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2013

Para profesionales de la salud Autoras: Piera Alfaro Olivares Carolina Pizarro Cullar

NDICE

I. II. III.

PRESENTACIN DEFINICIN DEL TRASTORNO CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS 3.1 DSM IV TR 3.2 CIE 10

3 4 5 5 6 7- 8 9 9 9 10 10-11 11-12 13-14 15-17 18

IV. V.

COMPORTAMIENTO TPICO TRATAMIENTO 5.1. Psicoterapia 5.2. Terapia Dialectico Conductual 5.3. Psicoterapias de Orientacin Dinmica 5.4. Terapia Cognitiva 5.5. Frmacos

VI. VII.

ORGANISMOS INTERNACIONALES ESTRATGIA

VIII. REFERENCIAS

Trastorno Lmite de la Personalidad

I.

PRESENTACIN

El presente manual es una breve recopilacin de informacin esencial del trastorno lmite de la personalidad, el cual est orientado a guiar tanto en la identificacin, diagnstico, tratamiento y contextualizacin de este trastorno; de manera de facilitar y hacer mucho ms amigables estos procedimientos para el evaluador, reduciendo tiempos en la bsqueda de informacin, y permitindole estar actualizado con respecto a los tratamientos de la patologa. Este documento est dirigido a especialistas en el rea de salud mental, tanto psiquiatras como psiclogos que se desenvuelven en el sector clnico, y se ven en la necesidad de diagnosticar a un paciente. Cabe destacar que el trastorno lmite de la personalidad tiene gran relevancia en la actualidad, y resulta bastante complicado de diagnosticar debido a la gran cantidad de sntomas que presenta. Esta amplia variedad de sntomas, junto con las diversas polmicas alrededor de la etiologa, la clasificacin, los procesos de diagnstico (enormemente complejos dada la elevada comorbilidad que presenta) y las posibilidades de tratamiento configuran un amplio campo de estudio para la psicologa: el TLP es por ello el trastorno de personalidad que cuenta con ms informes y publicaciones al respecto (Barbero y cols., 2013, citado en (Garca, 2013).

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II.

DEFINICIN DEL TRASTORNO

El trastorno lmite de la personalidad (TLP) data de principios del Siglo XX, y el termino lmite se refiere a pacientes que se encontraban en la frontera entre la neurosis y la psicosis, demostrando ya la dificultad diagnostica que precisaba, debido a la variedad sintomtica. Bsicamente se trata de un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, elevada impulsividad acompaada de agresividad y un inestable sentido del yo, que se percibe en una confusin respecto a la propia identidad (Garca, 2013). El Trastorno Lmite de la Personalidad segn el DSM IV TR (2000) se define como un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad. En la clasificacin de la OMS en el CIE 10 se hace alusin a este trastorno como Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo limite, el que es definido por la existencia de una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo inestable y caprichoso con una mnima capacidad de planificacin y frecuentes arrebatos de ira que conducen a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas (CIE 10, 1999).

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III.

CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

Este trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado segn dos criterios, los cuales son categoriales, el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, y la Clasificacin Internacional de enfermedades, el primero perteneciente a la Asociacin Americana de Psicopatologa, y el segundo a la Organizacin Mundial de la Saud.

3.1 DSM IV TR

Esta clasificacin cuenta con nueve criterios diagnsticos y se requiere del cumplimiento de cinco criterios o ms para poder diagnosticar este trastorno de personalidad.

Criterio 1 Criterio 2

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.

Criterio 3

Alteracin de identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.

Criterio 4

Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para si mismo (por ej. Gastos, sexo, abuso de sustancias, etc.)

Criterio 5

Comportamientos,

intentos

amenazas

suicidas

recurrentes,

comportamiento de automutilacin. Criterio 6 Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo. Criterio 7 Criterio 8 Criterio 9 Sentimientos crnicos de vaco. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

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3.2 CIE 10

Dentro del trastorno se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad emocional. Adems, la imagen de s mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque stos pueden presentarse tambin sin claros factores precipitantes).

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IV.

COMPORTAMIENTO TPICO

Comportamiento general Las personas con trastorno lmite de la personalidad pueden presentar e una serie de comportamientos autolesiones,

destructivos

impulsivos

incluyendo

problemas de alimentacin y el uso excesivo de alcohol y sustancias ilcitas. Este comportamiento se asocia con una variedad de significados para el individuo, incluido el alivio de la angustia aguda y sentimientos, como el vaco y la ira (National Institute for Health and Care Excellence, 2009).

Comportamiento relacionado a metas Las personas que presentan un trastorno de personalidad lmite pueden generalmente presentar un patrn de infravaloracin de s mismo cuando se encuentran cercanos a lograr una meta u objetivo; ejemplo de estas conductas son: el abandonar los estudios antes de graduarse o antes de terminar el ao escolar, dejar una relacin emocional inconclusa justo cuando esta mostraba seales de ser duradera y estable, abandonar trabajos cuando estos se encuentran con contratos indefinidos, entre otros (DSM IV TR, 2000).

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Comportamiento en situaciones de estrs En periodos de estrs se ha podido observar que las personas con esta afeccin se sentiran ms seguras con objetos transitorios que con relaciones interpersonales, lo que los llevara a preferir pasar tiempo con una mascota, u objetos inanimados como flores, ropa, comprar objetos, y dejar de lado el relacionarse con padres, amigos, entre otros (DSM IV TR, 2000). Relacin con los antecedentes histricos Al indagar en la historia se puede encontrar en ocasiones casos de maltratos fsicos y sexuales, deficiencias en el cuidado, presencia de conflictos hostiles y la perdida temprana o separacin parental (DSM IV TR, 2000). Sntomas que pudiesen esperarse En algunos casos se pueden presentar sntomas similares a los psicticos como alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de autorreferencia y fenmenos hipnaggicos (DSM IV TR, 2000).

Conducta en casos extremos En algunos casos se puede dar muerte prematura por suicidio y ms an si este trastorno se encuentra acompaado de un trastorno del estado de nimo o un trastorno relacionado con sustancias (DSM IV TR, 2000).

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V.

TRATAMIENTOS

En el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, el factor clnico a tratar en primera instancia es, obviamente, los intentos de suicidios y autolesiones, puesto que suponen la amenaza ms grave para el paciente. Tambin es prioritaria la atencin a las posibles conductas adictivas o de riesgo asociadas, por lo que las primeras actuaciones teraputicas han de ir encaminadas a neutralizarlas (Garca, 2013). Existen diversos tipos de tratamiento, dentro de los cuales se encuentran la psicoterapia, la terapia dialectico conductual, psicoterapias de orientacin dinmica, terapias cognitivas y los frmacos. Cabe destacar que cada da surgen nuevos tratamiento para este trastorno.

5.1. Psicoterapia El proceso teraputico implica las siguientes etapas: 1) abordaje de los ciclos interpersonales disfuncionales y consolidacin de los ciclos positivo interpersonales durante las sesiones. 2) la intervencin directa en lo que respecta disfunciones metacognitivas: validacin de las experiencias de los pacientes, compartir el objetivo de resolverlos, discutiendo el dominio estrategias y la asignacin de tareas de auto-observacin en casa. 3) la intervencin directa en lo relativo a los estados problemticos: identificar y nombrar los estados que se producen durante las sesiones, y la asignacin de tareas de autoobservacin. 4) ayudar a los pacientes a recordar la conversacin teraputica en su diario vida (Semerari y Fiore, 2007).

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5.2. Terapia dialectico conductual

Se trata de una modalidad de tratamiento que incluye sesiones individuales y sesiones grupales para el entrenamiento de diversas habilidades. Es un enfoque de origen cognitivoconductual que incorpora la filosofa dialctica y la prctica del Zen. El tratamiento se dirige en primer lugar al abordaje de conductas que pueden suponer una situacin de riesgo vital para el paciente. El fin de la terapia es bsicamente entrenar al paciente para la puesta en prctica de otras conductas ms adaptativas la resolucin de las relaciones intra e interpersonales, mitigando al mismo tiempo otras conductas que interfieren negativamente con el xito de la terapia (Cuevas y Lpez, 2012).

Finalmente entrenar al paciente para mantener la alegra y para disfrutar de sus experiencias personales (Cuevas y Lpez, 2012). Una de las ventajas de esta terapia es que se cre especficamente para este trastorno de personalidad, por lo que es una de las terapias ms especficas en cuanto a tratamiento.

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5.3. Psicoterapias de orientacin dinmica

La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) est manualizada, se aplica en dos sesiones individuales por semana, y est dirigida a la contencin y el anlisis de los intentos de separacin de los dems ante el temor de que terminen en el abandono, y que tiene su origen en los intentos de separacin de la madre en la infancia. Supone que ante esta circunstancia, los dems son percibidos como personas maliciosas al tiempo que el paciente puede sentirse despreciable. Esta terapia intenta abordar los conflictos, las emociones y las conductas derivadas de estas distorsiones y errores (Cuevas y Lpez, 2012).

La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT) en esencia, consiste en entrenar al paciente para lograr un mejor conocimiento respecto a s mismo y a los dems en un contexto seguro que permita manejar los impulsos, las desregulaciones afectivas y las relaciones con los dems, que en ltima instancia subyacen a las conductas autodestructivas de los pacientes (Cuevas y Lpez, 2012).

5.4. Terapias cognitivas

Terapia Cognitiva de Beck parte de la asuncin de que los pacientes con TLP tienen serias dificultades para identificar creencias y esquemas cognitivos errneos y disfuncionales, tanto para s mismos como para con los dems. Por tanto, esta terapia pretende entrenar a los pacientes para que aprendan a identificar estas creencias para posteriormente modificarlas de una manera ms ajustada a la realidad (Cuevas y Lpez, 2012).

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Terapia Cognitiva Centrada en Esquemas de Young se centra en identificar y modificar los esquemas desadaptativos tempranos que estaran en la base de las alteraciones del TLP como la vergenza, aislamiento social, soledad, dependencia, incompetencia e indeseabilidad. Slo a partir de la modificacin de tales creencias el paciente podra manejar las alteraciones propias del TLP (Cuevas y Lpez, 2012).

En la actualidad lo que est limitando el acceso a las terapias psicolgicas es la disponibilidad de personas idneas que las lleven a cabo, pero una de sus grandes ventajas es que con los resultados obtenidos han desafiado el concepto del trastorno lmite de la personalidad como un patrn estable e invariante (National Institute for Health and Care Excellence, 2009).

5.5. Frmacos

Como es un trastorno tan variado en cuanto a sintomatologa, los frmacos estn enfocados a paliar estos sntomas. Dentro de los

medicamentos ms usados se encuentran:

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Antidepresivos, utilizados para reducir la disforia asociada al rechazo personal. Se muestran tiles para sntomas como la irritabilidad, la hostilidad y las autoagresiones que manifiestan las personas con TLP (Escribano, 2006). Dentro de los efectos segundarios que pueden causar los antidepresivos estn sueo, dolor de estmago, dolor de cabeza, debilidad corporal (Gargiulo, 2013).

Ansiolticos, (Benzodiazepinas) prescritos para reducir las crisis de ansiedad, los episodios de hostilidad y las alteraciones del sueo (Escribano, 2006). Los efectos segundarios de los ansiolticos son la aparicin de somnolencia, empeoramiento de la memoria y del equilibrio con riesgo de cadas (Gargiulo, 2013).

Estabilizantes del estado de nimo y anticonvulsivos, tiles para regular los cambios de humor, normalizando los estados de impulsividad y agresin (Escribano, 2006). Los estabilizantes del estado de nimo como el carbonato de litio no son recomendables para individuos con problemas cardiacos, pueden tener efectos en la tiroides, poseen efectos segundarios como letargo, temblor de manos y disminucin de la espontaniedad y facilitan la retencin de lquidos y aumentan el apetito. Dentro de los anticonvulsivos tenemos el cido valprico, Carbamacepina, Oxcarbamacepina y dentro de sus efectos segundarios estn visin doble, visin borrosa, fatiga, nuseas, vrtigo y problemas de coordinacin motora (Gargiulo, 2013).

Antipsicticos a bajas dosis, empleados para tratar las cogniciones alteradas, incluyendo la ideacin paranoide, ilusiones, episodios de desrealizacin o sntomas de tipo alucinatorio (Escribano, 2006). Los neurolpticos o antipsicticos estn contraindicados en casos de alteraciones hepticas, insuficiencia renal,

enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson y se deben evitar durante el embarazo y periodo de lactancia; se debe tener en cuenta que estos deben ser retirados de manera gradual (Gargiulo, 2013).

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Los frmacos son utilizados fundamentalmente con el objetivo de tratar tres grandes grupos de sntomas: sntomas afectivos, trastornos

conductuales y de la impulsividad, y las alteraciones cognitivo perceptivas que presentan las personas con este trastorno (Escribano, 2006). Se debe tener en cuenta que hasta el momento no existe ningn frmaco que por s solo pueda disminuir la sintomatologa del trastorno lmite de la personalidad y tambin se debe considerar que no todos los frmacos son necesarios en todos los pacientes; es por esto que se debe realizar una evaluacin a cada individuo y ver que frmacos pueda necesitar, por ejemplo puede que una persona con este trastorno no presente sntomas psicticos por lo que no sera necesario recetarle antipsicticos pero si ansiolticos, antidepresivos y estabilizantes del estado de nimo.

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VI.

ORGANISMOS INTERNACIONALES

Existen mltiples organismos internacionales dedicados al estudio y apoyo para personas que sufren de este trastorno, la mayora incluyen tanto las formas de terapia hasta de que se trata en s este desorden de personalidad, con el fin de mantener informados a los consumidores y otorgarles resultados de investigaciones a los especialistas.

FUNDAP Fundacin Argentina de Personalidad, para el estudio y tratamiento de los trastornos de personalidad. Pertenece al Departamento de Postgrado de la Facultad de Ciencias Mdica de la Universidad Nacional de La Plata. Incluye rea asistencial, de asesoramiento, educativa, de investigaciones y de publicaciones.

BPD Today Organismo internacional para el desorden de personalidad limite. Incluye venta de libros, el diagnostico segn el DSM IV, archivos de expertos, artculos, investigaciones, literatura, foros para la comunidad, entrevistas de autores y de clnicos que tratan el TLP, recursos para la familia, clnicos, medicamentos psicotrpicos y gratuitos.

PDI Instituto de desrdenes de personalidad, dedicado al estudio de estos desordenes. Incluye seminarios, investigaciones, publicacin de artculos y libros, entrevistas en radio y las novedades con respecto al trastorno.

NAMI Alianza Nacional de enfermedades mentales, es una organizacin de la salud mental dedicada a mejorar la vida de los norteamericanos afectados por enfermedades mentales. Provee acceso a servicios, tratamientos, apoyo e investigaciones.

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ISSPD Sociedad Internacional para el Estudio de los Desrdenes de Personalidad. Estimula y apoya becas, experiencia clnica, colaboracin internacional y comunicacin de investigaciones de todos los aspectos de los trastornos de personalidad. Est abierto a profesionales que estn activamente involucrados o interesados en el estudio, asesoramiento y tratamiento de desrdenes de personalidad.

NIMH Instituto Nacional de Salud Mental. Financia investigaciones de cientficos a lo largo de Estados Unidos como tambin de programas internos. Los investigadores proponen proyectos, y reciben financiacin. Dirige un riguroso sistema de revisin de pares, cientficos. Este programa est estructurado para facilitar estudios interdisciplinarios. ICHTP Instituto chileno de trastornos de personalidad, es el nico en Latinoamericana dedicado a los trastornos de personalidad que est afiliado al PDI. Contiene artculos acerca de trastornos de personalidad, se realizan seminarios, y constantemente se est actualizando la informacin acerca de nuevas vas de tratamiento, o de cmo mejorar las ya existentes.

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VII.

ESTRATGIA

Al proponer una estrategia para abordar el trastorno lmite de la personalidad, es inevitable pensar en la psicologa como una ciencia integral, al referirnos a la psicologa como una ciencia integral, queremos decir que esta debe preocuparse de todos los factores o variables que afectan al individuo y no solo de su conducta o comportamiento.

Consideramos que una buena estrategia para abordar este tipo de trastorno debe basarse en cuatro ejes bsicos: el individuo (lo que siente la persona, su conducta, relaciones intrapersonales e interpersonales,), la familia (lo que sienten las personas relacionadas al paciente, la manera de relacionarse con el paciente y en actividades que fomenten la confianza y fortalecimiento de lazos) de esta forma el individuo disminuir sus pensamientos angustiosos de abandono, el ambiente (generar en conjunto con la familia un ambiente acogedor, de contencin y agradable) y por ltimo cuando la conducta es muy extrema, como las auto lesiones, ideaciones y amenazas suicidas, etc. Se deber tener en consideracin el uso de frmacos.

Por lo tanto, consideramos que dentro de esta estrategia se deben realizar entrevistas tanto al paciente, como a los familiares, de manera de recabar la informacin necesaria, realizar psicoterapias al individuo y a los familiares. Es fundamental incluir a la familia dentro del proceso, para guiarlos en esta situacin nueva, de esta forma el terapeuta debe proponer modos de actuar, formas de relacionarse (entre el paciente y familia), actividades (que sirvan de recreacin, y a fomentar el desarrollo habilidades dbiles en los pacientes) y por ltimo el psiquiatra a cargo recetara medicamentos. Cabe destacar la necesidad hacer una cantidad de 6 sesiones mnimo, de acuerdo al avance del paciente en el proceso de recuperacin.

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Procedimiento

Entrevistas

Al paciente. A los familiares. Al paciente A los familiares Modos de actuar, actividades recreativas y de desarrollo de habilidades. (propuestas del teraputa a los familiares y al paciente).

Psicoterapias

Propuestas

Frmacos

En caso de conductas autolesivas y agresivas se recomendara el uso de medicamentos.

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Factores involucrados

Individuo
El sentir conducta relaciones interpersonales relaciones intrapersonales

Terapeuta Frmacos
proponer actividades modos de accin

Estrategia

Ambiente
Acogedor agradable y debe entregar contencin

Familia
El sentir relaciones con el paciente Fortalecimiento de lazos promover la confianza

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VIII. REFERENCIAS

American Psychiatric Association. (2000). Manual diagnstico y estadstico de los trastorno mentales (4 ed., Texto rev.). Espaa: Lpez, J. Cuevas, C. y Lpez, A. (2012). Intervenciones psicolgicas eficaces para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad. International Journal of Psychology and Psychological Therapy,12, 97-114. Garcia, A. (2013). Avances en el abordaje teraputico del trastorno lmite de personalidad. Trabajo final de grado. Recuperado el 25 de Noviembre de 2013 de http://openaccess.uoc.edu/webapps/o2/bitstream/10609/23981/1/agarkala_TFC_0613.pdf Gargiulo, P. (2013). Enseanza de la farmacologa en la universidad nacional de cuyo. Extrado el 20 de Noviembre del 2013, de http://www.sofarchi.cl/medios/revistas/DocenciaFarmacologia/Pascual.pdf Escribano, T. (2006). Trastorno Lmite de la Personalidad: Estudio y Tratamiento. Intelligo, 1, 4-20. National Institute for Health and Care Excellence (2009). Borderline Personality Disorder: treatment and management. Recuperado el 27 de Noviembre de 2013, de http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg78fullguideline.pdf Organizacin mundial de la Salud. (1999). Clasificacin internacional de enfermedades (10 ed.) Semari, A. y Fiore, D. (2007). Borderline personality disorder: model and treatment. En Dimaggio, G., Semari, A., Carcione, A., Nicol, G. y Procacci, M. Psichotherapy of personality disorders metacognition, states of mind and interpersonal cycles (pp. 47-80). New York: Routledge.

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