Anda di halaman 1dari 43

Laporan PBL Makassar, Maret 2012

SISTEM BLOK ONKOLOGI MODUL I BENJOLAN PADA LEHER

Oleh :

KELOMPOK VII A
In ra !arl"#"nata N'r (st" (pr"an" (n " Dala +as"nta Nasr'llah ,arah (l"-an" D.'lh"//ah Ir0a1ant" M'khtar (n " Sora1a 2al1 a"n" 2a O e 4ar1ssa 5akra "nata ("n'n Marton" 2"#" Prat"#" !an a1an" (ss-ahan" S"7'a (kh0a E #"n In ra Prata0a (n " 5akra Ir#ans1ah 110 20$ 00%& 110 20) 01%* 110 20) 0122 110 20) 011& 110 20) 0012 110 20) 003* 110 20) 00)1 110 20) 00)6 110 20) 002% 110 20) 006$ 110 20) 00*% 110 20) 00%$

4(KULT(S KEDOKTE8(N UNI9E8SIT(S MUSLIM INDONESI( M(K(SS(8 2012

Skenario Seorang laki-laki 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjol pada leher bagian lateral yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan ini mula-mula kecil yang kemudian membesar dengan cepat. Benjolan teraba keras, tetapi tidak nyeri. Penderita mengeluh sakit kepala. Kata Sulit Benjolan : Kata Kunci laki- laki 40 tahun keluhan benjolan pada leher bagian lateral 4 bulan lalu mula- mula kecil yang kemudian membesar dengan cepat teraba keras tidak nyeri sakit kepala Pertanyaan : 1. Bagaimana anatomi kelenjar lim e! ". Bagaimana patomekanisme terjadinya benjolan pada leher lateral! #. $enapa benjolan membesar dengan cepat! 4. $enapa teraba keras! %. $enapa tidak nyeri! &. 'dakah hubungan benjolan dengan sakit kepala! (. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada skenario ini! ). **

Jawaban : 1. Anatomi leher sebelah lateral: Pasien pada kasus mengalami benjolan pada lehernya. Sumber benjolan ini bisa berasal dari jaringan otot, kelenjar thyroid, parathyroid, dan kelenjar getah bening. +amun karena keterbatasan in o sulit untuk menentukan struktur yang menjadi sumber benjolan pada kasus. +amun secara garis besar, jika suatu benjolan timbul pada daerah leher sebelah lateral maka organ yang bisa dicurigai mengalami gangguan adalah: Kelenjar Getah Bening

'dalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. ,ubuh memiliki kurang lebih sekitar &00 kelenjar getah bening. -ugusan super isialis berjalan mengikuti .ena super icialis, dan gugusan pro unda berjalan mengikutiarteri atau .ena pro unda.

/egion 0 $el lim submentale, submandibulare

/egion 00 11# atas .ena jugularis interna, basis kranii sampai tepi atas os hyoid, berisi kel lim jugulodigastric dan spinal asesoris /egion 000 11# tengah . j 0, dipisahkan dari %egion 02 melalui m.omohyoid, berisi kel lim jugularis medius /egion 02 11# ba3ah . j 0, berisi kel lim jugularis in , skalenius dan suprakla.uikula /egion 2 $el lim yang terdapat pada trigonium ser.ikal posterior

Faryn

4aring adalah suatu kantong ibromuskular yang berbentuk corong yang besar di bagian atas dan sempit di bagian ba3ah. $antong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke eso agus setinggi .ertebra ser.ikal ke 20. Pada bagian atas, aring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, pada bagian depan berhubungan dengan mulut melalui istmus oro aring, sedangkan laring di ba3ah berhubungan melalui additus laring dan ke ba3ah berhubungan dengan eso agus. Panjang dinding posterior aring pada orang de3asa kurang lebih 14 cm. bagian ini merupakan bagian dinding aring yang terpanjang. *inding laring dibentuk oleh selaput lendir, asia aringobasiler, pembungkus otot dan sebagian asia buko aringeal. 4aring terbagi atas naso aring, oro aring dan laringo aring 5hipo aring6 'tap nasopharyn7 sesuai dengan dasar dari corpus ossis sphenoidalis yang mengandung sinus sphenoidalis. Batas depan dari nasopharyn7 adalah choana yang merupakan muara dari ca.um nasi. *inding belakangnya sesuai dengan .ertebra se.ikalis 0 dan 00. Batas ba3ahnya dibentuk oleh palatum molle dan rongga naso aring terpisah dari oro aring pada 3aktu menelan oleh kontraksi otot-otot palatum malle 5m.tensor .eli palatini dan m.le.ator .eli palatini6 bersama dengan m.constrictor aringis superior.

+aso aring relati kecil mengandung serta berhubungan erat dengan struktur seperti adenoid, jaringan lim oid pada dinding lateral aring dengan ressesus aring yang disebut ossa /osenmuller. $antong /athke yang merupakan in.aginasi struktur embrional hipo isis
5

serebri. ,orus tubarius merupakan suatu re leksi mukosa aring, di atas penonjolan kartilago tuba eustachius, koana, oramen jugulare yeng dilalui oleh n. -loso aring, n..agus, dan n.asecorius spinal sara cranial dan .. jugularis intema, bagian atas petrosus os temporalis dan oramen laserum serta muara tuba eustachius.

8incin 3aldeyer merupakan jaringan lim oid yang mengelilingi aring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil aringeal 5adenoid6. 9nsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus lim oid lateral aring dan kelenjar-kelenjar lim oid yang tersebar dalam ossa /osenmuller, di ba3ah mukosa dinding posterior aring dan dekat ori isium tuba eustachius. Struktur anatomis yang penting dalam klinik : Pada dinding lateral naso aring di belakang concha nasi in erior terdapat muara dari tuba auditi.a yang disebut ostium tubae yang dibatasi di dorsal dan kranialnya oleh tonjolan yang disebabkan oleh m.le.ator .eli palatini yang melekat pada cartilago tubae auditi.a dan disebut torus tubarius atau le.ator3urst. Pada bayi muara tuba ini terletak setinggi dasar ca.um nasi sehingga selalu dile3ati sekret hidung yang mengalir ke naso aring karena itu mudah teejadi in eksi telinga tengah melalui tuba ini pada bayi yang pilek.5"6 *i dorsal torus tubarius terdapat lekukan ke lateral dari rongga naso aring yang didebut ossa /osenmuller 5recessus aringeus6, jaringan lim oid di sekitar muara tuba dan di ossa /osenmuller ini disebut tonsil tubaria. Pada pertemuan antara atap dan dinding dorsal naso aring terdapat adenoid 5tonsillla aringeal6 yang terdiri dari jaringan lim oid berbentuk lipatan-lipatan .ertikal. Pada bagian atas dari dinding dorsal ini kadang-kadang ada suatu cekungan atau kantong yang disebut bursa aringeal yang jinak meradang menyebabkan penyakit ,horn3aldt 5bursitis naso aringeal6 dengan gejala utama postnasal discharge.

Glan!ula Parotis

$elenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah ". $elenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. :asing-masing beratnya rata-rata "% gram dan

bentuknya irregular, berlobus, ber3arna antara hijau dan kuning 5yellowish) terletak diba3ah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus. $elenjar parotis bentuknya ber.ariasi, jika dilihat dari lateral %0; berbentuk segitiga, #0; bagian atas dan ba3ahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, super icial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konka. pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang ra3an dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. *isini sara auriculotemporal mempersara i kelenjar parotis. Permukaan super isialnya ditutup oleh kulit dan ascia super icial yang mengandung cabang asial dari sara aurikuler, nodus lim atikus parotis super icial, dan batas ba3ah dari platisma. Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga para aring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. *i bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. <aringan ikat dan jaringan lemak dari asia leher dalam membungkus kelenjar ini. $elenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu .ena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar lim a, cabang auriculotemporalis dari ner.us trigerninus dan ner.us asialis. Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. *arah .ena mengalir ke .ena jugularis eksterna melalui .ena yang keluar dari kelenjar parotis. +odul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis 5kelenjar preaurikuler6 dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. 'da 10 kelenjar lim atik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian super icial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan sara asialis. $elenjar lim e yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus lim atikus ser.ikal atas.

Persara an kelenjar parotis oleh sara preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari sara glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui sara auriculotemporal. $elenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensens duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar "= lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil. Kelenjar "hyroi!

$elenjar tiroid adalah organ yang merupakan salah satu bagian dari sistem endokrin. $elenjar tiroid memiliki dua lobus yang satu dan lainnya dihubungkan oleh isthmus yang tipis diba3ah kartilago krikoidea di leher. Secara embriologis kelenjar tiroid berasal darie.aginasi epitel aring yang memba3a pula sel-sel dari kantung aring lateral. >.aginasiini berjalan keba3ah dari pangkal lidah menuju menuju leher hingga mencapai letak anatominya yang terakhir. Sepanjang ke ba3ah ini sebagian jaringan tiroid dapattertinggal membentuk kista triglosus, nodula atau lobus piramidalis tiroid. *alamkeadaan normal kelenjar tiroid pada orang de3asa beratnya 10?"0 gram. *ipandang darisudut histologis, kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari olikelolikelkecil Sel-selepitel yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan penyambung.4olikel- olikel tiroid dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi oleh koloid. olikel merupakan tempat sintesis hormone tiroid dan mengakti kan pelepasannyakedalam sirkulasi,.dua hormone utama yang dihasilkan oleh olikel- olikel adalah tiroksindan triyodotironin. $elenjar tiroid juga memiliki sel pensekresi hormon lain yaitu sel 85para olikular6 yang terdapat pada dasar olikel yang berhubungan dengan membran olikel. Sel 8 5para olikular6 mensekresi kalsitonin. @ormon-hormon olikel tiroid beasaldari iyodinasi residu tirosil dari tiroglobulin. ,iroksin mengandung empat atom yodium5,46 dan tryodotironin mengandung tiga atom yodium 5,#6.

#. Patogenesis terja!inya benjolan $a!a leher lateral%

Berbagai aktor dari lingkungan seperti bahan kimia3i, radiasi dan .irus dapat menyebabkan kerusakan *+' pada sel- sel yang normal. *alam keadaan yg normal, setiap kerusakan *+' akan diperbaiki oleh gen repair. +amun, dalam hal ini gen repair gagal memperbaiki *+' sehingga kerusakan *+' menetap. $egagalan perbaikan ini disebabkan oleh oleh mutasi yang juga menyerang gen- gen perbaikan dan gen yang mempengaruhi apoptosis. $erusakan gen berlanjut menjadi mutasi sel somatik. :utasi ini menyebabkan akti.asi onkogen yang akan meningkatkan pertumbuhan, 0nakti.asi gen suppressor tumor, dan mengganti gen yang mengatur apoptosis. 'kibat dari akti.asi onkogen dan inakti.asi suppressor tumor, sel mengalami proli erasi yang tidak terkendali dan penurunan apoptosis karena kerusakan gen yang mengaturnya. 'kibatnya terjadi ekspansi klonal yang ditunjang angiogenesis dan pertahanan terhadap imunitas, pertambahan mutasi 5progresi6 dan akhirnya heterogeneitas dari sel- sel yang akhirnya membentuk neoplasma ganas yang lama kelamaan akan mengalami in.asi dan metastasis. &. Kena$a benjolan membesar !engan ce$at%

'3alnya terjadi displasia dan metaplasia pada sel matur akibat berbagai aktor sehingga di erensiasi sel tidak lagi sempurna. *isplasia ini menunjukkan kelainan isiologis molekuler seperti peningkatan laju pembelahan sel dan inakti asi mekanisme bunuh diri sel terprogram. @al ini berakibat pada proli erasi sel tak terkendali yang bermani estasi pada timbulnya benjolan pada jaringan yang progresi . Biasanya pembesaarn yang cepat terjadi pada tumor- tumor yang si atnya ganas. '. Kena$a teraba keras% +eoplasma terdiri dari sel neoplastik yang berproli erasi dan berhubungan dengan sistem penyokong yang disebut stroma. ,umor yang sangat keras mengandung stroma ibrosa yang sangat padat dan kadang- kadang disebut scirrhous. ,umora yang terutama terdiri atas sel- sel neoplastik dengan stroma yang relati sedikit akan -bersi at jauh lebih lunak dan kadang ? kadang disebut medularis. (. Kena$a benjolan ti!ak nyeri% $elenjar lim e tidak terdapat kapsul Pada saat benjolan membesar, tidak mengganggu sitem sara di sekitarnya. ,idak ada tanda peradangan

). hubungan benjolan !engan sakit ke$ala% Sakit kepala dihubungkan dengan terangsangnya struktur peka nyeri yang ada pada intracranial maupun ektracranial. Sakit kepala bisa merupakan gejala primer dari tumor yang ada di otak itu sendiri 5biasanya ditandai dengan gejla- gejala peningkatan tekanan intrakranial6, penekanan dari tumor itu sendiri 5misalnya +P8 yang letaknya dekat dengan basis cranii, atau karena pembesaran nodus lim atik disekitar leher dan kepala akibat metastasis tumor.: +odus spinal asesorius $ulit kepala bagin parietal, leher belakang, +odus retro aring +odus retro aring
10

+aso aring, ca..nasi post, telinga tengah, tuba eustachius, oro aring, hipo aring, sinus paranasalis

*. langkah+langkah !iagnosis $a!a skenario ini% 'namnesis: Sejak kapan *imana lokasinya Bagaimana perjalanan a3al penyakitnya $eluhan yang menyertai /i3ayat penyakit sebelumnya /i3ayat penyakit keluarga /i3ayat pengobatan Pemeriksaan isis: 0nspeksi Aokasi benjolan Bentuk dan 9kuran benjolan Palpasi Aokasi 9kuran Permukaan konsistensi Bisa digerakkan
11

+yeri atau tidak Pemeriksaan penunjang: /adiologi: >so agogra i, 8,-Scan 9SAab: *arah Bakteriologi ,umor :arker: $alsitonon-,iroglobulin, 0g' anti >B2-28' Biopsi : 4+'B

,. -i..erential !iagnosis:

A. /aso$haryn 0ancer 'natomi +aso aring terletak diantara basis cranial dan palatum mole, menghubungkan rongga hidung dan oro aring. /ongga naso aring menyerupai kubus yang tidak beraturan. *iameter atas-ba3ah dan kiri-kanan masing-masing sekitar # cm, diameter depan-belakang "-# cm, dapat dibagi menjadi dinding anterior, superior, in erior, posterior dan " dinding lateral yang simetri bilateral. *rainase lim atik: area naso aring sangat kaya akan saluran lim atik, terutama drainase ke kelenjar lim e aringeal posterior para.ertebral ser.ikal, kemudian masuk ke
12

kelenjar lim e kelompok pro unda ser.ikal, terutama meliputi rantai kelenjar lim e jugularis interna, rantai kelenjar lim e mer.i asesorius, rantai kelenjar lim e arteri dan .ena trans.ersalis koli.

>pidemiologi $anker naso aring dapat terjadi pada segala usia tapi umumnya menyerang usia #0-&0 tahun, menduduki (%-B0;. Proporsi pria dan 3anita adalah "-#,):1.

>tiologi - $erentanan genetik 'nalisa korelasi menunjukkan gen @A' dan gen pengkode enCim sitokrom p4%0"> kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap kanker naso aring. - 2irus >B :etode imunologi membuktikan .irus >B memba3a - 4aktor Aingkungan Dat berikut berkaitan dengan timbulnya kanker naso aring: -olongan nitrosamin @idrokarbon aromatik 9nsur renik

-ejala $linis +aso aring ,elinga : obstruksi nasi, epistaksis : oklusi tuba, gangguan pendengaran, otalgi, tinnitus

13

:ata dan syara : diplopia 5+.206 , parestesi muka 5+.26 $adang ke +.000 dan 02, lebih lanjut dapat mengenai +.0E, E, E0, se algia1hemise algia Aeher : ,umor coli lateral 5nodus jug.pro .sup disebelah ba3ah belakang m. strenokleidomastoideus6 :etastasis jauh : hepar, paru, tulang

*iagnosis <ika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma naso aring, protokol diba3ah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor : 1. 'namnesis 1 pemeriksaan isik ". Pemeriksaan naso aring #. Biopsi naso aring 4. Pemeriksaan Patologi 'natomi %. Pemeriksaan radiologi &. Pemeriksaan neuro-o talmologi (. Pemeriksaan serologi

Stadium Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara 9088 59nion 0nternationale 8ontre 8ancer6 pada tahun 1BB" adalah sebagai berikut : , F ,umor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya. ,0 : ,idak tampak tumor ,1 : ,umor terbatas pada 1 lokasi di naso aring ," : ,umor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga naso aring ,# : ,umor meluas ke ka.um nasi dan 1 atau oro aring ,4 : ,umor meluas ke tengkorak dan 1 sudah mengenai sara otak + F +odul, menggambarkan keadaan kelenjar lim e regional +0 : ,idak ada pembesaran kelenjar +1 : ,erdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan

14

+" : ,erdapat pembesaran kelenjar kontralateral 1 bilateral yang masih dapat digerakkan +# : ,erdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar. : F :etastase, menggambarkan metastase jauh :0 : ,idak ada metastase jauh :1 : ,erdapat metastase jauh. Berdasarkan ,+: tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan : Stadium 0 : ,1 +0 :0 Stadium 00 : ," +0 :0 Stadium 000 : ,# +0 :0 ,1,,",,# +1 :0 Stadium 02 : ,4 +0,+1 :0 ,iap , +",+# :0 :enurut 'merican <oint 8ommittee 8ancer tahun 1B)), tumor staging dari naso aring diklasi ikasikan sebagai berikut : ,is : 8arcinoma in situ ,1 : ,umor yang terdapat pada satu sisi dari naso aring atau tumor yang tak dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi. ," : ,umor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan dindinglateral. ,# : Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau oro aring. ,4 : ,umor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang sara kranial 5atau keduanya6.

Penatalaksanaan 1. /adioterapi Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma naso aring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma naso aring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi."-1#
15

". $emoterapi $emoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma naso aring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. ,erutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh. #. Gperasi ,indakan operasi pada penderita karsinoma naso aring berupa diseksi leher radikal dan naso aringektomi. *iseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bah3a tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi.",#,)-1" +aso aringektomi merupakan suatu operasi paliati yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada naso aring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain. 4. 0munoterapi *engan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma naso aring adalah .irus >pstein-Barr, maka pada penderita karsinoma naso aring dapat diberikan imunoterapi.

B. 1im.oma 2aligna Aim oma adalah kanker yang berasal dari jaringan lim oid mencakup sistem lim atik dan imunitas tubuh. ,umor ini bersi at heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar lim e diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. ,umor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem lim atik dan imunitas antara lain pada traktus digesti.us, paru, kulit, dan organ lain. *alam garis besar, lim oma dibagi dalam 4 bagian, diantaranya lim oma @odgkin 5A@6, lim oma non-hodgkin 5A+@6, histiositosis E, :ycosis 4ungoides. *alam praktek, yang dimaksud lim oma adalah A@ dan A+@, sedangkan histiositosis E dan mycosis ungoides sangat jarang ditemukan. *e inisi Aim oma maligna adalah kelompok neoplasma maligna1ganas yang muncul dalam kelenjar lim e atau jaringan lim oid ekstranodal yang ditandai dengan proli erasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan lim oid 5lim osit, histiosit dengan pra-sel dan deri.atnya6. >pidemiologi

16

*i negara maju, lim oma relati jarang, yaitu kira-kira "; dari jumlah kanker yang ada. 'kan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di 0ndonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker ser.iks uteri, payudara, dan kulit. >tiologi Aim oma merupakan golongan gangguan lim oproli erati . Penyebabnya tidak diketahui, tetapi dikaitkan dengan .irus, khususnya .irus >pstein Barr yang ditemukan pada lim oma Burkitt. 'danya peningkatan insidens penderita lim oma @odgkin dan non-@odgkin pada kelompok penderita '0*S 5'cHuired 0mmunode iciency Syndrome6 pengidap .irus @02, tampaknya mendukung teori yang menganggap bah3a penyakit ini disebabkan oleh .irus. '3al pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan lim atik sekunder 5seperti kelenjar lim e dan limpa6 dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain. $lasi ikasi *ua kategori besar lim oma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar lim e yang terlibat. $ategori tersebut adalah lim oma penyakit @odgkin dan non@odgkin. -ejala $linis 1. Pembengkakan kelenjar getah bening Pada lim oma @odgkin, )0; terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada lim oma non-@odgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digesti.us atau pada organ-organ parenkim. ". *emam tipe pel >bstein #. -atal-gatal 4. $eringat malam %. Berat badan menurun lebih dari 10; tanpa diketahui penyebabnya. &. +a su makan menurun. (. *aya kerja menurun ). ,erkadang disertai sesak na as B. +yeri setelah mendapat intake alkohol 51%-"0;6

17

10. Pola perluasan lim oma @odgkin sistematis secara sentripetal dan relati lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada lim oma non-@odgkin tidak sistematis dan relati lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh. *iagnosis 1. 'nanmnesis $eluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal. ". Pemeriksaan 4isik Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama suprakla.ikuler ? aksila dan inguinal. :ungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan ,@, perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Ieldeyer ikut terlibat. 'pabila area ini terlibat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama. #. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. A>* sering meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. $eterlibatan hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali os atase, S-G,, dan S-P,. 4. Sitologi biopsi aspirasi Biopsi aspirasi jarum halus 5B'<'@6 sering dipergunakan pada diagnosis pendahuluan lim adenopati jadi untuk identi ikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan lim oma maligna. 8iri khas sitologi biopsi aspirasi lim oma @odgkin yaitu populasi lim osit yang banyak aspek serta pleomor ik dan adanya sel /eed-Sternberg. 'pabila sel /eed-Sternberg sulit ditemukan adanya sel @odgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Aim oma @odgkin. Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Aim oma non-@odgkin adalah kurang sensiti dalam membedakan Aim oma non-@odgkin olikel dan di us. Pada Aim oma non-@odgkin yang hanya mempunyai subtipe di us, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis de initi . Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Aim oma @odgkin ataupun Aim oma non-@odgkin adalah adanya negati palsu termasuk di dalamnya inkonklusi . 9ntuk menekan jumlah negati palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole

18

di beberapa tempat permukaan tumor. 'pabila ditemukan juga sitologi negati dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. %. @istopatologi Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identi ikasi subtipe histopatologi 3alaupun sitologi biopsi aspirasi jelas lim oma @odgkin ataupun Aim oma non-@odgkin. &. /adiologi a. 4oto thoraks b. Aim angiogra i c. 9Sd. 8, scan (. Aaparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. ,erapi Sebagian besar lim oma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam terapi kurati . Penemuan penyakit pada stadium a3al masih merupakan aktor penting dalam terapi kurati 3alaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. 'khir-akhir ini angka harapan hidup % tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan lim oma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi. 1. /adiasi a. 9ntuk stadium 0 dan 00 secara mantel radikal b. 9ntuk stadium 000 '1B secara total nodal radioterapi c. 9ntuk stadium 000 B secara subtotal body irradiation d. 9ntuk stadium 02 secara total body irradiation ". $emoterapi untuk stadium 000 dan 02 9ntuk stadium 0 dan 00 dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi. $emoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. 8GP 59ntuk lim oma non @odgkin6 8 : 8yilopkosphamide )00 mg1m" hari 0 G : Gnco.in 1,4 mg1m" 02 hari 0
19

P : Prednison &0 mg1m" hari 0 s1d 200 lalu tapering o :GPP 5untuk Aim oma @odgkin6 : : +itrogen :ustrad & mg1m" hari 1 dan ) G : Gnco.in 1,4 mg1m" hari 0 dan 2000 P : Prednison &0 mg1m" hari 0 s1d E02 P : ProcarbaCin 100 mg1m" hari 0 s1d E02 $omplikasi $omplikasi yang dialami pasien dengan lim oma maligna dihubungkan dengan penanganan dan berulangnya penyakit. > ek-e ek umum yang merugikan berkaitan dengan kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan gangguan gastrointestinal. 0n eksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. > ek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan ibrosis pulmonal. > ek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan pada nodus lim a ser.ikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut kering, dis agia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi sali.a. Bila dilakukan pengobatan pada nodus lim a abdomen, e ek yang mungkin terjadi adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia. 0. Karsinoma Parotis *e inisi :enurut kamus kedokteran *orland edisi "B, ,umor dide inisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresi , disebut juga neoplasma. $elenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga. >pidemiologi ,umor pada kelenjar liur relati jarang terjadi, persentasenya kurang dari #; dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. $eganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, aktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana (%; - )%; dari seluruh tumor berasal dari parotis dan )0; dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak 5benign pleomorphic adenomas).
20

,umor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, my7oedema, sindroma 8ushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anore7ia ner.osa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun. Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. $eterlibatan sara asialis 5+.2006 umumnya sebagai indikator dari keganasan,3alaupun gejala ini hanya nampak pada #; dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. ,umor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat mengin.asi lobus bagian dalam, mele3ati ruangan parapharyngeal. 'kibatnya, keterlibatan dari sara kranial bagian ba3ah dapat terjadi berupa dis agia, sakit dan gejala pada telinga. Aebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular. ,umor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar lim e melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. :enurut Armstrong et al, sebanyak 1& ; dari pasien dengan tumor parotis dan ); pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan kelenjar lim e pada penampilannya. Pemeriksaan Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini 5diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme6. <uga obatobat seperti opiate, antihipertensi, deri.ate enotiaCin, diaCepam, dan klordiaCepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan ungsi kelenjar ludah. *engan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan ungsi ner.us asialis. $adang-kadang pada inspeksi sudah jelas
21

adanya iksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian kita. Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran 5dalam cm6, bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. <ika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk lim adenopati dan tumor Iarthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi : 1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph ". /eacti.e lymph nodes #. @02 in ection 4. Sarcoidosis %. :asseteric hypertrophy &. Prominent trans.erse cer.ical process o 81 (. 8hronic parotitis ). Aymphangioma 5paediatric6 B. @aemangioma. Pemeriksaan Pelengkap Pemeriksaan sitologik 5biopsi jarum kecil6 sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. *engan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. *an pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 4oto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic di erensial 5batu kelenjar ludah= kelenjar lim e yang mengalami kalsi ikasi6. 4oto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis
22

hematogen. *engan ekogra i atau 8,, tetapi lebih baik lagi dengan :/0 dapat diperoleh gambaran mengenai si at pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar lim e. 'denoma pleomor dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan :/0. :etode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis 5sialogra i6 diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut in lamasi 5kronik6 atau kalsi ikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis di erensial. ,umor <inak $elenjar Aiur '. Pada 'nak-'nak ,umor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. $ulit terletak di ba3ah massa mempunyai perubahan 3arna kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat luktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. ,umor ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Jang mirip dengan hemangioma adalah lim angioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. 'denoma pleomor ik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. ,umor jinak lain termasuk neuro ibroma dan lipoma. ,umor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi. B. Pada *e3asa 1. 'denoma Pleomor ik ,umor campur jinak ini menyebabkan (% ; kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada de3asa. $elainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk 3aktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. ,umor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan sara asialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasi ikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destrukti setempat. /eseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Pera3atan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada sara asialis dan sara dilindungi 3alaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.

23

,umor dapat berkembang pertama kali pada lobus pro unda dan meluas ke daerah retromandibula. Pada keadaan ini sara asialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang para aringeal. $adang-kadang adenoma pleomor ik lobus pro unda tampak di dalam mulut. @al ini dapat kita sadari dengan adanya de.iasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. /eseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut. $etika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus super icial, atau bagian kelenjar lateral dari sara dipotong dengan mempertahankan sara asialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, asialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan

beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh. KPelepasanL adenoma pleomor ik pada lobus super icial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi. Secara histologi, adenoma pleomor ik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk saluran intercalated dan asini. 8ampuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma di3akilkan dengan namanya: tumor campur jinak. *ari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkon irmasi diagnosis. Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. <ika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari ) persen. Seadandainya adenoma pleomor ik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian sara asialis ketika tumor direseksi ulang. :eskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang para aringeal. ,umor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari & persen. ,erapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliati . *iagnosis banding untuk adenoma pleomor ik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimor ik derajat rendah, neoplasma adne7a dalam, dan
24

neoplasma mesenkimal. $omplikasi yang jarang dari adenoma pleomor ik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma e7-pelomor ik adenoma 5 carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis 5 benign metastazing mixed tumors). Prognosis adenoma pleomor ik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai B& ;. ". Aim omatosum 'denokistoma Papilar 5,umor Iarthin6 ,umor jinak kelenjar liur lain yang relati.e sering. ,umor ini paling sering terjadi pada pria usia %0-&0 tahun dan ada hubunganya dengan aktor resiko merokok. ,umor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. ,umor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusino il atau onkosit, perubahan kistik, dan in iltrasi lim ostik yang matang. ,umor ini berasal dari epitel duktus ektopik. 8,-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-in erior dari lobus super icial parotis. <ika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan akti.itas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. *iagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology. ,erapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi sara berkapsul dan tidak mungkin kambuh. >rrorM Bookmark not de ined. ,umor jinak kelenjar liur lain yaitu: 1. 'denoma oksi il 5sel asido ilik6 ". 'denoma sel serosa #. Gnkositoma ,erapi serupa pada adenoma pleomor ik. /uang para aringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus pro unda kelenjar parotis dan meluas ke dalam ruang para aringeal. ,umor yang berasal neurogenik seperti sch3anoma mungkin
25

asialis. ,umor ini

berasal pada daerah ini dari sara .agus atau jaras simpatetik ser.ikalis. ,umor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding aring lateral ke arah medial. ,umor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan sara kranialis yang penting pada ruang ini. 'rteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan e ek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini. ,umor yang paling sering pada ruang para aringeal adalah adenoma pleomor ik. $edua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. $elompok terbesar dari tumortumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti sch3anoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan para aringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-ser.ikal eksternal. ,indakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada daerah ini. <uga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui transoral. $arena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi. ,umor -anas Pada $elenjar Aiur '. ,umor -anas $elenjar Aiur pada 'nak '.1 $arsinoma mukoepidermoid ,umor ganas parotis pada anak jarang. ,umor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. ,umor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. 0nsidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade #0-40. @ampir (%; pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 1# ; dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis ner.us asialis. ,umor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus sali.a. ,umor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar lim e ditemukan sebanyak #0-40 ;. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.

26

,umor derajat rendah menyerupai adenoma pleomor ik 5berbentuk o.al,batas tegas, dan adanya cairan mukoid6. ,umor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses in iltrati . Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah. Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul in.asi.e pada sara atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi. '." 'denokarsinoma :erupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. ,umor ini terdapat pada 4 ; dari seluruh tumor parotis dan "0 ; dari tumor sali.a minor. Sebagian besar pasien tanapa gejala 5)0;6, 40 ; dari tumor ditemukan ter iksasi pada jaringan diatas atau diba3ahnya, #0 ; pasien berkembang metastasis ke nodus ser.ikal, "0 ; menderita paralisis ner.us asialis, dan 1% ; merasa sakit pada 3ajahnya. ,umor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. <enis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdi erensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. $anker sel asini dan karsinoma adenokistik pada a3alnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. ,erapi tetap reseksi adekuat,total, regional. B. ,umor -anas $elenjar Aiur pada *e3asa *engan bertambahnya usia, kemungkinan bah3a massa dalam kelenjar liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah "% ; tumor parotis, %0 ; tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi, sedang, dan rendah.
27

1. ,umor ganas derajat tinggi Jang termasuk derajat tinggi yaitu: 1. $arsinoma mukoepidermoid ". $arsinoma sel skuamosa #. 'denokarsinoma yang tidak berdi erensiasi 4. $arsinoma adenokistik 5silindroma6 $arsinoma adenokistik 5silindroma6 merupakan tumor kelenjar liur spesi ik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. ,umor ini di dapat pada # ; dari seluruh tumor parotis, 1% ; tumor submandibular, dan #0 ; tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, 3alaupun sebagian besar tumor ter iksasi pada struktur di atas atau di ba3ahnya. $eterlibatan tulang terdapat pada 1,% kasus, "% ; terdapat rasa sakit di 3ajah, "0 ; terdapat keterlibatan ner.us asialis, dan metastasis lim atik terjadi sebanyak 1% ;. ,umor ini ditandai dengan penyebaran perineural a3al. 'sal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. ,erdapat # pola pertumbuhan yaitu: cribri orm, solid, dan tubular. ,umor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 1% tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari "0 persen. ,erapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur .ital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. 'gar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian sara asialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan sara untuk mengembalikan kontinuitas sara dapat dipertimbangkan man aatnya karena dapat mengembalikan ungsi sara asialis tersebut. <ika telah menunjukkan paralisis sara asialis, maka prognosisnya buruk. ". ,umor ganas derajat sedang dan rendah

28

Jang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel asini. <ika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan sara asialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. 0n.asi langsung pada sara akan menghalangi perlindungan bagian sara tersebut. Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya in.asi sara , dan in.asi ini selalu terjadi pada bagian kranial. <ika memungkinkan dilakukan cangkok sara pada 3aktu reseksi bedah. Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi a3al untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis ser.ikal atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. <ika pada 3aktu operasi ditemukan bah3a salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Sara dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. 8angkok sara asialis asialis dilakukan jika

mungkin, khususnya jika jaras sara harus direseksi. <ika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. +odus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada 3aktu prosedur operasi a3al. <ika nodus-nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi pasca-operasi. $arsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis ser.ikal. ,erdapat insiden sebesar 40 ; adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 1& ; untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. $arsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. ,umor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. *ilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. <ika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total. Paralisis sara asialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan

indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis ser.ikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.

29

9ntuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas. ,erapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. ,erapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positi . Prognosis untuk de3asa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis sara asialis, dan menunjukkan metastasis ser.ikal. Patologi spesi ik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. $eluhan a3al dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk. $lasi ikasi ,+: dari ,umor $elenjar Aiur ,umor Primer 5,6 ,1 *iameter tumor terbesar " cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti 5N6 ," *iameter tumor terbesar lebih dari " cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal yang berarti ,# *iameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari & cm tanpa perluasan lokal yang berarti ,4a *iameter tumor terbesar lebih dari & cm tanpa perluasan lokal yang berarti ,4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti 5N6 5N6 Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan lunak, tulang, atau sara lingual atasu asialis ".1 $arsinoma sel asini ,erjadi pada sekitar # ; dari tumor parotis. ,umor ini menyerang lebih banyak 3anita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade % dan &. ,erdapat metastasis ke nodus ser.ikal pada 1%; kasus. ,anda patologik khas adalah adanya amiloid. 'sal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated. "." $arsinoma sel skuamosa
30

9mumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. 0nsiden metastasis ke nodus lim atikus sebanyak 4( ;. ,umor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. ,umor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius. ".# $arsinoma duktus sali.a ,umor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. *uktus Stensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Iharton. ,umor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama 5#%;6 dan dapat berkembang ke metastasis jauh 5&";6, dengan hanya "# ; pasien yang dapat hidup selama # tahun. ".4 $arsinoma mioepitel ,umor ini jarang. ,umor ini unik karena terdapat di erensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. *iobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan. ".% Gnkositoma maligna Serupa dengan .ariasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus ser.ikal, dan pembuluh darah, sara , atau in.asi ke lim atik. ".& Aesi lim oepitel maligna ,umor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna me3akili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. :etastasis ke nodus lim atikus telah berulang kali ditemukan. ".( Aim oma maligna Aim oma maligna primer dari kelenjar sali.a jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua. @al ini juga diamati pada sekitar %-10; pasien dengan tumor Iarthin kelenjar parotis. ,erapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk lim oma kelenjar sali.a daripada lim oma nodus dengan penampilan histology yang mirip. ".) :etastasis ke $elenjar Parotis dari tempat lain
31

$elenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan. $ompikasi sesudah parotidektomi '. Sindroma 4rey ustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada %0 ; pasien. ,erjadi re-iner.asi silang pada system persara an otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginer.asi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut."" B. Paralisis1Paresis ner.us asialis $ejadian paralisis1paresis ner.us paresis setelah operasi tumor sali.a jinak biasanya kecil 5O%;6.P""."4 ,erapi tambahan $arena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. <ika dapat di bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis. 0ndikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu: 1. *iameter terbesar tumor P 4 cm ". ,umor derajat tinggi #. 0n.asi tumor ke struktur lokal, lim atik, sara , dan pembuluh darah 4. ,umor berada sangat dekat dengan sara %. ,umor berasal dari dalam atau luar lobus dalam &.,umor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang (. Batas yang positi dari pemeriksaan akhir patologi
32

). $eterlibatan nodus lim atikus regional ,idak ada kemoterapi yang telah terbukti e ekti sebagai modalitas terapi tunggal. 9ntuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap percobaan. Prognosis Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residi lokal kurang dari 1; kasus. +amun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residi lokal. @al ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan sara penting seperti ner.us asialis dan dalam beberapa kasus residi demikian adalah maligna. Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. <ika sebelum penanganan tumor maligna telah ada kehilangan ungsi sara , maka prognosisnya lebih buruk. $etahanan hidup % tahun kira-kira %;, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. -. Karsinoma "hyroi! ,umor1kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari !"athological #ased $egistration% di 0ndonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. $lasi ikasi $arsinoma ,iroid menurut I@G: ,umor epitel maligna $arsinoma olikulare $arsinoma papilare 8ampuran karsinoma olikulare-papilare $arsinoma anaplastik 5 undi erentiated 6 $arsinoma sel skuamosa $arsinoma ,iroid medulare

,umor non-epitel maligna


33

4ibrosarkoma Aain-lain

,umor maligna lainnya Sarkoma Aim oma maligna @aemangiothelioma maligna ,eratoma maligna

,umor sekunder dan unclassified tumors /osai < membedakan tumor tiroid atas adenoma olikulare, karsinoma papilare, karsinoma olikulare, Khurthle cell tumorsK , Kclear cell tumorsK, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdi erensiasi buruk dan Kundi erentiated carcinoma K 9ntuk menyederhanakan penatalaksanaan :c $enCie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma olikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. $lasi ikasi $linik ,+: ,-,umor Primer ,7 ,0 ,1. ,umor primer tidak dapat dinilai ,idak didapat tumor primer ,umor dengan ukuran terbesar "cm atau kurang masih terbatas pada tiroid ," ,umor dengan ukuran terbesar lebih dari " cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid ,# ,umor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal 5misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid6

34

,4a

,umor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan mengin.asi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, eso agus, n.laringeus recurren

,4b

,umor mengin.asi asia pre.ertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

,4aN 5karsinoma anaplastik6 ,umor 5ukuran berapa saja6 masih terbatas pada tiroidQ ,4bN 5karsinoma anaplastik6 ,umor 5ukuran berapa saja6 berekstensi keluar kapsul tiroid

+ +7 +0 +1 +1a

$elenjar -etah Bening /egional $elenjar -etah Bening tidak dapat dinilai ,idak didapat metastasis ke kelenjar getah bening ,erdapat metastasis ke kelenjar getah bening :etastasis pada kelenjar getah bening cer.ical Ae.el 20 5pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan *elphian6

+1b

:etastasis pada kelenjar getah bening cer.ical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas1superior

: :7 :0 :1

:etastasis jauh :etastasis jauh tidak dapat dinilai ,idak terdapat metastasis jauh ,erdapat metastasis jauh

,erdapat empat tipe histopatologi mayor : - Papillary carcinoma 5termasuk dengan okus olikular6 - 4ollicular carcinoma 5termasuk yang disebut dengan @Rrthle cell carcinoma6 - :edullary carcinoma
35

- 'naplastic1undi erentiated carcinoma

Stadium klinis $arsinoma ,iroid Papilare atau 4olikulare 9mur O 4% th Stadium 0 Stadium 00 ,iap , ,iap , ,iap + ,iap + :0 :1

Papilare atau 4olikulare umur P 4%tahun dan :edulare Stadium 0 Stadium 00 Stadium 000 ,1 ," ,# ,1,,",,# Stadium 02' ,1,,",,# ,4a Stadium 02B Stadium 028 ,4b ,iap , +0 +0 +0 +1a +1b +0,+1 ,iap + ,iap + :0 :0 :0 :0 :0 :0 :0 :1

'naplastik19ndi erentiated 5Semua kasus stadium 026 Stadium 02' Stadium 02B Stadium 028 ,4a ,4b ,iap, ,iap + ,iap + ,iap+ :0 :0 :1

36

Prosedur diagnostik a. 'namnesis dan Pemeriksaan 4isik


1.

Pengaruh usia dan jenis kelamin /isiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia diba3ah "0 tahun, dan diatas %0 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

". Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

/adiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih ## ? #(;
#. $ecepatan tumbuh tumor

+odul jinak membesar tidak terlalu cepat +odul ganas membesar dengan cepat +odul anaplastik membesar sangat cepat $ista dapat membesar dengan cepat

4. /i3ayat gangguan mekanik di daerah leher.

$eluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau in iltrasi tumor.
%. /i3ayat penyakit serupa pada amili1keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
&. ,emuan pada Pemeriksaan 4isik

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi ber.ariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi 5P'6 nya.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. *isamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kal.aria, tulang belakang, kla.ikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

b. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium

37

@uman thyroglobulin, suatu penanda tumor 5Ktumor markerL6 untuk keganasan tiroid= jenis yang berdi erensiasi baik, terutama untuk ollo3 up. Pemeriksaan kadar 4,4 dan ,S@S untuk menilai ungsi tiroid $adar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

". Pemeriksaan radiologis *ilakukan pemeriksaan oto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. 4oto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode %soft tissue techni&ue% dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. 9ntuk melihat ada tidaknya mikrokalsi ikasi. >so agogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya in iltrasi ke eso agus. Pembuatan oto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. #. Pemeriksaan ultrasonogra i *iperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. *isamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat diman aatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. 4. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin 5cold nodule6, bila sama a initasnya maka disebut nodul hangat 5warm nodule6 dan bila a initasnya lebih maka disebut nodul panas 5hot nodule6. $arsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 ? 1( ; struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama " ? 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada asilitasnya, tidak usah dikerjakan %. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus 5B'<'@6

38

$eberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari " hal yaitu: 4aktor kemampuan pengambilan sampel dan aktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat ber.ariasi. $etepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100; tetapi untuk jenis olikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma olikuler dan adeno karsinoma olikuler adalah sama, tergantung dari gambaran in.asi ke kapsul dan .askular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. &. Pemeriksaan @istopatologi :erupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi 9ntuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: 9sia diba3ah "0 tahun atau diatas %0 tahun /i3ayat radiasi daerah leher se3aktu kanak-kanak *is agia, sesak na as perubahan suara +odul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras 'da pembesaran kelenjar getah bening leher 'da tanda-tanda metastasis jauh.

Penatalaksanaan nodul tiroid

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok para in. debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. *ilanjutkan dengan tindakan

39

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku 528 6. 'da % kemungkinan hasil yang didapat : 1. Aesi jinak. :aka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obser.asi ". $arsinoma papilare. *ibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasi ikasi ':>S. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obser.asi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

#. $arsinoma olikulare. *ilakukan tindakan tiroidektomi total 4. $arsinoma medulare. *ilakukan tindakan tiroidektomi total %. $arsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan 4+'B 5 Biopsi <arum @alus 6. 'da " kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. @asil 4+'B suspek maligna, Kfoliculare "atternL dan K'urthle (ellL. *ilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. ". @asil 4+'B benigna. *ilakukan terapi supresi ,S@ dengan tablet ,hyra7 selama & bulan kemudian die.aluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan obser.asi dan apabila nodul tersebut
40

tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Penatalaksanaan $anker ,iroid *engan :etastasis /egional. *ipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai 'driamicin. *osis %0-&0mg1m" luas permukaan tubuh 5 AP, 6 Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian in iltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada in iltrasi dilakukan tiroidektomi total5 ,,6 dan K 4unctional /+*L Bila ada in iltrasi pada n.'scesorius dilakukan ,, S /+* standar. Bila ada in iltrasi pada .ena <ugularis interna tanpa in iltrasi pada n. 'scesorius dilakukan ,, S /+* modi ikasi 1. Bila ada in iltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan ,, S /+* modi ikasi ". Penatalaksanaan $anker ,iroid *engan :etasasis <auh *ibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdi erensiasi baik atau buruk. Bila berdi erensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdi erensiasi baik dilakukan ,, S radiasi interna dengan 0
1#1

kemudian dinilai dengan

sidik seluruh tubuh, bila respon 5S6 dilanjutkan dengan terapi supresi 1 subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam a initas terhadap jaringan radioakti . 'blatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioakti . Bila respon 5-6 diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

41

4ollo3 up a. $arsinoma ,iroid Berdi erensiasi Baik

>mpat minggu setelah tindakan ,, dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan 01#1 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi 1supresi dengan ,hyra7 sampai kadar ,S@s T 0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi1supresi.

Setelah & bulan terapi substitusi 1 supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna 01#1 dilanjutkan terapi substitusi1supresi. Bila tidak ada metastasis terapi substistusi 1supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama " -# tahun dan bila " tahun berturut ? turut hasilnya tetap negati maka e.aluasi cukup dilakukan #-% tahun sekali.

*alam ollo3 up $, di erensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residi tumor. b. $arsinoma ,iroid <enis :edulare ,iga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total S diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng1ml dilanjutkan dengan obser.asi, Bila kadar kalsitonin U 10 ng1ml dilakukan pemeriksaan 8, scan, :/0 untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan S28 5 Selecture 2ersus 8atheterition 6 pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. 'da # rangkaian yang diteruskan :

42

1. ,idak didapatkan tanda-tanda residi , maka cukup di obser.asi untuk # bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin ". ,erdapat residi lokal, maka harus dilakukan re eksisi #. ,erdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliati

43