Presentasi Kasus

Skizofrenia Paranoid

DISUSUN OLEH M. Fahrezha Fathina Nisa Rabbani 110.2008.313 110.2008.337

PEMBIMBING Dr. Ni Wayan Ani P. Sp.KJ

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER 2013
0

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Agama Alamat Masuk RS Dokter Status : Tn. FS : 31 tahun : Laki-laki : Islam : Jl. R.A Kartini Gang Mawar 6 No. 62 : 12 Desember 2013 : dr. H.M. Muadz, Sp.KJ : Tidak Menikah

II.

ANAMNESIS Berdasarkan: Autoanamnesis Alloanamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan : 17 Desember 2013 (Pukul 15.30 WIB) : 18 Desember 2013 (Pukul 10.30 WIB) : Pasien marah-marah tanpa sebab sejak 6 jam SMRS. : Bicara kacau, melempar barang-barang di rumah.

Riwayat Psikiatri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSJ Islam Klender dibawa oleh ibu dan pamannya dengan keluhan mengamuk dan marah-marah sejak pagi hari SMRS. Dua bulan SMRS, pasien mengaku pada keluarganya bahwa pasien sedang ada proyek penting di Sentul. Pasien jadi tampak sangat bersemangat dan sering berbicara terutama mengenai proyeknya. Pasien bercerita kalau yang sedang ia kerjakan sebuah proyek yang besar dan tampak sangat yakin kalau proyek tersebut akan berhasil. Pasien juga jadi sering pulang pagi dan tampak kelelahan.
1

Satu bulan SMRS, pasien mulai berhenti pergi seperti sebelumnya dan tampak berbeda. Pasien tampak lebih pendiam dan murung. Setiap ditanya mengenai proyek yang sebelumnya sering ia bahas, pasien menjadi marah dan langsung pergi masuk ke dalam kamar. Menurut pengakuan pasien, proyek yang selama ini ia kerjakan berhenti karena dibohongi oleh temannya dan pasien sangat tidak senang membahas masalah tersebut lebih lanjut. Pasien juga menjadi mudah tersinggung terutama jika diungkit tentang pekerjaan ataupun jika ditawarkan pekerjaan oleh orang lain. Kemarahan pasien semakin menjadi-jadi dalam dua minggu SMRS. Pasien mulai sering marah-marah tanpa sebab bahkan memaki ibunya dengan alasan ibu pasien cerewet. Pasien juga pernah mengamuk dan melemparkan barang ke kaca rumah setelah marah-marah tanpa sebab. Setelah ditanyakan alasan pasien melakukan hal tersebut, pasien mengatakan bahwa ada yang terus menerus bicara hal buruk dalam kepalanya mengenai kondisi pasien yang tidak bekerja, mengatakan bahwa pasien manusia yang tidak berguna apalagi jika dibandingkan dengan kakaknya. Pasien juga mengatakan dan yakin bahwa yang berbicara tersebut dalah kakaknya dan kemudian dikirimkan ke dalam pikirannya. Pasien juga terus mengatakan bahwa kakaknya orang yang jahat dan pantas masuk neraka. Pasien juga mengaku kadang saat dia sedang termenung terdengar suara tertawa dan bisik-bisik, dan pasien tidak menemukan sumber suara tersebut. Pasien juga yakin itu merupakan suara kakaknya dan orang-orang lain yang senang melihat dirinya gagal. Pasien kemudian menjadi sangat marah dan mulai membantingbanting barang. Biasanya kemarahan pasien mereda setelah 1-2 jam saat pasien sudah merasa lelah. Pagi hari SMRS, pasien bersama ibu pasien untuk berkunjung dan menjenguk keponakannya. Namun kakak perempuan pasien sama sekali tidak mengizinkan pasien untuk masuk ke rumah dan memaki-maki pasien. Pasien mulai marah dan melempar kaca rumah kakak perempuannya dengan batu. Pasien mengamuk sambil memaki-maki kakak pasien mengatakan bahwa kakak pasien orang yang jahat dan mencoba untuk menghancurkan kehidupannya. Kakak perempuan pasien ketakutan dan memanggil pamannya untuk membawa pasien. Pasien kemudian pulang bersama ibu dan paman pasien ke rumah ibu pasien. Siang hari SMRS setelah sampai rumah, pasien diajak untuk makan siang di luar. Namun setelah makan siang pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
2

oleh paman dan ibunya. Pasien merasa sangat marah karena merasa dibohongi dan juga merasa tidak sakit jiwa. Pasien kemudian melempar pot bunga di depan pintu rumah sakit dan melemparkannya ke pintu masuk rumah sakit hingga pecah. Menurut ibu pasien hubungan antara pasien dan kakak perempuannya memang tidak cukup baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Setelah menikah kakak perempuan pasien cukup sukses. Kakak perempuan pasien sudah memiliki rumah dan mobil pribadi. Pasien kadang-kadang datang ke rumah kakak perempuan pasien untuk meminta bantuan dana, namun kakak perempuan pasien hanya memaki pasien dan mengusir pasien. Pasien tidak merasa pikirannya diambil, dicuri dan disiarkan, ia juga tidak merasa dirinya dikendalikan sesuatu, dipengaruhi sesuatu, dan tidak merasa dirinya punya kekuatan lebih dari manusia biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tahun 2006, pasien pernah tinggal di Batam dengan niat ingin bekerja bersama pamannya. Pasien kemudian membuka restoran dengan modal pamannya. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tampak sangat bersemangat dan mengatakan bahwa usahanya tersebut pasti berhasil dan akan mengubah hidupnya yang ia rasa selama ini dianggap kurang memuaskan. Namun 6 bulan kemudian, usahanya tersebut bangkrut. Pasien mengaku sangat stress akan hal tersebut. Pasien kemudian pulang ke Jakarta untuk tinggal di rumah ibunya. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien yang tadinya sering berbicara menjadi menarik diri dan pendiam. Setiap dibahas topik tentang usahanya dulu di Batam, pasien menjadi marah dan tidak mau membahasnya lebih lanjut. Selama di rumah ibu pasien, pasien lebih sering berada di kamar dan jarang melakukan kegiatan di luar rumah. Hal tersebut menurut pengakuan ibu pasien terjadi selama kurang lebih setengah tahun. Selama itu pasien juga mulai tidak nyambung setiap diajak bicara. Tahun 2007, pasien mulai merasakan mendengar suara-suara aneh yang tidak didengar oleh orang lain seperti suara pasukan berkuda, suara teriakan orang dan suarasuara lainnya yang tidak dikenal oleh pasien. Pasien juga mengaku sering merasa dibisiki sesuatu dan seperti ada yang mencoba memasuki dan mengambil isi pikiran
3

pasien pasien juga merasa seperti ada yang berusaha mengejar pasien dan ingin membunuhnya. Pasien juga merasa dapat melihat hal-hal gaib yang tidak bisa dilihat oleh orang lain dan bisa berbicara dengan makhluk gaib tersebut. Kejadian tersebut berlangsung sekitar 1-2 bulan sampai akhirnya pasien dibawa ke RS. Marzuki Mahdi dan dirawat selama 10 hari. Kemudian pasien pulang. Namun setelah obat habis pasien tidak kontrol lagi. Pasien tampak sangat ketakutan dan mencurigai semua anggota keluarganya. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Marzuki Mahdi dan dirawat dengan diagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian tahun 2011 pasien kambuh lagi. Saat itu pasien sedang berada di Bandar Lampung. Oleh keluarganya pasien dijemput dan kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah keluar dari rumah sakit pasien bekerja ke Brunei Darussalam. Setelah obat habis pasien tidak pernah kontrol lagi. 7 bulan berada disana pasien kambuh lagi dan akhirnya dirawat di rumah sakit jiwa kerajaan selama 3 hari. Oleh keluarganya pasien disuruh pulang ke Indonesia. Kemudian pasien kambuh lagi tahun 2011 saat sedang di Bandar Lampung sehingga ibu pasien menjemput pasien dan membawa pasien untuk dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender. Setelah itu pasien kambuh lagi saat sedang bekerja di Brunei Darussalam dan sempat dirawat di rumah sakit jiwa disana sampai akhirnya pasien pulang lagi ke Indonesia dan dirawat lagi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender pada tahun 2012. Ibu pasien mengatakan tahun semenjak terakhir dirawat di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender tahun 2012 pasien sudah tidak pernah mendengar suara-suara gaib lagi. Namun beberapa bulan setelah itu pasien mengalami kesulitan tidur, selalu tampak lemas, jarang berbicara, sulit bekerja dan konsentrasi, serta peningkatan nafsu makan. Kejadian tersebut berlangsung sekitar 1 bulan. Setelah itu pasien tampak normal dan menjalankan kegiatan sehari-hari dengan biasanya. Kemudian dirawat lagi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender tahun 2012. Setelah itu pasien rajin kontrol dan minum obat. Namun beberapa minggu terakhir karena pasien sedang sibuk pasien jarang minum obat. Namun keluhan-keluhan yang dulu sudah tidak dirasakan lagi.

SKEMA PERJALANAN GANGGUAN PENYAKIT

Skema

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Riwayat Pribadi o Masa Prenatal Pasien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara. Lahir cukup bulan, lahir di bidan, tidak ada masalah saat persalinannya. Beda usia pasien dengan kakaknya yang ketiga ialah 3 tahun. o Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun) Menurut pasien, saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Tidak pernah ada riwayat kejang ataupun sakit sampai dirawat. Makan teratur, pasien diberikan ASI sampai usia 1 tahun. Bicara lancar saat usianya mencapai 1,5 tahun, tidak cadel. Senang bermain dengan mainan yang baru. Tidak pernah merusak mainannya. o Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien mulai masuk sekolah dasar saat usianya 7 tahun. Pasien pintar menghafal dan selalu naik kelas setiap kelulusannya. Tidak pernah berantem dengan teman sekelasnya. Pasien merupakan orang yang pandai mencari teman. Selalu mengerjakan

pekerjaan rumahnya dibantu oleh ibu bapaknya. Tidak ada gangguan konsentrasi saat di sedang belajar. o Masa pubertas o Hubungan sosial Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya dan saudara laki-lakinya cukup baik. Namun menurut ibu pasien hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak begitu baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien. o Riwayat pendidikan Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD, SMP, SMA. Pasien menyelesaikan pendidikan formal tanpa ada masalah dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien anak yang biasa-biasa saja tidak terlalu berprestasi dalam pendidikan formal. Pasien pernah mengikuti pendidikan non formal seperti sekolah mengaji. o Perkembangan kognitif dan motorik Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktifitas gerak maupun dalam pendidikan formal pasien tidak pernah tinggal kelas. o Perkembangan emosi dan fisik Menurut pasien, pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan siapa saja dan memiliki banyak teman. Hubungan pasien dengan kakak perempuannya tidak cukup baik. Kakak perempuan pasien sering memarahi pasien sejak kecil. Dan perempuan kakak pasien tidak mau bertemu dengan pasien terutama setelah pasien memakai obat-obatan terlarang. Pada masa remaja pasien tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit. Pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan fisik. o Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual

o Masa Dewasa o Riwayat Pekerjaaan Tahun 2000 pasien berkerja di PT. Karya Pesona sebagai staff dan kemudian berhenti tahun 2002. Kemudian pada tahun 2003 pasien pergi ke Bahrain dan bekerja sebagai staff yang menangani Tenaga Kerja Indonesia selama 9 bulan. Kemudian pasien pindah lagi ke Indonesia. Tahun 2006 pasien pergi ke Batam dan bekerja selama 1 tahun. Pasien pernah membuka restoran di Batam yang dimodali oleh pamannya namun hanya bertahan 6 bulan. Tahun 2008 pasien pergi ke Malaysia dan bekerja sebagai Personal Assistant sampai tahun 2011. Tahun 2012 pasien pergi ke Brunei Darussalam dan bekerja sebagai staff di perusahaan properti. Kemudian pasien kembali lagi ke Indonesia. Saat ini pasien tidak bekerja. o Riwayat perkawinan Pasien menikah pada usia 29 tahun dan pasien bercerai pada usia 30 tahun dan tidak memiliki anak. Pasien bercerai dengan istrinya karena menurut pasien tidak mempunyai kecocokan tetapi pasien tidak mau menjelaskan penyebab perceraian tersebut. Dan pasien sudah putus kontak dengan mantan istrinya tersebut. o Agama Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat dari pendidikan formal dan non formal seperti sekolah mengaji Sikap pasien terhadap agama baik dengan selalu menjalankan sholat 5 waktu. o Aktivitas sosial Pasien selama ini memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar dan mempunyai banyak teman. o Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan tindakan-tindakan yang melanggar hukum.

Riwayat Keluarga

Keterangan : Pasien Laki-laki Perempuan Telah meninggal tinggal satu rumah bercerai

Pasien adalah anak keempat dari enam bersaudara. Ibu dan ayah pasien sudah bercerai sejak tahun 2006. Pasien mempunyai 4 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan. Pasien merupakan keturunan arab betawi. Saudara pasien sudah menikah kecuali anak no. 6. Kakak laki-laki pertama pasien sudah meninggal.

III. PEMERIKSAAN MENTAL Gambaran Umum Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki dengan tinggi badan sekitar 185 cm dan berat badan sekitar 95 kg. Pasien berambut hitam ikal, pendek, dan terlihat rapih. Kulit sawo matang. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat diwawancara pasien menggunakan kaos kerah, dan celana panjang. Pasien tampak tenang, dan pasien lebih sering berada di luar kamar. Pada saat di wawancarai pasien tidak cemas.

Perilaku Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa. Selama wawancara pasien hanya duduk saja, pasien tidak nampak tegang pada saat wawancara, pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh. Pertanyaan yang diajukan dijawab dengan baik dan sesuai dengan ditanyakan oleh pemeriksa.

Sikap Pasien menunjukkan sikap yang bersahabat untuk diajak bicara. Pasien perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Saat berbicara dengan pemeriksa, pasien menatap ke arah pemeriksa.

Mood dan Afek Mood Afek Kesesuaian : Eutimia : Luas : Serasi

Bicara Volume Irama Kelancaran Kecepatan : Baik : Teratur : Lancar : Sedang

Persepsi Halusinasi : Auditorik Visual Taktil : Saat ini sudah tidak ada : Saat ini sudah tidak ada : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada : Tidak ada

Ilusi

Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

Pikiran Produktivitas Kontinuitas Flight of ideas Blocking Asosiasi longgar Inkoherensi Word salad Neologisme Sirkumstansial Tangensialitas : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Normal

Isi pikiran Preokupasi Gangguan isi pikir a. Waham 1) Waham Kebesaran 2) Waham Bizzare 3) Waham Kejar 4) Waham Persekutorik 5) Waham Referensi 6) Waham Dikendalikan Thought withdrawal: Sudah tidak ada
10

: Ada (Pasien ingin pulang)

: Tidak ada : Tidak ada : Sudah tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Thought insertion

: Sudah tidak ada

Thought broadcast : Tidak ada Thought control : Tidak ada : Tidak ada

7) Waham nihilistik

Sensorium dan Kognitif Kesadaran Orientasi Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari di wawancara hari apa, : Compos mentis

bulan apa, tahun berapa, jam serta dapat membedakan antara siang dan malam) Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Jiwa

Klender, dan pasien mengetahui jalan pulang ke rumahnya. Pasien juga mengetahui kamar bangsalnya, kamar perawat dan kamar mandi) Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter

muda, dan mampu menyebut orang yang ditunjuk, seperti suster, serta pasien sekitarnya) Daya ingat Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat 3 benda dan dapat

mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara) Jangka panjang saudaranya) Segera : Baik Pasien dapat mengulang angka 13579 Perhatian Visospasial : Baik : Baik Pasien dapat menggambar bangunan segi lima yang diberikan : Baik : Baik (Pasien mengingat nama bapak, ibu, serta

Konsentrasi

Pikiran abstrak : Baik

11

Daya Nilai Penilaian Sosial : Cukup baik (Pasien jika pasien bertamu kerumah seseorang pasien harus mengetuk pintu dan mengucapkan salam sebelum masuk kerumah) Uji Daya Nilai : Baik (Pasien ditanya apa respon yang akan dilakukan jika melihat ada orang yang tenggelam? Pasien akan berusaha untuk menolongnya) Tilikan : Tilikan 4 (Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan

namun tidak memahami penyebabnya) Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya (Apa yang pasien katakan kurang dapat dipercaya karena kurang sesuai dengan wawancara yang pemeriksa lakukan terhadap ibu pasien).

IV. STATUS FISIK 1. Status Internis Keadaan umum Nadi Suhu Tekanan darah Tinggi badan : Baik : 86 x/menit : Afebris : 120/70 mmHg : 185 cm

Sistem Kardiovaskuler : tidak ada kelainan Sistem urogenital Kelainan khusus : tidak ada kelainan : tidak ada

2. Status Neurologis Gangguan rangsang meningeal : Negatif Mata o Gerakan o Persepsi o Bentuk pupil o Rangsang cahaya Motorik o Tonus o Turgor o Kekuatan o Koordinator : Baik : Kembali cepat : Normal : Baik
12

: Baik ke segala arah : Tidak ada : Bulat, isokor, letak sentral : Positif +/+

V.

DIAGNOSIS Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Skizofrenia Paranoid (F20.0) sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan (halusinasi dan/atau waham harus menonjol): o Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling, mendengung, atau bunyi tawa). o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol. o Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata menonjol.

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3). : Tidak ditemukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. : Berkaitan dengan masalah keluarga dan lingkungan sosial. : GAF scale 60 51. GAF scale 1 tahun terakhir 70 61.

13

VI. DIAGNOSIS BANDING Skizoafektif tipe manik. Gangguan bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik.

VII. TERAPI 1. Psikofarmaka, antipsikotik: Risperidone 2 mg, 2x1 Trihexylphenidil 2 mg, 2x1

2. Psikoterapi Motivasi pasien untuk banyak ibadah. Menasehati pasien untuk lebih bersabar dalam mengendalikan emosi. Terapi kerja.

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : ad bonam. : dubia ad bonam. : dubia ad malam.

14