SNDROME DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA (ANEMIA DE FANCONI)

INTRODUO A Anemia de Fanconi (AF) uma doena gentica rara, descrita por Guido Fanconi, em 1927 (citado por FANCONI, 1967), estudando trs irmos que apresentavam anemia aplstica de evoluo rpida e fatal, malformaes esquelticas, retardo de crescimento, hipogonadismo, microcefalia e manchas hiperpigmentadas na pele. O diagnstico clnico foi o de uma anemia perniciosa, devido morfologia dos eritrcitos. Entretanto, a anlise da medula ssea revelou que, alm do comprometimento morfolgico da srie vermelha, ela era atrfica e com poucos focos de hematopoese, sendo proposto, ento, o nome de anemia perniciosiforme. O nome Anemia de Fanconi foi introduzido por Naegeli, em 1931 (citado por
FANCONI, 1967), que sugeriu que o mesmo fosse utilizado naqueles pacientes com anemia

aplstica familial associada a anormalidades fsicas congnitas. Devido grande variabilidade fenotpica, o diagnstico clnico da AF exige acomplementao diagnstica atravs de mtodos laboratoriais (FAIVRE et al., 2000). Vrias descobertas contriburam para a caracterizao da AF. Entre as mais importantes esto a instabilidade cromossmica espontnea e a hipersensibilidade das clulas dos pacientes AF ao efeito indutor de quebras cromossmicas de agentes clastognicos, tais como a mitomicina C (MMC) e o diepoxibutano (DEB). Com base nestas caractersticas foram desenvolvidos mtodos de induo de quebras cromossmicas, como o Teste de Sensibilidade ao DEB, que o mtodo de referncia para o diagnstico da AF (AUERBACH, 1993).

MANIFESTAES CLNICAS E HEMATOLGICAS DA AF Clinicamente a AF uma doena caracterizada por uma falncia generalizada e progressiva da medula ssea (pancitopenia), fcies caracterstico, diversas anormalidades anatmicas congnitas, retardo mental e de crescimento, pele com manchas de colorao caf com leite, hipogonadismo e predisposio a vrios tipos de neoplasias, especialmente leucemias (FANCONI, 1967; SWIFT, 1971; SCHROEDER et al., 1976; LIU et al., 1994). As manifestaes clnicas so variveis, com sintomas relacionados anemia, infeces associadas neutropenia, e sangramento relacionado trombocitopenia (ALTAY et al., 1997). Segundo Alter (2002), aproximadamente 75% dos pacientes com AF apresentam defeitos ao nascimento: pigmentao da pele e machas de colorao caf com leite presentes em mais de 50% dos pacientes; baixa estatura (50%); anomalias do polegar ou rdio (40%); gnadas masculinas anormais (30%); microcefalia (25%); anomalias oculares (20%); defeitos

estruturais renais (20%); baixo peso ao nascimento (10%); atraso no desenvolvimento (10%) e problemas de audio (10%). Alm destas, outras manifestaes menos comuns incluem: microcefalia, hidrocefalia, micrognatia, face de pssaro, braquicefalia e bossa frontal (ALTER, 2002). As alteraes congnitas mais comuns descritas por Pasquini e Zanis-Neto (2004) foram: - manchas na pele caracterizadas por hiperpigmentaes, tipo "caf com leite"; - malformaes cardacas e renais; - defeitos esquelticos como: ausncia do rdio e do polegar, polegar hipoplsico ou extranumerrio ou de topografia anmala, sindactilia, dedos e falanges extranumerrias, microcefalia, nanismo, ausncia ou hipoplasia do primeiro metacarpiano, hipoplasia tenar, luxao congnita do quadril e espinha bfida; - anormalidades da face ou mandibular, microdontia, microftalmia, microstomia, estrabismo, retardo mental, surdez ou malformaes das orelhas e pregas epicnticas; - alteraes endcrinas como hipodesenvolvimento gonadal e espermatognese diminuda. Estas caractersticas so bastante variveis nos pacientes com AF. O incio das manifestaes hematolgicas, principalmente trombocitopenia e pancitopenia, e o grau de gravidade das mesmas varia desde o nascimento at a idade adulta (ALTER, 1993; BUTTURINI et al., 1994). As variaes tambm so observadas na presena e no tipo de malformaes congnitas (NILSON, 1960; DACIE; GILPIN, 1994; AUERBACH; ROGATKO; SCHROEDER-KURTH, 1989). Segundo D'Andrea e Grompe (1997), 33% dos pacientes com AF no possuem anormalidades congnitas. A ampla variedade de expresso clnica possivelmente se deve aos vrios produtos gnicos (demonstrados pelos estudos de complementao e atualmente, na maioria, clonados) envolvidos na mesma via de reparo, porm em diferentes pontos ou mesmo atuando em diferentes vias (FAIVRE et al., 2000). Geralmente, a doena se manifesta entre os cinco e nove anos de idade, em caucasides, negrides, asiticos, hispnicos, ndios asiticos e amerndios (SWIFT, 1971), porm o diagnstico pode chegar a ser feito somente na idade adulta. A prevalncia da AF de aproximadamente um em cada cem mil indivduos nascidos vivos na maioria das populaes j estudadas. A freqncia estimada de portadores na populao dos Estados Unidos, da Europa e do Japo de um em trezentos (D'ANDREA; GROMPE, 2003). Ainda no foram realizados estudos da prevalncia ou da freqncia de portadores da AF no Brasil. Diante dos avanos no tratamento, bem como o conhecimento da fisiopatologia desta doena,

a sobrevida mdia aumentou para 30 anos nos pacientes estudados entre 1991 e 2000, quando comparada com a sobrevida observada no estudo anterior, que era de 19 anos nos pacientes estudados entre 1981 e 1990 nos EUA (TANIGUCHI; D'ANDREA, 2006). A falncia progressiva da medula ssea outra caracterstica clnica da AF, que, em geral, ocorre na primeira dcada de vida, podendo variar em cada caso. Freqentemente este processo tem incio com a reduo dos valores hematimtricos em sangue perifrico (trombocitopenia, leucopenia e anemia), sendo a medula ssea inicialmente normocelular e tornando-se progressivamente hipoplsica (GROSS et al., 2002). Trs graus de comprometimento medular podem ser definidos, os quais so baseados na literatura e aplicveis na prtica clnica (BUTTURINI et al., 1994; GUARDIOLA et al., 2000): - Grau I Sem falha medular. Critrios: plaquetas acima de 100.000/L; neutrfilos acima de 100/L; hemoglobina acima de 10 g/dL. - Grau II Falha medular inicial. Pelo menos um dos critrios: plaquetas entre 100.000/L e 20.000/L; neutrfilos entre 1.000/L e 500/L; hemoglobina menor que 10g/dl; sem necessidade de transfuses ou at 20 transfuses. - Grau III Falha medular avanada. Pelo menos um dos critrios: plaquetas abaixo de 20.000/L; neutrfilos abaixo de 500/L ou necessidade de mais de 20 transfuses de hemcias e/ou plaquetas. A predisposio ao cncer uma caracterstica importante da AF. Rosenberg, Greene e Alter (2003) descreveram que o risco relativo de desenvolver leucemia mielide aguda 785 vezes maior entre os pacientes AF. O risco de desenvolver tumores slidos, envolvendo especialmente cabea e pescoo, trato gastrintestinal e genital em mulheres tambm est aumentado.

TRATAMENTO O tratamento do paciente com AF consistia, at recentemente, de procedimentos paliativos e de suporte, os quais melhoravam e prolongavam suas condies de vida. Esses procedimentos incluam a reposio dos derivados do sangue, administrao de andrgenos ou corticosterides para estimular a medula ssea, uso de antibiticos de amplo espectro e a preveno exposio a agentes que so potencialmente responsveis por sangramento ou infeco. O transplante de medula ssea (TMO) pode eliminar as manifestaes hematolgicas da doena que so as principais determinantes da sobrevida do paciente, independente do

grupo de complementao. No entanto, os pacientes so suscetveis s complicaes associadas ao uso de ciclofosfamida (ZANIS-NETO et al., 1995), alm da maioria no possuir doador compatvel. Uma alternativa seria a transduo retroviral de um gene AF em clulas tronco hematopoticas, opo bastante vivel e que vem sendo estudada por vrios centros. Apesar de teis, os estudos de transferncia gnica assim como o TMO, no interferem com as anormalidades do desenvolvimento ou com o risco de cncerem tecidos no hematopoticos. Assim, a clonagem e o melhor conhecimento dos genes e protenas AF, podero trazer maiores esclarecimentos sobre seu papel em outros aspectos clnicos da AF, como a suscetibilidade ao cncer.

DIAGNSTICO Citogentico A AF foi a primeira doena associada presena de quebras cromossmicas espontneas na cultura de linfcitos (SCHROEDER; ANSCHUTZ; KNOPP, 1964). Estes autores, analisando citogeneticamente dois irmos afetados, detectaram em mais de 40% das metfases analisadas rearranjos e quebras cromossmicas. Posteriormente Schroeder e German (1974) e Dosik, Steier e Lubiniecki (1979) demonstraram que as alteraes mais freqentes so as quebras de cromtides, isocromtides e figuras radiais. O diagnstico clnico da AF difcil, devido a grande variabilidade fenotpica, tanto em relao presena como gravidade dos sinais e sintomas. Segundo D'Andrea e Grompe (1997), aproximadamente 33% dos pacientes com AF no possuem anormalidades congnitas e muitos deles, mesmo que apresentem malformaes anatmicas, no so diagnosticados at que as alteraes hematolgicas se manifestem, o que pode ocorrer em alguns casos na idade adulta. Nveis aumentados de hemoglobina fetal e macrocitose so comumente observados, mas a ausncia destes achados no exclui o diagnstico (BAGBY; ALTER, 2006). A melhor alternativa para estes casos considerar a hiptese diagnstica de AF em todas as crianas e adultos jovens com hipoplasia ou anemia aplstica, citopenia, macrocitose sem causa conhecida, sndrome mielodisplsica (SMD), leucemia mielide aguda (LMA) e anormalidades fsicas indicativas da AF. Estes pacientes devem se submeter aos testes de diagnstico laboratorial, para confirmar ou descartar o diagnstico da AF (BAGBY et al., 2004).

Considerando que as clulas AF tm uma freqncia aumentada de quebras cromossmicas espontneas comparadas com as das clulas normais e que esta frequncia pode ser amplificada, pela adio ao meio de cultura de agentes clastognicos ou alquilantes que induzem, inclusive, a formao de figuras radiais (figura 1), tais observaes so utilizadas para a confirmao do diagnstico da doena (SCHULER; KISS; FABIAN, 1969; SASAKI, 1975; AUERBACH; WOLMAN, 1976, 1978; POLL et al., 1984; TIMME; MOSES, 1998). Os agentes alquilantes mais utilizados so a mitomicina C (MMC) e o diepoxibutano (DEB), sendo que esse preferencialmente usado pela maioria dos laboratrios, porque se admite que a MMC apresenta uma menor especificidade, umavez que induz a formao de monoaductos em maior proporo do que ligaes cruzadas nos processos que geram quebras cromossmicas. Sabendo-se que clulas AF tm sensibilidade induo de ligaes cruzadas, a especificidade deste reagente parece ficar comprometida (AUERBACH, 1993). O exame pode ser feito na cultura de linfcitos, fibroblastos, amnicitos ou clulas da vilosidade corinica. Usualmente se usam linfcitos estimulados com fitohemaglutinina (PHA) na presena de baixas doses de DEB ou MMC. Aps o cultivo celular, feita a quantificao de quebras cromossmicas ocorridas nas clulas AF, incluindo formaes radiais que so caractersticas da doena. Os resultados so apresentados em nmero de alteraes por clulas (usualmente so analisadas clulas) assim como a percentagem de clulas com alteraes (AUERBACH, 1993). De acordo com o IFAR, homozigotos para AF tm uma mdia de 8,96 (variao de 1,3 a 23,9 quebras por clula), anlise feita em clulas de sangue perifrico cultivados com DEB, comparada a uma mdia de 0,06 (variao de 0 a 0,36) nas mesmas clulas de indivduos normais (AUERBACH; ROGATKO; SCHROEDER-KURTH, 1989). Apesar do teste citogentico com DEB ser altamente especfico e sensvel, ele no capaz de distinguir entre os diferentes grupos de complementao e de identificar os heterozigotos (AUERBACH; ADLER; CHAGANTI, 1981).

Clnico Atravs do estudo de 328 pacientes registrados no IFAR, Auerbach, Rogatko e Schroeder-Kurth (1989), alm de demonstrarem estatisticamente que a sensibilidade aumentada ao efeito clastognico de DEB um fator discriminativo para a AF, desenvolveram um sistema de escore para o diagnstico clnico, baseado em oito sinais

(retardo de crescimento, pigmentao anormal, anormalidade renal e urinria, microftalmia, dificuldades no aprendizado, trombocitopenia, anormalidade de rdio e polegar e outras anormalidades esquelticas). Os seis sinais que obtiveram coeficiente positivo foram, microcefalia, marcas de nascimento (manchas hiperpigmentadas) e anomalias renais e urinrias, trombocitopenia, retardo de crescimento e anomalias de rdio e polegar. Entre os dois sinais que obtiveram coeficiente negativo esto a dificuldade do aprendizado e outras anormalidades esquelticas. O diagnstico feito somando um ponto para cada um dos seis sinais positivos e subtraindo um ponto para cada um dos sinais negativos. Os pacientes com escore, por exemplo, + 2 tm 75% de probabilidade de serem afetados por AF.

Figura 1. Cromossomos de paciente com AF demonstrando fragmentos (1), figuras Radiais (2) e quebras cromossmicas (3)

CONCLUSO Dainte do exposto entende-se que a AF ou Sndrome de Instabilidade Cromossmica caracterizada por anormalidades congnitas, alta freqncia de pancitopenia progressiva e aumento da predisposio ao desenvolvimento de neoplasias. O fentipo variado e depende da mutao, se nula ou conduz a uma protena parcialmente funcional e no a especfica do gene que est envolvido. O papel especfico de mutaes nos genes da anemia de Fanconi na patognese de defeitos de nascimento, a insuficincia da medula ssea, ou oncognese ainda no est claro. Sobre a epidemiologia, em geral, a frequncia de portadores estimada em aproximadamente 1:300 pessoas com incidncia: 1 em 60.000 a 300.000 nascimentos, maior prevalncia em judeus Ashkenazi (Portadores:1 em 89), devido ao efeito fundador: inferior a 1 por 100 nos africnderes , sub-saarianos, negros, ciganos e espanhis. A idade mdia ao diagnstico de 5-7 anos, sobrevida mdia de 20-30 anos, variabilidade fenotpica ocorre mesmo no seio das famlias. Os aspectos clnicos so caracterizados por: anormalidades congnitas, insuficincia medular de carter progressivo, aumentado risco de malignidade. Dentre os Diagnstico e testes genticos est o Teste para deteco de quebras cromossmicas, onde quebras cromossmicas so encontradas em culturas dos linfcitos T do sangue perifrico estimuladas por agentes como o DEB ou MMC. Estes agentes levam ao aumento do nmero de quebras, falhas e/ou rearranjos. Alguns pacientes podem ter mosaicismo somtico hematopoticas, com a correo do defeito da anemia de Fanconi no sangue. Nestes casos, os fibroblastos da pele podem ser necessrios para o teste de quebras cromossmicas. Outros: mutaes especficas nos genes podem ser identificadas. Esses testes geralmente so realizados apenas em laboratrios de pesquisa, diagnstico pr-natal possvel, o diagnstico pr-implantatrio pode ser realizado por testes moleculares. Sobre o manejo e tratamento podem ser atravs de cuidados clnicos, cuidados cirrgicos e comportamentais. Cuidados Cirrgicos so atravs de Transplante de Medula ssea (TMO) ou correo de problemas especficos. Quanto aos aspectos comportamentais: os pacientes com trombocitopenia devem evitar trauma ( como esportes de contato), os pacientes com anemia precisam de superviso mdica para participar de atividades extenuantes e aqueles com neutropenia grave devem evitar o contato com pessoas com infeces ativas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Anemia de Fanconi. Anlise Citogentica. Tese de Doutorado. Universidade Federal do Paran. Disponvel em: < www.fisioterapia.com/public/files/salvar_como.php?txt_path>. Acesso em: 25 de setembro de 2013. UNIRIO Universidade Federal do Rio de Janeiro. Anemia de Fanconi. Disponvel em: <http://www.4shared.com/file/6ZJQVpdM/ANEMIA_DE_FANCONI.htm> Acesso em: 25 de setembro de 2013