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CONDICIONES DE EMERGENCIA EN LA DIABETES INFANTIL. Un Aporte Psicoanaltico. Un modo Psicoanaltico de pensar a la Diabetes Infantil. Dra Diana G.

Colaiacovo, Costanza Gabriela, Micha Karina, incon Mariana, !osa "lanca #l $r%po de traba&o del Cons%ltorio Nio y Familia, f%nciona en el !ervicio de Pediatr a del !o"#ital Po"ada" %bicado en el con%rbano bonaerense. E"t$ %ormado #or P"i&otera#e'ta". ecibimos los pacientes del #'%ipo de Diabetes conformado por Pediatras Diabet(lo$os, )%tricionistas * +raba&adora !ocial. #llos eval,an los pacientes tanto en la internaci(n como en las cons%ltas amb%latorias. #l #'%ipo M-dico realiza la derivaci(n del paciente. /. Al momento de dia$nosticar la Diabetes +ipo /, incorporando el proceso Psicodia$n(stico como parte de los est%dios de r%tina '%e se realizan 0. Ante obst1c%los de los pacientes en la adherencia al tratamiento 2. C%ando hallan dific%ltades en el control * estabilidad de la enfermedad a pesar de '%e el paciente c%mple, aparentemente, con todas las indicaciones. 3. C%ando se presentan indicadores de ne$aci(n de la enfermedad, tanto desde el paciente como desde s% entorno.

La Dia(ete" Mellit'" Ti#o ) se caracteriza por la destr%cci(n de las c-l%las beta del p1ncreas 4a%toinm%ne o de ca%sa desconocida5, con tendencia a la cetosis. #s %na enfermedad metab(lica caracterizada por la presencia de hiper$l%cemia res%ltante de %n defecto en la secreci(n de ins%lina. #l $rado de hiper$l%cemia depende de la severidad del proceso metab(lico * determina el tratamiento. Diabetes tipo /. A6 Inm%nomediada. responde a la destr%cci(n a%toinm%ne 4inm%nidad cel%lar5 de las c-l%las "eta del p1ncreas. 7a secreci(n de ins%lina termina siendo mnima o ine8istente, se presenta en $eneral en la infancia * adolescencia * la cetoacidosis p%ede ser la primera manifestaci(n de la enfermedad. 7a predisposici(n $en-tica es m,ltiple * adem1s se relaciona &o* %a&tore" am(ie*tale" a+* mal de%i*ido". 1

"6 Idiop1tica. !e refiere a las formas de etiolo$a desconocida, de mnima prevalencia. +iene importante car$a hereditaria * carece de evidencias inm%nol($icas para a%toinm%nidad cel%lar. !e$,n la 9ederaci(n Internacional de Diabetes, la incidencia de esta enfermedad ha a%mentado en los ,ltimos a:os. #s la se$%nda enfermedad cr(nica m1s com,n en la infancia. +odos los profesionales intervinientes nos re%nimos en forma '%incenal o mens%al, realizando %n tra(a,o e* i*terdi"&i#li*a, para eval%ar * traba&ar sobre las dific%ltades * obst1c%los '%e se presentan en la clnica, b%scando s% esclarecimiento * posibles estrate$ias. Desde cada especialidad, intentamos mirar las distintas facetas del paciente * la familia, para inte$rar * acceder a %na comprensi(n m1s amplia de lo '%e acontece. #ntendemos el concepto de i*terdi"&i#li*a como %na p%esta en com,n, %na forma de conocimiento aplicado '%e se prod%ce en la intersecci(n de los saberes * no como %na mera *%8taposici(n de saberes en cadena. )os prop%simos tener claros los lmites del saber de cada 1rea * respetar los campos de conocimiento de los dem1s, creando %n modelo de traba&o donde las diferentes disciplinas p%dieron planificar s%s rec%rsos, necesidades * medios propios '%e hicieron posible la artic%laci(n. #l traba&o del psic(lo$o introd%ce %na dimensi(n temporal diferente al de la %r$encia m-dica, ina%$%ra %n espacio posible de esc%cha frente a la demanda emocional dando l%$ar a la palabra. 7a intervenci(n #"i tanto en la familia como en el e'%ipo m-dico, crea las condiciones '%e posibilitan la aparici(n de manifestaciones de dolor, fr%straci(n, eno&o, entre otras emociones, * habilita %n escenario '%e permite el desplie$%e del impacto inicial, * la an$%stia posterior, consec%encia de portar esta enfermedad cr(nica e inc%rable. #ste espacio de enc%entro es m%ltidireccional estando todos afectados e implicados. Como se:alamos al comienzo, %tilizamos el psicodia$n(stico para la eval%aci(n de los pacientes. 7a %tilidad del Psicodia$n(stico est1 directamente li$ada con n%estra tarea terap-%tica, en la medida en '%e permite optimizar la clnica, teniendo en c%enta la demanda * necesidades del #'%ipo Interdisciplinario en relaci(n al dia$n(stico, al tratamiento del paciente * a n%estra labor en tiempos acotados en el conte8to hospitalario. #l Proceso Psicodia$n(stico es %na herramienta de eval%aci(n psicol($ica '%e implica el empleo de t-cnicas pro*ectivas *;o psicom-tricas '%e nos permiten realizar %n est%dio c%alitativo del comportamiento h%mano en s%s diversos niveles de comple&idad, detectando a'%ellos aspectos de la personalidad '%e nos interesan conocer, en f%nci(n del ob&etivo '%e nos planteamos al planificar el mismo * de ac%erdo al campo de traba&o. #s importante tener en c%enta '%e este proceso crea %na sit%aci(n vinc%lar '%e posibilita el desplie$%e de la 2

s%b&etividad del ni:o, s%r$iendo as resp%estas personales diferentes '%e ponen de manifiesto conflictos, ansiedades, fantasas, defensas rec%rsos. Para el P"i&odia-*."ti&o %tilizamos. #ntrevista a Padres, #ntrevista vinc%lar, <ora de =%e$o Dia$n(stica, <.+.P., Dos Personas, 9amilia Kin-tica, Psicodia$n(stico de #ntrevista de Devol%ci(n al paciente, * #ntrevista de devol%ci(n a los padres. Desp%-s del proceso dia$n(stico, a los pacientes '%e as lo re'%ieren, se les indica tratamiento. #n n%estro #'%ipo adoptamos el criterio de pensar como psicosom1ticas a todas las enfermedades '%e afectan al ser h%mano, pero lo psicosom1tico tomado no en %n sentido ca%sal, determinista, sino en el de implicaci(n bidireccional donde p%ede haber prevalencias, fi&aciones, entorpecimientos, etc. Consideramos a la enfermedad como emer$ente de m,ltiples factores intervinientes * como %n eni$ma a descifrar en cada sin$%laridad. Las enfermedades en general tienen que ver con lo que pasa en la vida del sujeto y con su particular manera de vivenciarla. Un cuerpo es una realidad construida, no primaria, no se nace con un cuerpo. Lo viviente no basta para hacer un cuerpo, para ello se necesita de un organismo vivo ms una imagen. El cuerpo es simblico, inserto en el lenguaje. odas las enfermedades tienen manifestaciones ps!quicas y somticas". 4De Cristoforis, >. 0??@5. 7a s%b&etividad se constr%*e en %n conte8to vinc%lar. #l vinc%lo afecta al psi'%ismo * sim%lt1neamente el psi'%ismo prod%ce efectos en el vnc%lo. Un otro si$nificativo debe poder dar sentido a las distintas e8presiones de placer * s%frimiento. !i el ad%lto no p%ede c%mplir con esta f%nci(n se va $enerando %n modo poco discriminado de procesar el a%mento de e8citaci(n, con poca capacidad simb(lica. A'%ello '%e no p%eda entrar en el proceso simb(lico de elaboraci(n se de$radar1 a trav-s de mecanismos m1s primitivos. Una de las vas primitivas de descar$a de e8citaci(n son los trastornos corporales. !e constr%*e en la vinc%laridad %na v%lnerabilidad som1tica. !i se s%ma, este modo de resp%esta, a %na predisposici(n desde lo biol($ico, se instala el terreno propicio para la emer$encia de la enfermedad or$1nica. #n la Diabetes e8isten factores 4hereditarios5 predisponentesA $en-ticos. A -stos se s%man factores ambientales '%e favorecen la $estaci(n del terreno propicio para la instalaci(n de los sntomas * si$nos, '%e al con&%$arse con al$,n s%ceso de la vida de esa persona desencadena la enfermedad. 3 orschach, la

7os factores ambientales * desencadenantes son esos a$entes llamados estresores, a los '%e, '%ienes traba&amos en sal%d mental, les damos %n l%$ar de le$itimidad en la aparici(n de patolo$as psicosom1ticas. Al ir traba&ando en la clnica con estos pacientes, nos pre$%ntamos c%1les son esos factores de estr-s predominantes '%e inciden en la aparici(n de la DiabetesA. #n esta e8periencia de traba&o, realizada d%rante dos a:os, efect%amos el psicodia$n(stico a B/ ni:os, de C a /2 a:os con Diabetes tipo /. <emos encontrado de manera rec%rrente '%e los mismos han pasado por e8periencias de #/rdida" '%e no han podido ser d'elada" 4D'elo no elaborados5 * por "it'a&io*e" tra'm$ti&a". Consideramos D'elo a toda sit%aci(n de dolor * an$%stia en el atravesamiento de %n proceso de p-rdida *;o separaci(n. #l desenlace favorable del d%elo implica la aceptaci(n realista de lo perdido. 7a enfermedad, enlazada con la historia * la constit%ci(n s%b&etiva del paciente, viene a ser vivida la ma*ora de las veces, como %na n%eva p-rdida, provocando %na r%pt%ra estrepitosa en la capacidad del ni:o * de s% familia para inte$rarla. Lo" D'elo" tem#ra*o" res%ltan comple&os, por'%e invaden %n psi'%ismo en constit%ci(n, ofreciendo %n alto $rado de v%lnerabilidad. No" #re-'*tamo" #or la i*%l'e*&ia 0'e tie*e* lo" D'elo" *o ela(orado" e* lo" #a&ie*te" &o* Dia(ete" Ti#o ). Una condici(n clave para la elaboraci(n del D'elo es la presencia o a%sencia de empata ambiental. Un clima familiar donde se cens%ran los anhelos * dolores propios del D'elo, emp%&a a la persona hacia la e8cl%si(n de ideas * emociones, promoviendo %n sistema defensivo de disociaci(n inconsciente. !i bien en los ni:os podemos considerar la presencia de %n perodo inicial de moratoria donde los mecanismos defensivos como la ne$aci(n, la desmentida, la racionalizaci(n * la disociaci(n p%eden estar al servicio de amorti$%ar la an$%stia, es deseable '%e no se perpet,en. Un ambiente emp1tico, proporciona al ni:o la capacidad de e8presar s%s deseos, s% rabia, s% odio, acept1ndolos como reacciones nat%rales, lo '%e estim%la la resol%ci(n favorable del D'elo, la simbolizaci(n, la creatividad * la mentalizaci(n de la p-rdida. 7os D'elo" infantiles no res%eltos p%eden ser f%ente de v%lnerabilidad ad%lta, as como D'elo" posteriores p%eden act%alizar los tempranos. !abemos desde 9re%d '%e %n hecho ps'%ico p%ede permanecer inalterado en el tiempo, prod%ciendo efectos a distancia. !e realimentan las h%ellas mn-micas * se act%aliza como si no h%biera transc%rrido el tiempo. 4

Con respecto a las sit%aciones tra%m1ticas, sorpresivo enc%entro entre %n e8ceso * %na ins%ficiencia, podemos considerar, si$%iendo el concepto de tra%ma en 9re%d, como %n e8ceso de ener$a '%e irr%mpe en el aparato ps'%ico '%e no p%ede ser tramitado. Pensamos '%e lo tra%m1tico p%ede no ser solamente el hecho concreto, sino el efecto ps'%ico '%e desencadena * la desor$anizaci(n '%e p%ede prod%cir. C%ando el aparato ps'%ico '%eda imposibilitado de procesar * elaborar, s% manifestaci(n p%ede ser el trastorno som1tico. C%ando la elaboraci(n ps'%ica es deficiente en forma permanente la e8citaci(n enc%entra vas de descar$a poco elaboradas como la an$%stia indiscriminada o los sntomas som1ticos. Un estm%lo hiperintenso p%ede arrasar con las ad'%isiciones del Do. De este modo el Do pierde la capacidad simb(lica al ser invadido, * por movimiento re$rediente, lo lleva al desamparo * a la inermidad. !e pone en &%e$o el Do * el estm%lo. !e s%scita %na b,s'%eda permanente de %n ob&eto amparador con el '%e se corre el ries$o de '%edar alienado en %na vinc%laridad simbi(tica. 12'i/* lle-a a *'e"tro &o*"'ltorio3 Eemos lle$ar a %n ni:o acompa:ado por s% familia, con la noticia de '%e tiene %na enfermedad cr(nica e inc%rable, '%e va a alterar absol%tamente el f%ncionamiento '%e tenan hasta ese momento. #n pr1cticamente todos los casos, con ma*or o menor conciencia de enfermedad, manifiestan %n antes * %n desp%-s de este dia$n(stico. )o podemos pensar s(lo en el ni:o, *a '%e esta sit%aci(n lo e8cede. #l porta %na patolo$a fsica, la c%al se manifiesta en %na determinada interacci(n con s% entorno, '%e va a e&ercer efectos sobre s%s posibilidades de colaborar con el tratamiento * con la b,s'%eda de contin%ar la vida con el m18imo de calidad posible. Cada familia pondr1 a &%$ar los rec%rsos con los '%e c%enta. 9rente a la enfermedad podr1n '%edarse trabados en %na sit%aci(n '%e parece no tener sol%ci(n 4* as desesperanzarse5, o de&ar a la madre como la '%e sabe todo lo '%e le pasa al hi&o 4eterniz1ndolo en s% dependencia5, o podr1n a*%dar al ni:o a hacer %n reconocimiento de s% enfermedad '%e le permita saber c(mo c%idarse * responsabilizarse. Dentro de estas ad'%isiciones, el entorno p%ede a*%dar al ni:o a percibir s%s estados emocionales como el eno&o, el miedo, la an$%stia. #sta mezcla de sensaciones p%ede ser decodificada, contenida * entendida por la familia como parte de la aceptaci(n de la enfermedad. #l ni:o siente eno&o por no comer lo '%e '%iere, por los horarios, por los 5

pinchazos, por ser Fel diferenteG. +iene miedo * an$%stia frente a estos cambios, ante lo '%e p%eda pasar si se descompensa, tiene fastidio de venir al hospital, '%e los padres lo vi$ilen * controlen todo el tiempo. 7a diabetes parece impre$narlo todo. As%mir la enfermedad s%pone %n $ran traba&o ps'%ico. Desde los padres, en al$%nos casos, vemos c(mo pro*ectan en el hospital * el e'%ipo las falencias '%e empeoran la sal%d de s% hi&o. +anto en ellos como en el ni:o observamos lo difcil '%e res%lta aceptar esta dolencia con todo lo '%e implica, ponerlo en palabras, conectarse con las emociones '%e aparecen, el miedo a las complicaciones, en ocasiones vividas como m%tilantes * mortales. . . 4Fsi no c%mplo las indicaciones me vo* a '%edar cie$a * me van a cortar las manos * las piernasG, e8presa %na ni:a de // a:os d%rante %na entrevista5. )o siempre la evol%ci(n es paralela en la familia * en el ni:o. Presentamos como e&emplo a <%$o con diabetes desde los 3 a:os * medio. 7le$a a n%estro e'%ipo a los H a:os, se lo ve tmido, poco e8presivo, triste, casi no &%e$a, totalmente dependiente de s% mam1, con escasos lazos sociales por f%era de la familia. #n el Psicodia$n(stico observamos micro$rafismo en todas s%s prod%cciones, tambi-n la imposibilidad de mane&arse con a%tonoma en tareas esperables para s% edad, lo c%al dific%lta el c%mplimiento de las indicaciones como. los controles de $l%cemia, aplicarse la ins%lina, respetar la alimentaci(n, as como tambi-n otras actividades como las tareas escolares. #n la evol%ci(n del tratamiento est1 cada vez m1s activo, contento, prod%ctivo * responsable de s% enfermedad. #l se siente m%cho me&or, lo e8presa * se manifiesta en los $r1ficos * otras prod%cciones en sesi(n. !% a%tonoma * bienestar no son vistos de la misma forma por la madre. #lla no lo ve bien. Podemos pensar '%e tiene %na f%erte resistencia a procesar la a%tonoma de s% hi&o. I7a red de vnc%los p%ede ser %na infl%encia para la emer$encia, en otros para la cronificaci(n o tambi-n para la c%raI. 4De Cristoforis.>, 0??@5 #l espacio psicoterap-%tico favorece el procesamiento de los sentimientos '%e se $eneran, en relaci(n a esta enfermedad, en el paciente * s% familia. #l s%&eto s%fre tanto la enfermedad como los m,ltiples procesos de dia$n(stico * tratamiento '%e se le imponen. #n el ni:o * en s% familia confl%*en. lo bio$r1fico, la si$nificaci(n de la enfermedad, el modo de atravesar todas las sit%aciones, disc%rsos * pr1cticas intervinientes * la manera de resi$nificar las sit%aciones tra%m1ticas. Como terape%tas intentamos estar cerca del paciente, entenderlo, esc%charlo, acompa:arlo pero tambi-n estamos implicadas en el disc%rso * las preoc%paciones m-dicas. )os dimos c%enta '%e frente al paciente en ocasiones se nos desliza el disc%rso * las preoc%paciones m-dicas, por lo 6

c%al nos res%lta difcil encontrar %na modalidad adec%ada para intervenir en ambos campos. en el del e'%ipo m-dico con s% necesidad de dar resp%esta a m,ltiples factores '%e se le presentan * en ocasiones lo e8ceden * en el de la familia * el paciente en partic%lar. 7as e8pectativas de ambos s%elen ser diferentes. 7os m-dicos esperan estabilidad en la evol%ci(n * adherencia al tratamiento. 7a familia s%ele esperar al$o F'%e c%reG. 7a no adherencia al tratamiento '%e tanto preoc%pa a los m-dicos * por lo c%al somos convocadas por ellos, p%ede ser entendida como %na resistencia a la enfermedad * tambi-n a otras sit%aciones emocionales no elaboradas. 7as mismas p%eden manifestarse de distintos modos.. 6C%ando en el cons%ltorio m-dico el ni:o no se de&a revisar, no se '%iere desvestir, no '%iere aplicarse la ins%lina para no en$ordar, no '%iere hablar de la enfermedad, no lo$ra c%mplimentar las indicaciones especficasJ como c%mplir los horarios, anotar los dosa&es en san$re, re$istrar las dosis de ins%lina en %n c%aderno, se$%ir las pa%tas de alimentaci(n, realizar actividades fsicas * todo lo '%e a*%da a %n tratamiento adec%ado. 6C%ando el ni:o *;o la familia comete al$,n tipo de trans$resi(n en el c%mplimiento del tratamiento como mentiras, en$a:os * oc%ltamientos en lo '%e respecta a la a%tenticidad de las valores re$istrados en s%s c%adernos. "%scamos traba&ar este tipo de manifestaciones en el tratamiento psicoterape%tico con el paciente, la familia * en ocasiones con el e'%ipo tratante, otor$1ndole pa%tas para no ser coercitivos ni imperativos, tanto como intentando encontrar el sentido inconsciente de cada %na de las distintas e8presiones '%e toma la enfermedad para '%e el paciente * la familia p%edan ir haciendo camino en la aceptaci(n de lo '%e la enfermedad si$nifica. Consideramos '%e esto es necesario para lo$rar el aprendiza&e '%e permite c%idarse, responsabilizarse * alcanzar la aceptaci(n de la enfermedad. )os encontramos por e&emplo con ni:os como I$nacio '%e forma parte de %na familia m%* disf%ncional en la '%e se siente no '%erido * '%e al enfermarse f%e mirado * atendido. !% mam1 dice. FA partir de esto, aprend a ser madreG. #l se hace ver en s%s descompensaciones frec%entes prod%cto de constantes tras$resiones. !e enc%entra en sit%aci(n de $ran v%lnerabilidad. Como en m%chos de los pacientes '%e asistimos en vnc%lo materno6filial en la etapa inicial de s%s vidas f%e fallido. #l boicot al tratamiento pone en ries$o la vida tanto en lo inmediato 4ries$o de cetoacidosis5, como a lar$o plazo 4complicaciones vasc%lares, vis%ales, etc.5 7

#s %n desafo para nosotras lo$rar estar implicadas 4pero no invol%cradas5 con el paciente * el #'%ipo de Diabetes, para poder pensar * ser operativas. Ante sit%aciones * vivencias de an$%stia, desconcierto e incertid%mbre p%ede emer$er omnipotencia, resistencias * act%aciones en nosotros como terape%tas. +odas estas e8periencias clnicas nos llevan a pensar metaf(rica de la bisagra. #sta ima$en nos habla de la f%nci(n b1sica de conectar * artic%lar, por %n lado la p%erta, ventana o apert%ra, * por otro lado %n marco fi&o '%e permite abrir %no de los elementos a otro 1mbito. 7a bisa$ra %ne dos m%ndos * se ofrece como intermediaria para circ%lar de %no a otro. Las bisagras son %n con&%nto de elementos de diferentes materiales, artic%ladas entre s, '%e desde %n l%$ar de discreci(n tienen como f%nci(n facilitar el movimiento. )%estra tarea hace las veces de artic%lador entre el marco fi&o dado por el enc%adre terap-%tico * las vicisit%des intervinientes 4sin$%laridad de cada paciente, las familias, las modalidades de intervenci(n del e'%ipo m-dico, la realidad instit%cional atravesada por escasez de ins%mos, reclamos laborales, etc.5. Desde este l%$ar b%scamos el acceso del paciente a %na me&or calidad de vida. n%estra f%nci(n desde la ima$en

ALG4NAS 5I6ETAS CLINICAS Fa&'*do. C a:os de edad. 7e dia$nosticaron Diabetes %n mes antes de la primera entrevista con n%estro #'%ipo. 7a madre c%enta '%e el padre de 9ac%ndo falleci( al octavo mes de embarazo del ni:o, lo mat( la polica en %n robo. #lla pas( por %n lar$o perodo de depresi(n con varios intentos de s%icidio. D%rante los dos primeros a:os de vida del ni:o est%vo internada, por la depresi(n, en dos ocasiones. 7%e$o de eso f%e me&orando. C%ando el ni:o enferma comienza a decirle a s% madre FMe '%iero morir, me '%iero ir con pap1G. 7a madre le haba contado '%e s% pap1 haba fallecido en %n accidente. D%rante la internaci(n c%ando el ab%elo le relata a los m-dicos la verdad de lo s%cedido, ella cree '%e 9ac%ndo p%do haber esc%chado, p%es comienza a pre$%ntar c(mo m%ri( s% pap1. #n esta familia son frec%entes las visitas, de 9ac%ndo * s% madre al cementerio. Antes de enfermarse tena m%chas pesadillas, las mismas remitieron dando paso a los miedos noct%rnos '%e la familia intenta resolver hasta el momento permitiendole a 9ac%ndo dormir en la cama con al$%na de s%s hermanas. Consideramos '%e el inicio de esta enfermedad, lo lleva a reeditar * resi$nificar tra%mas ac%m%lados a lo lar$o de s% historia. #sta n%eva p-rdida 4de la sal%d, de s% r%tina cotidiana 8

hasta la aparici(n de la diabetes, etc.5 se encadena con p-rdidas anteriores, como lo es la m%erte de s% padre * las internaciones por depresi(n de la madre. #n el Dib%&o 7ibre aparece %n ni:o F#st1 &%$ando con los a%tos, el a%to $rande es del pap1 * el a%to chico es del neneG. Dice '%e el pap1 est1 dentro de la casa. #l ni:o del dib%&o tiene los brazos en alto, interro$ado al respecto dice '%e est1 &%$ando. A nosotros nos permite asociar con las manos en alto de '%ien es detenido o robado. Podemos pensar '%e el contenido del dib%&o est1 en cone8i(n con s% deseo de estar con s% padre tanto como de entender * saber '%oc%rri( con -l, para poder as elaborar dicha p-rdida, li$arlo, entramarlo e inte$rarlo como parte de s% historia. #l $r1fico de la casa nos remite a s% estado d%elar. 7a casa parece %na b(veda de cementerio, est1 llena de cr%ces, est1 atravesada por %na lnea mostr1ndose fra$mentada, disociada, lo '%e nos hace pensar en '%e es as como 9ac%ndo se enc%entra respecto de s% historia * de la constr%cci(n de s% identidad. #n el dib%&o de la persona en el <.+.P. %no de los indicadores '%e se destaca es la a%sencia de c%ello * esto est1 relacionado con la imposibilidad de inte$rar los aspectos emocionales * afectivos con los intelect%ales. 7a disociaci(n se hace presente. #l tronco se enc%entra atravesado por %na lnea. Dice '%e es -l &%$ando a ser Presidente. Interro$ado sobre el si$nificado de esa lnea '%e atraviesa s% c%erpo dice '%e es la banda presidencial. Asociamos esto con los broncos espasmos s%fridos d%rante los dos primeros a:os de vida, adem1s de la aparici(n de aspectos disociados o no inte$rados en relaci(n tanto a lo emocional como a lo corporalDib%&a las e8tremidades con palotes, manifestando la conflictiva en relaci(n a s% ima$en corporal. #s destacable '%e s(lo los %tiliza c%ando el dib%&o de la persona al%de a s mismo, en cambio, a las personas dib%&adas en otros $r1ficos como +est de la 9amilia Kin-tica, lo$ra hacerlas con bidimensionalidad. #s 9ac%ndo '%ien siempre aparece con e8tremidades en forma de palotes.. 4Eer Protocolos ),mero /5

La'taro7 // a:os de edad. #l comienzo de la diabetes en 7a%taro coincide con el retorno al traba&o de s% mam1, el c%al implicaba a%sentarse de la casa todo el da. #n la entrevista a padres s%r$e el antecedente de %na Diabetes +ipo 0, recientemente dia$nosticada en s% mam1. +ambi-n com%nican '%e 7a%taro tiene epilepsia * el inicio de la misma coincide con el via&e de s% padre al e8terior hace %nos a:os. #n %n primer momento 7. e8presa lo '%e entiende por diabetes. Fes %na cosa '%e te viene * no podes comer nada de az,car.G cascaritas. 9 efiere '%e le cambiaron todas las comidas * '%e le molesta tener '%e pincharse a cada rato. Dice. F%na mano est1 acost%mbradaG * m%estra s%s dedos con

#n los $r1ficos administrados se observa. 7a casa fra$mentada, asim-trica lo '%e da a pensar en la inadec%aci(n de los sentimientos en la vida emocional. #s %na casa con p%ro techo, lo c%al nos hace s%poner '%e el 1rea de la fantasa se enc%entra sobredimensionada. Podemos observar %n primer intento de dib%&o '%e si bien es rechazado no es borrado, '%eda plasmado en la ho&a como testimonio presencial de lo '%e no se termina de elaborar pero Fest1 allG, no es '%itado pero tampoco aceptado. A s% vez el se$%ndo intento no dista m%cho en s% calidad * elaboraci(n del primero. #n el 1rbol, se ve la copa llena de fr%tos6espinas, '%e nos estara dando c%enta de lo hostil '%e res%lta para -l el momento '%e est1 atravesando. +ambi-n observamos a lo lar$o de todo el proceso dia$n(stico. sentimientos de inadec%aci(n, inse$%ridad * dolorJ tendencia a la fantasa para ale&arse de lo '%e le pasaJ disociaci(n de lo afectivoJ dific%ltad para establecer lazos con los dem1sJ tendencia a vnc%los de dependenciaJ vivencia de da:o, de d%elo, de tristeza. Dice. FDa me '%iero morir, s- '%e me va a a$arrar otra enfermedadG 7a%taro presenta dific%ltades en procesar la separaci(n respecto de s%s padres, *a '%e frente a la misma se desencadenan severas enfermedades '%e comprometen s% sal%d. +anto con la epilepsia como con la diabetes s% madre se aboca a s% c%idado * decide de&ar de traba&ar. Al momento de la diabetes pensaba retomar %n traba&o de &ornada completa, '%e n%evamente debe poster$ar. 7a%taro convoca trans$rediendo. !%s padres tienen dific%ltades para contenerlo, para decodificar los mensa&es. Por #&. dicen F7. roba comida de nocheG en vez de esc%char la '%e&a del ni:o respecto a '%e se '%eda con hambre * ac%dir a la n%tricionista para encontrar con ella %na sol%ci(n. #n este caso la enfermedad colabora en retener a los padres a s% lado. #s necesario %n proceso en el '%e 7a%taro * s% familia p%edan acceder a la aceptaci(n de la enfermedad, $enerando %na n%eva din1mica en '%e la diabetes oc%pe %n l%$ar, pero no todos. 4Eer Protocolos ),mero 05 a '%e s% madre e&erza %n e8cesivo control sobre -l, *a '%e ol8ida

monitorearse, $enerando %n circ%ito de persec%ci(n, frente al c%al desp%-s se rebela

Mat a"7 7le$a a la cons%lta a los // a:os. Eive con s% familia en %n clima de violencia, tanto fsica como verbal, principalmente por parte del padre '%ien se alcoholizaba los fines de semana. 7a madre Fpara prote$erloG enc%bra acciones imp%lsivas, peli$rosas * a$resivas de Matas para con el padre * otros familiares. #l a:o previo a manifestarse la diabetes, se m%dan 10

a %na zona totalmente diferente, cambia de esc%ela, de casa * adem1s vive d%rante la semana en la casa de %na ta, ve a los padres solamente el fin de semana. #sto d%rante casi %n a:o. Primer entrevista individ%al. efiere '%e es terrible, hace m%chos desastres * si se eno&a con s% mam1 le destr%*e todo lo '%e ella hace. ens%cia la ropa '%e ella lava, deshace las camas, rompe al$,n ob&eto de ella. )o sabe si es eno&o o '%e le a$arra la FchiripiorcaG. #l espont1neamente decide contarme s% a%tobio$rafa. relata '%e desde el nacimiento tiene enfermedades, la m1s rec%rrente es la bron'%itis obstr%ctiva, de la '%e se c%ra comiendo C helados a los @ a:os. C%enta '%e en s% deb%t diab-tico a los H a:os, por la internaci(n FpierdeG %n c%mplea:os. A los F2 das me in*ect- solo, no le ten$o miedo a las a$%&asG. FParece '%e vine a vivir al hospitalG, Fho* ten$o el pecho tomado p%es me destap- al dormirG. !e:alo '%e s% a%tobio$rafa empieza * termina con enfermedades. FCasi me m%ero c%ando nazco, tena '%e nacer el /C de a$osto, &%sto la m%erte de !an MartnG. #n los $r1ficos observamos. #n el dib%&o de la Casa. macro$rafismo, a%sencia de lnea de s%elo * camino de acceso. 7as lneas denotan inse$%ridad, ansiedad. Por la cerrad%ra * las ventanas inferimos e8cesiva defensa * temor a da:os '%e ven$an de af%era. Antes de comenzar pre$%nta si ha* re$la. 4#n s% casa no ha* c(di$os claros5 elato. F)o ha* mam1 p%es traba&a. #l padre en %n via&e lar$o se '%eda sin comb%stible, de&a a la hi&a de 2 a:os al c%idado de %na se:ora desconocida, la nena desaparece * l%e$o reaparece en la casa de seres e8tra:os FfantasmasG. #st1n la mam1, el pap1, el hi&o de /0 * adoptan a la nena como propia, p%es s% hi&a haba m%erto. )o se dan c%enta '%e son fantasmasG. #n el dib%&o del Krbol. 4Pe'%e:o, en c%adrante inferior iz'%ierdo5. elato. F#ra %n 1rbol '%e se %saba para le:a, todos le sacaban s% fr%ta. #l chico '%e lo c%ida se enferma por'%e lo pica la vinch%ca. !e m%ere a los 2 meses. #l 1rbol casi se m%ere p%es nadie lo c%ida. >tro chico se ata al 1rbol para impedir '%e lo corten. <ace m%cho fro. 7l%eve. 7o cortan i$%alG. Podemos ver '%e terminan mat1ndolo * m%ere. #st1 solo * nadie lo c%ida, representa s% soledad, trata de prote$erse pero no lo lo$ra, se a%toeri$e, se ima$ina f%erte * omnipotente. Denota inse$%ridad, no adaptaci(n, depresi(n, ansiedad, an$%stia, sentimiento de c%lpa * a%toa$resi(n. 7a tristeza, el dolor '%edan refle&ados en la ll%via. #n el dib%&o de la persona. F)o se '%- dib%&ar, no ten$o p%lsoG. 11

C%ando se le pide '%e dib%&e Dos personas. son fi$%ras m%* empobrecidas. !on la madre * el hi&o. #st1n en el aire, no ha* ras$os de diferencia se8%al. )o le hace o&os, ni boca al hi&o. Aspecto robotizado. elato. F#s de noche, les roban, no ha* nadie '%e los a*%deG. orschach Aparecen contenidos siniestros, vivencia de da:o, a$resi(n reprimida. 7os mecanismos de defensa implementados son la disociaci(n * la pro*ecci(n. 9en(meno #special M> . 4Eer Protocolos ),mero 25.

CONCL4SIONES #n el transc%rso de estos 0 a:os de investi$aci(n * traba&o se ha inte$rado la mirada psicoanaltica al e'%ipo formado por pediatras diabet(lo$os, n%tricionistas * traba&adora social, para realizar %na pr1ctica interdisciplinaria en ni:os entre C * /2 a:os con diabetes tipo /, se$%nda enfermedad cr(nica m1s frec%ente en la infancia. #stos pacientes, si no si$%en el tratamiento adec%ado p%eden tener complicaciones $raves en apro8imadamente /? a:os. #n el H? L de n%estros pacientes nos encontramos con sit%aciones a d%elar * factores tra%m1ticos en s% conte8to socio6afectivo. 7a enfermedad en si misma implica %n tra%ma * %na sit%aci(n a d%elar. !i se lo$ra elaborar lo perdido, esto permite se$%ir con los aspectos vitales, desarrollarlos * disfr%tarlos. )%estra intervenci(n como Psicoanalistas nos ha llevado a pensar sobre el si$nificado * el tratamiento de la enfermedad permiti-ndonos descon$elar a'%ellas certezas coa$%ladas '%e portan el paciente * s% familia al lle$ar, imbrincando la enfermedad dentro de %n conte8to, de %na historia '%e se va constr%*endo como relato '%e al narrarse va desc%briendo * a veces creando sentidos, semantiz1ndola. 7a inserci(n dentro del e'%ipo a partir del re'%erimiento m-dico f%e posible debido a '%e la enfermedad psicosom1tica se halla en %n cr%ce de caminos entre varias disciplinas cientficas. #l paciente considerado desde %na perspectiva psicosom1tica constit%*e para nosotros %n desafo permanente en la comprensi(n de los elementos psicol($icos determinantes de los sntomas or$1nicos, obli$1ndonos a contin%ar interro$1ndonos * refle8ionando en %n movimiento constante de ampliaci(n de n%estros lmites * n%estras fronteras. Concl%ir no si$nifica cerrar a'% este traba&o sino abrir a %na disc%si(n '%e contin,e enri'%eciendo la investi$aci(n echando l%z sobre lo no il%minado a,n. 12

Protocolos ),mero /

13

Protocolos ),mero 0

14

Protocolo ),mero 2

15

AUTORAS:

-Colaiacovo,

Diana.

Lima

4554.

Hurlingham.

4450-1706.

colaiacovodiana !ahoo.com.ar

16

-Co"#an$a, %a&ri'la. H. (rigo!'n 2414 D#o 78. C)*) 4951-1740 ga&ri'laco"#an$a !ahoo.com.ar -+icha, ,arina. +'ndo$a 2730. C)*). 4781-2495-1278. .micha /i&'r#'l.com.ar -0inc1n +ariana. *our'l 1871. *. 2i"#a. 4668-4606 marianarincon "3''d!.com.ar

-4o"a *lanca. 2iamon#' 1634 15 D. C)*) 3472- 3590 &lancao3a$o !ahoo.com

-4#iv'lman 6a&iana. )co!#' 668 8 ). C)*). 4901-9220 /a&i"#iv'l -7ora# !ahoo.com.ar +on"'8or +arconi 524. 2illa Lu$uriaga. 4659-3983

2irginia.

virgiclau

!ahoo.com.ar

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0'"um'n

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9"#' #ra&a<o "' d'"arrolla 'n 'l marco d' la #'or?a 3"icoanal?#ica vincular, 'l a&orda<' in#'rdi"ci3linario, la im3or#ancia d'l 3"icodiagn1"i#ico al mom'n#o d' la 'valuacion ! #ra#ami'n#o d' la dia&'#'" 'n un Ho"3i#al ;Q&lico. Lo" 3"ico#'ra3'u#a" 3'r#'n'c'mo" al 9Pui3o Bi8o ! 6amilia d'l 4'rvicio d' ;'dia#r?a. Cra&a<amo" con 3'dia#ra" dia&'#1logo", nu#ricioni"#a", #ra&a<adora "ocial. 9l gru3o-3aci'n#' '"#@ con/ormado 3or 50 ni8o"- a" 'n#r' 7 ! 13 a8o". 4on d'rivado" a nu'"#ro con"ul#orioG - al mom'n#o d' diagno"#icar la dia&'#'" #i3o 1, 'l ;"icodiagn1"#ico '" 3ar#' d' lo" '"#udio" r'ali$ado". - an#' o&"#@culo" 'n la adh'r'ncia al #ra#ami'n#o. - cuando hallan di/icul#ad'" 'n 'l con#rol ! '"#a&ilidad 'n la 'voluci1n d' la 'n/'rm'dad a 3'"ar d' cum3lir a3ar'n#'m'n#' con #oda" la" indicacion'". 9Ni"#'n /ac#or'" h'r'di#ario", g'nJ#ico", llamado" 3r'di"3on'n#'", "' "uman /ac#or'" am&i'n#al'" con"id'rado" '"#r'"or'", lo" cual'" adPui'r'n l'gi#imidad 'n la a3arici1n d' 3a#olog?a" 3"ico"om@#ica". Bo" 3ro3u"imo" inv'"#igar lo" mi"mo" al mom'n#o d' mani/'"#ar"' la dia&'#'". Lna 'voluci1n m@" '"#a&l' d'3'nd' 'n gran 3ar#' d' la adh'r'ncia al #ra#ami'n#o. La in#'rv'nci1n d'l 3"ico#'ra3'u#a, #an#o #ra&a<ando con 'l 3aci'n#' como con 'l 'Pui3o 3ara 'ncon#rar la" '"#ra#'gia" m@" ad'cuada" a cada "i#uaci1n, '" im3or#an#' 3ara cum3lim'n#ar 'l #ra#ami'n#o 'n /orma ad'cuada a /in d' 3r'v'nir o di"minuir lo" ri'"go" d' com3licacion'" a lo largo d' la vida. La ma!or?a d' lo" 3aci'n#'" 'n 'l d'&u#, "' 'ncon#ra&an /r'n#' a "i#uacion'" d' du'lo ! /ac#or'" #raum@#ico" 'n "u con#'N#o a/'c#ivo. 9"#o" a"3'c#o" "on lo" Pu' 3ro/undi$amo" 'n '"#' #ra&a<o.

Resmen The present or! de"elops in the #rame o# the psychoanalytic theory to lin!, the interdisciplinary $oarding and the importance o# the psicodiagn%sitico to the moment o# the diagnosis and treatment o# the in#antile dia$etes type &. The psychotherapists e $elong'concern( to the )*uipment'Team( +hild and Family o# the ,ospital Put. -e or! in .nterdisciplina ith pediatricians dia$et%logos, nutricionistas and social or!er. They are deri"ed/ - to the moment to diagnose the dia$etes type &, incorporating the Psicodiagn%stico as part'report( o# the studies o# routine. 20

$e#ore o$stacles in the adherence to the treatment. - hen di##iculties are situated in the control and sta$ility in the e"olution in spite o# e0piring seemingly ith the indications. - 1e#ore indicators o# denial to the disease, so much #rom the patient li!e his'her,your( en"ironment. There e0ist hereditary, genetic #actors, called predisponentes to hich there add en"ironmental considered #actors estresores that con2ugate #or the de"elopment o# the disease., as psychotherapists, e gi"e these a place o# legitimacy in the appearance o# patolog.as psycosomatic. 3t'he,she( moti"ated us to in"estigate the predominant ones to the moment to the dia$etes demonstrate. A sta$ler e"olution depends partly on the adherence to the treatment, to complete it ade*uately in order to anticipate'prepare( or to diminish the ris!s o# complications. The inter"ention o# the psychotherapist, it is possi$le to $e use#ul ith the patient as'li!e( ith the e*uipment'team( to #ind strategies adapted to e"ery situation. -e #ind that the ma2ority o# the patients, ere opposite to situations to duelar and traumatic #actors in his'her,your( a##ecti"e conte0t. These aspects are that e penetrate into this or!.

From the interdisciplinary -or! ith the )*uipment'Team( o# 3n#antile 4ia$etes e decide to in"estigate the psychological concomitant aspects to the dia$etic 45$ut in children. The aim'lens( o# this or! consists o# detecting across a Process Psicodiagn%stico, arning appellants and con"ergent in the patients ith 4ia$etes Type &. The su$2ects o# in"estigation'research( ere 6& patients ith 4ia$etes Type &, to the moment o# the 45$ut. 78 males and &9 omen $et een : and && years o# age. They administered the #ollo ing technologies's!ills(/ 3nter"ie , ,.T.P., T o persons, Familia ;in5tica, Rorschach. <# 6& protocols o# in"estigation'research(, => presented indicators o# dissociation, depression and distortion o# the corporal image. -e conclude, #rom the indicators thro n $y the Process Psicodiagn%stico, hich the psychological concomitant aspects to the 4ia$etic 45$ut in children, ans er to situations o# duel'grie#( not ela$orated and traumatic e0periences that a##ect in the mani#estation o# the disease and the di##iculties o# adherence to the treatment.

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0J"umJ G L' 3rJ"'n# #ravail "Sin"cri# dan" l' cadr' d' la #hJori' 3"!chanal!#iPu' du li'n, d' lSin#'rdi"ci3linari#J '# d' lTim3or#anc' du diagno"#ic 3"!chologiPu' au mom'n# du &ilan '# du #rai#'m'n# du dia&U#' in/an#il' un #!3' 1. Bou" "omm'" 3"!cho#hJra3'u#'" au "'in d' lTJPui3' d' V 9n/an# '# 6amill' W d' lTHX3i#al ;o"'r. Bou" #ravaillon" d' /aYon in#'rdi"ci3linair' av'c d'" 3Jdia#r'", d'" dia&J#ologu'", d'" nu#ri#ionni"#'" '# un' #ravaill'u"' "ocial'. L' grou3' d' 3a#i'n#" '"# con"#i#uJ 3ar 50 'n/an#" a!an# 'n#r' 7 '# 13 an". C'uN-ci "on# ori'n#J" G - au mom'n# du diagno"#ic d' dia&U#' d' #!3' 1, l' diagno"#ic 3"!chologiPu' /ai"an# 3ar#i' du &ilan - lor" d' di//icul#J" @ adhJr'r au #rai#'m'n# -lor"Pu' d'" di//icul#J" 3'r"i"#'n# dan" l' con#rXl' '# la "#a&ili#J d' lTJvolu#ion &i'n Pu' l'" 3a#i'n#" r'"3'c#'n# a33ar'mm'n# l'" indica#ion". Al 'Ni"#' d'" /ac#'ur" hJrJdi#air'", gJnJ#iPu'", Pu' lSon nomm' la 3rJdi"3o"i#ion, auNPu'l" "Sa<ou#'n# d'" /ac#'ur" 'nvironn'm'n#auN con"idJrJ" comm' "#r'""an#" Pui <ou'n# un rXl' im3or#an# dan" lSa33ari#ion d' la maladi'. Bou" nou" "omm'" 3ro3o"J d' r'ch'rch'r c'uN-ci au mom'n# oZ l' dia&U#' "' mani/'"#'. La "#a&ili#J d' lSJvolu#ion dJ3'nd 'n grand' 3ar#i' d' lTadhJ"ion du 3a#i'n# au #rai#'m'n#. LSin#'rv'n#ion du 3"!cho#hJra3'u#' #an# au3rU" du 3a#i'n# Pu' d' lSJPui3' '"# im3or#an#' 3our #rouv'r l'" "#ra#Jgi'" l'" 3lu" adJPua#'" 3our un &on "uivi du #rai#'m'n# a/in d' 3rJv'nir ou d' diminu'r l'" ri"Pu'" d' com3lica#ion" #ou# au long d' la vi'. La 3lu3ar# d'" 3a#i'n#", "' #rouvai'n# 'n dJ&u# d' #rai#'m'n# /ac' [ d'" "i#ua#ion" d' d'uil '# [ d'" /ac#'ur" #rauma#iPu'" au niv'au a//'c#i/. C' "on# c'" a"3'c#"-l[ Pu' nou" avon" a33ro/ondi dan" c' #ravail.

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