Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI A DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA I.

IDENTITAS KLIEN: Nama Jenis Kelamin Umur Anak Ke Nama Ayah Nama Ibu : By. A : Laki laki : 18 hari : Satu (pertama) : Tn. R : Ny. A

Tempat Tgl. Lahir : Surabaya,5 Mei 2010

Pendidikan Ayah: SLTA Pendidikan Ibu : SLTA Agama Suku/Bangsa Alamat Tanggal MRS : Kristen : Indonesia : Tambak sari II/61 : 5 5 2010 (di Ruang Neonatologi)

Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK Sumber Informasi: Status/rekam medik II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS) 1.1 Keluhan Utama : Bayi lahir prematur (31-32 minggu), BBLR (1700 gram), (Sectio Caesar). 1.2 Lama Keluhan 1.3 Akibat timbulnya keluhan 1.4 Faktor yang memperberat 1.5 Upaya untuk : Dirawat di Ruang Neonatologi : : : 18 hari. Bayi dirawat terpisah dari ibu secara intensif. Tidak ada. melalui SC

mengatasi 1.6 Lainnya : Tidak ada. 2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY) (1) Prenatal : Ibu preeklamsi berat + myoma uteri (2) Natal : lahir melalui sectio caesaria. : apgar score 3-5-7; BB= 1700 gram; PB= 42 (3) Post-Natal

cm; LK= 30 cm; LD= 25cm; LLA= 12 cm Luka/operasi : tidak ada. Alergi : tidak ada. Pola kebiasaan: tidak terkaji. Tumbuh kembang : tidak dikaji. Imunisasi Status gizi Psikososial Psikosexual Interaksi : Lainnya : 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Komposisi keluarga : belum bertemu orangtua klien. Klien tinggal bersama ayah, ibu & pem-bantu. Lingkungan komunitas Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga Kultur dan kepercayaan Fungsi keluarga dan hubungan : : : rumah dan : tinggal di kampung yang padat penduduknya ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu Sesuai dengan ajaran agama Kristen klien merupakan anak pertama sehingga banyak keluarga berharap : : tidak dikaji : belum diimunisasi. : baik, penurunan BB= 1700 gram menjadi 1600 gram.

Perilaku

yang

dapat

: : :

ibu

belum

dapat

menyusui

mempengaruhi kesehatan Persepsi keluarga tentang penyakit klien Lainnya III. 1. (Khusus Neonatus) 1.1 Reflek moro 1.3 Reflek menghisap

klien. keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerima-nya. tidak dikaji.

PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe) : Positif. : Positif, namun masih lemah.

1.2 Reflek menggenggam : Positif, lemah. 1.4 Tonus otot/aktifitas : Positif. 1.5 Kekuatan menangis : Kuat. 2. (Anak dan Neonatus) 2.1 Keadaan umum 2.2 Tanda-tanda vital 2.3 Kepala dan wajah : : Menangis kuat, lemah. : HR= 140x/mnt, RR= 40x/mnt, suhu= 36,4oC. LK= 30 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol. 2.4 Mata :Mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya. 2.5 Telinga 2.6 Hidung 2.7 Mulut 2.9 Leher 2.10 Dada 2.11 Paru-paru 2.12 Jantung : reflek terkejut positif. : dapat bersin : mukosa kering. : tidak ada kelainan. : LD= 25 cm. : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 40x/mnt. : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR=

2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan.

140x/mnt. 2.13 Abdomen : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat 2.14 Ginjal 2.15 Genetalia 2.16 Rektum kering, tidak terdapat distensi abdomen. : tidak ada kelainan. : jenis kelamin laki- laki : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus. 2.17 Extremitas : plantar crease > 1/3 anterior. 2.18 Punggung 2.19 Neurologi 2.20 Endokrin : tidak terdapat spina bifida. : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan.

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x35 cc. 2. Eliminasi 3. Istirahat dan tidur 4. Aktifitas dan latihan 5. Lainnya 1. Laboratorium : GDA= 61 mg/L. Leukosit= 9900 x 109/L. Hb= 17,7 gr/DL. Thrombosit= cukup. : tidak ada. : BAB/BAK biasa. : cukup ( 18 jam sehari). : lemah. : tidak dikaji.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

2. Foto

VI. PROGRAM TERAPI Tanggal 23 Mei 2010 ASI/PASI 12 x 35 cc Inj. Vit A 5000 IU IM (Selasa Jumat) Probiotik 1x1 sach PO Thermoregulasi.

ANALISA DATA No/ Tgl 1. S: Bayi tidak 23/5/ aktif, lemah 2010 O: -Suhu= 36,4oC. RR= 40x/mnt, HR= 140x/ mnt. -Kulit dingin. 2. 23/5/ S: Lemah serta cengeng ngisap ma-sih lemah. -NGT terpasang. -BB= 1700 gr. 3. S= tidak Kerentanan terhadap infeksi nosokomial efek iritan ling-kungan sekunder. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit. Risiko kerusakan integritas kulit ber-hubungan dengan kerentanan terhadap infeksi nosokoLetargi sekunder akibat Ketidak efektifan pola pemberian makan bayi. Ketidakefektifan pola pemberian makan bayi berhubu-ngan dengan lethargi sekunder akibat prematuritas. DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB Immaturitas, transisi lingkungan, ekstra uterus neonatus. Risiko hipotermia. Risiko hipotermia berhubungan dengan immaturitas, transisi lingkungan ekstra uterus neo-natus. MASALAH DIAGNOSA

2010 O: -Reflek me- prematuritas.

23/5/ dikaji. 2010 O: -Kulit disekitar anus kemeraha n

-Lembab pada daerah genital & anus. -BAB/BAK

mial, efek iritan lingkungan sekunder.

ASUHAN KEPERAWATAN No/ Tgl 1. RENCANA INTERVENSI bawah pemanas/inkubator. 2. Pertahankan suhu 2. Agar tidak mempengaruhi kondi-si klien. Tujuan: Hipotermia tidak terjadi. Kriteria Hasil: Mempertahankungan normal. tetap yang menunjukkan stress dingin. 3. Kaji jam bila per-lu. suhu 3. Untuk memantau suhu tubuh bayi, bila perubahan tindakan. sedini bila mungkin ada ada dapat S/D rectal/axilla setiap 2 0820 lingkungan ruang perawatan.

DIAGNOSA Risiko hipotermia berhubungan de-

RASIONAL

Jam

IMPLEMENTASI 23 Mei 2010:

EVALUASI S: tidak dikaji. ha-ngat,

1. Tempatkan bayi di 1. Agar suhu tubuh bayi tetap stabil. 0715 -

Mengatur suhu in- O: -Klien tetap kubator. Mengukur tu-buh 36,4oC. Memantau lingkungan. Menghindarikan dingin pakaian/ yang kering. Memberikan makan melalui dengan popok suhu klien= suhu= 36,7oC. -Akral hangat. suhu A: Masalah terata-si sebagian. cana intervensi.

23/5/ ngan immaturi2010 tas, transisi lingkungan ekstra uterus neonatus.

bayi dari sumber P: Teruskan renmemakaikan

segera di lakukan

kan suhu ling- 4. Kaji status infant 4. Untuk mengetahui -

Bayi tidak kedinginan. 5. Hindarkan meletakkan dekat sumber bayi dengan dingin/

riwayat/keadaan yang 5. Agar dari stress terhadap dingin. terhindar penurunan

1020 1040 -

sonde susu 30 cc tiap 2 jam. Memberikan susu melalui botol. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien.

suhu tu-buh secara menda-dak akibat pengaruh lingkungan. dapat secara

daerah terbuka. 2. Ketidakefektifan pola pemberian 23/5/ makan bayi ber2010 hubungan dengan lethargi sekunder akibat prematuritas. Tujuan: Pola pemberian makan bayi efek2. Berikan spesifik mening pemberian selain untuk katkan makan melalui 1. Kaji pola

makan 1. Agar diketahui

23 Mei 2010: pakaian bayi bila basah. 1115 - Memberikan masase 1120 1230 pada daerah yang tertekan. - Menimbang (1700 gr). - Mengkaji TTV: Suhu= 36,7oC,

S: tidak dikaji. diberikan personde & per oral, 30 cc + extra. -Reflek BB menghi-sap mulai kuat. A: Masalah belum teratasi

bayi & kebutuhan nutrisi.

- Mengganti popok/ O:- PASI

tepat pola ma-kan & kebutuhan nutrisi bayi. intervensi 2. Agar kemampuan ba-yi makan/ dapat per oral. untuk mi-num dilakukan

per oral yang efektif

tif. Kriteria Hasil: - Bayi nutrisi adekuat. - Bayi dapat makan tanpa bantuan sonde. - Reflek mengisap bayi meningkat sehingga dapat di berikan per oral. 3. Risiko kerusakan integritas kulit 24/5/ berhubungan de2010 ngan kerentanan terhadap infeksi terus menerima dengan

sonde. 3. Tingkatkan pemberian per oral penurunan pemberian enteral dengan efektifnya makan melalui mulut makan sejalan makin bayi /minum makan & 3. Meningkatkan kemampuan bayi ma-kan per oral.

HR= 142x/mnt, RR= 38x/ mnt.

seluruh-nya. P: Rencana intervensi tetap dite-ruskan.

1. Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah

1. Untuk

mencegah 0720 aki-

24 Mei 2010 - Mengukur tu-buh - Mengkaji klien &

S: tidak dikaji. disekitar anus masih kemerahan/ir

ter-jadinya kelembaban bat kencing bayi.

suhu O: - Kulit

suhu lingkungan. status

2. Berikan talk setiap 2. Untuk

nosokomial, efek iritan lingkungan sekunder.

mengganti popok/pa-kaian.

menghindari iritasi pada sekitar perineal. terutama daerah anus/

in-fant, terda-pat

apakah stress -

i-tasi. Popok/pakaia n selalu diganti. A: Masalah teratasi sebagian. P: Rencana intervensi tetap di teruskan.

terhadap dingin. - Mengganti popok/ pakaian bayi yang basah. 0920 - Memberikan susu botol & sonde 30 cc tiap 2 jam. 1030 - Melakukan masase dengan pada bayi. - Menghitung kebutu-han cairan 1210 bagi kli-en. - Mengukur su-hu= HR= TTV: 36,8oC, 148x/mnt, lembut punggung

Tujuan: Integritas kulit baik. Kriteria Hasil: rah perineal minimal. - Popok/pakaian tidak dibiarkan lembab & basah

3. Masase sehat, tertekan.

dengan 3. Untuk merangsang sirkulasi. terutama

lembut kulit yang pada daerah yang

- Iritasi pada dae- 4. Monitor yang ter-jadi.

terus 4. Agar diketahui dilakukan tervensi secepatnya.

dapat kondisi in-

kondisi/ perubahan

kulit klien & dapat 1120

RR= 40x/ mnt.

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI A DENGAN PREMATUR/BBLR/ SE-DANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.

Menyetujui: Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik:

Peny Indriani S.Kep, M.Kes NIP. Mengetahui

Sadjabibi I, S.Kep. M.Kes NIP.

Kepala Program Studi Pendidikan Bidan

Dr.SUNJOTO, SPOG (K) NIP: 1948 1120 1977 0310 01