which received zygomatic implants for rehabilitation of atrophic maxilla. These subjects were treated with the same protocol, with placement of 5 implants, two zygomatic fixture and three conventional implants, submitted to immediate loading. All of these patients had the surgery performed by the same team, some with general anesthesia and others with local anesthesia being. The surgical technique used for zygomatic implants placement the sinus slot. Patients were clinically evaluated and radiographed after 1, 3, 6, 12, 24 and 36 months after installation of implants and prosthesis, and criteria for success evaluation were: absence of spontaneous or percussion pain; absence of radiolucid image around implant; absence of clinical mobility of implants; absence of mucositis and periimplant inflammation; absence of bleeding to sounding if there is pockets greater than 5mm; and absence of suppuration. It was performed the descriptive statistics and the chisquare test to correlate the variables with the stability of zygomatic fixture. Results: The success rate of zygomatic implants stability was 94%, with 100% success with traditional implants. Key words: Dental Prosthesis; Mouth Rehabilitation; Maxilla.
INTRODUO Durante o incio da dcada de 60, o ortopedista sueco Per-Ingvar Branemark constatou que o titnio, uma vez inserido em tecido sseo, integrava-se ao organismo como nenhum outro material conhecido at ento. Essa
descoberta foi um marco na reabilitao oral de pacientes edntulos ou parcialmente edntulos1. O tratamento do edentulismo maxilar com a utilizao de implantes osseointegrados vem demonstrando um grande desenvolvimento, com a incorporao de novas tcnicas, novos materiais e tambm novos concei-
1) Ps-Graduando do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, So Paulo/SP. 2) Doutor pelo Departamento de Diagnstico por Imagens da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Docente do Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, HOSPHEL, So Paulo/SP. 3) Professor Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Coordenador do Curso de Ps-graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis, HOSPHEL, So Paulo/SP, Brasil. Instituio: Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade do Hospital Helipolis. So Paulo / SP Brasil. Correspondncia: Danilo Leal de Carvalho e Silva Rua Cnego Xavier, 276 So Paulo / SP Brasil CEP: 04231-030 E-mail: hosphel.cpg@terra.com.br. Recebido em 24/01/2010; aceito para publicao em 28/04/2010; publicado online em 20/07/2010. Confilto de interesse: no h. Fonte de fomento: no h.
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tos2. Pode-se dividi-lo em dois grandes grupos: o que utiliza tcnicas de reconstruo prvia ou simultaneamente com o emprego das fixaes e o que emprega somente tcnicas de ancoragem. A tcnica de reconstruo maxilar tem como objetivo aumento da estrutura ssea, visando aplicao de fixaes convencionais em locais onde no existe estrutura alveolar em altura ou espessura, podendo proporcionar por meio desses enxertos a utilizao de implantes em maior quantidade, melhor posicionamento e, consequentemente, melhor distribuio biomecnica3. Para o aumento da estrutura ssea podemos empregar enxertos autgenos, homgenos, xengenos e aloplsticos de diferentes propriedades biolgicas. As reconstrues so realizadas sobre a estrutura ssea alveolar ou no interior de cavidades, principalmente a sinusal, podendo apresentar algum componente de risco, dependendo de boa tcnica cirrgica, boa qualidade do leito sseo receptor e dos tecidos moles que recobrem o enxerto, grande cooperao por parte do paciente, assim como situao geral de sade. Infelizmente, nem sempre estes aspectos convergem num mesmo paciente, de tal forma que as complicaes podem se manifestar, pondo em risco o sucesso dos enxertos1. O desenvolvimento de tcnicas de ancoragem possibilitou maiores possibilidades de tratamentos reabilitadores, com uma diminuio da morbidade, maior rapidez de execuo, maior simplificao de tratamento, menor custo econmico e biolgico, alm da possibilidade de aplicao de funo imediata4. As fixaes zigomticas associadas aos implantes convencionais na reabilitao de maxilas severamente reabsorvidas tm- se apresentado como uma opo teraputica cada vez mais vivel, quando da abreviao do tempo de tratamento, diminuio da morbidade psoperatria e pela melhora na qualidade final da nas resolues funcionais e estticas obtidas com a prtese5. O conceito de ancoragem possibilita a instalao de fixaes na condio ssea que o paciente dispe, sem a realizao de enxertos. Geralmente, a regio da pr-maxila proporciona rea para instalao de fixaes, exigindo abordagens palatinas, dependendo do grau de atresia. Na regio posterior, onde existe o inconveniente da extenso alveolar do seio maxilar, podem-se realizar ancoragens na tuberosidade e no processo pterigoide do osso esfenoide, alm da fixao zigomtica6. O desenvolvimento da fixao zigomtica em maxilas atrficas representa uma excelente alternativa para ponto de ancoragem posterior, onde sempre existiu um pior prognstico de sobrevida de implantes, qualquer que seja a tcnica empregada. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam regies de ancoragem apenas na regio de corpo de zigoma ou mesmo no processo frontal do osso zigomtico. Pelo local de ancoragem e pelo seu desenho diferenciado, quanto ao comprimento, dimetro e angulao, recebeu a denominao de fixao zigomtica1,4. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam regies de ancoragem apenas no corpo
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do zigoma ou no processo frontal do osso zigomtico7. Assim, a partir de 1989 os implantes zigomticos vm sendo utilizados como ancoragem em alguns centros de pesquisa mostrando um ndice de sucesso de 97%. A verificao da qualidade e densidade ssea, bem como, a estabilidade primria e o desenho e dimenses do implante so determinantes no planejamento cirrgico e prottico com funo imediata8. Apesar da aceitao das fixaes zigomticas pela comunidade cientfica, muitas dvidas ainda existem sobre qual a melhor tcnica cirrgica a serem empregadas, assim como quais as situaes onde essas fixaes se apresentam como melhor opo reconstrutora. Assim, procuramos avaliar: o sucesso dos implantes convencionais e dos implantes zigomticos, empregados no protocolo de reabilitao de maxilas atrficas em funo imediata; e o sucesso do protocolo de reabilitao de maxilas atrficas em funo imediata com implantes zigomticos. MTODO A amostra foi selecionada a partir de 50 indivduos que receberam implantes zigomticos para reabilitao de maxilas atrficas, 27 sendo do gnero masculino e 23 do feminino. A idade mdia era de 48,22 anos. Todos foram tratados com um mesmo protocolo, com a colocao de cinco implantes, sendo duas fixaes zigomticas trs implantes convencionais, submetidos carga imediata. Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe, sendo 32 com anestesia geral e 18 com anestesia local. Foram critrios de incluso: maxilas atrficas e que ainda no haviam sido submetidas cirurgia de enxerto sseo para reconstruo da maxila; e maxila atrfica, impossibilitando a colocao de implantes convencionais. A realizao desse estudo foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Helipolis, sob o n699. Anlise dos pronturios. Inicialmente foram localizados os pronturios por meio da lista de pacientes fornecidas pela clnica CEO (Centro de especialidades odontolgicas), em Porto Ferreira, SP. Foram selecionados os pronturios de pacientes submetidos a tratamento reabilitador com o emprego de fixaes zigomticas em funo imediata. A seguir, os pacientes foram avaliados clinicamente e radiografados aps 1, 3, 6, 12, 24 e 36meses. Critrios de avaliao: ausncia de dor espontnea ou atravs de percusso; ausncia de imagem radiolcida ao redor do implante observada atravs de RX periapical e panormica; ausncia clnica de mobilidade dos implantes; ausncia de mucosite e periimplantite nos tecidos periimplantares; ausncia de sangramento sondagem com sondas plsticas se h bolsas maiores que 5mm; e ausncia de supurao. Planejamento. Todos os pacientes foram submetidos anamnese completa, exame clnico intra e extra
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oral, moldagem superior e inferior e posterior anlise dos modelos de gesso para estudo, completando os dados necessrios para planejamento. Os exames de imagens solicitados foram: radiografia panormica e tomografia computadorizada (Figuras 1, 2 e 3). De posse dos modelos de estudo e relao maxilomandibular dos pacientes, foi feito enceramento de diagnstico onde posteriormente foi confeccionado um guia multifuncional, para orientao do correto posicionamento dos implantes, e moldagem de transferncia com a relao maxilo-mandibular estabelecida para execuo da barra, montagem dos dentes e acrilizao (planejamento inverso). Foram utilizados em todos os casos implantes da marca Conexo Sistema de Prtese So Paulo, Brasil, com ativao imediata trs na regio anterior, um em cada pilar canino, e um no forame incisivo, completando o protocolo um em cada zigoma. Em todos os implantes citados foram utilizados intermedirios protticos microunit (Conexo Sistema de Prtese) com altura de cinta de 2mm e 3mm e no zigomtico intermedirios microunit hexgono interno, angulados em 32 graus (Conexo Sistema de Prtese). Procedimento cirrgico. A instalao das fixaes zigomticas e implantes convencionais foram realizados em ambiente hospitalar sob anestesia geral ou em ambiente ambulatorial sob anestesia local. Em todas as tcnicas anestsicas infiltrativas e bloqueios regionais foram utilizados tubetes de 1,8 ml com soluo anestsica local de cloridrato de bupivacana com epinefrina 1: 200.000, ou cloridrato de mepivacaina 2% com epinefrina- 1:100.000. Em todos os casos operados a tcnica cirrgica empregada foi a tcnica do entalhe9. A tcnica consistiu na realizao de uma inciso crestal, estendendo de uma tuberosidade a contralateral, outra inciso de 1cm sendo feita bilateralmente na extenso posterior. Com um elevador periostal, uma exposio L Fort I tradicional foi realizada, estendendo at a poro inferior ao nervo infraorbital e metade do corpo do zigoma bilateralmente. Aps todo descolamento do retalho fez-se o posicionamento de um afastador de arco zigomtico na incisura zigomtica, facilitando assim a visualizao e expondo todo corpo do zigoma. Com a broca esfrica e abundante irrigao com soro fisiolgico, iniciou-se o processo de fresagem, fazendo a demarcao do trajeto do implante da regio mais prxima da crista do rebordo at o corpo do zigomtico. Aps demarcao com a broca esfrica, iniciaram-se as perfuraes com as fresas escalonadas. A primeira fresa a ser utilizada uma fresa do tipo lana que vai nos orientar quanto ao trajeto de implante tangenciando o seio maxilar. A segunda fresa utilizada foi a escalonada de 2.0/2.8 nos dando o comprimento final do implante, essa fresa geralmente vai tocar o afastador que est posicionado na incisura zigomtica, prosseguindo com a fresa 2.8/3.3, fresa de 3.3, finalizando com a fresa piloto, com colocao da fixao zigomtica (Figura 4). Aps o processo de fresagem, iniciou-se a instalao da fixao
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zigomtica. O mesmo protocolo de perfurao e instalao do implante foi realizado do lado oposto. Instalao dos implantes convencionais. Foi realizada na regio de pr-maxila, sendo instalados dois implantes um em cada pilar canino e um implante na regio central prximo a espinha nasal anterior. Foram utilizados implantes cnicos de 3.5, ou 4.3mm de dimetro da marca comercial conexo sistema de prtese. O processo de fresagem foi realizado sob abundante irrigao iniciando com a fresa lana, depois prosseguindo com as fresas cnicas at a medida de 3.5 ou 4.3mm. Aps fresagem final, foram instalados os implantes convencionais, com torque final de no mnimo 45N, justificando ento o carregamento imediato. Depois de instalados os cinco implantes, sendo duas fixaes zigomticas e duas fixaes cnicas convencionais, faz se a instala 133
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Figura 4. Fixao zigomtica instalada. Figura 5. Unio dos componentes para transferncia com fio metlico e resina.
o dos componentes protticos, sendo instalados, com torque de 20N, aferidos atravs de torqumetro prottico. Componentes protticos micro-unit da marca conexo sistema de prtese retos nos implantes anteriores e angulados em 32 graus nas fixaes zigomticas. Seguindo com a instalao das tampas de proteo e sutura (Figuras 5 e 6). Fase Prottica. Depois de todos os componentes instalados iniciou-se o trabalho prottico, removendo as tampas de proteo e colocando os componentes para a transferncia com o guia multifuncional. Aps, fizeram-se a ferulizao desses componentes com fio metlico e resina acrlica qumica (Figuras 5 e 6) e a unio do guia multifuncional a esse conjunto, tambm com resina, transferindo para o laboratrio a relao maxilo-mandibular e a posio final dos implantes instalados (Figura 7). No laboratrio, confeccionou-se um modelo de gesso com anlogos dos componentes instalados e a posio dos implantes estabelecidos, montados em articulador. Aps concluso da faze laboratorial, foi feita a instalao da prtese em boca, chegando e ajustando a ocluso (Figura 8). RESULTADOS Dezesseis (32%) dos pacientes eram fumantes e
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apenas dois deles eram usurios de drogas. Dezoito deles (36%) apresentam algum outro tipo de doena, sendo: diabetes (seis pacientes), hipertenso (quatro pacientes), artrite, hepatite (dois pacientes), sopro, osteoporose, sinusite e gastrite. Oito pacientes (16%) apresentaram intercorrncias cirrgicas, sete (14%) apresentaram intercorrncias ps-cirrgicas e nove (18%) tinham hbitos parafuncionais. Do total dos 100 implantes zigomticos instalados
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nos 50 pacientes, seis foram perdidos (6%), sendo que um paciente perdeu seus dois implantes zigomticos que haviam sido instalados e quatro pacientes perderam apenas um dos dois implantes instalados. Assim, houve perda dos implantes zigomticos em cinco pacientes (10% dos pacientes da amostra). Com relao aos implantes convencionais instalados, no total de 150, nenhum foi perdido, apresentando uma taxa de sucesso de 100%. A taxa de sucesso da estabilidade de implantes zigomticos foi de 94%, uma vez que seis implantes dos 100 instalados foram perdidos. Dos cinco pacientes que apresentaram insucesso dos implantes zigomticos, dois eram do gnero masculino; dois eram fumantes; dois apresentavam diabetes e um hipertenso; um apresentava mais de 60 anos. O teste qui-quadrado foi utilizado para correlacionar a estabilidade dos implantes zigomticos com diversos fatores, como gnero, tabagismo, uso de drogas, comorbidades, intercorrncia cirrgica, ps-cirurgia, hbitos parafuncionais e antagonismo - Tabela 1. Como a estabilidade dos implantes zigomticos foi excelente, no foi possvel correlacionar nenhuma das caractersticas observadas com a perda desses implantes. DiSCUSSO Pacientes que apresentam perdas dentais, sejam parciais ou totais, podem ser reabilitados, recuperando-
se a esttica e funo, onde aqueles que apresentam maxilas atrficas muitas vezes no possuem condies para a estabilizao de prteses totais convencionais e o rebordo alveolar remanescente inviabiliza a instalao de implantes osseointegrveis convencionais10,11, podemos ento utilizar as fixaes zigomticas como opo de tratamento. A fixao zigomtica, desenvolvida na Sucia pelo professor Brnemark, tem sido bastante utilizada na reabilitao de atrofias e defeitos maxilares, sendo uma boa opo para esse tipo de reabilitao1,12- 22. As resseces, rotineiramente empregadas nos tratamentos de tumores malignos que acometem a regio dos maxilares, deixam sequelas estticas acentuadas23. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam reas de ancoragem apenas na regio do corpo do zigoma ou mesmo no processo frontal do osso zigomtico7. Em algumas situaes, as fixaes zigomticas so uma valiosa alternativa para alicerar prteses bucomaxilofaciais, que reabilitam esttica e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegrao harmoniosa ao convvio social23. As tcnicas de reconstruo maxilar envolvem um aumento da estrutura ssea, visando a aplicao de fixaes convencionais em locais onde no existe estrutura alveolar em altura e espessura. Proporcionam a utilizao de implantes em maior quantidade, melhor posicionamento e, consequentemente, melhor distribuio biomecnica13. Porm, aumenta significativamente o tempo de tratamento para esses pacientes.
Tabela 1. Resultados dos testes qui-quadrado entre a estabilidade dos implantes (94 implantes estveis e 6 perdidos) e as diversas variveis avaliadas.
Varivel Taxa de sucesso Sucesso/total (%) de implantes Qui-quadrado (P, significncia)
Sexo 0,971 Feminino 93,47 43/46 Masculino 94,44 51/54 Fumante 0,863 Sim 90,62 29/32 No 95,58 65/68 Usurio drogas 0,928 Sim 100 4/4 No 93,75 90/96 Presena de outras doenas 0,775 Sim 88,88 32/36 No 96,87 62/64 Intercorrncia cirrgica 0,848 Sim 100 16/16 No 92,85 78/84 Intercorrncia ps-cirrgica 0,800 Sim 85,71 12/14 No 95,34 82/86 Presena de hbitos parafuncionais 0,987 Sim 94,44 17/18 No 93,90 77/82 Antagonista 0,943 Dentado 90,62 29/32 Edentado 92,64 63/68 135
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Para esses aumentos so empregados materiais de enxerto autgenos, homgenos, xengenos e aloplsticos de diferentes propriedades biolgicas. As reconstrues fazem-se sobre a estrutura alveolar ou no interior de cavidades, principalmente a sinusal. Apresentam inevitavelmente algum componente de risco, uma vez que demanda boa tcnica cirrgica, boa qualidade do leito sseo receptor e dos tecidos moles que recobrem o enxerto, grande cooperao por parte do paciente, assim como situao geral de sade que favorea o reparo. Infelizmente, nem sempre estes aspectos convergem num mesmo paciente, de tal forma que as complicaes podem se manifestar1. O desenvolvimento da fixao zigomtica representa boa alternativa para ponto de ancoragem posterior, onde sempre existiu um pior prognstico de sobrevida de implantes, qualquer que seja a tcnica empregada. Inicialmente, foi idealizada para o tratamento de pacientes vtimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam regies de ancoragem apenas na regio de corpo de zigoma ou mesmo no processo frontal do osso zigomtico. Pelo local de ancoragem e pelo seu desenho diferenciado, quanto ao comprimento, dimetro e angulao, recebeu a denominao de fixao zigomtica4. O desenvolvimento da fixao zigomtica representou uma excelente alternativa para pacientes com atrofia severa do osso maxilar, comprovada em nosso estudo, onde obtivemos resultados de 90% de sucesso, compatvel com os resultados encontrados na literatura4. No presente estudo, a tcnica cirrgica utilizada para colocao dos implantes zigomticos foi tcnica da fenda sinusal, uma tcnica j consagrada na literatura e uma abordagem simplificada para a colocao de implantes zigomticos9. Sua utilizao possui vantagens, como uma orientao mais vertical da fixao zigomtica, por sua emergncia localizada na crista alveolar e pelo fato de eliminar a janela feita na parede sinusal, proporcionando maior interface osso-implante. Optamos por essa tcnica por facilitar o procedimento cirrgico, bem como melhorar o posicionamento do implante em relao crista do rebordo alveolar, diminuindo o volume palatino da prtese, favorecendo os aspectos biomecnicos, fonticos e de adaptao do paciente. Os implantes zigomticos, quando comparados com os convencionais guardam diferenas biomecnicas, como uma grande tendncia da fixao de curvar-se ao receber carga horizontal, por ser grande o seu comprimento e pelo fato de, em algumas circunstncias, o osso suporte do rebordo alveolar ser limitado24. A possibilidade de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos sseos, e de internao hospitalar (pois pode ser realizado no prprio consultrio), alm de um ps-operatrio menos traumtico, constituem as principais vantagens da fixao zigomtica18.
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Os implantes zigomticos so inseridos da crista alveolar (na posio do segundo pr-molar superior, ligeiramente palatinizado), passando ao longo da parede lateral do seio maxilar at o osso zigomtico1. Em nosso estudo os pacientes foram tratados sob anestesia local (18) ou geral (32), levando em considerao alguns fatores, como abertura de boca, tipo de antagonista, grau de ansiedade, cooperao do paciente, estado geral de sade e habilidade do profissional. No segundo estgio cirrgico, aps um perodo de seis meses de reparao, estes implantes devem ser unidos por um sistema de barra rgida para que se possa manter a estabilidade e evitar pequenas movimentaes que comprometam a sua osseointegrao10,15. Utilizamos um protocolo em funo imediata por acreditarmos que havendo um travamento primrio do implante de no mnimo 45N e raramente conseguimos menos, por se tratar de uma rea de boa ancoragem, podemos coloc-los em funo desde que respeitado os princpios da ocluso2. O tratamento com fixaes zigomticas tem sido indicado em diversas situaes1,6,25-29. Estudos indicam sua utilizao para a reabilitao de pacientes com atrofia severa de maxila, para pacientes com grandes defeitos maxilares e para casos de resseco maxilar devido a tumores1,12,14,17,18,19,21,26,28,30-33. Mesmo em casos nos quais o enxerto sseo no possa ser evitado, a utilizao da fixao zigomtica vai facilitar o processo cirrgico minimizando o tamanho do enxerto34. Acreditamos que empregando as fixaes zigomticas e no mnimo dois ou trs implantes na regio de pr-maxila, minimizamos o tempo cirrgico, morbidade ao paciente, bem como diminumos o tempo de tratamento. Muitos questionamentos como possveis complicaes aos seios maxilares, estabilidade biomecnica por causa da inclinao dos implantes, variaes de tcnica cirrgica, resposta dos tecidos periimplantares foram abordados por diversos autores subsidiando o desenvolvimento da filosofia desta modalidade de tratamento4,9,12,13,17,23,27,29,32,35-42. Em nosso estudo, tivemos como intercorrncias, complicaes comuns, a procedimentos cirrgicos que abordam os seios maxilares, como sinusite, edema ps-operatrio parestesia transitria. O procedimento cirrgico para colocao de fixaes zigomticas requer um cuidado especial, tendo em vista que o implante fica com parte de sua extenso em contato com a mucosa sinusal, dentro do seio maxilar e aloja-se no corpo do osso zigomtico23. Desvios do ngulo de insero podem resultar em um ponto de travamento inadequado, oferecendo risco a estruturas nobres4. As mudanas na abordagem cirrgica para instalao das fixaes zigomticas objetivam o melhor posicionamento final das mesmas do ponto de vista prottico, mantendo a plataforma prottica do implante o mais prximo possvel da crista do rebordo alveolar e resultaram em um protocolo de indicao para cada situao anatmica38. Em algumas est indicada a tcnica original e contra-indicadas as modificaes. Em outras, indicase a tcnica simplificada e contra-indica-se a exterioriRev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v.39, n 2, p. 131-138, abril / maio / junho 2010
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zao e em outras ainda est indicada a exteriorizao da fixao zigomtica. Dessa forma, o cirurgio deve ter domnio sobre todas as abordagens tcnicas, pois a situao anatmica quem determina a abordagem cirrgica6,38. Em nosso estudo a tcnica empregada, foi a tcnica simplificada de Stella9, uma vez que, os pacientes foram selecionados, para um estudo retrospectivo de avaliao de sucesso, mas sabemos que o que indica a tcnica a anatomia, sendo a relao entre a crista do rebordo, o seio maxilar e a regio de insero da fixao no corpo do zigomtico, determinando uma concavidade que pode ser acentuada, pouco acentuada, ou intermediria. Em um segundo momento do desenvolvimento dessa tecnologia, os implantes zigomticos foram aplicados em pacientes que apresentavam atrofia maxilar severa em condies diferentes daquelas verificadas nas sequelas de resseces tumorais4,9. Nesses casos, a tcnica poderia significar uma simplificao do prprio tratamento, evitando as reconstrues, com o mesmo prognstico de sucesso das fixaes convencionais4,12. Os resultados obtidos e relatados com esses pacientes vm encorajando seu emprego clnico, contudo, estudos de longo prazo ainda so limitados em comparao com os j demonstrados, quando so empregadas algumas tcnicas de reconstruo4. O emprego de sistemas de carga imediata para reabilitaes maxilares, como utilizado no presente estudo, constitui alternativa recente e com uma limitada comprovao cientfica de resultados2,10,16,33,43,44. O objetivo principal da cirurgia para carga imediata a ancoragem e a estabilizao primria das fixaes para que a osseointegrao, que ocorrer no perodo normal de cicatrizao e remodelao ssea, possa acontecer protegida pela infra-estrutura metlica, a qual fornecer a estabilidade secundria, importante para o equilbrio do sistema1,2,6. No caso dos pacientes portadores de edentulismo total superior que possuem maxila atrfica, alm da dificuldade de reabilitao com implantes osseointegrados, deve-se considerar o fato do convvio social reduzido nos tratamentos convencionais tardios (com seis meses de espera) pela impossibilidade de utilizar uma prtese total provisria, principalmente no caso de reconstrues com grandes enxertos sseos autgenos6,16. Os estudos, incluindo o presente trabalho, demonstraram uma excelente taxa de sucesso20,32,45, o que reitera afirmar que as fixaes zigomticas so uma excelente modalidade teraputica, quando obedecidas as premissas bsicas do seu conceito filosfico, indicaes e respeitada a curva de aprendizagem dos cirurgies, protesistas e implantodontistas que desejam lanar mo desta alternativa de tratamento4,6. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das fixaes zigomticas, bem como a possibilidade de realizao desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefcio para muitos pacientes invlidos orais6.
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CONCLUSO A taxa de sucesso de implantes zigomticos encontrada foi de 94%, e dos implantes convencionais encontrada foi de 100%. A taxa de sucesso do protocolo reabilitador com a utilizao desses implantes foi de 90%. REFERNCiAS
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