Propuesta de Aseguramiento Universal de PVVS PDF

Proyecto: Promoviendo la mejora de las polticas sobre VIH/SIDA en el nivel local, regional y nacional HIVOS Asociacin VIA LIBRE
INFORME FINAL
PROPUESTA PARA MEJORAR EL ACCESO DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH Y SIDA (PVVS) AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL MARCO DEL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
2013
Consultores: Dra. Lourdes Kusunoki Fuero Econ. Mara del Carmen Navarro de Acosta
PROPUESTA PARA MEJORAR EL ACCESO DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH Y SIDA (PVVS) AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL MARCO DEL PROCESO DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
NDICE ACRNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN
II. OBJETIVOS III. MARCO CONCEPTUAL IV. METODOLOGA V. RESULTADOS VI. CONCLUSIONES VII. RECOMENDACIONES VIII. BIBLIOGRAFA
IX. ANEXOS
ACRNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS
AUS AVISA DNI DIRESA ESNITSS FM HDM MINSA MIDIS PEAS PVV SIDA SIS SISFOH TARGA VIH
Aseguramiento Universal en Salud Aos de Vida Saludables Perdidos Documento Nacional de Identidad Direccin Regional de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de ITS/VIH y Sida Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria Hospital Dos de Mayo Ministerio de Salud Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Personas con VIH Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Seguro Integral de Salud Sistema de Focalizacin de Hogares Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad Virus de Inmunodeficiencia Humana
I.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN
La cobertura universal en salud no es sobre un paquete mnimo de servicios. No es tampoco sobre servicios clnicos, y no es slo sobre la financiacin del sistema de salud. La cobertura universal en salud asegura que todas las personas tengan acceso a los servicios que necesitan - incluyendo a la prevencin, la promocin de salud, los cuidados curativos, de rehabilitacin y paliativos- con suficiente calidad para ser efectivos, sin exponer a los individuos a enfrentar problemas financieros. La cobertura universal en salud tambin provee de un enfoque renovado de los determinantes sociales de la salud y al 1 compromiso de otros sectores y de la sociedad civil en promover salud y bienestar .
En el pas, segn los datos de la Direccin General de Epidemiologa (DGE) del Ministerio de Salud, existen 29.824 casos de Sida y 48.679 casos de VIH, acumulados desde 1983 al 31 de diciembre de 2012. La mayora de los casos proceden de las ciudades y departamentos con mayor concentracin urbana de la costa y selva, mayor densidad poblacional y mayor flujo migratorio (Lima/Callao, Loreto, Arequipa, Ica, Lambayeque). Los casos reportados en Lima y Callao representan el 70% del total en todo el pas. En los ltimos 11 aos, el pas muestra un registro casi constante de nuevos casos diagnosticados de infeccin por VIH2. La transmisin de la epidemia en el Per es casi exclusivamente sexual, debido a que esta va representa el 97% de las formas reportadas de transmisin de los casos de Sida; mientras la transmisin materno infantil (perinatal o vertical) alcanza el 2% y la transmisin parenteral el 1% de todos los casos reportados. A partir de 2004, se inici la implementacin de Tratamiento Antirretroviral de Gran actividad (TARGA) con el apoyo inicial del Fondo Mundial (FM). Hasta diciembre de 2012, existan 22,1473 personas con VIH que reciban TARGA a travs del MINSA, estimndose que esto corresponda a una cobertura de 75%, sin considerar los fallecidos y abandonos. Sin embargo, se estima que anualmente se presentan entre 114 y 342 casos de nios nacidos con infeccin por el VIH y que en la ltima dcada el nmero alcanza 5.000 nios4. A nivel de ESSALUD, existen 5.358 personas que reciben TARGA a diciembre 20125. El inicio del TARGA le ha cambiado el rostro a la epidemia (para aquellos que pueden acceder a ella) convirtindola en una condicin crnica con sus propios retos y desafos a nivel personal y estructural, sumado a esto, situaciones como el desabastecimiento o interrupcin de tratamientos que se viene constatando desde hace dos aos por periodos ms o menos prolongados tanto en MINSA como en ESSALUD (en el primero se va verificado una disminucin notable en 2013) y el cambio en los esquemas de tratamiento como paliativo a
Discurso de Carissa Etienne. Directora de OPS http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9195%3Apaho-director-outlines-principles-ofuniversal-health-coverage-in-the-first-of-a-series-of-seminars-&catid=1443%3Anews-front-pageitems&Itemid=1&lang=es&Itemid=1926. Visitado el 06dic2013

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MINSA-DGE. Boletn Epidemiolgico Mensual. 2012 ONUSIDA. GARPR 4 Direccin General de Epidemiologia. Resumen de la situacin de la epidemia del VIH/SIDA en el Per. In; 2012 5 Informe de ESSALUD. 2012
esta situacin nos hacen pensar en un posible impacto negativo tanto para la sostenibilidad del programa en el futuro como para la calidad de vida de los usuarios.6 La Ley 28243 establece en su Artculo 7: Toda persona que se encuentra viviendo con VIH y SIDA, tiene derecho a recibir atencin integral de salud continua y permanente por parte del Estado, a travs de todos los establecimientos de salud donde tenga administracin, gestin o participacin directa o indirecta y a la prestacin previsional que el caso requiera. Tres estudios realizados en la ltima dcada7, sealan que a pesar de reportarse una alta cobertura de personas en tratamiento, y que sta parecera haber generado un mayor acercamiento de las personas con VIH a los establecimientos de Salud , se conoce poco sobre sus necesidades de salud, se reportan actitudes discriminatorias y excluyentes por parte del personal de Salud principalmente por la orientacin sexual y particularmente por la identidad de gnero , no existe un paquete de servicios de atencin en Salud que sea realmente integral y la presencia de los servicios de salud no es suficiente para garantizar que las personas tengan acceso a la atencin especfica y poder satisfacer sus necesidades en Salud. Adems, en la hoja de monitorizacin de la ESNITSS existen rubros referente a las PVV que reciben atencin integral, cuyos datos para el 2012 son 36,400 en el caso de PVV mujeres (rubro 4.05) y 67.973 para el caso de PVV varones (rubro 4.06) 8, pero que aparentemente ests ms relacionado al nmero de atenciones que al nmero de atendidos. En el estudio piloto sobre E&D que se hizo en el Hospital Dos de mayo en el 20119, se tiene que el 71,7% de los encuestados reporta que no est tomando medicamentos para prevenir o tratar infecciones oportunistas, que es parte del paquete de atenciones que debe recibir una PVV. El Informe del Diagnstico Participativo comunitario sobre la atencin integral a las PVV en 5 ciudades del pas realizado por VIA LIBRE en el marco del proyecto incidencia, nos ha dado indicios sobre algunas dificultades enfrentadas por las PVV para acceder al aseguramiento universal, en particular a travs del SIS: Exclusin de la afiliacin por no aplicar dentro del SISFOH o por carecer de DNI, falta de informacin al usuario sobre los Planes Esenciales de Salud y las coberturas, negacin de servicios incluidos dentro de los PEAS. En este estudio, se muestra que la informacin sobre el SIS que reciben las PVV en cada una de las regiones vara en cada una de ellas, y de los participantes en este estudio no todos haban recibido esa informacin. Adems, tambin refieren que algunas veces han tenido que comprar y pagar exmenes de laboratorio; en caso de las gestantes con VIH no pueden ser programadas para una cesrea por falta de los kits de cesrea que han sido programados en el PPR pero que demoran en llegar. 10
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Guiselly Flores. Diagnstico participativo de la atencin integral a las PVV en establecimientos de Salud en 5 regiones del Per. Va Libre. 2013 7 Estudios recientes, (i) Percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA sobre los servicios de salud y el tratamiento antirretroviral de gran actividad: un estudio transversal en cinco ciudades del Per, CARE PERU- Fondo Mundial 2006. (ii) Situacin de la Atencin Integral de PVVS en cuatro ciudades del Per- IESSDEH UPCH -2011. (iii) Diagnostico del acceso a servicios y programas de prevencin de Salud Sexual y Reproductiva de las personas con VIH Peruanos Positivos Red Trans IESSDEH 2012 8 MINSA. Hoja de monitorizacin ESNITSS. 2012 9 OPS. Jess peinado, Mara del Carmen Figueroa. Estudio Piloto sobre estigma y Discriminacin a personas con VIH en servicios de salud en el Per. Diciembre 2011 10 Cabe precisar, sin embargo que la muestra es demasiado pequea para hacer generalizaciones. La informacin de las regiones vara desde el 42% en Arequipa hasta el 83% en Ica (71% en Callao, 53% en La Libertad, 47% en Lima) lo cual es un elemento muy importante para que las PVV puedan acceder y ser afiliadas en el SIS. Adems la informacin que se ha obtenido refiere que las
Las recomendaciones en este estudio desde la comunidad estn relacionadas a la accesibilidad al Aseguramiento Universal en salud, ya que es crucial para la atencin en salud; que todas las PVV sean incluidas en el SIS; que los trmites dentro del sistema del SIS sean mejorados y sensibilizar al personal del SIS con relacin al trato y atencin a las PVV. Un gran apoyo en la atencin de las PVV es el PPR, aunque no ha sido lo mximo, pero ha servido para contratar personal, comprar medicamentos, equipos, se han construido consultorios, salas de espera auditorios y todo dependiendo de la gestin de la red. En este contexto, se ha considerado importante hacer el estudio: Propuesta para mejorar el acceso de las Personas Viviendo con VIH y Sida (PVVS) al Aseguramiento Universal en Salud en el Marco del proceso de Reforma del Sector salud dentro del Proyecto: Promoviendo la mejora de las Polticas sobre VIH/Sida en el nivel local, regional y nacional para ampliar la informacin y hacer un anlisis sobre Cul es la situacin actual de aseguramiento de las personas con VIH? Cules son las mayores dificultades experimentadas por las PVV para acceder al aseguramiento va el Seguro Integral de Salud u otras formas de aseguramiento? Cules son las demandas y expectativas de las PVV frente al aseguramiento Universal?, a fin de formular una propuesta de mejora que pueda servir de abogaca en este proceso de implementacin de la reforma del Sector Salud. II. OBJETIVOS Objetivo General: Contribuir a mejorar los procesos de acceso al aseguramiento universal en Salud de las personas con VIH Objetivos especficos: Analizar la situacin actual del aseguramiento universal en Salud de las personas con VIH, en particular dificultades para la afiliacin; brechas en la cobertura de prestaciones de Salud; demandas y expectativas de las PVV frente al AUS Elaborar una propuesta para mejorar los procesos de aseguramiento de las personas con VIH en el marco del proceso de reforma del Sector Salud
PVV tienen que comprar los medicamentos que ellos necesitan, as como tambin los exmenes de laboratorio, en un 37% en Ica, 30% en callao, 46% en Arequipa, 41% en La Libertad y 35% en Lima. En la Regin Ica tambin hay gestantes con VIH que no pueden ser programadas para una cesrea por a falta de los kits de cesrea que han sido programados en el PPR pero que demoran en llegar o no llegan.
III. MARCO CONCEPTUAL 3.1 Marco Legal
3.1.1 Aseguramiento Universal en Salud (AUS) El Aseguramiento Universal en salud (AUS)11es un proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, recuperativo y de rehabilitacin en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad y calidad. Tiene el propsito de reducir tanto las barreras de acceso al sistema de salud as como las inequidades en el financiamiento y la prestacin de los servicios de salud. Es as que establece la obligatoriedad que todas las instituciones aseguradoras (pblicas o privadas) estn en la obligacin de financiar como mnimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS. El PEAS12 es el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de aseguramiento en Salud, sean stas pblicas, privadas o mixtas, el mismo que est traducido en un plan de beneficios que contiene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Dentro de las prestaciones del PEAS se encuentran, Embarazo en mujeres con infeccin VIH, los Recin Nacido expuesto al VIH y la Infeccin por VIH y el Sida. Para definir este paquete de servicios de salud del AUS ha sido necesario establecer condiciones de salud prioritarias, definir las prestaciones basadas en evidencias, estimar los costos de las intervenciones y el clculo actuarial del requerimiento financiero anual percpita. Por ms de dos aos, este trabajo ha sido realizado por la direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud con la asistencia tcnica de USAID. Las prioridades fueron establecidas tomando en consideracin la mortalidad y la discapacidad que los daos y lesiones producen, utilizando el indicador de Aos Saludables Perdidos (AVISA). Este indicador permite medir la carga de enfermedad de un territorio calculando los aos que se pierden por muerte prematura y los aos que se pierden por discapacidad. De esta forma aquellos daos que producen mayor AVISA, o mayor carga de enfermedad, fueron incluidos en el paquete de servicios del aseguramiento universal En consecuencia, el uso de los AVISA como indicador para establecer prioridades genera evidencias sobre el actual perfil epidemiolgico que obliga a reorientar el sistema de salud para el control, manejo y rehabilitacin de no transmisibles y accidentes de trnsito, adems de continuar fortaleciendo estrategias nacionales de nutricin y salud materna pacientes que sufren enfermedades e infantil. En este sentido, con el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud no solo se reducir la mortalidad precoz, sino tambin la discapacidad que producen las enfermedades, por lo que se espera un mayor bienestar de todos los peruanos.
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Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29344 MINSA. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).2010
Fue declarado como prioridad nacional desde el ao 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones polticas, religiosas, sociedad civil y gobierno. El ao 2005, se consolid esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Polticos en Salud y en el 2007 tambin fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud. Todas estas iniciativas se concretizaron con la promulgacin de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud el 8 de Abril del 2009 (Ley N 29344).Con esta ley, el Estado tiene la obligacin de garantizar el derecho de toda persona a la seguridad en salud, y por consiguiente a velar por su financiamiento. Mediante la implementacin de esta poltica el estado busca garantizar los derechos a la atencin de salud de toda la poblacin, en trminos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento, proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y mantener y mejorar los resultados sanitarios, contribuyendo a elevar la productividad del capital humano. El Ministerio de Salud, en ejercicio de su rol rector, ha establecido de manera descentralizada y participativa las normas y polticas relacionadas con la promocin, implementacin y el fortalecimiento del aseguramiento. En este sentido, en una primera etapa, se seleccionaron a las regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica como pilotos para la implementacin del aseguramiento universal. Posteriormente se incorporaron las provincias de Snchez Carrin (La Libertad), el distrito de Salas (Lambayeque), Bajo Piura (Piura), la mancomunidad Bajo Huallaga (San Martn), Lima y Callao, incorporndose de esta manera a ms de 3 millones de nuevos asegurados. 3.1.2 Financiamiento Recientemente se han emitido dispositivos legales en el marco de la Reforma del Sector Salud. Como medidas para extender la cobertura poblacin del Seguro Integral de Salud a diversos grupos poblacionales13 se han aprobado las siguientes: a) El Decreto Legislativo N 1164 del 7 de diciembre del 2013 que establece disposiciones para la extensin de la cobertura poblacional del SIS en materia de afiliacin al Rgimen de financiamiento subsidiado a los siguientes grupos: A la poblacin residente en los Centros poblados focalizados que no se encuentren en el Padrn General de Hogares, de acuerdo a los lineamientos del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social MIDIS. No residan en una unidad de empadronamiento: centros penitenciarios, centros de atencin residencial de nias, nios y adolescentes pblicos o privados, centros juveniles de diagnstico y rehabilitacin a cargo del Poder judicial y personas en situacin de calle acreditada por Ministerio de la Mujer y poblaciones vulnerables. Incorporacin progresiva (previa evaluacin del impacto presupuestal) a las gestantes hasta el periodo de puerperio y los grupos poblacionales entre cero (0) y cinco (5) aos siempre que no cuenten con otro seguro de salud, Personas no inscritas en el RENIEC, siempre que sean recin nacidos hijos de asegurados del SIS bajo el rgimen subsidiado por 45 das en los casos anteriores. Los
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Las normas legales emitidas el 6 y 7 de diciembre del 2013 se encuentran comprendidas entre las medidas de Reforma del Sector Salud, proceso que se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el pas, reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la proteccin de la salud para todas las personas sin ninguna discriminacin en todas las etapas de la vida. Estas propuestas son una expresin de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana, condicin para el desarrollo del pas.
que requieran de una resolucin judicial para ser identificados, la afiliacin ser hasta la obtencin del DNI. b) El Decreto legislativo N 1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del SIS; ha establecido en su primera disposicin complementaria final, que cualquier iniciativa referida a la inclusin de nuevos grupos poblacionales que impliquen disposiciones o modificaciones en trminos de coberturas relacionadas al uso de los fondos administrados por el Seguro Integral de Salud (SIS) debern contar obligatoriamente con la opinin favorable del Ministerio de Salud, en base a una evaluacin econmica o de impacto presupuestario realizada por el Seguro Integral de Salud (SIS). 3.2 Marco Institucional
3.2.1 Seguro Integral de Salud (SIS) El Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Pblico Ejecutor del Ministerio de Salud, creado mediante Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, cuya misin es captar y administrar los recursos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual incluidas en los planes de beneficios, con la finalidad de cubrir los riesgos en salud de la ' poblacin asegurada a nivel nacional de conformidad con la poltica del Sector. Grfico 1 - Sistema nacional de salud en el marco del aseguramiento universal en salud (Relacin SIS SISFOH)
Rectora
Organismo Regulador y Supervisor
SEGURO INTEGRAL DE SALUD (RGIMEN SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO)
ESSALUD (RGIMEN CONTRIBUTIVOASEGURADOS REGULARES E INDEPENDIENTES)
FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES
IAFAS PRIVADAS (EPS, ASEGURADORAS PRIVADAS)RGIMEN CONTRIBUTIVO
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD (MINSA, GGRR, EsSALUD, FFAA y Policiales y Privados)
Mediante Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, se establece el marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, as como normar el acceso y las funciones de regulacin, financiamiento, prestacin y supervisin del aseguramiento, considerndose en el artculo 7 de la misma norma, al Seguro Integral de Salud como una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).14
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RESOLUCIN JEFATURAL. N 197-2012/SIS. Lima, 6 de diciembre de 2012
El SIS fue creado como una entidad autnoma con un presupuesto directamente enviado por el MEF sin requerir previa aprobacin del MINSA y puede manejar entonces su presupuesto autnomamente. Este mecanismo le permite al MEF mantener la capacidad para evaluar y decidir cunto de presupuesto le puede proveer al SIS. De esa manera el MEF mantiene el control sobre la posible expansin del SIS.15Si bien en aos anteriores, no exista relacin entre el nmero de afiliados al SIS, el costo del paquete de beneficios, y los fondos previstos (presupuesto del SIS estaba basado en el histrico y el presupuesto inicial fue determinado sin calcular del costo del paquete de beneficios) 16 a la fecha se ha vinculado lo que financia el SIS con el presupuesto por resultado, siendo este ltimo el principal financiador del programa presupuestal de VIH-TB. Por otro lado, lo que reembolsa el SIS slo incluye costos variables y no cubre costos asociados a recurso humano o equipamiento. 3.2.2 Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH)17 El SISFOH es un instrumento fundamental para responder a las necesidades de informacin social. Ha sido creado mediante la Resolucin Ministerial N 399-2004-PCM, artculo 1 con el objeto de proveer informacin a los programas sociales para la identificacin y seleccin de sus beneficiarios. Para ello, cuenta con un sistema de informacin sobre las caractersticas socioeconmicas de los hogares, llamado Padrn General de Hogares (PGH). Se encarga de dictar las normas tcnicas, mtodos y procedimientos que regulan la focalizacin de hogares, lo que incluye, progresivamente, mecanismos de actualizacin permanente de los padrones de potenciales usuarios de los programas sociales. Asimismo, en coordinacin con los gobiernos locales, se recaba informacin respecto de potenciales usuarios, la cual es remitida al Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH) para la respectiva clasificacin socioeconmica. Tiene como funciones: o Administrar el Padrn General de Hogares y ponerlo a disponibilidad de los programas sociales, o Establecer la clasificacin socioeconmica de los potenciales usuarios, y o Establecer normas de focalizacin. En este contexto, la focalizacin es el acto por medio del cual se asignan los subsidios del Estado a las familias ms pobres, de extrema pobreza y vulnerables. La Focalizacin es el conjunto de procesos a travs del cual se concentran o dirigen los recursos pblicos o privados hacia un centro o foco de la poblacin (poblacin objetivo) para aliviar o superar, segn sea el caso, un problema determinado que los afecta y que se constituye en la finalidad del Programa Social que busca atenderlos. El objetivo de la focalizacin es aumentar la efectividad del gasto social, asignando recursos a las personas que presenten las mayores carencias. El propsito del sistema de focalizacin es contribuir en mejorar la eficacia de los programas sociales. Las evidencias a nivel nacional e internacional permiten afirmar que los programas sociales mejor focalizados y que utilizan los incentivos adecuados obtienen los mejores resultados. Las evidencias indican que, si el incentivo se dirige a los ms pobres, stos pueden acercar ms pronto sus indicadores al de los no pobres. Para lograr que estos incentivos sean
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The World Bank. Perus comprehensive Health Insurance and New challenges for Universal Coverage. Pedro Francke. January 2013 16 The World Bank. Perus comprehensive Health Insurance and New challenges for Universal Coverage. Pedro Francke. Enero2013
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http://www.sisfoh.gob.pe/nosotros.shtml?x=1452. Visitado el 06 diciembre 2013
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eficaces, tenemos que empezar por aumentar la cobertura de los ms pobres, es decir, lograr que estos tengan prioridad en el acceso a los beneficios de los programas sociales. Para que la focalizacin sea efectiva es necesario separar funciones: Por un lado, el sistema de focalizacin debe proveer un padrn con los potenciales usuarios y, por el otro, el programa social debe seleccionar a los beneficiarios de dicho padrn. Existen errores de focalizacin de los programas sociales los cuales suelen medirse por dos indicadores: filtracin y subcobertura. (Tabla 1)Por convencin se define filtracin al porcentaje de personas que acceden a un programa social y no pertenecen a la poblacin objetivo, y se define como subcobertura al porcentaje de la poblacin objetivo que no recibe la atencin de un programa social pese a ser elegible. Tabla 1. Errores de focalizacin Poblacin objetivo No poblacin objetivo % que acceden al programa (error de inclusin) % que no acceden al programa (error de exclusin)
Tipo de error Filtracin Subcobertura
La filtracin es un "error de focalizacin", clasificando a alguien que no cumple los requisitos considerndolo como pobre e incluirlo en una poltica social, malgastando los bienes del programa al no darles lo necesario a los pobres o incrementando el dinero destinado para los programas sociales para conseguir el mismo resultado en la reduccin de la pobreza. Tambin es llamado "error de inclusin". La subcobertura es un "error de focalizacin", clasificando a alguien como no pobre cuando realmente necesita la ayuda del programa, dejando as a los ms vulnerables sin asistencia alguna. Tambin es llamado "error de exclusin". Actualmente la responsabilidad de la operacin del SISFOH est a cargo de la Unidad Central de Focalizacin (UCF), bajo el mbito de la Direccin General de Gestin de Usuarios (DGGU) del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social y deber seguir las polticas y disposiciones que establezca la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales del MIDIS. El padrn de beneficiarios debe ser actualizado cada tres aos a fin de reevaluar la pertinencia de mantener a un beneficiario en el programa.18 (Tabla 2) Tabla 2. Roles del SISFOH Unidad responsable Comisin Interministerial de Asuntos Sociales del MIDIS. Unidad Central de Focalizacin (UCF) Direccin General de Gestin de Usuarios (DGGU) Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social (MIDIS)
Funcin Ente rector Responsable de operacin
3.2.3Relacin SIS - SISFOH Pueden afiliarse al SIS, toda la poblacin que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza
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El SIS incorporar al rgimen de financiamiento subsidiado a poblacin residente en centros poblados focalizados que no se encuentren en el Padrn general de Hogares, debiendo informar al MIDIS de manera peridica a fin que se realice la evaluacin socioeconmica correspondiente.
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extrema.19 Por su parte, con la finalidad de mejorar la calidad del gasto social, el SISFOH identifica a los potenciales usuarios de los programas sociales. Califica socioeconmicamente a las personas que son potenciales usuarios y los Programas Sociales los eligen.20 Para los asegurados del rgimen subsidiado del SIS la calificacin realizada por el SISFOH es mandatoria.
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Pgina web Seguro Integral de Salud Pgina web del SISFOH
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IV. METODOLOGA La metodologa corresponde a una evaluacin ex post transversal del tipo descriptiva de los hallazgos de la informacin a ser obtenida. 4.1 Diseo del estudio El presente es un estudio observacional transversal de captura de datos de fuente secundaria y primaria para analizar la situacin actual del aseguramiento universal en salud de las PVV y las dificultades para la afiliacin. 4.2 Revisin de informacin Relacionada a: marco legal del AUS, SIS, marco legal existente respecto del aseguramiento universal en Salud especialmente los procesos de afiliacin y acceso a las prestaciones con nfasis en la normatividad relacionada a las PVV; diagnsticos o evaluaciones sobre el SIS y VIH as como algunos informes sobre experiencias internacionales exitosas en aseguramiento universal para PVV. 4.3 Poblacin objetivo Se realizaron entrevistas a informantes clave: Responsable del Seguro Integral de Salud (financiador) a nivel central Responsable del Seguro Integral de Salud del Hospital Nacional Dos de Mayo (prestador) Responsable de la Estrategia de VIH del Hospital Nacional Dos de Mayo. Coordinador de la Estrategia Sanitaria Nacional del VIH Coordinador de la Estrategia Sanitaria de VIH a nivel de DIRESA Ucayali Coordinador de la Estrategia Sanitaria de VIH a nivel de DIRESA Loreto Personas (2) con VIH recibiendo TARGA: uno beneficiario del SIS y el otro no beneficiario del SIS 4.4 Instrumentos Elaboracin de guas de entrevistas para expertos, responsables nacionales y locales del SIS (Anexo 1) y para las PVV beneficiarias del SIS (Anexo 2), considerando como ejes claves los siguientes temas: Proceso de afiliacin al SIS, Dificultades y obstculos, Acceso a las prestaciones ofrecidas por el seguro, Disponibilidad de la informacin, oportunidad y Disponibilidad de las prestaciones necesitadas, Expectativas y demandas de las PVV 4.5 mbito de aplicacin Las personas entrevistadas fueron los responsables a nivel central tanto del SIS como de la ESN ITS/VIH/Sida; la jefa del SIS y el coordinador de la Estrategia Sanitaria de VIH del Hospital Nacional Dos de Mayo; las coordinadoras la Estrategia Sanitaria a nivel de las DIRESA Ucayali y Loreto; personas con VIH dos de Lima una afiliada al SIS y la otra sin SIS.
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4.6 Procesamiento de la informacin Las entrevistas han sido transcritas en Word, para luego pasar a un proceso de codificacin y seguir con el respectivo anlisis. La recopilacin de informacin cuantitativa ha sido en Excel.
V. RESULTADOS 5.1 Nmero de PVV en el SIS De un total de 26,785 personas que reciban TARGA en el ao 2012, solo 1,513 han sido atendidas por el Seguro integral de salud (17.7%), segn la informacin provista por el SIS, de las cuales el mayor nmero se encuentra en la Regin Loreto. (Tabla 3)
Tabla 3. N de personas diagnosticadas con VIH atendidas por SIS Aos 2012 - 2013 2011 2012 2011 2012 01 Amazonas 20 1 14 Lambayeque 1 02 Ancash 4 15 Lima 188 413 03 Apurmac 6 2 16 Loreto 362 748 04 Arequipa 7 23 17 Madre de Dios 1 6 05 Ayacucho 3 4 18 Moquegua 2 06 Cajamarca 2 2 19 Pasco 07 Callao 42 55 20 Piura 29 7 08 Cusco 3 3 21 Puno 09 Huancavelica 7 18 22 San Martin 44 12 10 Hunuco 2 40 23 Tacna 1 11 Ica 4 1 24 Tumbes 1 12 Junn 46 7 25 Ucayali 3 4 13 La Libertad 69 158 Total 838 1,513 Fuente: Base de datos SIS. Informacin al 11/11/2013
Sin embargo, cabe precisar que la informacin proporcionada por el SIS contempla el criterio de diagnstico no presuntivo (cdigos B20 al B24 segn clasificacin CIE 10)21, sin embargo personas con VIH que se atiendan slo por una infeccin oportunista podran no estar en la relacin de los PVV atendidos (como ejemplo ver afiliados de Ancash, Ica, Lambayeque, Moquegua, Pasco, Puno, Tacna, Tumbes y Ucayali. Por lo cual podemos afirmar que esta informacin slo puede ser tomada como referencial y que el nmero de afiliados al SIS con VIH no es inferior a 1,513 personas. 5.2 Resultados de las entrevistas 5.2.1
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Expertos nacionales representante del SIS del nivel central coordinador de la ESN ITS/VIH/Sida coordinador de ESR ITS/VIH/Sida de la DIRESA Loreto coordinador de ESR ITS/VIH/Sida de la DIRESA Ucayali
Segn el CIE 10 los cdigos referidos son: B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias; B21 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en tumores malignos; B23 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras afecciones; B24 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sin otra especificacin
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jefa de SIS del Hospital Dos de Mayo coordinador de la ES ITS/VIH/sida del Hospital Dos de Mayo a) Nivel de conocimiento Las personas relacionadas a las Estrategia Sanitaria en sus diferentes niveles: nacional, regional y hospital que brinda TARGA, tienen conocimiento del N de PVV y del N aproximado que reciben TARGA. Respecto al porcentaje que se encuentran afiliados al SIS, la ESNITSS y la jefa del SIS del hospital Dos de Mayo, no manejan esa informacin; y en el hospital y en las DIRESA refieren un porcentaje aproximado pero que no hay forma de verificarlo. En el Hospital Dos de Mayo slo se reciben transferencias de los EESS y si se inscriben all es de una forma provisional. Probablemente los coordinadores de las DIRESA si tienen un mejor panorama de la afiliacin de las PVV en el SIS.
No conozco, porque la informacin que va al SIS se hace con relacin al diagnstico que se va hacer el reembolso y generalmente el diagnstico de VIH va como un segundo o tercer diagnstico. HDM. SIS No s, porque el SIS es personal; depende de cada persona, no es automtico. Si est en el SIS no paga el ticket de la atencin. El 95% de las PVV que se atienden en la consulta no son SIS. El sistema del SIS no sirve para la PVV que tienen otros ingresos . Coord. Estrategia Sanitaria HDM
Al interior del SIS no se conoce el N de PVV, ni el N aproximado que reciben TARGA.22En el SIS identifican que las nicas barreras que tienen las personas con VIH para su afiliacin al SIS son el SISFOH y su negativa a identificarse. b) Requisitos De los requisitos que son necesarios para la inscripcin en el SIS, el DNI es el ms reconocido por la mayora de los entrevistados; otros consideran la existencia de una ficha de inclusin; no estar en ESSALUD; siendo la elegibilidad por el SISFOH mencionado slo por dos de los entrevistados.
Ver si est focalizado en el SISFOH (es el que le da el puente de en trada) Permite la focalizacin. Lo hacen los municipios y determinan el grado de pobreza y si no tienen ningn seguro va a ser ingresado al SIS. Coord. ESN ITS/VIH/Sida Si no est en el SISFOH, podra afiliarse a la modalidad semicontributiva, pero par a el caso de VIH no es tan ventajoso, pues le cubre slo la capa simple. HDM. SIS
c) Fortalezas Las fortalezas relacionadas a la incorporacin de las PVV al SIS se refieren a los beneficios que reciben las PVV tan igual como la atencin de un asegurado: Derecho a la consulta mdica Medicamentos A todos los anlisis (paquete de exmenes) Radiografa, ecografas, resonancia magntica, tomografa, catter venoso central. Hospitalizacin Tratamiento de infecciones oportunistas Cirugas
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Entrevista al Jefe adjunto del Seguro Integral de Salud
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En las gestantes la cesrea es gratis Sucedneos de la leche materna es gratis
La mayora de los pacientes estn afiliados de por vida. Una de las ventajas principales es el tratamiento de las infecciones oportunistas, que es una de las mejores fortalezas, las cirugas HDM SIS.
A la PVV el PPR le garantiza en teora todo lo que le debe dar el SIS. Lo nico que no cubre es hospitalizacin, complicaciones y ciruga. El presupuesto debe ser realizado por regiones. Hay problemas en la calidad de gasto.
La cobertura de la atencin integral para la PVV es completa a travs del PPR. En el PPR en el programa 016: TB-VIH en actividades y prevencin se incluye AI de PVV adulto; en atencin est todo de IO, exmenes auxiliares, tambin incluye visitas domiciliaria s. Coord. ESN ITS/VIH/Sida
d) Limitaciones Las limitaciones estn referidas a la falta de informacin con relacin al SIS de parte de las PVV, a la falta de DNI, porque no se encuentran dentro del grupo focalizado para la incorporacin de las PVV al SIS o a la lentitud del sistema. No todas las PVV acceden al SIS, porque est ms relacionada a la pobreza. El SIS no incluye condiciones de enfermedades. Este criterio impide afiliar a personas que estn atravesando por una pobreza transitoria o circunstancial (resultado de la enfermedad). Otras de las limitaciones est muy relacionada al E&D, ya que las PVV no se afilian en el ES cerca a su domicilio y antes cuando iban directamente a cualquier hospital se les inscriba por 30 das. Segn la normatividad del SIS, en caso de emergencia, para que el SIS pueda reembolsar al establecimiento de salud, este debe hacer una inscripcin temporal (hasta 3 meses).23 La Asistenta Social ve si est en el SISFOH como elegible y le inscribe por una sola vez y de all la PVV tiene que ir a su ES para inscribirse. En sus ES se inscribe por una sola vez y de por vida.
Segn la nueva norma tcnica el hospital slo inscribe a los que se atienden por emergencia y es una inscripcin temporal por 3 meses. La Asistenta Social ve si est en el SISFOH como elegible y le inscribe por una sola vez y de all la PVV tiene que ir a su ES para inscribirse. En sus ES se inscribe por una sola vez y de por vida. SIS. HDM
Muchos de los beneficios, como medicamentos, exmenes auxiliares van a depender de la disponibilidad, pues cuando no hay, el paciente tiene que comprarlos.
Por ejemplo muchas veces los medicamentos para ITS no estn disponibles. El ao pasado ha habido desabastecimiento. Por eso ahora estamos programando con 2 meses de anticipacin para el trimestre siguiente. Coord. DIRESA Ucayali
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Segn la normatividad del SIS. Proceso de inscripcin: es el proceso mediante el cual se registra al paciente que ingresa por emergencia o recin nacido en un establecimiento de salud que no le corresponde afiliarse, de esta forma el SIS pueda reembolsar las prestaciones que le brinda el establecimiento de salud. El responsable autorizado por el Establecimiento de Salud deber aplicar la FESE F1 (formato) o de ser el caso verificar en el padrn del SISFOH; de ser categorizado como pobre o pobre extremo, se proceder a realizar la inscripcin. La persona inscrita no ser considerada afiliada pero podr acceder a la cobertura autorizada segn normatividad vigente hasta resolucin del evento actual y slo se podr inscribir por nica vez.
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El hospital compra alrededor del 90 % de las necesidades que tienen las personas. Pero para medicamentos que son caros, ejemplo antimicticos, para micosis profunda o algunos antibiticos ltimos que estn en el mercado, demora mucho, pues hay personas que hasta han fallecido, porque el hospital no lo compra habitualmente. Coord. Estrategia Sanitaria HDM Hay un problema que es muy grande; un Comit Farmacolgico que evala la posibilidad de compra de la medicacin, entonces ante la necesidad que se tiene, all hay un problema pues ese comit lo primero que hace es no creer al mdico especialista, entonces para qu estamos? Entonces insistimos con los familiares para que compre, y avanza tanto el proceso hasta que fallecen Coord. Estrategia Sanitaria HDM Esta sera una limitacin para la demora de las compras; pues se pone en duda la decisin teraputica, pues te piden informe, sustento bibliogrfico de por qu se va a comprar y no s si en realidad esos son requisitos de la DIGEMID. Parece que ellos no notan de qu estamos hablando, pues este es un hospital de III nivel que tiene especialistas y que maneja hasta sper especialistas, en quin van a creer? Coord. Estrategia Sanitaria HDM
El problema de la falta de DNI es enfrentado con estrategias diversas, como lo han hecho por ejemplo en las DIRESA Ucayali y Loreto,
Si no tiene DNI, como usualmente sucede en las gestantes adolescente que son una buena cantidad; muchas veces ni siquiera tiene partida de nacimiento entonces el equipo le hace el SIS en la modalidad de seguro temporal por 180 das. Entonces les aseguran hasta que consigan su DNI o su partida de nacimiento. Esta modalidad es bueno para la gestante, pues a veces en ese periodo ya est dando a luz.Coord. DIRESA Loreto
En el caso de mujeres indgenas, que muchas veces no tienen DNI, las mandamos a la defensora del pueblo y de all las envan a la RENIEC para que consigan su DNI; para que de esa manera se generen las condiciones para que tengan acceso a los beneficios del SIS. Tambin hacemos las coordinaciones con el MIDIS, el MIMP. Coord. DIRESA Ucayali
e) Financiamiento, organizacin y liderazgo El SIS, durante el 2013 si ha demostrado sostenibilidad con reembolsos a tiempo, pues le estn dando al SIS dinero adelantado para 3 meses (dinero preliquidado). Hay que considerar que la poltica del gobierno es hacia el aseguramiento universal, es decir mejorar las prestaciones de salud, mejorar la cartera de servicios y mejorar la calidad de la atencin. Calidad y oportunidad = garantas explcitas. Desde la ESN ITS/VIH/Sida se financian medicamentos (casi todos los estratgicos), insumos, RRHH, lo que debe estar en el PPR. Sin embargo se trata de definir cul es el lmite de las atenciones del SIS.
.. pero el problema es poner techo a cada persona de cuanto el SIS te puede asegurar; siendo una entidad pblica encargada de las necesidades de la gente yo creo que no deberan existir esos techos tan bajos, ms bien debera ser una apertura con lmites a determinadas situaciones, si es que yo quiero poner lmites. Entonces ya no sera un aseguramiento universal pblico. Todos tenemos un techo, hasta cierta cantidad de dinero, Existe ampliacin, as no has comentado lo compaeros del SIS, pero eso tambin hay que solicitarlo como ampliacin. Las complicaciones uno no los adivina, se dan y las diagnostican. Hasta que demostremos y agregamos cosas y comenzamos a hacer nuevamente los papeleos ya demor un tiempo la posibilidad de tratamiento o de un diagnstico. Coord. Estrategia Sanitaria HDM
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Yo creo que las auditoras relacionadas a las actividades del SIS deberan ser ms precisas porque si polticamente lo manejo como un aseguramiento universal, no es tan cierto; pero s digo que es una forma de seguro que el estado invierte en una persona con lmites. La verdad por delante, ser sincero. Ser sincero con todo el mundo. Muchas veces Lo poltico hace que no se diga toda la verdad a las personas, decirles que tiene un lmite y que hay que hacer todo un papeleo para la ampliacin de ese lmite, eso es lo que sucede muchas veces. Se han tratado con mucho trabajo sper especialidades neuro-quirrgicas que han habido ac, de ciruga muy fina cardiovascular, se han tratado, eso est muy bien. Con ampliaciones presupuestales. La persona tiene que estar muy clara, pues han tenido que agregar. Esto es en cuestin general, pero en el caso cuando estn en Sida, tiene de todo y la suma de tratamiento va sumando a la patologa que est apareciendo yeso no es tan fcil tener a la mano todo como para que la persona pueda hacerlo, Coord. Estrategia Sanitaria HDM
f) Factores que directa o indirectamente estaran influyendo positiva o negativamente en el logro de la incorporacin de las PVV al SIS Las coordinadoras de la ESR ITSS de Loreto y Ucayali refieren que uno de las grandes dificultades es la distancia que se encuentran algunas ciudades con relacin a la capital del departamento. Pero lo que han realizado es la descentralizacin de la captacin de las personas para el diagnstico tratando de captarlas en etapas recientes y no en etapas avanzadas. Otro factor que limita la incorporacin de las PVV al SIS es la lentitud del proceso de afiliacin. Es por eso que algunas de ellas que ya estn trabajando prefieren pagar su consulta y no perder mucho tiempo tratando de que el SIS pueda cubrir esa consulta. Pero en caso de emergencias y de importancia, con o sin plata con o sin trabajo las PVV acuden al SIS. Tambin la discriminacin es muy fuerte, por lo que no acuden a ES cercano a su domicilio y prefieren el hospital.
El problema que las personas que no tienen SIS y no tienen seguro social, todo es gasto de bolsillo, porque no hay seguro privado que los quiera cubrir VIH, excepto los seguros que tienen como afiliados a los trabajadores de las minas. SIS. HDM
5.2.2 Personas con VIH (2)24 Las dos PVV entrevistadas son de diagnstico de VIH reciente y se han inscrito en el SIS posterior al diagnstico. Una de las PVV refiere haber sido inscrita en el SIS la Posta de San Cosme de donde le han hecho transferencia al HDM y cada 06 meses renueva su transferencia y se atienden en ginecologa, oncologa , dental, tropicales, medicina. Usualmente Medicina tiene que hacer las interconsultas para que se atienda en otras especialidades. La otra PVV refiere no estar inscrita en el SIS para TARGA pero s para ginecologa desde 1 ao 5 meses. Ellapaga sus anlisis bioqumicos con un descuento del 50% que le hace la asistenta social. Ha sido enviada al Loayza con una hoja de referencia para unos exmenes; pero demoran tanto que cuando ya necesitan hacerle el procedimiento, los anlisis que se ha
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Se han tomado algunos datos de la entrevista de Pablo Anamara y a Guiselly Flores realizada para la consultora del Marco de inversiones en VIH en el pas.
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sacado ya no tienen validez y tiene que volverse a sacar nuevamente los anlisis y as ya va casi dos aos. Recibe TARGA en el hospital; el Bactrim lo recibe del voluntariado y hasta ahora no tienen necesidad de otros medicamentos.
Con el SIS de ginecologa no puedo atenderme en el TARGA, son diferentes hojas de referencia pues tenemos que irnos a nuestra posta para reactivar esa ficha GN.PVV
a) Requisitos Con relacin a los requisitos ambas personas refieren conocer que deben inscribirse en la posta cercana a su domicilio con la fotocopia de su DNI y el recibo de luz. Una de ellas se inscribi en la posta San Cosme, para poder ser derivada al Hospital Dos de Mayo; porque si lo haca en San Luis tena que ser derivada al Loayza. La otra PVV no sabe lo que necesita para reactivar su SIS, pero si est consciente que necesita reactivarlo y pedir su hoja de referencia.
b) Beneficios Refieren que el SIS les sirve para los anlisis, porque si estn mal y tienen SIS, le hacen los anlisis. Tambin en el caso de hospitalizacin.
c) Limitaciones Las PVV entrevistadas opinan que el SIS no debe cubrir a todas las personas; porque hay personas que son profesionales y pueden pagar. Debera ser para los que ms lo necesitan, pues con la visita domiciliaria pueden corroborar la verdadera situacin de las personas. La ayuda tambin debera estar dirigida a los jvenes que no van a poder trabajar, pues si estn mal, les van a faltar fuerzas. A veces no hay medicinas y las PVV tiene que comprar con sus propios medios.
Por ejemplo tengo un examen de Hepatitis C que tengo que hacerlo en el INS y all si hay que pagar porque no te cubre el SIS BA.PVV .pero el tema de las otras atenciones tiene muchos obstculos, hay gente que no tiene seguro, hay gente que no tiene acceso al SIS, hay gente que las prestaciones del SIS no son suficientes y terminan teniendo acceso a medias. La gente sigue poniendo de su bolsillo, pero a veces no tiene para poner de su bolsillo. PA ..Todo lo que tiene que ver con hospitalizaciones, Yo dira ms del 70% de la gente gasta de su bolsillo, gastos con Tratamiento para VIH en el Per No hay cobertura gratuita, definitivamente la Noma Tcnica de Atencin Integral, no dice que es gratuita, no es multidisciplinaria, y tampoco es gratuita ..realmente la gente est sumamente preocupada pues la Atencin Integral slo se ha limitado a TARGA. Lo que preocupa es que La normatividad del MINSA as lo limita, cuando en realidad la ley permitira que sea an ms amplia el tema de la Atencin Integral GF
d) Financiamiento, organizacin y liderazgo El SIS ayuda si haces tus trmites. A veces tienen que ir a las 5:00 am para hacer la cola y hacer todo lo que ellos necesitan como trmite. El SIS es sostenible, aunque demora, pero ayuda en algo.
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e) Factores que directa o indirectamente estaran influyendo positiva o negativamente en el logro de la incorporacin de las PVV al SIS Ambas personas refieren la falta de informacin para la afiliacin; la falta de personas para que puedan hacer la visita domiciliaria y corroboren la situacin econmica de las personas.
Falta de personas que vayan a hacer visita domiciliaria, como lo hace Socios en Salud, pues ellos vinieron a mi casa y me dieron vveres por un ao . GN.PVV
5.3 Errores de focalizacin En el caso de la poblacin PVV se puede determinar: Subcobertura.- por barreras administrativas (por parte del SIS) y por barreras sociales de las subpoblaciones (trans, HSH, gestantes), falta de DNI, entre otros. Filtracin.- No se ha detecta que exista filtracin. El grupo PVVV no es considerado como poblacin objetivo, fundamentalmente porque no son considerados lo suficientemente pobres o por cambios de su condicin socioeconmica.25La existencia de pobreza circunstancial (ingreso y salida de la condicin de pobreza) es resultado del costo de la enfermedad (de alto costo) y por otro lado por la poca estabilidad del trabajo generalmente temporal, por condiciones de salud y otras variables econmicas sociales. En este sentido, incrementar la cobertura del grupo poblacin PVV, implicara eliminar la subcobertura e incorporar a la poblacin PVV como poblacin objetivo del SISFOH. Grfico 2 Errores de focalizacin - PVV
5.4 Convenios del Seguro Integral de Salud
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La afiliacin al Rgimen subsidiado puede ser anulado cuando exista cambio de condicin socioeconmica que condicione que el cambio de rgimen
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El SIS ha suscrito convenio con las Direcciones Regionales de Lima y los Gobierno Regionales para garantiza la transferencia de recursos por pago prospectivo26 de las prestaciones de los asegurados. El financiamiento de las prestaciones para el primer nivel de atencin se da mediante el mecanismo de pago capitado.27 En los convenios se ha determinado indicadores de evaluacin del convenio entre los cuales se incluye, el Porcentaje de pacientes con TBC y sintomticos respiratorio con batera de exmenes completo (indicador de proceso). Sin embargo no se incluye ningn indicador de VIH.28 Con institutos de salud, el mecanismo de pago es por servicios y la forma de pago a las Unidades ejecutoras es por pre-liquidacin,29 segn un sistemas de tarifas determinadas de comn acuerdo con el SIS.
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Pago prospectivo es el pago anticipado que se realiza de manera previa al otorgamiento de prestaciones a los asegurados del SIS por parte de los establecimientos de salud. 27 Pago capitado, es el pago prospectivo que se realiza a la regin segn el nmero proyectado de asegurados en establecimiento de salud de primer nivel de atencin de acuerdo a la cobertura aprobada va el convenio. La unidad de pago es la persona. 28 La evaluacin del convenio del cual depende la transferencia de presupuesto, se realiza en funcin al cumplimiento de metas de los indicadores de estructura, proceso y resultados establecidos en los convenios. Cabe precisar que el SIS ha incorporado en su presupuesto gastos en VIH como el programa 3043968: poblacin con infecciones de transmisin sexual reciben tratamiento segn gua clnicas, as como gastos en diversos programas de Tuberculosis. 29 Preliquidacin es la transferencia financiera que realiza el financiador a la Unidad ejecutora previamente a la valorizacin y liquidacin de prestaciones, segn el valor de produccin mensual base y las clausulas establecidas en los convenios.
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VI. ANLISIS Y DISCUSIN Actualmente el Per vive un escenario poltico, econmico y social que hace favorable y viable la implementacin por parte del Estado de un proceso de reforma del sector salud que permita avanzar en la proteccin social en salud, reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la proteccin de la salud para todas las personas sin ninguna discriminacin en todas las etapas de sus vidas30. El AUS podra transformar la vida de millones de personas, al proporcionar atencin sanitaria vital a quienes ms lo necesitan, ricas o pobres, sin caer por ello en dificultades econmicas. En este contexto los gobiernos deben aplicar enfoques de acuerdo a su contexto social, econmico y poltico. La OMS ha sido clara con respecto a que los pases deben otorgar prioridad a cuatro acciones clave en la financiacin del AUS: Limitar los pagos directos, impulsar al mximo los pagos anticipados obligatorios, crear grandes consorcios de riesgo y utilizar los ingresos generales del estado para proporcionar cobertura a aquellos que carecen de recursos para realizar aportaciones31. La Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud busca garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud. Que el acceso a los servicios no est condicionado por la capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de atencin. De hecho, uno de los mayores temores de muchos actores del sistema de salud es la viabilidad y sostenibilidad financieras de esta reforma. Experiencias previas, como el Seguro Integral de Salud (SIS), indican que de no disponer con los recursos para financiar los servicios de salud que reciban los asegurados, no se lograrn los objetivos de la reforma. La creacin del SIS fue la mayor iniciativa de reforma en el sector salud que se ha realizado en la ltima dcada. sta abri un campo de posibles reformas para mejorar el sistema de salud y la salud de la poblacin. Sin embargo, la falta de la implementacin de adecuados mecanismos que garanticen la disponibilidad de recursos, para cada beneficiario, rpidamente entramp esta iniciativa en una continua inercia presupuestal, caracterstica delas instituciones pblicas32. Actualmente el mayor problema en el caso de las PVV es que para afiliarse al SIS tienen que estar focalizados por el SISFOH, es decir pertenecer al grupo de las personas muy pobres. El SIS no afilia a las personas por enfermedades por lo cual las PVV no ingresan automticamente. Actualmente no se puede saber el nmero de PVV que son beneficiarias del SIS, ya que la informacin que se recoge es por prestaciones reembolsables. Cuando una PVV se afilia al SIS recibe todos los beneficios que el SIS provee a cualquiera de sus afiliados.
..No todos acceden al SIS, est relacionado a pobreza. La relacin con TB es ms un acuerdo verbal que normativo. El SIS no incluye condiciones de enfermedades . Coord. ESNITSS
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MINSA. Boletn Salud y Economa. Boletn N 1. Ao 2013 OXFAM: Cobertura Sanitaria Universal. Informe de OXFAM 176. Resumen. 09 octubre 2013 32 USAID. Aseguramiento Universal en Salud: Experiencia internacionales y elementos de decisin para el Per. 2009
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En general en el pas, la lgica es subsidiemos al ms pobre, extremo pobre y al que no es tanto, cobrmosle, que pague algo de costos. Hay una inequidad, no hay acceso universal ni aseguramiento universal; No es que todos podemos acceder a todo . GF porque la informacin que va al SIS se hace con relacin al diagnstico que se va hacer el reembolso y generalmente el diagnstico de VIH va como un segundo o tercer diagnstico. HDM. SIS
Para alcanzar la cobertura universal toda la poblacin debera de contar con algn tipo de seguro, para acceder a los servicios de salud individual y pblica; y as acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiolgico del pas y para que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En nuestro pas los seguros privados no cubren a las PVV.
El problema que las personas que no tienen SIS y no tienen seguro social, todo es gasto de bolsillo, porque no hay seguro privado que los quiera cubrir VIH, excepto los seguros que tienen como afiliados a los trabajadores de las minas. SIS.HDM
Actualmente tenemos un gasto de bolsillo de 34% y 38% del total del financiamiento de la salud, que es muy evidente en el caso de las PVV33, como se observa tambin en el estudio Diagnstico participativo de la atencin integral a las PVV en establecimientos de Salud en 5 regiones del Per34que las PVV tienen que comprar los medicamentos que ellos necesitan, as como tambin los exmenes de laboratorio, en un 37% en Ica, 30% en callao, 46% en Arequipa, 41% en La Libertad y 35% en Lima. Si bien a travs del SIS reciben algunos beneficios, como tratamientos, exmenes auxiliares, hospitalizacin, siempre y cuando el establecimiento de salud donde se atienda disponga de ellos; sino el paciente tiene que comprar con sus propios medios insumos o prestaciones. Como por ejemplo, para la realizacin de algunos exmenes la persona tiene que comprar jeringa guantes, gasa y cuando las derivan a otros hospitales para que les realicen algunos exmenes, no les aceptan el SIS porque hay un trmite administrativo adicional y como a veces demora mucho, la persona lo paga o no se hace el examen solicitado.
Si no tienes plata no puedes comprar cuando el SIS no te da los medicamentos o los exmenes auxiliares GN. PVV A veces no hay medicinas y las PVV tiene que comprarlo haciendo gasto de bolsillo. Por ejemplo tengo un examen de Hepatitis C que tengo que hacerlo en el INS y all si hay que pagar porque no te cubre el SIS BA. PVV El SIS slo considera atencin de especialistas. Los servicios que brinda son incompletos, pues la persona tiene que comprar guantes, jeringa, gasa. Los tratamientos algunas veces son incompletos Coord. DIRESA Ucayali
En el pas una de las principales fuentes de financiamiento es este gasto de bolsillo que realizan las familias al momento de requerir un servicio de salud y que se presume altamente inequitativo, ya que vincula directamente el acceso a servicios de salud a la posibilidad que
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MINSA. Lineamientos y medidas de reforma del sector salud. Julio 2013 Guiselly Flores. Diagnstico participativo de la atencin integral a las PVV en establecimientos de Salud en 5 regiones del Per. Va Libre. 2013
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cada persona tiene para pagar por ellos. De hecho, si el acceso a los servicios de salud es condicionado a un pago, incluso en el caso de ser realmente necesarios, estos sern restringidos a aquellas familias que puedan pagar por ellos35.
..La gente sigue poniendo de su bolsillo, pero a veces no tiene para poner de su bolsillo . PA Todo lo que tiene que ver con hospitalizaciones, Yo dira ms del 70% de la gente gasta de su bolsillo, gastos en tratamiento para VIH en el Per GF A veces no hay medicinas y las PVV tiene que comprarlo haciendo gasto de bolsillo. Por ejemplo tengo un examen de Hepatitis C que tengo que hacerlo en el INS y all si hay que pagar porque no te cubre el SIS BA.PVV
Al 2011, existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres que no cuentan con ninguna cobertura de seguros. El 44% se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes. El SIS deber poner prioridad en incorporar a los ms de 1,7 millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro pblico sea por no contar con DNI o, por estar focalizados en zonas rurales dispersas o por otros motivos. En general, de las entrevistas realizadas se puede extraer que existe falta de informacin respecto a los requisitos necesarios para afiliarse al SIS, en las diferentes instancias tanto a nivel de los profesionales como a nivel de las PVV. La mayora menciona al DNI como uno de los documentos principales para la afiliacin, pero no as, la otra documentacin adicional. Con relacin a las PVV hay un cierto nmero de ellas que no estn afiliadas por diferentes razones: por no tener DNI siendo en este caso apoyado por Servicio Social para sacar este documento; por no estar focalizados lo cual si necesita un trmite diferente para tratar su focalizacin.
..Si no est elegible debe solicitar su elegibilidad al MEF en forma virtual y eso demora 90 das. All el SIS del hospital llama para acelerar el proceso. El paciente debe ser focalizado en su Establecimiento de Salud y puede pedir recategorizacin. HDM. SIS ..Si no est en el SISFOH, podra afiliarse a la modalidad semicontributiva, pero para el caso de VIH no es tan ventajoso, pues le cubre slo la capa simple. HDM.SIS .hay gente que no tiene seg uro, hay gente que no tiene acceso al SIS, hay gente que las prestaciones del SIS no son suficientes y terminan teniendo acceso a medias .PA
El MINSA piensa implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerable especficos sean cubiertas por el seguro pblico de manera independiente a su condicin econmica. Esta es un alternativa muy buena para el caso de las PVV; pues algunas de ellas cuando entran a tratamiento y ya se sienten mejor empiezan a trabajar y dejan de estar en el SIS.
Si no tiene empleo estable, no tiene seguro. Si no tienes SIS, entonces, pagamos un seguro privado? En el AUS, no encuentras medicamentos, no te cubre ciertas prestaciones. Tienes el AUS para una consulta mdica, es decir para exonerarte los 8.0 soles de la consulta que te cobra el hospital. Se llama as, pero no es as, por ms que diga cobertura total, no es as. No es que tengan AUS la gente con VIH. PA y GF
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USAID. Aseguramiento Universal en Salud: Experiencia internacionales y elementos de decisin para el Per. 2009
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El 95% de las PVV que se atienden en la consulta no son SIS. El sistema del SIS no sirve para la PVV que tienen otros ingresos. ES.HDM
Financiamiento Dentro de la reforma del sector salud, el SIS ser fortalecido como el operador financiero del MINSA para la atencin de sus asegurados en sus regmenes subsidiados y semicontributivos. Se aumentarn los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y se reducirn la alta dependencia a los subsidios de la oferta. El rgimen subsidiado est dirigido a financiar las prestaciones en salud de las poblaciones ms vulnerables de menores recursos. Por otro lado el reglamento de la Ley N 29344 en su artculo 80 precisa los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del rgimen subsidiado: No contar con ningn tipo de seguro Estar clasificado como pobre, segn los criterios establecidos por el SISFOH Esta definicin operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su funcin de proteccin financiera a los grupos vulnerables lo cual por lo antes discutido debera ser modificado pues hay un buen grupo de PVV que no cuentan con ningn seguro, pero tampoco estn focalizados segn el SISFOH, condiciones que no les permite ser beneficiarios del SIS Por otro lado, existe una intencin de extender la cobertura del rgimen subsidiado la cual ha sido expresada con la aprobacin del Decreto legislativo N 1163 y del Decreto Legislativo N 1164. En el primero, se determina que la inclusin de nuevos grupos poblacionales (en trminos de coberturas) con financiamiento del Seguro Integral de Salud (SIS) debern contar obligatoriamente con la opinin favorable del Ministerio de Salud, en base a una evaluacin econmica o de impacto presupuestario realizada por el Seguro Integral de Salud (SIS), con lo cual se establece el mecanismo para la incorporacin de nuevos grupos poblaciones para que cuente con financiamiento pblico.
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VII. CONCLUSIONES Del proceso de afiliacin 1. Segn la normatividad vigente no basta tener VIH para ser ingresado como Poblacin objetivo e ingresar al rgimen subsidiado del SIS. 2. Existe discrecionalidad para la afiliacin al Rgimen subsidiado del SIS por parte de los establecimientos de salud. 3. El principal problema de la inscripcin es la falta informacin, respecto a los requisitos para afiliarse al SIS, sus beneficios y limitaciones, y el proceso administrativo que se tiene que seguir para cualquiera de sus prestaciones. Lo que ms refieren los PVV es la necesidad del DNI, pero algunos no mencionan al SISFOH. En el hospital pueden inscribirse pero slo en caso de emergencia y en forma provisional teniendo que regresar a su EESS para su inscripcin definitiva, la cual es una sola vez y de por vida. 4. Recientemente se ha dispuesto que el SIS realice la afiliacin. Sin embargo, en opinin de las PVV la descentralizacin de la afiliacin a travs de EESS sera clave para no generar ms barreras de acceso.36 En este sentido, la afiliacin que realizara el SIS, debe garantizar la confidencialidad del diagnstico Del financiamiento actual 5. Los recursos asignados al PPR deberan garantizar todas las prestaciones de salud que las PVV deben recibir, pero en la prctica esto no ocurre. 6. Segn las definiciones del PPR, la cobertura de la atencin integral para la PVV es completa, lo nico que no cubre es hospitalizacin, complicaciones y ciruga. En el PPR (programa 016: TB-VIH) se incluye la Atencin Integral de PVV adulto; en atencin est todo de Infecciones oportunistas, exmenes auxiliares, tambin incluye visitas domiciliarias. 7. El presupuesto es ejecutado por las unidades ejecutoras, siendo el mayor problema la calidad del gasto. 8. El financiamiento del SIS para VIH es limitado. El SIS ha suscrito convenios con DIRESA, gobiernos regionales, hospitales e institutos especializados bajo la modalidad de capitado, con mecanismo de pago prospectivo y preliquidado, sin embargo no se consigna un indicador de VIH en la evaluacin de los convenios, ms si de tuberculosis. De la magnitud de la necesidad de financiamiento 9. Determinar el nmero de PVV afiliadas al SIS, tampoco es muy fcil pues la estadstica del SIS revisada, muestra que en el ao 2011 ha habido 838 PVV y 1513 PVV en el 2012; siendo el mayor nmero en Loreto y luego en Lima. 10. Esto no refleja el nmero de PVV que estn en el SIS, pues la estadstica se basa en el diagnostico registrado: la informacin enviada al SIS, generalmente como primer diagnstico va la enfermedad o la prestacin que va a ser reembolsada y VIH, usualmente va como un segundo o tercer diagnstico y no es considerado en las estadsticas.
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Es importante recordar que las afiliaciones al SIS se hacen en los establecimientos de salud, generalmente cercanos a su domicilio; pero en el caso de las PVV no lo hacen de esa forma, pues prefieren hacerlo en otro EESS a fin de no ser reconocidos por los vecinos o familiares. Para ser atendidos en el hospital necesitan tener una hoja de referencia del EESS la cual debe ser renovada cada tres meses, trmite que para algunas PVV les resulta muy tedioso y que demora mucho.
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Perspectivas de financiamiento 11. Existen perspectivas favorables para extender la cobertura del rgimen subsidiado del SIS. El Decreto legislativo N 1164 ha dispuesto la incorporacin de varios grupos poblacionales y el Decreto legislativo N 1163 ha dispuesto se requiere la opinin favorable del Ministerio de Salud, en base a una evaluacin econmica o de impacto presupuestario realizada por el Seguro Integral de Salud (SIS) para la inclusin de nuevos grupos poblaciones por lo cual se requiere contar con una evaluacin econmica o de impacto presupuestal del aseguramiento de las personas VIH, con la finalidad de contar con argumentos contundentes que demuestren el costo beneficio de esta estrategia.
VIII. 1.
PROPUESTA DE MEJORA y RECOMENDACIONES
Incrementar la cobertura de afiliacin de la poblacin PVV implicara tres momentos que se resumen en el siguiente grfico.
Grfico 3 - Objetivos en el corto y mediano plazo
Si bien el objetivo es eliminar la sub-cobertura, en el corto plazo el objetivo es disminuir la subcobertura.
Para lograr estos objetivos creemos necesario que los diferentes actores involucrados asuman ciertos roles y medidas que presentamos como recomendaciones
Recomendaciones para el Seguro integral de salud y la ESNITSS 2. Para disminuir la subcobertura, la difusin de los mecanismos de afiliacin al SIS debe extenderse entre los PVV. Es fundamental el rol de la ESNITSS en este proceso.37 3. En el marco del proceso de reforma se ha dispuesto la incorporacin inmediata de diversos grupos poblaciones al SIS, cuyo criterio es diferente a nivel de pobreza, que el SIS debe incorporara por mandato de la ley. 4. Para la eliminacin de la subcobertura se requiere que el PPR VIH sea administrado por el SIS. Si el PPR cubre la atencin integral de PVVs, entonces incorporarlos al SIS no tendra un costo adicional para el presupuesto pblico. Se tratara de un mecanismo ms eficaz
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Se debe coordinar directamente con esta institucin a fin que apoyen en la difusin en la poblacin beneficiaria y asimismo se le debe informar sobre las barreras burocrticas que afectan la incorporacin de beneficiarios que cumplen todas las caractersticas para ser incorporados y no lo estn por problemas administrativos.
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de financiar las atenciones que el actual rgimen de gestin del MINSA y gobiernos regionales. Esto es clave, porque se garantizara una mejor calidad del gasto sin incrementarlo y que adems tendra un impacto positivo econmico en el mediano plazo (prevencin positiva o tratamiento como prevencin). Esto slo puede realizarse por coordinaciones entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y la ESNITSS, con apoyo del nivel central (Direccin General de Planeamiento y Direccin General de Salud de las Personas del MINSA). 5. Se debera incluir un Indicador de gestin de VIH en los convenios del SIS, con las unidades ejecutoras, para incrementar su disposicin a gastar en intervenciones en VIH. Igualmente la ESNITSS debe impulsar este proceso. 6. Dado que en la actualidad la condicin de VIH no basta para ser ingresado como poblacin objetivo es necesario, para extender la cobertura del Rgimen subsidiado a los PVV, se debe propender a que el Seguro Integral de Salud realice una evaluacin econmica o de impacto presupuestal para la incorporacin en el Rgimen de financiamiento subsidiado del SIS de la poblacin especfica Personas con VIH, con la finalidad de demostrar que el presupuesto invertido, en el mediano y largo plazo permitir ahorros en el presupuesto pblico.38 Debe tener en cuenta que se requiere la opinin favorable del MINSA en este caso. 7. Para este fin, la ESNITSS, debe ir conformando una base de datos de informacin que sirva de base para que el SIS pueda realizar la evaluacin de econmica y calcular el impacto presupuestal.39 Recomendaciones para la Sociedad civil 8. Se debe lograr la movilizacin de la sociedad civil tome en cuenta los aspectos mencionados en los puntos anteriores referidas a la sostenibilidad financiera del aseguramiento. 9. En la medida que sea posible, se sugiere la afiliacin masiva al SIS de los PVV a travs de asociaciones, de repente a travs del rgano que entrega los diagnsticos o algn otro mecanismo que no atente contra la confidencialidad de las personas. Esto puede realizarse por coordinaciones en el SIS, la ESNITSS y representantes de la Sociedad civil. 10. Se deben tener en cuenta las experiencias de otros pases en desarrollo que ya estn funcionando y que reconocen que el derecho a la atencin sanitaria debe basarse en la ciudadana y/o la residencia y no en la situacin laboral o en las aportaciones monetarias realizadas; incorporando plenamente los principios de equidad y universalidad, rechazando enfoques que incluyen aportaciones de personas pobres y sin recursos. Este modelo depende de una mayor cantidad de recursos para el sector salud. La coordinacin de representantes de la sociedad civil con los representantes del sector salud, se requiere para que los recursos del sector salud, estn acordes con las necesidades del pas.
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La evaluacin econmica debe considerar las complicaciones de salud de los PVV (an con tratamiento) que van a empezar a hacer neoplasias y problemas cardiovasculares, una serie de complicaciones a largo plazo y que van a necesitar tratamiento especializado. 39 Siendo la Tuberculosis la principal infeccin oportunista, se debe coordinar con la Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis a fin de obtener informacin relevante para esta evaluacin.
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Grfico 4 - Recomendaciones de corto y mediano plazo
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IX. REFERENCIAS OPS/OMS. Discurso de Clarissa Etiene. Directora de OPS http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9195%3Apahodirector-outlines-principles-of-universal-health-coverage-in-the-first-of-a-series-of-seminars&catid=1443%3Anews-front-page-items&Itemid=1&lang=es&Itemid=1926. Visitado el 06dic2013 MINSA. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N 29344 Guiselly Flores. Diagnstico participativo de la atencin integral a las PVV en establecimientos de Salud en 5 regiones del Per. Va Libre. 2013 RESOLUCIN JEFATURAL. N 197-2012/SIS. Lima, 6 de diciembre de 2012 http://www.sisfoh.gob.pe/nosotros.shtml?x=1452. Visitado el 06 diciembre 2013 MINSA. Lineamientos y medidas de reforma del sector salud. Julio 2013 MINSA. Boletn Salud y Economa. Boletn N 1. Ao 2013
OXFAM: Cobertura Sanitaria Universal. Informe de OXFAM 176. Resumen. 09 octubre 2013
MINSA. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).2010 USAID. Aseguramiento Universal en Salud: Experiencia internacionales y elementos de decisin para el Per. 2009 The World Bank. Perus comprehensive Health Insurance and New challenges for Universal Coverage. Pedro Francke. January 2013
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X. ANEXOS
ANEXO 1 - GUA DE ENTREVISTA 1

ENTREVISTAS A EXPERTOS NACIONALES: INCORPORACION DE LAS PERSONAS CON VIH EN EL SIS
Propuesta para mejorar el acceso de las personas con VIH y Sida (PVV) al aseguramiento universal en salud en el marco del proceso de reforma del sector salud
Buenos das/Buenas tardes, quisiramos invitarlo a participar de esta entrevista a fin de que pueda compartir con nosotros informacin sobre el SIS relacionada a la PVV. Para nosotros su participacin es importante, todo lo que Ud. pueda compartir nos ser de utilidad para plantear recomendaciones que beneficien al objetivo de este estudio.
Entrevistados: Coordinador de la ESN ITS/VIH/sida, Jefe del SIS del nivel nacional; jefe del SIS del Hospital; Coordinador de Estrategia Sanitaria de VIH/ITS del Hospital y de una DIRESA. 1. Conoce usted el nmero de PVV que existen: . A nivel nacional . A nivel del Hospital .Nivel de la DIRESA 2. Mencione el porcentaje de las personas con VIH que estn incorporadas al SIS. 3. Mencione los requisitos para la inscripcin en el SIS 4. Cules cree usted que son las fortalezas de la incorporacin de las personas con VIH al SIS? Nombre por lo menos cuatro en orden de importancia. Sondeos: Cmo participa su organizacin en mejorar estas fortalezas? 5. Cules cree Usted que son las limitaciones dela incorporacin de las personas con VIH al SIS? Nombre por lo menos cuatro en orden de importancia. Sondeos: Cmo participa su organizacin en mejorar estas limitaciones? 6. Considera usted que esta estrategia se encuentra adecuadamente financiada, liderada, y organizada para poder brindar servicios a las PVV? Sondeos: Si responde no: Cules cree usted que son las causas? Qu soluciones planteara? Si responde si: Considera usted que existe un plan de corto, mediano y largo plazo? 7. Que factores puede identificar usted que directa o indirectamente estaran influyendo positiva o negativamente en el logro de la incorporacin de las personas con VIH al SIS? Sondeos: Cules han sido los principales factores que ofrecen dificultades para obtener los logros planteados? 8. Cules son los servicios que paga el SIS? Mencinelos
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ANEXO 2 - GUA DE ENTREVISTA 2 ENTREVISTA A PERSONA CON VIH Y ACCESO AL SIS Propuesta para mejorar el acceso de las personas con VIH y Sida (PVV) al aseguramiento universal en salud en el marco del proceso de reforma del sector salud
Buenos das/Buenas tardes, quisiramos invitarlo a participar de esta entrevista a fin de que pueda compartir con nosotros informacin sobre el SIS relacionada a la PVV. Para nosotros su participacin es importante, todo lo que Ud. pueda compartir nos ser de utilidad para plantear recomendaciones que beneficien al objetivo de este estudio.
1. En qu ao le hicieron el diagnstico de VIH? 2. Recibe tratamiento ARV? Usted est inscrito en el SIS? Mencione el ao La respuesta es SI, Estuvo en el SIS antes de que le diagnostiquen VIH o se inscribi cuando recibi el diagnstico? Quin le sugiri para que se inscriba en el SIS? Quin le orient para inscribirse en el SIS? La respuesta es NO Conoce Usted, qu es el SIS y cules son los beneficios que puede recibir si estuviera inscrito? Cundo le dieron su diagnstico le orientaron para que se inscriba en el SIS? Si es SI Acudi usted a inscribirse? Sabe que se necesita para afiliarse en el SIS? Le falt algn documento? Cul? Le dieron alguna explicacin de lo que tiene que hacer para lograr inscribirse Si es NO Si no est en el SIS quin le provee el tratamiento? 3. Cules cree usted que son las fortalezas de la incorporacin de las personas con VIH al SIS? Nombre por lo menos cuatro en orden de importancia. 4. Cules cree Usted que son las limitaciones dela incorporacin de las personas con VIH al SIS? Nombre por lo menos cuatro en orden de importancia. 5. Considera usted que esta estrategia se encuentra adecuadamente financiada, liderada, y organizada para poder brindar servicios a las PVV? Sondeos: Si responde no: Cules cree usted que son las causas? Qu soluciones planteara? Si responde si: Considera usted que existe un plan de corto, mediano y largo plazo? 6. Qu factores puede identificar usted que directa o indirectamente estaran influyendo positiva o negativamente en el logro de la incorporacin de las personas con VIH al SIS?
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Proyecto: Promoviendo la mejora de las polticas sobre VIH/SIDA en el nivel local, regional y nacional HIVOS Asociacin VIA LIBRE

NDICE ACRNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN

ACRNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS

III. MARCO CONCEPTUAL 3.1 Marco Legal

Organismo Regulador y Supervisor

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (RGIMEN SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO)

ESSALUD (RGIMEN CONTRIBUTIVOASEGURADOS REGULARES E INDEPENDIENTES)

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES

IAFAS PRIVADAS (EPS, ASEGURADORAS PRIVADAS)RGIMEN CONTRIBUTIVO

ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD (MINSA, GGRR, EsSALUD, FFAA y Policiales y Privados)

RESOLUCIN JEFATURAL. N 197-2012/SIS. Lima, 6 de diciembre de 2012

http://www.sisfoh.gob.pe/nosotros.shtml?x=1452. Visitado el 06 diciembre 2013

Tipo de error Filtracin Subcobertura

Funcin Ente rector Responsable de operacin

Pgina web Seguro Integral de Salud Pgina web del SISFOH

Entrevista al Jefe adjunto del Seguro Integral de Salud

En las gestantes la cesrea es gratis Sucedneos de la leche materna es gratis

5.4 Convenios del Seguro Integral de Salud

PROPUESTA DE MEJORA y RECOMENDACIONES

Grfico 4 - Recomendaciones de corto y mediano plazo

ANEXO 1 - GUA DE ENTREVISTA 1

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